第一篇：醫療質量管理工作情況匯報

醫療質量管理工作情況匯報

在2012年的醫療質量管理工作中，我院緊密結合“醫院管理年”、“制度管理年”及“平安醫院”創建活動，把提高醫院管理水平，持續改進醫院質量和保障醫療安全作為核心內容，把加強內涵建設、構建和諧醫患關系、為病人提供優質服務、建立科學管理的長效機制作為目標，以高度的責任感和使命感狠抓醫療質量管理工作，采取多項舉措，不斷提升服務質量，改進服務態度，確保醫療安全，著力構建和諧醫患關系，取得了一定成效。現就醫院開展醫療質量管理工作情況向各位領導作如下匯報:

一、強化醫療質量與安全管理，不斷提升服務質量 質量是一個醫院的命脈，長期以來，我院一直把醫療質量作為首要工作來抓，堅持“以病人為中心”，抓好整章建制，嚴格質量監督，保證醫療安全，確保醫療工作取得滿意效果。

1、狠抓制度建設，規范醫療行為，強化依法執業 健全和完善工作制度是醫院醫療質量和醫療安全的保證。我院黨政領導十分重視制度建設，一直把制度建設作為一項重要任務來抓，全面檢查各項規章制度，建立健全并修改完善了各種規章制度和工作職責，特別是醫療質量的核心制度，并匯編成冊，人手一冊，要求全院職工認真學習貫徹落實，確保醫療活動的每一個環節有法可依，規范有序。醫院加強了醫療衛生法律法規、規章制度的學習教育，并分階段、有重點進行了全員培訓，舉行了相關測試和知識考試，職工法制意識有了明顯提高，增強了工作責任心，確保各項工作正常有序地進行，使醫院醫療質量管理規范化、制度化。

2、持續改進醫療質量，保證醫療服務的安全性和有效性 在醫療質量管理工作中，我院堅持“注重過程執行，追求結果卓越”的質量理念，強化醫療安全意識，嚴格執行醫療、護理操作規范，落實醫療質量和醫療安全核心制度，切實加強醫院基礎管理，提高基礎醫療、護理質量；加強院內感染控制，有效防治院內感染；加強臨床輸血管理，保證臨床用血的安全；加強藥品、醫療器械采購、儲存、使用質量的監督管理，進一步規范和監督臨床用藥，嚴格規范檢查，做到因病施治，合理用藥，合理治療；健全護理質量控制體系，規范護理文件的書寫，強化護理技術操作訓練，加強檢查、督促及指導工作，全面提高護理質量；完善醫院急救功能，建全急診科各種搶救規程，完善各項登記制度，實現急診會診迅速到位；加強公共衛生突發事件的應急救治能力建設，制定應急預案，提高醫務人員應急處置能力，杜絕各類責任事故的發生；持續改進醫療質量，全面提升醫院服務水平和質量，提高醫療服務的安全性和有效性，使患者能夠享受優質、高效的醫療服務。

3、加強質控、提升質量，確保醫療安全

我院建立和完善各種質量監督、管理組織。設立了醫療質量監控部門“醫療質量管理委員會”“藥事管理委員會”“感染控制委員會”等管理組織，醫院對上述各組織制定了明確的職責，定期開展活動，從不同側重點對醫療、護理、醫技、藥劑等各方面質量進行監督、檢查。進一步加強醫療事故防范工作，規范醫療服務行為，文明行醫，保證醫療質量和安全，從源頭上預防醫療糾紛、事故，嚴防醫療責任事故的發生；加大監控力度，要求各部門認真查找事故隱患，進行自查自糾，對易發生糾紛事故的重點科室和部位進行嚴密監控，發現問題及時處理；從多方位督導醫療服務質量，對各科室提出合理化建議，促進了診療技術水平、醫療質量的提高。

