第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

XXX衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為了近一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，防范醫(yī)療不良事件的發(fā)生，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和上級衛(wèi)生行政主管部門的相關(guān)政策、文件要求，結(jié)合我院工作實際，制定以下管理制度。

醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理控制領(lǐng)導(dǎo)小組，切實加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

組長：XX 副組長：XX、學(xué)習(xí)、XX 成員：XX、XX 組長負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)控管理全面工作；

副組長協(xié)助組長進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)控管理體工作； 各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)控管理工作。定期開展質(zhì)量控制活動并做好記錄。

1、醫(yī)務(wù)人員因工作失職、違反醫(yī)療操作規(guī)范及不遵守制度造成的醫(yī)療責(zé)任事故給病人造成傷害甚至死亡，造成較大的社會影響者，主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)補(bǔ)（賠）償各種費用總額的60-80%；補(bǔ)（賠）償比例按主次責(zé)任劃分。

2、病歷書寫嚴(yán)格按《2013版衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行，上級如有新的修改或規(guī)定時醫(yī)務(wù)科及時組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

3、門診收、留察病人應(yīng)嚴(yán)格按照我院《關(guān)于收治留察病人的規(guī)定》執(zhí)行；

4、醫(yī)療過程中加強(qiáng)保護(hù)病人的知情權(quán)、同意權(quán)、名譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)等權(quán)利，最大限度地讓病員及家屬簽署同意書（如手術(shù)、各種穿刺、病危、轉(zhuǎn)院、麻醉等），充分讓病人及家屬知情同意，病歷中缺少同意書的扣主管醫(yī)生50元。因沒有履行告之義務(wù)或口頭告之沒有形成文字資料引發(fā)糾紛或事故時當(dāng)事人扣50元并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

5、加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制，實行嚴(yán)格的分科就診制度（凡發(fā)燒病人、腸道門診病人必須在發(fā)熱門診、腸道門診就診并做好相關(guān)登記工作），準(zhǔn)確完整記錄門診醫(yī)療文書，凡門診病歷未寫一次扣20元，處方、門診日志等缺項或不符合規(guī)定的每項扣10元，由于未書寫醫(yī)療文書而引發(fā)的醫(yī)療糾紛負(fù)責(zé)30—70%的賠償費用。

6、住院病歷按照《病歷書寫規(guī)范》的要求做到及時性、準(zhǔn)確性、完整性，努力提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，檢查化驗（三大常規(guī)及輔助檢查）結(jié)果必須記入病歷，如病人拒絕作必要的檢查，應(yīng)該在病歷當(dāng)中計錄。甲級病歷率達(dá)90%以上按獎金方案給予獎勵，如發(fā)現(xiàn)病歷書寫不及時一次扣20元，內(nèi)容不準(zhǔn)確或殘缺等每項扣10元，前后矛盾出現(xiàn)丙級病歷的每份病歷扣100元，情節(jié)嚴(yán)重或累教不改者扣發(fā)1—3個月獎金，由此引發(fā)的糾紛或事故相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)30—50%賠償費用。

7、出院病歷必須由主管醫(yī)生（護(hù)士）按規(guī)定排列整理完善后交科主任（院長助理）簽收，否則科主任（院長助理）拒收并按每份病歷扣10元，每月由醫(yī)務(wù)科定期到主任處收回出院病歷并履行簽字，如出現(xiàn)病歷丟失每份扣當(dāng)事人100元，發(fā)生糾紛時負(fù)責(zé)30—70%的賠償費用并追究法律責(zé)任。

8、病員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等應(yīng)經(jīng)過審批（院長助理、醫(yī)務(wù)科長或業(yè)務(wù)院長審批）后方可進(jìn)行，轉(zhuǎn)出過程中必須由醫(yī)護(hù)人員二人護(hù)送，任何醫(yī)務(wù)人員必須服從安排，不服從安排扣當(dāng)事人50元，造成糾紛和不良后果的承擔(dān)30—70%的賠償費用。未經(jīng)院長助理、醫(yī)務(wù)科長或業(yè)務(wù)院長同意將病人私自轉(zhuǎn)院，扣發(fā)當(dāng)事人1-3月獎金。

9、新參加工作或進(jìn)修實習(xí)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全由帶教醫(yī)生負(fù)責(zé)，隨時對其醫(yī)療文書、處方等進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)后及時糾正并處理，防止差錯或事故的發(fā)生，否則帶教醫(yī)生負(fù)責(zé)15—20%的賠償費用。

