第一篇：醫療質量管理工作制度

醫療質量管理工作制度

1、堅持質量教育。院質量皎月每年不少于一次，各科室每季進行一次。其內容應隨質量管理的深入而循環漸進。通過質量教育，明確實行質量管理的意義和必要性，了解自己的工作在質量形成中所取的地位，牢固樹立“病人第一，質量第一”的觀念。時刻保持強烈的質量意識，掌握質量管理的基本知識和方法。

2、建立質量管理組織。醫院建立以院長為首的質量管理委員會，各科室建護理、醫技、后勤質量進行監督、檢查、評估并提出改進意見，同時納入科室、個人年終考核的重要內容之一。

3、推行標準化管理，依據標準實施管理質量標準體系。標準化管理細則另定。

4、搞好質量情報工作，逐步建立以醫療統計為中心環節的質量信息管理系統和管理制度，做到質量信息的收集、傳遞、反饋、處理等準確、及時、有效。

5、實行質量管理責任制。醫療質量的責任制要落實到醫療質量形成過程的每個環節，每個崗位、每個人，要有明確的質量管理要求和質量檢查考評制度，做到逐級負責，層層把關。

6、落實防范醫療差錯事故的措施。對易發生于緊急病號延誤診治，醫務人員擅離職守、違反操作規程、醫療作風低劣、儀器管理維修不善、病號管理方面不嚴等方面的差錯、事故、糾紛等要當做重點，制定切實可行的防范措施。

7、建立有利質量管理的經濟管理制度。

護理部工作制度

1、圍繞校醫院工作計劃、任務的總要求，明確護理工作目標，做到年有計劃、總結，季、月有重點，周有安排，日有工作程序，保證全院護理工作的正常運轉。

2、全院有統一的護理規章制度，各級護理人員有明確的崗位職責，制定疾病護理常規。

3、護理部每天深入臨床科室護理查房和業務指導。

4、負責組織安排急、危、重、大手術病人的搶救工作，必要時組織特護，檢查護理工作的實施情況。

5、組織全院護理人員業務學習，有條件是組織護理查房。制定各級護理人員培訓計劃，有遠、近期培訓目標，每年進行理論、技術操作考試各一次，成績納入技術檔案，作為晉升、晉級的依據。

6、積極推廣新業務、新技術；鼓勵護理人員撰寫護理論文，提高理論水平。

7、建立各種護理管理記錄本，及時掌握全院護理工作信息。

8、關心各級護理人員的思想、學習、工作和生活，進行醫德風教育，培養良好的職業素質，提高護理工作水平。

9、護理部要協調好與醫療科、防保科等部門的工作，完成預防保健、免疫注射、各項體檢等工作。

醫護人員值班、交接班制度

1、值班人員必須堅守工作崗位，不得擅離值守。

2、每班必須按時交接班。接班者未到之前，交班者不得離開崗位，值班人員應提前10分鐘到崗。

3、值班者在交班前必須完成本班的各項工作，遇到特殊情況，必須詳細交代，必要時與接班者共同完成工作后方可離去。

4、各班醫生、護士為下一班醫生、護士做好各種準備工作，如打掃、整理辦公室、治療室、換藥室，準備消毒敷料，急救藥品、器材及必要物品等，以便接班者能順利工作。

5、接班需認真閱讀交班報告及醫囑本，交班中若發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時間如發現問題應由交班者負責。接班后因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

