第一篇：醫療質量管理案例

管理案例

醫療質量安全 想得多不如做得好

2014-08-18 15:41:26 | 來源:健康報 | 分享

8月14日，北京市醫管局半年工作會召開，醫療質量安全被定為下半年8項重點工作之一。一提到醫療質量安全管理，相信所有醫院管理者都會有一籮筐的實踐與想法。可在醫院質量安全管理中，不少醫院的很多問題卻又都常年存在、反復出現。首都醫科大學附屬北京同仁醫院的管理實踐提示我們，保證醫療質量安全，所需要的并不是什么高深的技術或理論，而是在找準問題、抓住重點的前提下，開動腦筋、化繁為簡、全員行動、常抓不懈。還需要，醫院管理者有心、用心，傾情傾力，既做好積極引導，又參與其中。

感性發動 理性鋪路

首都醫科大學附屬北京同仁醫院院長 伍冀湘

到底哪條路徑、哪個方法，才最適合一家醫院管理的實際，實施下去才能達到質量效益最大化？作出這樣的決策，需要眼光、需要魄力，更需要對醫院特點和實際問題的分析、剖析和把握。

2012年我從安貞醫院調入同仁醫院任院長。這是兩所都非常頂尖而又特色鮮明的醫院，接診的都是來自全國各地的疑難雜癥病人。但是由于學科特色，以眼科、耳鼻喉科為特色的同仁醫院，其醫療風險遠遠低于以心血管科疾病治療為特色的安貞醫院。但是，死亡率和病死率低，并不代表醫療質量和安全管理的完美無瑕。

仔細觀察就可以發現，在同仁醫院，完整的醫療質量管理體系在醫院內部還不夠健全。一些低級錯誤在醫院時有發生，醫務人員的預防性意識薄弱。比如，在一些醫療糾紛發生后，大家往往只關注法院、醫調委、第三方醫療鑒定機構的意見，從自身流程、醫療制度落實、醫療風險防范上找問題卻做得不夠。這就會導致這樣的問題，手術很完美，卻在后續護理治療中出了意外；手術難度不大，各個治療環節都認為自己沒問題，可接受手術的年輕媽媽走了，留下一個不到1歲的孩子和破碎的家庭。

我是院長，長期從事臨床工作，各類生死見得多了，可對病人這樣的死感到羞愧，對血的教訓不能得到汲取甚至連責任的源頭都找不到而感到十分悲傷和不解。面對一個個因病需要修復的生命，面對醫院高速運轉的環節和流程，我時刻不能放下的是，我們的醫院管理能產出高質量的醫療服務嗎？面對病人的信任，能做到問心無愧嗎？面對這樣的拷問，我總是非常感性，并常常在感性的引導下去想這樣一個問題：醫療質量與安全本應是醫院發展的基石，如果一家醫院不能保證病人的安全，存在的意義又在哪里？

抓醫療質量，抓病人安全，工作千頭萬緒。各種管理理論，各種實操指南，可以給你指出很多路徑，提示很多方法。對醫療質量安全的提升，這些路徑和方法，一定都沒有問題，都會大有幫助。但到底哪條路徑、哪個方法，才最適合一家醫院管理的實際，實施下去才能達到質量效益最大化，這樣的決策需要眼光、需要魄力，更需要對醫院特點和實際問題的分析、剖析和把握。

醫院一方面應積極樹立好的典型，另一方面要敢于暴露問題。尤其是，在面對問題的時候，醫院管理者應鼓勵大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩掩。

為強化醫務人員的患者安全理念，從2013年11月25日起，同仁醫院開始了為期一個月的醫療質量和安全活動。醫院專門成立了病案專項整治活動領導小組。

在醫療質量和醫療安全月第一周中，全院共有60個臨床醫技和行政科室上報了學習討論時間和計劃、醫療大組長名單和主治醫師查房時間。與此同時，各臨床醫技科室開展醫療質量與安全大討論。主題活動以發現問題、分析缺陷、持續改進為主要目的，檢查的結果進行全院公示，并納入科室及個人年終考核。

進入2014年，“同仁醫院醫療質量安全年”活動拉開了大幕，至今已走過了大半年的時光，在這段時間里，我們以臨床過程的關鍵環節為重點，以提高醫療質量和安全為中心。通過目標管理，細化臨床過程，加強病案專項整治力度，提高科室醫療質量安全意識和管理水平，提升醫務人員參與質量安全的氛圍，持續改進醫療質量、提高效率。

活動中，醫院一方面積極樹立好的典型，另一方面敢于暴露問題。尤其是，在面對問題的時候，鼓勵大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩掩。

以臨床病例討論會為例，雖然圍繞的僅僅是一個病例或是一類疾病，但是在多個學科一起回顧、總結、分析與討論的時候，它展現的卻是醫院對每一位患者的關注，對醫療質量全過程的重視。大家從一些具體的病例中尋找自身存在的問題，涉及到學術、管理方方面面。會前查閱、學習大量資料的過程，充滿了正能量，洋溢著“生動活潑，百家爭鳴”的學術氛圍。

