第一篇：綿陽(yáng)市病理科醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)程資料

《病理科醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)程》

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的管理，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)臨床工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病理科建設(shè)與管理指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范——病理學(xué)分冊(cè)》等有關(guān)法律、法規(guī)和專業(yè)規(guī)范，特制定該標(biāo)準(zhǔn)。所有開展臨床病理診斷工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科均適用該標(biāo)準(zhǔn)。

一、病理科的設(shè)置及基本條件

（一）病理科的設(shè)置

病理科是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)含量和業(yè)務(wù)要求很高的科室，其設(shè)置和基本條件均應(yīng)有嚴(yán)格的要求。

1.一級(jí)各類醫(yī)院及二級(jí)中醫(yī)、口腔、傳染病、皮膚病、整形外科等醫(yī)院原則上不要求設(shè)立病理科。

2.三級(jí)各類醫(yī)院及二級(jí)綜合、中西醫(yī)結(jié)合、腫瘤、兒童及婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院具備條件者可設(shè)立病理科。

3.雖屬上述級(jí)別醫(yī)院，但年病理檢查例數(shù)少于2000例（不包括細(xì)胞學(xué)）者，原則上不宜建立病理科。

4.未設(shè)立病理科的醫(yī)院，其病理診斷任務(wù)由鄰近的二級(jí)以上醫(yī)院病理科承擔(dān)，不得擅自委托其他地區(qū)的醫(yī)院病理科或獨(dú)立的病理診斷實(shí)驗(yàn)室承擔(dān)。

5.醫(yī)院如新成立病理科，應(yīng)由病理質(zhì)控分中心根據(jù)當(dāng)?shù)夭±砜扑胶桶l(fā)展的需要，對(duì)申請(qǐng)醫(yī)院的病理科人員、設(shè)備等條件進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果反饋給衛(wèi)生行政部門，作為決策的依據(jù)。

6.常規(guī)組織病理診斷，三級(jí)甲等綜合醫(yī)院≥8000例（次）/年，三級(jí)乙等綜合醫(yī)院≥4000例（次）/年，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)≥2000例（次）/年。對(duì)于常規(guī)組織病理診斷例數(shù)不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院，病理科醫(yī)生每年應(yīng)到三甲醫(yī)院業(yè)務(wù)培訓(xùn)三個(gè)月；或根據(jù)地域條件等實(shí)際情況，采用相鄰若干醫(yī)院共同組建病理診斷中心的方式解決。

7.開設(shè)病理科的醫(yī)院，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療項(xiàng)目中必須有“病理科”的登記。

8.醫(yī)院病理科應(yīng)該是獨(dú)立的科室建制，一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能設(shè)置一個(gè)病理科。為適應(yīng)醫(yī)院臨床學(xué)科的發(fā)展和需求，提倡發(fā)展病理亞?？苹?xì)胞病理、消化病理、腎病理、血液病理、神經(jīng)病理、眼病理、皮膚病理等。病理科以外的其他科室及其下屬的實(shí)驗(yàn)室不應(yīng)從事病理檢查及診斷工作。

（二）病理科人員的數(shù)量

病理科業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和數(shù)量是保證病理診斷質(zhì)量的最基本條件，各級(jí)醫(yī)院必須嚴(yán)格按照規(guī)范要求，選派素質(zhì)優(yōu)良的人員從事病理工作。

1.病理科人員的數(shù)量，應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際病理檢查數(shù)量，結(jié)合醫(yī)院床位數(shù)量及醫(yī)院的級(jí)別而確定。

2.病理醫(yī)師的數(shù)量按照每100張床位1~2名配備，同時(shí)按1：1的比例配備技術(shù)人員和相關(guān)輔助人員。3.三級(jí)以上醫(yī)院因教學(xué)、科研、病理專科化及開展新業(yè)務(wù)的需要，病理醫(yī)師和技術(shù)人員的編制人數(shù)還應(yīng)提高。

4.醫(yī)師與技術(shù)及輔助人員比例不得大于1：1，分工必須明確，技術(shù)員與醫(yī)師不得相互兼職，也不得兼任非病理專業(yè)工作，如內(nèi)窺鏡檢查、外科手術(shù)等工作。5.二級(jí)醫(yī)院至少有2名醫(yī)生具有出具病理診斷報(bào)告資格；三級(jí)醫(yī)院至少有5名醫(yī)生具有出具病理診斷報(bào)告資格、至少2名醫(yī)生具有出具術(shù)中快速病理診斷報(bào)告資格。

（三）病理醫(yī)師的任職要求

1.病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、醫(yī)師注冊(cè)資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格。

2.出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？茖W(xué)習(xí)3年以上，并考核合格。

3.獨(dú)立簽署病理診斷報(bào)告者，除符合上述要求外，還需要從事組織病理學(xué)診斷工作4年以上。病理醫(yī)師擔(dān)任住院醫(yī)師期間，對(duì)小活檢病例、初診的惡性腫瘤、交界性病變、疑難及罕見(jiàn)病例的診斷，原則上均需經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后才能簽發(fā)報(bào)告。

4.開展專科病理診斷（如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓涂片檢查）者，應(yīng)另行?？撇±砼嘤?xùn)3－6個(gè)月。

5.術(shù)中快速冷凍切片病理會(huì)診工作原則上需由副主任醫(yī)師職稱以上人員承擔(dān)，無(wú)條件者也可由高年資主治醫(yī)師承擔(dān)，以上人員需經(jīng)過(guò)快速冷凍病理診斷的專業(yè)培訓(xùn)。不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不可強(qiáng)行要求病理科開展此項(xiàng)工作，若需要應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院相應(yīng)的病理醫(yī)師會(huì)診。

6.病理科主任應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷和病理學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事臨床病理診斷工作10年以上，三級(jí)醫(yī)院病理科主任應(yīng)具有副高級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

（四）病理科的業(yè)務(wù)范圍

病理檢查和診斷工作應(yīng)能滿足醫(yī)院臨床工作的需要，應(yīng)能開展

1.活檢標(biāo)本病理組織學(xué)診斷，包括切取、咬取活檢，內(nèi)窺鏡鉗取活檢及穿刺活檢。

2.手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷。

3.細(xì)胞病理學(xué)診斷，包括脫落細(xì)胞學(xué)、膜式細(xì)胞學(xué)、液基細(xì)胞學(xué)、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷。

4.三級(jí)醫(yī)院開展免疫組化染色的種類應(yīng)在30種以上，二級(jí)醫(yī)院依據(jù)實(shí)際工作的需要可以開展免疫組化染色，已經(jīng)開展的免疫組化染色項(xiàng)目應(yīng)有良好的室內(nèi)質(zhì)控記錄

5.三級(jí)醫(yī)院應(yīng)能開展術(shù)中快速診斷。

6.三級(jí)醫(yī)院開展組織化學(xué)染色種類在10種以上，二級(jí)醫(yī)院在5種以上。7.參加醫(yī)院的臨床病理討論會(huì)。8.三級(jí)醫(yī)院應(yīng)能開展病理會(huì)診工作。

9.三級(jí)醫(yī)院有條件者，應(yīng)開展分子病理檢測(cè)。10.有條件者，開展科研和教學(xué)工作。11.尸體解剖（有條件的病理科開展）。

（五）病理科的用房 1.病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作用房。

2.二級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)有標(biāo)本檢查取材室、常規(guī)病理技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室、病理檔案室。

3.三級(jí)綜合醫(yī)院病理科除以上用房外，還應(yīng)當(dāng)設(shè)置接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測(cè)室等。4.三級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)當(dāng)具有與其病理診斷項(xiàng)目相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)施，如：會(huì)診室、電腦管理室、資料室、學(xué)術(shù)活動(dòng)室、小庫(kù)房、值班室等；教學(xué)基地應(yīng)有獨(dú)立的進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)、工作室。

（六）病理科基本儀器設(shè)備 診斷用設(shè)備

1.雙目帶光源的顯微鏡1臺(tái)/醫(yī)師，1－2臺(tái)/技術(shù)室。

2.三級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)裝備多人共覽顯微鏡、顯微攝影及投影設(shè)備、熒光顯微鏡、病理科管理系統(tǒng)等。

3.有條件者與手術(shù)室間需有傳真設(shè)備，傳真冷凍切片報(bào)告；或與手術(shù)室間安裝可視對(duì)講設(shè)備，方便外科醫(yī)師與病理科溝通。4.大體標(biāo)本攝影設(shè)備。

技術(shù)室基本設(shè)備 1.程控自動(dòng)脫水機(jī) 2.石蠟包埋機(jī) 3.石蠟切片機(jī) 4.漂烘儀 5.自動(dòng)染色機(jī) 6.細(xì)胞離心機(jī)

7.液基細(xì)胞制片設(shè)備 8.冰箱 9.恒溫箱 10.空調(diào) 11.通風(fēng)櫥 12.排風(fēng)設(shè)備

三級(jí)醫(yī)院要求配備

1、冰凍切片機(jī)

2、免疫組化自動(dòng)染色機(jī)

3、自動(dòng)打號(hào)機(jī)

4、有條件者可配置PCR儀、FISH檢測(cè)儀器電鏡、超薄切片機(jī)、切片數(shù)字化掃描儀、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)等

病理科特殊設(shè)備

1.病理科應(yīng)布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分清晰。

2.取材室：標(biāo)本取材臺(tái)應(yīng)有直排風(fēng)裝置、專用下水道、粉碎機(jī)、空調(diào)。3.4.5.6.7.8.9.制片室：排風(fēng)設(shè)備、專用下水道、空調(diào)。標(biāo)本存放室：排風(fēng)設(shè)備。

有條件者，設(shè)置標(biāo)本傳送專用管道。

標(biāo)本接收室、取材室應(yīng)有紫外燈等消毒設(shè)備。有條件的單位，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的尸檢室及配套設(shè)施。有條件者應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)的分子病理室。

專業(yè)參考圖書，病理科業(yè)務(wù)涉及臨床各學(xué)科，所需工具書范圍廣且查閱使用頻率高，醫(yī)院應(yīng)提供病理科專用圖書資料。

（七）病理科規(guī)章制度

1.主任、副主任、病理醫(yī)師、科秘書、住院總、技術(shù)室負(fù)責(zé)人、技術(shù)員等各級(jí)人員崗位責(zé)任制度。

2.有科內(nèi)切片復(fù)核和科內(nèi)會(huì)診制度及相應(yīng)的落實(shí)記錄。3.有病理技術(shù)規(guī)范和病理診斷規(guī)范。4.有傳染病和廢棄物管理制度。5.有資料管理和借閱制度。

