第一篇：醫療質量管理工作計劃

××中心衛生院 醫療質量管理工作計劃

1、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規、規章

醫院制定國家有關法律、法規和規章的實施方案和措施，落實掌握情況。醫院有貫徹落實《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療廢物管理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《全國自然災害衛生應急預案》等。

2、醫院有完整臨床診療護理規范

認真執行衛生部《臨床技術操作規范》，臨床診療護理規范齊全。

3、醫院制定衛生法律、法規、規章等相關內容的知識培訓計劃、資料、記錄。年度內至少舉辦一次全員性衛生法律、法規、規章等相關內容的知識培訓，培訓率≥90%。對新頒布政策法規宣傳及時，部署到位抽查相關部門的培訓資料和記錄

4、準備《醫療機構執業許可證》、《大型醫用設備許可證》、《醫用放射診療許可證》合格文件等。

5、收集科室醫護人員值班（排班）表，核準執業資質和注冊證。

6、出具影像、超聲、心電圖等診斷性報告的，隨機抽取20份病歷，查輔助檢查科室（醫學影像、心電圖、B超、病理等）簽署報告人員的資質（簽字）

7、醫療質量、醫療安全定期評價制度、工作計劃。查閱資料及職代

會會議記錄。

8、院領導研究醫療質量和醫療安全工作會議每月一次。要求內容全面、主題明確、有部署、有措施、有記錄。

9、院長行政查房制度，每月一次，應涵蓋醫療護理質量、醫療安全、優質服務、后勤保障、安全保衛等內容

10、人力資源配置原則與具體實施方案（1）醫師與護士比為1：2（2）主治醫師、醫師比為1：7（3）手術臺與麻醉醫師比例≥1：1

11、醫師考核方案及衛生技術人員準入制度

12、每年對本機構的醫務人員及公共衛生人員進行工作成績、職業道德等全面評定和考核一定階段完成工作的數量、質量和政府指令性工作的情況。

13、醫院建立有效的激勵和獎懲制度

14、建立完善的科室綜合目標考核方案，并突出服務質量、績效和職業道德等考核.15、建立醫院緊急醫療救援體系，制定公共危機事件的應急預案，包括應急領導組織、指揮體系和突發危機事件應急隊伍（傳染病爆發、群體性事件、防恐等）、物資儲備、應急藥品、設備調配、救治流程、成批傷病員收治及車輛、通訊等。制定醫院醫源性感染爆發、免疫接種引起的群體性事件、重大醫療不良事件、醫院停水停電及醫療設施事故等應急預案。

16、醫療機構應貫徹執行衛生部《醫務人員手衛生規范》（衛通【2009】10號），制定并落實手衛生管理制度。

17、醫院質量管理委員會至少每季度督導評價一次，科室質控小組每月對科室醫療質量督導評價一次。

18、醫院制定有醫療質量控制與管理措施，每月至少組織一次全院醫療質量綜合考核、評價、分析及通報。

19、科主任全面負責科室醫療質量管理與持續改進工作。科室在“三基三嚴”培訓及考核、落實核心制度、醫療質量目標的確定及績效考核等方面，有計劃、有督查，對存在的問題整改及時到位。20、制定醫療質量管理控制方案，并嚴格履行監管、服務、指導等職能，定期分析、反饋質量管理存在的問題，并落實整改，有記錄。

21、醫院制定有醫療質量與安全管理控制及持續改進方案、完善的評價體系和獎懲措施。至少每月對全院各科室的綜合考核評價結果通報一次。

22、嚴格執行醫療核心制度，確保核心制度的貫徹和落實抽查臨床科主任、醫師對核心制度的掌握情況。

23、建立住院大額醫療費用患者報告制度。職能部門應適時掌握和追蹤指導危重患者、大額醫療費用患者的診療救治情況，并根據臨床需要及時組織相關科室會診。

24、貫徹落實單病種限價、按病種付費有關政策和要求，認真執行衛生部印發的有關臨床路徑；加強單病種質量控制，定期進行督導和評價，對違規現象有處罰措施.25、重點部門、重要崗位（急診科、手術室、產房、消毒供應中心等）制度健全、職責明確，有安全管理目標與措施。建立健全并嚴格執行

相關診療操作規程，搶救設備處于應急備用狀態。

26、加強“三基三嚴”培訓，有計劃和組織實施記錄，有考核結果。

27、建立醫療風險防范、控制和追溯機制，制訂并落實醫療不良事件和醫療過失行為防范與處理預案，落實重大醫療過失行為強制報告制度，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和不良事件。抽查預案的落實情況，查看醫院報告系統軟件（重大醫療過失行為和醫療事故（糾紛）報告）或相關文字記錄。統計上年度至評審評價階段“醫院醫療不良事件總結及分析報告”和相關原始資料等。醫療不良事件總結及分析報告至少涵蓋以下內容：

