第一篇：2011年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案

2011年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行全國(guó)、省、市、區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議精神，全面落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”、“創(chuàng)建平安醫(yī)院”活動(dòng)以及《武漢市民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理考核評(píng)價(jià)工作方案》提出的各項(xiàng)要求，以醫(yī)院“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)為主題，加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，為實(shí)現(xiàn)全年工作目標(biāo)提供質(zhì)量保證。

二、主要目標(biāo)

（一）全年無(wú)等級(jí)醫(yī)療事故和重大醫(yī)療缺陷

（二）全年無(wú)嚴(yán)重醫(yī)療糾紛

（三）各項(xiàng)環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求

三、主要措施

（一）健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，并開(kāi)展經(jīng)常性工作，為提高醫(yī)療質(zhì)量提供組織保證：調(diào)整院質(zhì)量管理委員會(huì)成員；落實(shí)醫(yī)務(wù)部主任人選；明確科室質(zhì)量管理小組及兼職質(zhì)量管理員。

（二）建立和健全各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，特別要全面貫徹執(zhí)行醫(yī)療核心制度，采取多種措施加以落實(shí)，并對(duì)各科室落實(shí)情況定期開(kāi)展檢查，用制度管人，用制度規(guī)范行醫(yī)行為。

（三）建立、健全各種醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，創(chuàng)造條件逐步實(shí)行對(duì)部分病種的質(zhì)量目標(biāo)控制和臨床路徑管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范(試行)》，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范化管理。著眼平時(shí)嚴(yán)格要求，點(diǎn)滴之處嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)師認(rèn)真閱改評(píng)分，醫(yī)院定期組織抽查，抽查情況予以通報(bào)，按評(píng)分結(jié)果兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

（五）加強(qiáng)臨床醫(yī)師“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高綜合素質(zhì)。一是組織急救演練，如徒手心肺復(fù)蘇，休克、心衰、呼衰、農(nóng)藥中毒處理等，提高其應(yīng)急能力；二是參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，要求臨床醫(yī)師積極參加市醫(yī)學(xué)會(huì)舉辦的各種學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)，病案討論會(huì)等活動(dòng)，開(kāi)闊眼界、增長(zhǎng)知識(shí)、指導(dǎo)臨床實(shí)踐；結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)實(shí)際，開(kāi)展院內(nèi)專題業(yè)務(wù)講座，促進(jìn)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，活躍學(xué)術(shù)空氣；開(kāi)展院內(nèi)、院外會(huì)診，廣泛提高臨床醫(yī)師的診斷和質(zhì)量水平；定期組織“三基”和專業(yè)知識(shí)卷面測(cè)試，嚴(yán)格測(cè)試紀(jì)律，反映真實(shí)水平，測(cè)試成績(jī)與獎(jiǎng)懲掛鉤。

（六）嚴(yán)格各專業(yè)質(zhì)量管理，全面落實(shí)安全目標(biāo)

1、加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量，確保母嬰安全。一是要加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)，配齊配好各級(jí)各類人員；二是全面落實(shí)產(chǎn)科質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)所提出的各項(xiàng)質(zhì)量管理措施；三是針對(duì)存在的質(zhì)量和安全問(wèn)題積極進(jìn)行整改，實(shí)現(xiàn)全面安全目標(biāo)。

2、加強(qiáng)手術(shù)安全管理，防止意外事件發(fā)生。一是嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全管理的各項(xiàng)制度，如大手術(shù)報(bào)告審批制度，術(shù)前討論制度，手術(shù)分級(jí)管理制度，術(shù)前談話制度，術(shù)前患者身份、診斷、部位、術(shù)式、核查制度等；二是嚴(yán)格手術(shù)室醫(yī)院感染管理，落實(shí)消毒隔離措施，杜絕Ⅰ類切口感染，降低其他類切口感染率；三是嚴(yán)格手術(shù)技術(shù)操作，減少手術(shù)損傷，保證患者生命安全；四是嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室其他各項(xiàng)管理制度，如查對(duì)制、物品清點(diǎn)制、消毒制、標(biāo)本管理制等。

3、加強(qiáng)醫(yī)技科室質(zhì)量管理，為臨床提供可靠檢查結(jié)果，一是認(rèn)真開(kāi)展空間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)控，確保檢驗(yàn)質(zhì)量；二是加強(qiáng)閱片能力鍛煉，提高甲級(jí)片率，不斷提高放射診斷水平；三是進(jìn)一步加強(qiáng)心電、B超從業(yè)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高綜合素質(zhì)，保證報(bào)告質(zhì)量。

