第一篇：醫療質量與安全檢查

醫療質量與安全檢查

急診管理與持續改進 存在問題 4.8.1急診科布局、急診服務支持部門設置、人力配備、儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》 的要求。急診科按照相關要求獨立設置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人員和設備配備、及 診科布局、.1 藥品配置符合要求。C 急診服務支4.8.1.1.C急診科的輔助檢查、藥房、收費等持部門設置.2 區域的距離利于急診搶救。符合《急診科建設與管4.8.1.1.B

B 主管部門有檢查與監管。

理指南（試

.1 行）》的要4.8.1.1.A持續改進有成效，急診科建設與管 A 求。.1 理規范，滿足急診臨床服務需求。急診科固定的急診醫師、急診護理4.8.1.2.C人員分別不少于在崗相應人員的.1 75%。4.8.1.2急急診科主任由副主任醫師及以上診科應當配專業技術職務任職資格的醫師擔備足夠數4.8.1.2.C任；急診科護士長由主管護師及以 量，受過專.2 C 上任職資格和5年以上急診臨床護門訓練，掌理工作經驗的護理人員擔任。握急診醫學急診病房、急診監護室由專職醫師4.8.1.2.C的基本理

與護理人員負責，單獨排班、值班。.3 論、基礎知識和基本操急診手術室有專職手術護理人員、4.8.1.2.C

作技能，具或由病房手術室統一管理。.4 備獨立工作主管部門對急診醫護人員配置、任4.8.1.2.B

B 能力的醫護職資格、知識技能有檢查與監管。.1 人員。持續改進有成效，急診科醫護人員4.8.1.2.A配置、技術能力不斷提升，滿足臨A.1 床需求。儀器設備及藥品配置符合急診科4.8.1.3.C

建設與管理的基本標準。.1 4.8.1.3儀保障急救用的儀器設備及藥品滿4.8.1.3.C 器設備及藥足急救需要。.2 品配置符合 C 各種搶救設備操作規程隨設備存4.8.1.3.C 急診科建設放，方便使用。.3 與管理的基急救設備有專人保養維護，急救藥本標準。急4.8.1.3.C品有專人管理，急救設備處于應急 救設備處于.4 備用狀態，有應急調配制度。應急備用狀科室對應急設備狀態有自查，問題4.8.1.3.B態，有應急

及時整改。.1 調配機制。B 主管部門對急診設備藥品配置和4.8.1.3.B 維護情況有檢查與監管。.2

4.8.1.3.A持續改進有成效，應急設備使用、A.1 維護和管理規范。4.8.2急診醫務人員按計劃進行技術和技能專業培訓，能夠 熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能。4.8.2.1.C有急診醫務人員技術和技能的年.1 度培訓計劃，并組織落實。急診醫護人員全部經過急診專業4.8.2.1急4.8.2.1.C培訓，考核達到“急診醫師、護理診醫務人員 C.2 人員技術和技能要求”，有考核記經過專業培錄。訓，考核達到“急診醫4.8.2.1.C急診監護室固定醫師與護理人員 師、護理人.3 均經ICU專業培訓，技能考核合格。員技術和技4.8.2.1.B主管部門對培訓效果有檢查與監 B 能要求”。.1 管。4.8.2.1.A持續改進有成效，急診人員診療水 A.1平不斷提高。4.8.2.2.C醫護人員具備高級心肺復蘇基礎.1 理論、基本知識和操作技能。急診醫師具備獨立搶救常見急危4.8.2.2醫重癥患者的能力，熟練掌握高級心4.8.2.2.C護人員能夠肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、.2 C 熟練、正確動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、使用各種搶血液凈化和創傷急救等技能。救設備，掌急診護理人員除具備常用的護理握各種搶救4.8.2.2.C技能外，還應具有配合醫師完成上 技能，包括.3 述操作的能力。高級心肺復4.8.2.2.B主管部門對醫護人員搶救技能有蘇技能。B.1 檢查與監管。4.8.2.2.A持續改進有成效，醫護人員搶救技 A.1 能不斷提升。4.8.3急診服務及時、安全、便捷，建立院前急救、院內急診與住院或轉診的連貫性醫療服務工作流程，提高急診服務 能力。有統一規范的急診（含搶救）服務4.8.3.1.C流程。有各部門、各科室職責分工