——全院各部門（院內協調解決主要科室）受理醫療不良事件總數——省（市）醫學會鑒定例數 ——法院受理并判賠例數、賠付金額 ——院內協調賠付金額、單例最高賠付金額

——發生醫療不良事件（糾紛）的主要原因及針對問題所采取的措施等

28、醫院須建立醫療不良事件（糾紛）投訴登記本（表）——投訴者姓名、性別、年齡、籍貫、診斷——被投訴科室、醫護人員——投訴事由

——醫務科（護理部）調查處理結果

——擬處理意見（賠付金額、溝通解釋、整改意見）——院領導審批意見——備注

建立醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度與措施，建立并落實醫療糾紛分析講評制度，健全醫療糾紛防范處理措施，建立并落實醫療不良事件、醫療事故（糾紛）責任追究制度。

29、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份及手術部位健全與完善各科室（部門）患者身份識別的制度和程序、手術部位識別標識制度與工作流程，并在各類診療活動（特別是關鍵流程、有創操作）中嚴格執行。建立使用腕帶作為識別標識的制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤；相關職能部門（醫務科、護理部）有落實督導記錄

30、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，提高臨床用藥的安全性

（1）健全緊急搶救急危重癥患者時的口頭醫囑執行制度，除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫囑。檢查醫務人員對急、危、重患者搶救時口頭醫囑執行制度的掌握情況

（2）護士在搶救患者時執行口頭醫囑，應向醫師復述，雙方確認無誤后方可執行。檢查護士在搶救執行口頭醫囑時，是否遵循先與醫師復述核對、后執行的原則

（3）建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時執行口頭醫囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內容和時間，保留搶救用品，事后有醫護雙方進行確認核查。檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫囑的記錄是否全面

（4）在執行有雙重檢查要求（尤其是超常規用藥）醫囑時，醫護雙方采取主、被動復述方式，雙方核查無誤后執行并記錄。檢查醫護人

員在執行雙重檢查要求醫囑時，是否以主、被動復述方式進行核查。

31、醫院應建立患者墜床與跌倒報告與傷情認定制度和程序，防范與減少患者墜床、跌倒事件發生。

32、醫療質量管理、安全和持續改進能力的提高開展教育和培訓工作。每年至少開展一次全員質量和安全教育培訓，重點是臨床科室科主任和護士長三）醫療技術管理。

33、建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案

34、規范出具檢驗檢查報告：

——急診常規化驗項目30分鐘出結果——急診生化項目2小時出結果

——門診常規化驗項目2小時出結果

——一般化驗檢查項目當天出結果，特殊檢查項目不超過三天——急診平片30分鐘出結果，普通平片2小時出結果 ——急診DR檢查半小時出結果

35、查門診排班表及門診登記日志

36、建立并落實門診就診高峰期門診坐診醫師的調配、增派措施

37、為患者進行具有放射損害可能的相關檢查時，須進行必要的放射防護。放射危害標示清楚，放射防護用品齊全（如鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛圍裙等）；應用放射性藥物檢查或治療患者須按規定設立限定活動區

38、門診辦公室及相關職能部門不定期督查勞動紀律，門診工作人員無遲到、早退、脫崗等現象

39、醫護人員執業行為規范。上班期間佩戴胸卡，著裝得體，不得在醫療服務期間（包括手術、查房、接診、檢查、治療等）出現打電話、吸煙、會見客人、干私活、聊天、玩電腦游戲等影響醫療工作的行為。在工作場所不進行非醫療性活動，不大聲喧嘩聊天；禁止酒后上崗 40、對門診合理檢查、合理治療、合理用藥有具體的監控措施

41、在醫療活動中做到服務熱心、解釋耐心、診查細心。

42、每位就診的門診患者均有門診的診療記錄，且項目齊全，書寫符合規范、質量控制要求：（1）門診病歷首頁內容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、工作單位或住址、藥物過敏史等項目（2）門診初診病歷書寫內容：就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名.（3）復診病歷書寫內容：就診時間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復查的輔助檢查結果、進一步的診斷治療處理意見和醫師簽名。隨機抽查10份門診診療記錄，其中初診病歷4份、復診病歷4份、急診病歷2份。

43、各種申請單、報告單書寫規范。隨機抽查10份輔助檢查申請單和報告單

44、加強門診醫療診斷證明管理，建立門診醫療診斷證明管理及醫師簽名備案、蓋章登記制度

45、建立并制定門診突發事件預警機制和處理預案

46、嚴格執行《傳染病防治法》，建立醫院傳染病管理領導小組，認真執行傳染病預檢分診制度、登記報告制度、患者轉診制度；有專門

部門、專人負責傳染病的報告工作，按分類、時限進行網絡直報，有監測資料的統計分析、報告與反饋。患者就診登記、接診記錄項目齊全，門診日志登記數與掛號室提供的掛號人數相符，符合率不得低于90％；法定傳染病報告率100％。普通門診有呼吸道和腸道傳染疾病患者或疑似傳染病患者就診及實際就診患者情況。現場查看感染性疾病科門診及急診、內、外、婦、兒等相關門診日志和傳染病登記本。定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓

47、嚴格按照醫療機構病歷管理規定對病案進行規范管理，建立并落實病案管理制度（包括病案管理、借閱、復制等），按規定對病案進行歸檔、分類和質控。病案收集及時、整理規范、保管完好，無丟失.。

