第一篇：醫療質量與安全管理工作記錄

院感管理

活動內容及結果：

檢查醫護人員六步洗手法，并檢查門診及住院部治療室院感管理情況。

做好今年醫院感染發生例數、醫院感染漏報例數的統計工作

做好醫療器械消毒滅菌的工作，統計完善醫療器械消毒滅菌合格率的工作

做好控感工作減低本年度無菌手術切口感染例數

存在問題及原因分析：

1手衛生不到位

2執行無菌操作不力

3自身防護不認真

改進措施：

1通過現場演示再次認真學習六步洗手法，人人過關。在檢查下一個病人前嚴格手消毒 2所有操作包括解除病人的無創操作等均必須穿工作服戴口罩帽

3和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發生及時上報處理

4治療室門口放臵拖鞋，醫生入治療室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治療室必須穿帶鞋套。5 需對治療室行早晚消毒各消毒一次。完善醫院感染發生例數、醫院感染漏報例數、醫療器械消毒滅菌合格率的統計工作 上次問題改進效果追蹤：

第二篇：骨科醫療質量與安全管理工作記錄

醫療質量與安全管理工作記錄

時間：2010年3月17日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內容：病歷書寫制度及規范

楊維權:病歷是醫、教、研工作和科學管理醫院的信息資料，同時也是解決醫療糾紛和判定法律責任的重要法律依據。為了規范我科醫務人員的病歷書寫工作，提高醫療質量，促進醫學科學的發展，保護醫患雙方的合法權益，保障醫療安全，故按照上海市病歷書寫要求，規范本科的病歷書寫制度。孫榮華: 重點強調以下幾個方面

一、按照《上海地區病歷質量考核評價標準實施細則（試行版）2010年》，進一步加強病歷書寫制度及規范。

二、病歷書寫應當遵守客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。

三、建立考核機制，每月對門急診病歷以及住院病歷進行一次抽查，加強病歷書寫考核。

四、提高甲級病案率，爭取達到98%以上，杜絕丙級病歷。如出現丙級病歷者科室將通報批評并加以經濟處罰。

朱禮傳:對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人或其委托人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應

當由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。科室醫生務必按要求給予落實。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者委托人簽署同意書。

李世蒙：病歷書寫作為一項基本的技能，是每位醫生都要掌握的，也是科室臨床工作的重點，同時體現了科室的醫療質量水平，務必在全科加大教育，使每位醫生都要掌握好，落實好。

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時間：2010年6月18日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內容：醫德醫風

孫榮華: 我科應堅持“以病人為中心”的服務理念，完善醫療服務的各項措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，加強醫患溝通，促進醫患關系和諧，提高病人滿意度；規范醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素養和醫療服務水平；在現有基礎上積極改善就醫環境，保持科室環境整潔有序。扎實開展“優質護理服務示范工程”活動，切實加強護理管理，規范執業行為，夯實基礎護理服務，充分調動廣大護理工作者的積極性，著力建立有利于護理服務質量持續改進、護理事業持續發展的長效機制，努力為患者提供安全、優質、滿意的護理服務。

楊維權:繼續加大醫德醫風教育力度

1、要以正面教育為主，理論聯系實際，注重實效，長期堅持不懈。主要教育形式有：利用科室政治學習時間進行醫德規范的集中學習討論，計劃組織上醫德課，不定期舉辦知識競賽、討論會、醫德醫風培訓班等。同時，對新進科工作人員進行上崗前醫德醫風教育。

2、抓好正、反兩方面的典型教育，要加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻的先進典型進行宣傳，結合部隊衛生行業特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導科室醫務人員樹立良好 的醫德醫風。對違反醫德醫風的人和事進行批評教育，重者嚴肅處理。李世蒙:醫德醫風管理措施

1、建立醫德醫風建設責任制，實行分級管理、逐級負責制，凡科室或部門工作人員發生違法違紀問題，除追究當事人的責任外，還要視情節追究其上級醫師的責任。

2、建立醫德醫風考核評議制度，考核結果作為評選先進、職稱聘任、晉級晉升的重要依據，實行一票否決制。劉艷: 醫德醫風監督和檢查

經查實，科室行政后勤人員和醫護人員沒有在醫療活動和其他工作中利用職務之便，索要或暗示收受紅包、“回扣”、宴請、有價證券及其他不正當利益者。如有發現違規者，經查實后按醫院規定接受相應處罰，并追究相關人員責任。

