第一篇：2010醫療質量管理方案

王和鎮中心衛生院 醫護質量管理委員會

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標

（分 院 長）

任栗紅

（醫療組長）

成員：

楊樹芳

（護 士 長）

孫向東

成立院質量管理組織醫院療質量管理委員會：由院長負責，醫療組長及相關人員組成，王風分院由史世標具體負責。

醫護質量管理委員會職責

1、負責對醫院醫療質量進行研究，并制定全院性的質量管理規劃。

2、組織領導全院性醫療質量檢查和評比。

3、負責調查分析醫院發生的醫療缺陷和護理缺陷的原因，并有權判定醫療缺陷的性質。

4、負責監督各科室的質量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫院的安全保衛制度和各項技術防范措施。

6、做好醫療質量及醫療安全方面的宣傳教育工作，提高質量意識和安全意識，保證醫療安全。

王和鎮中心衛生院

醫護質量管理制度

一、醫療質量是醫院管理的核心，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

二、建立醫院、職能部門、臨床科室三級質量管理體系。

三、成立質量管理委員會，質量保證部為醫院質量管理委員會常設機構。監督抽查全院質量管理工作情況。

四、各職能部門如醫務部負責控制臨床醫療、門診醫療、醫技科室的基礎質量、環節質量，護理部負責臨床護理工作的基礎質量、環節質量，門診部負責門診護理質量的基礎及環節質量，質量保證部負責全院質量監督、負責后勤、機關工作質量評價，對存在問題進行分析，制定改進方案。

五、各個科室成立質量管理小組，負責自查本科室質量管理工作。

六、各層級的質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。注重環節管理，運用科學的組織、計劃、控制等方式來提高醫療質量、保證醫療安全。

七、質量管理方案的主要內容要包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

八、質量管理工作應有相應文字記錄，并由質量管理組織形成總結報告，定期逐級上報。

九、質量檢查結果與科室的績效考核、醫院獎懲制度掛鉤。

十、每季度召開一次醫療質量管理會議，會議針對全院質量檢查中存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

十一、醫院加強對全體人員的質量管理教育，定期進行醫療質量、醫療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質量為核心、以安全醫療為生命線”的思想，樹立醫技科室、機關職能部門、后勤科室服務臨床的意識。

王和鎮中心衛生院 醫療質量管理工作方案

醫療質量管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫院的生存和發展。為了使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據一級綜合性醫院評審標準及醫療質量萬里行活動的要求，結合我院實際，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、健全質量管理委員會及職責

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標

（分 院 長）

任栗紅

（醫療組長）

成員：

楊樹芳

（護 士 長）

孫向東 成立院質量管理組織醫院療質量管理委員會：由院長負責，醫療組長及相關人員組成，王風由史世標具體負責。

1、負責對醫院醫療質量進行研究，并制定全院性的質量管理規劃。

2、組織領導全院性醫療質量檢查和評比。

3、負責調查分析醫院發生的醫療缺陷和護理缺陷的原因，并有權判定醫療缺陷的性質。

4、負責監督各科室的質量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫院的安全保衛制度和各項技術防范措施。

6、做好醫療質量及醫療安全方面的宣傳教育工作，提高質量意識和安全意識，保證醫療安全。

三、管理制度

（一）醫療質量是醫院管理的核心，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

（二）建立醫院、職能部門、臨床科室三級質量管理體系。(三)成立質量管理委員會，質量保證部為醫院質量管理委員會常設機構。監督抽查全院質量管理工作情況。

(四)各職能部門如醫務部負責控制臨床醫療、門診醫療、醫技科室的基礎質量、環節質量，護理部負責臨床護理工作的基礎質量、環節質量，門診部負責門診護理質量的基礎及環節質量，質量保證部負責全院質量監督、負責后勤、機關工作質量評價，對存在問題進行分析，制定改進方案。

(五)各個科室成立質量管理小組，負責自查本科室質量管理工作。(六)各層級的質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。注重環節管理，運用科學的組織、計劃、控制等方式來提高醫療質量、保證醫療安全。