四、計(jì)劃安排

（一）醫(yī)療文書(shū)抽查

1、住院病歷：一年四次，每季度抽查一次，時(shí)間為每季度末的月份。

2、門診病歷：每季度抽查一次，安排在每季度第二個(gè)月。

3、門診處方：每季度抽查一次，安排在每個(gè)季度第一個(gè)月，含一般抽查和處方點(diǎn)評(píng)。

4、其他醫(yī)療文書(shū)（急診搶救登記本、門診日志、交接版本、急診觀察登記本、各種申請(qǐng)單、各科質(zhì)量自查登記本、報(bào)告單等），每季度抽查一次，分散穿插安排。

（二）“三基”訓(xùn)練

1、“三基”知識(shí)卷面測(cè)試：每半年一次，安排在6月份和12月份。

2、臨床技術(shù)操作演練：心肺復(fù)蘇術(shù)，一年一次。

（三）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、參加市醫(yī)學(xué)會(huì)組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)，根據(jù)市醫(yī)學(xué)會(huì)每月安排表有選擇性派人參加。

2、舉辦專題講座：每年至少兩次，選擇專題，自行安排。

3、院感知識(shí)培訓(xùn)，每年至少一次。

（四）業(yè)務(wù)查房

1、小查房：每科兩個(gè)月安排一次，由醫(yī)務(wù)部主任參加。

2、大查房：每科一季安排一次，由分管院長(zhǎng)參加。

3、夜查房：兩月一次，不定時(shí)，由院分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)部主任和護(hù)理部主任參加。

（五）產(chǎn)科質(zhì)量檢查 1、4月份開(kāi)展自查，并接受上級(jí)年度檢查。

2、下半年接受市衛(wèi)生局抽查（或普查）。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)工作方案

質(zhì)量管理體系是檢驗(yàn)檢測(cè)質(zhì)量的保障，提高檢驗(yàn)檢測(cè)管理水平的基礎(chǔ)。為了保證檢測(cè)工作的服務(wù)質(zhì)量，實(shí)驗(yàn)室必須建立完善、協(xié)調(diào)的質(zhì)量管理體系，并確保其有效運(yùn)行。而質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵在于對(duì)質(zhì)量管理體系的有效控制、維護(hù)和持續(xù)改進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室建立實(shí)施質(zhì)量體系管理，是確保出具準(zhǔn)確有效檢驗(yàn)結(jié)果和向社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的必要條件；持續(xù)改進(jìn)是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系更符合、更適宜和更有效的關(guān)鍵。

1、概念

1.1 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系

實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系是指按某標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理所需的組織機(jī)構(gòu)、程序、職責(zé)、過(guò)程和資源等要素形成的一體化的技術(shù)和管理系統(tǒng)。

1.2 持續(xù)改進(jìn)

持續(xù)改進(jìn)是指增強(qiáng)滿足要求的能力的一種循環(huán)活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目的是提高質(zhì)量管理體系及過(guò)程的有效性和效率，以滿足患者和其他相關(guān)方日益增長(zhǎng)和不斷變化的需求與期望。

1.3 質(zhì)量體系內(nèi)部審核

質(zhì)量體系內(nèi)部審核(簡(jiǎn)稱內(nèi)審)也稱第一方審核，是一個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)其自身的質(zhì)量體系以自查的方式進(jìn)行的審核,是檢查各項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)是否按照質(zhì)量體系要求開(kāi)展,及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，采取糾正或預(yù)防措施，使體系不斷得到完善和改進(jìn)。

1.4 管理評(píng)審

管理評(píng)審是指實(shí)驗(yàn)室最高管理層對(duì)質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和管理體系是否適用和持續(xù)有效進(jìn)行檢查和評(píng)估，以保證質(zhì)量管理體系的適宜性和持續(xù)有效性。

1.5 實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)

實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)是指按照預(yù)先規(guī)定的條件,由兩個(gè)或多個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)相同或類似被測(cè)物品進(jìn)行檢測(cè)并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)的一種外部質(zhì)量評(píng)估活動(dòng)。

