第一篇：醫療質量管理委員會

醫療質量管理委員會

為了加強我院醫療質量管理，進一步提高醫療技術水平，經研究決定成立醫療質量管理委員會。

一、委員會組織結構：

主任委員：陳華科主任

副主任委員：閆莉護士長

委員：李慶 范嗣達 尹凱

二、工作制度：醫療質量管理委員會是我科醫療質量管理的最高專業機構，（一）根據我科實際醫療技術水平及上級要求，制定質量管理標準。

（二）研究提高醫療質量的方法和控制手段。

（三）對各項醫療工作完成情況進行考核、分析。

（四）對于在醫療工作中成績顯著或未按要求、規范執行的行為，提出獎懲意見。

（五）質量管理委員會每季度至少開會一次，對全科醫療工作存在的問題進行總結、研究并提出改進措施。

（六）對死亡及特殊搶救的病例組織全科討論，以便總結經驗，吸取教訓，不斷提高醫療質量。

（七）定期對醫療工作中存在的差錯或醫療糾紛進行回顧性的總結或分析，提出整改意見。

三、質控方案

醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到人頭，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作規程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

1、科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施。

4、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

5、參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

藥事管理委員會

為加強科室藥事管理工作，滿足臨床用藥需要，指導合理用藥，確保用藥安全，杜絕藥療事故，經醫院研究決定，成立科室藥事管理委員。

一、藥事管理委員會組織結構 主任委員： 陳華科主任 副主任委員：閆莉護士長

委員：李慶 范嗣達 尹凱

二、藥事管理委員會辦公室設在康復科，負責處理日常工作。

三、工作制度

（一）認真貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》及其有關法律法規，組織 ,制定本科藥劑工作管理規章制度。

（二）根據《國家基本用藥目錄》和《國家醫療保險目錄》，負責制訂和定期修改本科的基本用藥目錄，確定本科用藥品種范圍，負責臨床申請引入的新藥的遴選，指導臨床合理用藥。

（三）審議本科年度用藥計劃，對藥品采購、供應中遇到的重大問題作出相應的決策。

（四）組織檢查藥品使用、管理情況，評價新老藥物的臨床療效和不良反應，減少藥品浪費、確保臨床用藥安全。

（五）及時處理藥療事故、嚴重用藥差錯等重大問題。定期檢查本科醫、藥、護人員合理用藥情況。

（六）組織醫院藥學學術活動，舉辦業務講座，介紹藥學新進展等內容。

（七）藥事管理委員會每季度召開會議一次，討論科室藥事工作。

醫院倫理委員會

醫院建立倫理委員會，以確?；颊呋蚴茉囌叩臋嘁姹Ｕ?。

一、人員構成：倫理委員會由兩種性別，包括有醫學及非醫務人員共7人組成，其組成和活動是獨立的，不受組織和實施者的干擾或影響。

二、工作職責：倫理委員會的工作以《赫爾辛基宣言》為指導原則，并受有關法規的約束。其主要職責是審查新技術、新療法的應用和藥品、器械臨床試驗方案是否符合倫理道德，并提供公眾保障，確?；颊呋蚴茉囌叩陌踩?、健康和權益受到保護。

（一）倫理委員會嚴格按下列各項審查新技術、新療法是否用于臨床：

1、該項技術、療法的成熟程度、已應用的單位和時間。

2、該項技術、療法涉及的設備或器械是否注冊、過期失效、有無合格證明。

3、開展該技術、療法的人員、資質是否符合國家法規、是否經過專門培訓、學習。

（二）倫理委員會嚴格按下列各項審查藥品試驗方案。

1、研究者的資格、經驗是否符合要求，是否有充分時間參加審議中的臨床試驗，人員配備及設備條件是否符合要求。

2、試驗方案是否適當，方案中應事先確定在什么條件下必須終止試驗，以保護受試者不受嚴重損害。試驗設計前應充分掌握情報資料，了解藥物的安全性和有效性，并力求提高療效，減少不良反應。