10、藥房人員對醫(yī)生的處方進(jìn)行認(rèn)真檢查核對，發(fā)現(xiàn)不符合要求必須進(jìn)行登記上報醫(yī)務(wù)科處理，同時退回重新書寫，不得隨意更改其處方，麻醉（精神）藥品的處方與發(fā)放嚴(yán)格按照管理規(guī)定執(zhí)行，否則一次扣當(dāng)事人20元，引起糾紛或事故負(fù)責(zé)30—50%的賠償責(zé)任。

11、醫(yī)務(wù)人員休假時應(yīng)交接清楚，寫好交接班記錄，由接班醫(yī)生負(fù)責(zé)病人的診治和所有的醫(yī)療文書書寫，凡未交接或交接不清者每次扣20元，未書寫醫(yī)療文書者查到一次扣接管醫(yī)生20元。除在搶救或手術(shù)過程中外護(hù)士應(yīng)拒絕執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，否則每次扣發(fā)醫(yī)生、護(hù)士各20元。因上述原因引發(fā)糾紛醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)30—50%的賠償費用。值班人啟班時應(yīng)當(dāng)時完成交班記錄，發(fā)現(xiàn)未即時記錄的扣當(dāng)事人20元（特殊情況除外）。

12、病人死亡后在規(guī)定時間內(nèi)必須由醫(yī)務(wù)科長組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行死亡討論并做好討論記錄，疑難病例要組織會診，醫(yī)務(wù)科長組織相關(guān)人員進(jìn)行院內(nèi)會診，必要時請上級醫(yī)院會診，不組織討論、會診的每次扣主管醫(yī)生20元，引發(fā)糾紛的負(fù)責(zé)30—50%賠償費用（包括會診及鑒定費用）。

13、醫(yī)護(hù)人員搞好病室管理與記錄，防止失火、失盜、觸電等安全事故的發(fā)生，如發(fā)生安全事故一次扣當(dāng)事人50元，完成相關(guān)科室的消毒隔離記錄，物品、藥品、器械的記錄與交接工作，防止損壞與丟失，否則賠償50%費用，并扣管理人員50元，同時對醫(yī)療廢物按規(guī)定進(jìn)行分類、收集、消毒、毀形等處理并做好登記，發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定執(zhí)行者一次扣50元，引起醫(yī)療糾紛負(fù)責(zé)30—50%的賠償費用。

14、各部（科）應(yīng)做好差錯與事故登記工作，凡未登記的每次扣管理者20元，一般差錯與事故每次扣當(dāng)事人50元，重大差錯與事故扣50—200元，并承擔(dān)50%的賠償費用；輔助檢查報告陽性率、甲級X片陽性率必須達(dá)到規(guī)定指標(biāo)，每月統(tǒng)計上報達(dá)不到要求時每次扣50元。

15、公共衛(wèi)生科按要求做好防疫保健各項記錄，隨時檢查醫(yī)務(wù)人員是否按規(guī)定填報傳染病疫情和上報公共衛(wèi)生突發(fā)事件，發(fā)現(xiàn)未按要求上報一次扣當(dāng)事人20元。出現(xiàn)公共衛(wèi)生事件按照我院《公共衛(wèi)生突發(fā)事件預(yù)案》辦理，不按規(guī)定執(zhí)行依據(jù)我院的相關(guān)制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。并一次扣發(fā)1—3月的獎金。

16、醫(yī)生無菌操作（包括換藥、穿刺、清創(chuàng)縫合等），護(hù)士治療時必須戴好口罩、帽子，發(fā)現(xiàn)一次未戴帽子、口罩者扣當(dāng)事人20元，累教不改的一次扣100元。

17、下級醫(yī)生必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)生不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人做出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)生負(fù)責(zé)并扣當(dāng)事人50元；若下級醫(yī)生向上級匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即做出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)并扣100元；若下級醫(yī)生不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)生負(fù)責(zé)，并一次扣50元。若下級醫(yī)生對上級醫(yī)生的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

18、醫(yī)務(wù)人員上班值班做到熱情接待病人、仔細(xì)檢查、精心治療。不得以任何理由對患者采取“冷、硬、粗、拖、推”等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一次扣100元并向患者道歉，敷衍了事，耽誤診治造成嚴(yán)重后果者，扣發(fā)1-3個月獎金，造成醫(yī)療糾紛則承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任和相關(guān)的法律責(zé)任。