1.6 能力驗(yàn)證

能力驗(yàn)證是指由權(quán)威機(jī)構(gòu)組織的、利用實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)確定檢測(cè)能力的活動(dòng),它是為確定實(shí)驗(yàn)室某項(xiàng)特定檢測(cè)能力及其持續(xù)性而進(jìn)行的一種實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程

持續(xù)改進(jìn)是包括計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)和改進(jìn)(action)四個(gè)步驟的一個(gè)過(guò)程，而且是一個(gè)循環(huán)過(guò)程，PDCA循環(huán)也稱戴明環(huán)（Deming Cycle）、戴明輪(Deming Cycle、Deming Wheel)或持續(xù)改進(jìn)螺旋(Continuous Improvement Spiral)，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士在“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查(Plan-Do-See)”基礎(chǔ)上建立的一種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模型。通過(guò)這四個(gè)步驟(PDCA)不停地重復(fù)循環(huán)而使質(zhì)量管理體系不斷完善、管理水平不斷提高，因此循環(huán)是質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的基本特點(diǎn)。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)措施

3.1 建立健全的質(zhì)量管理組織

健全的質(zhì)量管理組織是質(zhì)量管理體系正常運(yùn)行的重要保證。科室主任為最高負(fù)責(zé)人；除此設(shè)質(zhì)量管理組，人員配備合理，職責(zé)分明。包括質(zhì)量監(jiān)督員、儀器設(shè)備管理員、文件資料管理員等，各司其職，可使每個(gè)角色在各自的實(shí)驗(yàn)室點(diǎn)位上發(fā)揮時(shí)時(shí)、處處的管理監(jiān)督職能。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身開(kāi)展各項(xiàng)質(zhì)量管理活動(dòng)及檢測(cè)工作的特點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整質(zhì)量管理體系中各部門崗位的職責(zé)與權(quán)限及相互溝通、指令傳遞的途徑。確保質(zhì)量管理體系內(nèi)部間的有效協(xié)調(diào)、制約、促進(jìn)和有效運(yùn)行。質(zhì)量監(jiān)督員作為體系運(yùn)行質(zhì)量控制的第一道防線，其作用是非常重要的。質(zhì)量監(jiān)督員工作在檢測(cè)第一現(xiàn)場(chǎng)，掌握檢測(cè)質(zhì)量的最新動(dòng)態(tài)，了解技術(shù)操作環(huán)節(jié)中的難點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)程控制中的問(wèn)題并予以糾正，對(duì)連續(xù)的檢測(cè)活動(dòng)實(shí)施有效的質(zhì)量監(jiān)督，以確保檢測(cè)活動(dòng)規(guī)范有效地進(jìn)行，避免出現(xiàn)不應(yīng)有的偏差和失誤，從而保證檢測(cè)結(jié)果的質(zhì)量。監(jiān)督員是實(shí)驗(yàn)室的業(yè)務(wù)骨干，具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),其監(jiān)督對(duì)象和監(jiān)督范圍為實(shí)驗(yàn)室全體人員和從接樣到出具檢測(cè)報(bào)告的全過(guò)程。監(jiān)督活動(dòng)必須到位，才能取得預(yù)期結(jié)果。儀器設(shè)備管理員做好設(shè)備的期間核查工作，確保檢測(cè)儀器設(shè)備、量具的可塑源性和穩(wěn)定性。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)在質(zhì)量管理體系運(yùn)行過(guò)程中，文件資料管理員定期審核所有的體系文件并檢查各檔案，不斷完善實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部文件，同時(shí)注意追蹤、收集、確認(rèn)、更新外部文件，保證及時(shí)應(yīng)用國(guó)家最新版本的檢測(cè)依據(jù)。

3.2 重視致病性微生物實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理

致病性微生物實(shí)驗(yàn)室在傳染病的監(jiān)測(cè)、診斷、預(yù)防與控制方面發(fā)揮著重要作用，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理對(duì)個(gè)人防護(hù)、實(shí)驗(yàn)室的生物安全管理而言也至關(guān)重要。因此，我們把較為薄弱的致病性微生物實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理作為重點(diǎn)來(lái)抓，從整章建制開(kāi)始，建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、儀器設(shè)備的校準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)范原始記錄與報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室的功能分區(qū)、菌毒種的保管、醫(yī)療廢棄物的消毒與處理、質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)等問(wèn)題,強(qiáng)化質(zhì)量管理，確保了致病性微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而全面有效地做好實(shí)驗(yàn)室生物安全管理工作。如按照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》實(shí)驗(yàn)室設(shè)有生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)、禁止非工作人員進(jìn)入等標(biāo)識(shí)。

