第一篇：2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

通化縣中醫(yī)院

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

2011年醫(yī)院工作的重點(diǎn)是繼續(xù)深入開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)和創(chuàng)建二甲中醫(yī)院活動(dòng)，按照以上活動(dòng)方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的總體和重點(diǎn)工作依然是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。

1、檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)控小組制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理

方案及工作制度。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)方案及獎(jiǎng)懲措施。

2、醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱

晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)

合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

3、按時(shí)完成每季度一次的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)，考核與

評(píng)價(jià)結(jié)果由醫(yī)療質(zhì)量管理職能組織以書(shū)面形式提交醫(yī)療

質(zhì)量管理委員會(huì)季度例會(huì)。

4、全院“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)理方面由護(hù)理部進(jìn)行，醫(yī)療、醫(yī)技方面由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行。

5、根據(jù)醫(yī)院人員變動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核工作。

6、每半年由院長(zhǎng)主持召開(kāi)一次委員會(huì)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)

量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理

經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。遇有特殊情況隨時(shí)召

開(kāi)，研討問(wèn)題，總結(jié)工作。

2醫(yī)務(wù)科 2011年1月10日

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作總結(jié)

醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量是現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的主題，也是醫(yī)院生存的根本。更新的服務(wù)理念，全方位加強(qiáng)質(zhì)量管理。我院質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)職責(zé)和制度開(kāi)展全院質(zhì)量管理的工作現(xiàn)總結(jié)如下：

1、質(zhì)量分析會(huì)議，會(huì)議由于頂龍?jiān)洪L(zhǎng)主持，王孝林副院長(zhǎng)、李申林副院長(zhǎng)、王澤新副書(shū)記參加會(huì)議并做重要講話。質(zhì)管辦、院感科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科四個(gè)科室主任先后圍繞2011年的工作總結(jié)及2011年工作重點(diǎn)進(jìn)行了匯報(bào)。此次召開(kāi)的質(zhì)量管理總結(jié)會(huì)議是對(duì)20010年醫(yī)院質(zhì)量管理工作的總結(jié)回顧，對(duì)2011年質(zhì)量管理工作計(jì)劃達(dá)成共識(shí)，各位院長(zhǎng)及職能科室主任從不同層次、不同方面對(duì)醫(yī)院目前的質(zhì)量管理工作進(jìn)行了發(fā)言。各科室要結(jié)合科室實(shí)際情況，在2011年的質(zhì)量管理工作中，應(yīng)用先進(jìn)的管理工具，創(chuàng)新管理模式、管理思路，隨時(shí)關(guān)注醫(yī)改動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)做好充分的準(zhǔn)備。

2、質(zhì)量目標(biāo)考核的完成情況.今年，我們根據(jù)《吉林省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中質(zhì)量目標(biāo)控制要求，重新修訂了質(zhì)量目標(biāo)統(tǒng)計(jì)表，嚴(yán)格按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中二甲醫(yī)院的要求對(duì)質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行控制，將這一工作與爭(zhēng)創(chuàng)二甲醫(yī)院和爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)活動(dòng)的開(kāi)展緊密結(jié)合，本年度質(zhì)量目標(biāo)運(yùn)行情況良好。完成全年12個(gè)月質(zhì)量目標(biāo)及考核收集、匯總，并進(jìn)行分析，提出措施，監(jiān)督改進(jìn)。

33、認(rèn)真做好各月份質(zhì)量考核工作的匯總，刊發(fā)工作。今年各側(cè)面質(zhì)量考核工作結(jié)合各季度內(nèi)部審核要點(diǎn)以及上級(jí)衛(wèi)生行政部門各項(xiàng)檢查重點(diǎn)，考核工作重點(diǎn)突出，措施有力。質(zhì)管辦及時(shí)匯總各側(cè)面考核結(jié)果，并以通知形式在全院公布反饋。2012年，新年伊始，于院長(zhǎng)在科主任會(huì)上提出十項(xiàng)醫(yī)療考核指標(biāo)，包括住院病人數(shù)、科室管理情況、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)完成情況、病歷書(shū)寫(xiě)、門診情況、抗生素應(yīng)用情況、用藥收費(fèi)問(wèn)題、糾紛發(fā)生的次數(shù)、表?yè)P(yáng)信及錦旗數(shù)量、舉報(bào)信數(shù)量。醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)考核了病歷質(zhì)量、依法執(zhí)業(yè)、藥品不良反應(yīng)報(bào)告。醫(yī)技方面的考核重點(diǎn)是依法執(zhí)業(yè)。目前我院臨床科室無(wú)證人員管理較好，醫(yī)技科室無(wú)證人員書(shū)寫(xiě)報(bào)告情況較多，醫(yī)務(wù)科對(duì)此進(jìn)行了檢查規(guī)范。護(hù)理側(cè)面的考核重點(diǎn)是基礎(chǔ)護(hù)理。

4、門診部考核重點(diǎn)是處方，我院門診流程不斷完善，但至今仍存在很多問(wèn)題，如個(gè)別處方無(wú)診斷，同時(shí)我院的部分處方還存在診斷與用藥不符的現(xiàn)象。

