第一篇：醫療質量與醫療安全工作總結

2013年醫療質量安全工作總結匯報 2013年我院在黨和國家的關懷下，在上級主管部門的大力支持下，完成了我院大型基礎建設，美化了就醫環境，增添了現代化診療設備。服務能力、診療技術同步提升，醫院的發展邁上了新的臺階。院領導及時調整了工作思路，從抓硬件建設重心轉移到抓醫療質量安全上來，調整加強了醫療質量控制機構，增加了質控管理人員，增添辦公設施，更新和完善了醫療質量管理制度和管理辦法，簽訂了目標責任制合同，從而使我院醫療質量管理更加規范，醫療質量明顯提高，醫療安全得到保障，患者滿意度顯著提高，醫療糾紛較往年顯著下降。全院上下形成了事事講質量，處處講安全的良好氛圍。

一、領導重視 全員參與

院領導將醫療質量看做醫院生存之本，把醫療安全作為醫院發展的基石，它是醫院生存和發展的生命線，任何疏漏或缺陷都將鑄成嚴重的不良后果，因此，加強醫療質量安全管理是醫院工作中的重中之重。要求管理部門抓要害，員工抓細節，全員參與齊抓共管，才能確保醫療安全。

（一）注重安全教育 強化安全意識 1.結合我院創建人民滿意醫院活動，醫院特聘請了新陽光心理教育研究所首席心理咨詢師、培訓師劉希良教授來

院，做“好醫德、好醫風、好人生”專題講座。全院300多人深受教育，從根本上認識到做一名優秀醫務工作者，除具備精湛診療技能外，還應具有良好的個人素養，職業道德，嚴謹的工作作風，無私的奉獻精神。2.年初紀律整頓時，召開了全院職工安全警示教育會，會上組織學習了《侵權責任法》、《執業醫師法》等相關的法律法規，總結分析了上年度不安全事件，激發職工對發生在自己身邊事件危害性的認識，重溫事件發生時各自的心里感受，充分認識到抓醫療安全的重要性和必要性。

3.開展案例教育活動，8月初召開了醫療糾紛案例教育會，會上組織學習剖析某院一起高額賠償的醫療糾紛案例，分析敗訴賠付原因，并回顧分析我院近3年來的醫療糾紛案例，剖析產生糾紛直接根源。

（二）開展專項整治 注重實際效應

今年8月份在全院范圍內開展了圍期2周的醫療安全隱患排查活動。成立排查領導小組，業務院長任組長，制定排查活動方案，明確了職責，確立了職能科室、臨床、醫技科室主任是本次排查活動第一責任人，本著“誰分管、誰負責”的原則，全員發動，人人參與，個個發言，集思廣益，全院共計排查出較大的安全隱患33件，涉及到醫院管理，醫療服務，醫療設備，醫療技術等方面，醫院針對排查出隱患及時召開專題會議，制定整改措施，落實了責任人，使排查出的安全隱患得到整改。

二、健全管理機制 狠抓措施落實

醫療質量安全管理，涉及醫院工作的各個方面，滲透到診療過程的每一個環節，健全管理機制尤為重要，才能有條不紊，抓住關鍵環節，抓住工作重點，抓住要害，才能防患于未然，才能確保安全，有效防范醫療糾紛發生。

（一）提升專業技能 提高醫療質量

為了提升服務能力，我們制定了《提高服務能力實施辦法》，從核心制度，“六個三”管理準則落實，醫療重點環節管理，抗生素專項治理，年度目標責任書落實，患者安全十項目標，手術安全核查等六個方面抓起，特別是抓好醫療環節“六查”，一是主管醫生每日查房不少于兩次；二是上級醫師對新入、危重、診斷未明、治療效果不好病人重點檢查，每周不少于兩次；三是主任（副主任）或科主任查房，重點解決疑難病例，審核新入院、危重患者診斷，治療計劃，決定重大手術及特殊檢查，每周不少于一次；四是科主任、護士長應對科室醫療、護理質量每月按醫院醫療質量自查表自查一次；五是值班醫師對全科病人必須巡查一次，危重隨時查看；六是科室護理部每月護理大查房一次，重點查護理服務，護理措施落實，護理操作技能等。

（二）提升服務滿意度 不斷改進工作作風

醫院工作的唯一金標準是患者滿意，因此，提高患者滿 意度是提升醫療質量、醫療安全的有效手段，在《創建人民滿意醫院》活動中，制訂了《提升服務滿意度實施辦法》，其目的是通過征集，改進，落實服務對象意見和建議來提高患者滿意度，我們的具體做法：一是逐人發放住院患者滿意度調查表，元月至9月份共發、放回收住院患者滿意度調查表10569張，回收率達99.5％，住院患者滿意率在98％以上，使每位住院患者都有權利間接參與醫院管理。二是發放“滿意醫生、滿意護士、滿意醫技工作者”調查問卷，元月至8月份共發放、回收調查問卷6859份，評選出滿意醫務工作者125人次，均給予表彰獎勵。三是發放護理質量調查表，每季度發放一次，共發放調查表770份，全面了解護理工作質量。四是開好病陪人公休座談會和社會義務監督員會議，征集意見和建議100多條，對征集到意見和建議召開專題會議予以落實。五是發放醫院工作人員滿意度調查問卷，臨床醫生、護士以科內住院病人數為基數，醫技人員以臨床醫生、護士、住院病人數為基數，窗口服務人員以臨床醫技人員、護士、住院病人為基數進行綜合調查，共發放調查問卷380份，全面了解其服務質量和滿意度，作為先進個人和科室評選主要條件。