3.3 不斷完善檔案的規(guī)范化管理

質(zhì)量管理檔案包括內(nèi)審、管理評(píng)審、質(zhì)控、計(jì)劃等相應(yīng)質(zhì)量管理活動(dòng)記錄由質(zhì)量管理組負(fù)責(zé)，儀器設(shè)備檔案包括采購(gòu)供應(yīng)、年檢及維修計(jì)劃、儀器設(shè)備使用說(shuō)明書(shū)、供應(yīng)商資質(zhì)等由設(shè)備采購(gòu)供應(yīng)組負(fù)責(zé)，人員技術(shù)檔案包括培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄及證書(shū)、上崗證、相關(guān)的學(xué)術(shù)資料等由科研培訓(xùn)組負(fù)責(zé)。檔案的管理不僅僅是建立，更重要的是不斷補(bǔ)充新的內(nèi)容加以更新完善，為此制定嚴(yán)格的管理規(guī)章制度，堅(jiān)持做到完整歸檔、安全保存、專人保管、專柜存放、注意保密，重要的是做到時(shí)時(shí)記錄、補(bǔ)充完善，時(shí)時(shí)跟蹤檢查，使它真正成為活檔案，確保檔案規(guī)范化管理的動(dòng)態(tài)性、真實(shí)性和實(shí)用性。

3.4 人員的培訓(xùn)

科研培訓(xùn)組要組織管理體系文件的宣傳，真正明確每個(gè)部門、崗位人員的職責(zé)，進(jìn)一步提高職工對(duì)質(zhì)量體系文件的理解和執(zhí)行能力，強(qiáng)化質(zhì)量第一的理念，使每一位職工牢牢樹(shù)立全員參與、人人有責(zé)的意識(shí)，嚴(yán)格按照質(zhì)量管理體系文件的規(guī)定，開(kāi)展檢驗(yàn)檢測(cè)工作。特別要重視質(zhì)量關(guān)鍵崗位人員和新進(jìn)人員的宣傳貫徹和培訓(xùn)，確保質(zhì)量管理體系的持續(xù)有效運(yùn)行。要按照質(zhì)量管理體系規(guī)定的程序，分解任務(wù)，責(zé)任到人，明確各級(jí)崗位人員的職責(zé)、工作任務(wù)、工作標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)達(dá)到的效果，使每一項(xiàng)工作都能嚴(yán)格按照程序進(jìn)行，不打折扣，保質(zhì)保量完成。

3.5 儀器設(shè)備的管理

主要包括儀器設(shè)備的購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、期間核查、維護(hù)、報(bào)廢等內(nèi)容。設(shè)備檢定對(duì)分析測(cè)試結(jié)果有非常重要的影響, 大型設(shè)備通常都有較完備檢定的計(jì)劃和程序。在實(shí)際工作中應(yīng)當(dāng)分析檢測(cè)設(shè)備對(duì)分析測(cè)試結(jié)果的影響。如 a)

如果承擔(dān)分析檢測(cè)工作的主要儀器設(shè)備對(duì)環(huán)境有特殊要求，并且該要求會(huì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果有重要影響，則環(huán)境檢測(cè)設(shè)備的檢定就很重要。b)檢測(cè)結(jié)果要可溯源，不僅大型儀器設(shè)備需要定期檢定，小型設(shè)備、標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)和標(biāo)準(zhǔn)樣品都要能溯源到相應(yīng)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

3.6 利用體系內(nèi)審、外審和管理評(píng)審，評(píng)價(jià)管理體系運(yùn)行的效果

3.6.1體系內(nèi)審

通過(guò)開(kāi)展質(zhì)量體系內(nèi)部審核，檢查體系運(yùn)行是否符合質(zhì)量文件和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不符合工作實(shí)施糾正和預(yù)防措施，進(jìn)一步提高質(zhì)量體系的符合性和有效性。