醫(yī)務(wù)科

2011年12月30日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

一、目標(biāo) 通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織;設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院負(fù)責(zé)，辦公室、護(hù)理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理組織、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷醫(yī)囑制度 ⑸會(huì)診制度 ⑹值班及交班制度 ⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫(yī)療糾紛、事故報(bào)告制度 ⑼傳染病登記及報(bào)告制度 ⑽首診負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)制

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)務(wù)科上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表。

（2）、辦公室、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

篇一：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

一、目標(biāo)

通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織;

設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理組織、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

⑷醫(yī)囑制度

⑸會(huì)診制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑻醫(yī)療糾紛、事故報(bào)告制度

⑼傳染病登記及報(bào)告制度

⑽首診負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)制

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基、三嚴(yán)強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把三基、三嚴(yán)的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師三基能力和三嚴(yán)作風(fēng)。

（3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)務(wù)科上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表。

（2）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

篇二：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、術(shù)前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術(shù)250臺(tái)

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作

1、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)

每月檢查重點(diǎn)安排如下：

1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前，離開(kāi)手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前的核查，規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)安全核查書(shū)。

2月份：危急值報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄，3月份：對(duì)住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)全面；輸血前簽署患方輸血同意書(shū)；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書(shū)，搶救記錄等。

6月份：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度

1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。

2、患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍

3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4、術(shù)前準(zhǔn)備

5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式

6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。

7月份：①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書(shū)寫(xiě)。

11月份：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等

12月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書(shū)面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

篇三：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

20xx年醫(yī)院工作的重點(diǎn)是迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、繼續(xù)深進(jìn)展開(kāi)醫(yī)院管理年活動(dòng)，依照以上活動(dòng)方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的整體和重點(diǎn)工作仍然是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理和延續(xù)改進(jìn)。現(xiàn)將20xx年的工作計(jì)劃以下：

一、進(jìn)一步加強(qiáng)迫度建設(shè)，對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。

根據(jù)最近幾年來(lái)醫(yī)院管理年活動(dòng)的工作實(shí)踐，今年計(jì)劃對(duì)我院《醫(yī)療質(zhì)量管理方案》、醫(yī)院管理相干規(guī)章制度等進(jìn)行修訂，進(jìn)一步完善《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度》。同時(shí)健全醫(yī)療技術(shù)臨床利用管理的相干規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，完善手術(shù)分級(jí)管制度和手術(shù)審批制度，有效防范與控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)控小組制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及工作制度。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)方案及賞罰措施。修訂和組織實(shí)施《醫(yī)療質(zhì)量管理賞罰辦法》，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱提升、考核、勞動(dòng)聘請(qǐng)等掛鉤，與干部提拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

二、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，積極爭(zhēng)創(chuàng)三乙醫(yī)院

1．組織召開(kāi)專題會(huì)議認(rèn)真學(xué)習(xí)《浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，果斷把醫(yī)療核心制度落實(shí)到每一個(gè)科室，每一個(gè)醫(yī)務(wù)職員。

2．依照醫(yī)療質(zhì)量延續(xù)改進(jìn)方案，每個(gè)月針對(duì)醫(yī)療進(jìn)程中存在的題目進(jìn)行反饋總結(jié)。

3．狠抓病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，嚴(yán)格落實(shí)病歷質(zhì)量院科二級(jí)管理。每個(gè)月不定期組織質(zhì)控員抽查現(xiàn)病歷和回檔病歷，發(fā)現(xiàn)題目及時(shí)反饋，獎(jiǎng)罰措施落實(shí)到科室。

4．完善各項(xiàng)醫(yī)療操縱流程，特別是重點(diǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)科室的診療流程。制定各科高風(fēng)險(xiǎn)疾病談話記錄模板、常見(jiàn)病診療臨床路徑；完善門、急診服務(wù)流程，住院服務(wù)流程等。

5．完善醫(yī)療爭(zhēng)議處理流程，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)爭(zhēng)議處理后醫(yī)護(hù)職員在該事件中本身分析、整改措施落實(shí)的監(jiān)管。

6．與各科室簽訂創(chuàng)建三乙醫(yī)院工作責(zé)任狀，具體落實(shí)科主任、三級(jí)醫(yī)生及一、二醫(yī)生的具體工作職責(zé)，爭(zhēng)取創(chuàng)建工作美滿成功。

三、強(qiáng)化對(duì)人材的培養(yǎng)，提升醫(yī)技水平

1．依照與長(zhǎng)海醫(yī)院協(xié)作內(nèi)容，落實(shí)具體工作。邀請(qǐng)長(zhǎng)海醫(yī)院的專家定期來(lái)院檢查、坐診，展開(kāi)講座，同時(shí)提拔青年骨干進(jìn)行脫產(chǎn)培訓(xùn)。2．加強(qiáng)對(duì)低年資住院醫(yī)師技能與理論鍛煉：繼續(xù)落實(shí)12小時(shí)留院制、展開(kāi)技能比武、三基三嚴(yán)理論考核等。

3．再次完善住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)方案：要求新進(jìn)醫(yī)生定期輪轉(zhuǎn)科室；主治以下內(nèi)外科醫(yī)生必須在該系統(tǒng)全部輪轉(zhuǎn)合格才能提升等。

