第一篇：加強科室醫療質量控制與管理措施（范文模版）

加強科室醫療質量控制與管理措施

醫療質量管理是醫院管理的核心，關系到醫院的生存和發展。為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

一．科室醫療質量管理控制。

（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫療質量進行分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進。

2、環節質量實時檢查控制管理辦法。環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下；

（一）控制方式

1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏 2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病歷檢查:每月組織住院總醫師，對全院運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發現問題及時整改，并上報質管部。

2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

二、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的

核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。、切實加強醫療技術規范管理。

（1）完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。（2）嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。（3）新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

第二篇：科室醫療質量控制方案

Xxx醫院

科室醫療質量控制方案

一、管理體系

（一）科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成，設科室質控醫師一名，負責科室醫療質量管理聯系、協調、反饋、記錄等具體工作。

科室質控小組職責如下：

1、建立健全科室各項規章制度和崗位職責，結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2、對本科室醫療核心制度的執行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規范、交接班制度等。

3、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查。

4、定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。

5、定期向質控辦反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫出書面材料并及時上報。

6、定期組織各級人員學習醫療常規，強化質量意識。

（二）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。對各級醫務人員的要求分述如下：

1.門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中有詳細記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應： a.建議專科就診；b.請上級醫師會診；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應： a.視病情可收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2.病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便常規檢查，并根據病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應寫明出院醫囑并交代注意事項。

3.病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體進行補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并及時向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按規定合理使用抗生素和專科用藥。

（8）手術前親自檢查病人，做好手術前準備，按手術分級管理標準擬定嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后首次病程記錄，24小時內完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后評估工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4.病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體進行補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④疾病有關方面的進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務部申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師合理使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

二、病歷質量考核內容

目的：為落實醫療核心制度，確保提高醫療質量與患者安全，依法規范醫務人員病歷書寫規范，加強診療服務環節質量控制。

依據：《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等衛生行政部門相關法律法規及診療規范、操作常規。

（一）病歷質量考核的重點

1、診斷與鑒別診斷

⑴入院診斷、出院診斷及補充、修正診斷的依據充分、準確、及時，診斷名稱規范。

⑵首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準確，內容豐富。⑶診療過程中及時、準確地修正、補充診斷。

2、治療

⑴治療原則掌握的正確、合理。⑵治療措施及時、合理、有效。

⑶治療用藥品種、劑量及使用時間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。

⑷各種診斷、治療性操作規范、準確。

3、急危重癥病人的搶救治療

對急危重病人的搶救治療及時，措施得力，效果滿意。

4、手術病人管理。

⑴手術適應證、禁忌癥掌握準確。⑵各級醫師手術范圍符合規定。⑶按要求進行手術審批、上報。

①開展新手術、重大手術應報告醫務部及業務院長審批。②日常手術應由科主任審查批準并簽字。

③外請專家手術由科室申請，報告醫務部，由主管院長審批。⑷圍手術期管理 ①所有手術均應書寫術前小結，術前書寫談話記錄并請患者或其委托人簽署手術同意書。

②嚴格按照手術等級書寫術前討論記錄。

⑸手術記錄書寫規范、內容完整、準確、及時，手術操作規范。⑹術后處理和治療合理、及時。

5、三級醫師查房制度、首診負責制度、病例討論制度、會診制度、交接班制度等醫療核心制度認真貫徹落實。

6、患者權利與知情同意落實情況，醫務人員應盡到告知義務。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規范、及時。

7、三基三嚴

三基：基礎理論、基本知識、基本職能。三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度。病歷書寫認真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規范，內容真實、準確、完整。

（二）病歷質量管理辦法

建立、健全病歷質量管理制度、病歷書寫規范、病歷質量考核標準、病歷質量考核辦法、病歷質量獎懲辦法及相關制度、規定，形成完整的病歷質量管理制度體系。

1、個人質控：這是質量控制的主體。各級醫務人員應自覺學習和掌握病歷書寫規范和要求，認真按規范要求書寫病歷。上級醫師應嚴格把好病歷審查關，確保病歷質量，做到病人出院時病歷完好率100%。對病案質控人員發放的病歷質量反饋意見，應在三天內及時進行病歷書寫完善工作。