3.6.2 管理評(píng)審

實(shí)驗(yàn)室最高管理層對(duì)質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和管理體系是否適用和持續(xù)有效進(jìn)行檢查和評(píng)估，以保證質(zhì)量管理體系的適宜性和持續(xù)有效。根據(jù)評(píng)審結(jié)果調(diào)整方針政策和目標(biāo)解決存在問(wèn)題，修訂質(zhì)量管理體系文件，使管理體系得到進(jìn)一步完善，更加適宜和持續(xù)有效運(yùn)行。

3.6.3外部評(píng)審

根據(jù)要求，實(shí)驗(yàn)室要定期接受外部評(píng)審，確認(rèn)是否按評(píng)審準(zhǔn)則及質(zhì)量管理文件要求運(yùn)行體系。評(píng)審組在現(xiàn)場(chǎng)檢查過(guò)程中，或多或少會(huì)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室的存在問(wèn)題，對(duì)這些問(wèn)題,實(shí)驗(yàn)室要進(jìn)行認(rèn)真的分析，對(duì)評(píng)審組提出的不符合工作要舉一反

三、以點(diǎn)帶面進(jìn)行自查，看看是否還存在類似的問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題，制定可行的糾正措施。

3.7 參加能力驗(yàn)證、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)

參加能力驗(yàn)證、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)活動(dòng)，可識(shí)別實(shí)驗(yàn)室的存在問(wèn)題。按照有關(guān)要求，在能力驗(yàn)證活動(dòng)中出現(xiàn)不滿意結(jié)果(離群)的實(shí)驗(yàn)室，須依照能力驗(yàn)證活動(dòng)的要求進(jìn)行整改。實(shí)驗(yàn)室通過(guò)尋找和分析出現(xiàn)離群的原因，開(kāi)展有效的整改，關(guān)閉存在問(wèn)題，促使質(zhì)量體系得到持續(xù)改進(jìn)。

3.8 日常不符合工作的控制

包括日常質(zhì)量的監(jiān)督、檢驗(yàn)報(bào)告核查、儀器的校準(zhǔn)核查和消耗材料的驗(yàn)收核查。影響檢測(cè)結(jié)果的因素通常包括人員、儀器、消耗材料、檢驗(yàn)方法、環(huán)境條件、管理制度等，針對(duì)這些工作環(huán)節(jié)設(shè)置質(zhì)量監(jiān)督員，明確監(jiān)督員的工作方法，對(duì)這

些因素進(jìn)行持續(xù)不斷的監(jiān)督, 或者開(kāi)展不定期的專項(xiàng)監(jiān)督和重點(diǎn)監(jiān)督，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出可行的糾正及糾正措施，并對(duì)整改情況實(shí)施跟蹤驗(yàn)證。

3.9 投訴處理

顧客投訴既可能是對(duì)當(dāng)前服務(wù)的不滿，也可能是潛在的需求所致。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)積極主動(dòng)地和顧客進(jìn)行溝通，識(shí)別、理解和確定顧客的需求，了解顧客不斷變化的要求和期望，找出改進(jìn)之處，從而促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的不斷完善。客戶的聲音是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的重要推助力。

4、質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)實(shí)例

某實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量監(jiān)督員李工，每天進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后，首先會(huì)檢查實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、儀器設(shè)備及與該檢測(cè)崗位有關(guān)的情況，核實(shí)實(shí)驗(yàn)條件是否滿足檢測(cè)工作要求，然后再針對(duì)性做一些監(jiān)督管理工作。一天，他發(fā)現(xiàn)微量元素檢測(cè)室火焰原子吸收光譜儀器旁放置了一瓶乙炔氣體，而新分配來(lái)的小張正在做檢測(cè)工作，李工馬上要求小張停止檢測(cè)工作，通知后勤人員將該氣瓶搬到合適地方妥善存放；接著進(jìn)行情況調(diào)查，原來(lái)是送氣工送氣到實(shí)驗(yàn)室時(shí)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室沒(méi)人，就將氣瓶放到該室。李工將調(diào)查情況填在質(zhì)量監(jiān)督記錄表，并提出3個(gè)整改要求：1）要求開(kāi)展崗位人員(包括送氣工)安全學(xué)習(xí)；2）加強(qiáng)特殊工作區(qū)域的人員進(jìn)入限制；3）設(shè)立實(shí)驗(yàn)氣體接收登記本。通過(guò)對(duì)該不符合工作的整改，消除了安全隱患，教育了新進(jìn)人員，培訓(xùn)了輔助人員,提高了大家的安全意識(shí)，加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室的管理，確保體系的持續(xù)有效運(yùn)行。