二、病理科工作質(zhì)量控制規(guī)程

（一）標(biāo)本送檢及組織固定規(guī)范

1.因診斷需要取自人體的組織、細(xì)胞等應(yīng)按病理送檢項(xiàng)目的要求，及時(shí)完整送病理科檢查。對(duì)于私自留取標(biāo)本者，應(yīng)有批評(píng)、教育和懲罰性措施。

2.病理標(biāo)本及相對(duì)應(yīng)的病理檢查申請(qǐng)單轉(zhuǎn)送到病理科，各環(huán)節(jié)需要有核對(duì)和簽字，以保證標(biāo)本的可追溯性；要保證病理標(biāo)本的及時(shí)和充分固定。

3.標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本轉(zhuǎn)送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。

4.醫(yī)院應(yīng)召集相關(guān)科室以建立標(biāo)本核對(duì)、送檢交接登記和互簽字制度。5.除有特殊要求外，標(biāo)本必須使用4%中性甲醛固定，固定液的量應(yīng)為組織體積的5－10倍。

6.標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過(guò)半小時(shí)。

7.空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開。標(biāo)本充分固定的時(shí)間最好大于6小時(shí)。

（二）病理申請(qǐng)單填寫規(guī)范

1.申請(qǐng)單上必須填寫清楚病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期。2.申請(qǐng)單應(yīng)填寫患者臨床病史和其他相關(guān)檢查（檢驗(yàn)、影像）結(jié)果、手術(shù)所見(jiàn)及臨床診斷。

3.申請(qǐng)單上須注明取材部位、標(biāo)本件數(shù)。

4.既往曾做過(guò)病理檢查者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果。5.須注明是否為傳染性標(biāo)本，如乙肝、丙肝血清學(xué)、HIV等。6.申請(qǐng)單字跡清晰、保持整潔，不得有體液和血液污染。7.病理申請(qǐng)單必須有申請(qǐng)醫(yī)師的簽字（蓋章），醫(yī)師的名字易辨認(rèn)。

（三）病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范

病理醫(yī)師通過(guò)肉眼仔細(xì)觀察標(biāo)本，判斷病變的部位、大小、浸潤(rùn)深度及與切緣和周圍組織的關(guān)系，然后挑選有代表性的部位取材，做病理切片。取材必須遵從一定的規(guī)范，才能保證診斷的準(zhǔn)確性，以及提供準(zhǔn)確的TNM分期信息和其他與治療和估計(jì)預(yù)后相關(guān)的信息。取材規(guī)范可參見(jiàn)《臨床技術(shù)操作規(guī)范——病理學(xué)分冊(cè)》，或其他病理取材專著。

1.標(biāo)本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔(dān)。

2.取材前仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)，做到對(duì)病變心中有數(shù)。

3.核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對(duì)。

4.標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。

5.應(yīng)當(dāng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的觀察，并有相應(yīng)的文字記錄。6.應(yīng)有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊。7.組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對(duì)應(yīng)。

8.取材后的標(biāo)本、小活檢的標(biāo)本容器應(yīng)妥善保存，保存至病理診斷書發(fā)出后的2周。

9.剩余的病理標(biāo)本屬于醫(yī)療廢棄物，應(yīng)按照專門的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。

（四）常規(guī)病理制片規(guī)范

常規(guī)病理切片是指組織塊固定、脫水、浸蠟、包埋、切片、染色的全過(guò)程，由于環(huán)節(jié)多，極易出現(xiàn)差錯(cuò)，因此應(yīng)特別注意質(zhì)控和核對(duì)。制片應(yīng)參照相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范，以保證切片質(zhì)量。

1.包埋、切片后，要對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)，以保證不出差錯(cuò)。

2.有針對(duì)不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等）優(yōu)化制片、染色流程，以保證切片質(zhì)量。

3.制片過(guò)程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。

4.內(nèi)鏡小活檢、穿刺等必須連續(xù)切片8片以上。5.常規(guī)制片應(yīng)在取材后1個(gè)工作日內(nèi)完成。6.優(yōu)質(zhì)切片率>90%。

（五）病理診斷規(guī)范、復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度

病理診斷是病理醫(yī)師根據(jù)大體標(biāo)本、顯微鏡下病理組織學(xué)改變，結(jié)合病史及輔助檢查，以及免疫組化、特殊染色和分子病理學(xué)結(jié)果，綜合運(yùn)用病理醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而得出最后診斷。病理診斷醫(yī)師需要進(jìn)行長(zhǎng)期和系統(tǒng)的訓(xùn)練，并對(duì)診斷過(guò)程中出現(xiàn)的各種情況進(jìn)行權(quán)衡，只對(duì)有把握的疾病做出診斷，對(duì)于不熟悉的疾病，應(yīng)提交科內(nèi)會(huì)診或院際會(huì)診，從而避免誤診、漏診。1.病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷前，必須核對(duì)申請(qǐng)單和切片是否相符。

2.必須詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。

3.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。

4.有上級(jí)病理醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)的文字記錄。5.對(duì)不能及時(shí)發(fā)出病理診斷書者，應(yīng)有遲發(fā)報(bào)告，并向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。

6.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)病理醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。7.病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷書提供解釋說(shuō)明。8.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。9.病理石蠟切片診斷準(zhǔn)確率>98%。10.冰凍與石蠟診斷符合率>95%。

（六）病理診斷書制作規(guī)范

病理診斷書是重要的醫(yī)療文件，病理診斷書不僅是疾病診療的依據(jù)，也是法律文書，診斷書中的各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)準(zhǔn)確填寫，字跡清楚，有條件的應(yīng)用電腦打印，病理診斷書上不得有任何形式的涂改。病理診斷書應(yīng)由病理醫(yī)師本人蓋名章或親筆簽署。

1.病理診斷書中應(yīng)有基本資料，包括病理編號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和/或住院號(hào)。2.標(biāo)本的大體描述、病理診斷。3.其他需要說(shuō)明或建議的內(nèi)容。

4.病理診斷醫(yī)師簽名（蓋章）及其簽發(fā)的時(shí)間。

5.病理診斷書中的診斷應(yīng)使用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)。

6.病理診斷書應(yīng)在3~5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊標(biāo)本、需進(jìn)一步做免疫組化、分子病理檢查等病例除外，但應(yīng)及時(shí)出具遲發(fā)報(bào)告，并說(shuō)明原因。7.嚴(yán)禁出具假病理診斷書，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理診斷書。

8.病理診斷書（遲發(fā)報(bào)告）應(yīng)及時(shí)發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門診查詢中心，相關(guān)科室的病理診斷書接收人應(yīng)有簽字記錄。

（七）細(xì)胞學(xué)診斷的規(guī)范

1.細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須是有資質(zhì)的病理醫(yī)師，并受過(guò)專門的培訓(xùn)。

2.穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，應(yīng)該由有該醫(yī)療操作資質(zhì)的病理醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

3.進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符。

4.細(xì)胞病理診斷書應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊病例和需要進(jìn)一步做特殊染色和免疫組化染色者除外。

5.細(xì)胞病理診斷書應(yīng)有出具該細(xì)胞病理診斷書的本人蓋名章或親筆簽署。

（八）術(shù)中快速冷凍切片（含快速石蠟切片）診斷的規(guī)范

術(shù)中快速病理切片診斷是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問(wèn)題請(qǐng)求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會(huì)診，需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作?？焖偾衅\斷具有較大的局限性和誤診的可能性。

1.應(yīng)有制度保證術(shù)中快速病理診斷的使用指征，防止快速病理診斷的濫用。2.應(yīng)有相應(yīng)的制度禁止不適合開展術(shù)中快速病理診斷的情形。3.單件標(biāo)本的取材、冷凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，從標(biāo)本送達(dá)到作出快速病理診斷原則上應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成。

4.術(shù)中快速病理診斷僅作為手術(shù)中治療的參考，不是最終病理診斷。5.臨床醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前向病人或患者家屬介紹冷凍切片病理診斷的局限性，簽署冷凍快速病理診斷知情同意書。

6.對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片的病理診斷。

7.冷凍切片的病理診斷書必須采用書面形式（可傳真），同時(shí)口頭或電話告知。8.從標(biāo)本接收到發(fā)出快速病理診斷的時(shí)間，應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明。9.冷凍切片病理診斷書應(yīng)由病理醫(yī)師本人蓋名章或親筆簽署。

（九）尸體解剖病理診斷的規(guī)范

尸體解剖是通過(guò)剖開檢查器官，并取材制片，加上特殊病理學(xué)檢查，做出最終病理診斷的過(guò)程。尸體解剖是確診病人死亡的重要手段，也是舉行臨床病理討論會(huì)的先決條件，對(duì)臨床各科醫(yī)師認(rèn)識(shí)疾病、鑒別診斷、改進(jìn)治療方案均有重要的價(jià)值。尸體解剖必須遵守國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

1.參加尸體解剖的病理醫(yī)師和技術(shù)人員必須有相應(yīng)的資質(zhì)。

2.必須有臨床醫(yī)師簽署的死亡證明；或衛(wèi)生主管部門的尸檢委托書。3.須事先征得死者家屬的同意，簽署尸體解剖同意書。

4.尸體解剖需要將病人的臟器全部或部分取出，且不能還納，必須向死者家屬和/或單位負(fù)責(zé)人說(shuō)明，并在尸體解剖同意書中予以確認(rèn)。

5.涉及刑事案件的尸體解剖，應(yīng)當(dāng)?shù)疆?dāng)?shù)厮痉ú块T規(guī)定或指定的醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院或法醫(yī)部門進(jìn)行。

6.開展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸體解剖檔案。7.尸體解剖病理診斷書應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)發(fā)出。

8.尸體解剖標(biāo)本應(yīng)至少保存至尸體解剖病理診斷書發(fā)出后半年，涉及糾紛和刑事案件者除外。

9.尸體解剖病理診斷書應(yīng)由進(jìn)行和負(fù)責(zé)尸體解剖的病理醫(yī)師蓋名章或親筆簽署。

（十）特殊染色操作的規(guī)范

特殊染色也稱組織化學(xué)染色，是利用不同組織對(duì)化學(xué)染料的親合特性不同，從而染出不同的效果，以作病理診斷和鑒別診斷的依據(jù)。因此，必須保證特殊染色的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，從而保證正確的病理診斷。1.進(jìn)行特殊染色的技術(shù)員，必須經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)。

