第一篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾灐⑻厥鈾z查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 4．手衛(wèi)生與自身防護落實； 5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制； 8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

一、加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護人員要加強學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責(zé)任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術(shù)前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。、四．落實三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第1組： 第二組

五．:

上級醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。

五、堅持以病人為中心，認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時要認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

六、加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。

加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。每月組織1-2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每季度組織1-2次技術(shù)操作培訓(xùn)。

七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

九、嚴(yán)格科室新技術(shù)準(zhǔn)入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。

科室開展的新技術(shù)、新項目要進行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。對重大及特殊手術(shù)要監(jiān)督上報，并組織術(shù)前討論。以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

第五部分 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點

一月份：病歷書寫和術(shù)前討論

二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實 三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

四月份：醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理 五月份：查對制度的落實首診負(fù)責(zé)制落實 六月份：會診制度的落實 七月份：知情談話制度的落實 八月份：抗菌藥物的合理使用 九月份：臨床路徑及按病種付費落實 十月份： 醫(yī)療安全不良事件報告 十一月份；新技術(shù)準(zhǔn)入制度落實

十二月份：總結(jié)全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃

科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容

1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況

運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。（2）運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋

2、抗生素應(yīng)用

檢查合理應(yīng)用抗生素情況，對治療性應(yīng)用抗生素病例指證掌握情況

3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析

掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。

5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況 檢查特殊檢查及治療登記情況

7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況

檢查術(shù)前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。

8、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析

檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。

9、重大手術(shù)及特殊手術(shù)報告情況

10、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和分析

檢查院感知識掌握情況，定期培訓(xùn)

11、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析

12、質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。

13、制定下次改進措施

第二篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度



科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

一、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。

首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制 度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班 制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意 談話制度等。

2、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員 質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4、加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

二、病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)。 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性。

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。

5.日常病程記錄的及時性和完整性。包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洝⒅匾灐⑻厥鈾z查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性：包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、醫(yī)保患者自費、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。 7.治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物 的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

三、護理及醫(yī)院感染管理 1各班職責(zé)落實情況。

2基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。 3專科護理到位情況。

4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。 5護理文書書寫的規(guī)范性。 6急救藥品、器械的管理。

7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。 8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。 9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10手衛(wèi)生與自身防護落實。 11抗菌藥物合理使用。

12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。 13多重耐藥菌的預(yù)防與控制。

14醫(yī)療廢物的管理。

15加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

第三篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的 意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾灐⑻厥鈾z查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；

3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

4．手衛(wèi)生與自身防護落實；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；

8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改

第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾灐⑻厥鈾z查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 4．手衛(wèi)生與自身防護落實； 5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制； 8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。

首診負(fù)責(zé)制、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制、死亡病例討論制度、會診工作制度、疑難病例討論制度、危重患者的搶救制度、危重病情報告訪視制度、查對制度、值班與交班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、醫(yī)患溝通制度、無抽搐電休克治療安全核查制度、病歷書寫管理制度、MECT術(shù)前訪視、準(zhǔn)入和登記、預(yù)約制度。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

二、1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)

2.病歷書寫中的及時性和完整性，3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性。

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5.日常病程記錄的及時性和完整性。包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洝⒅匾灐⑻厥鈾z查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性：包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、7.治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精

8.歸檔病歷是否及時上交，三、1．2．3．

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。5．護理文書書寫的規(guī)范性。6．急救藥品、器械的管理。

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10．手衛(wèi)生與自身防護落實。11．抗菌藥物合理使用。

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制。14．醫(yī)療廢物的管理。

15．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。