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時間：2010年9月24日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內容：病歷討論制度

孫榮華:本次會議為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業務水平提高、培養住院醫師的臨床技能水平，加強臨床教學內涵，形成良好的學術氛圍，不斷提高科室的醫療質量，在全科制定和推廣制定病例討論制度。

楊維權:應在全科普及病歷討論時限的有關規定

1．凡死亡病例均應在 1 周內進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2 周。必要時，請醫務處派員參加。

2．疑難危重患者應及時進行討論，以指導下級醫師及時進行搶救治療。必要時可通過醫務處進行全院討論。李世蒙:明確需要討論病例的標準及要求

1．死亡患者病例。

2.入院后診斷不明、待查診斷者。

3.患者入院后1 周以上經治療療效不佳或病情惡化者。4.病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

5.雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現象，有學術或教學意義的病例。

6.討論前必須事先做好準備。主管醫師將有關材料加以整理。病例討論可以跨科討論。所有管床醫生必需參加，準備好病例的相關影像學檢查資料，并要求做詳細的病史匯報。朱禮傳:落實病歷討論記錄的格式

1．討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。

2．經治醫師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。

3．參加人員發言記錄（如實記錄）。4．主持人對討論病例的總結。5．記錄醫師簽名。

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時間：2010年12月17日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內容：醫囑制度

孫榮華:醫囑在臨床工作中有著至關重要的作用，科室務必加強對醫囑制度的落實與管理，對臨床醫護人員在醫囑下達和執行過程中的行為進行規范，以確保醫療質量和醫療安全 楊維權:重點強調醫囑注意事項

1.常規醫囑一般在上午上班后2h 內開出，主任醫師（或副主任醫師）業務查房前，經治醫師應提前開出醫囑，要求層次分明，整理和轉抄必須準確。開臨時醫囑應向護理人員交代清楚，醫囑按時執行。開囑者和執行者必須簽名并注明時間

2.醫師開寫醫囑后應復查一遍，護理人員對有疑問的醫囑必須詢問清楚后方可執行，每項醫囑只能包含一個內容。對緊急搶救所下達的口頭醫囑，護士應復誦一遍，并經醫師查對藥物后執行，事后醫師及時補開醫囑。

3.每班護理人員應認真查對上一班的醫囑，護士長每周總查對 1 次。整理醫囑、轉抄醫囑后，必須經另一人查對后方可執行。

4.手術后，要停止術前醫囑，重開醫囑并分別轉抄于執行單上。

5.凡需下一班執行的臨時醫囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。

劉艷：醫師無特殊原因應及時開出醫囑，護士要按照醫囑常規要求進行操作。

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時間：2011年3月18日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內容：術前討論制度

楊維權：一.討論范圍：中等以上擇期手術病例。

二.參加人員：科主任或副主任、主治醫生、住院醫生、進修醫生人員及護士長。

三.術前討論界定標準：

凡需進行擇期手術者，都應該采取不同形式的術前討論: 1.一般小手術，如內固定取出術等，可采取在查房時由主治醫師詢問和檢查術前準備情況，經治醫師以術前小結的形式記錄在病歷上，并向科主任或副主任報告。

2.中等以上手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科、病理科及相關人員參加。

四.內容：術前討論的內容包括診斷與鑒別診斷、手術指征、術前準備事項、手術方案、預計術中可能出現的意外以及并發癥，以及相應的預防措施。

五.程序：術前討論會議由科主任或副主任主持，討論前由經治醫師將患者病案（包括一切檢查資料）向參加討論的人員進行匯報，由主治醫師補充，討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論。

六.科主任對每個術前討論意見及結論負責。七.術前討論意見及結論應及時記入病案

李世蒙：科室每周定期對需要手術的病人進行術前討論，討論患者手術中的體位、切口部位、手術入路及手術過程中可能出現的情況，以前類似手術的經驗交流，為患者提供科學、合理的手術。

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時間：2011年6月24日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 本次討論內容：手術分級制度

孫榮華：骨科手術分類（主要）。四級手術

(1)脊柱前后路切開復位減壓內固定術（+植骨融合）（2)骨盆、髖臼切開復位內固定術;(3)椎體成形術;(4)人工股骨頭臵換術和全髖關節臵換術;(5)新開展的各種手術.三級手術

(1);股骨轉子間骨折內固定術(2)椎管擴大減壓術;(3)四肢骨折切開復位內固定術;(4)膝關節鏡檢查半月板切除或修補手術（我科目前暫無）；(5)后路減壓髓核摘除術；(6)韌帶重建修補術;二級手術

