第一篇：醫療質量管理

醫療質量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條

國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條

醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條

醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條

國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條

醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條

醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條

醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條

二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條

各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

第十四條

醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條

醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條

醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條

醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條

醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條

醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條

醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條

醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條

醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。

第二十八條

醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條

醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條

醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條

醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

第三十二條

醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條

醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條

醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章 監督管理

第三十七條

縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條

國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條

各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條

醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條

醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第二篇：醫療質量管理實施方案

鼎城區婦幼保健院

醫療質量管理和持續改進工作方案

醫療質量與安全是醫院發展之本，是醫院管理的核心，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為不斷提高、完善醫院標準化、規范化、科學化管理服務水平，確保醫療質量與醫療安全，保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定醫療質量與安全管理和持續改進工作方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、工作方案

（一）相關組織及職責

院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全管理相關工作，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。全程醫療質量控制系統的人員組成可 分為醫院醫療質量與安全管理委員會、科室醫療質量與安全管理控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

1、醫院醫療質量管理委員會及職責

醫療質量管理委員會：

組長：楊春花 業務副院長 副組長：魯觀喜 醫務科主任 羅 華 護理部主任

成員：彭雁群 產科主任 覃輝娥 產科護士長

毛陵勇 兒科主任 顏林湘 兒科護士長

李望華 婦科主任 付中桂 婦科護士長

曾國軍 麻醉科主任 曾紅英 手術室護士長

陳尼亞 兒保門診主任 伍建芳 門診部主任

李靜 醫務科質控辦組長 主要職責：

（1）在業務院長領導下，負責醫院醫療質量與安全管理工作。

（2）開展醫療質量、醫療知識教育培訓工作，定期舉辦醫療質量培訓會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫療質量管理水平。

（3）負責制定醫院醫療質量評價標準及醫療質量檢查操作程序，指導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。

（4）對醫療質量管理的發展趨勢進行了解，建立嚴謹、科學的醫療質量評價方法。

（5）醫療質量與安全管理委員會根據實際情況每季度開一次會議，研 究需要解決的主要問題。

（6）認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。（7）負責醫療質量和安全管理知識的培訓和宣傳教育工作。

2、科室醫療質量控制小組及職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫療質量管理聯系、協調、反饋、記錄等具體工作。

科室質控小組職責如下：

1.建立健全科室各項規章制度和崗位職責，結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2.對本科室醫療核心制度的執行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規范、交接班制度等。

3.對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。

4.對各項護理制度執行情況進行檢查。

5.根據醫院《醫療質量管理》月通報內容，以及質控部門下發的各類整改通知單內容進行整改。

6.每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。7.每月按照醫務科要求認真填寫《科控記錄本》。對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

8.參加醫療質控會議，反映問題，分析本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

9.定期向醫務科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫出書面材料及時上報。

10.定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

3、臨床一線醫務人員

在醫療活動過程中，臨床一線醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循環：工作計劃、執行檢查、反饋問題、督促整改進行醫療質量持續改進，循環進行持續提高醫療質量。

1、每月不定期的業務查房：由業務院長帶隊組織醫務科、質控、藥劑、護理對臨床各科室的門診管理、環節質控、護理及處方、住院醫囑進行檢查；

2、每月醫務科組織各臨床科主任對醫療質量管理進行相互核查并對問題進行通報整改。

3、每月組織醫院專家庫專家對每位醫生的歸檔病歷進行終末質控評 比并進行獎罰。

4、每月組織醫院專家庫專家對每位醫生的門診處方進行抽查，針對問題及時反饋并按照醫院績效管理方案進行相應的獎罰。

（三）、工作要求

1、基礎管理的要求

基礎管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。辦公室、醫務科、護理部、院感科、門診辦、藥劑科、質控科、總務科、設備科、信息科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線；改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

2、環節管理的要求：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽持證上崗，嚴格執業準入。

⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。⑿在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質量管理的要求：

質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院科分別統計，實行月報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價。

（四）實施細則見《鼎城區婦幼保健院醫療質量管理獎罰細則》

鼎城區婦幼保健院醫療質量管理委員會

第三篇：醫療質量管理總結

河西鄉衛生院

2010醫療質量管理工作總結

醫療質量是衛生院的立足之本，質量管理是衛生院的核心工作，加強質量管理、提高醫療質量是衛生院生存和發展的前提。本年來，我院結合“醫療安全百日行動”、上級主管部門業務考核、“醫療質量與安全拉網式排查整治活動”、“等級鄉鎮衛生院評審”等工作，在醫療質量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，醫療質量有了進一步的提高。現就我院在醫療質量管理上的具體做法做如下總結：

一、健全管理組織

成立院科兩級質量管理組織。

（一）衛生院設立醫療質量管理小組。負責完善醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，制定醫療事故防范與處理預案，對差錯事故與醫療糾紛進行調查、處理，制定質量管理獎懲制度，落實質量管理獎懲辦法。

（二）成立科室醫療質量管理小組。由各科主任任組長時時抓。負責貫徹落實質量管理目標，嚴格執行醫療衛生工作制度，定期進行科室質量自查與小結，充分發揮科室主任在質控中的作用，從而做到醫療質量處處有人管，時時有人問。