19、醫(yī)務(wù)人員不得利用診療之便收受或索要患者及家屬的錢物，當(dāng)時難以推委的1天內(nèi)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報告并上交，由組織出面及時將錢物歸還本人。收受或索要錢物不上交，查證屬實無論錢物多少，除全額退還當(dāng)事人外，并按以“一罰十”處理，性質(zhì)惡劣、影響嚴(yán)重者扣發(fā)1-3月獎金。

20、醫(yī)務(wù)人員不得未經(jīng)批準(zhǔn)將病人介紹到其他單位或個人從中受取介紹費或好處，不準(zhǔn)私自在院外從事醫(yī)療及藥品促銷活動，發(fā)現(xiàn)一次扣100元，情節(jié)嚴(yán)重扣1-3個月獎金，發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)賠償及法律責(zé)任。

21、醫(yī)務(wù)人員不得出具假醫(yī)療文書（包括假的診斷證明、檢查結(jié)果、病情介紹、鑒定報告、處方）假收據(jù)等，出現(xiàn)一次扣100元，造成嚴(yán)重后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

22、醫(yī)務(wù)人員不得為病人作亂檢查、亂收費或開大處方，病人投訴或發(fā)現(xiàn)一次扣100元，情節(jié)嚴(yán)重扣1-3個月獎金，引發(fā)的醫(yī)療糾紛承擔(dān)50-70%的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

23、醫(yī)務(wù)人員為病人診療時嚴(yán)格按新型合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定和制度辦理，否則按制度給予處理，所發(fā)生的醫(yī)療費用由當(dāng)事人承擔(dān)。

24、接到行政總值班出診或加班電話院內(nèi)值班人員必須5分鐘內(nèi)到達(dá)指定地點，院外值班人員必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)指定地點。危急重癥患者院內(nèi)人員必須５分鐘內(nèi)到達(dá)指定地點，院外人員必須１0分鐘內(nèi)到達(dá)指定地點。由相關(guān)人員互相監(jiān)督，如有違反者及時上報院辦公室，如情節(jié)屬實按職工勞動獎懲條例第十九條執(zhí)行，如造成不良后果按條例第二十條執(zhí)行。如因未及時到達(dá)造成不良后果而相關(guān)人員未及時上報，則所有相關(guān)人員均按有關(guān)制度處理。

25、醫(yī)務(wù)人員在值班期間擅自離崗、脫崗造成的醫(yī)療責(zé)任事故給病人造成傷害甚至死亡，造成較大的社會影響者，由脫崗醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)全部責(zé)任。

XXX鎮(zhèn)衛(wèi)生院

XXX年X月XX日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程納入醫(yī)院的各項工作。

2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；

（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（5）各級責(zé)任人職權(quán)和崗位職責(zé)明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院

3.院、科二級質(zhì)量管理組織根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機(jī)管理的書面計劃。（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

（1）核心制度包括首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。

（2）對病歷質(zhì)量管理要重點加強(qiáng)運行病歷的實時監(jiān)控與管理 5.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院

6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成《醫(yī)療質(zhì)量簡報》等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究的制度與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理運行機(jī)制。

8.加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》和《標(biāo)準(zhǔn)住院流程》指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范文

根河市人民醫(yī)院

內(nèi)鏡科

質(zhì)量安全管理

內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：陳

晟

成員：呂

強(qiáng)

史秀蘭

內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理小組人員職責(zé)

一、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度。

二、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，定期召集管理小組成員召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)教科。

三、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，實時監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。加強(qiáng)全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能 力。

四、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實。

五、建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系。

六、定期對本科的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，對違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄。

內(nèi)鏡科主任工作職責(zé)

一、在院長及分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)內(nèi)鏡科的行政管理和業(yè)務(wù)工作。

二、指導(dǎo)本科室人員做好檢查前登記，檢查術(shù)前病人和器材準(zhǔn)備情況，注意有無禁忌癥。

三、指導(dǎo)和做好內(nèi)鏡的檢查和治療工作，避免漏診或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，以及檢查后觀察和隨訪工作。