(1)關節融合術;(2)關節活檢術;(3)關節復位術;⑷脊柱內固定物取出術；⑸經皮椎間盤吸引術；⑹周圍神經手術；⑺四肢骨腫瘤和病損切除手術；⑻骨折內固定裝臵取出術 一級手術

(1)骨骼牽引術；(2)手法復位石膏夾板固定；⑶腱鞘囊腫切除術；⑷

屈伸指肌腱吻合術；⑸手外傷清創及取皮植皮術；(6).腱鞘囊腫切除術；；(7)截肢術

楊維權：關于各級醫師及其應掌握的手術類別科室也應該制定相應的制度，使手術治療及管理規范化，程序化。

1.主任醫師 按“各專業手術分類”完成一、二、三、四級各類手術,但應側重四級手術質量、水平的提高。

2.副主任醫師 按“各專業手術分類”完成一、二、三級各類手術,但應側重三級手術質量、水平的提高。

3.高年資主治醫師 按“各專業手術分類”參與一、二、三級手術;可完成四級手術的一助。

4.住院醫師 按“各專業手術分類”參與一、二級手術；可完成三級手術的一助。

考慮到人才梯隊建設和后備力量培養問題,高年資醫師(取得現有職稱3年以上)可在上級醫師的指導下完成高一類手術。朱禮傳：要求手術醫生要嚴格按照手術分級制度來完成手術，在遇到甲類高風險手術時，應上報科主任或者副主任配合完成手術，從而避免手術醫療事故的發生。嚴格執行手術分級制度是對外科醫生形成良的約束，也是對患者的負責。

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時間：2011年9月16日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 本次討論內容：手術風險評估制度

孫榮華：為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫生應根據患者病情及個體差異的不同，制定出適應每個患者詳細、科學的手術計劃，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，故執行手術風險評估制度。

李世蒙：目前手術風險評估制度主要包括以下幾點

1.醫師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。

2.術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論制定出經濟、合理、有效的手術治療計劃/方案。醫生必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者簽字。

3.臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患

者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有需要作心理輔導的患者進行必要解釋，緩解病人的緊張心理。4.對病人術前評估級別超過NNIS2級，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可報告醫務處申請會診，再進行評估。5.病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

6.所有的評估結果應及時告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。并簽署患者或委托人的姓名。如存在疑問或者困難，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任報告醫務處。

楊維權：對所有需要手術的患者進行手術風險評估是對病人的負責，也有利于手術醫生提高對手術風險的認識，尤其是特殊人群（例如兒童，孕婦，年老者），對于他們進行手術風險評估表測定，評估是否耐受手術，這將有助于更好的完成手術，從而防止術中、術后意外的發生，手術風險評估，應在我科認真執行。

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時間：2011年12月16日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 劉艷 本次討論內容：查對制度

孫榮華：查對制度是保證病人安全、防止差錯事故發生的一項重要措施。醫務工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，業務熟練，因此需嚴格按要求進行臨床工作。

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）、診斷等。

2、醫師在進行各種檢查或治療操作前，應核對病人姓名、性別、年齡、床號與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。

3、執行醫囑時要進行“三查七對 ”：擺藥時查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射處臵后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

4、醫囑須查對后方可執行，執行醫囑時，如有不明白要核查清楚。醫囑不全、未注明時間、劑量、用法者不執行。執行后一定要簽字。

5、搶救時，對口頭醫囑，護士要重復一遍后，方可執行。使用急救藥及麻醉藥時，須經二人核對。

6、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

7、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥時要經過反復核對；靜脈給藥時要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

8、輸血

⑴護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時，必須核對病人姓名、性別、床號，領血前必須仔細核對并履行簽字手續。

⑵輸血前，病人姓名、床號、血型（包括老血型）、種類、劑量、住院號、交叉試驗單、反應卡、血袋號，需經兩人核對無誤后，方可輸入。

⑶輸血時須注意觀察，保證安全。

9、護士在整理、抄錄和執行醫囑時，必須認真、仔細、準確、及時，反對盲目執行醫囑，發現有不合理、錯誤或疑問時，應暫時停止，并及時向有關醫師提出，待得到解決后再執行。