5、小結(jié)

影響實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系有效性的因素諸多，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行過(guò)程中影響因素的有效控制，并建立日常監(jiān)督的長(zhǎng)效制度，注重關(guān)注及尋找制約體系運(yùn)行的本質(zhì)與關(guān)鍵控制點(diǎn)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，完善和改進(jìn)質(zhì)量活動(dòng)過(guò)程，使質(zhì)量體系得以持續(xù)改進(jìn)，才能不斷提升實(shí)驗(yàn)室的整體能力，保證各項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)的有效性。檢驗(yàn)檢測(cè)質(zhì)量保證是醫(yī)療質(zhì)量保證的基礎(chǔ)，檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性對(duì)臨床診斷至關(guān)重要。我們只有不斷改進(jìn)質(zhì)量管理體系，才能適應(yīng)不斷的變化的外部環(huán)境以及日新月異的社會(huì)發(fā)展需求，從而更好的服務(wù)于患者，服務(wù)于社會(huì)。

參考文獻(xiàn)

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[2] 蘇華, 張秀濱, 萬(wàn)麗葵.堅(jiān)持實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn), 中國(guó)公共衛(wèi)生管理, 2008, 24(6): 596-597

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[6] 張蓉, 劉海禮 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn), 職業(yè)與健康, 2010,26(10)

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門以及各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國(guó)家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第六條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建或者指定各級(jí)、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國(guó)家級(jí)各專業(yè)質(zhì)控組織在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國(guó)統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級(jí)和有條件的地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建相應(yīng)級(jí)別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)（以下稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

（一）按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；

（二）組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；

（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；

（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

（六）落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

（四）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

（五）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

第二十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開(kāi)展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專科臨床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

第二十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完善，定期開(kāi)展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展全過(guò)程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范

第三十四條

國(guó)家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過(guò)程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。

第三十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí)，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開(kāi)展第三方評(píng)估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評(píng)估結(jié)果。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各級(jí)質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委依托國(guó)家級(jí)人口健康信息平臺(tái)建立全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。

省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺(tái)，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并實(shí)現(xiàn)與全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制，采取適當(dāng)形式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員予以表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。

第四十一條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對(duì)發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對(duì)造成嚴(yán)重后果的，予以通報(bào)，依法處理，同時(shí)報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。

第四十二條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)以及個(gè)人業(yè)績(jī)考核相結(jié)合。考核不合格的，視情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。

第七章 法律責(zé)任

第四十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開(kāi)展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開(kāi)展診療活動(dòng)的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第四十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬(wàn)元以下罰款；對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)的；

（五）未按照規(guī)定報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；

（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

（五）開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開(kāi)展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開(kāi)展診療活動(dòng)的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語(yǔ)的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理年終總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理年終總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，是不斷完善持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，我院在鞏固和深化“醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量管理年”活動(dòng)成果的基礎(chǔ)上，認(rèn)真落實(shí)縣局關(guān)于“醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量管理年活動(dòng)實(shí)施意見(jiàn)”的文件精神，牢固樹(shù)立“以病人為中心”，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的服務(wù)理念和全心全意為人民服務(wù)的宗旨，突出醫(yī)療質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量擺地首要位置，健全和完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系和醫(yī)療規(guī)章制度，深入、扎實(shí)開(kāi)展各項(xiàng)質(zhì)量管理控制工作，為全面推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。下面我將我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作向各位做個(gè)匯報(bào)。

一、建立健全質(zhì)量管理及考核組織

A、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織 醫(yī)院設(shè)立院醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，分管院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，醫(yī)療科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑組組長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑等醫(yī)療質(zhì)量管理方案，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。設(shè)立科級(jí)質(zhì)控管理組織由醫(yī)療科主任、護(hù)理組長(zhǎng)及其它各醫(yī)療小組組長(zhǎng)等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。

A、健全二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系 成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任、醫(yī)技科主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組、醫(yī)技組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)、技質(zhì)量定期考核。形成院醫(yī)療質(zhì)量檢查控制小組、科醫(yī)療質(zhì)量檢查控制小組二級(jí)質(zhì)量檢查考核體系。