四、努力營(yíng)建學(xué)習(xí)氛圍，不斷進(jìn)步科研水平

1．抓好醫(yī)生的學(xué)習(xí)制度，強(qiáng)化科內(nèi)學(xué)習(xí)和全院性學(xué)習(xí)，全面進(jìn)步全院醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2．積極鼓勵(lì)各科室申報(bào)科研項(xiàng)目，有目的邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家指導(dǎo)授課。爭(zhēng)取20xx年市級(jí)科研立項(xiàng)6-7項(xiàng)，省級(jí)立項(xiàng)有零的突破，催促已立項(xiàng)項(xiàng)目及時(shí)結(jié)題；鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)論文發(fā)表，落實(shí)相應(yīng)嘉獎(jiǎng)措施，加大對(duì)一級(jí)雜志論文發(fā)表的嘉獎(jiǎng)金額；鼓勵(lì)相干學(xué)科專家積極申報(bào)省級(jí)繼教項(xiàng)目2-3項(xiàng)。

3．突出重點(diǎn)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)的管理。從本縣群眾需要?jiǎng)由斫Y(jié)合醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)院已確定骨科、腦外科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科為醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科，消化內(nèi)科、超聲科、放射科為重點(diǎn)扶持學(xué)科。對(duì)這些科室醫(yī)院將給予政策上的傾斜，請(qǐng)協(xié)作醫(yī)院如長(zhǎng)海醫(yī)院等上級(jí)醫(yī)院技術(shù)上給予大力扶持，爭(zhēng)取部份學(xué)科水平早日擠進(jìn)省級(jí)先進(jìn)行列。

五、及時(shí)總結(jié)交換管理經(jīng)驗(yàn)，制定整改措施

每季度由院長(zhǎng)主持召開(kāi)一次委員會(huì)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的題目，交換質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。遇有特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研討題目，總結(jié)工作。

篇四：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

20xx年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，以《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南20xx版》、《20xx患者安全目標(biāo)》、《浙江省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《20xx醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案》為基準(zhǔn)，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提升技術(shù)水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

一、加強(qiáng)學(xué)科和學(xué)科群建設(shè)。督促職能科以衛(wèi)生部頒布的各專科的建設(shè)指南為標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科建設(shè)，提升學(xué)科水平

衛(wèi)生部已頒布7個(gè)學(xué)科建設(shè)和管理指南，它們是《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》、《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《血液透析室建設(shè)與管理指南（征求意見(jiàn)稿）》、《新生兒病室建設(shè)與管理指南（征求意見(jiàn)稿）》、《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》，今后一段時(shí)間內(nèi)還將有一批指南出臺(tái)。要認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)指南內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合我省有關(guān)文件精神細(xì)化相關(guān)內(nèi)容，指導(dǎo)我院的相關(guān)學(xué)科建設(shè)，從人才、技術(shù)、設(shè)備、制度等各方面提升學(xué)科水平。對(duì)優(yōu)勢(shì)學(xué)科要保持其先進(jìn)性，使相對(duì)落后的學(xué)科，要借此機(jī)會(huì)創(chuàng)造條件迎頭趕上。強(qiáng)化組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、強(qiáng)化規(guī)章制度建設(shè)、強(qiáng)化科室文化建設(shè)。

加強(qiáng)學(xué)科群建設(shè)。根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要及學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀，重新對(duì)有關(guān)學(xué)科進(jìn)行梳理，建立相應(yīng)的學(xué)科群，確定責(zé)任人，明確相應(yīng)職責(zé)，合理、有序地開(kāi)展工作。相關(guān)職能科加強(qiáng)監(jiān)督和管理。

二、以衛(wèi)生部臨床路徑為基礎(chǔ)，指導(dǎo)職能科與相關(guān)科室實(shí)施臨床路徑建設(shè)，促使臨床診療規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化

在20xx年初步開(kāi)展臨床路徑基礎(chǔ)上全面開(kāi)展臨床路徑工作，力爭(zhēng)每個(gè)科室均有相關(guān)病種實(shí)行臨床路徑。相關(guān)重點(diǎn)科室按衛(wèi)生局要求實(shí)施3條臨床路徑，合理確定病種，制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，對(duì)各部門進(jìn)行培訓(xùn)和宣傳，合理推行臨床路徑。通過(guò)實(shí)施臨床路徑進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)制度，避免診治隨意性，防止漏診和誤診發(fā)生，規(guī)范圍手術(shù)期用藥，降低藥品比例，減少住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。對(duì)實(shí)施結(jié)果進(jìn)行評(píng)估和評(píng)價(jià)，并進(jìn)行修正和改良。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

各科室應(yīng)按衛(wèi)生部的要求做好臨床路徑工作和單病種質(zhì)量管理，認(rèn)真、及時(shí)準(zhǔn)確地做好上報(bào)工作，醫(yī)務(wù)處做好督促工作和質(zhì)控處履行檢查職能。

三、督促職能科加強(qiáng)臨床技術(shù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)準(zhǔn)入機(jī)制，完善相關(guān)準(zhǔn)入制度

