第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

濟寧市第一人民醫(yī)院

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進的過程納入醫(yī)院的各項工作。

2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。（1）醫(yī)院設置的質(zhì)量管理與改進組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進的領導與決策職能；其它院領導應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；

（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（5）各級責任人職權(quán)和崗位職責明確，具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。

濟寧市第一人民醫(yī)院

3.院、科二級質(zhì)量管理組織根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機管理的書面計劃。（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

（1）核心制度包括首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)務準入管理制度、手術(shù)分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。

（2）對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理 5.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

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6.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成《醫(yī)療質(zhì)量簡報》等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究的制度與質(zhì)量危機預警管理運行機制。

8.加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》和《標準住院流程》指導對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范文

根河市人民醫(yī)院

內(nèi)鏡科

質(zhì)量安全管理

內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：陳

晟

成員：呂

強

史秀蘭

內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理小組人員職責

一、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度。

二、組長全面負責科室工作的安排及協(xié)調(diào)，定期召集管理小組成員召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行自查，依照醫(yī)院相關制度和要求，認真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)教科。

三、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，實時監(jiān)控、指導，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進的能 力。

四、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實。

五、建立風險預警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關系。

六、定期對本科的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。

內(nèi)鏡科主任工作職責

一、在院長及分管院長領導下，全面負責內(nèi)鏡科的行政管理和業(yè)務工作。

二、指導本科室人員做好檢查前登記，檢查術(shù)前病人和器材準備情況，注意有無禁忌癥。

三、指導和做好內(nèi)鏡的檢查和治療工作，避免漏診或嚴重并發(fā)癥發(fā)生，以及檢查后觀察和隨訪工作。

四、及時做好資料收集工作，了解國內(nèi)外動態(tài)，新技術(shù)的開展情況，總結(jié)經(jīng)驗，及時指導下級醫(yī)師，做好進修和輪訓醫(yī)師的帶教工作。

五、指導護士做好器材使用、消毒、維修、保養(yǎng)工作。

六、檢查和督促各項規(guī)章制度的執(zhí)行和落實情況。

七、制定符合實際的業(yè)務學習計劃，不斷提高內(nèi)鏡科的業(yè)務水平。

八、認真做好院長及分管院長臨時交辦的其他工作。

內(nèi)鏡科醫(yī)生工作職責

一、熟悉掌握內(nèi)鏡專業(yè)知識和技術(shù)以及各項內(nèi)鏡檢查治療的適應癥、禁忌癥及并發(fā)癥的處理。

二、熱情接待病人，診療前充分了解病情，閱讀有關檢查資料。

三、診療前向患者及家屬做好解釋工作，陳述利弊及可能發(fā)生的危險性，患者自愿接受并簽字，不能勉強或強行操作。

四、診療細心，操作輕柔，嚴防穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，對疑難或可疑病例（鏡下與病理不一致、鏡下與X片不一致、本院與外院結(jié)果不一致），應請上級醫(yī)師或其他有經(jīng)驗的醫(yī)師鏡下會診，避免漏診和誤診。診療后應充分觀察，對可能發(fā)生意外者要留院觀察。

五、檢查治療中注意觀察病人情況，發(fā)現(xiàn)異常情況，應立即中止檢查，及時處理。

六、檢查后應詳細打印內(nèi)鏡報告，向病人或家屬交代病情、檢查治療后的注意事項及進一步治療的建議。認真填寫病理或細胞學檢查申請單。

七、各種登記、記錄要及時齊全，對少見特殊病例要詳細補記病史、體征，必要時隨訪。

八、密切聯(lián)系臨床，加強信息反饋，做好內(nèi)鏡診療與臨床、手術(shù)、病理

九、的追蹤隨訪。

十、愛惜儀器，正確使用儀器，落實儀器的保養(yǎng)與維護。

內(nèi)鏡科護士工作職責

在科室主任的領導下協(xié)助醫(yī)生作好檢查、內(nèi)鏡治療的術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后的清洗消毒、消毒滅菌效果監(jiān)測、資料登記等工作。

一、提前準備好醫(yī)生檢診所需用品，如彎盤、口圈、干紗布、酒精紗布、注射用水、活檢鉗等；調(diào)配、檢測消毒液濃度，確保達到消毒要求。

二、正確連接電路，規(guī)范清洗消毒內(nèi)鏡，安裝內(nèi)鏡，開機備用。

三、接檢查申請單時，核對病人姓名、檢查或治療目的；了解患者是否做好了術(shù)前準備；初步了解其有無禁忌癥；向患者介紹診療可能出現(xiàn)的意外，協(xié)助患者在治療知情同意書上簽字。

四、根據(jù)診療目的備好所用器材，若為內(nèi)鏡治療病人應準備好相應器材，做好心理護理，消除病人緊張情緒。

五、協(xié)助病人擺好體位，胃鏡一般采用左側(cè)臥位，兩腿自然彎曲，取下假牙妥善保管。進鏡時囑病人全身放松，插入后若有惡心，囑其做深呼吸。腸鏡一般采用左側(cè)緊屈大腿側(cè)臥位進鏡，必要時變換體位。