（三）加強投訴處理 嚴格獎懲兌現

制定了醫院《投訴管理辦法》，健全了組織機構，指定了專人負責，明確了工作職責，明確處理流程和辦法，元月 至9月份接待較大投訴三起，被投訴三名醫務人員得到了不同程度處理，共處罰金7200元，同時書面檢查，大會檢討，通報批評。本辦法實施以來收到顯著效果，全院投訴率較去年同期明顯下降。

（四）注重醫療環節 抓好質量安全

醫院工作的中心是醫療工作，醫療工作重點是醫療質量，醫療質量的核心是醫療安全，保障醫療安全的重要措施是醫療核心制度落實。為了便于熟記核心制度，醫院將核心制度匯編成歌訣，定制成卡包，發配到每位員工手上，從而使廣大醫務人員核心制度銘記率顯著提高，違背核心制度的人或事明顯下降。為加強環節管理制訂了《醫療質量自查督查月報制度》，臨床、醫技科室每月將自查情況以自查表（臨床35個項目，醫技20個項目）形式逐項自查上報質控科。職能科室結合職責范圍，每月由分管院長帶隊深入科室督查，對存在問題，利用次日晨會予以通報。涉及共性問題在科主任、護士長會上進行點評，并定期下發督查通報。

（五）加強無縫隙化管理 保診療環節連續性

從2010年開始我院就實行了《行政總值班履行醫療質量查房的管理規定》，加強夜班和節假日醫療工作督查，以保證醫院管理工作連續性，杜絕管理相對真空時段的安全隱患，彌補了醫院臨床一線的醫療人員夜間和節假日缺乏相關職能部門監管的缺陷，確保質量安全管理工作無縫隙化。篇二：2012年xxx醫療質量與醫療安全年終總結 xxx衛生院

2012年醫療質量與醫療安全年終總結

醫療質量是一個醫院生存發展的根本，是一個醫院水平高低體現，醫療安全管理是醫療質量的一個重要方面。一年來，我院在衛生局的直接正確領導下，認真學習衛生部、局關于醫療衛生體制改革的有關精神，投身醫療衛生體制的改革，廣開醫療市場，積極參與市場競爭。堅持以病人為中心，一切為病人服務，不斷提高醫療服務質量，改善服務態度。嚴抓各種醫療質控指標，提高醫療整體水平有效減少醫療糾紛，杜絕了醫療事故的發生。現對本年度醫療醫療治療和醫療安全工作總結如下：

一、切實改善醫療服務

加強醫德醫風和醫療法律法規、規章制度教育，使廣大職工進一步樹立全心全意為病人服務的思想，堅持“以病人為中心”的服務理念，認真開展了內容為“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動，不斷提高醫療服務水平。創新服務流程，優化診療環境。充實門診醫師，合理安排工作時間，堅持準時開診，保證病人及時就診。建立醫療費用公開透明制度，住院病人實行一日一清單制度，病人可以隨時查詢藥品價格、住院費用等詳細情況，深受病人的好評。

加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，切實加強醫院基礎管理，建立健全醫療安全管理組織，落實各項核心醫療工作制度和安全措施，保證醫療儀器設備合法、合理、安全使用，避免發生醫療差錯和事故。嚴格技術準入制度，規范醫療執業行為。認真貫徹《藥品管理法》、《醫療器械監督管理條例》，加強藥品、醫療器械采購、儲存、使用的監督管理。

二、切實提高醫療服務質量

醫療質量安全事關群眾的健康安危，是醫療服務的生命線，是醫院管理的核心內容和永恒主題。醫療安全的進行首先要提高醫療質量，提升服務水平。加強醫療質量

管理，狠抓規章制度的落實，時刻堅持“以病人為中心”，以質量為核心，以質量安全為主題，認真落實各項規章制度、崗位職責，嚴格執行診療技術常規，把各項制度落實到各個環節之中。成立姚市鎮衛生院醫療質量管理小組,加強醫療文書質量管理，嚴格執行《病歷書寫基本規范》，對病案質量實施全程監控和管理。制定姚市鎮衛生院專業技術人員考核方案，以落實獎懲機制，確保獎懲到位，對醫療服務質量考核成績優異的科室或個人給予表揚和物質獎勵；對醫療服務質量考核結果不達標的科室或個人除給予經濟處罰和全院通報批評，強化“三基三嚴”訓練，不定期舉行各級各類人員三基考核，將醫務人員的臨床理論知識水平和實際操作技能進行綜合評定，并將考核結果與個人考核掛鉤，確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新，全面提高醫務人員業務素質。

三、建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心

今年，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了相關的管理制度及考核細則，并制定職能科室、業務科室綜合目標責任書，做到一級管一級，一級向一級負責的格局。明確責任，保證職能，做到責、權明確，利益適度，從而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、規范化、標準化。

四、依法妥善處置醫患糾紛

依據有關法律法規，把醫患糾紛處置納入法制化、規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益。根據《醫療事故處理條例》成立了姚市鎮衛生院醫療糾紛協調處理小組，依法妥善處理好醫患糾紛。堅持預防在先、發現在早、處置在小的原則，建立健全醫患糾紛預防處置機制，周密落實相關防控措施，努力化解各類醫患糾紛，防止因醫患糾紛引發群體性事件和惡性事件。

五、強化安全措施，確保醫院安全 期地對消防安全進行全面檢查，對容易引發火災、存放危險品及人員集中的場所重點檢查（如藥庫、門診、病房等），對消防設施進行定期維護更換，確保消防器材完好。我院實行院領導總值班制度，明確每人的時間段分工，值班期間要進行全院巡視，切實把防火、防盜、防破壞等治安防范措施落實到實處。嚴格落實安全責任制，搞好不穩定因素排查，發現問題立即整改。制定人防、物防、技防應急措施，確保全院不出現重大安全責任事故。xxx衛生院 2012年10月15日篇三：2013年上半年醫療質量安全管理工作總結 2013年上半年醫療質量安全管理工作總 結