6、交班報告應由值班醫生、護士書寫，要求書寫字跡整齊、清楚，簡明扼要，有連貫性，運用以學術語確切。

7、嚴格執行床頭交班制度。

醫院集體宿舍管理制度

為了加強集體宿舍的管理，結合實際，制定如下管理暫行規定

第一條 員工申請住宿條件。

1、醫院人員無適當住所或交通不便者，可以申請住宿。

2、凡有一下情況之一者，不得住宿：

(1)患有傳染者

(2)有不良嗜好者

3、不得攜眷住宿。

4、需遵守本規定。

第二條 本院提供員工宿舍系現住人尚在本院工作為條件，倘若員工離職（包括自動辭職、免職、解職、退休等）時，對宿舍的使用權當然終止，屆時該員工應于離職日起

第三條 3天內，遷離宿舍，不得解故拖延或要求任何補償費或搬家費用。宿舍統一由宿舍長管理，其工作任務如下：

1、總理一切內務，分配清掃，保持整潔，維持持續，負責管理水電、門戶。

2、監督輪值人員維護環境清潔及門窗的關閉（尤其夜晚及遇有風雨）

3、有下列情況之一者，應通知主管及管理部門：

（1）違反宿舍管理規則，清節嚴重者

（2）留宿親友者

（3）宿舍內有不法行為或外來災害時。

（4）員工身體不適應負責照顧，病情重大者應通知其親友及醫院領導。

第四條 員工對所居住宿舍，應盡管理人責任，不得隨意改造或變更房舍。

第五條 員工不得將宿舍之一部分或全部轉租或借于他人使用，若經發現，即停止其居住

第六條 權利。有關宿舍現有的器具設備（如：玻璃、床頭柜、門窗、床鋪等）本院以完好狀態

交與員工使用，如有疏于管理或惡意破壞，酌情由有關人員負擔該項修理費或賠

償費，并視情節輕重論處。

第七條 住宿員工（含出差員工）應遵守下列規則：

1、服從宿舍管理人員派遣與監督

2、宿舍內禁止燒煮、烹飪或私自接配電線及裝接電器。

3、寢室內不得使用或存放危險及違禁物品。

4、個人棉被、墊背起床后必須疊起。

5、煙灰、煙蒂不得丟棄地上，煙灰缸及其他易燃物品不得放置寢室。

6、換洗衣物不得堆積室內，其余衣、鞋必須收入柜內。

7、洗曬衣物需按指定位置曬涼。

8、電視、收音機的使用，聲音不得過大，以免妨礙他人安寧。

9、就寢后不得有影響他人睡眠行為。10、11、12、13、14、15、16、宿舍不得留宿外人或親友，如外人拜訪應登記姓名、關系及進進出時間。貴重物品應避免攜入，遺失由各自負責。不得于墻壁、櫥柜上隨意張貼字畫或釘掛物品。污穢、廢物、垃圾等應集中于指定場所傾倒。各房間的清潔由住宿人輪流打掃整理。對水、電、的使用不得浪費，隨手關燈及水龍頭。不得在床上抽煙，不得于宿舍內吃不良食品。

17、員工不得與宿舍或辦公室內聚餐、喝酒、賭博、打麻將或其他不良或不當行為。

第八條 住宿人員需排輪值人員，負責公共地區的清潔，物品的修繕，水、電、門窗等的巡視、管理及其他聯絡事項。

第九條

住宿員工有下列之一者，除取消去住宿權利外，并呈報醫院管理部門儀處：

廚房制度（暫行）

1、做為廚師人員應體檢合格后方可上崗。

2、早晚餐：醫院只提供大米湯、饅頭、咸菜、或涼拌菜（如職工或患有特別要求按市場收

費）午餐：實行六天不重復制，每周六上午院周會將下周午餐明細上交。經審批通過后，如不執行扣發后勤主任和廚師每人50元。

3、后勤工作人員應該嚴格遵守職業道德。對于不收飯票，不經審批，私自為職工和患者及

其他人員做飯或開小灶一經發現或經人舉報查實后，后勤主任和廚師分別扣發工資每人100元。工作時間內不得私自使用、加工廚房內一切公有材料，不得私自會客、帶親屬及其他員工在廚房用餐，違者后勤主任和廚師分別扣發工資每人100元。（如有特殊情況要事先審批）