2、科室質控：各科主任、副主任、護士長負責科內病歷的日常檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書寫質量。

3、院級質控：醫務部質控辦、病案室、院感科等部門采取多種形式對運行及終末病歷進行質量考核，考核結果作為醫院對科室質量考核內容之一。及時發現病歷質量問題并采取措施加以解決。

三、科室病歷質量考核

科主任、護士長應對出院患者的病歷嚴格把關，做到不合格病歷不出科。科室質控小組每月抽查每位管床醫師出院病歷各1份，對出院病歷進行質量控制，每月科主任在科室會議上向各位醫師質量反饋，發現問題及時糾正，將檢查結果上報質控辦。

四、醫療質量獎懲制度(一)醫院病歷獎懲辦法

1、病歷質量按百分制評分，并確定病歷等級。

2、對存在病歷書寫缺陷的，審核者要寫明病歷中存在的具體問題，質控辦要及時向管床醫師發送病歷書寫反饋通知單，管床醫師必須在接到反饋通知后三天內完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫師50元，二周內仍未完善的，按乙級病歷處理。

3、出現乙級病歷一份，罰管床醫師100元，扣所在科室獎金50元。出現丙級病歷一份，罰管床醫師1000元，扣所在科室獎金500元。

4、半年內累計出現三份乙級病歷或兩份丙級病歷的離崗培訓，由醫務部負責培訓，經醫務部考核合格者后方可上崗工作，仍不合格者責令其轉崗。

5、病歷需出院7日內歸檔，逾期未歸檔的給予罰款100元。

5、每月病歷評比排名前三名的科室給予獎勵。

（二）科室病歷獎懲辦法

由各科室質控小組制定本科室的獎懲辦法。

第三篇：科室醫療質量與安全管理

科室醫療質量與安全管理制度

（一）醫療制度、醫療技術。

1、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2、加強醫療質量關鍵環節的管理。

3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

1、《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

2、病歷書寫中的及時性和完整性；

3、體檢的全面性和準確性；

4、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7、治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。科室質量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

完善科室質量管理小組建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，醫療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況、疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結績效工資發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫療技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫療技術質量。每周開展科室會議，并1次業務學習。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

科室醫療質量管理小組人員及具體分工

王福堂：負責科室總體業務指導及管理工作。

白福平：負責協助科主任完善內科業務質量把關，同時包括在院病人環節質控、危重病人搶救、治療用藥的合理性、病歷書寫及時性指導工作，對內科整體業務指導及業務培訓。

楊梅：負責對科室醫療相關登記記錄，檢查及危急值處理、報告。同時負責新進人員的業務指導工作，參與科室醫療質量管理。

楊正科：負責對35歲以上患者首診血糖、血壓登記及心腦血管事件報告登記管理工作，參與對年輕醫生的帶教工作及科室醫療質量管理。楊小容：負責科室護理業務指導及管理工作。王潤柳：負責科室院感及搶救工作。

王小紅：負責護理文書書寫督導、公休座談會、患者費用審核。

科室質量與安全管理小組活動內容

1、運行病歷專項質量檢查情況

（1）運行病歷質量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取科室內每位醫師3份以上運行病歷，按照《溫水鎮衛生院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。