年年初以來，根據醫院2013年醫療質量管理委員 2013 會工作計劃，擬定了各項工作指標，并逐步落實完成。但仍存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進和完善，現將2013年半年醫療質量管理委員會工作總結如下：

一、依法執業管理： 為進一步加強依法執業的執行與落實，保障醫療安全，醫事法規科加強對全院的依法執業進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，要求全年組織2-4次全院性法律法規學習，科室每月學習1-2次，全年定期組織全院性考試，學習內容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理辦法》及〈麻醉藥品和精神藥品管理條例〉等，要求每次學習有記錄，加強執業準入管理，根據懷化市中醫醫院執業準入管理實施細則，要求各科主任嚴把入關，無執業資格人員必須在執業醫師指導下進行執業，違反者嚴格按執業準入管理實施細則進行懲處。為應對上半年醫療糾紛和投訴不斷上升的局面，6月至9月組織開展了醫德醫風教育活動。通過學習，提高了全院職工依法行醫的意識，保障了醫療安全，醫院醫療糾紛和投訴有了大幅度下降，醫療服務質量和效率也得到了有效提升，至目前為止，今年上半年全院醫療糾紛發生10件，無

醫療事故發生。

二、制度建設： 繼續完善各項制度，狠抓落實，持續改進醫療質量

1、定期質量檢查：醫務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：（1）首診醫師負責制的管理：檢查接診醫師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫師，他科問題邀請相關會診情況，三級醫師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術前討論記錄本的內容，了解各項制度執行情況。（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。（3）督促各科室根據本科專業特點，制定并實施常見病診療方案和臨床路徑。（4）病歷書寫和病案管理：嚴格按照《中醫病歷書寫基本規范》的要求，每周進行二次醫療文書質量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。為配合《病歷書寫基本規范》（2010版）的實施，及時組織醫務人員進行了學習，并強調臨床醫務人員在患者出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時，必須將告知內容認真完整的填寫在相應的知情告知書中。嚴格執行《病歷書寫基本規范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫囑單、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規定，把嚴重影響醫療質量，可能造成醫療

糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫療環節上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規定處罰。

2、加強三基培訓與考核制度的執行與落實 為提高我院的醫療技術水平，根據我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，科室組織學習和全院性業務學習相結合，盡量提高醫療技術水平；醫務科每年組織2-4次培訓學習，進行2次考核，定于6月和12月進行。

三、質量管理初見成效

1、實績： 今年1-6月，門診量15582人次，同比增長21.67%，急診847人次，危重病例搶救31人次，平均留觀時間2.8天；出院病人數為6241人次、同比增長10.68%；全院病床工作日為51210天、同比增長30.84%；病床使用率為93.46%,同比增長12.51%；,病床周轉次數10.25、同比減少8%；平均住院天數9.87天、同比減少3.01天；手術例數為541例，同比增長8.03%；各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查452人次；服務理念改善了,加強醫患溝通,促進了醫患關系的和諧發展,醫患矛盾減少，醫療糾紛下降,加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作。

2、醫療質量近半年來，全院總的來說，醫療質量較上 年明顯改善，但仍有個別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫生意識淡漠所致；病案質量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。

3、服務（1）加強醫患溝通，構建和諧醫患關系近半年來，加強醫患溝通建設,把醫患溝通納入質量管理范疇，要求醫務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫院的醫療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度 醫院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態度，以實際行動提高病人的滿意度。（3）醫患矛盾減少，醫療糾紛下降。

四、上半年度主要存在的缺陷

1、依法執業：部分科室給自己所指導的無執業人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現執業準入管理不嚴格情況。

2、醫療質量：（1）部分科室的醫療文書質量較差：主要表現在上級醫師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術前討論記錄不規范上，打印病歷常有出錯現象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規范，甚至有個別醫師未書寫。

五、持續改進措施

1、加強法律法規的學習，加強督查力度，嚴格把好執業準入關，使各級醫務人員自覺依法行醫，依法執業。

2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、繼續做好《病歷書寫基本規范》（2010年版）的培訓工作，提高病歷書寫質量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫務人員業務素質和執業水平，持續改進醫療服務質量

4、改善服務態度，提高服務質量，構建和諧的新型醫患關系

5、做好住院病房搬遷前的統籌安排和協調工作。

墨江縣人民醫院醫務科 2013年7月15日篇四：醫療質量與醫療安全工作總結 2013年醫療質量安全管理委員會工作總結

年年初以來，根據醫院2013年醫療質量管理委員 2013 會工作計劃，擬定了各項工作指標，并逐步落實完成。但仍存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進和完善，現將2013年全年醫療質量管理委員會工作總結如下：

一、依法執業管理： 為進一步加強依法執業的執行與落實，保障醫療安全，醫事法規科加強對全院的依法執業進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，今年已舉辦醫療風險防范與醫患溝通、傳染病法律法規與傳染病防治、醫療核心制度、醫療法律法規相關學習，并組織全院性考試，每次學習有記錄，加強執業準入管理，根據茂縣人民醫院執業準入管理實施細則，要求各科主任嚴把入關，無執業資格人員必須在執業醫師指導下進行執業，違反者嚴格按執業準入管理實施細則進行懲處。為應對上半年醫療糾紛和投訴不斷上升的局面，8月11日至9月12日組織開展了醫療安全整頓活動。通過學習，提高了全院職工依法行醫的意識。全年至今發生醫療糾紛6起，較去年有所上升，和投訴有了大幅度下降，醫療服務質量和效率也得到了有效提升，二、制度建設： 繼續完善各項制度，狠抓落實，持續改進醫療質量

