第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃[001]

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理年度質(zhì)量工作計劃 2011年醫(yī)院工作的重點是迎接等級醫(yī)院評審、繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動和創(chuàng)造平安醫(yī)院活動，按照以上活動方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。根據(jù)近幾年來醫(yī)院管理年活動的工作實踐，今年計劃對我院《醫(yī)療質(zhì)量的有關(guān)規(guī)定》進(jìn)行修訂和完善。完善《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度》。

1、檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)控小組制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及工作制度。落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、效果評價方案及獎懲措施。

2、醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

3、按時完成每季度一次的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核與評價，考核與評價結(jié)果由醫(yī)療質(zhì)量管理職能組織以書面形式提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會季度例會。

4、全院“三基”培訓(xùn)計劃，護(hù)理側(cè)面由護(hù)理部 進(jìn)行，醫(yī)療、醫(yī)技側(cè)面由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行。1

5、根據(jù)醫(yī)院人員變動情況，及時調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核工作。

6、每半年由院長主持召開一次委員會全體會議，評價醫(yī)療質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。遇有特殊情況隨時召開，研討問題，總結(jié)工作。

質(zhì)量管理委員會 2011年1月1日

2010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量是現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的主題，也是醫(yī)院生存的根本。更新的服務(wù)理念，全方位加強(qiáng)質(zhì)量管理。ISO9000質(zhì)量管理體系的運(yùn)行在我院質(zhì)量管理方面發(fā)揮了應(yīng)有的作用。我院質(zhì)量管理委員會根據(jù)職責(zé)和制度開展全院質(zhì)量管理的工作現(xiàn)總結(jié)如下：

1、質(zhì)量分析會議，會議由***副院長主持，***副院長、**副院長、****副院長參加會議并做重要講話。質(zhì)管辦、院感科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科四個科室主任先后圍繞2009年的工作總結(jié)及2010年工作重點進(jìn)行了匯報。此次召開的質(zhì)量管理總結(jié)會議是對2009年醫(yī)院質(zhì)量管理工作的總結(jié)回顧，對2010年質(zhì)量管理工作計劃達(dá)成共識，各位院長及職能科室主任從不同層次、不同方面對醫(yī)院目前的質(zhì)量管理工作進(jìn)行了發(fā)言。各科室要結(jié)合科室實際情況，在2010年的質(zhì)量管理工作中，應(yīng)用先進(jìn)的管理工具，創(chuàng)新管理模式、管理思路，隨時關(guān)注醫(yī)改動態(tài)，為衛(wèi)生部新一輪的醫(yī)院等級評價做好充分的準(zhǔn)備。

2、質(zhì)量目標(biāo)考核的完成情況.今年，我們根據(jù)《山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》中質(zhì)量目標(biāo)控制要求，重新修訂了質(zhì)量目標(biāo)統(tǒng)計表，嚴(yán)格按照評價標(biāo)準(zhǔn)中三甲醫(yī)院的要求對質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行控制，將這一工作與爭創(chuàng)三甲醫(yī)院和爭先創(chuàng)優(yōu)活動的開展緊密結(jié)合，本年度質(zhì)量目標(biāo)運(yùn)行情況良好。完成全年12個月質(zhì)量目標(biāo)及考核收集、匯總，并進(jìn)行分析，提出措施，監(jiān)督改進(jìn)。個別科室由于我院His系統(tǒng)尚 3

處于調(diào)試階段，統(tǒng)計數(shù)據(jù)暫不完善，9個指標(biāo)沒有統(tǒng)計數(shù)據(jù)以外，其他科室均完成了12個月質(zhì)量目標(biāo)的統(tǒng)計工作。總體完成情況：上半年46項質(zhì)量目標(biāo)中除個別科室由于我院His系統(tǒng)原因，9項質(zhì)量目標(biāo)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)暫不完善外，匯總的37項質(zhì)量目標(biāo)中33項統(tǒng)計指標(biāo)均達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。未完成的質(zhì)量目標(biāo)分別是：沒有完成的指標(biāo)為內(nèi)鏡活檢標(biāo)本常規(guī)病理檢查自標(biāo)本送檢到出具報告時間、藥品收入占總收入比例≤45%、床位使用率達(dá)到90%-95%。