4、每日上崗前，換好工作服，自檢個人的儀容儀表。在工作時間內，不準大聲喧嘩、打鬧，不得于其他員工爭吵、打架，違者罰款50元。

5、不得吃、拿、送、損、偷任何公有物品或食物，違反者按原材料雙倍罰款，重者開除處

理。

6、在廚房內任何人不得吸煙，違反者罰款10元。

7、愛護廚房一切設施、設備，做到輕拿、輕放，正確操作機器及保養維護，發現故意損壞

者，立即開除。如因個人操作不當損害者，按價賠償，并追究有關責任人，嚴肅處理。

8、下班后要對廚房內容易發生危險的地方認真檢查，管好電源、水源、煤氣及油門等后鎖

好門，方可離開。

9、日常衛生。每天飯后必須清潔衛生，做到干凈、整潔。無食品原材料加工后的油漬、廢

料堆積、地面整潔防滑、墻面、下水池處于無衛生死角，炊具、廚具、餐具每日清洗消毒，何種機器設備定時每天擦拭，室內無積水、無異味。10、11、12、在購買食物和材料時要提前跟財務下購物計劃單（單上要明確購買物品及數量大概每天晨會各科負責人將中午不在醫院吃飯的報給后勤主任。財務審核制度：購回用品須有后勤主任和廚師共同簽字，并由監督組長（當周擔任需要多少錢等）。

衛生對長得）輪流檢查，最后由財務審定。

13、建立一個監督機制（以衛生檢查分組，五個組不定時抽查以上制度執行情況）。14、15、以上所有用于職工伙食改善。未詳事宜另行修訂。本制度從2011年5月21日開始執行。

第二篇：醫療質量管理委員會工作制度

醫療質量管理委員會工作制度

1.醫療質量管理委員會設主任1名；副主任1—2名；委員若干名。由醫院院長任主任；由分管院長任副主任；部門、科室負責人或學科帶頭人任委員。

2.委員會成員因工作調動、變更，要求在15日內下發人員調整通知。

3.醫療質量控制辦公室為醫療質量管理委員會常設機構，負責管理醫院醫療質量管理委員會的日常工作，定期向醫療質量管理委員會主任報告有關工作。

4.醫療質量管理委員會每季度召開一次會議，管理委員會成員應按管理委員會的通知按時參加會議。會議形成決議、決定時應有2/3以上的委員參加方為有效。特殊情況下可臨時召集開會或以書面形式決定有關事宜。

5.醫療質量管理委員會會議由醫療質量管理委員會主任或副主任負責主持，醫療質量管理委員會辦公室負責召集并提供資料，醫療質量管理委員會秘書負責記錄內容，辦公室成員負責起草會議決議、決定。