（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋。

2、抗生素應用

檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況

3、科室醫療安全不良事件的統計與分析

掌握醫療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

4、核心醫療制度專項檢查情況

5、檢查疑難病例討論、交接班記錄情況。

6、檢查上級醫師查房記錄及簽名情況。

7、檢查院感知識掌握情況，定期培訓

8、住院超30天以及出院兩周和30天內再入院患者分析

9、質量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。

10、制定改進措施。

第四篇：質量控制與管理措施

質量控制與管理措施

1、方案先行、樣板引路、實物交底，樹立質量標準；

2、規范做標桿，及時解決技術問題，提前制定工藝標準；

3、制定預控方案，防止質量通病；

4、以我為主，組織施工項目部、班組做好事前、事中控制；

5、堅決執行驗收程序，減少管理空白；

6、堅持原則、嚴抓很管、實施獎懲制度。

項目管理歌分級管理與控制，以我為主責任負。樣板先行四交底，工序交接要復核。控制要點治通病，質量保證在態度。自檢自查胸成竹，標準管理樹形象。質安檢查周月旬，經濟掛鉤有活力。標準制度要牢記，執行有力是保障。

第五篇：科室醫療質量控制小組工作職責

一、科室醫療質量控制小組工作職責

1、在科主任的領導和院質控科的指導下負責本科室質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

2、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

3、對執行十二項核心制度情況進行檢查。

4、對各項制度執行情況進行檢查。

5、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

6、定期分析本科室各階段醫療質量動態總結歸納，對需改進的內容提出整改意見，協助科主任督促落實。

7、定期向院質控科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

二、質量管理員職責

1、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

2、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，提出整改意見。

3、應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

5、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

三、醫療質量管理小組會議制度

1．醫療質量管理小組會每年召開2-3次會議，全面貫徹醫療質量持續改進，研究總結工作。

2．會議由質量管理小組組長主持，全體委員參加。

3．會議討論分析科室醫療質量現狀，協調和解決有關醫療質量問題，防范、處理醫療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

四、醫療質量監督檢查工作制度

1、科室醫療質量控制小組，每月定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

2、院級醫療質量檢查小組每月定期或不定期組織科室醫護交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

3、每月科主任查房對全科各專業醫療質量進行不定期監控。

4、醫療質量管理小組負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交科主任安排解決。

五、醫療質量和安全教育制度

1、保證醫療安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫療質量安全教育是保證醫療質量安全的前提，所以必須加強醫療安全教育工作。

2、科主任、護師長負責對本科醫護人員進行醫療安全教育工作。

3、通過定期召開科主任、護士長會議強調加強醫療質量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監督醫療規章制度、醫療規范執行情況進行考評，根據考評結果進行獎懲并通報，以強化醫護人員醫療安全意識，做到警鐘長鳴。

4、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規、診療規范及醫院下發的提高醫療質量的管理規定并要求大家遵照執行，提高醫護人員的醫護人員的安全意識和技術水平。

六、麻醉醫療質量控制方案

1、目的

通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高廣大業務人員業務素質；促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷提高。

2、目標

通過醫療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫院醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規范化，提高醫療質量和效率、使我院醫療質量達到二級甲等中醫院水平。

3、健全質量管理及考核組織

1）成立科室考核管理組織和三級質量控制體系，設立醫療質量管理小組，科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；負責制定本專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

2）建立三級質量監督考核體系，對科室醫、護監督考核，質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

3）建立病案管理小組、藥品管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫療事故預防及管理小組，分別負責相關事務工作。

4、嚴格各項規章制度的貫徹落實

1）嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是植入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍。

2）嚴格執行各種診療操作規范，加強醫療環節管理，科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療質量關。

3）嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

5、健全感染管理制度

認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

6、定期組織醫務人員學習

學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到醫療業務和質量管理的始終。

7、建立缺陷管理制度

各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立醫務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。

七、麻醉醫療質量管理實施方案

1）嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對核心制度13條的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。

2）科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3）醫療文書應符合規范要求:加強“三基”訓練，嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。

4）上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。

5）

一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫療事故為零。

6）制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖，全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。

7）科室急救設備及藥品完好，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。8）嚴格按《處方管理辦法》執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。

9）尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。10）嚴格按醫保和新農合療規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并重復同意和簽字。

11）科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。