(七)質量管理方案的主要內容要包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

(八)質量管理工作應有相應文字記錄，并由質量管理組織形成總結報告，定期逐級上報。

(九）質量檢查結果與科室的績效考核、醫院獎懲制度掛鉤。(十)每季度召開一次醫療質量管理會議，會議針對全院質量檢查中存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

(十一)醫院加強對全體人員的質量管理教育，定期進行醫療質量、醫療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質量為核心、以安全醫療為生命線”的思想，樹立醫技科室、機關職能部門、后勤科室服務臨床的意識。

四、環節（流程）質量實時檢查控制管理辦法

環節（流程）質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。

2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個關鍵”的醫療安全防范，關鍵部門、關鍵崗位如急診科、重癥監護室等；關鍵環節如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作等；關鍵崗位如臨床值班、三級醫師查房等醫院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障關鍵部門、關鍵環節和關鍵崗位醫療質量安全。

3、重點做好三大重點工作（①建立新的醫療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個重要環節（①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫技質量，④進一步提高病歷質量。）加強四個層次管理（①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房督導團的作用，⑤加強高年資醫師的管理）。

王和鎮中心衛生院

王和鎮中心衛生院

醫 療 質 量 管 理 方 案

第二篇：醫療質量管理方案

塘田市中心衛生院醫療質量管理方案

一、指導思想

醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、醫療質量管理體系

醫療質量管理體系可分為醫院醫療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設立醫院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫院質量控制科（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住

院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

3、設立處理醫療投訴專職人員，使醫務部門專注于基本醫療制度、醫療規范的落實等核心工作。

（二）科級管理組織

醫院臨床科室、醫療科室及護理單元是醫療服務質量管理的第一線。醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作規程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施。

4、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

5、參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員的自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員；按要求進行自我管理（附頁1）

三、醫療質量考核標準

我院、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以《X我院常見基本診療規范》、《我院醫院分級管理第二評審周期評審標準》、《我院醫療質量考核辦法（草案）》、塘田市中心衛生院《醫院工作制度》、《我院醫院工作制度》、《我院醫院醫療質量考核標準》、《我院醫院工作職責》和《我院醫院2011年經改方案》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

3、質控科每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。附頁1 門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注

意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

第三篇：醫療質量管理方案

醫療質量管理方案

為進一步提高我院醫療質量，繼續落實“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動各項指標，確保醫療質量和醫療安全，杜絕醫療事故的發生，根據我院實際，逐步探索和實施部分單病種的臨床路徑管理，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，特制定本方案。

一、控制目標

（一）增強全員質量意識、法律意識、安全意識，牢固樹立“以病人為中心，以質量為生命”和依法執業的觀念。

（二）嚴格執行醫療質量和醫療核心制度，以提高制度執行力為抓手，落實有效防范醫療風險的具體措施，及時發現醫療安全隱患，及時整改。

（三）嚴格執行診療、護理技術操作規范，嚴把環節質量關。尤其是加強對重點部門、重點人群、重要崗位、重點環節的管理，注重細節管理，杜絕醫療事故,最大限度減少醫療投訴和糾紛的發生。

（四）合理有效利用醫療資源，在重點專科探索和實施部分單病種臨床路徑管理，合理檢查、合理用藥、合理治療，做到“優質、低耗、高效”。

二、重點監控范圍

臨床、醫技、護理、院感、藥械、門診。

三、監控指標

監控指標由服務質量、醫療質量、護理質量、醫療文書質量、安

全管理、醫院感染管理六個部分組成。其中服務質量包括有服務流程是否便捷、服務環境是否安全舒適、服務價格是否公正合理三個方面。

（一）各科室嚴格執行崗位責任制，制定（或修訂）和落實科室考核標準（醫療、醫技考核標準由醫務科制定；護理考核標準由護理部制定；院感考核標準由院感辦制定），醫務科、護理部負責日常督查和考評。

（二）嚴格執行核心制度，執行率100%。包括首診負責制、三級醫師查房制度、疑難（大手術）病例討論制度、死亡病例討論制度、患者知情同意制度、手術分級管理制度、會診制度、新技術準入制度、分級護理制度、查對制度、消毒隔離制度、抗菌藥物分級管理制度、各類報告制度、手術安全核查制度等。