二、完善管理制度

進一步完善質量管理制度，制定了河西鄉衛生院《醫療質量考核細則》、《醫療質量責任追究制度》、《醫療質量考評獎懲制度》、《分級護理制度》、《危重病員搶救制度》、《會診制度》等52項管理制度，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進我院醫療質量穩步提高。

三、實行院內考核評價

成立院內質量考評小組，采用多種形式檢查、評價和考核，不斷改進和完善質量評估，加強日常質控考評工作。由院長負責組織各科主任對醫療、護理、醫技、藥品、病案、院內感染管理等進行監督檢查、考核，每周一次。以及科室交叉檢查、考核，加強節假日前檢查，突擊性檢查，發現問題，及時解決，責任到人。實行質量管理效果評價，考評小組每月對本院醫療質量進行效果評價，確定整改內容，制定整改措施，明確整改責任人，并向各科室反饋、督促整改落實。建立質量分析制度，及時發現質量管理中存在的問題，實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。

四、嚴格執行責任追究

嚴格執行《責任追究制度》、《質量考評獎懲制度》和《嘉陵區衛生局醫療質量管理處罰辦法》，并人人簽定《責任追究協議書》，每月對工作成績突出者進行表彰獎勵，對違規操作、出現差錯事故、不能保質保量完成工作任務的，追究

當事人責任，進行現金處罰。

五、加強業務學習，強化技能訓練

1、加強質量管理教育，增強法律意識、質量意識。一是結合每周一次的集中業務學習，開展質量管理教育，增強質量意識，并納入個人考核項目。二是各科室定期組織本科人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及衛生院有關規定。要在醫療質量管理中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法。

2、每季度組織全體醫務人員進行無菌技術操作、急救知識、急救技能培訓，并反復操作和練習，做到人人掌握。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

六、加強重點領域質量管理

加強重點科室和重點環節的質量控制，嚴格執行質量管理與技術規范。重點抓以下幾方面的工作：

1、加強院內感染管理。定期或不定期開展治療室、住院部等重點科室的檢查，及時查找本院感染管理工作中存在的問題，消除安全隱患，把院內感染降到最低程度。

2、加強急診管理。加強人員、設施設備標準化配置，定期檢查急救藥品、急救設備，使其處于完好備用狀態，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。

3、加強護理安全管理。認真貫徹落實《護士條例》，保障病人安全。貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質量，加強病情觀察，強化護患溝通，提供用藥、治療、健康指導等規范服務，達到促進護理質量穩步提高的目的。

通過上述措施，我院逐步推行全面質量管理，建立了任務明確、職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，努力使衛生院的醫療質量管理達到制度化、標準化，堅持檢查與考核、獎懲相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關，從而保證我院的醫療質量與安全。

河西鄉衛生院

2010-12-20

第四篇：醫療質量管理計劃

2012醫療質量管理工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我院醫療質量、保證病歷書寫的內涵質量，故擬定本醫療質量工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

強調職能科長、各科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、感染委員會會議，護理管理委員會會議，急救小組、藥事委員會會議、安全醫療委員會會議，規范管理、規范醫療行為，一年不少于二次全院質量教育大會，使全院每個工作崗位努力工作，以提高醫療技術水平，促進醫院持續發展。

二、明確臨床醫療、醫技科主要工作指標，并分解到各科使各科明確自己的指標要求，全院性指標如下：

1、病床使用率≥85%

2、平均住院日≤15天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤

35、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、三基考核合格率＝100%（80/100分）

9、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

10、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

11、醫療設備，儀器完好率≥90%

12、急救儀器，藥物完好率＝100%

13、開展新技術、新項目不少于5項；

14、提高重大、高難度手術的比率。

15、醫療糾紛的發生率占住院人次比率≤1.0%，并無重大醫療事故發生；

16、完成二級醫院的各項醫療工作任務。

三、繼續全方位的醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，醫務科對各臨床科室科進行檢查，做好總結反饋工作。

1、把醫療質量放在首位，加強醫療質量的監控和各種醫療制度的落實，并符合二級醫院的規范要求。督促各項醫療制度、診療常規、技術操作規程的落實，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度。檢查各科室的工作開展情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。如業務學習，差錯登記報告、科委會會議等等。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、建立三級病歷質控網，形成病歷質量管理網絡

①成立院、科、個人自檢三級病歷質量控制網，設立院病歷質控小組、各科病歷質控員，把病案質量監控的重點放在運行病歷（環

節質量）監控上，加強運行病歷的質量控制是確保診療過程的醫療安全的重要保障。

②強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

醫務科每月組織病歷質量檢查組不定時對運行及終末病歷的抽查，制定本每月病歷檢查的重點。對存在問題隨時進行分析、制定改進對策，最終達到提高病歷質量的目的。

4、開展病歷評獎活動

為進一步提高醫療病案質量，確實搞好安全防范工作，計劃于6月份舉行病歷書寫比賽，各科臨床醫師必須參加（副高及50歲以上的自愿參加），設獎鼓勵醫師，獲獎醫師所在科室的質量工作檢查評分中附加分數。