3、認(rèn)真做好各月份質(zhì)量考核工作的匯總，刊發(fā)工作。今年各側(cè)面質(zhì)量考核工作結(jié)合各季度內(nèi)部審核要點以及上級衛(wèi)生行政部門各項檢查重點，考核工作重點突出，措施有力。質(zhì)管辦及時匯總各側(cè)面考核結(jié)果，并以簡報形式在全院公布反饋。全年共發(fā)質(zhì)量考核結(jié)果通報12份，各科室考核平均分在99分以上。醫(yī)療側(cè)面的考核重點是2010年十條考核指標(biāo)。2010年，新年伊始，陳院長在科主任會上提出十項醫(yī)療考核指標(biāo)，包括住院病人數(shù)、科室管理情況、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)完成情況、病歷書寫、門診情況、抗生素應(yīng)用情況、用藥收費(fèi)問題、糾紛發(fā)生的次數(shù)、表揚(yáng)信及錦旗數(shù)量、舉報信數(shù)量。醫(yī)務(wù)科重點考核了病歷質(zhì)量、依法執(zhí)業(yè)、藥品不良反應(yīng)報告。醫(yī)技方面的考核重點是依法執(zhí)業(yè)。目前我院臨床科室無證人員管理較好，醫(yī)技科室無證人員書寫報告情況較多，醫(yī)務(wù)科對此進(jìn)行了檢查規(guī)范。護(hù)理側(cè)面的考核重點是基礎(chǔ)護(hù)理。

4、2010年實施的《病歷書寫基本規(guī)范》減輕了護(hù)理文書書寫對護(hù)士的壓力，其目的就是為了還護(hù)士給病人，讓護(hù)士有更多的時 4

間為患者做基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理部加強(qiáng)了對基礎(chǔ)護(hù)理工作的規(guī)范及檢查工作，同時，護(hù)理部下發(fā)了章醫(yī)政（2010）18號文《章丘市人民醫(yī)院2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動實施方案》。以進(jìn)一步扎實有效推動我院基礎(chǔ)護(hù)理工作。門診部考核重點是電子處方，從2月份我院開始實行電子處方以來，我院門診流程不斷完善，但至今仍存在很多問題，如因為系統(tǒng)原因，個別處方無診斷、需要做過敏試驗的處方無法顯示是否做過敏試驗，同時我院的部分處方還存在診斷與用藥不符的現(xiàn)象。目前我院的醫(yī)生工作站目前仍處在磨合期，難免出現(xiàn)這樣那樣的問題，重點是我們認(rèn)真對待，及時解決。

5、完成護(hù)理禮儀培訓(xùn)以及行政后勤職能科室的辦公室禮儀培訓(xùn)。為貫徹落實濟(jì)南市衛(wèi)生系統(tǒng)開展的“文化建設(shè)年”活動，結(jié)合我院六十周年慶典系列活動的開展，3月14日，我院行政職能后勤人員在八樓會議室聽取了一場別開生面的辦公禮儀培訓(xùn)。孟院長親自參加培訓(xùn)并做重要講話，強(qiáng)調(diào)此次醫(yī)院辦公禮儀培訓(xùn)是我院“文化建設(shè)年”活動的一部分，同時此次活動對于我院六十年慶典的順利開展，員工的個人素質(zhì)提高、人際交往能力的增進(jìn)，自身價值提升都有很好的促進(jìn)作用，要求大家認(rèn)真學(xué)習(xí)，注重實效，為我院形象的提升奉獻(xiàn)自己的一份力量。此次培訓(xùn)共有22個科室的80余人參加，并寫出心得體會。醫(yī)院專門聘請了省形象咨詢培訓(xùn)公司的高級禮儀培訓(xùn)師為大家進(jìn)行培訓(xùn)。