認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》相關(guān)內(nèi)容，嚴(yán)格落實(shí)技術(shù)準(zhǔn)入制度以及手術(shù)分級(jí)制度。在實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)具體措施，依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)，杜絕超范圍，超專業(yè)執(zhí)業(yè)。加強(qiáng)會(huì)診管理，完善種類會(huì)診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。

還將對(duì)全院的各項(xiàng)診療技術(shù)進(jìn)行一次梳理，引進(jìn)新技術(shù)，淘汰相對(duì)落后的技術(shù)，保證醫(yī)療質(zhì)量。

認(rèn)真準(zhǔn)備迎接省廳的二類技術(shù)、三類技術(shù)的審核工作，力爭(zhēng)全部通過(guò)。并借此機(jī)會(huì)加強(qiáng)對(duì)二、三類技術(shù)的管理，加強(qiáng)準(zhǔn)入管理，完善準(zhǔn)入檔案，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

四、加強(qiáng)臨床診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范的落實(shí)和督查

衛(wèi)生部20xx年發(fā)布了一批疾病的診療規(guī)范，今年將繼續(xù)發(fā)布一批臨床診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。我們要建立和完善完整的臨床技術(shù)診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，使每個(gè)專科，每種疾病均有診療常規(guī)和操作規(guī)范。關(guān)鍵還需認(rèn)真落實(shí)。對(duì)臨床診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，更加附合臨床需求。

五、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的臨床技能培訓(xùn)和考核管理，拓展臨床技能培訓(xùn)與考核思路

在20xx年及20xx年全面開(kāi)展臨床臨床技能培訓(xùn)與考核的基礎(chǔ)上鞏固考核成績(jī)，拓展考核內(nèi)容。加強(qiáng)臨床思維的培訓(xùn)與考核。不定期對(duì)有關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行抽查，使考核更加合理，確保培訓(xùn)效果，保持相應(yīng)水平。要求住院醫(yī)師三基理論考試和體格檢查、心肺復(fù)蘇、換藥、洗手等技能考核合格率達(dá)到100%，公示考評(píng)結(jié)果。繼續(xù)舉辦臨床醫(yī)師操作技能和病歷書(shū)寫(xiě)等競(jìng)賽。加強(qiáng)醫(yī)技人員上崗培訓(xùn)與定期考核。完善中、高級(jí)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理。今年開(kāi)始臨床技能培訓(xùn)與考核由科教科負(fù)責(zé)。

六、加強(qiáng)醫(yī)療制度建設(shè)，完善相關(guān)文件，使診治過(guò)程有據(jù)可依，有規(guī)可循

以《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《20xx醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案》、《患者安全目標(biāo)管理》、衛(wèi)生部相關(guān)學(xué)科建設(shè)和管理指南及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為指針，進(jìn)一步完善相關(guān)診療制度，修改相關(guān)程序，使制度和程序更加合理。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并全面貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療制度及醫(yī)療操作規(guī)程。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，以十三項(xiàng)核心醫(yī)療制度為主要內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)療制度的檢查和落實(shí)，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追求制。管理要熱情，檢查要無(wú)情，處罰要絕情。

以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制為手段，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)過(guò)程管理，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查，獎(jiǎng)懲結(jié)合，切實(shí)整改，提供優(yōu)質(zhì)便捷醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)建質(zhì)量品牌優(yōu)勢(shì)。增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，建立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量觀；開(kāi)展質(zhì)量教育，端正質(zhì)控心態(tài)，推行全面質(zhì)量管理方案，有效防范醫(yī)療糾紛。

七、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，認(rèn)真實(shí)施《20xx患者安全目標(biāo)與策略》，提倡和實(shí)施患者參與醫(yī)療安全理念

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性；落實(shí)相關(guān)制度，提高用藥安全；嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；嚴(yán)格實(shí)施臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度，減少危險(xiǎn)情況發(fā)生，加強(qiáng)患者教育，改善相關(guān)設(shè)施，防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；防范與減少患者壓瘡發(fā)生；建立非處罰性醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

加強(qiáng)對(duì)院感重點(diǎn)人群的監(jiān)控、培訓(xùn)和考核。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控。認(rèn)真落實(shí)患者安全目標(biāo)管理各項(xiàng)內(nèi)容，完善相關(guān)制度內(nèi)容，提倡患者參與的理念，提高安全水平。實(shí)施醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)警示管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療缺陷管理工作制度，定期分析醫(yī)療不安全因素，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，監(jiān)督整改。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃1

2010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 2010年醫(yī)院工作的重點(diǎn)是迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、繼續(xù)深入開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)和創(chuàng)造平安醫(yī)院活動(dòng)，按照以上活動(dòng)方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的總體和重點(diǎn)工作依然是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。根據(jù)近幾年來(lái)醫(yī)院管理年活動(dòng)的工作實(shí)踐，今年計(jì)劃對(duì)我院《醫(yī)療質(zhì)量的有關(guān)規(guī)定》進(jìn)行修訂和完善。完善《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度》。

1、檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)控小組制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及工作制度。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)方案及獎(jiǎng)懲措施。