5、加強門診病歷書寫的管理，不定期抽查門診病人及住院病人的門診病歷書寫情況。

五、定期召開質管委員會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

醫療質量管理委員會

二0一二年一月十九日

第五篇：醫療質量管理資料

醫療質量管理委員會職責

一、全面貫徹醫療質量、安全持續改進措施。指導和監督檢查全院醫療、感染、護理、醫技等質量工作。

二、定期召開會議，分析全院的醫療質量動態，對醫院質量管理重大問題進行討論和決策。協調和解決有關醫療質量問題。

三、負責審定醫院質量控制方案、計劃、措施，審核醫院質量考核管理標準及考核結果；實施標準評審制度，運用檢查評定辦法，根據各階段醫療質量運行情況，進行專題性或綜合性質量檢查判定。

四、檢查醫療職能部門和臨床各科室對醫療制度、工作職責、操作規程、工作流程的執行情況。

五、組織質量管理方面的學術討論活動，加強醫務人員的質量管理教育，提高全員質量意識，促進醫療質量健康發展。

質管科工作職責

一、在院長和主管院長領導下，負責全院醫療質量管理工作，配合相關職能部門定期開展質量管理教育，組織醫務人員學習有關醫療規章制度、操作規程，提高質量意識，樹立“質量第一”觀點。

二、負責制定醫院質量控制方案（內容包括質控目標、計劃、措施、效果、評價及信息反饋）及質量實施細則。以《陜西省二級醫院質量綜合考核標準》為依據，建立院科兩級質控組織，認真開展質量管理工作。

三、負責對臨床醫技科室執行診療常規、辦法、規定、傳染病防治、院內感染控制、抗生素合理應用、核心醫療制度、工作職責及醫療質量考核標準情況，每月必須進行一次較系統的質量檢查，并將檢查結果及時反饋、匯總，提出整改意見，與相關職能科室密切協作，限期整改。對拒不整改科室及病歷、處方、申請報告單不達標科室，按照考核標準給予扣分扣獎處罰。

四、每月檢查指導科室質控小組工作，指導科室質控員提高質控水平，健全質控紀錄。

質管科主任職責

一、在院長和醫院醫療質量管理委員會的領導下，負責全院 醫療、醫技方面質量管理的監督和考評工作。

二、結合本院各科專業特點和醫療工作實際情況和具體條件，制訂全院臨床醫技醫療質量控制方案，主要內容包括：醫療質量管理目標、計劃、措施、效果、評價及信息反饋。

三、配合相關職能部門對全院醫務人員進行質量管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”觀點。指導和檢查科室質量控制小組的工作。

四、帶領全科同志定期對各科醫療文件的書寫和醫療環節進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單等文書），對檢查中發現的問題及時提出整改意見，并向有關部門反饋。

五、做好質量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫院醫療質量管理委員會匯報工作。

六、與醫務科、感染科、護理部、臨床、醫技科室密切配合，團結協作，把醫療質量管理工作落到實處。

七、團結全科同志努力工作，堅持不斷學習，不斷提高管理水平。

科室醫療質量控制小組工作職責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

質控員職責

一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

二、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

四、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

五、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

醫療質量管理委員會會議制度

一．醫療質量管理委員會每年召開2-3次會議，全面貫徹醫療質量持續改進，研究總結工作。二．會議由質量管理委員會主任主持，全體委員參加。

三．會議討論分析醫院醫療質量現狀，協調和解決有關醫療質量問題，防范、處理醫療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。醫療質量監督檢查工作制度

一、各科室醫療質量控制小組，每周定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

二、院級醫療質量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

三、每周院長行政查房對全院各專業醫療質量進行不定期監控。

四、醫療質量管理委員會負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。

醫療質量和安全教育制度

一、保證醫療質量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫療質量安全教育是保證醫療質量安全的前提，所以必須加強醫療安全教育工作。

二、醫務科、護理部負責對全院醫護人員進行醫療安全教育工作。各科主任、護師長負責對本科醫護人員進行醫療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護士長會議強調加強醫療質量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監督醫療規章制度、醫療規范執行情況進行考評，根據考評結果進行獎懲并通報，以強化醫護人員醫療安全意識，做到警鐘長鳴。

四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規、診療規范及醫院下發的提高醫療質量的管理規定并要求大家遵照執行，提高醫護人員的醫護人員的安全意識和技術水平。

醫療質量控制方案

醫療質量是醫院工作的生命線，提高醫療質量，確保醫療安全是醫院永恒的主題，質量管理年我們做了大量工作，使我院醫療質量有了明顯提高，為保證我院醫療環節不斷規范，醫療質量持續提高，現制定本方案。

一、目的

通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高廣大業務人員業務素質；促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷提高。

二、目標

通過全院醫療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫院醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規范化，提高醫療質量和效率、使我院醫療質量達到二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，醫院設立醫療質量管理委員會，成立醫療質量控制科，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業務院長負責，醫務科、護理部、質控科、感染辦等組織負責制定全院各相關專業的質量管理目標和 3 考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

2、建立三級質量監督考核體系，成立醫院醫療質量檢查小組，由業務院長擔任組長，成員由醫務科、質控科、感染辦、護理部等職能科室主任，對臨床科室醫、技、護監督考核，各科質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