在每次的討論會上，大家都爭搶發言機會，一旦有機會發言，很多人就不自覺地成了“麥霸”，原定兩個小時的會，往往被延長為3個小時、4個小時，甚至更長。這種深入的交流與探討，讓每一名參與者都能獲益匪淺。

截至8月初，醫院臨床病例討論會已經開展了7次，每次我都會參加。作為院長，我參與的目的并不是為了“督戰”，而是真心與大家一起學習、一起成長。更是通過自身的參與告訴全院員工，我的關注點是質量安全。其實，院長的參與，就是要樹起一個標桿，提醒大家抓質量安全是每一個人的事，誰都不能、不應臵身事外。還希望這樣的質量安全活動，不能做成半年、一年的活動，而是能夠將臨床病歷討論會做成國家繼續教育項目，成為研究生與進修生的必修課，本科生的選修課，進而為更多青年醫生的培養和成長鋪路搭橋。

除了臨床病例討論之外，我們還開展了院領導督導查房、醫療大組長制度等一系列活動，旨在通過全員參與，提高全員醫療質量和醫療安全意識，打造最安全的醫院，成為安全性高、服務性好、學術性強的綜合醫院。

感 悟

醫院質量與安全管理不是一蹴而就的事情，降低死亡率或保持低死亡率，需要從竭盡全力挽救一個個瀕危的生命入手。數據指標是抽象的，面對一個個生命，面對一雙雙渴求活著的眼睛，作為醫生難免會有戰戰兢兢、如履薄冰的感覺。這時的醫生雖很理性，但同時也會為感性所支配。

因此，為保證質量安全，醫院管理者不僅要看重各種“接地氣”的醫療質量和安全制度與規范，更要用這些科學的制度和規范，鋪就一條保障生命安全的通道，探索出適合醫院特點的醫療風險評估、防范體系，打造一種深入人心、自覺遵守并執行的醫療質量安全文化。

直面缺陷 細鑄質量安全鏈

首都醫科大學附屬北京同仁醫院副院長 王 宇

隨著醫學科學進步和醫療技術發展，專科越分越細，這就容易導致綜合服務過程中，會有一些醫療服務流程上的缺陷,挑戰醫院醫療質量與安全的神經。那么，如何確保醫療質量與安全，讓醫務人員有強烈的安全意識并能從容應對和化解復雜多樣的風險呢？

最有效果的是臨床病例討論

醫務人員怎樣才能時刻將醫療質量與安全記在心上？對此，我們嘗試了很多不同的方式，例如臨床病例討論會、院領導督導查房、醫療大組長制度等。這些制度確實帶來了好的效果，其中一個數據很說明問題，就是上半年醫院低風險病人死亡率為零。但是，眾多舉措中，最有效果的是臨床病例討論會。

其實，臨床病例討論作為醫療管理的核心制度，在醫院并不鮮見，但能將其作為一項常態工作堅持下來，卻很不容易，也不多見。我院的病例討論屬于院級大討論，旨在“規范診療、改進流程、完善機制、防范風險、保障安全”。傳統臨床病例討論，主要從學術角度關注疾病的診斷和治療。而從醫院層面組織的臨床病例討論會，則不僅局限于學術討論，更是將醫療管理、科研、教學等融入其中。

在病例選擇方面，我們不回避敏感問題，不僅選擇疑難、罕見病例，還會選擇既往糾紛、死亡病例。通過對特殊病例診療過程的分析，不僅提高對疾病的認知水平和處臵能力，更重要的是發現診療常規、工作流程、醫院管理制度等方面存在的缺陷和問題，加以探討并制定改進方案。

從2014年1月至今，像這樣的全院大規模的病例討論會，醫院已經舉辦了7次。醫務人員認為結合一個個鮮活的、發生在自己身邊的病例，通過主題演講、討論爭鳴等方式得出的經驗與教訓，記得更牢固，也更有利于醫療質量與安全的持續改進。

堅決叫停各自為戰

為什么各級醫院都在抓醫療質量安全管理，但是患者安全系數還不如期望的那樣高？

我認為，最根本原因是管理各自為戰。每個科室都有自我管理的一套，科室間相互融合的少，缺少互相銜接的那一環，極易發生扯皮、不作為等現象。

前段時間，醫院急診科連續接診兩名腹部閉合性外傷患者，但均因患者傷情不明確，出現了多個科室均及時會診，但患者卻沒能及時上臺手術的問題。對此，醫院經過臨床病例討論后，院級層面作出了規定：針對腹部閉合性外傷患者，在未能明確損傷部位和手術科室時，急診給予必要檢查和處理后，由普外科收住院并進一步觀察救治。

其實，經過8個多月的實踐，我們發現，最容易發生問題的地方并不是單純的技術環節，更多的是各科室、醫護等的配合問題，特別是在醫療環境與醫患關系緊張的今天，有時醫生、科室怕擔責任，怕麻煩。因此，醫院特別強調“不能簡單地推卸，要一切以患者的安全為重”。也正是在全院上下反思缺陷，轉變觀念的氛圍中，我們由點及面地梳理出了許多曾經被忽視的質量安全問題，并以制度的形式加以固化，包括完善診療規范、改進救治流程、加強風險評估、完善機制等。

