第一篇：2013年醫療質量管理工作計劃及實施方案

河池市第三人民醫院

醫療質量管理工作計劃及實施方案

（2013年度）

2013年是醫院迎接等級醫院復審的關鍵一年，在進一步提高醫療服務質量的同時，確保醫療質量和醫療安全更顯為重要，為此，結合我院的實際情況制定2013年醫療質量管理工作計劃及實施方案如下。

一、指導思想

認真貫徹落實黨的“十八大精神”，深化醫療體制改革，提高醫務人員職業道德素質，加強醫療質量與安全管理，規范醫療行為，確保醫療安全。

二、目標

進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，加強全體醫務人員對醫療服務質量的責任心，嚴格執行法律、法規、部門規章制度以及診療規范、操作規程、常規；杜絕重大醫療事故發生和減少一般醫療糾紛投訴，使醫療質量管理按照PDCA環在不斷持續改進中提升，促進醫療安全。

三、質量管理組織及考核組織機構

為從組織上確保醫療質量管理與持續改進的推進，健全和完善院、科二級醫療質量管理與持續改進的組織體系，保正醫療質量管理與持續改進工作的正常運行。（圖：醫院質量管理組織架構圖）

四、分級管理及考核

1、分管院長組織職能部門和相關醫療質量管理組織定期（每季度）對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染等進行監督檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規、規章制度和核心制度執行情況，評價檢查考核結果，提出改進意見及措施。

2、職能部門和醫院質控科對全院質量執行實時監控，即定期或不定期深入臨床科室進行質量檢查，對查出的質量問題直接向相關科室反饋，要求科室作出整改措施，對整改效果給予評價，持續改進醫療質量。

3、各科室質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結，發現問題做好記錄并反饋到當事人，每月組織科內討論質量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫療安全。

4、各醫療質量管理委員會每年召開一次質量研討會，解決質量管理過程中遇到的新問題，為增補質量管理相關制度、職責、考核標準作決策；總結季度質量情況，提出改進意見和建議，促進質量提升。

五、考核內容及具體實施方案

1、醫療核心制度落實 每季度檢查核心制度落實情況，要求醫務人員在日常診療過程中認真落實醫療核心制度，即：首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救報告制度、會診制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、值班交接班制度、技術準入制度、手術分級管理制度、醫患溝通制度、臨床用血審核制度。

2、醫療安全教育與防范 年內組織醫務人員學習有關醫療法律法規及各項條例，舉辦醫療糾紛防范與處理講座、培訓2次，提高醫務人員安全防范意識；認真落實“患者安全十大目標”、手術患者安全核查制度、完善危重患者病情評估制度、落實醫療告知及危急值報告制度，確保病人安全。

3、加強“三基三嚴”培訓與考核 醫務人員的“三基”能力及“三嚴”作風與醫療安全密切相關，協同醫務部開展醫、技、護人員診療技能、急救技能操作基本功的訓練和考核，利用多渠道開展醫學新知

識和新技術學習與交流，不斷提高醫務人員“三基”理論知識和技能操作水平。

4、加強臨床合理用藥管理

（1）認真落實處方、醫囑用藥點評制度 藥劑科臨床藥學開展處方用藥、醫囑用藥分析、點評和評價，發現存在問題及時與臨床溝通改正，每月通報點評結果，重大問題在《醫院藥訊》上通報，促進合理用藥。

（2）鞏固和加強抗菌藥物專項整治成效 根據衛生部辦公廳《關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》衛辦醫政發?2012?32號。在認真總結我院2012年專項整治工作的基礎上，按照衛辦醫政發?2012?32號及《二級綜合醫院評審標準實施細則》要求，今年我院在抗菌藥物臨床應用專項整治活動中達到以下指標值：

①住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，②門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，③急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，④抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下； ⑤I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

⑥接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；

⑦接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

質控部門每季度運用醫院信息化系統對門診、住院和I類切口抗

菌藥物臨床應進行動態監測、評估和預警，對超標科室按專項整治活動方案予處罰通報，并限期整改。

5、加強臨床路徑單病種質量管理 根據衛生部下發的臨床路徑病種、《二級綜合醫院評審標準實施細則》中《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》及河池市衛生局《十五個單病種付費》要求，各臨床科室根據現在本科病種診療范圍遴選出1-2個病種開展臨床路徑。符合進入臨床路徑標準的患者要求入組率≥50%，入組完成率≥70%。

科室臨床路徑單病種實施小組每月收集本科入路徑病例數、住院天數、各項費用、變異例數、路徑執行率等相關資料，于每月10日前將上月入路病例數的相關資料上報醫務部；醫務部每季度組織臨床路徑單病種評價小組對全院臨床路徑單病種質量進行評價，分析、討論變異原因，并提出處理措施，不斷持續改進和提高臨床路徑與單病種質量管理。（具體方案詳見臨床路徑與單病種質量管理實施方案）

6、加強病歷質量管理 根據衛生部及廣西壯族自治區《醫療機構病歷書寫規范與管理規定》第三版要求，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。充分利用醫院信息化管理系統對住院環節病歷、終末病歷質量進行實時監控，嚴抓三級查房制度落實，督促上級醫師及時審簽病歷。

科主任、科室質控小組負責檢查本科室病歷完成情況，指導住院醫師、試用期、實習期醫師書寫病歷。質控部門每月定期或不定期抽查病歷質量，發現問題及時反饋到相應科室并督促整改，及時糾正病歷運行中的缺陷，提高終末病歷內涵質量。

加強門診病歷質量管理 認真執行首診負責制度，要求接診醫師詳細詢問病史，及時、規范書寫門診病歷。門診部主任每月監控門診病歷質量，有督查結果記錄；質控部門每季度不定期抽查門診病歷質