2.每一批次的特殊染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照。3.每種特殊染色，必須有本實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。

4.更換新的染色試劑后，必須使用染色陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。

5.特殊染色時(shí)所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。

6.特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷，并將染色結(jié)果整合到病理診斷書中。

（十一）免疫組織化學(xué)染色的規(guī)范

免疫組化染色已經(jīng)成為現(xiàn)代病理學(xué)中不可或缺的重要工具，準(zhǔn)確的免疫組化染色極大地幫助病理診斷，或提供準(zhǔn)確的分子治療靶標(biāo)；而不準(zhǔn)確的免疫組化染色反而產(chǎn)生誤導(dǎo)，造成誤診。因此必須對(duì)影響免疫組化染色的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格 的質(zhì)控，對(duì)技術(shù)人員和病理醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，保證準(zhǔn)確的染色結(jié)果和正確的結(jié)果判讀。

1.免疫組化染色是一特殊的技術(shù)，相關(guān)操作人員必須經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)。2.每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照。3.必須建立本實(shí)驗(yàn)室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時(shí)更新。

4.更換不同批次抗體后，需要有用陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行有效性驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。5.免疫組化染色過(guò)程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB）應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。6.病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽(yáng)性信號(hào)表達(dá)部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀。

7.單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷，并將染色結(jié)果整合到病理診斷書中。

（十二）分子病理檢測(cè)

其他分子診斷技術(shù)如PCR、FISH、流式等用于病理診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該通過(guò)省級(jí)病理質(zhì)控中心認(rèn)證、人員應(yīng)該進(jìn)行培訓(xùn)并考核合格方可開展工作。

（十三）病理檔案管理制度

病理申請(qǐng)單、病理切片、蠟塊、陽(yáng)性的細(xì)胞學(xué)涂片等，是重要的病歷資料，病理科必須加強(qiáng)對(duì)以上檔案的管理，以保證資料的完整性，滿足病人的醫(yī)療需要和醫(yī)學(xué)科研的需要。

1.三級(jí)醫(yī)院病理科，應(yīng)配備計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告系統(tǒng)，并對(duì)病理資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理。

2.所有的病理檔案必須上鎖，并有專人管理。

3.有完善的科內(nèi)、院內(nèi)人員病理檔案的調(diào)閱、切片借閱制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。4.病理切片、蠟塊和陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)涂片保存期限為15年，陰性細(xì)胞學(xué)涂片為1年。

5.應(yīng)根據(jù)病歷管理和會(huì)診管理的相關(guān)規(guī)定，建立完善的病人（或家屬）的切片、涂片等資料的借閱和會(huì)診制度。

（十四）院際病理會(huì)診制度

院際病理會(huì)診是指病人或家屬帶病理切片、蠟塊等來(lái)院會(huì)診，少部分為病理同行攜切片前來(lái)會(huì)診。院際病理會(huì)診是病人明確疾病病理診斷的重要途徑，但同時(shí)因?yàn)椴±頃?huì)診醫(yī)師掌握的臨床資料少，病史不全面等原因，存在較大的局限性。因此，必須按照一定的規(guī)范，并告知病人病理會(huì)診的局限性，病理會(huì)診意見(jiàn)僅供原病理診斷醫(yī)師參考。

1.建立完善的病理會(huì)診制度，告知病人本院的病理會(huì)診工作流程和預(yù)計(jì)的病理會(huì)診時(shí)間。

2.病理會(huì)診收費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)氐奈飪r(jià)規(guī)定。

3.一般應(yīng)具有高級(jí)職稱病理醫(yī)師才能接受院外的病理會(huì)診。

4.對(duì)病理診斷時(shí)間較久的病例，應(yīng)考慮到當(dāng)時(shí)對(duì)疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疾病進(jìn)行一定的解釋。5.病理診斷意見(jiàn)必須有會(huì)診病理醫(yī)師的簽字。6.原則上不再接收本院其他病理醫(yī)師已經(jīng)會(huì)過(guò)診的外院病例。

7.需要做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患方說(shuō)明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時(shí)間，并征得患方的同意。

8.電話咨詢中只負(fù)責(zé)告知病理會(huì)診書是否已經(jīng)簽出，不得透露病理診斷書中的內(nèi)容，以保護(hù)患者的隱私。

（十五）病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄

病理實(shí)驗(yàn)室的所有儀器應(yīng)當(dāng)處于正常運(yùn)行狀態(tài)，試劑必須在有效期內(nèi)，并有完善的質(zhì)控管理措施。

1.病理科使用的儀器、試劑和耗材必須符合國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.應(yīng)有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修記錄檔案。

3.應(yīng)有完備的試劑登記、有效期和使用記錄檔案。4.建立病理診斷差錯(cuò)的識(shí)別、報(bào)告、調(diào)查和處理程序。5.參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控活動(dòng)。

（十六）生物安全

病理科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)消防法》、《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理。1.有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍。

2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。

3.未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)在P2級(jí)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。

4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。

5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補(bǔ)貼，并定期做職業(yè)病體檢。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理資料

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

一、全面貫徹醫(yī)療質(zhì)量、安全持續(xù)改進(jìn)措施。指導(dǎo)和監(jiān)督檢查全院醫(yī)療、感染、護(hù)理、醫(yī)技等質(zhì)量工作。

二、定期召開會(huì)議，分析全院的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理重大問(wèn)題進(jìn)行討論和決策。協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。

三、負(fù)責(zé)審定醫(yī)院質(zhì)量控制方案、計(jì)劃、措施，審核醫(yī)院質(zhì)量考核管理標(biāo)準(zhǔn)及考核結(jié)果；實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審制度，運(yùn)用檢查評(píng)定辦法，根據(jù)各階段醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況，進(jìn)行專題性或綜合性質(zhì)量檢查判定。

四、檢查醫(yī)療職能部門和臨床各科室對(duì)醫(yī)療制度、工作職責(zé)、操作規(guī)程、工作流程的執(zhí)行情況。

五、組織質(zhì)量管理方面的學(xué)術(shù)討論活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量健康發(fā)展。

質(zhì)管科工作職責(zé)

一、在院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，配合相關(guān)職能部門定期開展質(zhì)量管理教育，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、操作規(guī)程，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一”觀點(diǎn)。

二、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量控制方案（內(nèi)容包括質(zhì)控目標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果、評(píng)價(jià)及信息反饋）及質(zhì)量實(shí)施細(xì)則。以《陜西省二級(jí)醫(yī)院質(zhì)量綜合考核標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，建立院科兩級(jí)質(zhì)控組織，認(rèn)真開展質(zhì)量管理工作。

三、負(fù)責(zé)對(duì)臨床醫(yī)技科室執(zhí)行診療常規(guī)、辦法、規(guī)定、傳染病防治、院內(nèi)感染控制、抗生素合理應(yīng)用、核心醫(yī)療制度、工作職責(zé)及醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)情況，每月必須進(jìn)行一次較系統(tǒng)的質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋、匯總，提出整改意見(jiàn)，與相關(guān)職能科室密切協(xié)作，限期整改。對(duì)拒不整改科室及病歷、處方、申請(qǐng)報(bào)告單不達(dá)標(biāo)科室，按照考核標(biāo)準(zhǔn)給予扣分扣獎(jiǎng)處罰。

四、每月檢查指導(dǎo)科室質(zhì)控小組工作，指導(dǎo)科室質(zhì)控員提高質(zhì)控水平，健全質(zhì)控紀(jì)錄。

質(zhì)管科主任職責(zé)

一、在院長(zhǎng)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院 醫(yī)療、醫(yī)技方面質(zhì)量管理的監(jiān)督和考評(píng)工作。

二、結(jié)合本院各科專業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)療工作實(shí)際情況和具體條件，制訂全院臨床醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量控制方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果、評(píng)價(jià)及信息反饋。

三、配合相關(guān)職能部門對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一”觀點(diǎn)。指導(dǎo)和檢查科室質(zhì)量控制小組的工作。

四、帶領(lǐng)全科同志定期對(duì)各科醫(yī)療文件的書寫和醫(yī)療環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單等文書），對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并向有關(guān)部門反饋。

五、做好質(zhì)量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)工作。

六、與醫(yī)務(wù)科、感染科、護(hù)理部、臨床、醫(yī)技科室密切配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作落到實(shí)處。

七、團(tuán)結(jié)全科同志努力工作，堅(jiān)持不斷學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。

二、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。

三、對(duì)執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。

四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

五、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

六、定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

質(zhì)控員職責(zé)

一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計(jì)量、儀器的使用，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。

二、臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。

四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見(jiàn)及科室質(zhì)控整改意見(jiàn)的落實(shí)情況。

五、向院質(zhì)管科匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議制度

一．醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開2-3次會(huì)議，全面貫徹醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，研究總結(jié)工作。二．會(huì)議由質(zhì)量管理委員會(huì)主任主持，全體委員參加。

三．會(huì)議討論分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，防范、處理醫(yī)療事故方面的重大事項(xiàng)。定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度

一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，每周定期或不定期對(duì)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作情況每月進(jìn)行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對(duì)本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。要求檢查時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，按醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。

二、院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室各專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問(wèn)題對(duì)所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實(shí)。若科室對(duì)整改意見(jiàn)提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

三、每周院長(zhǎng)行政查房對(duì)全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期監(jiān)控。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)有爭(zhēng)議醫(yī)療問(wèn)題進(jìn)行分析和定性，并提出整改和懲罰意見(jiàn)交院領(lǐng)導(dǎo)討論。

醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度

一、保證醫(yī)療質(zhì)量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫(yī)療質(zhì)量安全教育是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提，所以必須加強(qiáng)醫(yī)療安全教育工作。

二、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育工作。各科主任、護(hù)師長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育工作。

三、通過(guò)定期召開科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，通過(guò)專題講座形式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全意識(shí)教育，并通過(guò)檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行考評(píng)，根據(jù)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲并通報(bào)，以強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

四、科主任、護(hù)士長(zhǎng)利用科室召開會(huì)議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的提高醫(yī)療質(zhì)量的管理規(guī)定并要求大家遵照?qǐng)?zhí)行，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)和技術(shù)水平。

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質(zhì)量管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。

一、目的

通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。

二、目標(biāo)

通過(guò)全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案的推行，提高全員質(zhì)量意識(shí)，建立明確的職責(zé)權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，設(shè)施規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)考核管理組織和三級(jí)質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成立醫(yī)療質(zhì)量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、感染辦等組織負(fù)責(zé)制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和 3 考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)的工作制度及各級(jí)各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。