1、定期質量檢查：醫務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：（1）首診醫師負責制的管理：檢查接診醫師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫師，他科問題邀請相關會診情況，三級醫師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術前討論記錄本的內容，了解各項制度執行情況。（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。（3）督促各科室根據本科專業特點，制定并實施常見病診療方案，下發14個病種的臨床路徑和3個病種單病種指標。（4）病歷書寫和病案管理：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，每月一次醫療文書質量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。為配合《病歷書寫基本規范》（2013版）的實施，及時組織醫務人員進行了學習，并強調臨床醫務人員在患者出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時，必須將告知內容認真完整的填寫在相應的知情告知書中。嚴格執行《病歷書寫基本規范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫囑單、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、日常病程記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規定，把嚴重影響醫療質量，可能造成醫療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫療環節上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規定與績效掛鉤進行處罰。

2、在我院外科及成都363醫院協助下，我院及本地區首例脊柱腰1椎體骨折經側前方入路椎體次全切除減壓、鈦網植骨、釘棒系統內固定術于今年上半年實施并取得圓滿成功。同時我院還開展了多例脊柱骨折經后路椎板減壓復位、釘棒系統內固定及植骨融合術，效果良好。

3、加強三基培訓與考核制度的執行與落實 為提高我院的醫療技術水平，根據我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業務學習相結合，盡量提高醫療技術水平；醫務科每年組織2-4次培訓學習，進行2次考核，定于6月和12月進行。

三、質量管理初見成效

1、實績： 今年1-6月，門診量43423人次，急診10481人次，危重病例搶救成功率97.84%，出院病人數為4045人次，同比增長15.14%；全院上半年病床工作日為25627天、同比增長11.79%；上半年平均住院天數6.35天、同比增加0.23天；手術例數為3755（上年同期3476）例，同比增長8.03%；各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查1426人次，病理檢查4142人次，病理細胞學檢查898人次；放射檢查42816人次，其中ct檢查7315人次，陽性數為5689；心電圖檢查11539人次，b超檢查13334人次；臨床檢驗1257401人次，生化檢查368865人次；服務理念改善了,加強醫患溝通,促進了醫患關系的和諧發展, 醫患矛盾減少，醫療糾紛下降,加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作。

2、醫療質量 今年以來，全院醫療質量較上年好轉，但仍有不足，通過質量與安全檢查發現主要是個別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫生意識淡漠所致；病案質量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。

3、服務（1）加強醫患溝通，構建和諧醫患關系近半年來，加強醫患溝通建設,把醫患溝通納入質量管理范疇，要求醫務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫院的醫療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度 醫院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態度，以實際行動提高病人的滿意度。（3）今年上半年全院醫療糾紛發生6件，無醫療事故發生。6起醫療糾紛賠償金額小于去年同期水平。

四、主要存在的缺陷

1、依法執業：部分科室給自己所指導的無執業人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現執業準入管理不嚴格情況。

2、醫療質量：（1）雖病案質量甲級率>99%，但病歷檢查工作中仍發現部分科室的醫療文書內涵較差：主要表現在上級醫師查房記錄（內涵不足、術前查房對疾病診斷及手術方式選擇的依據不足、用藥分析不到位、與首次病程記錄相同者多），術前討論記錄不規范上，打印病歷常有出錯、不及時、遺漏現象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）對于基本藥物使用情況不甚滿意；（4）醫患溝通不詳盡，未能充分交代病情狀況、預后、治療方案及備選治療方案、預期花費等；（5）門診登記工作開展不佳；

3、醫技科室：（1）檢驗科有少數臨床急需開展的檢驗項目尚未開展，在一定程度上影響了醫療技術水平發展；（2）醫學影像科室對于影像學檢查結果的肯定性不足，影響了臨床科室確立診斷、選擇治療方式；（3）病理科冰凍切片、腫瘤病檢尚未開展，影響了腫瘤性疾病的診治工作；（4）內鏡室開展腸鏡較少，導致相應患者流失。

4、醫療安全：今年醫療糾紛發生6例，已多于去年全年水平，原因為：責任心不足漏診、醫療技術缺陷、溝通不暢。責任心不足、溝通不暢。

五、持續改進措施

1、加強法律法規的學習，加強督查力度，嚴格把好執業準入關，使各級醫務人員自覺依法行醫，依法執業。篇五：2012年醫療質量安全管理工作總結

中醫醫院

2012年醫療質量安全管理工作總結 2012年我院認真學習貫徹黨的“十八”大精神和新醫改政策，以“主動作為創一流”活動為契機，以創建“二級甲等”中醫醫院為目標，緊緊圍繞“以病人為中心，以質量為核心”的宗旨，發揮中醫藥特色優勢，提高醫療質量。同時不斷加強醫療安全管理，排查醫療安全隱患，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

一、醫療質量及安全管理

（一）嚴格落實醫療核心制度，強化醫療業務管理 醫院建立了醫療質量管理委員會，院長是第一責任人。建立了

院科兩級醫療質量管理組織的質量保障體系，科主任負責本科醫療質量管理工作，醫務科組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，定期進行醫療質量和安全教育，提出醫療質量管理與持續改進方案，并建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。醫院建立完善了醫療質量管理責任追究制度，加強基礎質量、環節質量、終末質量管理，用《診療常規》、《臨床路徑》規范診療行為。嚴格執行每周一次的業務大查房、每月一次的行政大查房和節假日院長、職能科室、科主任巡查制度，及時

發現問題解決問題。全年實現醫療業務量：門急診 人次，同比增長 ＿%，住院＿人次，同比增長＿%，床位使用率＿%，各類手術＿臺次，同比增長＿%。住院治愈好轉率＿%，搶救各類危重病人＿人次，搶救 1 成功率＿%。全年完成部分縣級領導干部和部分單位企業職工的體檢工作，共計＿人次。全縣慢性病體檢＿人次，殘疾人體檢＿人次。