量，對不合格門診病歷按《河池市第三人民醫院住院門診病歷管理規定》（河市三醫[2011]25號）予處罰通報。

7、重點科室質量監控

（1）重癥醫學科（ICU）質量監控 按照重癥醫學科專科建設和管理指南的要求，指導協助科室完善各項制度、職責和操作流程，完善各種資料臺帳登記本。督促核心制度落實，重點抓危重病人的病歷書寫及值班、交接班記錄，各種監護儀運行情況，醫務人員各項診療技術和急救技能操作的規范和熟練程度。

（2）急診科質量監控 保持急診綠色通道暢通，認真執行首診負責制度，準確填寫接診病人相關信息資料和現場接診情況，加強醫患溝通，防范醫療糾紛。加強醫務人員急救知識、技能操作培訓與考核，要求達標率100%；保證各種急救設備、交通工具、通信設備正常運行。

六、質量管理效果評價及反饋

醫務部、質控科、院感科、保健科、護理部等職能部門每月、季將考核結果進行分析、提出整改意見，科室質控小組應根據整改意見制定整改措施，并上報相關部門。質控科負責匯總資料，并以月報、季報形式向臨床、醫技科室反饋，各項醫療質量的檢查考核結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與中層干部選拔及留用掛鉤；實行醫療質量單項否決，對不遵守診療規范而造成重大醫療責任事故的要追究當事人責任。

河池市第三人民醫院醫務部 2013年1月30日

醫療指標值

1、法定傳染病報告率100％。

2、重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％。

3、手術安全核查率100%。

4、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

5、入出院診斷符合率≥95％。

6、手術前后診斷符合率≥95％。

7、急危重癥搶救成功率≥80％。

8、治愈好轉率≥90％。

9、清潔手術切口甲級愈合率≥97％。

10、清潔手術切口感染率≤1.5％。

11、醫院感染率≤10％。

12、院內急會診到位時間≤10分鐘。

13、急救物品完好率100％。

14、CT、MRI、大型X光機（CR、DR）檢查陽性率≥70%

15、甲級（合格）病歷率≥90％。

16、處方合格率≥95％。

17、成分輸血比例≥85％。

18、輸血適應癥合格率≥90％。

19、平均住院日≤15。

20、擇期手術患者術前平均住院日≤3天。

21、病床使用率85—93%。

22、藥品收入占醫療總收入比例≤45％。

23、基礎護理合格率≥90％。

24、危重患者護理合格率≥90％。

25、醫療器械消毒滅菌合格率100％。

26、已出院患者對醫療服務滿意度≥90％。

第二篇：醫療質量管理實施方案

鼎城區婦幼保健院

醫療質量管理和持續改進工作方案

醫療質量與安全是醫院發展之本，是醫院管理的核心，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為不斷提高、完善醫院標準化、規范化、科學化管理服務水平，確保醫療質量與醫療安全，保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定醫療質量與安全管理和持續改進工作方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、工作方案

（一）相關組織及職責

院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全管理相關工作，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。全程醫療質量控制系統的人員組成可 分為醫院醫療質量與安全管理委員會、科室醫療質量與安全管理控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

1、醫院醫療質量管理委員會及職責

醫療質量管理委員會：

組長：楊春花 業務副院長 副組長：魯觀喜 醫務科主任 羅 華 護理部主任

成員：彭雁群 產科主任 覃輝娥 產科護士長

毛陵勇 兒科主任 顏林湘 兒科護士長

李望華 婦科主任 付中桂 婦科護士長

曾國軍 麻醉科主任 曾紅英 手術室護士長

陳尼亞 兒保門診主任 伍建芳 門診部主任

李靜 醫務科質控辦組長 主要職責：

（1）在業務院長領導下，負責醫院醫療質量與安全管理工作。

（2）開展醫療質量、醫療知識教育培訓工作，定期舉辦醫療質量培訓會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫療質量管理水平。

（3）負責制定醫院醫療質量評價標準及醫療質量檢查操作程序，指導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。

（4）對醫療質量管理的發展趨勢進行了解，建立嚴謹、科學的醫療質量評價方法。

（5）醫療質量與安全管理委員會根據實際情況每季度開一次會議，研 究需要解決的主要問題。

（6）認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。（7）負責醫療質量和安全管理知識的培訓和宣傳教育工作。

2、科室醫療質量控制小組及職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫療質量管理聯系、協調、反饋、記錄等具體工作。

科室質控小組職責如下：

1.建立健全科室各項規章制度和崗位職責，結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2.對本科室醫療核心制度的執行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規范、交接班制度等。

3.對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。

4.對各項護理制度執行情況進行檢查。

5.根據醫院《醫療質量管理》月通報內容，以及質控部門下發的各類整改通知單內容進行整改。

6.每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。7.每月按照醫務科要求認真填寫《科控記錄本》。對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

8.參加醫療質控會議，反映問題，分析本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

9.定期向醫務科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫出書面材料及時上報。

10.定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

3、臨床一線醫務人員

在醫療活動過程中，臨床一線醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循環：工作計劃、執行檢查、反饋問題、督促整改進行醫療質量持續改進，循環進行持續提高醫療質量。

1、每月不定期的業務查房：由業務院長帶隊組織醫務科、質控、藥劑、護理對臨床各科室的門診管理、環節質控、護理及處方、住院醫囑進行檢查；

2、每月醫務科組織各臨床科主任對醫療質量管理進行相互核查并對問題進行通報整改。

3、每月組織醫院專家庫專家對每位醫生的歸檔病歷進行終末質控評 比并進行獎罰。

4、每月組織醫院專家庫專家對每位醫生的門診處方進行抽查，針對問題及時反饋并按照醫院績效管理方案進行相應的獎罰。

（三）、工作要求

1、基礎管理的要求

基礎管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。辦公室、醫務科、護理部、院感科、門診辦、藥劑科、質控科、總務科、設備科、信息科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線；改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

2、環節管理的要求：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽持證上崗，嚴格執業準入。

⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。⑿在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質量管理的要求：

質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院科分別統計，實行月報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價。

（四）實施細則見《鼎城區婦幼保健院醫療質量管理獎罰細則》

鼎城區婦幼保健院醫療質量管理委員會

第三篇：醫療質量管理實施方案.