.1 與服務時限要求。醫院能提供“24小時×7天”連續4.8.3.1急不間斷的急診服務，包括：內科、診服務及4.8.3.1.C外科專業科室（包括介入專業）； C 時、安全、.2 藥學、醫學影像（普通放射、CT、便捷，提高超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門；急診服務能醫療器械部門及保障部門。力。婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔專業等醫師承擔本專業急診

.3 工作。B 4.8.3.1.B主管部門對急診搶救工作有檢查

.1 與監管。持續改進有成效，急診搶救流程順4.8.3.1.A A 暢，診療服務滿足急診患者救治需.1 求。4.8.3.2.C有院前急救、院內急診與住院或轉.1 診的連貫性醫療服務工作流程。4.8.3.2.C有急診患者病情分級分區相關管.2 理規定。

C 4.8.3.2.C按照患者病情實施分級、分區救 4.8.3.2建.3 治。立院前急有多部門、多科室的協調機制，保救、院內急4.8.3.2.C障多發傷、復合傷、疑難病例的搶 診與住院或.4 救治療。轉診的連貫4.8.3.2.B科室有自查，對存在的問題及時整性醫療服務.1 改。工作流程。B 4.8.3.2.B主管部門對急救實施情況有檢查、.2 分析、反饋。持續改進有成效，急救工作管理規4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急診服務能力

.1 不斷提升。4.8.4建立急診“綠色通道”，加強急診檢診、分診，有效 分流非急危重癥患者，及時救治急危重癥患者。有急診檢診和分診制度，有專人負4.8.4.1.C責急診檢診、分診工作，有效分流.1 非急危重癥患者。4.8.4.1.C4.8.4.1加檢診、分診人員經過培訓。.2 C 強急診檢4.8.4.1.C急診患者得到及時救治，時間節點診、分診，.3 記錄清晰，有去向登記。有效分流非急危重癥患4.8.4.1.C急診患者病歷資料完整，入院、轉 者，及時救.4 診、轉科有病情交接。治急危重癥4.8.4.1.B主管部門對急診檢診、分診制度落

B 患者。

.1 實情況有檢查與監管。持續改進有成效，急診患者有效分4.8.4.1.A

A 流，急危重癥患者及時有序地得到

.1 救治。有急危重癥搶救患者優先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。.1 急危重癥搶急危重癥患者實行“先搶救、后付4.8.4.2.C救患者優先

費”。.2 住院的制度與措施，保有擬收住院科室無床位時的應急

C 4.8.4.2.C證急診處置保障措施，滯留急診觀察比例下

.3 后需住院治降。療的患者能急危重癥搶救患者經處置后，需住4.8.4.2.C夠及時收入院治療的患者能夠及時收入相應.4 相應的病的病房。

房。4.8.4.2.B主管部門對急危重癥患者住院管 B.1 理制度落實情況有檢查與監管。4.8.4.2.A持續改進有成效，急危重癥患者優 A.1 先住院有效落實。4.8.4.3.C有急診留觀患者的管理制度與流.1 程。4.8.4.3有 C 對急診留觀時間超過72小時的患急診留觀患4.8.4.3.C者有管理協調機制，及時妥善處 者管理制度

.2 置。與流程，控制留觀時間4.8.4.3.B主管部門對急診留觀患者管理有

B 原則上不超

.1 檢查與監管。過72小時。4.8.4.3.A持續改進有成效，急診留觀管理制 A.1 度落實到位，患者得到有效分流。4.8.5落實首診負責制，與120急救中心、掛鉤合作的基層

醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。4.8.5.1.C有首診負責制度，醫務人員熟知并.1 執行。急診患者、留觀患者、搶救患者有4.8.5.1.C急診病歷，記錄急診救治的全過 4.8.5.1落