二、注重醫(yī)療質(zhì)量檢查考核過(guò)程

院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量工作檢查考核，院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制小組每季度進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，科級(jí)質(zhì)量控制小組每月進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，主要加強(qiáng)對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量工作考核。醫(yī)療組主要考核在醫(yī)生的醫(yī)療文獻(xiàn)書(shū)寫質(zhì)量如住院病歷、門診病歷、處方等及疾病診療效果質(zhì)量評(píng)價(jià)；護(hù)理組主要考核護(hù)理操作規(guī)范、護(hù)理醫(yī)療文獻(xiàn)等質(zhì)量；醫(yī)技組主要考核各種醫(yī)療報(bào)告單的書(shū)寫質(zhì)量、疾病診斷正確率及影像資料等質(zhì)量。建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)。檢查考核方式有每月的定期檢查和節(jié)假日等關(guān)鍵時(shí)間的不定期檢查。質(zhì)量控制除終末質(zhì)量外，還加強(qiáng)了對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的考核檢查，醫(yī)務(wù)人員的自我質(zhì)控，科室間的互相質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)了全方位、多層次的質(zhì)量控制體系。

三、分析質(zhì)量考核結(jié)果，提出整改措施

醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組在醫(yī)療質(zhì)量檢查考核中的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析，并結(jié)合醫(yī)生的自我闡述，指出可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的原因，針對(duì)可能的情況提出合適的整改意見(jiàn)。

四、建立質(zhì)量考核效果雙向反饋機(jī)制，落實(shí)整改存在問(wèn)題

醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向臨床、護(hù)理、醫(yī)技等科室通報(bào)質(zhì)量檢查情況及分析后提出的整改意見(jiàn)。科室醫(yī)務(wù)人員根據(jù)質(zhì)量管理小組對(duì)檢查結(jié)果及整改措施的反饋情況，進(jìn)行自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，按改進(jìn)措施進(jìn)行落實(shí)改正，質(zhì)量控制檢查小組認(rèn)真復(fù)核醫(yī)療質(zhì)量改正情況。

五、對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲措施，認(rèn)真落實(shí)兌現(xiàn)

對(duì)于在醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管理中，未能落實(shí)整改的和醫(yī)療質(zhì)量工作做得較好的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。措施規(guī)定不合格處方每頁(yè)扣A.A元，醫(yī)技申請(qǐng)單不合格每項(xiàng)扣A元，門診病歷未書(shū)寫每份扣款A(yù)A元，危急重病人手術(shù)病人未會(huì)診扣款A(yù)A元，手術(shù)未審批扣罰經(jīng)治醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士每人AA元，病程記錄缺記每次扣AA，麻醉記錄未及時(shí)書(shū)寫每次扣AA元，住院病人輔助檢查不全，缺檢一項(xiàng)扣AA元，影響醫(yī)療診斷加倍扣罰，醫(yī)技報(bào)告單不合格每頁(yè)扣A元，放射科X光片甲級(jí)率每低A個(gè)百分點(diǎn)扣AA元，護(hù)理記錄每缺記一次扣AA元，出院病歷遲交每份扣AA元，丙級(jí)病歷每份扣AAA元，交班報(bào)告缺記一次扣AA元，整改不到位，復(fù)查后加倍處罰，等等這些措施都是為了保證醫(yī)療質(zhì)量，以罰促提高。

六、強(qiáng)化“四基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，做醫(yī)療質(zhì)量保障

組織衛(wèi)技人員認(rèn)真開(kāi)展“四基”“三嚴(yán)”學(xué)習(xí)，每季度組織一次“四基”知識(shí)訓(xùn)練測(cè)試，每月進(jìn)行一次業(yè)務(wù)知識(shí)講座，定期、不定期開(kāi)展全院醫(yī)療業(yè)務(wù)查房，開(kāi)展疑難危重病例會(huì)診討論。建立學(xué)習(xí)管理制度及激勵(lì)措施，明確“三基”學(xué)習(xí)考試管理與考核評(píng)先等工作掛鉤。積極選送業(yè)務(wù)骨干到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。醫(yī)院把基本制度的培訓(xùn)作為醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育的一項(xiàng)內(nèi)容，在醫(yī)技人員中開(kāi)展基本醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)活動(dòng)，明確崗位職責(zé)及工作制度，抓實(shí)首診首科負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對(duì)制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度、分級(jí)護(hù)理制度、病歷書(shū)寫制度、危急重病人搶救制度、會(huì)診制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)教育工作，在疾病診療護(hù)理過(guò)程中認(rèn)真加強(qiáng)貫徹落實(shí)。