3、受試者入選的方法，向受試者或其監護人或法定代理人提供有關本試驗的信息資料是否完整易懂，獲取知情同意書的方法是否適當。

4、受試者因參加臨床試驗而受到損害，甚至發生死亡時如何給予治療或補償以及相應的保險措施。

5、對試驗方案提出的修正意見是否可接受。

（三）倫理委員會對所審查的項目在討論后以投票方式作出決定，審議后倫理委員會簽發書面意見，并附會議人員的名單、專業情況及簽名、日期。

（四）倫理委員會的所有會議及其決議均應有書面記錄。

（五）倫理委員會定期召開全體委員會議，審查及檢查新技術、新療法臨床應用和藥物臨床試驗工作。

（六）在新技術、新療法臨床應用或器械、藥品試驗中有任何需倫理委員會討論的問題，倫理委員會要及時召開會議，做出結論。

病案質量管理委員會

為了提高病案書寫質量，加強病案管理，根據工作需要，經醫院研究，決定調整病案管理委員會成員名單。

一、委員會組織結構 主任委員：陳華科主任 副主任委員：閆莉護士長 委

員：李慶 范嗣達 尹凱

二、工作制度

（一）負責全科病案質量管理工作。

（二）督促檢查科室關于《病歷書寫基本規范》和有關病歷檔案工作規定的執行情況，維護病歷的完整和安全。

（三）科室每月組織抽查病案, 通報病案檢查情況，結果與績效考核掛鉤。

（四）每季度組織活動一次，討論病案質量管理工作存在的問題，提出改進措施，不斷完善工作。

第二篇：醫療質量管理委員會

醫療質量管理委員會

根據國家衛生計生委《醫療質量管理辦法》的要求及我院的醫療質量與安全工作的實際需要，成立本中心的醫療質量管理委員會。

委員會的構成：

主任

院長

副主任

副院長

成員

醫務管理部

院感

護理部

護士長

主治醫師

門診護士

院感專職護士

藥師

檢驗

醫療質量管理委員會的主要職責

一、在委員會主任（院長）領導下，按照國家醫療質量管理的有關要求，組織制定本機構的醫療質量管理制度，編制醫療質量與安全管理計劃，并組織督導管理制度的落實與管理計劃實施及執行。

二、進行日常的醫療質量與安全管理工作，組織開展本機構醫療質量檢查、評價、考核以及反饋工作，定期發布本機構醫療質量管理信息，并為醫院在醫療質量與安全管理方面的決策提供依據。

三、針對日常檢查、評價、考核中發現的問題，制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施。

四、掌控本機構的診療科目及醫療技術目錄，制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

五、組織疑難及危重癥病例、醫療護理康復差錯、糾紛病案的討論。

六、建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

七、落實北京市朝陽區及以上衛生計生行政部門關于醫療護理質量管理與控制的相關規定。季度質量與安全，八、每季度開例會一次，通報管理信息并研究管理工作。召開總結會議，總結當年工作并制定次年工作計劃。及工作計劃提交院長辦公會討論決定后生效。

每年年終

會議決議 醫療質量管理工作小組及職責

組長：樓層（科室）主要負責人 成員：各科室醫療護理醫技負責人 醫療質量管理工作小組主要職責：

一、貫徹執行醫療質量管理工作相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度。

二、制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。

三、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。

四、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

五、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

六、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

醫療質量管理委員會 2017年工作計劃

一、目標

通過科學全面的質量管理與控制，建立協調、促進與嚴謹的工作秩序與體系，確保心臟康復及醫療護理的質量與安全，杜絕醫療護理心臟康復過程中出現差錯及事故，促進本機構心臟康復技術水平、醫療護理質量、管理水平有效持續地提升。

二、健全醫療質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

設立院級醫療質量管理委員會，由院長負責，醫務、護理及主要臨床、醫技、藥劑科室骨干組成。負責制定醫療質量管理委員會的職責及督導落實，制定、修改全院的心臟康復、醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度、心臟康復和診療護理技術操作規程，對心臟康復、醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。