.2 程。實首診負責有急診科與120急救中心、基層醫制，與120

C 4.8.5.1.C療機構急診患者轉接流程，保障患 急救中心、.3 者得到連貫搶救治療。掛鉤合作的基層醫療機轉送急危重癥患者均有病情資料構建立急4.8.5.1.C交接。登記資料能夠對患者的來 診、急救轉.4 源、去向以及急救全過程進行追接服務制溯。度。4.8.5.1.B主管部門對首診負責制執行情況、B.1 急診病歷書寫等有檢查與監管。4.8.5.1.A持續改進有成效，首診負責制、急 A.1 診、急救轉接服務得到有效落實。急診科有根據重大突發事件應急4.8.5.2.C醫療救援特點制定的大規模搶救.1 工作流程。C 4.8.5.2.C有重大突發事件應急醫療救援演4.8.5.2針.2 練。對重大突發4.8.5.2.C相關部門組織實施和協調應急醫事件應急醫.3 療救援，有記錄。療救援，制定大規模搶科室對大規模搶救有總結分析，對4.8.5.2.B救工作流存在問題有持續改進措施并得到.1 程，保證綠落實。B 色通道暢主管部門對應對重點突發急診醫4.8.5.2.B通。療救援工作有檢查、演練存在問題

.2 有分析、有改進建議。4.8.5.2.A持續改進有成效，醫院應急醫療救 A.1 援工作流程科學、合理，綠色通道

暢通有保障。

4.8.6建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭、高危孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范。對急性創傷、急性心肌梗死、急性4.8.6.1對心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦急性創傷、4.8.6.1.C損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產婦 急性心肌梗.1 等重點病種的急診服務流程與服死、急性心務時限有明文規定，并且在技術、力衰竭、急設施方面提供支持。性腦卒中、C 有急診服務體系中相關部門（包括急性顱腦損急診科、各專業科室、各醫技檢查4.8.6.1.C傷、急性呼科室、藥劑科以及掛號與收費等）.2 吸衰竭、高職責，尤其對復雜多病共患的患者危孕產婦等診治職責有明確要求。重點病種的4.8.6.1.C急診人員知曉急診服務流程與規急診服務流

.3 范。程與服務時4.8.6.1.B主管部門對急診服務有檢查與監限有明文規 B.1 管。定，能落實4.8.6.1.A持續改進有成效，重點病種救治流到位。A.1 程暢通，質量安全得到保障。4.8.6.2.C醫院有急診搶救和急會診的相關.1 制度。4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明確的會診時限規定。

.2 保證相關人4.8.6.2.C員及時參加相關科室與人員均能知曉與執行。

.3 急診搶救和急會診的相4.8.6.2.B科室對存在的問題有分析和整改。

關制度。相

.1 關人員應當

B 主管部門對急診救治相關制度有4.8.6.2.B在規定時間檢查、存在問題有分析和問題反.2 內進行急診饋，有改進建議。會診。持續改進有成效，急診搶救和急會4.8.6.2.A

A 診制度落實到位，患者得到及時有.1 效救治。檢查者： 檢查時間：

醫療質量與安全檢查

重癥醫學科管理與持續改進 存在問題 4.9.1重癥醫學科布局、設備設施、專業人員資質與能力、設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試 行）》的基本要求。重癥醫學科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C醫院總床位的比例至少達到 2%。.1 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。重癥醫學科醫師人數與床位數之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，護士人數與床.2 癥醫學科布位數之比不低于2.5∶1。C 局、設備設最少配備一個單間，每天至少應保4.9.1.1.C 施、床位設留1張空床以備應急使用。.3 置與人力資科主任具有副高級專業技術職務4.9.1.1.C源配置符合 任職資格。.4 重癥醫學科護士長具有中級以上專業技術職4.9.1.1.C建設與管理

務任職資格。.5 的基本要主管部門對重癥醫學科設備設施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力資源管理有檢查與監B

.1 管。持續改進有成效，重癥醫學科建設4.9.1.1.A和管理達到相關要求，滿足患者救A.1 治需求。4.9.2有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程 度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。有重癥醫學科規章制度、崗位職責4.9.2.1.C和相關技術規范、操作規程，并執 4.9.2.1有.1 行。重癥醫學科 C 4.9.2.1.C有重癥醫學科收住患者的范圍、轉工作制度、.2 入和轉出標準及轉出流程。崗位職責和4.9.2.1.C對入住重癥醫學科的患者實行疾技術規范、.3 病嚴重程度評估并執行。操作規程。重癥監護患4.9.2.1.B科室定期對相關管理要求進行自