10、手術病人術前要查對姓名、年齡、床號、診斷、手術部位、麻醉方式及術前用藥。

劉艷：確保病人安全，防止醫療事故、差錯的發生，所有工作人員必須嚴格執行本崗位查對制度。查對制度涉及臨床工作中的各各方面，每一細節都關系患者的生命安全，不管是護士還是醫生必須遵照查對制度進行臨床工作。

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時間：2012年3月16日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 夏海珍 本次討論內容：圍手術期預防性抗菌藥物使用

孫榮華：我科已經對臨床人員進行了抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格，落實抗菌藥物處方點評制度。加強了臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。在臨床圍手術期預防用藥，大家應考慮本病區可能流行的致病菌、手術范圍、手術部位與污染程度、手術持續時間、病人機體狀況等因素，合理選用抗菌藥物，具體原則是：1）廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術部位大多數病原菌。2）殺菌劑劑量要足夠。3）根據藥物半衰期決定用藥次數。4）宜靜脈給藥，一般用β-內酰胺類抗生素。5）清潔手術。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。

楊維權：在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；例如脊柱手術（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如我科頸椎手術等；（3）異物植入手術，如人工關節臵換手術、椎弓根釘板手術等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。本科室在圍手術期預防性使用的抗生素有：頭孢呋辛、頭孢西丁鈉等，原則上手術前0.5小時開始使用，大多數使用期限為48小

時，個別出現感染者使用時間延長，必要時兩種抗生素聯合使用。李世蒙：我科已經落實抗菌藥物臨床應用管理責任制，抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。本科住院患者抗菌藥物使用率要求不超過60%，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。，定期開展了抗菌藥物臨床應用監測與評估，確保了科學合理的使用抗生素。

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時間：2012年6月22日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 夏海珍 本次討論內容：值班及交班制度

楊維權：為了確保醫療工作連續有效地進行,保證醫療安全，需要明確醫療值班與交接班制度。以下為我科日常值班、夜班和節假日期間的醫療值班與交接班的流程標準。

值班標準：（1）一線班值班人員實行坐班制。二線班值班人員實行備班制,但要保持通訊暢通，隨叫隨到。（2）值班人員在值班期間要定期查房，特別注意危重患者和手術后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時記錄在醫療文書上。（3）一線班值班人員遇到疑難患者需要請示二線班時，應立即電話請示二線班值班人員，必要時，二線班值班人員親自到醫院解決醫療問題。（4）因手術、急會診等工作需要離開病區,應向其他值班醫師和值班護士交代去向,以便及時聯系。（5）夜間休息必須在值班室留宿，不得擅自離開。值班護士除處臵外，必須在護士站值班。（6）接班人員未及時到崗,值班人員不準離開崗位,應將情況報告科主任或護士長,等待接班人員到位交班后方可離開科室。

交接班（1）交班對象臨床科室交接對象為新入院患者、手術患者和病情發生變化的患者，均應進行書面交班，危重患者必須進行床頭

交班，以及重要醫療設備運行情況。

李世蒙：關于交班時間：醫師每天早上進行交班，護士每天三次，分別為早交班、傍晚交班和大小夜交班。每班接班者須提前10分鐘進入科室，閱讀醫生或護士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護理記錄單和清點物品。交班內容包括全科患者數、重患人數、當日手術人數和新入患者數；對新入院患者、手術患者、危重患者和病情發生變化的患者的病情、治療、護理完成情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設備、設施和物品使用情況；交班內容做到客觀、真實、準確、及時、完整和重點突出。關于交接班記錄

早交班由夜班值班人員向主班醫生交班，主班醫生簽字；晚交班主班醫生向夜間值班人員交班，并簽字；床頭交班后由值班醫師簽字交接；各科交接班記錄本要妥善保留1年后，上交醫務處統一處理。孫榮華：本科室自2011年01月01日起至今，實地考察一線班人員值班情況，電話抽查了二線班值班情況，并且查閱科室醫生、護士交班報告本、護理記錄單和物品交接班記錄,除個別醫師有漏寫交班記錄外，未見明顯紕漏，但記錄內容過于簡單。

醫療質量與安全管理工作記錄

時間：2012年9月21日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 夏海珍 本次討論內容：經皮穿刺椎間盤射頻靶點熱凝術管理