4、加強繼續教育和業務培訓，提高整體醫務人員的素質 對全院醫務人員加強了基本理論、基本知識、基本技能的學習和培訓，并多次進行了理論和技術操作考試，合格率均在90%以上，使各級醫務人員基本理論得到提高，基本技能得到規范；其次，舉辦醫院業務講座，做到人員、時間、效果三落實。第三，積極組織參加好醫生網站學習；第四，以科室為單位，組織醫務人員每周安排業務學習1 次積極開展病例討論，相互學習，共同提高；第五，加強人才培養，按計劃定期選派醫生到省內醫院進修，也積極參加省內短期學習培訓，不斷引進新技術，提高人員素質，帶動醫院治療水平的提高；第六，鼓勵和支持醫護人員參加各種成人學歷教育，對提高職工的整體素質起到了積極的作用。

二、創新服務機制，改善就診環境，方便病人就醫

1、改進服務流程，改善就診環境

我院結合實際情況，改善就診環境，推出了一系列方便病人的服，綠色通道 24 小時開通，對急危重、務措施：一是建立“綠色通道”無陪護病人實行掛號、就診、取藥、住院一條龍服務，確保危重病人得到及時救治。二是改善就診環境，對院內環境進行綠化、改造；各科室服務標識規范、清楚、醒目，正確引導患者及時就診，設有導診咨詢臺、為病人解難答疑；做好隔離屏障，保護患者隱私；三是深化了人性化服務，做到迎賓導診熱情到位，服務不脫節；當日檢查當日完成，回報不間斷；首問首診認真負責，出診不敷衍。我院通過不斷完善便民措施，努力搞好優質服務，文明行醫，熱情待患，已蔚然成風；重醫德，講奉獻，成為了廣大職工的自覺行動。

2、加強醫患溝通，構建和諧醫患關系

進一步完善了醫患溝通制度，教育和引導全院醫務人員牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，用通俗易懂的語言主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，傾聽患者意見，積極主動改進工作；建立醫患之間誠實互信關系，充分尊重患者的知情權、同意權和選擇權，詳細告知患者疾病診斷、治療、用藥、風險、費用等事項，切實維護患者的健康權益；建立醫療事故防范預案、醫療事故內部報告制度和醫療糾紛登記制度，依法妥善處置醫患糾紛，把醫患糾紛處置納入法制化、規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益；建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴，減少醫患糾紛的發生；努力提高醫療服務質量和服務水平，努力營造良好的醫療環境，確保病人在住院期間得到及時、安全、高效、專業、全程優質服務，從而有效融洽了醫患關系。

四、加強行風建設、增強服務意識，樹立行業形象 我院把依法治醫和以德治醫有機結合起來，大力弘揚白求恩精神，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統，切實開展忠于職守、愛崗敬業、開拓進取、樂于奉獻的思想和職業道德教育，從主觀上教育職工關心、愛護病人，讓職工真正意識到病人是我們的衣食父母；加大對出院病人費用審計力度，堅決杜絕醫療界“商業賄賂”違法違紀行為的出現；大力推進院務公開和醫療服務信息公開力度，進一步健全醫院內部的人事、財務、采購、基建等事項以及民主監督制度，采取各種措施增強患者就醫透明度，及時向社會公布衛生政策法規、標準規范、行政許可等重要事項和醫院服務項目收費標準、藥品及醫用耗材價格、醫療服務流程；設立舉報箱，公布投訴電話號碼，定期收集病人對醫院醫療服務中的意見，并及時改進。

綜上所述，今年以來，我院在醫療質量工作中圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”作了一些工作，取得了一定成績，但距離市衛生局和縣衛生局的要求還有差距，與兄弟醫院相比還有不足，展望未來，任重而道遠。在今后工作中，我們將以《二級綜合醫院醫療質量管理檢查評比標準》為藍本，認真對照自查自糾，持續質量改進，與時俱進，開拓創新，加強醫療質量管理，保證醫療安全，不斷提升醫療質量和服務品質，更好地為我縣人民群眾的健康服務。

第二篇：2014醫療質量管理工作匯報

2014醫療質量管理工作匯報

2014年我院在縣衛計局的正確領導下，在醫院全體職工共同努力下，按照縣衛計局年初衛生工作會議精神和醫院規劃，扎實地開展工作，一年來，醫院在醫療安全、醫療質量管理、護理工作、藥事管理等方面取得一定進步，現總結匯報如下：