者入住、出

.1 查，對存在問題分析整改。

B 科符合指4.9.2.1.B主管部門對重癥醫學科制度落實 征，實行“危.2 有檢查、分析、反饋。重程度評持續改進有成效，重癥醫學科患者4.9.2.1.A分”。* A 轉入（出）符合標準，規范評分，.1 管理規范。4.9.3對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度，患者診療 活動由主治醫師及以上人員主持與負責。

4.9.3.1.C有落實多學科協作相關規定與措.1 施。C 以重癥醫學科與相關學科醫師聯4.9.3.1.C合查房、病例討論等形式，提供專 4.9.3.1建

.2 科診療支持。立多學科協作機制。* 4.9.3.1.B主管部門對多學科協作與支持有 B.1 檢查與監管。4.9.3.1.A持續改進有成效，重癥疑難患者能 A

.1 夠得到多學科聯合診治。

檢查者： 檢查時間：

第二篇：醫療質量安全自查自糾檢查匯報

淮南東方醫院集團眼科醫院

醫療質量安全自查自糾檢查匯報

尊敬的市衛生計生委領導：

根據市衛生計生委7.4召開的“醫療質量安全暨質控”會議精神和要求，院領導于7.7日下午帶領全院各質控小組開展了一次醫療質量及院感工作大檢查，現將自查情況報告如下：

一、我院醫療質量、安全管理基本情況

1、我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。2017年5月院領導為確保醫療質量安全，成立了質控科，質控科在院領導的領導下，建立醫療質量管理委員會：由院長負責，各科室主任為管理委員會成員，負責制定全院醫療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關于醫療質量控制，規章制度和醫療質量考核標準；組織、實施全院醫療質量檢查工作。

2、加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高，定期進行醫療質量安全檢查，檢查結束后，院質控科將存在問題立即進行反饋，召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

3、護理管理方面

（1）護理管理組織；能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。（2）護理人力資源管理；每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

（3）臨床護理管理；樹立人性化服務優質服務理念，確保將患者知情同意落到實處。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

4、醫院感染管理

（1）建立健全了醫院感染管理組織

根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制科。院長擔任醫院感染管理委員會主任。

（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

（4）認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。認真做好各項專項監測如手衛生、醫療垃圾處理等。

二、存在問題

1.某些醫療管理制度還有落實不夠的地方，科室醫療質量管理制度不夠健全，質量與安全管理小組工作記錄不全面，個別科室無工作記錄，部分工作人員對醫療核心制度掌握不全，科室質控小組沒有開展實質性工作，持續改進相關資料不完善。

2.醫療質量與安全方面

如歸檔病歷醫患溝通無患方簽名，無病史確認。知情同意書談話不完善，無重點，.診斷不規范，如指數3尺、各項記錄單有楣欄空項現象。下醫囑不提示，交接班記錄書寫不認真，交班內容簡單記錄不全，交班報告本楣欄、簽名有空項，內容過于簡單。

3.門診醫療質量：

門診日志登記不全，門診病歷書寫不全，；門診處方性別、年齡空項，門診醫師坐診到崗不及時。4.院感：

這方面各科都很重視，做到了常抓不懈，但仍有小問題出現，如垃圾混放，手衛生依從性偏低，個別醫護人員進行操作前沒有按要求進行洗手。5.護理：

消毒隔離：新進護士換藥操作不規范，無菌觀念需提高，二病區一包棉簽無啟用日期。護理安全：一病區急救車電筒沒電。基礎護理：：病房不整潔，個別床單元物品多亂，欠整潔，掃床小毛巾不夠，床頭下有衛生死角。護理文書：個別病歷外出告知無家屬簽名，藥物過敏體溫單第二頁沒有翻錄。

三、整改措施：

1.進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識，把科室醫療質量管理制度質控工作落到實處。2.加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

3、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識及手衛知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，提高手衛生依從性，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5.進一步提高護理質量。加強對新進護士各項規章制度的培訓，包括業務知識，消毒隔離、手衛生、無菌觀念等方面，組織學習護理文書書寫規范，7月底進行考試。加強基礎護理，真正樹立起“以病人為中心”的理念，為患者提供優質服務。