孫榮華：經皮椎間盤射頻熱凝靶點消融術治療為脊柱外科疾病的治療開創了一種微侵襲、安全有效的新方法。經皮穿刺射頻靶點熱凝術是在局部麻醉下進行。在C型X線機引導下，用一根直徑0.7mm的穿刺針直抵突出的椎間盤（靶點），專用儀器測定確認穿刺針在髓核組織后，通過射頻治療儀使穿刺針尾端局部溫度依次達到60℃、70℃、80℃、90℃，并在90℃維持治療3個周期，每個周期60秒。治療的結果是使突出部位的髓核變性、凝固；收縮減小體積，解除壓迫，而不傷及正常的髓核組織。此種治療方法對輕度椎間盤突出壓迫脊髓、神經根的病人療效明顯，對人體無任何副作用。此手術適用于頸、腰椎間盤突出癥（輕度）患者。

楊維權:科室目前擁有專業設臵、優秀人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規定》的要求和醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要。依據執行衛生部制定的介入診療技術管理規范，介入組人員依法取得相應診療的執業資質。已熟悉介入診療技術的適應癥，規范技術操作，并定期開展了質量控制，定期質量評價。

李世蒙：目前我科每年經皮穿刺椎間盤射頻靶點熱凝術1500臺/年左右，病例數及手術量居上海市前列。故科室應該保持優勢，克服硬件上的不足，發揚優勢，爭取做出更多的成績。同時科室也將盡可能的提供安全的手術治療環境，降低對醫護人員的職業危害，在接下來的工作中，科室將進一步加大介入治療這一塊的支持、監管，力爭將這一微創手術做大做強，做出品牌。

醫療質量與安全管理工作記錄

時間：2012年12月21日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 朱禮傳 夏海珍 本次討論內容：危重病人搶救、報告制度

孫榮華：為了進一步提高危重病人的治療效果，提高搶救成功率，最大限度地挽回危重病人的生命，需要我們對危重病人搶救做出明確的規定和制度。搶救分類上：

（一）小搶救：由醫療組長組織的搶救，并向科主任匯報，必要時請科主任參加。

（二）中搶救：由科主任組織搶救，全科成立搶救小組，副主任醫師以上人員參加，因病情需要可請院內多科會診，并報告醫務處。

（三）大搶救：由本科室科主任提出，醫務處組織有關科室參加搶救，因病情需要可經醫務處協調成立全院搶救組，由相關科室人員參加，必要時請院外會診。楊維權：搶救前期的準備工作：

（一）科室按規定常備搶救器械和藥品等，指定專人負責保管，放臵于固定位臵，并有明顯標記，定期檢查，及時補充。

（二）科室遇有本科室現有人員和設備所不能完成的搶救時，應及時通知麻醉科人員及其他相關人員攜帶設備參加搶救。搶救時的要求

（一）參加搶救的人員要按崗定位，遵照搶救常規及時有效地進行搶

救。根據病情變化，及時請有關科室會診，組織討論，制定相應的措施。中等以上搶救要成立搶救組，并報告醫務處，必要時請院領導參加指揮。

（二）搶救時如家屬不在醫院，應立即通知家屬來院，主管醫師應填寫《病重通知單》告知家屬。

（三）凡搶救病人為軍內離退休干部、知名人士或其他重要人員，均應及時報告醫務處，醫務處人員（必要時院領導）要親臨現場。

（四）每次搶救結束要進行總結，并將搶救過程中病人的病情、搶救經過、效果、主持搶救工作醫師的意見及向家屬交待的情況均應及時記入病歷。

李世蒙：搶救成功次數的統計

（一）凡一例病人，不論是因一種或多種疾病，連續搶救直至病情平穩，按搶救成功一例計算。

（二）經過搶救的病人，病情平穩24小時以上再次出現危急情況需進行搶救時，可按第二例計算。

（三）如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次搶救失敗。

（四）每一次搶救都要有病程記錄，包括搶救起始時間和搶救經過，病程記錄要能體現出搶救類別。

醫療質量與安全管理工作記錄

時間：2013年3月15日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 江曦 夏海珍 本次討論內容：輸血管理

孫榮華：為促進我科科學、合理用血，保障臨床用血安全，本科室臨床工作人員務已落實以下幾方面工作，（一）學習了《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。

（二）臨床醫師嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃，確保搶救和急診用血。

（三）開展了輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（四）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度。

（五）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

（六）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

楊維權：我科嚴格按照輸血質控要求開展臨床輸血工作。嚴格掌握輸血指證，與輸血科密切配合，全部成分輸血，交叉配血合格率達100%。確保了合理、科學用血。

醫療質量與安全管理工作記錄

時間：2013年6月21日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 江曦 夏海珍 本次討論內容：醫院感染管理措施