3、醫療質量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關事務工作。

四、嚴格各項規章制度的貫徹落實

1、嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍，嚴禁跨專業收治病人。

2、嚴格執行各種診療護理操作規范，加強醫療環節管理，各科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療每一個環節質量關。

3、嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

五、健全醫院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛生標準監測結果，認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立業務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。

八、認真做好關鍵環節工作

1、做好重要部位的管理，各科搶救室、治療室、手術室、急診科、輸血室要經常進行檢查，并進行登記。

2、做好特殊時間的管理：夜間及非行政班時間，交接班時間，節假日時間，手術及搶救病人時間的督導，工作人員要堅守崗位，盡職盡責。

3、做好關鍵環節的管理，即：向病人告知病情時，手術及麻醉前談話時，變更治療方案（包括變更手術）同病人溝通時，病人非正常出院時，和病人或家屬溝通時的人選、技巧、談話內容，告知方式及病人知情的表達方式等均應認真落實到位。

4、做好特殊人員管理

1）新招聘的學生或無執業資質人員及進修、實習生管理，應加強培訓帶教，要有培訓計劃和培訓記錄，培訓對象要有培訓學習筆記。

2）無資質人員不得獨立執業，剛取得執業資質的人員要加強幫帶和質量把關。

3）對平時工作松懈，責任不強的執業人員應加強監督和教育，建立處罰和獎勵制度，制定獎優懲劣措施。

4）加強對特殊病人的管理，加強對有糾紛苗頭的病人及家屬的溝通和交流。

5）加強對高危病人、圍手術期病人及疑難病例醫療、護理管理，做到嚴密觀察，發現問題及時處理。

九、抓好醫療文件資料的書寫

1、各科主任應建立科室臺帳，認真組織填寫九種記錄登記本，制定科室建設和發展規劃，規范文件的書寫和管理。

2、病歷書寫應嚴格按“規范”要求進行，科室主任、護士長及質控員嚴格把關，醫院質控檢查小組每月對現住院病歷進行一次抽查，對抽查結果進行全院通報，對發現問題提出整改意見，在下一期檢查中督查整改是否落實。加強病案終末質控力量，出院病歷必須于病人出院當日歸檔，對全院出院歸檔病歷進行終末質控，最后把關，對檢查結果匯總，上報醫務科、護理部，醫務科、護理部根據情況提出改進措施。根據終末質量檢查結果，提出獎懲辦法，同勞務掛鉤。

十、建立完整的醫療質量監測體系

1、分級管理及考核

1）各級質控組織定期對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

2）醫務科、質管科、護理部、感染辦定期對質量進行檢查，重點檢查醫療衛生法規的執行情況，上期檢查整改措施的落實情況，各級醫師職責的履行情況，上級醫師查房及指導情況，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風等。核心制度及各種診療、操作規范的貫徹落實情況。3）業務院長查房，重點解決業務開展中的困難，檢查各科醫療質量和醫療安全防范措施是否到位，醫院政令是否貫徹執行，全院醫療業務運行情況。

4）院長帶領醫務、護理、人事、監督進行節假日檢查，突擊性查房，檢查各級人員崗位責任落實情況。5）醫院質控檢查小組定期或不定期組織科室交叉檢查，各臨床科室主任在檢查中相互學習，交流管理經驗，互相促進提高。6）各科質控小組堅持每月對科室醫療文件及診療環節進行質量自查，作好總結報告科主任，提出整改意見。

2、各職能部門及臨床、醫技、藥劑質控制小組應制定切實可行的質量管理措施及平價方法，建立各種質量登記，做好收集統計定期分析評價。

3、建立質量效果評價及雙向反饋機制

1）科室質控小組每月自查自評，確定改進工作重點，制定改進措施，上報醫務科及質管科。2）醫院質控小組定期向各科下發質控管理評價表進行交叉評價，職能部門將檢查結果及整改意見下發科室，必要時在全院科主任、護士長會議上通報。

3）醫務科、質控科、護理部、感染辦等職能部門將每次檢查結果及考核情況分析整理后除向科室反饋外，并向主管領導匯報。

4）院醫療質量管理委員會每年召開2-3次會議，評價質量管理措施及效果分析，討論管理中存在的問題及調整管理計劃及措施，修訂補充完善考核標準。

十一、建立醫院質量獎懲制度，獎優懲劣，把質量管理及考核結果與科室、個人績效掛鉤，在質量管理上與職稱晉升，選拔干部任用結合，實行質量單項否決。

醫療質量管理實施方案 臨床科室質量標準

一、內科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質量標準）

1、嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對核心制度13條的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。

2、科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3、住院病歷應符合規范要求:按中醫及西醫病歷書寫規范，在規定的時間內完成，病歷采集真實、完整。術語規范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫診斷應符合國家統一標準，西醫診斷應符合《國際疾病分類》要求。加強“三基”訓練。嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、首次病程記錄應在規定的時間內完成，應包括疾病特點、診斷依據、鑒別診斷及分析內容和診療計劃。邏輯推理性應強。診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結。修改病歷必須有上級醫師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫人員書寫中醫病歷應≥90%，中西醫結合人員書寫中醫病歷≥60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內必須有上級醫師查房記錄。上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。