以上就是我院醫(yī)療質(zhì)量管理的基本情況，概括就是質(zhì)量管理有組織，實(shí)施有方案，控制有過(guò)程，結(jié)果有分析，整改有措施，獎(jiǎng)懲有辦法，質(zhì)量有保障。

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位院長(zhǎng)，醫(yī)療質(zhì)量管理工作是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)療質(zhì)量的高低直接涉及到醫(yī)院的“兩個(gè)效益”的發(fā)展，是醫(yī)院的生命線。醫(yī)療質(zhì)量管理是一個(gè)長(zhǎng)期的、經(jīng)常性的工作，永無(wú)盡頭。必須堅(jiān)持不懈，才能使醫(yī)療質(zhì)量有長(zhǎng)足的提高和確保醫(yī)療安全。我院在醫(yī)療質(zhì)量管理方面雖然取得了一點(diǎn)成績(jī)，但還有許多不足之處，還要向各位同仁們學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理模式，改先管理措施，彌補(bǔ)自身不足，爭(zhēng)取在今后的工作中再創(chuàng)新的業(yè)績(jī)

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)總結(jié)

我中心醫(yī)療質(zhì)量管理工作在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，嚴(yán)格按照我中心醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、轉(zhuǎn)變醫(yī)療作風(fēng)、加強(qiáng)服務(wù)能力建設(shè)，全院職工思想團(tuán)結(jié)，工作態(tài)度認(rèn)真，院內(nèi)氣氛和諧，工作秩序井然，現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量管理工作開(kāi)展工作總結(jié)匯報(bào)如下：

一、完善制度，健全體系，把握細(xì)節(jié)。

我中心醫(yī)療質(zhì)量管理工作平穩(wěn)發(fā)展，在原有基本制度的基礎(chǔ)上，從實(shí)際出發(fā)，完善醫(yī)療管理相關(guān)的實(shí)施方案及醫(yī)療相關(guān)獎(jiǎng)懲制度。根據(jù)我中心實(shí)際情況細(xì)化并嚴(yán)格遵守18箱醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，建立不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的培訓(xùn)力度。

二、強(qiáng)化業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。

按照年初制定的“三基三嚴(yán)”暨業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，每月進(jìn)行了一次全院職工培訓(xùn)，并按進(jìn)行考核。臨時(shí)組織了醫(yī)療文書(shū)培訓(xùn)及處方規(guī)范化書(shū)寫培訓(xùn)。

三、深化院內(nèi)感染認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)院內(nèi)感染管理。

按照年初制定的院內(nèi)感染工作計(jì)劃，組織全院職工學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)，深化相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，將院內(nèi)感染知識(shí)作為每一位臨床醫(yī)生、護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)，做到了預(yù)防在先，將院感責(zé)任落實(shí)到人，目前醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)0例。

四、繼續(xù)執(zhí)行國(guó)家基本藥物目錄，深化用藥管理。

我中心繼續(xù)實(shí)行國(guó)家基本藥物制度，所購(gòu)藥品全數(shù)為基本藥物。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)生用藥規(guī)范，針對(duì)大處方、用藥不合理等情況進(jìn)行了專項(xiàng)整治，真正將“以病人為中心，以人為本”的醫(yī)療理念落實(shí)到位。

五、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，做好“三好一滿意”活動(dòng)工作。

制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)及“三好一滿意“活動(dòng)的實(shí)施方案。按照活動(dòng)方案，繼續(xù)加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，真正做到”服務(wù)好，質(zhì)量好，醫(yī)德好，群眾滿意“，院內(nèi)矛盾糾紛件數(shù)明顯低于去年。

六、加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)培訓(xùn)及考核。

上半年我中心開(kāi)展了一次病歷文書(shū)培訓(xùn)和處方規(guī)范化書(shū)寫培訓(xùn)。針對(duì)病歷及處方書(shū)寫中出現(xiàn)的問(wèn)題，有針對(duì)性的進(jìn)行了培訓(xùn)講解，讓一些老同志得以知識(shí)更新。每月對(duì)上述內(nèi)容均進(jìn)行了相關(guān)檢查，期間出現(xiàn)的錯(cuò)誤有所改觀。