各樓層的臨床、護理、康復、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科室骨干組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全兩級醫療康復護理質量監督考核體系 成立醫院醫療護理質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務、護理主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。研究探索并建立適合本機構的醫療護理心臟康復質量管理組織、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、不良事件預防及投訴管理委員會，分別負責相關事務和管理工作。

三、建立并健全規章制度：

1、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理以及心臟康復技術操作規程常規。

2、重點對十四項核心制度等關鍵性制度的執行進行監督檢查。

3、逐步建立心臟康復、藥劑與醫療護理聯合查房討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，對醫院感染的各環節實行嚴格消毒滅菌及預防監測

四、加強醫療質量質量管理教育，增強法律意識及醫療護理康復質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照醫師、護理、康復、醫技等執業規定進行規范執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理組織定期對各類醫務人員進行專業知識和制度的強化培訓并考核，消滅不合格。全員掌握徒手心肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

五、建立完整的醫療護理心臟康復質量管理監測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、心臟康復、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行定期監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、院級部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度、規范的執行情況。（3）、分管院長應組織相關負責人，進行日常檢查、節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查管理工作的落實情況。

（4）、各樓層醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、院級部門及各醫療、護理、康復、醫技、藥劑科室質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。建立健全各種醫療護理康復質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向院級部門上報業務工作月報表。

（2）、醫務、護理、院感辦等部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關部門。

（3）、醫療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

六、逐步建立醫療質量管理激勵體系。醫療護理康復醫技的質量檢查和考核結果與個人提升掛鉤，重大的醫療護理康復醫技質量實行單項否決。

第三篇：醫療質量管理委員會

成都大意友好醫院文件

院發〔2010〕8號

關于成立醫院醫療質量管理委員會的通知

各科室：

為了認真貫徹執行《醫療事故處理條例》和醫療質量管理規定，切實強化醫療質量管理，提高醫療技術服務水平，保證醫療安全，經院辦公會研究決定成立醫療質量管理委員會。

一、醫院醫療質量管理委員會成員

主任：花強

副主任：劉建

成員：張夏、邱那、白楊

二、醫療質量管理委員會工作制度

1）醫療質量管理委員會在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成醫院醫療質量管理，對醫院醫療質量進行綜合評估，對醫院的業務發展提出切實可行的規劃。

2）醫療質量管理委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。

3）負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4）組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g）、糾紛病案的討論。

5）組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。

7）參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8）醫療質量管理委員會的全體成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。

9）每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。

10）醫療質量管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

三、醫療質量管理委員會職責

1）負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。

2）負責制定全院醫療、醫技工作質量管理工作計劃。

3）負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。

4）審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。

5）制定醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。

6）負責討論、決定全院醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

7）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

8）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。

9）定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。

2010年8月10日

主題詞：醫療管理制度職責通知

抄報：院長

抄送：各科室

成都大意友好醫院辦公室二0一0年八月十日發

第四篇：醫療質量管理委員會工作總結

……醫院2012年醫療質量管理委員會工作總結

2012年醫院工作的重點是加強醫療質量管理，強化服務意識，創造群眾滿意醫院。安照以上活動方案的要求，醫療質量管理委員會對醫療質量的管理實施全程質量管理和持續改進，取得良好成效，先總結如下：

一、完善制度，規范管理

醫院在原有《……醫院規章制度匯編》和《核心制度》的基礎上，我們于今年5月份通過了《住院病歷質控獎懲細則》，該《細則》源于《核心制度》，就醫務人員住院病歷的書寫作出了細致的要求，并增加了獎勵規定，激勵臨床醫師按照《廣東省病歷書寫規范》的要求書寫病歷，使之前一直難于糾正的問題迎刃而解，使我院的病歷質量再次上升一個臺階。繼續完善應急制度的建設，如《……醫院應急響應方案及救援流程》，明確了在突發事件中醫護人員的任務和職責，制定了一系列的匯報、處置流程；規范了全院職工特別是臨床一線醫護人員的診療行為，提高了對突發事件的處置能力，對突發事件的處置流程提供依據。同時，繼續對醫療質量安全事件實施報告制度，針對不良事件實行誡勉談話，組織相關科室對事件進行討論，查找診療服務環節中存在的醫療隱患，加強整改，從而有效規避醫療風險，保障了醫療安全。一年以來無醫療事件發生。