一、綜合管理

1、嚴格依法、規范執業，建立健全醫院各項規章管理制度；各級各類人員崗位職責和診療護理常規、規范及技術操作規程并組織實施；各科建立門診日志，發現傳染病患者或疑似患者按規定上報。

2、明確全院工作目標，分解任務，落實責任，落實考核體系。院領導班子結構與分工明確，職責清楚。

3、護士執業注冊率達100%，醫生執業注冊率達98%，無非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作。

4、加強繼續醫學教育，醫院制定了人才培訓計劃、措施。衛技人員繼續醫學教育IC卡管理覆蓋率達100%。建立健全了醫技人員技術檔案。目前已有,5人取得全科醫師規范化培訓合格證，今年5人已完成在市人民醫院進修對口專業。

5、對醫療設備實行科學管理。建立了醫療設備采購、登記、保養、維修與更新制度，醫療設備運行性能良好。

6、建立健全了醫療廢物管理制度及應急預案，工作人員職

責明確。醫療廢物分類、收集、運送、暫存、處理及工作人員的防護符合規定。

7、嚴格執行醫療服務收費標準，實行醫療服務價格公示制度，及時解答患者的費用查詢，實行住院病人費用一日清單制。

8、制定了突發重大醫療救護、突發公共衛生事件防護、自然災害救治等重大突發事件應急預案，認真完成衛生行政部門指令性任務。

二、醫療管理

（一）醫療質量

1、建立健全了醫療質量管理組織，制定了日常醫療質量監管制度，完善醫療質量管理方案，落實質量持續改進措施。特別是堅持落實醫療核心制度。堅持定期進行醫療質量、醫療安全檢查，及時消除醫療安全隱患，減少醫療爭議，杜絕醫療事故發生。今年2月-11月份未發生一起醫療事故。

2、定期進行醫療質量、醫療安全、臨床醫師“三基”技能培訓，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。今年進行了基藥培訓、病案質量評審標準培訓、心肺復蘇培訓、麻醉藥品規范管理和使用、衛生法律法規、埃博拉出血熱防控知識學習等。

3、完善醫療質量管理，堅持業務院長每天查房，對醫療護理質量進行不定期抽查。

4、積極開展臨床合理應用抗生素專項整治活動，上半年門診、住院抗菌藥 物使用率40%，下半年門診、住院抗菌藥物使用率30%，均取得明顯改觀。全院藥占比已下降至38%。

5、實行手術分級管理制度，超范圍手術報告、審批制度，堅決做到現審批后手術，嚴格執行會診手術、疑難手術、超范圍手術術前討論制度。

6、掌握輸血適應證，科學合理用血，落實臨床用血告知制度并簽定輸血同意書。臨床用血申請單填寫規范、執行輸血前檢驗和查對制度。

7、貫徹落實《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等制度。為提高病歷書寫內涵質量。通過學習培訓，病歷質量比往年有所提高，自查未發現丙級病歷。建立了病案管理制度，住院病歷及時歸檔并有專人管理病案室。

8、急診室的急救器材、藥品、物品有專人管理、定位放置，定期檢查、保養、維修，隨時處于應急狀態。完善首診負責制和會診制度，院內急會診確保5-10分鐘到場。

9、認真做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加強學習培訓，對H7N9人感染禽流感相關知識培訓，及時開設發熱門診。

10、院感防控落實到位，一次性醫療用品索證齊全。醫療廢棄物暫存處雙人雙鎖，登記齊全，交接手續完善。

11、2014年1--12月份，醫院完成門診人次12727萬人次,住院人次1377人次，床位使用率90%,平均住院日7 天.完

成業務總收入2992361萬元，門診處方合格率90%。

（二）、藥事管理

1、成立了醫院藥事管理小組，分工明確，定期召開藥事管理工作會議。

2、新規劃藥房、藥庫、干凈、整潔

3、開展藥品不良反應報告，共報告藥品不良反應23例。

4、加強臨床用藥管理。對醫務人員進行《處方管理辦法》、《國家基本臨床應用指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》學習，嚴格執行特殊藥品管理制度和藥品不良反應，及時報告和處置藥品不良反應。做到合理檢查、合理用藥、規范收費、杜絕濫用藥、濫檢查等現象的發生。