XXX醫院2018年醫療質量管理工作

實 施 方 案

醫院管理的核心是醫療質量與安全，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，根據國家衛計委《醫院管理評價指南》及上級主管部門相關的管理文件要求，特制定本方案。

一、指導思想

（一）實行從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制的管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，規范醫務人員的醫療行為。

（三）強化18項醫療核心制度的落實，改善醫療服務、提高醫療質量、確保醫療安全。

（四）醫院有針對性地對醫療質量問題制定干預措施。

（五）為提高我院的兩個效益（經濟效益和社會效益），全院須改善服務態度、提高技術水平、拓展業務范圍、減少醫療糾紛、杜絕醫療事故、控制成本、增收節支。

二、控制指標

1.病床使用率≥85％ 2.病床周轉次數≥20次/年 3.平均住院天數≤10天 4.入院病人三日確診率≥90% 5.擇期手術患者術前平均住院日≤3天 6.入出院診斷符合率≥95％ 7.手術前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％ 9.急危重癥搶救成功率≥85％ 10.疑難病癥好轉率≥90％

11.無菌手術切口甲級愈合率≥97％ 12.甲級病案率≥90％（無丙級病案）

17.無發生定性為完全或主要責任的一、二級醫療事故 18.三級、四級醫療事故發生率≤0.1‰

19.醫療補賠償（含減免），每年不超過業務收入的3‰； 20.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％ 21.院內急會診到位時間≤10分鐘

22.單病種治療費用控制不高于當地治療的平均費用 23.單病種治愈好轉率高于同級醫院水平

24.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 25.法定傳染病報告率100％ 門（急）診

1.處方合格率≥95％ 2.門診病歷書寫合格率≥90％ 3.門診與出院診斷符合率≥90％

4.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘 5.急救物品完好率100％ 6.器械、儀器完好率90% 護 理

1.靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥90％；基礎護理合格率≥90％

2.危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％ 3.病人對護理工作和服務態度滿意度≥90％ 4.健康教育覆蓋率達到100%；陪護率≤5% 5.護理表格書寫合格率≥95％ 6.一人一針一管執行率應達到100％ 7.醫療器械消毒滅菌合格率達到100％

8.無護理并發癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）9.年護理嚴重差錯發生次數≤0.5 10.年護理事故發生次數為零 11.新護士上崗前培訓率100% 12.護士、護師規范化培訓率70% 13.主管護師以上繼教覆蓋率≥80% 14.技術操作考核，護師以下職稱每年一次參與率≥95% 15.護理人員理論考試每年一次，參與率≥95% 16.病房床位與病房護士比例1：0.4 醫院感染

1.醫院感染率≤10％ 2.醫院感染漏報率≤10％ 3.無菌手術切口感染率≤0.5％ 4.醫療器械消毒滅菌合格率達到100％

5.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100％ 醫 技

總的質量目標：

1.醫技科室檢查報告準確率≥95% 2.檢查報告誤診率≤3％ 3.報告及時性≥95% 4.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤24小時

5.檢驗、心電圖、影像常規等檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結果時間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時

6.B超、內鏡查完即發報告 7.放射科平片出報告：急診＜30分鐘；平診＜2小時 8.萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95％ 9.萬元以上醫療設備、儀器使用時間≥50小時/周 放射科：

1.Ｘ光攝片甲片率≥90％ 2.廢片率≤0.5% 3.X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95％ 4.陽性率：普通片、CT、MRI檢查陽性率≥70％ 檢驗科：

1.臨床化學室間質評全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

2.臨床化學室內質控各項CV值，在允許誤差范圍內達到規定標準 3.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數ＤＩ≤２）4.細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％

5.尿沉渣鏡檢率達100%，沉渣分析儀復檢率達60% 6.報告單審核率達100% 藥劑科：

1.處方復核率≥90％ 2.調配處方差錯率≤1/10000 3.中藥處方飲片誤差≤±5% 4.無假冒偽劣及霉爛變質的藥品 5.藥品供應滿足率≥95% 6.藥品收入占總收入比例≤40％

7.門診病人人均醫療費用中藥費所占比例≤50％ 8.出院病人人均醫療費用中藥費所占比例≤40％ 9.每100張處方使用抗菌藥物的比例≤15％

三、具體要求及措施

（一）健全管理體系 醫院醫療質量管理委員會

委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫務科、護理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質控科等為醫院質量管理職能部門，負責組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

質控科作為專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。

醫療質量管理委員會職責

（1）負責醫院醫療質量與安全管理工作。

（2）開展醫療質量、醫療知識教育培訓工作，定期舉辦醫療質量培訓會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫療質量管理水平。

（3）負責制定醫院醫療質量評價標準及醫療質量檢查操作程序，指導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。

（4）對醫療質量管理建立嚴謹、科學的醫療質量評價方法。（5）根據實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。（6）認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。（7）負責醫療質量和安全管理知識的培訓工作。質控科工作職責