六、術(shù)中既要協(xié)助醫(yī)生做好護鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等工作；又要注意患者的不良，胃鏡檢查時特別要注意患者嗆咳與誤吸；腸鏡檢查時要特別注意心血管不良反應。

七、完成一例檢查或治療后，按順序關閉主機→冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡，按“內(nèi)鏡清洗，消毒規(guī)范2004”進行清洗、消毒與登記，以備下一病人檢查。

八、完成全天檢查治療后按順序關閉主機→冷光源→吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡按《內(nèi)鏡清洗、消毒規(guī)范》進行終末清洗、消毒。把消毒好的內(nèi)鏡穩(wěn)妥的懸掛放在儲鏡柜內(nèi)，對檢查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)進行整理。

九、關閉電腦、打印機、顯示屏，切斷電源、開紫外線消毒內(nèi)鏡科1小時、門窗安全上鎖。

十、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換按，要求及時登記消毒滅菌監(jiān)測結(jié)果。內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理制度

一、認真落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，根據(jù)本科室專業(yè)特點建立健全各項規(guī)章制度并組織實施，由健全的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組并履行職責。

二、加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理關鍵環(huán)節(jié)的管理。

三、加強全員質(zhì)量與安全教育，牢固樹立質(zhì)量與安全意識。提高全員質(zhì)量與安全管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與各項操作常規(guī)。

四、加強全員培訓，加強“三基三嚴”培訓。

五、加強內(nèi)鏡檢查與治療知情同意書的規(guī)范化使用。

六、嚴格按照操作規(guī)程完成各項診療項目。

七、嚴格按照2004版《軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》對內(nèi)鏡及其附件進行清洗消毒。

八、嚴格按照《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》進行醫(yī)療垃圾的分類、收集、運送管理。

九、加強醫(yī)務人員的職業(yè)防護。

十、嚴格按照內(nèi)蒙古自治區(qū)物價收費標準進行合理收費。

十一、加強各種應急預案培訓與演練，提高突發(fā)事件的處理能 7 力。

內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理工作計劃

一、加強學習、提高認識、認真履行職責、提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善科室質(zhì)量管理小組建設，加強對醫(yī)療、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心

認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理培訓計劃

為進一步加強內(nèi)鏡室質(zhì)量與安全工作，減少并盡可能消滅差錯事故，經(jīng)內(nèi)鏡室質(zhì)量安全小組會議決定對科室人員(包括新進科人員、技師)進行有步驟、有重點、分階段的培訓方法。質(zhì)量安全制度、診療規(guī)范、安全操作常規(guī)、一、內(nèi)鏡室質(zhì)量安全內(nèi)容培訓：包括內(nèi)鏡室硬件設備的安全使用、輔助設備(空調(diào)、電源)的正確使用以及突然斷電后的

二、內(nèi)鏡室技術(shù)操作規(guī)范培訓：包括基本部位的定位、序列的選擇、圖像的優(yōu)化等基本操作技能。

三、內(nèi)鏡室診斷報告規(guī)范培訓：包括常見疾病的內(nèi)鏡室報告書寫及注意事項，完成培訓后能勝任日常常規(guī)報告。

四、定期考核制度：完成培訓后還需分階段進行考核。

第三篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的 意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；

2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；

3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

4．手衛(wèi)生與自身防護落實；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預防與控制；

8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理，認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改

第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 4．手衛(wèi)生與自身防護落實； 5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預防與控制； 8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術(shù)前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。、四．落實三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第1組： 第二組

五．:

上級醫(yī)師負責檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。

五、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。

加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。每月組織1-2次業(yè)務學習。每季度組織1-2次技術(shù)操作培訓。

七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

九、嚴格科室新技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。

科室開展的新技術(shù)、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關。對重大及特殊手術(shù)要監(jiān)督上報，并組織術(shù)前討論。以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。

第五部分 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點

一月份：病歷書寫和術(shù)前討論

二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實 三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

四月份：醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理 五月份：查對制度的落實首診負責制落實 六月份：會診制度的落實 七月份：知情談話制度的落實 八月份：抗菌藥物的合理使用 九月份：臨床路徑及按病種付費落實 十月份： 醫(yī)療安全不良事件報告 十一月份；新技術(shù)準入制度落實

十二月份：總結(jié)全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃

科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容

1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況

運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。（2）運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋

2、抗生素應用

檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況

3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析

掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。

5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況 檢查特殊檢查及治療登記情況

7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況

檢查術(shù)前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。

8、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析

檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。

9、重大手術(shù)及特殊手術(shù)報告情況

10、院感相關指標的監(jiān)測和分析

檢查院感知識掌握情況，定期培訓

11、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析

12、質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。

13、制定下次改進措施

第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 4．手衛(wèi)生與自身防護落實； 5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預防與控制； 8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。