5、全部配備使用基本藥物并實行藥品零差價銷售，按照基本藥物臨床應用指南、基本藥物處方集、《處方管理辦法》的要求使用基本藥物。

（三）護理管理

1、業務院長分管護理工作，護理部主任具體負責全院護理人員的管理，職責明確。

2、成立了護理質量管理小組，對護理質量進行質控，每季度對護理質量進行檢查、評價，提出整改措施，并及時將信息在護士會議上反饋。

3、學習護理工作核心制度，認真落實護理分級管理和優質護理工作，加強護理實踐工作中查對制度的落實。全年護理

工作未發生大差錯事故。

4、護士大專以上學歷比例為98%，有全院護士培訓計劃，每月組織業務學習一次.5、建立醫院感染管理組織，制定醫院感染管理方案，由專門兼職人員負責院感工作,并取得相應資格證書.定期開展醫院感染管理質量檢查工作，監管到位。加強醫療廢物管理工作，醫療廢物存放點雙人雙鎖管理,對重點部門、重點環節（如：注射室、輸液室、供應室、手術室、人流室、等）按醫院感染管理要求嚴格管理。

三、本醫醫療工作存在的主要缺陷

1、醫療文件書寫質量有待進一步提高。主要表現在病史的采集、鑒別診斷以及陽性檢查項目的討論和分析上。

2、抗菌藥物的應用，嚴格掌握抗菌藥物指征上不嚴，存在濫用情況。門診使用抗菌藥物比率較上級標準仍有差距。

3、門診病歷書寫不規范，個別是現病史書寫過分簡單。

4、分級護理和重點科室和管理與上級要求仍有差距。

四、2015年工作思路

1、加強各類質量管理制度的學習，特別是醫療核心制度的學習。提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

2、對抗菌藥物使用和管理進一步加大考核力度和三合理考核力度。

3、加強各類醫療文書的書寫和考評考核工作，提高病案質量。

4、進一步加強對護理工作的管理工作，特別是查對制度的落實和分級護理的工作，重點科室如手術室、人流室的院感防治工作。

5、改善服務態度，提高服務質量，進一步加強醫患溝通，構建和諧的新型醫患關系。

6、針對我院特點，加大對鄉村醫生的轉診病人和輔助檢查的考核力度，使其對病人不截留，提高醫院病人住院人次，床位周轉率以及醫療收入，降低藥占比。

7、發揮好我院醫療環境優勢、提高衛生技術隊伍的整體水平，服務水平，加強質量管理、規范醫療行為、改進醫療質量進行醫德醫風教育、嚴肅行業紀律等多方面深入開展，關心群眾疾苦把群眾需要作為第一選擇，把群眾滿意作為第一標準。讓全院職工努力做到“服務好、質量好、醫德好、讓群眾滿意”。

第三篇：2014醫療質量管理工作匯報

2014醫療質量管理工作匯報

2014年我院在縣衛計局的正確領導下，在醫院全體職工共同努力下，按照縣衛計局年初衛生工作會議精神和醫院規劃，扎實地開展工作，一年來，醫院在醫療安全、醫療質量管理、護理工作、藥事管理等方面取得一定進步，現總結匯報如下：

一、綜合管理

1、嚴格依法、規范執業，建立健全醫院各項規章管理制度；各級各類人員崗位職責和診療護理常規、規范及技術操作規程并組織實施；各科建立門診日志，發現傳染病患者或疑似患者按規定上報。

2、明確全院工作目標，分解任務，落實責任，落實考核體系。院領導班子結構與分工明確，職責清楚。

3、護士執業注冊率達100%，醫生執業注冊率達98%，無非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作。

4、加強繼續醫學教育，醫院制定了人才培訓計劃、措施。衛技人員繼續醫學教育IC卡管理覆蓋率達100%。建立健全了醫技人員技術檔案。目前已有,5人取得全科醫師規范化培訓合格證，今年5人已完成在市人民醫院進修對口專業。