（1）負責醫院質量與安全管理工作，協助監督、指導職能部門質量管理工作。

（2）負責制訂并完善醫院質量與安全管理方案，以及臨床、醫技科室、職能部門的質量與安全管理標準，逐步完善醫院質量與安全管理責任體系。

（3）建立醫院質量與安全監控指標，負責指標數據的收集和分析，收集相關信息資料，為醫院決策提供依據。

（4）負責醫院質量管理方案實施情況監督、考核等工作。（5）對醫院質量改進及患者安全工作進行分析評價，及時反饋質量信息。

（6）職能部門質量考核結果，與績效考核結合。

（7）負責組織季度、半年、全年質量檢查及抽查工作，定期召開醫院質量與安全管理工作會議，研究解決質量管理中發現的問題，促進醫院質量管理的持續改進。

科室醫療質量控制小組職責

科主任是科室醫療質量的第一責任者。各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫療質量管理的協調、反饋、記錄等具體工作。

科室質控小組職責如下：

（1）建立健全科室各項規章制度和崗位職責，結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到人，與績效工資掛鉤。

（2）對本科室醫療核心制度的執行落實情況進行檢查。

（3）對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。

（4）對各項護理制度執行情況進行檢查。

（5）根據醫院《醫療質量管理》通報內容，以及質控部門下發的各類整改通知單內容進行整改。

（6）每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。

（7）參加醫療質控會議，反映問題，分析本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

（8）定期向醫院質控部門反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫 療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫出書面材料及時上報。（9）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大。在質控過程中，特別要強調對18項醫療核心制度的落實，確保醫療質量控制的正確實施。為此，對各級醫務人員的要求分述如下：

門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中有記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解質、胸片和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經科主任批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

病房主任（副主任）醫師

（1）組織制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1—2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

（二）、醫療質量管理內容 基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范、操作技術常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：辦公室、醫務科、護理部、院感科、門診部、藥劑科、質控科、后勤科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立意見箱，為病人導醫，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

環節質量管理：

環節質量是質量管理重要環節之一。因此，必須按要求抓好：

1、全院職工都必須嚴格自覺履行好自己的崗位職責，是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經常開展履職教育。

2、科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查在崗情況。

⑺做好病歷及時、客觀、準確、規范的書寫，上級醫師及時修改簽 名，按時歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好醫患溝通工作及談話記錄，做好院內、科間、同事之間的溝通，確保質量管理的執行及工作正常運轉。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽持證上崗，嚴格執業準入。

⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診療質量。

⑿在醫療工作中如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

終末醫療質量管理：

1、單病種管理：

確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫療文件公布的單病種，并按相關規定進行管理，2、質量指標管理: 醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院科分別統計，進行管理，定期分析評價。

四、科室質量考核標準(1-7考核標準見附件)

五、考核方法和獎懲制度

（一）質控科定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考定分五個檔次，考核分：≥95分為優秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。

（四）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（五）重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，對責任 人按相關規定進行經濟處罰等處理。

第四篇：醫療質量管理實施方案

醫療質量管理實施方案

醫療質量和醫療安全是醫院永恒的主題，也是醫院醫務管理工作的核心，為全面推動醫院醫療質量管理，進一步規范醫療行為，不斷提高醫院醫療質量與水平，消除醫療安全隱患，減少醫療糾紛發生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。

醫務部圍繞提高醫療質量和確保醫療安全將對全院所有的臨床、醫技、門診科室進行檢查。每月確立不同的醫療質量檢查內容和重點主題，加強醫療質量重點科室、重點環節和重要崗位的管理，突出關鍵環節，狠抓薄弱環節，努力做到全院檢查同質化。現制定以下實施方案：

一、實施依據

醫療質量質控標準：《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》。

病歷質控標準：住院病歷質控標準。

二、組織體系

醫療質量質控形式：醫務部統一組織和分工，抽查各醫療區臨床科室，剩余部分科室由各區負責完成檢查。

院科兩級質控體系：醫院質量與安全管理委員會（醫務部、各區醫務辦、門診辦）、科室質量管理小組(質控員同質管部)

三、工作要求

醫療質量質控周期：總部和各醫療區均每月質控一次。醫療質量質控內容：臨床科室重點督導醫療管理核心制度落實，同時兼顧其余的質控主題（具體內容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學、檢驗（包括輸血和病理）、醫學影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫學、高壓氧）由各專業制定督導的內容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導的內容。

質控人員組成和分工：由醫務部、門診部、各區醫務辦的專職人員和科室醫療質量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學、檢驗、影像部分由各專業醫療質量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。

質控單元：具體名單見附件3。

四、考核與獎懲

質控結果：各專業檢查后由醫務部統一進行匯總，每月匯編形成醫療質量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應用專項整治簡報進行公示和發放，檢查結果與科室醫療質量分掛鉤。同時以書面形式及時反饋科室，督導科室限期整改。