48、為患者提供及時的病案復印或復制業務，有病案使用及復印的相關證明資料（能證明復制者的身份及與患者關系）并進行登記.49、建立醫患溝通相關制度；至少每年組織一次對醫院員工進行尊重患者價值觀和信仰、維護患者權利應盡的職責和義務以及溝通的藝術和技巧等方面的培訓和教育

50、醫院應向急診、門診、住院患者提供患者的權利和義務、疾病防治教育和指導等信息（宣傳板塊、宣傳頁、健康教育處方、門診病歷、住院告知等方式）

51、現場了解患者是否知道主管醫師、責任護士的姓名，對病情診斷、治療方案是否了解，住院時是否向患者介紹有關注意事項、生活設施等內容，住院期間醫護人員是否與患者做到耐心、及時、細致溝通

52、規范患者入院、出院、轉科、轉院制度與工作程序，相關專業人

員均應知曉和遵循

53、建立健全醫德考評組織，制訂工作方案，明確工作職責

54、建立患者滿意度調查制度。滿意度調查每季度一次

56、建立和實施雙向轉診制度

57、嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理實施抗菌藥物給藥方案，按手術診療規范管理有創診療操作。

58、患者麻醉與鎮痛前病情評估和麻醉風險評價機制

59、科室要建立疑難危重患者討論制度、死亡病例討論制度、值班及交接班制度等

60、急危重癥的搶救流程（上墻）和處置預案

61、醫療質量和醫療安全核心制度的落實情況，重點核查首診負責制度、會診制度、患者識別/查對制度（重點是危重搶救與昏迷患者）、危重患者搶救制度、病例討論制度、值班及交接班制度等的執行情況 62、醫院急診患者優先住院的制度

63、急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整，醫患溝通充分；急診留觀患者管理規范，急診留觀時間原則上不超過72小時

64、有處理突發事件應急預案及能力，包括：停電、火災、猝死、誤吸、輸液反應、輸血反應、輸液外滲、躁動、自殺、針刺傷、醫院感染暴發流行、重大意外傷害等

第二篇：醫療質量管理工作計劃

2011年醫療質量管理工作計劃

2011年，我院繼續以堅持以病人為中心的服務理念，深入開展以醫療服務質量為主題的醫療質量萬里行活動，把追求社會效益，維護群眾利益放在首位，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系。特制定以下工作計劃：

一、加強組建醫療質量辦公室隊伍，完善各項醫療質量制度和考核標準。

建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院組建成立以常務副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理委員會和質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強臨床路徑管理，通過試用期開展的醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作。

二、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。

醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，在完善醫療管理制度的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，要求各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按衛生部印發《病歷書寫規范》、《電子病歷基本規范（試行）》、《中醫病歷書寫基本規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》執行。

三、根據試用期內實際操作發現的問題，優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。

科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨、便捷、優質的醫療服務。

四、實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。

加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。配合醫務科、科教科對全院醫務人員進行“三基三嚴”教育和培訓。

第三篇：醫療質量管理工作計劃

醫療質量管理工作計劃

今年我院要堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療服務質量為主題，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系。特制定以下工作計劃：

一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，在“醫療質量萬里行”活動的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，各科室嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執行。

二、優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。

三、實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”、“安全就是效益”等活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。

四、建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院成立以院長、副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常規，并記入個人業務檔案。通過開展以醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到綜合目標責任制預期目的，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫療事故發生，醫療糾紛少，提高醫療質量，確保醫療安全。

安仁縣第二人民醫院

第四篇：2010年醫療質量管理工作計劃

2010年醫療質量控制工作計劃

2010年，我院繼續以堅持以病人為中心的服務理念，深入開展以醫療服務質量為主題的醫療質量萬里行活動，把追求社會效益，維護群眾利益放在首位，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系。特制定以下工作計劃：

1、加強組建醫療質量辦公室隊伍，完善各項醫療質量制度和考核標準。

建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院組建成立以常務副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理委員會和質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強臨床路徑管理，通過試用期開展的醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作。

2、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，在完善醫療管理制度的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，要求各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按衛生部印發《病歷書寫規范》、《電子病歷基本規范（試行）》、《中醫病歷書寫基本規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》執行。

3、根據試用期內實際操作發現的問題，優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨、便捷、優質的醫療服務。

4、實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。配合醫務科、科教科對全院醫務人員進行“三基三嚴”教育和培訓。

大隗中心衛生院醫療質量控制辦公室 2010年1月13日

第五篇：醫療質量管理委員會工作計劃

醫療質量管理委員會工作計劃

一、目標 通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織;設立醫療質量管理組織，由分管院負責，辦公室、護理部主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理組織、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查： ⑴病歷書寫制度及規范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷醫囑制度 ⑸會診制度 ⑹值班及交班制度 ⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫療糾紛、事故報告制度 ⑼傳染病登記及報告制度 ⑽首診負責負責制

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理組織定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫務科上報業務工作月報表。

（2）、辦公室、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（3）、醫療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、逐步建立醫療質量管理獎勵基金。制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。