2、建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、感染辦、護(hù)理部等職能科室主任，對(duì)臨床科室醫(yī)、技、護(hù)監(jiān)督考核，各科質(zhì)控小組對(duì)本科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院質(zhì)量檢查考核小組，科室質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)量管理考核體系。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及鑒定委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。

四、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)

1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對(duì)人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁跨專業(yè)收治病人。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把醫(yī)療每一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。

3、嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。

五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報(bào)告制度，感染辦堅(jiān)持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)結(jié)果，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對(duì)傳遞染病上報(bào)情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見(jiàn)。

六、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到人人過(guò)關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)分別是科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直接責(zé)任人。

八、認(rèn)真做好關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作

1、做好重要部位的管理，各科搶救室、治療室、手術(shù)室、急診科、輸血室要經(jīng)常進(jìn)行檢查，并進(jìn)行登記。

2、做好特殊時(shí)間的管理：夜間及非行政班時(shí)間，交接班時(shí)間，節(jié)假日時(shí)間，手術(shù)及搶救病人時(shí)間的督導(dǎo)，工作人員要堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)。

3、做好關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，即：向病人告知病情時(shí)，手術(shù)及麻醉前談話時(shí)，變更治療方案（包括變更手術(shù)）同病人溝通時(shí)，病人非正常出院時(shí)，和病人或家屬溝通時(shí)的人選、技巧、談話內(nèi)容，告知方式及病人知情的表達(dá)方式等均應(yīng)認(rèn)真落實(shí)到位。

4、做好特殊人員管理

1）新招聘的學(xué)生或無(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)生管理，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)帶教，要有培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)對(duì)象要有培訓(xùn)學(xué)習(xí)筆記。

2）無(wú)資質(zhì)人員不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，剛?cè)〉脠?zhí)業(yè)資質(zhì)的人員要加強(qiáng)幫帶和質(zhì)量把關(guān)。

3）對(duì)平時(shí)工作松懈，責(zé)任不強(qiáng)的執(zhí)業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督和教育，建立處罰和獎(jiǎng)勵(lì)制度，制定獎(jiǎng)優(yōu)懲劣措施。

4）加強(qiáng)對(duì)特殊病人的管理，加強(qiáng)對(duì)有糾紛苗頭的病人及家屬的溝通和交流。

5）加強(qiáng)對(duì)高危病人、圍手術(shù)期病人及疑難病例醫(yī)療、護(hù)理管理，做到嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

九、抓好醫(yī)療文件資料的書寫

1、各科主任應(yīng)建立科室臺(tái)帳，認(rèn)真組織填寫九種記錄登記本，制定科室建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃，規(guī)范文件的書寫和管理。

2、病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按“規(guī)范”要求進(jìn)行，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員嚴(yán)格把關(guān)，醫(yī)院質(zhì)控檢查小組每月對(duì)現(xiàn)住院病歷進(jìn)行一次抽查，對(duì)抽查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，在下一期檢查中督查整改是否落實(shí)。加強(qiáng)病案終末質(zhì)控力量，出院病歷必須于病人出院當(dāng)日歸檔，對(duì)全院出院歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，最后把關(guān)，對(duì)檢查結(jié)果匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部根據(jù)情況提出改進(jìn)措施。根據(jù)終末質(zhì)量檢查結(jié)果，提出獎(jiǎng)懲辦法，同勞務(wù)掛鉤。

十、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系

1、分級(jí)管理及考核

1）各級(jí)質(zhì)控組織定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

2）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、護(hù)理部、感染辦定期對(duì)質(zhì)量進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的執(zhí)行情況，上期檢查整改措施的落實(shí)情況，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)的履行情況，上級(jí)醫(yī)師查房及指導(dǎo)情況，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)等。核心制度及各種診療、操作規(guī)范的貫徹落實(shí)情況。3）業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房，重點(diǎn)解決業(yè)務(wù)開展中的困難，檢查各科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全防范措施是否到位，醫(yī)院政令是否貫徹執(zhí)行，全院醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行情況。

4）院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人事、監(jiān)督進(jìn)行節(jié)假日檢查，突擊性查房，檢查各級(jí)人員崗位責(zé)任落實(shí)情況。5）醫(yī)院質(zhì)控檢查小組定期或不定期組織科室交叉檢查，各臨床科室主任在檢查中相互學(xué)習(xí)，交流管理經(jīng)驗(yàn)，互相促進(jìn)提高。6）各科質(zhì)控小組堅(jiān)持每月對(duì)科室醫(yī)療文件及診療環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量自查，作好總結(jié)報(bào)告科主任，提出整改意見(jiàn)。

2、各職能部門及臨床、醫(yī)技、藥劑質(zhì)控制小組應(yīng)制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及平價(jià)方法，建立各種質(zhì)量登記，做好收集統(tǒng)計(jì)定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制

1）科室質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，確定改進(jìn)工作重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，上報(bào)醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管科。2）醫(yī)院質(zhì)控小組定期向各科下發(fā)質(zhì)控管理評(píng)價(jià)表進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，職能部門將檢查結(jié)果及整改意見(jiàn)下發(fā)科室，必要時(shí)在全院科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)。

3）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、感染辦等職能部門將每次檢查結(jié)果及考核情況分析整理后除向科室反饋外，并向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4）院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開2-3次會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論管理中存在的問(wèn)題及調(diào)整管理計(jì)劃及措施，修訂補(bǔ)充完善考核標(biāo)準(zhǔn)。

十一、建立醫(yī)院質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，獎(jiǎng)優(yōu)懲劣，把質(zhì)量管理及考核結(jié)果與科室、個(gè)人績(jī)效掛鉤，在質(zhì)量管理上與職稱晉升，選拔干部任用結(jié)合，實(shí)行質(zhì)量單項(xiàng)否決。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案 臨床科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、內(nèi)科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級(jí)各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)核心制度13條的落實(shí)和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。

2、科主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。

3、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，病歷采集真實(shí)、完整。術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》要求。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)生書寫病歷上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。對(duì)住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會(huì)診，必需時(shí)組織院外會(huì)診。

4、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計(jì)劃。邏輯推理性應(yīng)強(qiáng)。診療計(jì)劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，疑難危重病例會(huì)診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級(jí)病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應(yīng)≥90%，中西醫(yī)結(jié)合人員書寫中醫(yī)病歷≥60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見(jiàn)，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。

6、出院各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整無(wú)缺項(xiàng)，診斷符合率應(yīng)>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)應(yīng)及時(shí)到位。治療方案應(yīng)安全合理，對(duì)治療效果有評(píng)價(jià)、分析記錄。

一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時(shí)，談話記錄及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。

8、各科制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。

9、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時(shí)使用。

10、醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見(jiàn)。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級(jí)管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見(jiàn)及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實(shí)。

12、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報(bào)工作，要求漏報(bào)率為零。

13、各項(xiàng)檢查合理及時(shí)，病程記錄中對(duì)主要檢查項(xiàng)目的必要性有說(shuō)明，對(duì)主要檢查項(xiàng)目結(jié)果有分析意見(jiàn)和綜合評(píng)判記錄。

14、嚴(yán)格按醫(yī)保和合療規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng)告知患者并重復(fù)同意和簽字。

15、科主任臺(tái)帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見(jiàn)，有評(píng)估小結(jié)。

二、手術(shù)科室（在達(dá)到內(nèi)科系列15條外）

1、各科主任對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全負(fù)全責(zé)。嚴(yán)格各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范管理，加強(qiáng)科內(nèi)人員基本功訓(xùn)練，根據(jù)各科特點(diǎn)現(xiàn)分述如下: 外科(適用外

一、外二手術(shù)科室一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn))

2、病歷書寫按規(guī)范要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，做到內(nèi)容完整、真實(shí)、診斷治療合理，各種知情同意告知書填寫合理，簽字程序完備。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。

一、二線值班運(yùn)行體制合理可靠。

4、診斷明確的擇期于術(shù)，在入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，病人入院后及時(shí)完善各種術(shù)前相關(guān)檢查，在病情需要的檢查項(xiàng)目上不得出現(xiàn)盲區(qū)，以免出現(xiàn)誤診或漏診。一般手術(shù)病人術(shù)前檢查項(xiàng)應(yīng)有:血、糞、尿、常規(guī)、胸部X線(透視或拍片)、心電圖、“兩對(duì)半”、肝、腎功、血糖、“凝血四項(xiàng)”、輸血前四項(xiàng)檢查。根據(jù)病情必要時(shí)做超聲學(xué)檢查及心肺、肝腎等進(jìn)一步檢查和CT 6 檢查。

5、嚴(yán)格于術(shù)審批制度，科主任按醫(yī)院下發(fā)的《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)等級(jí)規(guī)定》嚴(yán)格手術(shù)審批，急診情況在積極術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)上報(bào)科主任批準(zhǔn)，重大高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，新開展手術(shù)需經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，手術(shù)應(yīng)由科主任或高年資，經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師以上職稱人員主刀。無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

6、對(duì)每例手術(shù)病人必須嚴(yán)格術(shù)前論證，擇期中等以上手術(shù)必須術(shù)前討論，應(yīng)有討論記錄，制定圍手術(shù)期的管理方案，對(duì)入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診，組織全院討論，仍不能確診組織院外會(huì)診。入院診斷和出院診斷符合率≥90%，確保手術(shù)前后診斷符合≥95%。

7、認(rèn)真作好術(shù)前小結(jié)記錄，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括:病情特點(diǎn)，診斷要點(diǎn)，手術(shù)指征，擬行手術(shù)名稱和手術(shù)方式，術(shù)中注意事項(xiàng)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉選擇方式，手術(shù)人員，手術(shù)日期。做到:術(shù)前診斷準(zhǔn)確，診斷過(guò)程合理，嚴(yán)格手術(shù)指征，術(shù)式合理，麻醉方式合理，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)中查對(duì)制度落實(shí)到位，手術(shù)、麻醉、輸血及有風(fēng)險(xiǎn)的治療應(yīng)告知患者，讓患者知情同意并簽字，對(duì)每例手術(shù)每次要做輸血前四項(xiàng)檢查，術(shù)中意外和術(shù)后并發(fā)癥處理及時(shí)合理等。