質控人員補助：給予個人一定數額補助（100/天）或給予科室一定數額質量分補助（5-10分）或同時進行。

附件1：醫療質量檢查內容

一、臨床科室管理

（一）醫療核心制度管理（運行病歷）

1、首診醫師負責制度

2、三級醫師查房制度

3、疑難危重病例討論制度

4、死亡病例討論制度

5、術前討論制度

6、會診制度

7、危重患者搶救制度

8、分級護理制度

9、手術分級管理制度

10、查對制度

11、病歷書寫基本規范和管理制度

12、醫師交接班制度

13、技術準入制度

14、臨床用血審核制度

15、患者知情同意告知制度

16、醫患溝通制度

（二）臨床藥物管理

1、抗菌藥物管理

2、激素類藥物管理

3、腫瘤化療藥物管理

4、自備藥物管理

5、超說明書用藥管理

（三）臨床輸血管理

1、科室醫師用血資質管理

2、科室醫師合理用血情況評價管理

3、輸血相關文書管理

（四）臨床路徑和單病種管理

1、臨床路徑執行情況

2、臨床路徑管理情況

3、知情同意管理

（五）圍手術期管理

1、手術安全核查與手術風險評估

2、擇期手術術前檢查、病情和風險評估、知情手續和手術醫囑管理

3、手術部位標示管理

4、術后離體組織的病理檢查的管理

5、術后并發癥風險評估和預防的管理

6、急診手術的管理

（六）住院超30天管理、非計劃再手術管理和重大手術管理

1、重大手術的管理

2、非計劃再次手術管理

3、住院超30天患者管理

（七）醫療技術管理

1、高風險技術操作授權

2、臨床技術操作規范和臨床診療指南的管理

3、一、二、三類醫療技術分級、準入、實施和中止的管理

4、醫療技術風險和損害預案的管理

5、科室新技術、新項目管理

（八）醫師資質管理

1、依法執業和夜查房

2、醫囑和普通處方權限和麻醉精神藥品權限

3、手術分級、有創操作、腔鏡手術權限

4、輸血權限

5、超聲、心電、放射、病理報告資質權限

6、抗菌藥物權限管理

（九）關鍵環節管理、危急值管理、醫療安全不良事件管理

1、醫療不良安全事件上報

2、關鍵環節管理

3、危急值報告制度和流程

（十）知情同意管理

1、患者及其近親屬或授權委托人知情選擇權利的管理

2、保護患者隱私、尊重民族習慣和宗教信仰的管理

（十一）其他管理

1、患者入院、出院、轉科服務的管理

2、口頭醫囑、醫囑及處方開具的管理

3、患者病情評估的管理

4、住院診療計劃制定和評價管理

5、患者輔助檢查適應癥和診斷結果分析及記錄的管理

6、患者出院記錄書寫和服藥、營養和康復等指導的管理

（十二）醫療登記本管理

1、單病種質量控制管理登記本

2、臨床路徑管理登記本

3、科室安全（不良）事件登記本

4、非計劃再次入院/再次手術登記本

5、新技術和新項目開展情況登記本

6、科研、論文、著作、專利登記本

7、業務學習與培訓登記本

8、疑難危重、死亡病例及多學科會診登記本

9、住院超過30天患者管理登記本

10、出院病人隨訪登記存檔

11、抗菌藥物合理性評價存檔

12、危急值及處理措施登記本

13、POCT質量控制記錄本

二、重癥醫學科室管理

1、重癥醫學科的布局、設備設施、人力資源配備管理

2、重癥醫學科轉入和轉出管理，患者危重程度評估

3、醫護人員資格授權、再授權和理論和技能培訓與考核管理

4、多學科協作、聯合查房和病例討論的管理

三、感染病科室管理

1、醫務人員的崗前培訓和上報培訓管理

2、傳染病網絡直報的管理

3、傳染病知識的防治和技能培訓管理

四、康復科室管理

1、康復診療指南和規范制定的管理

2、患者康復功能評估與治療計劃的制定和落實，早期康復介入管理。

3、康復醫師參與臨床科室住院患者康復會診和治療的管理

4、患者康復治療的知情同意落實和康復治療記錄情況的管理

5、康復治療人員資質和理論與技能培訓管理

6、康復意外的緊急處置預案及培訓管理

7、康復訓練的過程記錄情況的管理

8、康復治療與效果的評定管理

五、中醫科室管理

1、制定中醫特色診療指南和規范，并開展培訓的管理

2、開展中醫與西醫會診、轉診和中醫特色三級醫師查房的管理

3、中藥質量管理的相關制度建立的管理

4、中藥各個環節的質控和藥物不良事件上報管理

六、放療科室管理

1、科室診療科目核準與校驗和放療設備證件管理

2、科室開展的放療基本技術項目和人員培訓管理

3、科室專業技術人員配備和資質管理

4、科室放療醫師資格分級授權和再授權管理

5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計劃制定的管理

6、放射治療定位和計量的管理

7、放射治療患者隨訪管理

8、科室操作規范和流程的落實及培訓管理

9、科室開展放療效果評價和毒副作用評價的落實，并能開展疑難危重病例討論管理

10、放療設備的維護、警示標識、聯動裝置和知識培訓的管理

11、科室工作人員放射防護培訓和防護落實管理

12、科室放療應急管理、培訓、場所監測和不良事件報告管理

13、科室急救技術的技能培訓和考核管理

七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）

1、麻醉復蘇室管理

2、麻醉復蘇室轉入、轉出管理

3、麻醉醫師資格分級授權管理

4、麻醉醫師再授權管理

5、麻醉醫師理論與技能培訓管理

6、麻醉前病情評估制度落實管理

7、麻醉前病情討論制度落實管理

8、麻醉計劃管理

9、麻醉知情同意管理

10、手術安全核查管理

11、麻醉意外和并發癥的管理

12、麻醉效果評定管理

13、建立術后、慢性疼痛、癌痛患者鎮痛管理

14、麻醉輸血和自體輸血管理

15、麻醉質量評價管理

16、科室疼痛評估、療效評估和隨訪管理

17、科室疼痛知識宣教和知情同意管理

18、科室疼痛治療常見并發癥預防和風險防范及培訓管理

九、藥事管理（參考）

1、抗菌藥物處方點評管理

2、抗菌藥物的采購和使用管理

3、藥品不良事件和藥物損害的管理

4、突發事件藥事管理的應急方案

5、藥事委員會日常管理

6、藥品遴選管理