6、落實衛(wèi)生部下發(fā)的知情同意書。隨著患者知情權(quán)被越來越

多的患者及家屬所重視，知情同意書越來越為我們所重視。今年5 5

月份，我們根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于推薦使用《醫(yī)療知情同意書》的 函，制定了《章丘市人民醫(yī)院知情同意實施方案》,方案中對知情 同意書的使用原則、使用技巧、試用期階段的安排、動態(tài)管理原則、使用過程中的注意事項等各方面工作進(jìn)行了規(guī)范。同時，我們對衛(wèi)

生部推薦的300余種知情同意書按照16K的紙張重新進(jìn)行了排版，并對其中部分內(nèi)容根據(jù)醫(yī)院情況進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷模黾恿私?0 余種知情同意書，并按照科室專業(yè)進(jìn)行分類。6月8日開始，向各

科室并進(jìn)行了下發(fā)，各科室開始陸續(xù)投入使用。由于目前知情同意

書剛剛投入使用，對于各科室使用情況、使用效果仍未知，我們將

在今后的考核、內(nèi)審中予以重點關(guān)注，以保證知情同意書的使用取 得應(yīng)有的效果。

7、臨床路徑工作。今年6月份，醫(yī)院開始啟動臨床路徑工作，6月18日，醫(yī)務(wù)科召開了臨床路徑啟動工作會議。我們從衛(wèi)生部網(wǎng)

站下載了113種臨床路徑，為各臨床科室提供必要的支持服務(wù)。

質(zhì)量管理委員會

2010年12月28日 6

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

一、目標(biāo) 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織;設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院負(fù)責(zé)，辦公室、護(hù)理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理組織、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷醫(yī)囑制度 ⑸會診制度 ⑹值班及交班制度 ⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫(yī)療糾紛、事故報告制度 ⑼傳染病登記及報告制度 ⑽首診負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)制

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)務(wù)科上報業(yè)務(wù)工作月報表。

（2）、辦公室、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

篇一：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

一、目標(biāo)

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織;

設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理組織、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

⑷醫(yī)囑制度

⑸會診制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑻醫(yī)療糾紛、事故報告制度

⑼傳染病登記及報告制度

⑽首診負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)制

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基、三嚴(yán)強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把三基、三嚴(yán)的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師三基能力和三嚴(yán)作風(fēng)。

（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)務(wù)科上報業(yè)務(wù)工作月報表。

（2）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

篇二：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、術(shù)前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術(shù)250臺

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下：

1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

2月份：危急值報告登記，護(hù)理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核查，落實各項措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度

1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者術(shù)前病情的評估的重點范圍

3、手術(shù)風(fēng)險評估

4、術(shù)前準(zhǔn)備

5、臨床診斷、實施手術(shù)方式

6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。

7月份：①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

11月份：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等

12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

篇三：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

20xx年醫(yī)院工作的重點是迎接等級醫(yī)院評審、繼續(xù)深進(jìn)展開醫(yī)院管理年活動，依照以上活動方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的整體和重點工作仍然是對醫(yī)療質(zhì)量的管理和延續(xù)改進(jìn)。現(xiàn)將20xx年的工作計劃以下：

一、進(jìn)一步加強(qiáng)迫度建設(shè)，對我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。

根據(jù)最近幾年來醫(yī)院管理年活動的工作實踐，今年計劃對我院《醫(yī)療質(zhì)量管理方案》、醫(yī)院管理相干規(guī)章制度等進(jìn)行修訂，進(jìn)一步完善《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度》。同時健全醫(yī)療技術(shù)臨床利用管理的相干規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，完善手術(shù)分級管制度和手術(shù)審批制度，有效防范與控制醫(yī)療風(fēng)險。

檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)控小組制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及工作制度。落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、效果評價方案及賞罰措施。修訂和組織實施《醫(yī)療質(zhì)量管理賞罰辦法》，獎優(yōu)罰劣，落實醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱提升、考核、勞動聘請等掛鉤，與干部提拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

二、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，積極爭創(chuàng)三乙醫(yī)院

1．組織召開專題會議認(rèn)真學(xué)習(xí)《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求，果斷把醫(yī)療核心制度落實到每一個科室，每一個醫(yī)務(wù)職員。

