第一篇：病理科醫療質量管理與持續工作匯報

病理科醫療質量管理與持續改進匯報

尊敬的評審團專家：

您們好！

病理科在醫院領導的大力支持和全科人員的共同努力下，順利開展了多種病理檢查項目，完善了各項規章制度。現匯報如下：

一、病理科工作情況簡介。

1． 能開展常規病理切片、快速病理切片、細胞學診斷、免疫組化等項目。2． 能夠開展病理解剖。

3． 能進行多種細胞染色。比如：蘇木素-伊紅染色、巴氏染色、神經纖維染色、腎上腺嗜絡細胞染色、肥大細胞染色、脂肪染色等。

4． 有各種常用病理設備。如：徠卡2015切片機、奧林帕斯顯微鏡、液基細胞涂片機、生物組織攤烤片機及組織冷凍包埋機等。

二、制定和完善了各種規章制度。

1． 建立了病理檢查服務目錄和病理切片、蠟塊、紙質檔案的管理制度。

2． 有病理切片的借閱、審批、管理制度，病理報告簽發、復核制度，標本驗收、核對制度，疑難病例的專家會診制度等。

3． 對病理資料進行了計算機管理等。

三、在醫療質量管理與持續改進中，我們不斷改進了如下幾點：

1． 我科原來的布局不合理，現在布局基本合理了。2． 以前不能開展薄層液基細胞涂片技術，現在能開展了。3． 以往病理資料不能做到計算機管理，現在已經解決了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰凍病理切片因技術水平有限，準確性不夠等原因，還需要進一步外出學習，掌握好該技術。2． 病理科在全院科室發展中，如有更大的投入，比如設備更新，學習新知識新技術，將能更好的為醫院提供醫療質量和醫療技術水平。滿足于臨床，服務好患者。

病理科

2011年11月30日

第二篇：病理科醫療質量管理與持續改進工作匯報

病理科醫療質量管理與持續改進工作匯報

尊敬的評審團專家：

您們好！

病理科在醫院領導的大力支持和全科人員的共同努力下，順利開展了多種病理檢查項目，完善了各項規章制度。現匯報如下：

一、病理科工作情況簡介。

1． 能開展常規病理切片、快速病理切片、細胞學診斷、免

疫組化等項目。

2． 能夠開展病理解剖。

3． 能進行多種細胞染色。比如：蘇木素-伊紅染色、巴氏

染色、神經纖維染色、腎上腺嗜絡細胞染色、肥大細胞染色、脂肪染色等。

4． 有各種常用病理設備。如：徠卡2015切片機、奧林帕

斯顯微鏡、液基細胞涂片機、生物組織攤烤片機及組織冷凍包埋機等。

二、制定和完善了各種規章制度。

1． 建立了病理檢查服務目錄和病理切片、蠟塊、紙質檔案的管理制度。

2． 有病理切片的借閱、審批、管理制度，病理報告簽發、復核制度，標本驗收、核對制度，疑難病例的專家會診制度等。

3． 對病理資料進行了計算機管理等。

三、在醫療質量管理與持續改進中，我們不斷改進了如下幾

點：

1． 我科原來的布局不合理，現在布局基本合理了。

2． 以前不能開展薄層液基細胞涂片技術，現在能開展了。

3． 以往病理資料不能做到計算機管理，現在已經解決了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰凍病理切片因技術水平有限，準確性不夠等原

因，還需要進一步外出學習，掌握好該技術。

2． 病理科在全院科室發展中，如有更大的投入，比如設備

更新，學習新知識新技術，將能更好的為醫院提供醫療質量和醫療技術水平。滿足于臨床，服務好患者。

病理科

2011年11月30日

第三篇：醫療質量管理與持續改進相關目標及質量考核標準(病理科)

醫療質量管理與持續改進相關目標 及質量考核標準

病理科

一、質量管理相關目標及相關評價指標

（一）質量管理相關目標 1.病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規范，滿足臨床工作需要。2.建立并執行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度。3.病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。4.提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規定。5.環境保護及人員防護符合規定。6.患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。

（二）相關評價指標 1.術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。2.尸檢率≥15％。3.患者、醫師與護理人員對病理科服務滿意度≥90％。