面對今年婦幼專線的嚴峻形勢，我院組織了全院職工進行定時、不定時的專線培訓，并組織質控人員進行專項檢查，由業務院長帶隊，對高危患者按照規定進行嚴密的監控，必要時聯合鎮相關部門聯合勸導配合治療，有效避免了孕產婦死亡事件。

二、加強三基培訓、崗前培訓，提高基礎理論知識水平和診療技能

今年我們繼續對全院醫技人員進行急救技能培訓，重點培訓了心肺復蘇、脊柱搬運、氣管插管，并實行視頻錄像評分，對不合格的人員進行再次培訓。繼續加強醫務人員的基礎理論知識培訓，如四大穿刺技術、四項急救技術、體格檢查、病史詢問規范等，制定了業務培訓計劃。同時，對新畢業、新入職的醫護人員進行崗前培訓，注重法律法規及診療規范的教育，加強服務意識和處理醫患矛盾的思維訓練。有效提高了本院醫療服務質量水平。

三、繼續加強法制教育，提高風險防范意識，保障醫療安全

對醫務人員在診療過程中風險意識薄弱，我們組織全院學習《廣東省病歷書寫規范與管理》、《侵權責任法》等，專門以PPT的形式培訓了《醫療文書與法律訴訟》，使醫務人員明確了在診療過程中應盡的法律義務，病歷是醫療訴訟過程中的有力證據。要求各科醫務人員嚴格落實病情告知和知情同意制度、知情選擇制度。通過學習，全員醫務人員的風險意識有了很大提高，有效規避了醫療投訴、糾紛。

四、實行院科兩級監控，實施全程醫療質量管理與持續改進

醫療質量管理委員會每季度一次組織檢查，針對科室管理、病歷書寫質量、安全合理用藥、醫院感染管理、合理輸血等方面的常見缺陷進行分析并組織學習；根據各科職責任務要求，制定各科科室管理質量檢評標準和醫療技術質量檢評標準，要求科室每月一次進行質量檢評，了解各科工作落實情況，對存在問題提出指導意見，在規范科室管理的同時，有效提高了各科醫療質量。

五、落實國家抗菌素用藥制度，開展抗菌藥物專項整治

（一）繼續落實陽光用藥監控，每季度一次進行用藥金額、數量前十位的統計排位，針對用藥量較多，金額大的藥品進行處方或住院病歷抽查點評，防止濫用藥物發生。

（二）我院在之前制定的抗菌藥物使用管理細則的基礎上，根據各科用藥特點制定科室抗菌藥物使用率控制標準，與各科負責人簽訂抗菌藥物專項整治責任書，每月一次對各科室、個人實行抗菌藥物使用率統計排名，對排名前十位個人進行處方抽查，點評合理用藥情況。同時，對手術一級切口使用抗菌藥物進行嚴格的監控，督查臨床醫生用藥違規行為，保障本院抗菌藥物的合理使用。

……醫院醫

務

科

……醫院醫療質量管理委員會

2012年10月30日

第五篇：醫療質量管理委員會工作計劃

醫療質量管理委員會工作計劃

一、目標 通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織;設立醫療質量管理組織，由分管院負責，辦公室、護理部主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理組織、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查： ⑴病歷書寫制度及規范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷醫囑制度 ⑸會診制度 ⑹值班及交班制度 ⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫療糾紛、事故報告制度 ⑼傳染病登記及報告制度 ⑽首診負責負責制

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理組織定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫務科上報業務工作月報表。

（2）、辦公室、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（3）、醫療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、逐步建立醫療質量管理獎勵基金。制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。