7、藥事專業技術人員配備管理

8、藥品采購供應管理

9、藥品質控的管理

10、藥品儲存的管理

11、“特殊管理藥品”的管理

12、急救備用藥品管理

13、藥品調劑的管理

14、制劑配制的管理

15、靜脈用藥和腸外營養及危害藥物的調配管理

16、藥品召回的管理

17、藥品管理信息系統的運行管理

18、臨床超說明書用藥的監控和記錄管理

19、臨床超常用藥監控、預警和干預管理 20、醫師處方簽樣的備案管理

21、患者自備藥品的使用管理

22、科室對不規范處方的干預管理

23、調劑處方的四查十對管理

24、發出藥品的用法用量和注意事項管理

25、用藥指導、用藥咨詢和用藥交代的管理

26、處方點評和不合理處方干預的管理

27、臨床藥師資質和配備管理

28、藥學查房、病例討論、用藥會診和危重患者救治的管理

29、開展臨床用藥培訓和患者用藥指導的管理

十、檢驗科室管理（參考）

1、科室檢驗項目設置和24小時服務能力管理

2、急診檢驗項目設置和報告時限管理

3、科室危急值管理

4、科室檢驗儀器管理

5、科室新項目審批和實施管理

6、實驗室安全管理和安全記錄管理

7、實驗室分區、安全等級標識和門禁設施管理

8、實驗室人員安全防護管理

9、實驗室菌株和毒株的管理

10、科室人員資質和授權管理

11、科室檢驗報告準確性質控、簽發和時限管理

12、科室檢驗報告格式規范的管理

13、科室檢驗試劑和校準品的管理

14、科室檢驗標本采集、交接

15、科室室內和室間質控管理

十一、病理管理（參考）

1、科室人員資質和診斷醫師資質管理

2、科室技術人員分級授權管理

3、科室病理診斷管理

4、病理報告書寫規范和時限管理

5、病理診斷報告補充、更改和遲發管理

6、細胞學病理診斷的規范和時限管理

7、病理會診管理

8、臨床醫技溝通管理

9、病理申請單的填寫規范管理

10、病理標本采集、送達、固定和交接流程的管理

11、病理標本檢查、取材和質控的管理

12、常規病理制片、質控和記錄管理

13、術中快速冰凍診斷規范的管理

14、科室特殊染色操作管理

15、科室免疫組化染色規范的管理

16、科室室間質控的管理

十二、輸血管理（參考）

1、科室輸血前核對管理

2、科室血液貯存質量監測與信息反饋的管理

3、臨床輸血質量監控和效果評價管理

4、控制輸血嚴重危害實施情況的管理

5、科室血液保障安全性評估管理和輸血不良反應干預及改進管理

6、輸血知識培訓的管理

7、臨床用血申請分級管理

8、科室參與疑難輸血病例診斷、會診與治療

9、科室用血計劃、安全儲血量和特殊用血管理

10、醫師合理用血情況評價管理

11、醫院自體輸血的管理

12、醫務人員輸血管理

13、輸血申請審核登記和用血報批登記管理

14、科室血液庫存的管理

15、科室輸血相容性實驗室檢測管理

16、科室室內和室間質評管理

17、緊急搶救配合性輸血管理

十三、影像、超聲管理、核醫學、心電、肌電、腦電管理（參考）

1、診斷報告書寫規范和時限管理

2、科室應急和急救措施管理

3、科室圖像質量評價活動管理

4、科室重點病例和疑難病例管理

5、科室設備場所檢測、放射廢物、警示標識和環評的管理

6、患者和工作人員防護管理

7、科室人員資質、授權和崗前培訓管理

8、實驗室放射性核素和藥物全程管理

9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗證管理

10、核醫學科室工作場所分區、防護，放射性物質的儲存和操作防護，輻射監測、放射性廢物處理、上級部門環評檢測管理

11、科室診療規范和操作常規管理

十四、高壓氧管理（參考）

1、科室制度、流程的培訓和執行落實的管理

2、科室氧艙安全管理、操作、醫護常規的管理

3、科室對進艙人員的安全教育的管理

4、氧濃度控制管理

5、高壓氧治療的適應癥、禁忌癥和醫囑執行的管理

6、患者心理護理工作的管理

7、科室人員資質管理和應急管理

8、科室醫用氧艙校驗的管理

9、醫用氧艙緊急意外情況的管理

10、高壓氧治療質量評價管理

十五、門急診管理（參考）

1、急診專業設置合理，人員相對固定。

2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。

3、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。

4、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

5、各種搶救設施定期檢查，保持運行狀態良好。

6、加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量管理。

7、提高門診醫療服務質量管理，門診病人滿意度≥90%。

8、門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便。

9、制定突發事件預警機制和處理預案。

10、加強急診留觀患者管理，急診留觀時間平均不超過72小時。

第五篇：醫療質量管理工作計劃

××中心衛生院 醫療質量管理工作計劃

1、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規、規章

醫院制定國家有關法律、法規和規章的實施方案和措施，落實掌握情況。醫院有貫徹落實《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療廢物管理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《全國自然災害衛生應急預案》等。

2、醫院有完整臨床診療護理規范

認真執行衛生部《臨床技術操作規范》，臨床診療護理規范齊全。

3、醫院制定衛生法律、法規、規章等相關內容的知識培訓計劃、資料、記錄。內至少舉辦一次全員性衛生法律、法規、規章等相關內容的知識培訓，培訓率≥90%。對新頒布政策法規宣傳及時，部署到位抽查相關部門的培訓資料和記錄