（三）嚴格按照衛生部新頒布的《醫療機構病歷書寫基本規范》和《云南省病歷書寫規范》書寫醫療文書，要求門診病歷書寫達到≥90分/份，住院甲級病案率≥90%，杜絕丙級病案，其他醫療文書書寫合格率≥90%。

（四）抗菌藥物及生物制品使用規范合理，處方書寫合格率≥95%。

（五）各科室藥品收入占醫療業務總收入比例控制在規定范圍內（要求≤40%）。

（六）大型檢查及特殊用藥規范，大型檢查陽性率≥60%。

（七）基礎護理合格率≥90%，危重癥護理合格率≥98%，急救物品完好率達100%。

（八）醫院感染發生率＜5%，住院病人監測率及醫療器械消毒滅菌合格率100%，無菌手術切口感染率≤0.5%。院內感染漏報率≤10%，傳染病漏報率為0，抗菌藥物使用病原學送檢率≥20%，抗菌藥物使用率努力控制在60%以下。

（九）開展新技術、新項目，科室提交安全性及可行性論證報告100%，并經醫務科批準，要求有人員、技術和設備保障。

（十）單病種質量控制與臨床路徑管理，按醫務科制定的具體方案執行。

（十一）嚴格血液安全管理，杜絕輸血差錯。住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%，成分輸血使用率≥85%，全血和成分輸血適應癥合格率≥90%。

（十二）藥品發放差錯為0。

（十三）嚴格執行手術安全核查、風險評估制度。麻醉前、手術前、手術后查對簽字執行率100%。

（十四）病人綜合滿意度≥90%。

四、監管措施

（一）環節監控

1、科室自查：科室內部質量管理實行科主任負責制，科室成立質量管理小組，每月對本科醫療、護理質量逐項監督檢查，對照質量檢查標準作出客觀公正的自我評價，并做好詳細記錄。

2、部門檢查：醫務科、護理部、院感辦等職能部門經常性地監督檢查，找出不足，糾正偏差。

3、行政督查：每周三下午定期進行重點督查，采取全面綜合性檢查方式。主要抽查病區、門急診、醫技、重點部門、窗口服務等科室，抽查內容以病歷書寫、安全管理、院感控制及核心制度執行、合理用藥、血液管理等項目為主，隨機進行。對檢查中發現問題突出的科室進行跟蹤檢查和反復抽查。

（二）終末監控

科室質量管理小組、醫務科、護理部每月分別對歸檔病歷進行質量檢查和打分，按《云南省住院病歷內涵質量評估標準（試行）》執行；醫務科、藥劑科每月對全院使用抗菌藥物首位用藥前三名開單醫生的病歷進行重點抽查，對確屬不合理用藥情況的，將根據醫院《獎懲制度》落實獎懲。

五、效果評價與信息反饋

（一）各種形式的檢查均以《醫院各科質量考核標準》為評分標準，逐項打分，總分100分，考核成績85分以下為不達標。科室成績作為科主任、護士長績效考核內容之一。

（二）督查、抽查結果當場反饋，并做書面記錄，各科、各部門針對存在的問題要認真討論、分析、總結，制定有效的整改措施，由醫務科、護理部每季度下發《質量通報》，并召開質量分析會，對全院醫療、護理、院感、門診、藥械、血液等檢查情況做一次小結評價。《質量通報》由院領導班子成員傳閱并通報各部門，對存在的突出問題提出整改意見，由分管部門跟蹤落實整改。

六、考評獎懲

（一）質量檢查得分與職能部門工作測評得分均納入當月考評，與績效工資掛鉤。

（二）獎優罰劣：質量檢查結果、投訴、糾紛、違規違紀行為等，均按照《醫院獎懲制度》、《醫療事故與糾紛處理預案》和《醫院各科質量考核標準》等相關規定執行。

（三）住院病歷管理：每完成一份住院病歷書寫，且符合《病歷書寫基本規范》的要求，經質量評審后達到甲、乙級病歷標準，歸檔時間不超過一周的，獎勵書寫者（住院醫生）10元/份。經評審為丙級病歷的，除退回重新書寫、無獎勵外，另處罰書寫者200元/份。病歷歸檔時間超過一周的，無獎勵外，另處罰科室5元/天/份累加計算；超過一個月沒上交病歷的，處罰書寫者200元/份，科主任連帶處罰100元/份。

