富源縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表

檢查科室：

檢查日期：

檢查人員：

主要檢查內(nèi)容及

存在問題

整改

措施

記錄人：

效果

評價

科主任簽字：

主要檢查內(nèi)容

一、醫(yī)療制度（以核心制度為主線）執(zhí)行情況

醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)章制度和診療操作規(guī)范

1、首診負責(zé)制：是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診的病人特別是急危重病人的檢查、診療、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院工作負責(zé)到底。

2、會診制度：合理會診是充分利用某個學(xué)科專家的資源，集中力量解決疑難、危重病例診療問題的方法。要求：對急危重癥患者的會診被邀科室必須主任或主治醫(yī)師及以上職稱人員出診，并在接到會診通知后5-10分鐘內(nèi)趕到邀請科室，有記錄，會診后需轉(zhuǎn)科治療的病人必須有責(zé)任護士或主管醫(yī)生護送，并有完善的病情與資料交接。

3、門診病歷：是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診、復(fù)診都應(yīng)填寫。對有可能引起糾紛的情況，檢查治療要全面，要留取門診病歷復(fù)印件和拒絕檢查治療同意書，并讓病人在門診登記備注欄和上述復(fù)印件上簽字為證。

4、臨床路徑：是醫(yī)療規(guī)范化管理中一項有效的質(zhì)量效益型模式，實施臨床路徑的科室，對符合進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者力求達到入組率不低于80%，入組后完成率不低于70%。

二、臺賬

診療指南

操作規(guī)范

術(shù)前討論

會診記錄

會診登記

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

交接班記錄本

入、出院登記

雙向轉(zhuǎn)診登記

危重病例搶救記錄

檢驗檢查危急值登記本

醫(yī)療安全不良事件登記及分析本

疑難病例討論（要求每月至少一次）

死亡病例討論（病人死亡后一周內(nèi)完成）

科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

住院時間超過30天的患者評價分析記錄

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效果

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END

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