淮南東方集團眼科醫院 2017.7.10

第三篇：醫療質量安全檢查整改報告

昌樂三〇九醫院

醫療質量檢查整改報告

為進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保證患者就醫安全，構建和諧的醫患關系，縣衛計局醫政科1月11日對我院進行的醫療質量檢查；我院根據檢查、反饋情況，立即組織醫務人員再次對照反饋情況進行了嚴格的自查梳理工作，現將有關自查及整改情況匯報如下：

一、領導重視 認真組織安排

根據檢查組反饋情況，院領導非常重視，迅速召開院班子會議及全院職工會議，對檢查組反饋情況安排制定了自查梳理步驟，院長要求全院職工要統一思想、提高認識、轉變觀念。各科室負責人要加強領導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。加強醫療文書質量管理，嚴格執行病歷書寫基本規范，對病案質量實施全程監控和管理，進一步加強醫德醫風建設。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫療操作規范和醫療法規，加強全體醫務人員的責任意識。確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新。會議強調，醫療質量和醫療安全是醫院賴以生存和發展的生命線，是醫院構建和諧醫患關系的基礎。我們要以此為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，服務第一。各崗位要規范醫療行為，切實履行職責，嚴格執行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

二、自查情況 我院自1月12日起利用一周時間對各科室門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫療核心制度的執行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫院感染管理措施、加強藥品和醫療器械臨床應用管理、建立健全醫療安全事件報告機制和應急處理機制、建立健全醫療安全責任追究機制，進行認真細致檢查并征求醫務人員對查出問題的整改意見。對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫德醫風和相關法律法規的學習，熟記各項規章制度及各科室操作規程并嚴格執行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量。

三、整改措施

1、加強職工的醫療安全教育培訓，提高醫護人員的責任心和醫療安全防范意識。

2、完善質量管理體系，成立以院長任主任的三級醫療護理質量管理委員會，實行科室負責人周查、分管院長月查、院質量管理小組季查的管理方法，采取現場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結合的具體措施，以控制醫療護理質量。

3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關記錄。將核心制度納入我院“醫療質量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。

4、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監測。

5、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執業資格考試培訓，加強無證執業人員的管理。

6、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發放群眾對醫院的滿意度調查表。

四、今后工作方向

我院要通過規范醫療行為、狠抓醫療質量和醫德醫風的建設，使醫院整體面貌得到改善，全院工作秩序規范，全體職工的工作熱情和服務態度明顯提高，醫療安全意識增加，依法規范執業，醫療核心制度執行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規范，審查嚴格。我們一定以此次督查和自查整改為契機，在上級業務主管部門領導下，認真學習各項法律法規，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新。依法執業、規范執業，將規范醫療行為同狠抓醫療質量有機的結起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進行全面檢查，發現問題及時解決，徹底消除醫療安全隱患，杜絕任何違法違規行為的發生。更好地為當地居民提供優質、安全、高效、廉價的醫療服務，當好當地居民的健康守護神。

昌樂三〇九醫院

第四篇：質量與安全檢查

2016年元月14日：

消化內科存在問題：危重患者搶救記錄不完整（有搶救醫囑，無搶救登記）2016年2月11日：

內一病區：存在問題：不良事件登記本記錄不完善。2016年2月17日：

內一病區：存在問題：不良事件登記本記錄不完善。原因分析：2015年不良事件醫療組上報率低，存在漏報情況，醫生怕麻煩，管理人員督導不到位，管理人員進修后工作未及時交接。改進措施：在晨會學習不良事件報告制度，提高醫務工作者的認識，發現及出現不良事件及時上報，并做不良事件原因分析，持續改進，分派管理人員督導。落實情況：已落實。2016年2月18日：

康復科：對照省廳康復醫學科建設與管理標準和醫院質量考核標準自查自評，整改落實。

五官病區：1.補充完整不良事件上報及相關醫療各種記錄本。VIP：1.補充完整危重患者搶救記錄本2.補充完整不良事件上報。2016年3月10日：

兒科：存在問題：2016年3月10日未來新病人，老病人病情穩定，但醫生未記錄。3月16日反饋：原因分析：醫生忙于接診以查診病人，未按程序書寫交班本。改進措施：已督促整改。科主任及主治醫師加強日常檢查。落實情況：已整改。