5、對醫療設備實行科學管理。建立了醫療設備采購、登記、保養、維修與更新制度，醫療設備運行性能良好。

6、建立健全了醫療廢物管理制度及應急預案，工作人員職責明確。醫療廢物分類、收集、運送、暫存、處理及工作人員的防護符合規定。

7、嚴格執行醫療服務收費標準，實行醫療服務價格公示制度，及時解答患者的費用查詢，實行住院病人費用一日清單制。

8、制定了突發重大醫療救護、突發公共衛生事件防護、自然災害救治等重大突發事件應急預案，認真完成衛生行政部門指令性任務。

二、醫療管理

（一）醫療質量

1、建立健全了醫療質量管理組織，制定了日常醫療質量監管制度，完善醫療質量管理方案，落實質量持續改進措施。特別是堅持落實醫療核心制度。堅持定期進行醫療質量、醫療安全檢查，及時消除醫療安全隱患，減少醫療爭議，杜絕醫療事故發生。今年2月-11月份未發生一起醫療事故。

2、定期進行醫療質量、醫療安全、臨床醫師“三基”技能培訓，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。今年進行了基藥培訓、病案質量評審標準培訓、心肺復蘇培訓、麻醉藥品規范管理和使用、衛生法律法規、埃博拉出血熱防控知識學習等。

3、完善醫療質量管理，堅持業務院長每天查房，對醫療護理質量進行不定期抽查。

4、積極開展臨床合理應用抗生素專項整治活動，上半年門診、住院抗菌藥 物使用率40%，下半年門診、住院抗菌藥物使用率30%，均取得明顯改觀。全院藥占比已下降至38%。

5、實行手術分級管理制度，超范圍手術報告、審批制度，堅決做到現審批后手術，嚴格執行會診手術、疑難手術、超范圍手術術前討論制度。

6、掌握輸血適應證，科學合理用血，落實臨床用血告知制度并簽定輸血同意書。臨床用血申請單填寫規范、執行輸血前檢驗和查對制度。

7、貫徹落實《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等制度。為提高病歷書寫內涵質量。通過學習培訓，病歷質量比往年有所提高，自查未發現丙級病歷。建立了病案管理制度，住院病歷及時歸檔并有專人管理病案室。

8、急診室的急救器材、藥品、物品有專人管理、定位放置，定期檢查、保養、維修，隨時處于應急狀態。完善首診負責制和會診制度，院內急會診確保5-10分鐘到場。

9、認真做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加強學習培訓，對H7N9人感染禽流感相關知識培訓，及時開設發熱門診。

10、院感防控落實到位，一次性醫療用品索證齊全。醫療廢棄物暫存處雙人雙鎖，登記齊全，交接手續完善。

11、2014年1--12月份，醫院完成門診人次12727萬人次,住院人次1377人次，床位使用率90%,平均住院日7 天.完成業務總收入2992361萬元，門診處方合格率90%。

（二）、藥事管理

1、成立了醫院藥事管理小組，分工明確，定期召開藥事管理工作會議。

2、新規劃藥房、藥庫、干凈、整潔

3、開展藥品不良反應報告，共報告藥品不良反應23例。

4、加強臨床用藥管理。對醫務人員進行《處方管理辦法》、《國家基本臨床應用指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》學習，嚴格執行特殊藥品管理制度和藥品不良反應，及時報告和處置藥品不良反應。做到合理檢查、合理用藥、規范收費、杜絕濫用藥、濫檢查等現象的發生。

5、全部配備使用基本藥物并實行藥品零差價銷售，按照基本藥物臨床應用指南、基本藥物處方集、《處方管理辦法》的要求使用基本藥物。

（三）護理管理

1、業務院長分管護理工作，護理部主任具體負責全院護理人員的管理，職責明確。

2、成立了護理質量管理小組，對護理質量進行質控，每季度對護理質量進行檢查、評價，提出整改措施，并及時將信息在護士會議上反饋。

3、學習護理工作核心制度，認真落實護理分級管理和優質護理工作，加強護理實踐工作中查對制度的落實。全年護理工作未發生大差錯事故。

4、護士大專以上學歷比例為98%，有全院護士培訓計劃，每月組織業務學習一次.5、建立醫院感染管理組織，制定醫院感染管理方案，由專門兼職人員負責院感工作,并取得相應資格證書.定期開展醫院感染管理質量檢查工作，監管到位。加強醫療廢物管理工作，醫療廢物存放點雙人雙鎖管理,對重點部門、重點環節（如：注射室、輸液室、供應室、手術室、人流室、等）按醫院感染管理要求嚴格管理。