四、及時做好資料收集工作，了解國內(nèi)外動態(tài)，新技術(shù)的開展情況，總結(jié)經(jīng)驗，及時指導(dǎo)下級醫(yī)師，做好進(jìn)修和輪訓(xùn)醫(yī)師的帶教工作。

五、指導(dǎo)護(hù)士做好器材使用、消毒、維修、保養(yǎng)工作。

六、檢查和督促各項規(guī)章制度的執(zhí)行和落實情況。

七、制定符合實際的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，不斷提高內(nèi)鏡科的業(yè)務(wù)水平。

八、認(rèn)真做好院長及分管院長臨時交辦的其他工作。

內(nèi)鏡科醫(yī)生工作職責(zé)

一、熟悉掌握內(nèi)鏡專業(yè)知識和技術(shù)以及各項內(nèi)鏡檢查治療的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥的處理。

二、熱情接待病人，診療前充分了解病情，閱讀有關(guān)檢查資料。

三、診療前向患者及家屬做好解釋工作，陳述利弊及可能發(fā)生的危險性，患者自愿接受并簽字，不能勉強(qiáng)或強(qiáng)行操作。

四、診療細(xì)心，操作輕柔，嚴(yán)防穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，對疑難或可疑病例（鏡下與病理不一致、鏡下與X片不一致、本院與外院結(jié)果不一致），應(yīng)請上級醫(yī)師或其他有經(jīng)驗的醫(yī)師鏡下會診，避免漏診和誤診。診療后應(yīng)充分觀察，對可能發(fā)生意外者要留院觀察。

五、檢查治療中注意觀察病人情況，發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即中止檢查，及時處理。

六、檢查后應(yīng)詳細(xì)打印內(nèi)鏡報告，向病人或家屬交代病情、檢查治療后的注意事項及進(jìn)一步治療的建議。認(rèn)真填寫病理或細(xì)胞學(xué)檢查申請單。

七、各種登記、記錄要及時齊全，對少見特殊病例要詳細(xì)補(bǔ)記病史、體征，必要時隨訪。

八、密切聯(lián)系臨床，加強(qiáng)信息反饋，做好內(nèi)鏡診療與臨床、手術(shù)、病理

九、的追蹤隨訪。

十、愛惜儀器，正確使用儀器，落實儀器的保養(yǎng)與維護(hù)。

內(nèi)鏡科護(hù)士工作職責(zé)

在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下協(xié)助醫(yī)生作好檢查、內(nèi)鏡治療的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后的清洗消毒、消毒滅菌效果監(jiān)測、資料登記等工作。

一、提前準(zhǔn)備好醫(yī)生檢診所需用品，如彎盤、口圈、干紗布、酒精紗布、注射用水、活檢鉗等；調(diào)配、檢測消毒液濃度，確保達(dá)到消毒要求。

二、正確連接電路，規(guī)范清洗消毒內(nèi)鏡，安裝內(nèi)鏡，開機(jī)備用。

三、接檢查申請單時，核對病人姓名、檢查或治療目的；了解患者是否做好了術(shù)前準(zhǔn)備；初步了解其有無禁忌癥；向患者介紹診療可能出現(xiàn)的意外，協(xié)助患者在治療知情同意書上簽字。

四、根據(jù)診療目的備好所用器材，若為內(nèi)鏡治療病人應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)器材，做好心理護(hù)理，消除病人緊張情緒。

五、協(xié)助病人擺好體位，胃鏡一般采用左側(cè)臥位，兩腿自然彎曲，取下假牙妥善保管。進(jìn)鏡時囑病人全身放松，插入后若有惡心，囑其做深呼吸。腸鏡一般采用左側(cè)緊屈大腿側(cè)臥位進(jìn)鏡，必要時變換體位。

六、術(shù)中既要協(xié)助醫(yī)生做好護(hù)鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等工作；又要注意患者的不良，胃鏡檢查時特別要注意患者嗆咳與誤吸；腸鏡檢查時要特別注意心血管不良反應(yīng)。

七、完成一例檢查或治療后，按順序關(guān)閉主機(jī)→冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡，按“內(nèi)鏡清洗，消毒規(guī)范2004”進(jìn)行清洗、消毒與登記，以備下一病人檢查。

八、完成全天檢查治療后按順序關(guān)閉主機(jī)→冷光源→吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡按《內(nèi)鏡清洗、消毒規(guī)范》進(jìn)行終末清洗、消毒。把消毒好的內(nèi)鏡穩(wěn)妥的懸掛放在儲鏡柜內(nèi)，對檢查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)進(jìn)行整理。