2016年3月15日：

內二科：存在問題：1.“危急值”登記不全，醫師護士未及時登記。2.處置醫師未按規定簽名。3.部分醫師接到“危急值”進行治療處理后，未有病程記錄記載。改進措施：次日晨會上通報本次檢查情況，對存在的問題進行了分析和批評，限時改進。落實情況：經反復檢查，所有“危急值已登記齊全，處置醫師已簽名，對“危急值”進行處理后，病程記錄均有記載。2016年3月17日：

外三科： 存在問題：交班本部分未記錄（2016.01.03/2016.03.15）

改進措施：詳細記錄交班內容。

消化內科：存在問題：出院患者隨訪登記本，隨訪人未簽名。五官科：存在問題：出院患者隨訪登記本，隨訪時間不及時。VIP：存在問題：出院患者隨訪登記本，隨訪時間不及時。腎內科：存在問題：出院患者隨訪登記本，隨訪空缺。

呼吸內科：存在問題：危重患者搶救記錄本，經管醫生、主任在此欠簽名。改進措施：次日晨會上通報了本次檢查情況，對存在的問題進行了分析，并限時改進。落實情況：經反復檢查、督導，所有的危重病人登記本正常及科主任已簽名。

兒科：存在問題：危重患者搶救記錄本，缺醫生簽名。3月18日反饋：原因分析：帶教老師囑實習生抄錄，但醫生本人未及時審核并簽名。改進措施：帶教老師加強對實習醫師的管理，并及時檢查。落實情況：已督促及時糾正。內一科：存在問題：危重患者搶救記錄本，缺上級醫生簽名。改進措施：已整改。落實情況，已完成整改。

外一科：存在問題：交班本交接班3.15-3.16號接班者未簽名。落實情況：經我科檢查，因交班病人較多，交班后均有簽名。

婦產科：工作優點：危重患者搶救記錄詳細，醫生交班本記錄完整。存在問題：危重患者搶救記錄，上級醫師未簽名。

泌尿外科：工作優點：出院患者隨訪登記本書寫整潔。存在問題：出院患者隨訪登記本缺出院隨訪（2.16）.ICU：工作優點：死亡記錄內容較詳細，醫生交班本書寫完整，業務學習記錄完整。存在問題：死亡討論目錄待完善。2016年4月20日：

檢查項目：住院超過30天患者登記

骨科：有18例超30天患者，科室醫師知曉此制度，但執行力度欠佳。普外：科室知曉有制度，但對流程不是很清楚，執行力欠佳。腫瘤內科：知道上級制度，不清楚流程，未上報。

VIP：對超過30天住院天數患者評價分析不詳細，未上報。

康復科：經管醫生對上級流程不清，+70床，12042732，未上報。五官科：7床 12041338，未上報及評價分析。

腎內科：+19床，12040680，有登記，評價完整，醫生對上級流程清楚。消化科：醫生對制度指導，但流程不是很清楚。

呼吸科：部分病歷有上報及登記，登記評價分析不詳細，評價分析表不能放病歷中。

腦外科：了解制度，不清楚上報流程，不清楚上報內容和登記流程。

總結：除腎內科外，大部分科室都只知道有制度，但對上報流程和登記內容不是很清楚。下發管理與評價制度，完善相關科室的了解程度。2016年4月22日：住院時間超過30天患者登記

腦外科：

原因分析：醫生、科室負責人對此次工作重視不夠，當然存在落實患者等方面的實際困難。

改進措施：對此次工作高度重視，學習相關制度流程，嚴格要求診治醫生每位病人必須要填寫超30天分析表，并上報整改。落實情況：已重學相關文件，落實現在院患者有超30天的，補寫分析上報表。VIP：

原因分析：1.患者病情危重，不允許出院。2.患者為鐵保病人，鐵保病人15天立即辦理出入院向醫保單位申訴，為方便起見，患者病情穩定后，拒絕出院。3.之前不知曉。

改進措施：若有此類患者：及時登記。落實情況：已登記。

2016年4月27日：住院病人超過30天專項檢查。

消化內科：

檢查項目：住院時間超過30天患者登記。存在問題：1.建立“住院時間超過30天”文件夾放入醫療質量與安全盒子。2.住院時間超過30天文件夾中含有：制度、流程、上級登記表、上級登記目錄。