2、醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

3、按時(shí)完成每季度一次的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)，考核與評(píng)價(jià)結(jié)果由醫(yī)療質(zhì)量管理職能組織以書(shū)面形式提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)季度例會(huì)。

4、全院“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)理側(cè)面由護(hù)理部 進(jìn)行，醫(yī)療、醫(yī)技側(cè)面由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行。1

5、根據(jù)醫(yī)院人員變動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核工作。

6、每半年由院長(zhǎng)主持召開(kāi)一次委員會(huì)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。遇有特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研討問(wèn)題，總結(jié)工作。

質(zhì)量管理委員會(huì) 2010年1月1日

2010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作總結(jié)

醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量是現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的主題，也是醫(yī)院生存的根本。更新的服務(wù)理念，全方位加強(qiáng)質(zhì)量管理。ISO9000質(zhì)量管理體系的運(yùn)行在我院質(zhì)量管理方面發(fā)揮了應(yīng)有的作用。我院質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)職責(zé)和制度開(kāi)展全院質(zhì)量管理的工作現(xiàn)總結(jié)如下：

1、質(zhì)量分析會(huì)議，會(huì)議由陳鋒副院長(zhǎng)主持，孟祥愛(ài)副院長(zhǎng)、王利副院長(zhǎng)、曲海龍副院長(zhǎng)參加會(huì)議并做重要講話。質(zhì)管辦、院感科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科四個(gè)科室主任先后圍繞2009年的工作總結(jié)及2010年工作重點(diǎn)進(jìn)行了匯報(bào)。此次召開(kāi)的質(zhì)量管理總結(jié)會(huì)議是對(duì)2009年醫(yī)院質(zhì)量管理工作的總結(jié)回顧，對(duì)2010年質(zhì)量管理工作計(jì)劃達(dá)成共識(shí)，各位院長(zhǎng)及職能科室主任從不同層次、不同方面對(duì)醫(yī)院目前的質(zhì)量管理工作進(jìn)行了發(fā)言。各科室要結(jié)合科室實(shí)際情況，在2010年的質(zhì)量管理工作中，應(yīng)用先進(jìn)的管理工具，創(chuàng)新管理模式、管理思路，隨時(shí)關(guān)注醫(yī)改動(dòng)態(tài)，為衛(wèi)生部新一輪的醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)做好充分的準(zhǔn)備。

2、質(zhì)量目標(biāo)考核的完成情況.今年，我們根據(jù)《山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中質(zhì)量目標(biāo)控制要求，重新修訂了質(zhì)量目標(biāo)統(tǒng)計(jì)表，嚴(yán)格按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中三甲醫(yī)院的要求對(duì)質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行控制，將這一工作與爭(zhēng)創(chuàng)三甲醫(yī)院和爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)活動(dòng)的開(kāi)展緊密結(jié)合，本質(zhì)量目標(biāo)運(yùn)行情況良好。完成全年12個(gè)月質(zhì)量目標(biāo)及考核收集、匯總，并進(jìn)行分析，提出措施，監(jiān)督改進(jìn)。個(gè)別科室由于我院His系統(tǒng)尚 3

處于調(diào)試階段，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)暫不完善，9個(gè)指標(biāo)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以外，其他科室均完成了12個(gè)月質(zhì)量目標(biāo)的統(tǒng)計(jì)工作。總體完成情況：上半年46項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)中除個(gè)別科室由于我院His系統(tǒng)原因，9項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)暫不完善外，匯總的37項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)中33項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。未完成的質(zhì)量目標(biāo)分別是：沒(méi)有完成的指標(biāo)為內(nèi)鏡活檢標(biāo)本常規(guī)病理檢查自標(biāo)本送檢到出具報(bào)告時(shí)間、藥品收入占總收入比例≤45%、床位使用率達(dá)到90%-95%。

3、認(rèn)真做好各月份質(zhì)量考核工作的匯總，刊發(fā)工作。今年各側(cè)面質(zhì)量考核工作結(jié)合各季度內(nèi)部審核要點(diǎn)以及上級(jí)衛(wèi)生行政部門各項(xiàng)檢查重點(diǎn)，考核工作重點(diǎn)突出，措施有力。質(zhì)管辦及時(shí)匯總各側(cè)面考核結(jié)果，并以簡(jiǎn)報(bào)形式在全院公布反饋。全年共發(fā)質(zhì)量考核結(jié)果通報(bào)12份，各科室考核平均分在99分以上。醫(yī)療側(cè)面的考核重點(diǎn)是2010年十條考核指標(biāo)。2010年，新年伊始，陳院長(zhǎng)在科主任會(huì)上提出十項(xiàng)醫(yī)療考核指標(biāo)，包括住院病人數(shù)、科室管理情況、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)完成情況、病歷書(shū)寫(xiě)、門診情況、抗生素應(yīng)用情況、用藥收費(fèi)問(wèn)題、糾紛發(fā)生的次數(shù)、表?yè)P(yáng)信及錦旗數(shù)量、舉報(bào)信數(shù)量。醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)考核了病歷質(zhì)量、依法執(zhí)業(yè)、藥品不良反應(yīng)報(bào)告。醫(yī)技方面的考核重點(diǎn)是依法執(zhí)業(yè)。目前我院臨床科室無(wú)證人員管理較好，醫(yī)技科室無(wú)證人員書(shū)寫(xiě)報(bào)告情況較多，醫(yī)務(wù)科對(duì)此進(jìn)行了檢查規(guī)范。護(hù)理側(cè)面的考核重點(diǎn)是基礎(chǔ)護(hù)理。