（三）病理科質量考核標準 項目 質量考核內容及標準 評分方法 病理工作滿足臨床需要：能開展活體組織病理檢查與診斷、細胞學病理1.檢查工作記錄和病理片，所列項目缺少1個扣5分； 2.每月由監審科到臨床各科對醫護人員及病人分別發放滿意度檢查與診斷、組織化學及免疫組織化學染色與診斷； 功能建設 患者、醫師與護理人員對病理科服務滿意度≥90％。調查表，滿意度每下降1%扣5分。建立標本簽收、核對制度；病理切片、蠟塊、紙質檔案（包括資料歸檔、1.查簽收和核對登記本，對不合格標本是否有拒收標準及登記借用和歸還手續等）的管理制度； 并簽字，一項制度不到位扣10分；相關登記本不規范扣5分； 有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料(計算機管理)的管理制度； 2.查看切片、蠟塊、檔案管理情況；審批、登記、計算機管理等制度；看各級醫師、技師職責是否履行，1種崗位職責未履行有各級醫師和技師崗位職責； 制度建設 扣10分； 3.由于制度未落實或職責未履行造成標本遺失或報告單遺失每次扣50分，由此引發醫療糾紛者按相關規定處罰。建立科內質量管理組織與制度，制訂包括試劑保管，儀器設備維護措施1.檢查資料，無管理組織和制度缺一項扣5分；1件設備不能使在內的質量管理措施并嚴格遵照執行； 用扣10分； 制定并執行科內讀片、上級醫師復片及疑難病例討論制度； 檢查、維護、保養記錄不完整扣5分； 2.抽查10份病理報告單及討論記錄，發現沒有開展科內讀片、每季度抽檢1次制片及診斷質量，并有室內質控評價總結； 質量管理 每半年至少召開一次臨床醫技聯席會議，會后及時解決會議提出的問上級醫師復片和和疑難病例討論分別扣10分； 題。3.現場查看缺1次抽查情況記錄或質量控制總結扣10分； 4.缺臨床醫技聯席會議記錄扣5分，問題未整改扣10分。切片制作符合標準要求，常規切片質量優良率＞90%； 1.現場抽查50張病理切片，根據《病理切片制作質量評分表》，冰凍與常規病理診斷符合率達到90%以上； 優良率達不到標準扣10分； 2.從實行了術中冰凍切片的病歷中抽取冰凍報告與常規切片報制片質量 告進行比較，冰凍切片與常規切片符合率每低于5%扣10分； 3.診斷不符導致醫療糾紛但未發生費用扣10分，發生費用按醫院相關文件扣罰。自病理科接到送檢標本到出具結果時間：術中冰凍≤30分鐘；一般病理檢1.查看20份病理報告，1項病理檢查不能按時完成扣10分； 報告規范 查（HE）在5天內；活檢≤72小時；大體標本（免疫組化）≤7天（均2.現場查看20份病理報告單，1份病理報告內容不符合或不規

需書面報告）出具診斷報告； 范扣5分； 報告書寫規范，內容齊全，描述準確，有報告人及審核人雙簽字； 室內的環境符合衛生學要求； 1.查看通風、排污、醫療廢物處理、分區及消毒和工作人員防制訂并執行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度，危險物品有護等現場；看室內環境，不符合衛生學要求扣5分； 環境衛生 專人保管； 2.查資料及危險物品保管現場，危險物品無專人保管扣5分； 醫療服務安1.每季度至少開展一次科室醫療服務安全教育，提高醫療服務安全意少開展一次扣10分； 全和指令性識。任務 2.及時報告、妥善處理醫療過失行為和醫患糾紛。未及時報告和處理扣20分；

3.認真完成政府指令性及衛生支農任務，積極參加政府組織的社會公益未完成政府指令性及衛生支農任務扣20分；

性活動。1.醫院的科室質量管理專業性強、技術復雜，本身就構成了一個復雜的技術系統。科主任的技術水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質量水平。除同行專家評審，作為一般業務行政職能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。環節質量控制、終末質量控制、評價是科主任及科室質量管理小組的職責及經常性工作。科室質量管科室所發生的質控扣分，質控小組成員承擔50%。2.科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規理小組職責 年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 章制度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規章制度執行情況，發現問題，及時糾正。3.科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資料，進行分析研究和總結，并定期向醫療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作。科室醫院感1.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。染管理小組導；