2．依照醫(yī)療質(zhì)量延續(xù)改進(jìn)方案，每個月針對醫(yī)療進(jìn)程中存在的題目進(jìn)行反饋總結(jié)。

3．狠抓病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格落實病歷質(zhì)量院科二級管理。每個月不定期組織質(zhì)控員抽查現(xiàn)病歷和回檔病歷，發(fā)現(xiàn)題目及時反饋，獎罰措施落實到科室。

4．完善各項醫(yī)療操縱流程，特別是重點、高風(fēng)險科室的診療流程。制定各科高風(fēng)險疾病談話記錄模板、常見病診療臨床路徑；完善門、急診服務(wù)流程，住院服務(wù)流程等。

5．完善醫(yī)療爭議處理流程，重點加強(qiáng)對爭議處理后醫(yī)護(hù)職員在該事件中本身分析、整改措施落實的監(jiān)管。

6．與各科室簽訂創(chuàng)建三乙醫(yī)院工作責(zé)任狀，具體落實科主任、三級醫(yī)生及一、二醫(yī)生的具體工作職責(zé)，爭取創(chuàng)建工作美滿成功。

三、強(qiáng)化對人材的培養(yǎng)，提升醫(yī)技水平

1．依照與長海醫(yī)院協(xié)作內(nèi)容，落實具體工作。邀請長海醫(yī)院的專家定期來院檢查、坐診，展開講座，同時提拔青年骨干進(jìn)行脫產(chǎn)培訓(xùn)。2．加強(qiáng)對低年資住院醫(yī)師技能與理論鍛煉：繼續(xù)落實12小時留院制、展開技能比武、三基三嚴(yán)理論考核等。

3．再次完善住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)方案：要求新進(jìn)醫(yī)生定期輪轉(zhuǎn)科室；主治以下內(nèi)外科醫(yī)生必須在該系統(tǒng)全部輪轉(zhuǎn)合格才能提升等。

四、努力營建學(xué)習(xí)氛圍，不斷進(jìn)步科研水平

1．抓好醫(yī)生的學(xué)習(xí)制度，強(qiáng)化科內(nèi)學(xué)習(xí)和全院性學(xué)習(xí)，全面進(jìn)步全院醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2．積極鼓勵各科室申報科研項目，有目的邀請上級醫(yī)院專家指導(dǎo)授課。爭取20xx年市級科研立項6-7項，省級立項有零的突破，催促已立項項目及時結(jié)題；鼓勵醫(yī)學(xué)論文發(fā)表，落實相應(yīng)嘉獎措施，加大對一級雜志論文發(fā)表的嘉獎金額；鼓勵相干學(xué)科專家積極申報省級繼教項目2-3項。

3．突出重點，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)的管理。從本縣群眾需要動身結(jié)合醫(yī)院實際，醫(yī)院已確定骨科、腦外科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科為醫(yī)院重點發(fā)展學(xué)科，消化內(nèi)科、超聲科、放射科為重點扶持學(xué)科。對這些科室醫(yī)院將給予政策上的傾斜，請協(xié)作醫(yī)院如長海醫(yī)院等上級醫(yī)院技術(shù)上給予大力扶持，爭取部份學(xué)科水平早日擠進(jìn)省級先進(jìn)行列。

五、及時總結(jié)交換管理經(jīng)驗，制定整改措施

每季度由院長主持召開一次委員會全體會議，評價醫(yī)療質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的題目，交換質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。遇有特殊情況隨時召開，研討題目，總結(jié)工作。

篇四：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

20xx年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會以等級醫(yī)院評審為契機(jī)，以《醫(yī)院管理評價指南20xx版》、《20xx患者安全目標(biāo)》、《浙江省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》、《20xx醫(yī)院管理年活動實施方案》為基準(zhǔn)，實施醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提升技術(shù)水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

一、加強(qiáng)學(xué)科和學(xué)科群建設(shè)。督促職能科以衛(wèi)生部頒布的各專科的建設(shè)指南為標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科建設(shè)，提升學(xué)科水平