孫榮華：目前，醫院感染已成為醫院管理的首要問題，之前已經對相關的感染知識進行了培訓，加強了病房空氣、護理用品、非醫療器械的消毒及監測制度的落實等，這些對預防醫院感染、降低醫院感染率、減少患者不必要的痛苦和經濟負擔具有很重要的意義，但是為了更好的預防醫院感染，大家需要繼續從以下幾方面著手：1.加大宣傳力度

加強教育提高廣大醫務人員控制醫院感染的重視程度，對各級各類人員進行感染的知識培訓，同時，對非醫護人員也要進行教育，例如病房內的配餐員、衛生員、護工。2.病房的空氣消毒、處臵室夜晚紫外燈消毒，病房不定時的進行消毒；在夏、冬季要注意開窗通風，2次/d，0.5h/次；物體表面、桌椅、門窗、墻壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦試，1次/周；平時每日用清水擦試。減少或控制陪侍、陪護人員。3.護理用品的消毒

我科一次性治療用品已廣泛應用，很大程度上避免了交叉感染，但還有未被一次性用品取代的用具必須嚴格消毒，例如氧氣濕化瓶、血壓計、聽診器、體溫表等的消毒要落實到位。濕化瓶用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，1次/d，清洗涼干備用。

血壓計、聽診器在每個患者使用后用乙醇擦試，表面抗原陽性的患者使用后用0.5%有效氯消毒液擦試；體溫表應每人專用，用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，清洗后擦干備用。

夏海珍：1醫務人員手的消毒用流動水清洗，雙手充分浸濕，按6步洗手法正確洗手。2非醫療用品的消毒其主要是床單元的消毒。床上用物如床單、被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，床頭桌、床、地面等用0.5%有效氯溶液擦試，徹底清除感染，通風換氣使空氣新鮮，然后進行空氣消毒。3嚴格落實監測制度根據感染管理有關規定，我科制定了定期、定時消毒監測制度，每月進行1次空氣細菌培養、檢測室內空氣菌落數；物體表面、醫務人員的手監測1次/月。蔡福金：控制醫院感染是一個復雜的系統管理，我們要對每一個環節都要引起重視，它直接影響醫療護理質量，也體現醫院管理水平。我科需在控制感染上進一步在努力，確保患者及醫護人員有一個健康良好的環境。

醫療質量與安全管理工作記錄

時間：2013年09月20日 地點：骨科主任辦公室

參加人員：孫榮華 楊維權 李世蒙 江曦 夏海珍 本次討論內容：科室藥占比控制

楊維權：“藥占比”：指的是藥品收入在醫院業務總收入中所占的比例，是關系到患者醫療負擔的一個重要指標。衛生部規定的三級甲等醫院“藥占比”應控制在45%以內。

江曦：進一步規范醫療服務行為，切實做到合理用藥、合理檢查、合理收費，有效減輕群眾就醫負擔，是我們醫務人員的責任。為了臨床用藥做到更加安全、有效、經濟、適當，在一定程度上減輕病人的經濟負擔。我科要從以下幾方面著手：一是加強教育，強化醫生合理用藥觀念。組織全科醫師認真學習《合理用藥實施細則》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范，樹立合理用藥的正確觀念，要求科室堅持因病施治、合理用藥的原則，特別是控制抗菌藥物金額占藥品總收入的比例，降低對藥品收入的依賴，進一步減輕群眾藥品費用負擔。二是要實行“藥占比控制”考核。應該推行一些獎懲措施，嚴把關，不放手，將嚴格落實控制藥占比的各項措施。三是堅持同類藥物首選國產的原則。同類藥物性質相同，應首選國產藥，國產藥性質相同，應選擇價格低廉藥。四是要遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》。現在的趨勢造成了抗生素使用的泛濫，這直接關系著醫療質量的高低，科

室應該把嚴控抗生素使用作為工作的重中之中，做到預防應用抗菌素合理，聯合應用抗菌素正確，及時發現并采取措施糾正藥物應用中存在的問題。

孫榮華：我科在“藥占比”這項指標中，在全院是做得最好的。平均“藥占比”只有9%（根據醫院2013年6、7月質量公報）。我們要繼續保持，堅決做到合理用藥，尤其是抗生素的使用。但在臨床工作中，個別醫師抗生素使用的時間沒有按照圍手術期和Ⅰ類切口的手術要求去做，希望各位一起督促，使全科醫師真正做到合理使用抗生素。