（二）優化醫療服務流程，提高醫療服務質量 我院堅持以“病人為中心”的服務理念，以“三好一滿意”為目標，完善了醫療服務的各項措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，加強醫患溝通，促進醫患關系和諧，提高了病人滿意度；積極改善就醫環境，保持醫院整潔有序。扎實開展“優質護理服務示范工程”活動，切實加強護理管理，規范執業行為，夯實基礎護理服務，充分調動廣大護理工作者的積極性，努力為患者提供安全、優質、滿意的護理服務。

（三）開展了病歷書寫質量評比活動

按照國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》，進一步規范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。住院病歷甲級病歷率＿％，無丙級病歷。

（四）強化了醫院感染管理 按照《醫院感染管理辦法》和二級中醫醫院評審標準（2013年版）相關要求，制定了各種應急預案，對口腔科、手術室、急診科、內鏡室和檢驗科等感染管理重點部門的加強管理和監控。制定了《醫院感染管理手冊》、《科室醫院感染質量自查本》，成立了院感質控委員會，加強院感防控染管理工作，在生物監測、消毒、醫療廢物回收、銷毀等方面嚴格落實有關制度，醫療廢物處理率為＿ %，醫院感染率為＿%，全年開展現患率＿次，實查率為＿%，開展生物監測＿份，合格率＿%，每季度進行院感相關知識培訓＿次，參學率＿%，全年＿次院感理論知識考試，合格率＿%,全年無大型院內感染發生。2

（五）加強急診、急救工作

成立了以中醫藥人員為主的急救隊伍，強化醫務人員急救基本技能訓練，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。加強我院科室間協調能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。

（六）加強臨床輸血管理工作 加強輸血管理工作，嚴格執行了《臨床輸血技術規范》及《醫療用血管理辦法》等制度，嚴格執行輸血技術操作規程，掌握輸血適應癥，科學合理用血，制定實施了控制輸血感染方案。全年輸血＿人次，輸血量＿毫升，成份輸血100%，無違規用血和輸血差錯事故發生。

（七）加強了臨床檢驗質量控制工作

根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《科室臨床實驗室管理辦法》等有關規定，全面加強了實驗室生物安全、質量控制和管理工作；提供了24小時急診檢驗服務，滿足了臨床需要；對開展的臨床檢驗項目進行了室內質量控制和室間質量評價。

（八）、傳染病管理工作

按相關要求、規定及時上報各類傳染病，全年共上報各類傳染病＿例，死亡病例＿例，無漏報、遲報和謊報病例。疫情信息網絡運行正常。

（九）加強醫師定期考核

按衛生部規定，每兩年對醫師定期考核一次，對醫師建立不良行醫行為、污點記錄檔案，要求醫師有良好的職業道德、醫德醫風。繼續教育學分達標。2012年對＿名執業醫師、助理醫師進行考核，全部合格。

（十）臨床路徑管理

針對醫院實際，醫務科制定了醫院的中醫臨床路徑管理規定，并牽頭制定了＿個試點專業，＿個試點病種的臨床路徑實施方案，全年進入路徑＿例，入組率＿％，變異＿例，退出路徑數＿例，臨床路徑例數占全部出院病例數比例＿％.平均住院日＿天。

（十一）中醫藥指導工作

在縣醫學會的協助下，舉辦了＿次全縣鄉鎮衛生院及鄉村醫生中醫藥適宜技術培訓會，培訓鄉村醫生共計＿人，教學＿學時，不僅使鄉村醫生能夠熟練掌握并應用中醫藥適宜技術，而且農民群眾對于中醫藥適宜技術也能夠有深刻的認識和了解，充分享受到“少花錢，治好病”的實惠。

二、護理質量及安全管理

護理工作以病人為中心，提高護理質量，深化優質護理服務，確保護理安全為目標。

認真落實各項規章制度并嚴格執行。通過質量控制阻斷和改變某些不良狀態，使護理質量始終處于符合質量標準要求的狀態。堅持每月護士長例會；每季度護理質量管理會議；護理不良事件分析討論專題會；護理、醫療、后勤多部門協調會等，嚴格按工作計劃完成重點工作，總結上月工作中存在的優缺點，并提出相應的整改措施。認真落實護理核心制度，堅持每季度查房和疑難病例討論工作。繼續在住院部開展“優質護理服務示范病區”活動，住院病人滿意度為＿%。全年完成業務指標：搶救危重病人＿人次，搶救成功率＿%，住院病人數＿人次，門診觀察病人＿人次，靜脈輸液＿ 人次，輸血＿人次，4 靜脈推注＿人次，肌肉注射及各類皮試＿人次，導尿＿人次，口腔護理＿人次，洗胃＿人次，氧氣吸入＿人次，超聲霧化＿人次，手術臺次＿臺次，中醫護理（拔火罐、艾灸條、中藥外敷、中藥熏蒸、功能鍛煉、骨折愈合儀、耳穴埋豆、tdp等）＿人次。護理文書書寫合格率＿%，急救物品完好率＿%，常規器械消毒滅菌合格率＿%，褥瘡發生次數為＿，病人滿意率為＿%。

三、后勤及安全管理 以堅持“強化素質、完善管理、物盡其用、服務臨床”的原則，保障后勤供應。加強了醫療設備、器械、水、電、車輛、和院內消防設施、通道管理，為醫院各項工作的開展提供保障。

四、醫療質量安全事件管理 開展全員醫療質量安全教育，提高了醫療安全意識。認真執行《醫療質量安全事件報告暫行規定》，《醫療質量安全告誡談話制度暫行辦法》，我院制定了重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施。醫院定期上報醫療質量安全事件，全年共上報＿件。全年無醫療事故發生。全年無醫療糾紛。