衛(wèi)生部已頒布7個學(xué)科建設(shè)和管理指南，它們是《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》、《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《血液透析室建設(shè)與管理指南（征求意見稿）》、《新生兒病室建設(shè)與管理指南（征求意見稿）》、《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》，今后一段時間內(nèi)還將有一批指南出臺。要認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)指南內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合我省有關(guān)文件精神細(xì)化相關(guān)內(nèi)容，指導(dǎo)我院的相關(guān)學(xué)科建設(shè)，從人才、技術(shù)、設(shè)備、制度等各方面提升學(xué)科水平。對優(yōu)勢學(xué)科要保持其先進(jìn)性，使相對落后的學(xué)科，要借此機(jī)會創(chuàng)造條件迎頭趕上。強(qiáng)化組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、強(qiáng)化規(guī)章制度建設(shè)、強(qiáng)化科室文化建設(shè)。

加強(qiáng)學(xué)科群建設(shè)。根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要及學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀，重新對有關(guān)學(xué)科進(jìn)行梳理，建立相應(yīng)的學(xué)科群，確定責(zé)任人，明確相應(yīng)職責(zé)，合理、有序地開展工作。相關(guān)職能科加強(qiáng)監(jiān)督和管理。

二、以衛(wèi)生部臨床路徑為基礎(chǔ)，指導(dǎo)職能科與相關(guān)科室實施臨床路徑建設(shè)，促使臨床診療規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化

在20xx年初步開展臨床路徑基礎(chǔ)上全面開展臨床路徑工作，力爭每個科室均有相關(guān)病種實行臨床路徑。相關(guān)重點科室按衛(wèi)生局要求實施3條臨床路徑，合理確定病種，制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，對各部門進(jìn)行培訓(xùn)和宣傳，合理推行臨床路徑。通過實施臨床路徑進(jìn)一步落實相關(guān)制度，避免診治隨意性，防止漏診和誤診發(fā)生，規(guī)范圍手術(shù)期用藥，降低藥品比例，減少住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。對實施結(jié)果進(jìn)行評估和評價，并進(jìn)行修正和改良。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

各科室應(yīng)按衛(wèi)生部的要求做好臨床路徑工作和單病種質(zhì)量管理，認(rèn)真、及時準(zhǔn)確地做好上報工作，醫(yī)務(wù)處做好督促工作和質(zhì)控處履行檢查職能。

三、督促職能科加強(qiáng)臨床技術(shù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)準(zhǔn)入機(jī)制，完善相關(guān)準(zhǔn)入制度

認(rèn)真落實衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》相關(guān)內(nèi)容，嚴(yán)格落實技術(shù)準(zhǔn)入制度以及手術(shù)分級制度。在實行手術(shù)分級管理及手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步落實相關(guān)具體措施，依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)，杜絕超范圍，超專業(yè)執(zhí)業(yè)。加強(qiáng)會診管理，完善種類會診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。

還將對全院的各項診療技術(shù)進(jìn)行一次梳理，引進(jìn)新技術(shù)，淘汰相對落后的技術(shù)，保證醫(yī)療質(zhì)量。

認(rèn)真準(zhǔn)備迎接省廳的二類技術(shù)、三類技術(shù)的審核工作，力爭全部通過。并借此機(jī)會加強(qiáng)對二、三類技術(shù)的管理，加強(qiáng)準(zhǔn)入管理，完善準(zhǔn)入檔案，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

四、加強(qiáng)臨床診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范的落實和督查

衛(wèi)生部20xx年發(fā)布了一批疾病的診療規(guī)范，今年將繼續(xù)發(fā)布一批臨床診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。我們要建立和完善完整的臨床技術(shù)診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，使每個專科，每種疾病均有診療常規(guī)和操作規(guī)范。關(guān)鍵還需認(rèn)真落實。對臨床診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行動態(tài)管理，更加附合臨床需求。

五、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的臨床技能培訓(xùn)和考核管理，拓展臨床技能培訓(xùn)與考核思路