七、本方案從公布之日起實施。

第四篇：醫療質量管理方案

醫療質量管理方案

一、指導思想

醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、醫療質量管理體系

醫療質量管理體系可分為醫院醫療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）、院級管理組織

1、設立醫院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫院質量控制科（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

3、設立處理醫療投訴專職人員，使醫務部門專注于基本醫療制度、醫療規范的落實等核心工作。

（二）、科級管理組織

醫院臨床科室、醫療科室及護理單元是醫療服務質量管理的第一線。醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作規程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施。

4、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

5、參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫務人員的自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員；按要求進行自我管理（附頁1）

三、醫療質量考核標準

院各級委員會、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以《廣東省常見基本診療規范》、《廣東省醫院分級管理第二評審周期評審標準》、《珠海市醫療質量考核辦法（草案）》、衛生部《醫院工作制度》、《遵義醫學院第五附屬醫院工作制度》、《遵義醫學院第五附屬醫療質量考核標準》、《遵義醫學院第五附屬醫院工作職責》和《遵義醫學院第五附屬醫院2005年經改方案》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

3、質控科每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

附頁1 門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

第五篇：醫療質量管理方案

醫療質量管理方案

一、醫療質量管理內容

(一)基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、門診的管理制度、門診環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范操作技術、常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。（5）醫療缺陷登記制度。

2、人力資源管理：按照一級醫院要求和我館規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立投訴意見箱，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

(二)環節質量管理：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全館各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受門診、科室兩級檢查，門診部要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主管、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴、抓好三級醫師會診、疑難病例討論、轉診轉院等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好急診急救工作，對急診應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

（5）、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班，經常隨機抽查（特別是節假日班間抽查）在崗位情況。

（6）、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫。

（7）、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好醫囑記錄，并一方面做好門診上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

（8）、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。（9）、持證上崗，嚴格執業準入。

（10）、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。（11）、在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路糾錯。

二、醫療質量控制

醫療質量控制是指依據所得信息，使醫療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、控制方法，由質量管理小組負責醫療質量控制。

醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。

1、醫療質量控制的職責：

（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。

（3）、門診質控部門（信息、后勤、設備、）對各科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由館長、門診主任負責安排、組織檢查。

2、醫療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。

3、醫療質控的方法：

（1）、上級醫（護）師通過病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。

（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。

（3）、門診質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。

（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。

（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫療服務的處理：

（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。

（2）、不合格醫療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。門診質量控制部門檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室會，制定新規則、培訓等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫院質量控制部門和臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。

④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。

⑤當門診質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正、處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由質控部門追蹤。

⑥患者提出的醫療糾紛，國醫館領導負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

三、醫療質量培訓方案

（一）培訓目的：

全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，服務意識、規范意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。

醫療質量方針是醫院正式發布的醫療質量宗旨和方向。

我門診的質量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規范服務為手段，以病人滿意為目標”。

實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理。

（二）培訓內容：

1、全員培訓：①醫療衛生管理法律、法規、部門規章；②診療護理規范、操作技術規程；③醫療流程管理；④醫療服務質量包括服務基本技能、溝通技巧、醫療糾紛處理；⑤職業道德建設。

2、三基訓練：各級醫務人員要認真學習基本知識、基本理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。

由門診主任負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫院每季度1次，科室每周1次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經門診主任同意）。培訓與獎懲掛鉤，門診主任負責督促。

四、醫療質量目標管理

（一）、門診、急診工作

1、門診日志登記 登記率100%，登記合格率 >95%

2、門診病歷書寫 疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液病歷書寫100%，書寫合格率>95%

3、各種檢查單書寫合格率 >95%

4、處方書寫合格率 >95%

5、傳染病登記與報告 3天內報告率98%，漏報率 0%，報告合格率 >95%，醫生不治療肺結核率100%

6、門、急診診斷符合率 >90%

7、無菌技術操作合格率 >95%

8、繼續醫學教育合格率 100%，三基訓練合格率>95%，補考合格率100%

9、病員滿意度 >95%

10、急救藥品、機械、物品備齊率 100%