8、結(jié)合各科特點(diǎn)，制定應(yīng)對(duì)突發(fā)醫(yī)療事件搶救工作預(yù)案和搶救工作流程圖。

9、搶救設(shè)備完好，藥品齊備，定期清理及增補(bǔ)，專人負(fù)責(zé)隨時(shí)保證工作需要。

10、換藥室、治療室嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)范，空氣、物品和消毒液及器械監(jiān)測(cè)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，污染區(qū)與無(wú)菌區(qū)應(yīng)界線明顯。

產(chǎn)科:（應(yīng)具內(nèi)科、外科上述標(biāo)準(zhǔn)外）

1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)是全科醫(yī)療質(zhì)量和安全的責(zé)任人，帶領(lǐng)全科嚴(yán)格各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范管理，加強(qiáng)科內(nèi)人員的培養(yǎng)。

2、嚴(yán)格按《陜西省二級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》依法規(guī)范產(chǎn)科服務(wù)，使產(chǎn)科建設(shè)、人員準(zhǔn)入、房屋標(biāo)準(zhǔn)、功能任務(wù)、科室建設(shè)、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)、必備藥品、診療設(shè)備等達(dá)到達(dá)標(biāo)規(guī)定。

3、業(yè)務(wù)管理上健全20項(xiàng)工作制度、8項(xiàng)工作職責(zé)、6項(xiàng)搶救程序、12項(xiàng)產(chǎn)科登記，規(guī)范產(chǎn)婦及新生兒病歷書寫，嚴(yán)格按規(guī)范記錄各種醫(yī)療文件。

4、產(chǎn)房管理，嚴(yán)格按產(chǎn)房10條規(guī)范要求工作，包括崗位職責(zé)及產(chǎn)婦、新生兒救治護(hù)理和業(yè)務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求及院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)要求等。

5、母嬰同室管理按8條要求，包括母嬰同室設(shè)置條件，實(shí)行產(chǎn)、兒科醫(yī)生雙查房制度，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，新生兒用品一用一消毒，認(rèn)真辦理新生兒交接手續(xù)，病房定期消毒處理及監(jiān)測(cè)，要求記錄資料完整。

6、實(shí)施下列技術(shù)服務(wù)并有診療常規(guī)，要求醫(yī)護(hù)人員必需熟悉診療常規(guī)的運(yùn)用。1）產(chǎn)科危重病人的監(jiān)護(hù)、處理技術(shù)： ①心、腦、肺復(fù)蘇；

②心力哀竭的搶救；

③急性心率失常的搶救；

④各種休克的搶救； ⑤呼吸衰竭的搶救； ⑥羊水栓塞的搶救； ⑦產(chǎn)科出血的搶救；

⑧子癇的搶救；

⑨水、電解質(zhì)紊亂的早期治療；

⑩DIC的搶救。

2）熟練掌握胎兒疾病診斷和監(jiān)護(hù)技術(shù): ①先天缺陷的產(chǎn)前診斷； ②宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷；

③胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及成熟度監(jiān)測(cè)； ④宮內(nèi)缺氧的監(jiān)測(cè)。

3）熟練掌握和運(yùn)用產(chǎn)程處理技術(shù)： ①各種難產(chǎn)診治技術(shù)； ②產(chǎn)科出血防治技術(shù)； ③軟產(chǎn)道損傷處理技術(shù)。4）孕期保健技術(shù)：

①孕產(chǎn)期保健及產(chǎn)后康復(fù)；

②孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及咨詢技術(shù)；

③高危妊娠監(jiān)測(cè)及處理（MICU）技術(shù)。5）終止妊娠技術(shù)。

6）新生兒疾病篩查技術(shù)。

7）新生兒窒息復(fù)蘇及合并癥的搶救及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)（NICU)。

7、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

1）危重孕產(chǎn)婦搶救成功率＞95%； 2）院內(nèi)子癇發(fā)生率＜0.1%；

3）滯產(chǎn)發(fā)生率為零； 4）產(chǎn)后出血率＜1%；

5）子宮破裂發(fā)生率為零；

6）Ⅲ度會(huì)陰撕裂發(fā)生率為零； 7）會(huì)陰側(cè)切＜30%；

8）院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率＞80%； 9）剖宮產(chǎn)率＜30%；

10）手術(shù)前后診斷符合率＞90%； 11）入出院診斷符合率＞90%； 12）手術(shù)前后診斷符合率＞95%；

13）無(wú)菌切口甲級(jí)愈合診斷符合率＞97%； 14）住院產(chǎn)婦死亡率＜0.02%； 15）新生兒死亡率＜0.5%； 16）圍產(chǎn)兒死亡率＜1%； 17）院內(nèi)感染率＜10%；

18）無(wú)菌手術(shù)切口感染率＜0.5%；

19）醫(yī)療事故發(fā)生率為零。

手術(shù)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):

1、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)是手術(shù)室質(zhì)量和安全的責(zé)任人，要加強(qiáng)管理，工作一絲不茍，在質(zhì)量和安全上嚴(yán)格把關(guān)。

2、手術(shù)室感染管理：

1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，無(wú)菌手術(shù)感染率＜0.5%； 2）有嚴(yán)格的消毒隔離制度并貫徹執(zhí)行；

3）傳染病及特殊感染應(yīng)安排在特定手術(shù)間，做好終末消毒； 4）定期對(duì)手術(shù)室、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物表及無(wú)菌物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，要求各種監(jiān)測(cè)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；

5）限制非手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室，人流、物流合理；

6）手術(shù)室環(huán)境、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。

3、手術(shù)室內(nèi)部管理：

1）環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理規(guī)范。嚴(yán)格區(qū)分潔凈區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識(shí)；

2）嚴(yán)格崗位責(zé)任制和查對(duì)制度，做到分工明確，責(zé)任到人；

3）工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認(rèn)真，一絲不茍，操作規(guī)范敏捷，做好手術(shù)配合工作，手術(shù)科室對(duì)手術(shù)室工作的滿意度≥90%；

4）有對(duì)突發(fā)事件的防范措施和處理預(yù)案，并有落實(shí)情況記錄；

5）物品器械管理做到專人負(fù)責(zé)，分類放置，標(biāo)志醒目，定期清點(diǎn)，達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

6）器械護(hù)士能熟練配合于術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持器械臺(tái)及手術(shù)區(qū)清潔、整齊、干燥，認(rèn)真做好查對(duì)工作，妥善保管和交送病理標(biāo)本，建立登記簽字手續(xù)，防止丟失。

7）巡回護(hù)士，根據(jù)病情及手術(shù)步驟做好物品準(zhǔn)備，保證及時(shí)供應(yīng)，性能良好，能準(zhǔn)確主動(dòng)的配合手術(shù)及搶救工作，術(shù)后協(xié)助器械護(hù)士做好器械、敷料清點(diǎn)工作，并清潔、整理、補(bǔ)充手術(shù)間的用物。

8）手術(shù)室質(zhì)量應(yīng)符合陜西省手術(shù)室管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

口腔科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

達(dá)到內(nèi)科、手術(shù)科室一般標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)作好院內(nèi)感染控制管理，通過(guò)質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)口腔科達(dá)標(biāo)。

口腔科感染控制方案：

1）建立科室感染管理小組，制定完善的醫(yī)院感染管理制度，建立由科主任、口腔門診護(hù)士組成的感染控制管理小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)口腔科醫(yī)院感染特點(diǎn)，為有效預(yù)防血源性及非血源性疾病傳播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，嚴(yán)格按國(guó)家衛(wèi)生部口腔科達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求，規(guī)范管理和工作。

2）工作人員接診患者時(shí)，必須戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。3）診療室每日定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮和環(huán)境潔凈，每日用紫外線消毒一次，工作臺(tái)用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周對(duì)診療室進(jìn)行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭桌面、門窗，然后進(jìn)行空氣消毒，并每月對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、器械等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，使其各項(xiàng)指標(biāo)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

4）進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械，必須遵循“一人一用一消毒”或滅菌的原則。

①凡穿破組織或接觸粘膜的器械都能按照消毒—流動(dòng)水沖洗—多酶液浸泡—超聲波清洗—高壓滅菌的程序進(jìn)行滅菌前處理和徹底滅菌，每鍋記錄，每月生物監(jiān)測(cè)1次，詳細(xì)記錄，器械分別包裝、備用、使用前開封，并詳細(xì)記錄患者及使用者姓名。需滅菌的器械與材料：手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)器械、牙周治療器械(刮治器、潔治頭)部分正畸器械及銀汞充填劑、塑料器械、敷料等。器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染—清洗—消毒滅菌”的程序進(jìn)行。

②需消毒的器械與材料：技工材料，牙模、咬合器、固定或活動(dòng)修復(fù)體、正畸用具等。消毒方法:技工材料及各種正畸用具在使用前用流動(dòng)水清洗，再浸泡于2%戊二醛液中30分鐘消毒，在置于病人口腔之前再次進(jìn)行清洗和消毒。

③一次性口腔醫(yī)療用品的處理：一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口鏡、鑷子、探針、9 小毛刷、強(qiáng)力吸引器、吸唾器等，用后置入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)按感染性醫(yī)療廢物處理。廢棄的針頭、手術(shù)刀片等銳器，用后置于防刺穿的銳器盒，固體廢棄物置于堅(jiān)固的雙層黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送焚燒處理。

5）從事口腔診療器械清洗，消毒的工作人員，在操作過(guò)程中注意做好個(gè)人防護(hù)工作。6）使用的消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可批件?，在有效期內(nèi)使用，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)濃度。7）使用的醫(yī)療器械必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可證批件》和省藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊(cè)許可證》。

急診科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（適用各科急診入院病人管理）

在完成內(nèi)科系統(tǒng)15條一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上還要做到：

1、有嚴(yán)格的時(shí)間觀念，急患者所急，工作中熱情、禮貌、主動(dòng)、周到。

2、有嚴(yán)格的崗位職責(zé)和規(guī)章制度，不得以任何理由拒絕或推諉病人的救治，急診危重病人就診5分鐘之內(nèi)救治到位。

3、有健全的搶救組織，分工明確，秩序井然有序，做到人在其位，盡職盡責(zé)。

4、急診科對(duì)常見(jiàn)急診病種，結(jié)合本院特點(diǎn)制定急癥搶救預(yù)案及中西醫(yī)結(jié)合救治預(yù)案，并做到熟練掌握運(yùn)用，熟悉搶救程序。熟練掌握緊急情況下?lián)尵炔∪说母鞣N操作技能。

5、各種搶救工作病歷資料記錄及時(shí)、真實(shí)，內(nèi)容完整。遇到傳染病時(shí)做好消毒隔離和防治上報(bào)工作。科室有應(yīng)對(duì)疫情流行處理預(yù)案。