6、出院各項記錄內容完整無缺項，診斷符合率應>90%，治愈好轉率應在90%以上。床位使用率≥80%，院內感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫師查房指導應及時到位。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫療事故為零。

8、各科制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。

9、科室急救設備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

10、醫囑書寫按《處方管理辦法》執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。合理應用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。

12、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴格按醫保和合療規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并重復同意和簽字。

15、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。

二、手術科室（在達到內科系列15條外）

1、各科主任對科室醫療質量及醫療安全負全責。嚴格各項技術操作規范管理，加強科內人員基本功訓練，根據各科特點現分述如下: 外科(適用外

一、外二手術科室一般質量標準)

2、病歷書寫按規范要求在規定的時間內完成，做到內容完整、真實、診斷治療合理，各種知情同意告知書填寫合理，簽字程序完備。

3、嚴格執行三級醫師查房制度。

一、二線值班運行體制合理可靠。

4、診斷明確的擇期于術，在入院72小時內進行，病人入院后及時完善各種術前相關檢查，在病情需要的檢查項目上不得出現盲區，以免出現誤診或漏診。一般手術病人術前檢查項應有:血、糞、尿、常規、胸部X線(透視或拍片)、心電圖、“兩對半”、肝、腎功、血糖、“凝血四項”、輸血前四項檢查。根據病情必要時做超聲學檢查及心肺、肝腎等進一步檢查和CT 6 檢查。

5、嚴格于術審批制度，科主任按醫院下發的《各級醫師手術等級規定》嚴格手術審批，急診情況在積極術前準備的同時上報科主任批準，重大高風險手術，新開展手術需經主管院長批準，手術應由科主任或高年資，經驗豐富的副主任醫師以上職稱人員主刀。無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

6、對每例手術病人必須嚴格術前論證，擇期中等以上手術必須術前討論，應有討論記錄，制定圍手術期的管理方案，對入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診，組織全院討論，仍不能確診組織院外會診。入院診斷和出院診斷符合率≥90%，確保手術前后診斷符合≥95%。

7、認真作好術前小結記錄，術前小結內容包括:病情特點，診斷要點，手術指征，擬行手術名稱和手術方式，術中注意事項，術前準備，麻醉選擇方式，手術人員，手術日期。做到:術前診斷準確，診斷過程合理，嚴格手術指征，術式合理，麻醉方式合理，術前準備充分，術中操作規范，術中查對制度落實到位，手術、麻醉、輸血及有風險的治療應告知患者，讓患者知情同意并簽字，對每例手術每次要做輸血前四項檢查，術中意外和術后并發癥處理及時合理等。

8、結合各科特點，制定應對突發醫療事件搶救工作預案和搶救工作流程圖。

9、搶救設備完好，藥品齊備，定期清理及增補，專人負責隨時保證工作需要。

10、換藥室、治療室嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規范，空氣、物品和消毒液及器械監測符合衛生學標準，污染區與無菌區應界線明顯。

產科:（應具內科、外科上述標準外）

1、科主任、護士長是全科醫療質量和安全的責任人，帶領全科嚴格各項技術操作規范管理，加強科內人員的培養。

2、嚴格按《陜西省二級醫院產科建設標準》依法規范產科服務，使產科建設、人員準入、房屋標準、功能任務、科室建設、設備標準、必備藥品、診療設備等達到達標規定。

3、業務管理上健全20項工作制度、8項工作職責、6項搶救程序、12項產科登記，規范產婦及新生兒病歷書寫，嚴格按規范記錄各種醫療文件。

4、產房管理，嚴格按產房10條規范要求工作，包括崗位職責及產婦、新生兒救治護理和業務技術標準要求及院內感染控制標準要求等。

5、母嬰同室管理按8條要求，包括母嬰同室設置條件，實行產、兒科醫生雙查房制度，實行責任制護理，新生兒用品一用一消毒，認真辦理新生兒交接手續，病房定期消毒處理及監測，要求記錄資料完整。

6、實施下列技術服務并有診療常規，要求醫護人員必需熟悉診療常規的運用。1）產科危重病人的監護、處理技術： ①心、腦、肺復蘇；

②心力哀竭的搶救；

③急性心率失常的搶救；

④各種休克的搶救； ⑤呼吸衰竭的搶救； ⑥羊水栓塞的搶救； ⑦產科出血的搶救；

⑧子癇的搶救；

⑨水、電解質紊亂的早期治療；

⑩DIC的搶救。

2）熟練掌握胎兒疾病診斷和監護技術: ①先天缺陷的產前診斷； ②宮內感染的產前診斷；

③胎兒生長發育及成熟度監測； ④宮內缺氧的監測。

3）熟練掌握和運用產程處理技術： ①各種難產診治技術； ②產科出血防治技術； ③軟產道損傷處理技術。4）孕期保健技術：

①孕產期保健及產后康復；

②孕產婦營養指導及咨詢技術；

③高危妊娠監測及處理（MICU）技術。5）終止妊娠技術。

6）新生兒疾病篩查技術。

7）新生兒窒息復蘇及合并癥的搶救及重癥監護技術（NICU)。

7、服務質量標準：

1）危重孕產婦搶救成功率＞95%； 2）院內子癇發生率＜0.1%；

3）滯產發生率為零； 4）產后出血率＜1%；

5）子宮破裂發生率為零；

6）Ⅲ度會陰撕裂發生率為零； 7）會陰側切＜30%；

8）院內母乳喂養率＞80%； 9）剖宮產率＜30%；

10）手術前后診斷符合率＞90%； 11）入出院診斷符合率＞90%； 12）手術前后診斷符合率＞95%；

13）無菌切口甲級愈合診斷符合率＞97%； 14）住院產婦死亡率＜0.02%； 15）新生兒死亡率＜0.5%； 16）圍產兒死亡率＜1%； 17）院內感染率＜10%；