4、準備《醫療機構執業許可證》、《大型醫用設備許可證》、《醫用放射診療許可證》合格文件等。

5、收集科室醫護人員值班（排班）表，核準執業資質和注冊證。

6、出具影像、超聲、心電圖等診斷性報告的，隨機抽取20份病歷，查輔助檢查科室（醫學影像、心電圖、B超、病理等）簽署報告人員的資質（簽字）

7、醫療質量、醫療安全定期評價制度、工作計劃。查閱資料及職代

會會議記錄。

8、院領導研究醫療質量和醫療安全工作會議每月一次。要求內容全面、主題明確、有部署、有措施、有記錄。

9、院長行政查房制度，每月一次，應涵蓋醫療護理質量、醫療安全、優質服務、后勤保障、安全保衛等內容

10、人力資源配置原則與具體實施方案（1）醫師與護士比為1：2（2）主治醫師、醫師比為1：7（3）手術臺與麻醉醫師比例≥1：1

11、醫師考核方案及衛生技術人員準入制度

12、每年對本機構的醫務人員及公共衛生人員進行工作成績、職業道德等全面評定和考核一定階段完成工作的數量、質量和政府指令性工作的情況。

13、醫院建立有效的激勵和獎懲制度

14、建立完善的科室綜合目標考核方案，并突出服務質量、績效和職業道德等考核.15、建立醫院緊急醫療救援體系，制定公共危機事件的應急預案，包括應急領導組織、指揮體系和突發危機事件應急隊伍（傳染病爆發、群體性事件、防恐等）、物資儲備、應急藥品、設備調配、救治流程、成批傷病員收治及車輛、通訊等。制定醫院醫源性感染爆發、免疫接種引起的群體性事件、重大醫療不良事件、醫院停水停電及醫療設施事故等應急預案。

16、醫療機構應貫徹執行衛生部《醫務人員手衛生規范》（衛通【2009】10號），制定并落實手衛生管理制度。

17、醫院質量管理委員會至少每季度督導評價一次，科室質控小組每月對科室醫療質量督導評價一次。

18、醫院制定有醫療質量控制與管理措施，每月至少組織一次全院醫療質量綜合考核、評價、分析及通報。

19、科主任全面負責科室醫療質量管理與持續改進工作。科室在“三基三嚴”培訓及考核、落實核心制度、醫療質量目標的確定及績效考核等方面，有計劃、有督查，對存在的問題整改及時到位。20、制定醫療質量管理控制方案，并嚴格履行監管、服務、指導等職能，定期分析、反饋質量管理存在的問題，并落實整改，有記錄。

21、醫院制定有醫療質量與安全管理控制及持續改進方案、完善的評價體系和獎懲措施。至少每月對全院各科室的綜合考核評價結果通報一次。

22、嚴格執行醫療核心制度，確保核心制度的貫徹和落實抽查臨床科主任、醫師對核心制度的掌握情況。

23、建立住院大額醫療費用患者報告制度。職能部門應適時掌握和追蹤指導危重患者、大額醫療費用患者的診療救治情況，并根據臨床需要及時組織相關科室會診。

24、貫徹落實單病種限價、按病種付費有關政策和要求，認真執行衛生部印發的有關臨床路徑；加強單病種質量控制，定期進行督導和評價，對違規現象有處罰措施.25、重點部門、重要崗位（急診科、手術室、產房、消毒供應中心等）制度健全、職責明確，有安全管理目標與措施。建立健全并嚴格執行

相關診療操作規程，搶救設備處于應急備用狀態。

26、加強“三基三嚴”培訓，有計劃和組織實施記錄，有考核結果。

27、建立醫療風險防范、控制和追溯機制，制訂并落實醫療不良事件和醫療過失行為防范與處理預案，落實重大醫療過失行為強制報告制度，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和不良事件。抽查預案的落實情況，查看醫院報告系統軟件（重大醫療過失行為和醫療事故（糾紛）報告）或相關文字記錄。統計上至評審評價階段“醫院醫療不良事件總結及分析報告”和相關原始資料等。醫療不良事件總結及分析報告至少涵蓋以下內容：

——全院各部門（院內協調解決主要科室）受理醫療不良事件總數——省（市）醫學會鑒定例數 ——法院受理并判賠例數、賠付金額 ——院內協調賠付金額、單例最高賠付金額

——發生醫療不良事件（糾紛）的主要原因及針對問題所采取的措施等

28、醫院須建立醫療不良事件（糾紛）投訴登記本（表）——投訴者姓名、性別、年齡、籍貫、診斷——被投訴科室、醫護人員——投訴事由

——醫務科（護理部）調查處理結果

——擬處理意見（賠付金額、溝通解釋、整改意見）——院領導審批意見——備注

建立醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度與措施，建立并落實醫療糾紛分析講評制度，健全醫療糾紛防范處理措施，建立并落實醫療不良事件、醫療事故（糾紛）責任追究制度。

29、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份及手術部位健全與完善各科室（部門）患者身份識別的制度和程序、手術部位識別標識制度與工作流程，并在各類診療活動（特別是關鍵流程、有創操作）中嚴格執行。建立使用腕帶作為識別標識的制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤；相關職能部門（醫務科、護理部）有落實督導記錄

30、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，提高臨床用藥的安全性

（1）健全緊急搶救急危重癥患者時的口頭醫囑執行制度，除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫囑。檢查醫務人員對急、危、重患者搶救時口頭醫囑執行制度的掌握情況

（2）護士在搶救患者時執行口頭醫囑，應向醫師復述，雙方確認無誤后方可執行。檢查護士在搶救執行口頭醫囑時，是否遵循先與醫師復述核對、后執行的原則

（3）建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時執行口頭醫囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內容和時間，保留搶救用品，事后有醫護雙方進行確認核查。檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫囑的記錄是否全面