第二篇：醫療質量與醫療安全工作總結

2013年醫療質量安全管理委員會工作總結

年年初以來，根據醫院2013年醫療質量管理委員

2013會工作計劃，擬定了各項工作指標，并逐步落實完成。但仍存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進和完善，現將2013年全年醫療質量管理委員會工作總結如下：

一、依法執業管理： 為進一步加強依法執業的執行與落實，保障醫療安全，醫事法規科加強對全院的依法執業進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，今年已舉辦醫療風險防范與醫患溝通、傳染病法律法規與傳染病防治、醫療核心制度、醫療法律法規相關學習，并組織全院性考試，每次學習有記錄，加強執業準入管理，根據茂縣人民醫院執業準入管理實施細則，要求各科主任嚴把入關，無執業資格人員必須在執業醫師指導下進行執業，違反者嚴格按執業準入管理實施細則進行懲處。為應對上半年醫療糾紛和投訴不斷上升的局面，8月11日至9月12日組織開展了醫療安全整頓活動。通過學習，提高了全院職工依法行醫的意識。全年至今發生醫療糾紛6起，較去年有所上升，和投訴有了大幅度下降，醫療服務質量和效率也得到了有效提升，二、制度建設： 繼續完善各項制度，狠抓落實，持續改進醫療質量

1、定期質量檢查：醫務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：（1）首診醫師負責制的管理：檢查接診醫師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫師，他科問題邀請相關會診情況，三級醫師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術前討論記錄本的內容，了解各項制度執行情況。（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。（3）督促各科室根據本科專業特點，制定并實施常見病診療方案，下發14個病種的臨床路徑和3個病種單病種指標。（4）病歷書寫和病案管理：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，每月一次醫療文書質量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。為配合《病歷書寫基本規范》（2013版）的實施，及時組織醫務人員進行了學習，并強調臨床醫務人員在患者出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時，必須將告知內容認真完整的填寫在相應的知情告知書中。嚴格執行《病歷書寫基本規范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫囑單、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、日常病程記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規定，把嚴重影響醫療質量，可能造成醫療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫療環節上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規定與績效掛鉤進行處罰。

2、在我院外科及成都363醫院協助下，我院及本地區首例脊柱腰1椎體骨折經側前方入路椎體次全切除減壓、鈦網植骨、釘棒系統內固定術于今年上半年實施并取得圓滿成功。同時我院還開展了多例脊柱骨折經后路椎板減壓復位、釘棒系統內固定及植骨融合術，效果良好。

3、加強三基培訓與考核制度的執行與落實 為提高我院的醫療技術水平，根據我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業務學習相結合，盡量提高醫療技術水平；醫務科每年組織2-4次培訓學習，進行2次考核，定于6月和12月進行。

三、質量管理初見成效

1、實績： 今年1-6月，門診量43423人次，急診10481人次，危重病例搶救成功率97.84%，出院病人數為4045人次，同比增長15.14%；全院上半年病床工作日為25627天、同比增長11.79%；上半年平均住院天數6.35天、同比增加0.23天；手術例數為3755（上年同期3476）例，同比增長8.03%；各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查1426人次，病理檢查4142人次，病理細胞學檢查898人次；放射檢查42816人次，其中CT檢查7315人次，陽性數為5689；心電圖檢查11539人次，B超檢查13334人次；臨床檢驗1257401人次，生化檢查368865人次；服務理念改善了,加強醫患溝通,促進了醫患關系的和諧發展,醫患矛盾減少，醫療糾紛下降,加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作。

2、醫療質量 今年以來，全院醫療質量較上年好轉，但仍有不足，通過質量與安全檢查發現主要是個別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫生意識淡漠所致；病案質量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。

3、服務（1）加強醫患溝通，構建和諧醫患關系近半年來，加強醫患溝通建設,把醫患溝通納入質量管理范疇，要求醫務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫院的醫療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度 醫院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態度，以實際行動提高病人的滿意度。（3）今年上半年全院醫療糾紛發生6件，無醫療事故發生。6起醫療糾紛賠償金額小于去年同期水平。

四、主要存在的缺陷

1、依法執業：部分科室給自己所指導的無執業人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現執業準入管理不嚴格情況。

2、醫療質量：（1）雖病案質量甲級率>99%，但病歷檢查工作中仍發現部分科室的醫療文書內涵較差：主要表現在上級醫師查房記錄（內涵不足、術前查房對疾病診斷及手術方式選擇的依據不足、用藥分析不到位、與首次病程記錄相同者多），術前討論記錄不規范上，打印病歷常有出錯、不及時、遺漏現象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）對于基本藥物使用情況不甚滿意；（4）醫患溝通不詳盡，未能充分交代病情狀況、預后、治療方案及備選治療方案、預期花費等；（5）門診登記工作開展不佳；

3、醫技科室：（1）檢驗科有少數臨床急需開展的檢驗項目尚未開展，在一定程度上影響了醫療技術水平發展；（2）醫學影像科室對于影像學檢查結果的肯定性不足，影響了臨床科室確立診斷、選擇治療方式；（3）病理科冰凍切片、腫瘤病檢尚未開展，影響了腫瘤性疾病的診治工作；（4）內鏡室開展腸鏡較少，導致相應患者流失。

4、醫療安全：今年醫療糾紛發生6例，已多于去年全年水平，原因為：責任心不足漏診、醫療技術缺陷、溝通不暢。責任心不足、溝通不暢。

五、持續改進措施

1、加強法律法規的學習，加強督查力度，嚴格把好執業準入關，使各級醫務人員自覺依法行醫，依法執業。

2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、繼續做好《 病歷書寫基本規范》（2013年版）的培訓工作，提高病歷書寫質量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫務人員業務素質和執業水平，持續改進醫療服務質量