4、2010年實(shí)施的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》減輕了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)對(duì)護(hù)士的壓力，其目的就是為了還護(hù)士給病人，讓護(hù)士有更多的時(shí) 4

間為患者做基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理部加強(qiáng)了對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理工作的規(guī)范及檢查工作，同時(shí)，護(hù)理部下發(fā)了章醫(yī)政（2010）18號(hào)文《章丘市人民醫(yī)院2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)實(shí)施方案》。以進(jìn)一步扎實(shí)有效推動(dòng)我院基礎(chǔ)護(hù)理工作。門診部考核重點(diǎn)是電子處方，從2月份我院開(kāi)始實(shí)行電子處方以來(lái)，我院門診流程不斷完善，但至今仍存在很多問(wèn)題，如因?yàn)橄到y(tǒng)原因，個(gè)別處方無(wú)診斷、需要做過(guò)敏試驗(yàn)的處方無(wú)法顯示是否做過(guò)敏試驗(yàn)，同時(shí)我院的部分處方還存在診斷與用藥不符的現(xiàn)象。目前我院的醫(yī)生工作站目前仍處在磨合期，難免出現(xiàn)這樣那樣的問(wèn)題，重點(diǎn)是我們認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)解決。

5、完成護(hù)理禮儀培訓(xùn)以及行政后勤職能科室的辦公室禮儀培訓(xùn)。為貫徹落實(shí)濟(jì)南市衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展的“文化建設(shè)年”活動(dòng)，結(jié)合我院六十周年慶典系列活動(dòng)的開(kāi)展，3月14日，我院行政職能后勤人員在八樓會(huì)議室聽(tīng)取了一場(chǎng)別開(kāi)生面的辦公禮儀培訓(xùn)。孟院長(zhǎng)親自參加培訓(xùn)并做重要講話，強(qiáng)調(diào)此次醫(yī)院辦公禮儀培訓(xùn)是我院“文化建設(shè)年”活動(dòng)的一部分，同時(shí)此次活動(dòng)對(duì)于我院六十年慶典的順利開(kāi)展，員工的個(gè)人素質(zhì)提高、人際交往能力的增進(jìn)，自身價(jià)值提升都有很好的促進(jìn)作用，要求大家認(rèn)真學(xué)習(xí)，注重實(shí)效，為我院形象的提升奉獻(xiàn)自己的一份力量。此次培訓(xùn)共有22個(gè)科室的80余人參加，并寫(xiě)出心得體會(huì)。醫(yī)院專門聘請(qǐng)了濟(jì)南彩韻形象咨詢培訓(xùn)公司的高級(jí)禮儀培訓(xùn)師為大家進(jìn)行培訓(xùn)。

6、落實(shí)衛(wèi)生部下發(fā)的知情同意書(shū)。隨著患者知情權(quán)被越來(lái)越

多的患者及家屬所重視，知情同意書(shū)越來(lái)越為我們所重視。今年5 5

月份，我們根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于推薦使用《醫(yī)療知情同意書(shū)》的 函，制定了《章丘市人民醫(yī)院知情同意實(shí)施方案》,方案中對(duì)知情 同意書(shū)的使用原則、使用技巧、試用期階段的安排、動(dòng)態(tài)管理原則、使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)等各方面工作進(jìn)行了規(guī)范。同時(shí)，我們對(duì)衛(wèi)

生部推薦的300余種知情同意書(shū)按照16K的紙張重新進(jìn)行了排版，并對(duì)其中部分內(nèi)容根據(jù)醫(yī)院情況進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷模黾恿私?0 余種知情同意書(shū)，并按照科室專業(yè)進(jìn)行分類。6月8日開(kāi)始，向各

科室并進(jìn)行了下發(fā)，各科室開(kāi)始陸續(xù)投入使用。由于目前知情同意

書(shū)剛剛投入使用，對(duì)于各科室使用情況、使用效果仍未知，我們將

在今后的考核、內(nèi)審中予以重點(diǎn)關(guān)注，以保證知情同意書(shū)的使用取 得應(yīng)有的效果。

7、臨床路徑工作。今年6月份，醫(yī)院開(kāi)始啟動(dòng)臨床路徑工作，6月18日，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)了臨床路徑啟動(dòng)工作會(huì)議。我們從衛(wèi)生部網(wǎng)

站下載了113種臨床路徑，為各臨床科室提供必要的支持服務(wù)。

質(zhì)量管理委員會(huì)

2010年12月28日 6

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃[001]

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量工作計(jì)劃 2011年醫(yī)院工作的重點(diǎn)是迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、繼續(xù)深入開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)和創(chuàng)造平安醫(yī)院活動(dòng)，按照以上活動(dòng)方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的總體和重點(diǎn)工作依然是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。根據(jù)近幾年來(lái)醫(yī)院管理年活動(dòng)的工作實(shí)踐，今年計(jì)劃對(duì)我院《醫(yī)療質(zhì)量的有關(guān)規(guī)定》進(jìn)行修訂和完善。完善《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度》。