檢查項目：縮短平均住院天數。存在問題：1.建立“醫療質量與安全”盒子。將“縮短平均住院天數”文件夾放入盒子。2.“縮短平均住院天數”文件夾包含：相關的文件制度、質量管理委員會討論目錄。3.召開質量管理委員會，形成科室縮短平均住院天數的措施，上報到醫務科。

檢查項目：科室質量管理委員會會議。存在問題：1.QC小組名單及職員。2.相關的制度。3.會議通知單含時間、內容、地點等及討論內容。4.會議記錄總論匯總（電子版及打印出來），各專題的會議記錄（手寫）放入相關文件夾、5、會議記錄打印出來，參會人員簽字。

檢查項目：臨床路徑。存在問題：1.建立臨床路徑管理盒子。2.告知書放入病歷中。3.增加個案管理員。4.盒子含以下文件夾：文件制度文件夾、實施情況匯總表文件夾、滿意度調查文件夾、經濟學分析文件夾。5.召開科室質量管理委員會，討論臨床路徑實施情況，并完善臨床路徑會議記錄。

檢查項目：危急值。存在問題：1.建立“危急值管理”盒子。2.建立危急值管理文件夾，含以3樣：相關的文件制度、放統計分析的報表持續改進、危急值接收登記本。

2016年4月28日：醫生交班本專項檢查。

泌外科：存在問題：缺2016.4.15、2016.4.19、2016.4.25交班記錄3次。骨科：存在問題：缺2016.4.2、2016.3.27交班記錄2次，缺4.23交班醫生簽名。

兒科：存在問題：缺2016.2.19交班記錄。

內一科：存在問題：1.缺2016.4.16晚班交班記錄。2.缺2016.4.22白班交班記錄。3.地面過道拖地太濕，已向科室護士長及時清潔員反饋，患者及家屬較多，注意跌倒。

消化內科：存在問題：1.缺2016.4.9晚班交班記錄1次。2.危重病人搶救登記本缺3月份上級醫師簽名1次。

腎內科：存在問題：出院患者隨訪登記本中“預約時間”填寫不完整。原因分析：1.部分醫生不認真。2.有些未及時填寫。3.有些未到時間。改進措施：1.在晨會上通報。2.找個別醫生會診。3.加強宣教隨診。落實情況：已落實。

外一科：存在問題：缺2016.4.3交班記錄1次。缺3.13、3.18、3.22、3.23交班醫生簽名。

2016年5月10日：手術分級制度、手術醫師權限知曉度、高風險診療技術操作管理授權制度。

外一科：存在優點：分別、分級詢問醫師知曉度調查，醫生能夠了解手術分級及部分權限。存在問題：1.進一步熟悉、學習醫院手術分級制度，使醫生能了解手術權限。2.沒有上報高風險診療操作項目。3.手術分級中“風險小”項目不明確。

第五篇：鄂爾多斯市婦幼保健院醫療質量與安全檢查整改報告

鄂爾多斯市婦幼保健院 醫療質量與安全檢查整改報告

2015年年底鄂爾多斯市衛計委組織專家對我院醫療質量與安全進行了全面細致的督導檢查，并提出了寶貴的意見與建議。2016年5月鄂爾多斯衛計委隨文下發了對我院進行的醫療質量與安全督查反饋通報。我院領導高度重視，針對存在的問題，并結合我院實際，制定了以下整改措施：

一、組織實施

1、成立了鄂爾多斯市婦幼保健院醫療質量管理領導小組。組長：王軍

副組長：云衛瓊、張姝、楊慧

成員：鄔茂勝、田莉、張望之、閆靖、姚嶸、越陽、武智淵、孫學文、曹玉芳、劉美鳳、楊麗、薩日娜、烏云格日樂、雷燁

下設辦公室在質控科，處理辦公室日常事務。

2、召開會議，就此次檢查存在的問題進行院內通報。

3、組織討論，制定措施并落實責任和人員。

二、整改措施

1、醫院管理方面。

醫務科組織全員臨床醫師學習《執業醫師法》，提高依法執業意識，加強醫護人員“三基三嚴”培訓；2016我院年擬加大人才引進力度，進一步提高醫療專業技術人員與開放床位、占職工數的比例，合理安排醫務人員崗位，逐步取締跨類別職業與超范圍職業現象；醫務科對我院衛生業技術人員技術考評檔案進行自查，查漏補缺，健全規范；醫院信息管理環節，院領導正著手積極協調有關部門，分階段有條件推進實施；醫務科進一步加強“三好一滿意”的宣傳，細化醫德醫風建設考評量化制度和改進措施，并定期向領導班子匯報，醫德醫風與晉級、評優等掛鉤。