4、加強醫療、技術的專業知識培訓，積極選送一批臨床醫技科室骨干人員到上級醫院進修、學習、交流，盡快提高醫技水平。

5、改善服務態度，提高服務質量，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故發生，構建和諧的新型醫患關系

6、做好醫院二甲復審的準備工作。

茂縣人民醫院 2013年9月30日

第三篇：醫療質量醫療安全工作總結

醫療質量醫療安全工作總結

醫療質量是一個醫院生存發展的根本，是一個醫院水平高低體現，醫療安全管理是醫療質量的一個重要方面。一年來，我院在衛生局的直接正確領導下，認真學習衛生部、局關于醫療衛生體制改革的有關精神，投身醫療衛生體制的改革，廣開醫療市場，積極參與市場競爭。堅持以病人為中心，一切為病人服務，不斷提高醫療服務質量，改善服務態度。嚴抓各種醫療質控指標，提高醫療整體水平有效減少醫療糾紛，杜絕了醫療事故的發生。現對本醫療醫療治療和醫療安全工作總結如下：

1、切實改善醫療服務

加強醫德醫風和醫療法律法規、規章制度教育，使廣大職工進一步樹立全心全意為病人服務的思想，堅持“以病人為中心”的服務理念，不斷提高醫療服務水平。創新服務流程，優化診療環境。充實門診醫師，合理安排工作時間，堅持準時開診，保證病人及時就診。建立醫療費用公開透明制度，住院病人實行一日一清單制度，病人可以隨時查詢藥品價格、住院費用等詳細情況，深受病人的好評。

加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，結合開展醫院管理年活動，切實加強醫院基礎管理，建立健全醫療安全管理組織，落實各項核心醫療工作制度和安全措施，保證醫療儀器設備合法、合理、安全使用，避免發生醫療差錯和事故。嚴格技術準入制度，規范醫療執業行為。認真貫徹《藥品管理法》、《醫療器械監督管理條例》，加強藥品、醫療器械采購、儲存、使用的監督管理。

2、切實提高醫療服務質量

醫療質量安全事關群眾的健康安危，是醫療服務的生命線，是醫院管理的核心內容和永恒主題。醫療安全的進行首先要提高醫療質量，提升服務水平。加強醫療質量管理，狠抓規章制度的落實，時刻堅持“以病人為中心”，以質量為核心，以質量安全為主題，認真落實各項規章制度、崗位職責，嚴格執行診療技術常規，把各項制度落實到各個環節之中。成立樟樹衛生院醫療質量管理小組,加強醫療文書質量管理，嚴格執行《病歷書寫基本規范（試行）》，對病案質量實施全程監控和管理。制定樟樹鄉衛生院專業技術人員考核方案，以落實獎懲機制，確保獎懲到位，對醫療服務質量考核成績優異的科室或個人給予表揚和物質獎勵；對醫療服務質量考核結果不達標的科室或個人除給予經

將醫務人員的臨床理論知識水平和實際操作技能進行綜合評定，并將考核結果與個人考核掛鉤，確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新，全面提高醫務人員業務素質。

3、建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心

今年，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了崗位職責、醫德醫風、人事管理、會議、學習、考勤、后勤管理、財務財產管理、統計報表管理、醫療文書檔案管理，獎、懲等管理制度；制定了行政管理、醫療質量管理、護理質量管理、藥品管理、院內感染控制管理、財務管理以及思想政治工作和醫德醫風管理等質量控制考核細則；制定職能科室、業務科室綜合目標責任書，做到一級管一級，一級向一級負責的格局。明確責任，保證職能，做到責、權明確，利益適度，從而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、規范化、標準化。

4、依法妥善處置醫患糾紛

依據有關法律法規，把醫患糾紛處置納入法制化、規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益。根據《醫療事故處理條例》成立了樟樹衛生院醫療糾紛協調處理小組，依法妥善處理好醫患糾紛。堅持預防在先、發現在早、處置在小的原則，建立健全醫患糾紛預防處置機制，周密落實相關防控措施，努力化解各類醫患糾紛，防止因醫患糾紛引發群體性事件和惡性事件。

5、強化安全措施，確保醫院安全

定期組織重點崗位工作人員學習培訓，落實各項內部安全保衛措施。定期和不定期地對消防安全進行全面檢查，對容易引發火災、存放危險品及人員集中的場所重點檢查（如藥庫、門診、病房等），對消防設施進行定期維護更換，確保消防器材完好。我院實行院領導總值班制度，明確每人的時間段分工，值班期間要進行全院巡視，切實把防火、防盜、防破壞等治安防范措施落實到實處。嚴格落實安全責任制，搞好不穩定因素排查，發現問題立即整改。制定人防、物防、技防應急措施，確保全院不出現重大安全責任事故。

第四篇：醫療質量和醫療安全

貴定縣中醫院

關于開展“醫療質量安全優質服務年”活動

實 施 方 案

醫療質量和醫療安全是醫療衛生工作永恒的主題，是醫院的生命線，為了加強醫院管理，促進內涵建設，優化醫院服務，提高醫療質量，保障醫療安全，不斷滿足人民群眾多層次的醫療需求，結合衛生部創優質醫院和建“百姓放心醫院”、“平安醫院”、“三好一滿意”活動。經院長辦公會研究決定，將在2016年7月1日起，開展“醫療質量安全年”活動，對醫療質量和醫療安全進行集中整治，重點提高。

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，認真學習和貫徹總書記系列重要講話精神。堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將醫療質量、行業作風、安全管理和抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量安全年”活動的重點內容，統一安排，統一實施，圍繞突出問題和關鍵環節集中治理，務求實效。完善醫療管理長效工作機制，提高服務水平，保障患者合法權益和醫療安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