6、急救藥品齊全，器材保持性能良好，處于備用狀態(tài)，合格率100%，做到“五定”(定數(shù)量、定地點(diǎn)、、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修)。

7、對(duì)需要觀察病情的患者做到“四及時(shí)”，巡回及時(shí)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)，搶救處理及時(shí)，基礎(chǔ)護(hù)理按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。

8、急診出診做到動(dòng)作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時(shí)、熟練，接交病人資料完整。

9、急診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范。

10、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，熟練掌握心腦肺復(fù)蘇，心臟起搏除顫技術(shù)，呼吸機(jī)使用及氣管插管技術(shù)，人工下胃管及導(dǎo)尿技術(shù)及其它內(nèi)科急診搶救操作技術(shù)。

醫(yī)技科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)技質(zhì)量要作到：

①檢查前詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，查對(duì)驗(yàn)收標(biāo)本校對(duì)部位；

②各檢查、檢驗(yàn)登記本、項(xiàng)目填寫齊全、完整、簽名清楚； ③無(wú)菌操作，消毒隔離嚴(yán)密；

④資料檔案，登記本報(bào)告存根保留完整、備查；

⑤各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單字跡清楚，描述正確，有提示診斷和建議，簽名； ⑥臨檢、免疫、血液?jiǎn)螜z驗(yàn)要結(jié)合實(shí)際，建立切實(shí)可靠的質(zhì)量控制方法；

⑦建立手術(shù)病人隨訪登記，B超診斷符合率≥90%，放射科診斷與手術(shù)診斷符合率≥95%，甲級(jí)片≥40%，廢片 ＜3%。檢驗(yàn)科：

1、科主任是科室質(zhì)量的責(zé)任人，帶領(lǐng)科室全體同志做好質(zhì)量管理工作，豎持抓緊科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平，開展新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目，密切配合臨床一線工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和制度。各種制度包括:工作、急診、安全、控感、質(zhì)量管理、試劑管理、繼續(xù)教育及差錯(cuò)事故登記等項(xiàng)，嚴(yán)格制度管理，實(shí)驗(yàn)室使用符合國(guó)家有關(guān)管理規(guī)定的儀器和試劑。

3、科室有操作手冊(cè)，制定的工作手冊(cè)應(yīng)有實(shí)際操作性，內(nèi)容應(yīng)規(guī)范、科學(xué)。對(duì)檢驗(yàn)與臨床不符或檢測(cè)結(jié)果明顯意外異常要做好復(fù)查核準(zhǔn)工作。

4、有差錯(cuò)事故登記，有檢驗(yàn)質(zhì)控管理專職人員及質(zhì)控工作方案，有質(zhì)控工作記錄，總結(jié)評(píng)價(jià)及整改意見(jiàn)。

5、明確急診、平診各種報(bào)告時(shí)限，并按時(shí)完成，滿足臨床診斷需要。

6、經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求各科意見(jiàn)，做好改建工作。嚴(yán)格實(shí)行儀器、試劑及新開展項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，保證質(zhì)量，定期檢測(cè)儀器，做好核校工作。

7、按時(shí)參加省、市疾控中心的室間質(zhì)控，并按醫(yī)院規(guī)定，配合感染辦做好院內(nèi)科室間質(zhì)控，嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)。

8、報(bào)告單填報(bào)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)報(bào)告，審核簽發(fā)登記建檔制度。

輸血科質(zhì)量控制:

一、為了臨床患者安全、高效、科學(xué)應(yīng)用血液成分，各臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

二、輸血申請(qǐng)必須具有主治醫(yī)師以上職稱或下級(jí)醫(yī)師完成后須由上級(jí)醫(yī)師審核簽字，嚴(yán)把輸血指征，并向患者或家屬告知輸血潛在的風(fēng)險(xiǎn)，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，申請(qǐng)醫(yī)師必須認(rèn)真完整填寫輸血申請(qǐng)單項(xiàng)目。

三、領(lǐng)取或接收血液、血液成分后，要認(rèn)真檢查核對(duì)驗(yàn)收，外觀檢查合格、血袋密閉良好、標(biāo)簽填寫項(xiàng)目齊全清楚、包裝合格、數(shù)量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，以防止血液污染。

四、采集配血血樣，必須由執(zhí)業(yè)護(hù)士執(zhí)行，實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士不得進(jìn)行。明確病人用血申請(qǐng)，核對(duì)病人信息，規(guī)范采血過(guò)程，正確完整的血樣標(biāo)識(shí)，正確進(jìn)行護(hù)理記錄。

五、血樣的送檢必須由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)并簽字。

六、血型鑒定人員必須具有責(zé)任心強(qiáng)技術(shù)好的專業(yè)人員，對(duì)患者血樣必須進(jìn)行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗體篩查試驗(yàn)，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)記錄簽字。

七、交叉配血試驗(yàn)必須按照操作規(guī)程及要求進(jìn)行配血，實(shí)行雙人雙配互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，填寫配血試驗(yàn)結(jié)果并簽字。

八、取血人員必須為醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)與輸血人員共同核對(duì)確認(rèn)申請(qǐng)單、配血單信息及檢查血液質(zhì)量，經(jīng)確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字。

九、輸血前必須有兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)受血者資料與血袋資料、配血記錄，確認(rèn)無(wú)誤后將血液送到床邊準(zhǔn)備輸血，并再次進(jìn)行床前最終核對(duì)病人信息，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可輸血。

十、輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快，密切監(jiān)護(hù)輸血全過(guò)程，輸血完畢后，記錄輸血過(guò)程并由輸血護(hù)士簽字，有輸血反應(yīng)者，按輸血反應(yīng)流程處理。

十一、認(rèn)真做好消毒隔離工作，尤其要注意血液療法的器械消毒，嚴(yán)防與輸血有關(guān)的傳染病發(fā)生和傳播。

十二、大力宣傳和推廣使用成分輸血，逐步提高血液成分輸注在臨床中的比例。

十三、必須使用有衛(wèi)生行政部門正式批準(zhǔn)文號(hào)，符合質(zhì)量要求的血型試劑、診斷試劑、一次性注射器、輸血器和血袋。

十四、臨床輸血有關(guān)資料要記錄需保存10年備查。

醫(yī)學(xué)影像（超聲、放射科、CT）：

1、科主任是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，帶領(lǐng)全科人員努力工作，保證質(zhì)量，豎持科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)人才，科主任臺(tái)帳齊全，記錄規(guī)范。

2、科內(nèi)工作制度健全，密切和臨床配合，不推諉病人，接待患者熱情、耐心、細(xì)致、無(wú)投訴。

3、實(shí)行24小時(shí)值班制和集體閱片制度(急診例外)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，要求甲級(jí)X線片'達(dá)90%。

5、認(rèn)真做好核對(duì)制度的落實(shí)，查對(duì)患者、科室，檢查目的、部位等，按照部位報(bào)告規(guī)范、診斷合理，做到不漏診、誤診。

6、嚴(yán)格質(zhì)控，科內(nèi)設(shè)質(zhì)控組織，專人負(fù)責(zé)，有質(zhì)控工作記錄及評(píng)價(jià)總結(jié)，有整改方案，建立差錯(cuò)事故登記。

7、安全生產(chǎn)，規(guī)范操作，建立機(jī)械維護(hù)，檢查與應(yīng)急，保障制度和環(huán)境與防護(hù)達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)。

8、經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求意見(jiàn)和建議，不斷改進(jìn)工作。

一、攝影圖片評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

A級(jí)：編號(hào)準(zhǔn)確，位置適中，曝光準(zhǔn)確，渾度、對(duì)比度、增益、控制各項(xiàng)調(diào)節(jié)及沖洗溫度，時(shí)間恰當(dāng)，無(wú)偽左，圖像清晰，可制版者。

B級(jí):按甲級(jí)片要求，各項(xiàng)條件尚可，偽差較小，雖有少許污跡，但圖像清晰度能達(dá)到一般診斷要求者。

C級(jí):圖像清晰度較差，但尚可提供臨床診斷者。D級(jí):圖像質(zhì)量不能達(dá)到診斷要求者。（若出現(xiàn)D級(jí)圖片，將按規(guī)定扣分。）

二、圖像質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):

A級(jí):圖像清晰，位置適中，解剖標(biāo)記準(zhǔn)確，圖紙清潔，可以制版。

B級(jí):圖像清晰，位置適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙清潔，可以采樣制版。

C級(jí):圖像欠清晰，位置欠適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙清潔，尚能達(dá)到診斷要求。D級(jí):圖像欠清晰，位置不適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙不清潔，不能做診斷。（若出現(xiàn)D級(jí)片，按規(guī)定扣分。）

三、放射科攝片質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

A級(jí)：

1、位置正確；

2、對(duì)比度清晰度良好；

3、無(wú)污染劃損，可制版；

4、鉛字號(hào)碼、日期完整，無(wú)錯(cuò)號(hào)，排列整齊，與被照的主要部位無(wú)重疊；

5、影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，提供滿意的診斷依據(jù)。

B級(jí)：在A級(jí)片5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，有一項(xiàng)不符，則定為B級(jí)片。C級(jí)：在A級(jí)片5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，兩項(xiàng)以上不符，則定為C級(jí)片。A、B、C均為可診斷(合格)片。

D級(jí)廢片)由于技術(shù)不良造成不能作為診斷依據(jù)的片定為廢片。

藥劑科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):

1、藥劑科主任是科室質(zhì)量管理責(zé)任人，帶領(lǐng)全科做好質(zhì)量管理工作，科室質(zhì)量管理落實(shí)到位，科主任臺(tái)帳齊全，記錄規(guī)范。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?、?處方管理辦法》、《毒麻藥品管理辦法》和《精神類藥品管理辦法?，嚴(yán)格執(zhí)行藥品及醫(yī)療耗材準(zhǔn)入管理。

3、以病人為中心，服務(wù)于臨床，保證臨床用藥需要。開展經(jīng)常性調(diào)查了解工作和臨床始終保持零距離。

4、經(jīng)常監(jiān)督臨床合理用藥情況，評(píng)估和分析藥品不良反應(yīng)，積極向臨床提供藥品信息，接待臨床用藥咨詢。

5、嚴(yán)把臨床用藥質(zhì)量關(guān)，細(xì)心審查臨床用藥是否規(guī)范，堵絕不合理用藥現(xiàn)象。

6、定期對(duì)藥品進(jìn)行全面檢查，保證藥品質(zhì)量。

7、建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，及時(shí)登記上報(bào)。

8、建立藥房查對(duì)制度，實(shí)行責(zé)任迫究制，處方合格率≥90%，發(fā)藥差錯(cuò)率為0，發(fā)藥查對(duì)患者姓名、用法、用量，并交待注意事項(xiàng)，配備專人進(jìn)行用藥咨詢。