（4）在執行有雙重檢查要求（尤其是超常規用藥）醫囑時，醫護雙方采取主、被動復述方式，雙方核查無誤后執行并記錄。檢查醫護人

員在執行雙重檢查要求醫囑時，是否以主、被動復述方式進行核查。

31、醫院應建立患者墜床與跌倒報告與傷情認定制度和程序，防范與減少患者墜床、跌倒事件發生。

32、醫療質量管理、安全和持續改進能力的提高開展教育和培訓工作。每年至少開展一次全員質量和安全教育培訓，重點是臨床科室科主任和護士長三）醫療技術管理。

33、建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案

34、規范出具檢驗檢查報告：

——急診常規化驗項目30分鐘出結果——急診生化項目2小時出結果

——門診常規化驗項目2小時出結果

——一般化驗檢查項目當天出結果，特殊檢查項目不超過三天——急診平片30分鐘出結果，普通平片2小時出結果 ——急診DR檢查半小時出結果

35、查門診排班表及門診登記日志

36、建立并落實門診就診高峰期門診坐診醫師的調配、增派措施

37、為患者進行具有放射損害可能的相關檢查時，須進行必要的放射防護。放射危害標示清楚，放射防護用品齊全（如鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛圍裙等）；應用放射性藥物檢查或治療患者須按規定設立限定活動區

38、門診辦公室及相關職能部門不定期督查勞動紀律，門診工作人員無遲到、早退、脫崗等現象

39、醫護人員執業行為規范。上班期間佩戴胸卡，著裝得體，不得在醫療服務期間（包括手術、查房、接診、檢查、治療等）出現打電話、吸煙、會見客人、干私活、聊天、玩電腦游戲等影響醫療工作的行為。在工作場所不進行非醫療性活動，不大聲喧嘩聊天；禁止酒后上崗 40、對門診合理檢查、合理治療、合理用藥有具體的監控措施

41、在醫療活動中做到服務熱心、解釋耐心、診查細心。

42、每位就診的門診患者均有門診的診療記錄，且項目齊全，書寫符合規范、質量控制要求：（1）門診病歷首頁內容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、工作單位或住址、藥物過敏史等項目（2）門診初診病歷書寫內容：就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名.（3）復診病歷書寫內容：就診時間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復查的輔助檢查結果、進一步的診斷治療處理意見和醫師簽名。隨機抽查10份門診診療記錄，其中初診病歷4份、復診病歷4份、急診病歷2份。

43、各種申請單、報告單書寫規范。隨機抽查10份輔助檢查申請單和報告單

44、加強門診醫療診斷證明管理，建立門診醫療診斷證明管理及醫師簽名備案、蓋章登記制度

45、建立并制定門診突發事件預警機制和處理預案

46、嚴格執行《傳染病防治法》，建立醫院傳染病管理領導小組，認真執行傳染病預檢分診制度、登記報告制度、患者轉診制度；有專門

部門、專人負責傳染病的報告工作，按分類、時限進行網絡直報，有監測資料的統計分析、報告與反饋。患者就診登記、接診記錄項目齊全，門診日志登記數與掛號室提供的掛號人數相符，符合率不得低于90％；法定傳染病報告率100％。普通門診有呼吸道和腸道傳染疾病患者或疑似傳染病患者就診及實際就診患者情況。現場查看感染性疾病科門診及急診、內、外、婦、兒等相關門診日志和傳染病登記本。定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓

47、嚴格按照醫療機構病歷管理規定對病案進行規范管理，建立并落實病案管理制度（包括病案管理、借閱、復制等），按規定對病案進行歸檔、分類和質控。病案收集及時、整理規范、保管完好，無丟失.。

48、為患者提供及時的病案復印或復制業務，有病案使用及復印的相關證明資料（能證明復制者的身份及與患者關系）并進行登記.49、建立醫患溝通相關制度；至少每年組織一次對醫院員工進行尊重患者價值觀和信仰、維護患者權利應盡的職責和義務以及溝通的藝術和技巧等方面的培訓和教育

50、醫院應向急診、門診、住院患者提供患者的權利和義務、疾病防治教育和指導等信息（宣傳板塊、宣傳頁、健康教育處方、門診病歷、住院告知等方式）

51、現場了解患者是否知道主管醫師、責任護士的姓名，對病情診斷、治療方案是否了解，住院時是否向患者介紹有關注意事項、生活設施等內容，住院期間醫護人員是否與患者做到耐心、及時、細致溝通

52、規范患者入院、出院、轉科、轉院制度與工作程序，相關專業人

員均應知曉和遵循

53、建立健全醫德考評組織，制訂工作方案，明確工作職責

54、建立患者滿意度調查制度。滿意度調查每季度一次

56、建立和實施雙向轉診制度

57、嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理實施抗菌藥物給藥方案，按手術診療規范管理有創診療操作。

58、患者麻醉與鎮痛前病情評估和麻醉風險評價機制

59、科室要建立疑難危重患者討論制度、死亡病例討論制度、值班及交接班制度等

60、急危重癥的搶救流程（上墻）和處置預案

61、醫療質量和醫療安全核心制度的落實情況，重點核查首診負責制度、會診制度、患者識別/查對制度（重點是危重搶救與昏迷患者）、危重患者搶救制度、病例討論制度、值班及交接班制度等的執行情況 62、醫院急診患者優先住院的制度

63、急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整，醫患溝通充分；急診留觀患者管理規范，急診留觀時間原則上不超過72小時

64、有處理突發事件應急預案及能力，包括：停電、火災、猝死、誤吸、輸液反應、輸血反應、輸液外滲、躁動、自殺、針刺傷、醫院感染暴發流行、重大意外傷害等