年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 職責 2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出

控制措施并指導實施；

3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理

二、醫院感染管理 質量考核內容及標準 評分方法 1.是否根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，未根據本科實際情況制定相關制度扣5分；制度未落實每項扣10分； 制定并落實醫院感染管理的各項規章制度； 2.是否根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫1.科室未建立感染管理小組扣5分； 院感染管理組織體系； 2.院感小組未履行職責則科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 3.醫院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確； 未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分； 4.醫院的建筑布局、設施是否合理； 設施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合醫院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分； 6.是否建立醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監未建立制度扣5分； 測和醫院感染報告制度； 7.是否按規定報告； 未按規定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分 8.是否指定相關制度加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性未制定制度扣5分； 疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等 9.是否存在違反規范的情況。違反規范每次扣5分 10.是否有加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺每超過1%扣2分（總計10分）； 炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫院感染率≤10%

11.是否建立醫務人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、無制度扣5分； 職業暴露防護制度。1項制度未落實扣10分； 12.是否存在違反手衛生規范的情況。違反手衛生規范，每次扣5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核； 相關證明未進行審核，每次扣20分； 14.按規定可以重復使用的醫療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或重復使用的醫療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分； 者滅菌；并進行效果監測。15.監測效果是否達標。監測效果不達標，每次扣10分； 16.是否開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。未按規定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分； 17.是否按檢查結果選用抗菌藥物； 未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣10分； 18.是否按規定進行耐藥菌株監測 按規定進行耐藥菌株監測，每少一次扣5分； 19.是否建立員工職業安全制度； 未建立員工職業安全制度扣5分；制度未落實扣10分； 20.發生職業暴露是否及時報告 發生職業暴露未報告扣10分； 21.相關評價指標 ①醫院感染現患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％

每超過1%扣5分； ②醫院感染現患調查實查率≥96％。每下降1%扣2分； ③醫療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分；

三、患者安全目標管理 質量考核內容及標準 評分方法 目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療 活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作 3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別查對制度每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30 措施 分； 4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發現一次扣10等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新 分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 生兒科/室）5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 每個部門落實不到位扣10分； 目標

二、提高用藥安全 藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區放臵扣10分；1.診療區藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規范

由此導致的差錯扣每次扣30分； 2.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 明 3.在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 發現一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 4.輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、輸液配制和輸注違法規范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 或病區有配制專用設施 5.病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并考核各科醫護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用 能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明 藥品時未加強巡視和觀察扣11分； 6.臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不臨床藥師未履行職責每發現1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不 良反應的咨詢服務指導 良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分； 目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑 1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使除緊急搶救外執行口頭或電話醫囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次 用口頭或電話通知的醫囑 扣30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時緊急搶救時未護士未向醫生重述口頭醫囑或未實施雙重檢查每次扣10分；

醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查 由此導致的差錯扣30分；

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲接檢驗科危急值報告者未規范、完整記錄和進行復述，并提供給醫師使用者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認 每次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 無誤后方可提供醫師使用 目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部發現未完善術前準備下達擇期手術醫囑每次扣10分；由此導致的差錯扣

完成 每次扣30分； 2.建立手術部位識別標志制度 手術部位未標志每次扣10分； 3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程 未制定扣5分。目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求 1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，每一環節不合要求扣5分； 配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與 有效的監管措施 2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確未遵循無菌操作規范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分； 保臨床操作的安全性 3.器材。使用合格的無菌醫療器械 使用不合格的無菌醫療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求 手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分； 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度 2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。每一環節不合要求扣5分； “危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的 急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、包含項目不符合實際情況扣5分； 血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活 酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控每一環節不合要求扣5分；

制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分； 行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防 止患者跌倒事件的發生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分； 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認真實施防范跌倒的措施每個環節扣10分； 4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配臵合理（開放床位與護理人員配備不足扣5分；