18）無菌手術切口感染率＜0.5%；

19）醫療事故發生率為零。

手術室質量標準:

1、護士長應是手術室質量和安全的責任人，要加強管理，工作一絲不茍，在質量和安全上嚴格把關。

2、手術室感染管理：

1）嚴格執行無菌操作規程，無菌手術感染率＜0.5%； 2）有嚴格的消毒隔離制度并貫徹執行；

3）傳染病及特殊感染應安排在特定手術間，做好終末消毒； 4）定期對手術室、空氣、醫務人員手、物表及無菌物品進行監測，要求各種監測達國家衛生標準；

5）限制非手術人員進入手術室，人流、物流合理；

6）手術室環境、衛生學監測達到國家衛生部標準。

3、手術室內部管理：

1）環境清潔、整齊、安靜、有序，室內布局合理規范。嚴格區分潔凈區、清潔區、污染區，并有明顯的標識；

2）嚴格崗位責任制和查對制度，做到分工明確，責任到人；

3）工作人員按規定著裝，工作態度認真，一絲不茍，操作規范敏捷，做好手術配合工作，手術科室對手術室工作的滿意度≥90%；

4）有對突發事件的防范措施和處理預案，并有落實情況記錄；

5）物品器械管理做到專人負責，分類放置，標志醒目，定期清點，達到質量標準要求。

6）器械護士能熟練配合于術，嚴格執行無菌操作，保持器械臺及手術區清潔、整齊、干燥，認真做好查對工作，妥善保管和交送病理標本，建立登記簽字手續，防止丟失。

7）巡回護士，根據病情及手術步驟做好物品準備，保證及時供應，性能良好，能準確主動的配合手術及搶救工作，術后協助器械護士做好器械、敷料清點工作，并清潔、整理、補充手術間的用物。

8）手術室質量應符合陜西省手術室管理質量標準要求。

口腔科質量標準：

達到內科、手術科室一般標準外，還應作好院內感染控制管理，通過質量管理，實現口腔科達標。

口腔科感染控制方案：

1）建立科室感染管理小組，制定完善的醫院感染管理制度，建立由科主任、口腔門診護士組成的感染控制管理小組，在科主任領導下，按照《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》要求，遵循標準預防的原則，根據口腔科醫院感染特點，為有效預防血源性及非血源性疾病傳播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，嚴格按國家衛生部口腔科達標標準要求，規范管理和工作。

2）工作人員接診患者時，必須戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要時配戴防護鏡。3）診療室每日定時通風，保持空氣新鮮和環境潔凈，每日用紫外線消毒一次，工作臺用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周對診療室進行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭桌面、門窗，然后進行空氣消毒，并每月對空氣、物表、醫務人員手、消毒液、器械等進行細菌學監測，使其各項指標符合衛生學標準。

4）進入口腔內的所有診療器械，必須遵循“一人一用一消毒”或滅菌的原則。

①凡穿破組織或接觸粘膜的器械都能按照消毒—流動水沖洗—多酶液浸泡—超聲波清洗—高壓滅菌的程序進行滅菌前處理和徹底滅菌，每鍋記錄，每月生物監測1次，詳細記錄，器械分別包裝、備用、使用前開封，并詳細記錄患者及使用者姓名。需滅菌的器械與材料：手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術器械、牙周治療器械(刮治器、潔治頭)部分正畸器械及銀汞充填劑、塑料器械、敷料等。器械消毒滅菌應按照“去污染—清洗—消毒滅菌”的程序進行。

②需消毒的器械與材料：技工材料，牙模、咬合器、固定或活動修復體、正畸用具等。消毒方法:技工材料及各種正畸用具在使用前用流動水清洗，再浸泡于2%戊二醛液中30分鐘消毒，在置于病人口腔之前再次進行清洗和消毒。

③一次性口腔醫療用品的處理：一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口鏡、鑷子、探針、9 小毛刷、強力吸引器、吸唾器等，用后置入黃色醫療廢物袋內按感染性醫療廢物處理。廢棄的針頭、手術刀片等銳器，用后置于防刺穿的銳器盒，固體廢棄物置于堅固的雙層黃色塑料袋內密閉運送焚燒處理。

5）從事口腔診療器械清洗，消毒的工作人員，在操作過程中注意做好個人防護工作。6）使用的消毒劑必須有衛生部頒發的《衛生許可批件?，在有效期內使用，并嚴格監測濃度。7）使用的醫療器械必須有衛生部頒發的《衛生許可證批件》和省藥品監督管理局頒發的《醫療器械注冊許可證》。