6.醫療質量管理委員會的決議、決定由院長辦公會討論決定后生效。

醫療質量管理委員會職責

1.全面負責醫療和醫技工作的質量管理。

2.負責制定全院醫療和醫技質量管理的計劃、總結。

3.審定醫務科制定的有關醫療質量控制指標、評價改進意見。

4.對全院醫療和醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。

5.收集全院醫療醫技工作中的有關信息資料并加以記錄歸類。

6.負責召集醫療質量管理委員會會議，提供會議討論資料；起草會議決議和會議討論的有關材、料意見。

7.決定新技術新方法準入管理制度和規定。

8.討論、決定全院醫療和醫技工作中的差錯的院內處理意見。

9.提出全院醫技人員質量教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。

10.質量管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

第三篇：醫療質量管理委員會工作制度

醫療質量管理委員會工作制度

一、醫療質量管理委員會組織；

1．防治醫療質量管理委員會在院長直接領導下，由業務副院長直接牽頭并開展工作。

2．成員:由臨床科室負責人及醫技科室負責人組成。

二、醫療質量管理委員會工作其主要任務：負責醫院臨床科室、醫技科室、行政及后勤部門的質量控制管理。

3．開展全員質量教育，努力提高全體醫護人員的質量意識，對全院醫療質量實行目標管理，責任到人。

4．負責草擬、制定和修改醫院質量控制管理方案，定期召開全院醫療質量控制工作會議，制定和修改各種質量考核標準。

5．在科室檢查中，按規定表格，現場對發現和存在的問題進行筆錄，并提出改正和切實可行的意見，以便下次復查和改進工作。

6．對執行差及違反醫療質量管理制度的科室或人提出處理建議，對執行醫療質量管理好的科室或人進行表彰和獎勵的建議。

7．認真做好調查研究，做好醫療質量分析，發現醫療質量管理上存在的問題和隱患，及時加以糾正，采取行之有效的改進措施，防患于未然。

三、工作形式：

8．組長主動領導本組職工，在開展日常業務工作的同時，配合醫療質量管理工作的進行，不能消極地等待，不能讓事情成堆。

9．每月三次或根據需要，由業務副院長帶領質量管理委員會成員，組織到具體科室及部門進行現場指導，負責檢查落實醫院質量管理制度的實施情況。

第四篇：醫療質量管理委員會工作制度及職責

醫療質量管理委員會工作職責

1、在院長領導下，負責全院醫療質量管理工作。

2、審查、研究制定醫院的醫療質量管理和持續改進計劃。

3，督促各科室執行落實全院醫療質量管理工作，督促相關職能科室及時對發現的問題制定改進方案并且積極落實。

4、在院長指示下，對醫院醫療質量工作中暴露的問題進行分析并提出整改方案，積極督促相關科室落實。

5、組織并參與全院醫療質量管理工作研討會，收集科室意見，匯集整理報院長。

6、組織并參與院內醫療事件鑒定工作，為院內醫療爭議鑒定處理提供參考意見。

7、組織并參與處理醫院醫務人員重大失職工作的鑒定討論工作，提出處理和整改方案。醫療質量管理委員會工作制度

一、院醫療質量管理委員會（以下簡稱“質管會”）由院、科行政領導組成。

二、質管會實行院長負責制，院長是醫院醫療質量管理第一責任人，領導全院醫療質量管理工作。

三、質管會負責制定全面、系統的醫療質量管理方案及持續改進方案，并指導、協調職能部門組織實施。

四、醫療質量管理實行院、科二級責任制，科室成立醫療質量管理小組，科主任為科室醫療質量管理第一責任人，科室設兼職質控員，負責科室日常的醫療質量質控工作。

五、院質管會下設的辦公室設在醫務辦公室內,并由其負責日常的醫療質量管理工作。

六、科室每月對本科室的醫療質量進行檢查、分析，提出整改措施并記錄于《醫療質量管理記錄本》。

七、質管會指導醫辦定期（每季度）組織院質管小組（非手術科室組、手術科室組、醫技組、門診組）對各科室醫療文書和醫療工作進行檢查、考核；醫辦人員應不定期到各科室隨時抽查。醫辦負責將收集、整理的醫療質量檢查情況匯總，定期向院質管會匯報，質管會對醫療檢查匯總的情況或資料進行最終的審核、評定，并根據評定結果作出相應的獎罰決定。每次委員會議要有會議記錄。醫辦應將所有質檢情況匯編成《醫療質量簡報》，發給各科室。

八、醫療質量管理實行責任追究制度，制定并落實獎懲制度，表彰先進、處罰失誤、糾正錯誤、總結經驗，杜絕醫療差錯事故。

九、由院長、主管院長組織領導下，院質管會每季度至少召開一次全體委員會議，對全院的醫療質量進行總結分析，提出指導性意見。年終對全年的醫療質量進行總結分析，以便指導下一的工作。遇有重大、緊急醫療質控事由時，院長、主管院長可隨時動議召集院質管會會議磋商對策，并形成具體操作程序和處理措施。

十、委員會秘書負責會議召集的具體組織活動，對內、對外聯絡，信息交流，做好會議記錄、起草文件、保存資料、情況報告、工作總結等工作。

十一、所有委員必須按時參加會議，積極參加各項活動，加強學習，嚴格要求，認真履行自己的職責，提出合理化建議和意見，協助院長做好質量管理工作。對不能履行職責的委員，委員會將對其進行批評、警告或調整更換。

十二、開展質量和安全教育，制定培訓計劃，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。

第五篇：醫療質量管理

醫療質量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條

國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條

醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條

醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條

國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條

醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條

醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條

醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條

二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條

各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

第十四條

醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條

醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條

醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條

醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條

醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條

醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條

醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條

醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條

醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。

第二十八條

醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條

醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條

醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條

醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

第三十二條

醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條

醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條

醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章 監督管理

第三十七條

縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條

國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條

各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條

醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條

醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。