第三篇：醫療質量與醫療安全科室督查記錄

醫療質量與醫療安全督查反饋記錄單

科全體 醫生：

科室近期質量安全工作存在問題如下：

1、入院記錄中輔助檢查欄目中未記錄入院前有意義的外院或門診檢查結果，反而出現在現病史中；

2、多數首次病程記錄病例特點基本照搬入院記錄，歸納和重點不突出，不符合要求；

3、病程記錄中請會診記錄和會診記錄未分開書寫且內容記錄不規范；

4、轉科記錄格式正確但書寫不規范，如病人入院時情況和入院后診療經過混淆不清楚，不前情況未記錄主要的病情表現；

5、輔助檢查申請單填寫病史和診斷欄內容簡單甚至缺乏主要的病史和診斷，影響輔助檢查科室結合臨床準確提供檢查結果，易致輔助檢查結果錯誤（以前有類似情況存在），遺漏申請醫師簽名、時間等；

6、出現丙級病歷現象：病歷歸檔后無首次病程記錄；

督查人：張德瓊

整改措施如下：

1、在科室晨交班會上通報上述問題；

2、再次要求上述記錄的規范書寫；

3、科主任加強督查、修改、培訓和指導；

4、醫生加強學習，提高自身水平；

5、強調病史詢問時注意起病情況的收集；

6、要求醫生加強責任心和進一步端正工作態度；

7、質控醫師和住院醫師加強科室質控管理；

被反饋人員簽名：

2016年05月17日

追蹤評價：已整改□

未整改□

部分整改□

評價人：

未整改問題：

2016年

月

日

第四篇：醫療質量與醫療安全管理工作電視電話會議通知內容

全市醫療質量與醫療安全管理工作電視電話會議內容

為切實做好全市醫療質量與安全工作，2014年8月29日下午召開全市醫療質量電視電話會議，會議內容總結前一段全市醫療質量與醫療安全管理工作中存在問題和薄弱環節，部署今后一個時期醫療質量與醫療安全工作：

一、赤峰市斯琴局長和馬天山副局長重要講話精神：

（一）加強醫療質量管理，成立醫療質量管理委員會，收集醫療質量存在問題信息進

行整改、干預措施。

（二）防范醫療糾紛，隨著患者法律意識和服務要求的提高以及社會不利因素的影響，醫療糾紛呈上升趨勢，必須提高醫務人員素質，加強培訓和信息化建設制度，做好重點科室、重點部門安全防范，科學管理，有制度、有計劃、有實施、有整改、有措施。發現醫療糾紛，主管部門即刻做出預警機制，認真查找原因，找自身問題，實施責任人，當事人追究問責制，責任科室主任組織科內人員認真分析原因，查找不足，吸取經驗教訓。發現醫療糾紛時妥善處理，縷清思路以病人為中心公平公正處理，防止發展擴大。

（三）嚴禁非法行醫，切實做好醫療技術管理，醫師定期考核制度落實，新技術、新

項目審批制度落實，認真抓好多學科、重點專科、以及人才隊伍建設，基礎設施滿足基本需要，醫療機構認真執行人員、設備、技術準入制度。根據衛生法規，嚴格執行醫師注冊再依法執業，做到執法必嚴，違法必究原則，保證醫療安全，（督查時根據醫生值班排班表中值班人員名單再逆查執業注冊證書，發現未注冊人員單獨執業情況）給予相應的處罰。

（四）狠抓重點環節，做好重點科室、重點部門質量管理，節假日交接班制度，認真

做環薄弱環節的監督，提高自身診療水平，觀察病情及時，對高危、病情重點病人病情做到心中有數，（認真做好搶救病人病程記錄，突發重大事件搶救記錄完善，醫患溝通到位，認真履行告知義務）防患于未然。

（五）三級醫師查房制度落實，上級醫師正確指導下級醫師，杜絕上級醫師查房記錄

千篇一律的官話，內容符合病歷書寫規范要求，及時糾正診療缺陷，有用藥要點，講解記錄。

（六）加強醫患溝通制度，抓好醫德醫風，根據黨的群眾路線教育活動，突出重點、真抓實干，落實工作任務。

（七）加強作風建設，統一思想，凝心聚力抓好醫療質量。

（八）抗生素及毒麻藥合理用藥管理，做到用藥有理有據，認真分析病情，做到安全

用藥。

（九）落實核心制度下功夫，建立管理體系，層層把關，定期控制、評估、反饋、使

醫療質量不斷持續改進。

二、會后衛生局朱局長做今后工作部署：

認真執行市局會議精神，對工作中存在問題，自查自糾認真整改。加強醫療安全管理，加強督查力度，落實好十七項核心制度，加強重點環節、薄弱環節管理，部署今后一個時期醫療質量與醫療安全工作。