在20xx年及20xx年全面開展臨床臨床技能培訓(xùn)與考核的基礎(chǔ)上鞏固考核成績，拓展考核內(nèi)容。加強(qiáng)臨床思維的培訓(xùn)與考核。不定期對有關(guān)項目進(jìn)行抽查，使考核更加合理，確保培訓(xùn)效果，保持相應(yīng)水平。要求住院醫(yī)師三基理論考試和體格檢查、心肺復(fù)蘇、換藥、洗手等技能考核合格率達(dá)到100%，公示考評結(jié)果。繼續(xù)舉辦臨床醫(yī)師操作技能和病歷書寫等競賽。加強(qiáng)醫(yī)技人員上崗培訓(xùn)與定期考核。完善中、高級人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理。今年開始臨床技能培訓(xùn)與考核由科教科負(fù)責(zé)。

六、加強(qiáng)醫(yī)療制度建設(shè)，完善相關(guān)文件，使診治過程有據(jù)可依，有規(guī)可循

以《醫(yī)院管理評價指南》、《20xx醫(yī)院管理年活動實施方案》、《患者安全目標(biāo)管理》、衛(wèi)生部相關(guān)學(xué)科建設(shè)和管理指南及等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)為指針，進(jìn)一步完善相關(guān)診療制度，修改相關(guān)程序，使制度和程序更加合理。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并全面貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療制度及醫(yī)療操作規(guī)程。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，以十三項核心醫(yī)療制度為主要內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)療制度的檢查和落實，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追求制。管理要熱情，檢查要無情，處罰要絕情。

以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制為手段，實施醫(yī)療質(zhì)量的動態(tài)過程管理，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查，獎懲結(jié)合，切實整改，提供優(yōu)質(zhì)便捷醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)建質(zhì)量品牌優(yōu)勢。增強(qiáng)質(zhì)量意識，建立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量觀；開展質(zhì)量教育，端正質(zhì)控心態(tài)，推行全面質(zhì)量管理方案，有效防范醫(yī)療糾紛。

七、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，認(rèn)真實施《20xx患者安全目標(biāo)與策略》，提倡和實施患者參與醫(yī)療安全理念

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性；落實相關(guān)制度，提高用藥安全；嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；嚴(yán)格實施臨床實驗室危急值報告制度，減少危險情況發(fā)生，加強(qiáng)患者教育，改善相關(guān)設(shè)施，防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；防范與減少患者壓瘡發(fā)生；建立非處罰性醫(yī)療不良事件報告制度，主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

加強(qiáng)對院感重點人群的監(jiān)控、培訓(xùn)和考核。加強(qiáng)對重點部門、重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控。認(rèn)真落實患者安全目標(biāo)管理各項內(nèi)容，完善相關(guān)制度內(nèi)容，提倡患者參與的理念，提高安全水平。實施醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險警示管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療缺陷管理工作制度，定期分析醫(yī)療不安全因素，進(jìn)一步落實醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，監(jiān)督整改。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃 2011年醫(yī)院工作的重點是繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動和創(chuàng)建二甲中醫(yī)院活動，按照以上活動方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。

1、檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)控小組制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及工作制度。落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、效果評價方案及獎懲措施。

2、醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

3、按時完成每季度一次的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核與評價，考核與評價結(jié)果由醫(yī)療質(zhì)量管理職能組織以書面形式提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會季度例會。

4、全院“三基”培訓(xùn)計劃，護(hù)理方面由護(hù)理部進(jìn)行，醫(yī)療、醫(yī)技方面由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行。

5、根據(jù)醫(yī)院人員變動情況，及時調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員，通化縣中醫(yī)院 成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核工作。

6、每半年由院長主持召開一次委員會全體會議，評價醫(yī)療質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。遇有特殊情況隨時召開，研討問題，總結(jié)工作。

醫(yī)務(wù)科

2011年1月10日

通化縣中醫(yī)院

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié) 醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量是現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的主題，也是醫(yī)院生存的根本。更新的服務(wù)理念，全方位加強(qiáng)質(zhì)量管理。我院質(zhì)量管理委員會根據(jù)職責(zé)和制度開展全院質(zhì)量管理的工作現(xiàn)總結(jié)如下：