2、醫療服務質量與安全方面

我院質控科制定了《鄂爾多斯市婦幼保健院醫療質量安全管理與持續改進方案》，建立了科室醫療、護理質控小組，每月開展一次科室質控自查，質控科采用定期查和隨時查的方式，以維護醫療質量安全；醫務科完善門急診工作，并固定1-2名人員開展急診急救業務員知識學習及技術培訓，嘗試開展多學科會診建設工作；醫務科對患者糾紛投訴進行總結分析并整改；加強醫療技術準入制度，積極推進我院與陜西省腫瘤醫院、西北婦女兒童醫院的合作項目，開拓我院新業務、新技術，并爭取實現我院重點學科零的突破；我院領導先后考察了幾家兄弟醫院，質量控制工作與績效掛鉤的工作正在有條不紊的研究階段；醫務科建立麻醉不良事件登記制度，開展手術、麻醉分級動態授權管理，并督導手術麻醉科建立麻醉后復蘇室；手術、麻醉醫師進行分級管理，明確二三級手術目錄，建立高風險技術目錄。

3、檢驗質量與安全管理方面

我院檢驗科進一步完善危急值管理制度，落實檢驗報告雙人簽字制度，規范實驗室安全管理與檢驗質量，充分利用LIS的監管功能。

4、影像質量與安全管理方面

我院放射診療許可證正在積極辦理之中，將有條件的開展影像的量化與質控工作。

5、護理質量與安全管理方面

護理部制定《鄂爾多斯市婦幼保健院優質護理服務工作方案》，組織學習護理操作規范，全面提高護士綜合素質；質控科對護理部質控管理發現問題，及時進行追蹤評價。

6、藥事質量與安全管理方面

醫務科加強麻醉藥品管理，規范精神藥品處方；組織全員醫師學習了臨床抗菌藥物使用基本原則，正確掌握抗菌藥物給藥方法，嚴格抗菌藥物聯合應用指標，制定圍手術期抗菌藥物給藥方案，不定期抽查處方，并進行點評，制定了獎懲制度；檢驗科有條件的開展細菌耐藥監測，指導臨床合理使用抗菌藥物；質控科加強抗菌藥物的監管措施；有條件逐步建立臨床藥師制。

7、醫院感染質量與安全管理方面

進一步加強我院醫務人員的院感知識培訓，提高醫務人員對醫院感染控制重要性的認識；已與鄂爾多斯市疾病預防控制中心聯系，根據2012版《醫療機構消毒技術規范》的要求，出具環境衛生學檢測報告單。

8、醫療廢物管理

院感科已制定《鄂爾多斯市婦幼保健院突發環境事件應急預案》，并在環保局備案，規范完善了醫療廢物管理制度。

三、監督落實

就整改方面逐一落實到相關科室，由科室負責人落實整改完成，醫療質量領導小組參照相關制度負責監督落實情況。

四、今后工作方向

我院要通過規范醫療行為、狠抓醫療質量和醫德醫風的建設，使醫院整體面貌得到改善，全院工作秩序規范，全體職工的工作熱情和服務態度明顯提高，職工法制觀念增強，醫療安全意識增加，依法規范執業，醫療核心制度執行嚴格。我們一定以此次市衛計委督查和整改為契機，在市衛計委領導下，認真學習各項法律法規，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新。依法執業、規范執業，將規范醫療行為同狠抓醫療質量有機的結起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進行全面檢查，發現問題及時解決，徹底消除醫療安全隱患，杜絕任何違法違規行為的發生。更好地為當地居民提供優質、安全、高效、廉價的醫療服務，當好當地居民的健康守護神。

二〇一六年五月十七日