九、關(guān)閉電腦、打印機(jī)、顯示屏，切斷電源、開紫外線消毒內(nèi)鏡科1小時、門窗安全上鎖。

十、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換按，要求及時登記消毒滅菌監(jiān)測結(jié)果。內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理制度

一、認(rèn)真落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，根據(jù)本科室專業(yè)特點建立健全各項規(guī)章制度并組織實施，由健全的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組并履行職責(zé)。

二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

三、加強(qiáng)全員質(zhì)量與安全教育，牢固樹立質(zhì)量與安全意識。提高全員質(zhì)量與安全管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與各項操作常規(guī)。

四、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。

五、加強(qiáng)內(nèi)鏡檢查與治療知情同意書的規(guī)范化使用。

六、嚴(yán)格按照操作規(guī)程完成各項診療項目。

七、嚴(yán)格按照2004版《軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》對內(nèi)鏡及其附件進(jìn)行清洗消毒。

八、嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》進(jìn)行醫(yī)療垃圾的分類、收集、運送管理。

九、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)。

十、嚴(yán)格按照內(nèi)蒙古自治區(qū)物價收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理收費。

十一、加強(qiáng)各種應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與演練，提高突發(fā)事件的處理能 7 力。

內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理工作計劃

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高認(rèn)識、認(rèn)真履行職責(zé)、提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強(qiáng)化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善科室質(zhì)量管理小組建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心

認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時要認(rèn)真執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法，加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃

為進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)鏡室質(zhì)量與安全工作，減少并盡可能消滅差錯事故，經(jīng)內(nèi)鏡室質(zhì)量安全小組會議決定對科室人員(包括新進(jìn)科人員、技師)進(jìn)行有步驟、有重點、分階段的培訓(xùn)方法。質(zhì)量安全制度、診療規(guī)范、安全操作常規(guī)、一、內(nèi)鏡室質(zhì)量安全內(nèi)容培訓(xùn)：包括內(nèi)鏡室硬件設(shè)備的安全使用、輔助設(shè)備(空調(diào)、電源)的正確使用以及突然斷電后的

二、內(nèi)鏡室技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)：包括基本部位的定位、序列的選擇、圖像的優(yōu)化等基本操作技能。

三、內(nèi)鏡室診斷報告規(guī)范培訓(xùn)：包括常見疾病的內(nèi)鏡室報告書寫及注意事項，完成培訓(xùn)后能勝任日常常規(guī)報告。

四、定期考核制度：完成培訓(xùn)后還需分階段進(jìn)行考核。

第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的 意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾灐⑻厥鈾z查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；

3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

4．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；

8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強(qiáng)對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改

第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾灐⑻厥鈾z查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 4．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實； 5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制； 8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強(qiáng)對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強(qiáng)化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術(shù)前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。、四．落實三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第1組： 第二組

五．:

上級醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。

五、堅持以病人為中心，認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時要認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

六、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。每月組織1-2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每季度組織1-2次技術(shù)操作培訓(xùn)。

七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

九、嚴(yán)格科室新技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。

科室開展的新技術(shù)、新項目要進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。對重大及特殊手術(shù)要監(jiān)督上報，并組織術(shù)前討論。以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

第五部分 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點

一月份：病歷書寫和術(shù)前討論

二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實 三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

四月份：醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理 五月份：查對制度的落實首診負(fù)責(zé)制落實 六月份：會診制度的落實 七月份：知情談話制度的落實 八月份：抗菌藥物的合理使用 九月份：臨床路徑及按病種付費落實 十月份： 醫(yī)療安全不良事件報告 十一月份；新技術(shù)準(zhǔn)入制度落實

十二月份：總結(jié)全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃

科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容

1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況

運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。（2）運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機(jī)檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋

2、抗生素應(yīng)用

檢查合理應(yīng)用抗生素情況，對治療性應(yīng)用抗生素病例指證掌握情況

3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析

掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。

5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況 檢查特殊檢查及治療登記情況

7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況

檢查術(shù)前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。

8、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析

檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。

9、重大手術(shù)及特殊手術(shù)報告情況

10、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和分析

檢查院感知識掌握情況，定期培訓(xùn)

11、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析

12、質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進(jìn)效果評估。

13、制定下次改進(jìn)措施