開展“醫療質量安全優質服務年”活動的重點是：

（一）、加強醫療質量、醫療安全管理，完成核心制度的落實，織組臨床科室重點學習十三項核心制度并得到落實《首診醫師負責制》、《三級醫師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人討論制度》、《死

亡病例討論制度》、《術前病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫規范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《處方管理制度》、《手術申報管理制度》、《醫療、護理質量安全管理的獎懲辦法》、《醫療事故處理條例》等規章制度。

（二）、提高服務質量和服務水平，醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構造和諧的醫患關系，有效防范醫療糾紛。患者入院、出院、術前、術后病情發生變化，使用麻醉藥品、貴重藥品都有與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內容并簽字，溝通要避免走過場而流于形式。

（三）、加強制度建設，很抓行業作風和醫療隱患的整改。醫院針對各科室排查薄弱環節，消除安全隱患，認真落實《醫療、護理質量安全管理的獎懲辦法》。各科室針對本科室存在的問題要組織討論，同時制度出整改措施。對近年來發生的醫療安全事件要認真剖析原因，及時糾正工作中違反醫療衛生管理法規和診療規范常規的執業行為。打造一支高素質的醫療衛生人才隊伍。

（四）、規范臨床醫生的診療行為，加強抗菌藥物合理使用管理等。通過開展專項整治活動，進一步提高安全意識，加強醫療質量、組織紀律建設提高服務質量和抗菌藥物臨床合理應用水平。進一步規范醫務人員的診療行為，增強依法執業意識，嚴格合理用藥；針對醫療質量、組織紀律、醫德醫風等存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以規范；建立長效工作機制，促進醫院各項工作的持續改進。

三、領導小組 組 長：包 震

副組長：黃澤萍、夏 泉

成 員：王 陽、陸鳳梅、高建平、王興剛、羅彩霞、陳堯芳、羅 俊、馬明忠、陳建堂、韋定源、彭德才、余煥章、林樹梅、萬永豪、陳艷陽、王仁英、宋澤兵、羅毅

四、督導組

組 長：黃澤萍、夏 泉 副組長：王興剛、陳堯芳、成員：王陽、陸鳳梅、羅彩霞、唐幫瞿、陳建堂

五、活動時間

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活動安排

（一）加強學習，提高安全意識

1．學習《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療事故處罰條例》、《患者安全目標》、《處方管理辦法》等。

2．學習十五項醫療核心制度。3．學習醫改相關文件精神。

4．學習院內的各項規章制度，特別是醫務人員醫德規范、服務承諾、執業精神及如何防范醫患糾紛等。

5．解讀衛生部修訂的最新版《病歷書寫基本規范》。

（二）加強督查，提高責任意識

各科室要提高安全意識，明確工作責任，設立醫療質量控制小組，做到自己主動查找不足，檢查核心制度落實情況，制定適合本科室的整改措施，積極改進，防范醫療糾紛。醫院要組織質量督查，突出重點、集中整治，加強醫療安全隱患排查及醫療質量環節控制。

1.每月對住院病歷、門診病歷及處方檢查一次，內容包括病歷書寫的及時性、病歷書寫質量、三級醫師查房記錄、臨床抗菌藥物合理使用情況及處方書寫是否規范、用藥是否合理等。

2、開展院長進病房工作機制。

（1）、每月安排院長參加臨床科室晨會至少一次，了解科室管理和發展情況，聽取科室訴求，幫助解決臨床科室醫療工作中存在的困難。

（2）、每月安排一次由分管院領導主持的業務大查房。了解科室業務開展情況，督促和指導科室醫療業務工作。

（三）整改提高，保障醫療安全

通過醫療質量安全年活動，進一步提高醫療質量和服務水平，保障醫療安全，認真總結活動中存在的問題，為促進醫院醫療質量持續改進，以及創建“百姓放心醫院”、“平安醫院”和“三好一滿意”醫院打下堅實基礎。

七、工作要求

（一）提高認識、明確責任

加強醫療質量管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾健康權益的角度出發，提高對本次活動重要性的認識，明確責任，保障活動順利開展。

（二）突出重點、集中整治

各科室要結合本科醫療質量管理的實際情況，認真分析存在的突出問題和重點環節，通過學習培訓、制度落實、規范管理、集中整治，確保活動取得實效。

（三）認真總結、持續改進

加強醫療質量管理，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各科室要在整治活動中，認真總結工作中的經驗和不足，進一步完善制度和工作機制，規范管理，促進醫院管理水平的持續改進。

貴定縣中醫院

2016年6月27日

第五篇：醫療質量與安全管理制度

濟寧市第一人民醫院

科室醫療質量與安全管理制度

1.醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理作為不斷完善、持續改進的過程納入醫院的各項工作。

2.醫院建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。（1）醫院設置的質量管理與改進組織（如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它院領導應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

（3）醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

（4）臨床、醫技等科室部門成立質量與安全管理小組，科主任任組長并全面負責本科室醫療質量管理工作。

（5）各級責任人職權和崗位職責明確，具備相應的質量管理與分析技能。

濟寧市第一人民醫院

3.院、科二級質量管理組織根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（1）醫療質量管理與持續改進方案是監督醫療、護理、醫技科室日常質量管理與質量的全面、系統的危機管理的書面計劃。（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。

（1）核心制度包括首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、值班交接班制度、醫療技術管理制度及新技術新業務準入管理制度、手術分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。

（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理 5.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

濟寧市第一人民醫院

6.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成《醫療質量簡報》等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7.建立、完善醫療質量管理責任追究的制度與質量危機預警管理運行機制。

8.加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》和《標準住院流程》指導對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發現缺陷，糾正錯誤，實現醫療質量的持續改進。

10.建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。