三、本醫醫療工作存在的主要缺陷

1、醫療文件書寫質量有待進一步提高。主要表現在病史的采集、鑒別診斷以及陽性檢查項目的討論和分析上。

2、抗菌藥物的應用，嚴格掌握抗菌藥物指征上不嚴，存在濫用情況。門診使用抗菌藥物比率較上級標準仍有差距。

3、門診病歷書寫不規范，個別是現病史書寫過分簡單。

4、分級護理和重點科室和管理與上級要求仍有差距。

四、2015年工作思路

1、加強各類質量管理制度的學習，特別是醫療核心制度的學習。提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

2、對抗菌藥物使用和管理進一步加大考核力度和三合理考核力度。

3、加強各類醫療文書的書寫和考評考核工作，提高病案質量。

4、進一步加強對護理工作的管理工作，特別是查對制度的落實和分級護理的工作，重點科室如手術室、人流室的院感防治工作。

5、改善服務態度，提高服務質量，進一步加強醫患溝通，構建和諧的新型醫患關系。

6、針對我院特點，加大對鄉村醫生的轉診病人和輔助檢查的考核力度，使其對病人不截留，提高醫院病人住院人次，床位周轉率以及醫療收入，降低藥占比。

7、發揮好我院醫療環境優勢、提高衛生技術隊伍的整體水平，服務水平，加強質量管理、規范醫療行為、改進醫療質量進行醫德醫風教育、嚴肅行業紀律等多方面深入開展，關心群眾疾苦把群眾需要作為第一選擇，把群眾滿意作為第一標準。讓全院職工努力做到“服務好、質量好、醫德好、讓群眾滿意”。

第四篇：醫療質量管理

醫療質量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條

國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條

醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條

醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條

國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條

醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條

醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條

醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條

二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條

各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

第十四條

醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條

醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條

醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條

醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條

醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條

醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條

醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條

醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條

醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。

第二十八條

醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條

醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條

醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條

醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

第三十二條

醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條

醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條

醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章 監督管理

第三十七條

縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條

國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條

各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條

醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條

醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第五篇：病理科醫療質量管理與持續改進工作匯報

病理科醫療質量管理與持續改進工作匯報

尊敬的評審團專家：

您們好！

病理科在醫院領導的大力支持和全科人員的共同努力下，順利開展了多種病理檢查項目，完善了各項規章制度。現匯報如下：

一、病理科工作情況簡介。

1． 能開展常規病理切片、快速病理切片、細胞學診斷、免

疫組化等項目。

2． 能夠開展病理解剖。

3． 能進行多種細胞染色。比如：蘇木素-伊紅染色、巴氏

染色、神經纖維染色、腎上腺嗜絡細胞染色、肥大細胞染色、脂肪染色等。

4． 有各種常用病理設備。如：徠卡2015切片機、奧林帕

斯顯微鏡、液基細胞涂片機、生物組織攤烤片機及組織冷凍包埋機等。

二、制定和完善了各種規章制度。

1． 建立了病理檢查服務目錄和病理切片、蠟塊、紙質檔案的管理制度。

2． 有病理切片的借閱、審批、管理制度，病理報告簽發、復核制度，標本驗收、核對制度，疑難病例的專家會診制度等。

3． 對病理資料進行了計算機管理等。

三、在醫療質量管理與持續改進中，我們不斷改進了如下幾

點：

1． 我科原來的布局不合理，現在布局基本合理了。

2． 以前不能開展薄層液基細胞涂片技術，現在能開展了。

3． 以往病理資料不能做到計算機管理，現在已經解決了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰凍病理切片因技術水平有限，準確性不夠等原

因，還需要進一步外出學習，掌握好該技術。

2． 病理科在全院科室發展中，如有更大的投入，比如設備

更新，學習新知識新技術，將能更好的為醫院提供醫療質量和醫療技術水平。滿足于臨床，服務好患者。

病理科

2011年11月30日