1、檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)控小組制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及工作制度。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)方案及獎(jiǎng)懲措施。

2、醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

3、按時(shí)完成每季度一次的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)，考核與評(píng)價(jià)結(jié)果由醫(yī)療質(zhì)量管理職能組織以書(shū)面形式提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)季度例會(huì)。

4、全院“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)理側(cè)面由護(hù)理部 進(jìn)行，醫(yī)療、醫(yī)技側(cè)面由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行。1

5、根據(jù)醫(yī)院人員變動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核工作。

6、每半年由院長(zhǎng)主持召開(kāi)一次委員會(huì)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。遇有特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研討問(wèn)題，總結(jié)工作。

質(zhì)量管理委員會(huì) 2011年1月1日

2010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作總結(jié)

醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量是現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的主題，也是醫(yī)院生存的根本。更新的服務(wù)理念，全方位加強(qiáng)質(zhì)量管理。ISO9000質(zhì)量管理體系的運(yùn)行在我院質(zhì)量管理方面發(fā)揮了應(yīng)有的作用。我院質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)職責(zé)和制度開(kāi)展全院質(zhì)量管理的工作現(xiàn)總結(jié)如下：

1、質(zhì)量分析會(huì)議，會(huì)議由***副院長(zhǎng)主持，***副院長(zhǎng)、**副院長(zhǎng)、****副院長(zhǎng)參加會(huì)議并做重要講話。質(zhì)管辦、院感科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科四個(gè)科室主任先后圍繞2009年的工作總結(jié)及2010年工作重點(diǎn)進(jìn)行了匯報(bào)。此次召開(kāi)的質(zhì)量管理總結(jié)會(huì)議是對(duì)2009年醫(yī)院質(zhì)量管理工作的總結(jié)回顧，對(duì)2010年質(zhì)量管理工作計(jì)劃達(dá)成共識(shí)，各位院長(zhǎng)及職能科室主任從不同層次、不同方面對(duì)醫(yī)院目前的質(zhì)量管理工作進(jìn)行了發(fā)言。各科室要結(jié)合科室實(shí)際情況，在2010年的質(zhì)量管理工作中，應(yīng)用先進(jìn)的管理工具，創(chuàng)新管理模式、管理思路，隨時(shí)關(guān)注醫(yī)改動(dòng)態(tài)，為衛(wèi)生部新一輪的醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)做好充分的準(zhǔn)備。

2、質(zhì)量目標(biāo)考核的完成情況.今年，我們根據(jù)《山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中質(zhì)量目標(biāo)控制要求，重新修訂了質(zhì)量目標(biāo)統(tǒng)計(jì)表，嚴(yán)格按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中三甲醫(yī)院的要求對(duì)質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行控制，將這一工作與爭(zhēng)創(chuàng)三甲醫(yī)院和爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)活動(dòng)的開(kāi)展緊密結(jié)合，本質(zhì)量目標(biāo)運(yùn)行情況良好。完成全年12個(gè)月質(zhì)量目標(biāo)及考核收集、匯總，并進(jìn)行分析，提出措施，監(jiān)督改進(jìn)。個(gè)別科室由于我院His系統(tǒng)尚 3

處于調(diào)試階段，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)暫不完善，9個(gè)指標(biāo)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以外，其他科室均完成了12個(gè)月質(zhì)量目標(biāo)的統(tǒng)計(jì)工作。總體完成情況：上半年46項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)中除個(gè)別科室由于我院His系統(tǒng)原因，9項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)暫不完善外，匯總的37項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)中33項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。未完成的質(zhì)量目標(biāo)分別是：沒(méi)有完成的指標(biāo)為內(nèi)鏡活檢標(biāo)本常規(guī)病理檢查自標(biāo)本送檢到出具報(bào)告時(shí)間、藥品收入占總收入比例≤45%、床位使用率達(dá)到90%-95%。

3、認(rèn)真做好各月份質(zhì)量考核工作的匯總，刊發(fā)工作。今年各側(cè)面質(zhì)量考核工作結(jié)合各季度內(nèi)部審核要點(diǎn)以及上級(jí)衛(wèi)生行政部門各項(xiàng)檢查重點(diǎn)，考核工作重點(diǎn)突出，措施有力。質(zhì)管辦及時(shí)匯總各側(cè)面考核結(jié)果，并以簡(jiǎn)報(bào)形式在全院公布反饋。全年共發(fā)質(zhì)量考核結(jié)果通報(bào)12份，各科室考核平均分在99分以上。醫(yī)療側(cè)面的考核重點(diǎn)是2010年十條考核指標(biāo)。2010年，新年伊始，陳院長(zhǎng)在科主任會(huì)上提出十項(xiàng)醫(yī)療考核指標(biāo)，包括住院病人數(shù)、科室管理情況、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)完成情況、病歷書(shū)寫(xiě)、門診情況、抗生素應(yīng)用情況、用藥收費(fèi)問(wèn)題、糾紛發(fā)生的次數(shù)、表?yè)P(yáng)信及錦旗數(shù)量、舉報(bào)信數(shù)量。醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)考核了病歷質(zhì)量、依法執(zhí)業(yè)、藥品不良反應(yīng)報(bào)告。醫(yī)技方面的考核重點(diǎn)是依法執(zhí)業(yè)。目前我院臨床科室無(wú)證人員管理較好，醫(yī)技科室無(wú)證人員書(shū)寫(xiě)報(bào)告情況較多，醫(yī)務(wù)科對(duì)此進(jìn)行了檢查規(guī)范。護(hù)理側(cè)面的考核重點(diǎn)是基礎(chǔ)護(hù)理。