急診科工作質量標準（適用各科急診入院病人管理）

在完成內科系統15條一般質量標準基礎上還要做到：

1、有嚴格的時間觀念，急患者所急，工作中熱情、禮貌、主動、周到。

2、有嚴格的崗位職責和規章制度，不得以任何理由拒絕或推諉病人的救治，急診危重病人就診5分鐘之內救治到位。

3、有健全的搶救組織，分工明確，秩序井然有序，做到人在其位，盡職盡責。

4、急診科對常見急診病種，結合本院特點制定急癥搶救預案及中西醫結合救治預案，并做到熟練掌握運用，熟悉搶救程序。熟練掌握緊急情況下搶救病人的各種操作技能。

5、各種搶救工作病歷資料記錄及時、真實，內容完整。遇到傳染病時做好消毒隔離和防治上報工作。科室有應對疫情流行處理預案。

6、急救藥品齊全，器材保持性能良好，處于備用狀態，合格率100%，做到“五定”(定數量、定地點、、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修)。

7、對需要觀察病情的患者做到“四及時”，巡回及時，發現病情變化及時，報告醫生及時，搶救處理及時，基礎護理按標準要求進行。

8、急診出診做到動作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時、熟練，接交病人資料完整。

9、急診環境清潔、整齊、安靜、有序，室內布局合理，物品陳設規范。

10、加強“三基三嚴”訓練，熟練掌握心腦肺復蘇，心臟起搏除顫技術，呼吸機使用及氣管插管技術，人工下胃管及導尿技術及其它內科急診搶救操作技術。

醫技科室質量標準

醫技質量要作到：

①檢查前詳細閱讀申請單，查對驗收標本校對部位；

②各檢查、檢驗登記本、項目填寫齊全、完整、簽名清楚； ③無菌操作，消毒隔離嚴密；

④資料檔案，登記本報告存根保留完整、備查；

⑤各種檢查、檢驗報告單字跡清楚，描述正確，有提示診斷和建議，簽名； ⑥臨檢、免疫、血液單檢驗要結合實際，建立切實可靠的質量控制方法；

⑦建立手術病人隨訪登記，B超診斷符合率≥90%，放射科診斷與手術診斷符合率≥95%，甲級片≥40%，廢片 ＜3%。檢驗科：

1、科主任是科室質量的責任人，帶領科室全體同志做好質量管理工作，豎持抓緊科室業務學習，提高技術水平，開展新業務、新項目，密切配合臨床一線工作。

2、嚴格執行各項技術操作規程和制度。各種制度包括:工作、急診、安全、控感、質量管理、試劑管理、繼續教育及差錯事故登記等項，嚴格制度管理，實驗室使用符合國家有關管理規定的儀器和試劑。

3、科室有操作手冊，制定的工作手冊應有實際操作性，內容應規范、科學。對檢驗與臨床不符或檢測結果明顯意外異常要做好復查核準工作。

4、有差錯事故登記，有檢驗質控管理專職人員及質控工作方案，有質控工作記錄，總結評價及整改意見。

5、明確急診、平診各種報告時限，并按時完成，滿足臨床診斷需要。

6、經常和臨床科室聯系，征求各科意見，做好改建工作。嚴格實行儀器、試劑及新開展項目準入制度，保證質量，定期檢測儀器，做好核校工作。

7、按時參加省、市疾控中心的室間質控，并按醫院規定，配合感染辦做好院內科室間質控，嚴把質控關。

8、報告單填報規范，嚴禁涂改，嚴格執行實驗報告，審核簽發登記建檔制度。

輸血科質量控制:

一、為了臨床患者安全、高效、科學應用血液成分，各臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格執行衛生部頒發的《醫療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規范》。

二、輸血申請必須具有主治醫師以上職稱或下級醫師完成后須由上級醫師審核簽字，嚴把輸血指征，并向患者或家屬告知輸血潛在的風險，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，申請醫師必須認真完整填寫輸血申請單項目。

三、領取或接收血液、血液成分后，要認真檢查核對驗收，外觀檢查合格、血袋密閉良好、標簽填寫項目齊全清楚、包裝合格、數量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。貯血冰箱內嚴禁存放其他物品，以防止血液污染。

四、采集配血血樣，必須由執業護士執行，實習、進修護士不得進行。明確病人用血申請，核對病人信息，規范采血過程，正確完整的血樣標識，正確進行護理記錄。

五、血樣的送檢必須由醫護人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對并簽字。

六、血型鑒定人員必須具有責任心強技術好的專業人員，對患者血樣必須進行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗體篩查試驗，并進行實驗記錄簽字。

七、交叉配血試驗必須按照操作規程及要求進行配血，實行雙人雙配互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，填寫配血試驗結果并簽字。