9、健全科內(nèi)質(zhì)控組織，并經(jīng)常開展工作，工作記錄完整。

10、配合質(zhì)量檢查，檢查處方質(zhì)量，并定期統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

門診醫(yī)療質(zhì)量考核方案: 檢查內(nèi)容:

1、查門診醫(yī)技科室各種記錄，門診病歷、門診登記、傳染病登記的上報(bào)卡，轉(zhuǎn)診登記。

2、查門診接診與處方比率，處方合格率，病歷書寫率檢驗(yàn)率，各種檢查單書寫情況。

3、醫(yī)務(wù)科、感染辦、護(hù)理部、質(zhì)管科負(fù)責(zé)人，組成檢查小組，到下列內(nèi)容實(shí)地檢查。針灸科：完成內(nèi)科一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)外

1、健全科內(nèi)切實(shí)可行的工作制度和操作規(guī)范，并實(shí)施執(zhí)行。

2、堅(jiān)持突出中醫(yī)特色，發(fā)揮特色治療的優(yōu)勢(shì)。

3、堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，作好感染控制管理工作，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

4、嚴(yán)格遵守診療操作規(guī)范，作好各種醫(yī)療文件記錄，規(guī)范病歷書寫和門診病歷管理，作好門診工作日志，定期對(duì)病員隨訪并要有記錄。

5、開展特色診療項(xiàng)目5種以上。

6、積極開展新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目，每年申請(qǐng)報(bào)批新業(yè)務(wù)、新技術(shù)2種以上。

第三篇：病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)

病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)

尊敬的評(píng)審團(tuán)專家：

您們好！

病理科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和全科人員的共同努力下，順利開展了多種病理檢查項(xiàng)目，完善了各項(xiàng)規(guī)章制度?，F(xiàn)匯報(bào)如下：

一、病理科工作情況簡(jiǎn)介。

1． 能開展常規(guī)病理切片、快速病理切片、細(xì)胞學(xué)診斷、免

疫組化等項(xiàng)目。

2． 能夠開展病理解剖。

3． 能進(jìn)行多種細(xì)胞染色。比如：蘇木素-伊紅染色、巴氏

染色、神經(jīng)纖維染色、腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞染色、肥大細(xì)胞染色、脂肪染色等。

4． 有各種常用病理設(shè)備。如：徠卡2015切片機(jī)、奧林帕

斯顯微鏡、液基細(xì)胞涂片機(jī)、生物組織攤烤片機(jī)及組織冷凍包埋機(jī)等。

二、制定和完善了各種規(guī)章制度。

1． 建立了病理檢查服務(wù)目錄和病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案的管理制度。

2． 有病理切片的借閱、審批、管理制度，病理報(bào)告簽發(fā)、復(fù)核制度，標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)制度，疑難病例的專家會(huì)診制度等。

3． 對(duì)病理資料進(jìn)行了計(jì)算機(jī)管理等。

三、在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)中，我們不斷改進(jìn)了如下幾

點(diǎn)：

1． 我科原來(lái)的布局不合理，現(xiàn)在布局基本合理了。

2． 以前不能開展薄層液基細(xì)胞涂片技術(shù)，現(xiàn)在能開展了。

3． 以往病理資料不能做到計(jì)算機(jī)管理，現(xiàn)在已經(jīng)解決了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰凍病理切片因技術(shù)水平有限，準(zhǔn)確性不夠等原

因，還需要進(jìn)一步外出學(xué)習(xí)，掌握好該技術(shù)。

2． 病理科在全院科室發(fā)展中，如有更大的投入，比如設(shè)備

更新，學(xué)習(xí)新知識(shí)新技術(shù)，將能更好的為醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。滿足于臨床，服務(wù)好患者。

病理科

2011年11月30日

第四篇：病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)工作匯報(bào)

病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)

尊敬的評(píng)審團(tuán)專家：

您們好！

病理科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和全科人員的共同努力下，順利開展了多種病理檢查項(xiàng)目，完善了各項(xiàng)規(guī)章制度?，F(xiàn)匯報(bào)如下：

一、病理科工作情況簡(jiǎn)介。

1． 能開展常規(guī)病理切片、快速病理切片、細(xì)胞學(xué)診斷、免疫組化等項(xiàng)目。2． 能夠開展病理解剖。

3． 能進(jìn)行多種細(xì)胞染色。比如：蘇木素-伊紅染色、巴氏染色、神經(jīng)纖維染色、腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞染色、肥大細(xì)胞染色、脂肪染色等。

4． 有各種常用病理設(shè)備。如：徠卡2015切片機(jī)、奧林帕斯顯微鏡、液基細(xì)胞涂片機(jī)、生物組織攤烤片機(jī)及組織冷凍包埋機(jī)等。

二、制定和完善了各種規(guī)章制度。

1． 建立了病理檢查服務(wù)目錄和病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案的管理制度。

2． 有病理切片的借閱、審批、管理制度，病理報(bào)告簽發(fā)、復(fù)核制度，標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)制度，疑難病例的專家會(huì)診制度等。

3． 對(duì)病理資料進(jìn)行了計(jì)算機(jī)管理等。

三、在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)中，我們不斷改進(jìn)了如下幾點(diǎn)：

1． 我科原來(lái)的布局不合理，現(xiàn)在布局基本合理了。2． 以前不能開展薄層液基細(xì)胞涂片技術(shù)，現(xiàn)在能開展了。3． 以往病理資料不能做到計(jì)算機(jī)管理，現(xiàn)在已經(jīng)解決了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰凍病理切片因技術(shù)水平有限，準(zhǔn)確性不夠等原因，還需要進(jìn)一步外出學(xué)習(xí)，掌握好該技術(shù)。2． 病理科在全院科室發(fā)展中，如有更大的投入，比如設(shè)備更新，學(xué)習(xí)新知識(shí)新技術(shù)，將能更好的為醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。滿足于臨床，服務(wù)好患者。

病理科

2011年11月30日

第五篇：病理科質(zhì)量管理

病理科工作質(zhì)量管理

（一）標(biāo)本送檢及組織固定規(guī)范

1.因診斷需要取自人體的組織、細(xì)胞等應(yīng)按病理送檢項(xiàng)目的要求，及時(shí)完整送病理科檢查。對(duì)于私自留取標(biāo)本者，應(yīng)有批評(píng)、教育和懲罰性措施

2.病理標(biāo)本及相對(duì)應(yīng)的病理檢查申請(qǐng)單轉(zhuǎn)送到病理科，各環(huán)節(jié)需要有核對(duì)和簽字，以保證標(biāo)本的可追溯性；要保證病理標(biāo)本的及時(shí)和充分固定

3.有標(biāo)本采集時(shí)間、標(biāo)本送到病理科時(shí)間、標(biāo)本固定時(shí)間的書面記錄，時(shí)間精確到分鐘

4.標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本轉(zhuǎn)送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字

5.醫(yī)院應(yīng)召集相關(guān)科室以建立標(biāo)本核對(duì)、送檢交接登記和互簽字制度

6.除有特殊要求外，標(biāo)本必須使用10%中性緩沖福爾馬林固定，固定液的量應(yīng)為組織體積的5－10倍

7.標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過(guò)半小時(shí)

8.空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開，固定過(guò)夜，第二天取材。標(biāo)本充分固定的時(shí)間應(yīng)在大于6小時(shí)。

（二）病理申請(qǐng)單填寫規(guī)范

1.申請(qǐng)單上必須填寫清楚病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期 2.申請(qǐng)單應(yīng)填寫患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）結(jié)果、手術(shù)所見(jiàn)及臨床診斷

3.申請(qǐng)單上須注明取材部位、標(biāo)本件數(shù)。

4.既往曾做過(guò)病理檢查者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果 5.須注明是否為傳染性標(biāo)本，如乙肝、丙肝血清學(xué)、HIV等 6.申請(qǐng)單字跡清晰、保持整潔，不得有體液和血液污染 7.病理申請(qǐng)單必須有申請(qǐng)大夫的簽字（蓋章），大夫的名字易辨認(rèn)

（三）病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范

病理醫(yī)師通過(guò)肉眼仔細(xì)觀察標(biāo)本，判斷病變的部位、大小、浸潤(rùn)深度及與切緣和周圍組織的關(guān)系，然后挑選有代表性的部位取材，做病理切片。取材必須遵從一定的規(guī)范，才能保證診斷的準(zhǔn)確性，以及提供準(zhǔn)確的TNM分期信息和其他與治療和估計(jì)預(yù)后相關(guān)的信息。取材規(guī)范可參見(jiàn)《臨床技術(shù)操作規(guī)范——病理學(xué)分冊(cè)》，或其他病理取材專著

1.標(biāo)本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔(dān)

2.取材前仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)，做到對(duì)病變心中有數(shù)

3.核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對(duì)

4.標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行

5.應(yīng)當(dāng)對(duì)標(biāo)本的進(jìn)行細(xì)致的觀察，并有相應(yīng)的文字記錄 6.應(yīng)有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊 7.組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對(duì)應(yīng)

8.取材后的標(biāo)本、小活檢的標(biāo)本容器應(yīng)妥善保存，保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周

9.剩余的病理標(biāo)本屬于醫(yī)療廢棄物，應(yīng)按照專門的規(guī)定處理，不可隨意丟棄

（四）常規(guī)病理制片規(guī)范

常規(guī)病理切片是指組織塊固定、脫水、浸蠟、包埋、切片、染色的全過(guò)程，由于環(huán)節(jié)多，極易出現(xiàn)差錯(cuò)，因此應(yīng)特別注意質(zhì)控和核對(duì)。制片應(yīng)參照相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范，以保證切片質(zhì)量

1.包埋、切片后，要對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)，以保證不出差錯(cuò)

2.有針對(duì)不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等）優(yōu)化的制片、染色流程，以保證切片質(zhì)量