出勤護士比為1：0.4）目標

八、防范與減少患者壓瘡發生 1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分； 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 未認真實施防范壓瘡的措施每個環節扣10分； 3.有壓瘡診療與護理規范實施措施 無壓瘡診療與護理規范扣5分； 目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件 1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰發現1例醫療安全不良事件未主動報告扣10分； 性）與措施 2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告

系統》網上報告活動 3.進行“醫院安全文化”建設活動 未進行“醫院安全文化”建設活動扣5分；

4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章未進行針對性的醫療質量持續改進扣10分； 制度上進行有針對性的持續改進 目標

十、鼓勵患者參與醫療安全 1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，未對患者（家屬）提供相關健康知識教育每次扣5分；

協助患方對診療方案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操在手術前（或有創性操作）前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣

作）前和藥物治療時 10分； 3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質未告知每次扣5分； 量與安全的重要 4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 未公開扣5分；

第四篇：醫療質量管理與持續改進

醫療質量管理與持續改進

一、醫療質量管理和持續改進方案及實施

1.醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。

（1）醫療質量管理和持續改進實施方案及相關配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。

（2）醫療質量管理考核體系和管理流程。（3）落實醫療質量考核。

（4）對方案執行、制度落實、考核結果等內容的分析、總結、反饋及改進措施。

2.醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。（1）醫療質量關鍵環節管理標準與措施。（2）重點部門的管理標準與措施。（3）主管職能部門監督。

（4）相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。（5）職能部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

二、建立與執行醫療質量管理制度，將操作規范、診療指南。

1.根據法律法規、規整規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質量。（1）醫院制度符合法律法規、規章規范及相關標準，且符合本院實際。

（2）有完善的質量管理制度規章制度，并有明確的核心制度。（3）能夠覆蓋本院醫療全過程。

（4）對制度的管理規范，對制度、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。

（5）對制度能夠定期修訂和及時更新。2.執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。(1)落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。

(2)有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。(3)有主管職能部門監督。

(4)院科兩級對制度的執行情況有監督檢查與整改措施。3.有臨床技術操作規范和臨床診療指南。(1)有各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。

(2)對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。

(3)對規范、指南的執行情況有監督檢查及整改措施。

三、堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛生技術人員考核。

1.堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。(1)各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。

(2)根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。

(3)與培訓相適應的技能培訓設施、設備及經費保障。(4)指定部門或專職人員負責實施。

(5)落實培訓及考核計劃，在崗位人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95％(6)在崗人員參加“三基”考核合格率≥95％

四、建立醫療風險防范確保患者安全的體制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

1.醫療風險管理方案

（1）醫療管理方案包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。

（2）針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，嚴格落實，防范不良事件的發生。

（3）建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫務人員主動報告的激勵機制。嚴格執行衛生部≤醫療質量安全事件報告暫行規定≥。（4）根據情況醫院對員工做醫療風險事件的預警通告。（5）對醫療風險的防范流程執行情況進行檢查、反饋、改進。2.落實患者安全目標。

（1）醫院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。

（2）為實施“患者安全目標“提供所需的人力與物力資源。（3）組織“患者安全目標“相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90％。

（4）職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。

3.開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。（1）防范醫療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70％（3）針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。

（4）對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85％

五、醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

1.醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1~2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。

（1）醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。（2）醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。

2.各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

（1）各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

六、定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

1.全員質量與安全教育和培訓。

（1）根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。（2）開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。（3）定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。

七、建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

1.建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

（1）有醫療質量控制、安全管理信息，為質量管理提供依據。（2）有指定的部門負責收集和管理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。

（3）數據庫內容：一般常規數據、合理使用抗生素和其他藥品

第五篇：醫療質量管理與持續改進

醫療質量管理與持續改進

記錄表

科室： ： 年

醫療質量持續改進記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每科室要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。

4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。

5、日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結，科主任簽字后交醫務科審查。

7、每年底對本科室醫療質量控制情況進行總結。

科室醫療質量管理小組成員及職責分工

科室醫療質量管理小組成員：

組長：XXX主任

成員；XXX護士長、XXX副主任醫師 質控員：XXX主任（兼）

科室醫療質量管理小組職責：

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

具體職責分工：

XXX主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。XXX副主任醫師：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。

XXX護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。