1、質(zhì)量分析會議，會議由于頂龍院長主持，王孝林副院長、李申林副院長、王澤新副書記參加會議并做重要講話。質(zhì)管辦、院感科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科四個科室主任先后圍繞2011年的工作總結(jié)及2011年工作重點進(jìn)行了匯報。此次召開的質(zhì)量管理總結(jié)會議通化縣中醫(yī)院 是對20010年醫(yī)院質(zhì)量管理工作的總結(jié)回顧，對2011年質(zhì)量管理工作計劃達(dá)成共識，各位院長及職能科室主任從不同層次、不同方面對醫(yī)院目前的質(zhì)量管理工作進(jìn)行了發(fā)言。各科室要結(jié)合科室實際情況，在2011年的質(zhì)量管理工作中，應(yīng)用先進(jìn)的管理工具，創(chuàng)新管理模式、管理思路，隨時關(guān)注醫(yī)改動態(tài)，為醫(yī)院等級評價做好充分的準(zhǔn)備。

2、質(zhì)量目標(biāo)考核的完成情況.今年，我們根據(jù)《吉林省中醫(yī)醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》中質(zhì)量目標(biāo)控制要求，重新修訂了質(zhì)量目標(biāo)統(tǒng)計表，嚴(yán)格按照評價標(biāo)準(zhǔn)中二甲醫(yī)院的要求對質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行控制，將這一工作與爭創(chuàng)二甲醫(yī)院和爭先創(chuàng)優(yōu)活動的開展緊密結(jié)合，本質(zhì)量目標(biāo)運(yùn)行情況良好。完成全年12個月質(zhì)量目標(biāo)及考核收集、匯總，并進(jìn)行分析，提出措施，監(jiān)督改進(jìn)。

3、認(rèn)真做好各月份質(zhì)量考核工作的匯總，刊發(fā)工作。今年各側(cè)面質(zhì)量考核工作結(jié)合各季度內(nèi)部審核要點以及上級衛(wèi)生行政部門各項檢查重點，考核工作重點通化縣中醫(yī)院 突出，措施有力。質(zhì)管辦及時匯總各側(cè)面考核結(jié)果，并以通知形式在全院公布反饋。2012年，新年伊始，于院長在科主任會上提出十項醫(yī)療考核指標(biāo)，包括住院病人數(shù)、科室管理情況、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)完成情況、病歷書寫、門診情況、抗生素應(yīng)用情況、用藥收費(fèi)問題、糾紛發(fā)生的次數(shù)、表揚(yáng)信及錦旗數(shù)量、舉報信數(shù)量。醫(yī)務(wù)科重點考核了病歷質(zhì)量、依法執(zhí)業(yè)、藥品不良反應(yīng)報告。醫(yī)技方面的考核重點是依法執(zhí)業(yè)。目前我院臨床科室無證人員管理較好，醫(yī)技科室無證人員書寫報告情況較多，醫(yī)務(wù)科對此進(jìn)行了檢查規(guī)范。護(hù)理側(cè)面的考核重點是基礎(chǔ)護(hù)理。

4、門診部考核重點是處方，我院門診流程不斷完善，但至今仍存在很多問題，如個別處方無診斷，同時我院的部分處方還存在診斷與用藥不符的現(xiàn)象。

醫(yī)務(wù)科

2011年12月30日 4

第五篇：2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

通化縣中醫(yī)院

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

2011年醫(yī)院工作的重點是繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動和創(chuàng)建二甲中醫(yī)院活動，按照以上活動方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。

1、檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)控小組制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量管理

方案及工作制度。落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、效果評價方案及獎懲措施。

2、醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱

晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)

合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

3、按時完成每季度一次的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核與評價，考核與

評價結(jié)果由醫(yī)療質(zhì)量管理職能組織以書面形式提交醫(yī)療

質(zhì)量管理委員會季度例會。

4、全院“三基”培訓(xùn)計劃，護(hù)理方面由護(hù)理部進(jìn)行，醫(yī)療、醫(yī)技方面由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行。