3.制片過(guò)程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施

4.內(nèi)鏡小活檢、穿刺等需連續(xù)切片8片以上 5.常規(guī)制片應(yīng)在取材后1個(gè)工作日內(nèi)完成

（五）病理診斷規(guī)范、復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度

病理診斷是病理醫(yī)師根據(jù)顯微鏡下病理組織學(xué)改變，結(jié)合病史及輔助檢查，以及免疫組化、特殊染色和分子病理學(xué)結(jié)果，綜合運(yùn)用病理大夫?qū)膊〉恼J(rèn)識(shí)，從而得出最后診斷。病理診斷醫(yī)師需要進(jìn)行長(zhǎng)期和系統(tǒng)的訓(xùn)練，并對(duì)診斷過(guò)程中出現(xiàn)的各種情況進(jìn)行權(quán)衡，只對(duì)有把握的疾病做出診斷，對(duì)于不熟悉的疾病，應(yīng)提交科內(nèi)會(huì)診或院際會(huì)診，從而避免誤診、漏診。

1.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，必須核對(duì)申請(qǐng)單和切片是否相符；

2.必須詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師

3.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變

4.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)的文字記錄

5.不能及時(shí)發(fā)出的報(bào)告，應(yīng)有遲發(fā)報(bào)告，向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因 6.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名

7.病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告提供解釋說(shuō)明 8.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字

（六）病理診斷報(bào)告書應(yīng)規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚

病理診斷報(bào)告書是重要的醫(yī)療文件，病理報(bào)告不僅是疾病診療的依據(jù)，也是法律文書，報(bào)告中的各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)準(zhǔn)確填寫，字跡清楚，有條件的應(yīng)用電腦打印，報(bào)告書上不得有任何形式的涂改。病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師本人蓋名章或親筆簽署

1.病理報(bào)告書中應(yīng)有基本資料，包括病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和/或住院號(hào) 2.標(biāo)本的大體描述、病理診斷 3.其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容 4.報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間

5.病理報(bào)告中的診斷應(yīng)使用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)

6.病理報(bào)告書應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊標(biāo)本、需進(jìn)一步做免疫組化、分子病理檢查等病例除外，但應(yīng)及時(shí)出具遲發(fā)報(bào)告，說(shuō)明原因

7.嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書

8.病理報(bào)告（遲發(fā)報(bào)告）應(yīng)及時(shí)發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門診查詢中心，相關(guān)科室報(bào)告接收人應(yīng)有簽字記錄

（七）細(xì)胞學(xué)診斷的規(guī)范

1.細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須是有資質(zhì)的病理醫(yī)師，并受過(guò)專門的培訓(xùn)

2.穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，應(yīng)該由有該醫(yī)療操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

3.進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符

4.細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊病例和需要進(jìn)一步做特殊染色和免疫組化者除外

5.細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)有出具該報(bào)告的病理醫(yī)師簽名

（八）術(shù)中快速冰凍切片（含快速石蠟）診斷的規(guī)范

術(shù)中快速病理切片診斷是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問(wèn)題請(qǐng)求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會(huì)診，需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作?？焖偾衅\斷具有較大的局限性和誤診的可能性

1.應(yīng)有制度保證術(shù)中快速診斷的使用指征，防止快速診斷的濫用 2.應(yīng)有相應(yīng)的制度禁止不適合開展術(shù)中快速診斷的情形 3.單件標(biāo)本的取材、冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，從標(biāo)本送達(dá)到作出診斷應(yīng)在30分鐘內(nèi)。

4.術(shù)中快速診斷僅作為手術(shù)中治療的參考，不是最終診斷

5.應(yīng)在術(shù)前向病人或患者家屬介紹冰凍切片診斷的局限性，簽署冰凍快速診斷知情同意書

6.對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告

7.冰凍切片診斷報(bào)告必須采用書面形式（可傳真），為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告的方式

8.從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明 9.冰凍切片診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名

（九）尸體剖驗(yàn)病理診斷的規(guī)范

尸體剖驗(yàn)是通過(guò)剖開檢察病變臟器和器官，并取材制片，加上特殊病理學(xué)檢查，做出最終病理診斷的過(guò)程。尸檢是確診病人死亡的重要手段，也是舉行臨床病理討論會(huì)的先決條件，對(duì)臨床各科醫(yī)師認(rèn)識(shí)疾病、鑒別診斷、改進(jìn)治療方案均有重要的價(jià)值。尸體剖驗(yàn)必須遵守國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

1.參加尸體解剖的病理醫(yī)師和技術(shù)人員必須有相應(yīng)的資質(zhì) 2.必須有臨床醫(yī)師進(jìn)行死亡鑒定和簽署死亡證明

3.須事先征得病人家屬的同意，并由醫(yī)院主管部門（醫(yī)務(wù)處/科）負(fù)責(zé)，簽署尸體解剖同意書

4.尸體解剖需要將病人的臟器全部或部分取出，且不能還納，必須向死者家屬和/或單位負(fù)責(zé)人說(shuō)明，并在尸體解剖同意書中予以確認(rèn)

5.涉及刑事案件的尸體解剖，應(yīng)當(dāng)?shù)降厮痉ú块T規(guī)定或指定的醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院或法醫(yī)部門進(jìn)行

6.開展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸檢檔案 7.尸體解剖報(bào)告應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)發(fā)出

8.尸檢標(biāo)本應(yīng)至少保存至尸檢報(bào)告發(fā)出后1年，涉及糾紛和刑事案件者除外

（十）特殊染色操作的規(guī)范

特殊染色也稱組織化學(xué)染色，是利用不同組織對(duì)化學(xué)染料的親合特性不同，從而染出不同的效果，用作診斷和鑒別診斷的依據(jù)。必須保證特殊染色的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，從而保證正確的病理診斷

1.進(jìn)行特殊染色的技術(shù)員，必須經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)

2.每一批次的特殊染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照 3.每種特殊染色，必須有本實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程

4.更換新的染色試劑后，必須使用染色陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年

5.特殊染色時(shí)所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒

6.特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷，并將染色結(jié)果整合到病理報(bào)告中

（十一）免疫組織化學(xué)染色的規(guī)范

免疫組化染色已經(jīng)成為現(xiàn)代病理學(xué)中不可或缺的重要工具，準(zhǔn)確的免疫組化染色極大地幫助病理診斷，或提供準(zhǔn)確的分子治療靶標(biāo)；而不準(zhǔn)確的免疫組化染色反而產(chǎn)生誤導(dǎo)，造成誤診。因此必須對(duì)影響免疫組化染色的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控，對(duì)技術(shù)人員和病理醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，保證準(zhǔn)確的染色結(jié)果和正確的結(jié)果判讀

1.免疫組化染色是一個(gè)特殊的技術(shù)，相關(guān)操作人員必須經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn) 2.每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照 3.必須建立本實(shí)驗(yàn)室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時(shí)更新

4.更換抗體后，需要有用陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行有效性驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年

5.免疫組化染色過(guò)程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB）應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒 6.病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽(yáng)性信號(hào)表達(dá)部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀

7.單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷，并將染色結(jié)果整合到病理報(bào)告中

（十二）分子病理檢測(cè)

其他分子診斷技術(shù)如PCR、FISH、流式等用于病理診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該通過(guò)省級(jí)病理質(zhì)控中心認(rèn)證、人員應(yīng)該進(jìn)行培訓(xùn)并考核合格方可開展工作。

（十三）病理檔案管理制度

病理申請(qǐng)單、病理切片、蠟塊、陽(yáng)性的細(xì)胞學(xué)涂片等，是重要的病歷資料，病理科必須加強(qiáng)對(duì)以上檔案的管理，以保證資料的完整性，滿足病人的醫(yī)療需要和醫(yī)學(xué)科研的需要

1.三級(jí)醫(yī)院病理科，應(yīng)配備計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告系統(tǒng)，并對(duì)病理資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理

2.所有的病理檔案必須上鎖，并有專人管理

3.有完善的科內(nèi)、院內(nèi)人員病理檔案的調(diào)閱、切片借閱制度，并嚴(yán)格執(zhí)行 4.病理切片、蠟塊和陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)涂片保存期限為15年，陰性細(xì)胞學(xué)涂片為1年

5.應(yīng)根據(jù)病歷管理和會(huì)診管理的相關(guān)規(guī)定，建立完善的病人（或家屬）的切片、涂片等資料的借閱和會(huì)診制度

（十四）院際病理切片會(huì)診制度

院際切片會(huì)診指病人或家屬帶病理切片、蠟塊等來(lái)院會(huì)診，少部分為病理同行攜切片前來(lái)會(huì)診。院際會(huì)診是病人明確疾病病理診斷的重要途徑，但同時(shí)因?yàn)闀?huì)診醫(yī)師掌握的臨床資料少，病史不全面等原因，存在較大的局限性，因此必須按照一定的規(guī)范，并告知病人會(huì)診的局限性，會(huì)診意見(jiàn)僅供原病理診斷醫(yī)師參考。1.建立完善的會(huì)診制度，告知病人本院的會(huì)診工作流程和預(yù)計(jì)的會(huì)診時(shí)間 2.會(huì)診收費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)氐奈飪r(jià)規(guī)定

3.一般應(yīng)具有高級(jí)職稱病理醫(yī)師才能接受院外的病理學(xué)會(huì)診

4.對(duì)診斷時(shí)間較久的病例，應(yīng)考慮到當(dāng)時(shí)對(duì)疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疾病進(jìn)行一定的解釋 5.診斷意見(jiàn)必須有會(huì)診病理醫(yī)師的簽字

6.原則上不再接收本院其他病理醫(yī)師已經(jīng)會(huì)過(guò)診的外院病例

7.需要做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患方說(shuō)明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時(shí)間，并征得患方的同意

8.電話咨詢中只負(fù)責(zé)告知會(huì)診報(bào)告是否已經(jīng)簽出，不得透露報(bào)告的內(nèi)容，以保護(hù)患者的隱私

（十五）病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄

病理實(shí)驗(yàn)室的所有儀器應(yīng)當(dāng)處于正常運(yùn)行狀態(tài)，試劑必須在有效期內(nèi)，并有完善的質(zhì)控管理措施

1.病理科使用的儀器、試劑和耗材必須符合國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

2.應(yīng)有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案

3.應(yīng)有完備的試劑登記、有效期和使用檔案

4.建立病理診斷差錯(cuò)的識(shí)別、報(bào)告、調(diào)查和處理程序 5.建立科內(nèi)冰箱運(yùn)行溫度記錄

6.參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控活動(dòng)

（十六）生物安全

病理科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)消防法》、《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理 1.有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍

2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道

3.未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)在P2級(jí)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備

4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范

5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補(bǔ)貼，并定期做職業(yè)病體檢