第五篇：加強醫療質量和醫療安全管理工作的心得體會

加強醫療質量和醫療安全管理工作的心得體會

近期我省發生了幾起典型醫患事件，暴露出部分醫院管理松懈，醫務人員醫療安全意識淡漠，存在較多醫療安全隱患，嚴重損害了人民群眾的健康權益，在社會上造成嚴重不良影響，同時也損害了醫療行業的整體形象，“教訓是深刻的”。各級衛生行政部門和醫療機構引起高度重視，立即采取行動，查找工作中的安全隱患，堅決遏制醫療安全事件的抬頭趨勢，切實保護人民群眾的健康權益。我院經過開展大討論、大排查、和全面整改，有效的促進了醫務人員思想意識的提高，進一步轉變觀念，事無巨細，以提高醫療質量和醫療安全為目標，牢固樹立全心全意為人民健康服務的思想。結合“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”，活動，衛生院要求管理人員要加強監管力度，切實做好檢查工作，嚴格責任追究制，加強投訴管理，努力將矛盾糾紛化解在萌芽狀態，增進醫患互信。對發生的醫療安全事件必須采取有效措施，并做好上報工作。作為副院長，我認為醫療安全管理工作必須認真培訓、落實制度，加強監管。強化“三基三嚴”培訓考核，通過醫療安全的學習使醫務人員的責任心得到加強，平時嚴格執行診療規范和其他醫療操作規程，落實核心制度，也要加強其他各項制度的落實與考核，牢固樹立醫療安全責任意識，避 免醫療安全事件的發生。我認為要繼續抓好以下幾方面的工作：

一、是健全醫療安全管理制度，要制訂質量保證和持續改進方案，開展醫療質量和安全評價，不斷提高醫療安全管理水平。

二、是加強“三基三嚴”培訓。當前醫療水平有了很大提高，但部分醫務人員存在片面注重高精尖醫療技術，“三基三嚴”基礎訓練有所滑坡，各地要盡快采取措施，強化對醫務人員的“三基三嚴”培訓，夯實基本功。要切實樹立“以病人為中心”的核心價值觀，加強醫德醫風建設，以高度的責任心和專業精神為病人認真看病、熱情服務。

三、是抓好質量管理的重點環節。要進一步加強基礎醫療質量管理，狠抓醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員的管理；加強質量檢查和考核，制訂并落實考核方案和獎懲辦法；加強對首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、術前討論制度和查對制度等核心制度的落實和檢查；嚴格處方權授予的標準和程序。

四、是加強醫患溝通。要注重對患者的人文關懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，提高醫務人員的醫患溝通水平；醫務人員應及時向患者及其家屬說明患者病情、預后、診療方案、疾病風險等內容，認真、細致地做好解釋工作，把對病人的尊重、理解和關懷體現在醫療服務全過程，努力構建和諧醫患關系。

五、是落實醫院感染管理措施。要進一步提高認識，重點加強對院感重點部門、重點環節的監控、管理和檢查，針對發現的問題采取積極有效的干預措施；加強對醫務人員的培訓，提高院感管理措施的依從性；嚴格執行消毒隔離制度，遵守無菌操作規程，最大限度地減少醫院感染的發生。

六、是加強藥品和醫療器械臨床應用管理。要進一步健全藥事管理制度和藥事管理組織，完善處方點評制度，規范臨床應用行為，推動藥物的臨床合理應用；要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強不良事件等安全信息監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告和處置工作。

七、是建立醫療安全事件報告機制和應急處置機制。加強醫療安全信息化建設，建立使用便捷、實時監管的醫療管理信息系統，建立并落實醫療安全事件報告制度，提高預測預警和分析報告能力。同時要做好醫療安全事件的應急處置預案，一旦發生醫療安全事件，立即啟動處置預案，積極有效應對，盡可能消除醫療安全事件的不良影響。

八、是建立醫療安全責任追究機制。領導管理小組要切實履行醫療服務監管職責，加大監管力度，對發生嚴重醫療不良事件的科室和醫務人員要敢于打破情面，依法對相關責任人進行嚴肅處理。