5、根據(jù)醫(yī)院人員變動情況，及時調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核工作。

6、每半年由院長主持召開一次委員會全體會議，評價醫(yī)療質(zhì)

量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理

經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。遇有特殊情況隨時召

開，研討問題，總結(jié)工作。

2醫(yī)務(wù)科 2011年1月10日

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量是現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的主題，也是醫(yī)院生存的根本。更新的服務(wù)理念，全方位加強(qiáng)質(zhì)量管理。我院質(zhì)量管理委員會根據(jù)職責(zé)和制度開展全院質(zhì)量管理的工作現(xiàn)總結(jié)如下：

1、質(zhì)量分析會議，會議由于頂龍院長主持，王孝林副院長、李申林副院長、王澤新副書記參加會議并做重要講話。質(zhì)管辦、院感科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科四個科室主任先后圍繞2011年的工作總結(jié)及2011年工作重點進(jìn)行了匯報。此次召開的質(zhì)量管理總結(jié)會議是對20010年醫(yī)院質(zhì)量管理工作的總結(jié)回顧，對2011年質(zhì)量管理工作計劃達(dá)成共識，各位院長及職能科室主任從不同層次、不同方面對醫(yī)院目前的質(zhì)量管理工作進(jìn)行了發(fā)言。各科室要結(jié)合科室實際情況，在2011年的質(zhì)量管理工作中，應(yīng)用先進(jìn)的管理工具，創(chuàng)新管理模式、管理思路，隨時關(guān)注醫(yī)改動態(tài)，為醫(yī)院等級評價做好充分的準(zhǔn)備。

2、質(zhì)量目標(biāo)考核的完成情況.今年，我們根據(jù)《吉林省中醫(yī)醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》中質(zhì)量目標(biāo)控制要求，重新修訂了質(zhì)量目標(biāo)統(tǒng)計表，嚴(yán)格按照評價標(biāo)準(zhǔn)中二甲醫(yī)院的要求對質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行控制，將這一工作與爭創(chuàng)二甲醫(yī)院和爭先創(chuàng)優(yōu)活動的開展緊密結(jié)合，本質(zhì)量目標(biāo)運(yùn)行情況良好。完成全年12個月質(zhì)量目標(biāo)及考核收集、匯總，并進(jìn)行分析，提出措施，監(jiān)督改進(jìn)。

33、認(rèn)真做好各月份質(zhì)量考核工作的匯總，刊發(fā)工作。今年各側(cè)面質(zhì)量考核工作結(jié)合各季度內(nèi)部審核要點以及上級衛(wèi)生行政部門各項檢查重點，考核工作重點突出，措施有力。質(zhì)管辦及時匯總各側(cè)面考核結(jié)果，并以通知形式在全院公布反饋。2012年，新年伊始，于院長在科主任會上提出十項醫(yī)療考核指標(biāo)，包括住院病人數(shù)、科室管理情況、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)完成情況、病歷書寫、門診情況、抗生素應(yīng)用情況、用藥收費(fèi)問題、糾紛發(fā)生的次數(shù)、表揚(yáng)信及錦旗數(shù)量、舉報信數(shù)量。醫(yī)務(wù)科重點考核了病歷質(zhì)量、依法執(zhí)業(yè)、藥品不良反應(yīng)報告。醫(yī)技方面的考核重點是依法執(zhí)業(yè)。目前我院臨床科室無證人員管理較好，醫(yī)技科室無證人員書寫報告情況較多，醫(yī)務(wù)科對此進(jìn)行了檢查規(guī)范。護(hù)理側(cè)面的考核重點是基礎(chǔ)護(hù)理。

4、門診部考核重點是處方，我院門診流程不斷完善，但至今仍存在很多問題，如個別處方無診斷，同時我院的部分處方還存在診斷與用藥不符的現(xiàn)象。

醫(yī)務(wù)科

2011年12月30日