八、取血人員必須為醫護人員，同時與輸血人員共同核對確認申請單、配血單信息及檢查血液質量，經確認無誤后雙方簽字。

九、輸血前必須有兩名醫護人員共同核對受血者資料與血袋資料、配血記錄，確認無誤后將血液送到床邊準備輸血，并再次進行床前最終核對病人信息，準確無誤后方可輸血。

十、輸血過程應先慢后快，密切監護輸血全過程，輸血完畢后，記錄輸血過程并由輸血護士簽字，有輸血反應者，按輸血反應流程處理。

十一、認真做好消毒隔離工作，尤其要注意血液療法的器械消毒，嚴防與輸血有關的傳染病發生和傳播。

十二、大力宣傳和推廣使用成分輸血，逐步提高血液成分輸注在臨床中的比例。

十三、必須使用有衛生行政部門正式批準文號，符合質量要求的血型試劑、診斷試劑、一次性注射器、輸血器和血袋。

十四、臨床輸血有關資料要記錄需保存10年備查。

醫學影像（超聲、放射科、CT）：

1、科主任是科室質量管理第一責任人，帶領全科人員努力工作，保證質量，豎持科內業務學習，培養人才，科主任臺帳齊全，記錄規范。

2、科內工作制度健全，密切和臨床配合，不推諉病人，接待患者熱情、耐心、細致、無投訴。

3、實行24小時值班制和集體閱片制度(急診例外)。

4、嚴格執行操作規范，要求甲級X線片'達90%。

5、認真做好核對制度的落實，查對患者、科室，檢查目的、部位等，按照部位報告規范、診斷合理，做到不漏診、誤診。

6、嚴格質控，科內設質控組織，專人負責，有質控工作記錄及評價總結，有整改方案，建立差錯事故登記。

7、安全生產，規范操作，建立機械維護，檢查與應急，保障制度和環境與防護達標評價。

8、經常和臨床科室聯系，征求意見和建議，不斷改進工作。

一、攝影圖片評定標準：

A級：編號準確，位置適中，曝光準確，渾度、對比度、增益、控制各項調節及沖洗溫度，時間恰當，無偽左，圖像清晰，可制版者。

B級:按甲級片要求，各項條件尚可，偽差較小，雖有少許污跡，但圖像清晰度能達到一般診斷要求者。

C級:圖像清晰度較差，但尚可提供臨床診斷者。D級:圖像質量不能達到診斷要求者。（若出現D級圖片，將按規定扣分。）

二、圖像質量評定標準:

A級:圖像清晰，位置適中，解剖標記準確，圖紙清潔，可以制版。

B級:圖像清晰，位置適中，解剖標記欠準確，圖紙清潔，可以采樣制版。

C級:圖像欠清晰，位置欠適中，解剖標記欠準確，圖紙清潔，尚能達到診斷要求。D級:圖像欠清晰，位置不適中，解剖標記欠準確，圖紙不清潔，不能做診斷。（若出現D級片，按規定扣分。）

三、放射科攝片質量評定標準

A級：

1、位置正確；

2、對比度清晰度良好；

3、無污染劃損，可制版；

4、鉛字號碼、日期完整，無錯號，排列整齊，與被照的主要部位無重疊；

5、影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結構形態，提供滿意的診斷依據。

B級：在A級片5項標準中，有一項不符，則定為B級片。C級：在A級片5項標準中，兩項以上不符，則定為C級片。A、B、C均為可診斷(合格)片。

D級廢片)由于技術不良造成不能作為診斷依據的片定為廢片。

藥劑科工作質量標準:

1、藥劑科主任是科室質量管理責任人，帶領全科做好質量管理工作，科室質量管理落實到位，科主任臺帳齊全，記錄規范。

2、嚴格執行《藥品管理法》、《醫療衛生機構藥事管理暫行規定?、?處方管理辦法》、《毒麻藥品管理辦法》和《精神類藥品管理辦法?，嚴格執行藥品及醫療耗材準入管理。

3、以病人為中心，服務于臨床，保證臨床用藥需要。開展經常性調查了解工作和臨床始終保持零距離。

4、經常監督臨床合理用藥情況，評估和分析藥品不良反應，積極向臨床提供藥品信息，接待臨床用藥咨詢。

5、嚴把臨床用藥質量關，細心審查臨床用藥是否規范，堵絕不合理用藥現象。

6、定期對藥品進行全面檢查，保證藥品質量。

7、建立藥品不良反應監測報告制度，及時登記上報。

8、建立藥房查對制度，實行責任迫究制，處方合格率≥90%，發藥差錯率為0，發藥查對患者姓名、用法、用量，并交待注意事項，配備專人進行用藥咨詢。

9、健全科內質控組織，并經常開展工作，工作記錄完整。

10、配合質量檢查，檢查處方質量，并定期統計上報。

門診醫療質量考核方案: 檢查內容:

1、查門診醫技科室各種記錄，門診病歷、門診登記、傳染病登記的上報卡，轉診登記。

2、查門診接診與處方比率，處方合格率，病歷書寫率檢驗率，各種檢查單書寫情況。

3、醫務科、感染辦、護理部、質管科負責人，組成檢查小組，到下列內容實地檢查。針灸科：完成內科一般質量標準外

1、健全科內切實可行的工作制度和操作規范，并實施執行。

2、堅持突出中醫特色，發揮特色治療的優勢。

3、堅持依法執業，作好感染控制管理工作，嚴格無菌操作。

4、嚴格遵守診療操作規范，作好各種醫療文件記錄，規范病歷書寫和門診病歷管理，作好門診工作日志，定期對病員隨訪并要有記錄。

5、開展特色診療項目5種以上。

6、積極開展新業務、新項目，每年申請報批新業務、新技術2種以上。