4、2010年實(shí)施的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》減輕了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)對(duì)護(hù)士的壓力，其目的就是為了還護(hù)士給病人，讓護(hù)士有更多的時(shí) 4

間為患者做基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理部加強(qiáng)了對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理工作的規(guī)范及檢查工作，同時(shí)，護(hù)理部下發(fā)了章醫(yī)政（2010）18號(hào)文《章丘市人民醫(yī)院2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)實(shí)施方案》。以進(jìn)一步扎實(shí)有效推動(dòng)我院基礎(chǔ)護(hù)理工作。門診部考核重點(diǎn)是電子處方，從2月份我院開(kāi)始實(shí)行電子處方以來(lái)，我院門診流程不斷完善，但至今仍存在很多問(wèn)題，如因?yàn)橄到y(tǒng)原因，個(gè)別處方無(wú)診斷、需要做過(guò)敏試驗(yàn)的處方無(wú)法顯示是否做過(guò)敏試驗(yàn)，同時(shí)我院的部分處方還存在診斷與用藥不符的現(xiàn)象。目前我院的醫(yī)生工作站目前仍處在磨合期，難免出現(xiàn)這樣那樣的問(wèn)題，重點(diǎn)是我們認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)解決。

5、完成護(hù)理禮儀培訓(xùn)以及行政后勤職能科室的辦公室禮儀培訓(xùn)。為貫徹落實(shí)濟(jì)南市衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展的“文化建設(shè)年”活動(dòng)，結(jié)合我院六十周年慶典系列活動(dòng)的開(kāi)展，3月14日，我院行政職能后勤人員在八樓會(huì)議室聽(tīng)取了一場(chǎng)別開(kāi)生面的辦公禮儀培訓(xùn)。孟院長(zhǎng)親自參加培訓(xùn)并做重要講話，強(qiáng)調(diào)此次醫(yī)院辦公禮儀培訓(xùn)是我院“文化建設(shè)年”活動(dòng)的一部分，同時(shí)此次活動(dòng)對(duì)于我院六十年慶典的順利開(kāi)展，員工的個(gè)人素質(zhì)提高、人際交往能力的增進(jìn)，自身價(jià)值提升都有很好的促進(jìn)作用，要求大家認(rèn)真學(xué)習(xí)，注重實(shí)效，為我院形象的提升奉獻(xiàn)自己的一份力量。此次培訓(xùn)共有22個(gè)科室的80余人參加，并寫(xiě)出心得體會(huì)。醫(yī)院專門聘請(qǐng)了省形象咨詢培訓(xùn)公司的高級(jí)禮儀培訓(xùn)師為大家進(jìn)行培訓(xùn)。

6、落實(shí)衛(wèi)生部下發(fā)的知情同意書(shū)。隨著患者知情權(quán)被越來(lái)越

多的患者及家屬所重視，知情同意書(shū)越來(lái)越為我們所重視。今年5 5

月份，我們根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于推薦使用《醫(yī)療知情同意書(shū)》的 函，制定了《章丘市人民醫(yī)院知情同意實(shí)施方案》,方案中對(duì)知情 同意書(shū)的使用原則、使用技巧、試用期階段的安排、動(dòng)態(tài)管理原則、使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)等各方面工作進(jìn)行了規(guī)范。同時(shí)，我們對(duì)衛(wèi)

生部推薦的300余種知情同意書(shū)按照16K的紙張重新進(jìn)行了排版，并對(duì)其中部分內(nèi)容根據(jù)醫(yī)院情況進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷模黾恿私?0 余種知情同意書(shū)，并按照科室專業(yè)進(jìn)行分類。6月8日開(kāi)始，向各

科室并進(jìn)行了下發(fā)，各科室開(kāi)始陸續(xù)投入使用。由于目前知情同意

書(shū)剛剛投入使用，對(duì)于各科室使用情況、使用效果仍未知，我們將

在今后的考核、內(nèi)審中予以重點(diǎn)關(guān)注，以保證知情同意書(shū)的使用取 得應(yīng)有的效果。

7、臨床路徑工作。今年6月份，醫(yī)院開(kāi)始啟動(dòng)臨床路徑工作，6月18日，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)了臨床路徑啟動(dòng)工作會(huì)議。我們從衛(wèi)生部網(wǎng)

站下載了113種臨床路徑，為各臨床科室提供必要的支持服務(wù)。

質(zhì)量管理委員會(huì)

2010年12月28日 6