……醫院2012年醫療質量管理委員會工作總結

2012年醫院工作的重點是加強醫療質量管理，強化服務意識，創造群眾滿意醫院。安照以上活動方案的要求，醫療質量管理委員會對醫療質量的管理實施全程質量管理和持續改進，取得良好成效，先總結如下：

一、完善制度，規范管理

醫院在原有《……醫院規章制度匯編》和《核心制度》的基礎上，我們于今年5月份通過了《住院病歷質控獎懲細則》，該《細則》源于《核心制度》，就醫務人員住院病歷的書寫作出了細致的要求，并增加了獎勵規定，激勵臨床醫師按照《廣東省病歷書寫規范》的要求書寫病歷，使之前一直難于糾正的問題迎刃而解，使我院的病歷質量再次上升一個臺階。繼續完善應急制度的建設，如《……醫院應急響應方案及救援流程》，明確了在突發事件中醫護人員的任務和職責，制定了一系列的匯報、處置流程；規范了全院職工特別是臨床一線醫護人員的診療行為，提高了對突發事件的處置能力，對突發事件的處置流程提供依據。同時，繼續對醫療質量安全事件實施報告制度，針對不良事件實行誡勉談話，組織相關科室對事件進行討論，查找診療服務環節中存在的醫療隱患，加強整改，從而有效規避醫療風險，保障了醫療安全。一年以來無醫療事件發生。

面對今年婦幼專線的嚴峻形勢，我院組織了全院職工進行定時、不定時的專線培訓，并組織質控人員進行專項檢查，由業務院長帶隊，對高危患者按照規定進行嚴密的監控，必要時聯合鎮相關部門聯合勸導配合治療，有效避免了孕產婦死亡事件。

二、加強三基培訓、崗前培訓，提高基礎理論知識水平和診療技能

今年我們繼續對全院醫技人員進行急救技能培訓，重點培訓了心肺復蘇、脊柱搬運、氣管插管，并實行視頻錄像評分，對不合格的人員進行再次培訓。繼續加強醫務人員的基礎理論知識培訓，如四大穿刺技術、四項急救技術、體格檢查、病史詢問規范等，制定了業務培訓計劃。同時，對新畢業、新入職的醫護人員進行崗前培訓，注重法律法規及診療規范的教育，加強服務意識和處理醫患矛盾的思維訓練。有效提高了本院醫療服務質量水平。

三、繼續加強法制教育，提高風險防范意識，保障醫療安全

對醫務人員在診療過程中風險意識薄弱，我們組織全院學習《廣東省病歷書寫規范與管理》、《侵權責任法》等，專門以PPT的形式培訓了《醫療文書與法律訴訟》，使醫務人員明確了在診療過程中應盡的法律義務，病歷是醫療訴訟過程中的有力證據。要求各科醫務人員嚴格落實病情告知和知情同意制度、知情選擇制度。通過學習，全員醫務人員的風險意識有了很大提高，有效規避了醫療投訴、糾紛。

四、實行院科兩級監控，實施全程醫療質量管理與持續改進

醫療質量管理委員會每季度一次組織檢查，針對科室管理、病歷書寫質量、安全合理用藥、醫院感染管理、合理輸血等方面的常見缺陷進行分析并組織學習；根據各科職責任務要求，制定各科科室管理質量檢評標準和醫療技術質量檢評標準，要求科室每月一次進行質量檢評，了解各科工作落實情況，對存在問題提出指導意見，在規范科室管理的同時，有效提高了各科醫療質量。

五、落實國家抗菌素用藥制度，開展抗菌藥物專項整治

（一）繼續落實陽光用藥監控，每季度一次進行用藥金額、數量前十位的統計排位，針對用藥量較多，金額大的藥品進行處方或住院病歷抽查點評，防止濫用藥物發生。

（二）我院在之前制定的抗菌藥物使用管理細則的基礎上，根據各科用藥特點制定科室抗菌藥物使用率控制標準，與各科負責人簽訂抗菌藥物專項整治責任書，每月一次對各科室、個人實行抗菌藥物使用率統計排名，對排名前十位個人進行處方抽查，點評合理用藥情況。同時，對手術一級切口使用抗菌藥物進行嚴格的監控，督查臨床醫生用藥違規行為，保障本院抗菌藥物的合理使用。

……醫院醫

務

科

……醫院醫療質量管理委員會

2012年10月30日