建立全員參與機制

在質量管理結構上，我們對質量管理部門進行了梳理與調整。將原來質量控制部和客戶服務部兩大質量管理部門，調整為醫務處、護理部、感控處、醫保辦、門診部5大質量管理部門。

之前的質控部和客服部在業務上有很多交叉，且由于質控部負責醫療質量督導與管理、客服部負責糾紛處理，二者易出現脫鉤甚至矛盾。改變后的5大部門，如有糾紛，各部門自己處理。這就在不同醫療管理區域形成了一個預防糾紛、質量控制、解決糾紛的持續改進閉環，也有利于各部分在處理糾紛過程中找出自己的問題。

在質量管理過程中，安插人員負責各環節檢查點。以前，只有醫療質量監督部門對科室進行檢查，臨床科室并沒有質量控制人員。如果一線人員有問題，反映問題的渠道并不通暢。為此，我們建立了幾支隊伍：住院總醫師隊伍、醫療組長隊伍、門診組長隊伍、感控專員、醫保專員等，在很大程度上實現了醫療質量安全管理的全員參與，讓各級層級的人有任務、有目標，也打造了醫療質量安全防控的網底與節點。（本報記者姚常房 李新萍 通訊員宮小飛整理）

第二篇：醫療質量管理

醫療質量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條

國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條

醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條

醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條

國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條

醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條

醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條

醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條

二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條

各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

第十四條

醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條

醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條

醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條

醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條

醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條

醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條

醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條

醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條

醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。

第二十八條

醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條

醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條

醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條

醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

第三十二條

醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條

醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條

醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章 監督管理

第三十七條

縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條

國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條

各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條

醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條

醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第三篇：醫療質量管理實施方案

鼎城區婦幼保健院

醫療質量管理和持續改進工作方案

醫療質量與安全是醫院發展之本，是醫院管理的核心，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為不斷提高、完善醫院標準化、規范化、科學化管理服務水平，確保醫療質量與醫療安全，保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定醫療質量與安全管理和持續改進工作方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、工作方案

（一）相關組織及職責

院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全管理相關工作，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。全程醫療質量控制系統的人員組成可 分為醫院醫療質量與安全管理委員會、科室醫療質量與安全管理控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

1、醫院醫療質量管理委員會及職責

醫療質量管理委員會：

組長：楊春花 業務副院長 副組長：魯觀喜 醫務科主任 羅 華 護理部主任

成員：彭雁群 產科主任 覃輝娥 產科護士長

毛陵勇 兒科主任 顏林湘 兒科護士長

李望華 婦科主任 付中桂 婦科護士長

曾國軍 麻醉科主任 曾紅英 手術室護士長

陳尼亞 兒保門診主任 伍建芳 門診部主任

李靜 醫務科質控辦組長 主要職責：

（1）在業務院長領導下，負責醫院醫療質量與安全管理工作。

（2）開展醫療質量、醫療知識教育培訓工作，定期舉辦醫療質量培訓會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫療質量管理水平。

（3）負責制定醫院醫療質量評價標準及醫療質量檢查操作程序，指導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。

（4）對醫療質量管理的發展趨勢進行了解，建立嚴謹、科學的醫療質量評價方法。

（5）醫療質量與安全管理委員會根據實際情況每季度開一次會議，研 究需要解決的主要問題。

（6）認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。（7）負責醫療質量和安全管理知識的培訓和宣傳教育工作。

2、科室醫療質量控制小組及職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫療質量管理聯系、協調、反饋、記錄等具體工作。

科室質控小組職責如下：

1.建立健全科室各項規章制度和崗位職責，結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2.對本科室醫療核心制度的執行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規范、交接班制度等。

3.對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。

4.對各項護理制度執行情況進行檢查。

5.根據醫院《醫療質量管理》月通報內容，以及質控部門下發的各類整改通知單內容進行整改。

6.每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。7.每月按照醫務科要求認真填寫《科控記錄本》。對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

8.參加醫療質控會議，反映問題，分析本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

9.定期向醫務科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫出書面材料及時上報。

10.定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

3、臨床一線醫務人員

在醫療活動過程中，臨床一線醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循環：工作計劃、執行檢查、反饋問題、督促整改進行醫療質量持續改進，循環進行持續提高醫療質量。

1、每月不定期的業務查房：由業務院長帶隊組織醫務科、質控、藥劑、護理對臨床各科室的門診管理、環節質控、護理及處方、住院醫囑進行檢查；

2、每月醫務科組織各臨床科主任對醫療質量管理進行相互核查并對問題進行通報整改。

3、每月組織醫院專家庫專家對每位醫生的歸檔病歷進行終末質控評 比并進行獎罰。

4、每月組織醫院專家庫專家對每位醫生的門診處方進行抽查，針對問題及時反饋并按照醫院績效管理方案進行相應的獎罰。

（三）、工作要求

1、基礎管理的要求

基礎管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。辦公室、醫務科、護理部、院感科、門診辦、藥劑科、質控科、總務科、設備科、信息科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線；改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

2、環節管理的要求：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽持證上崗，嚴格執業準入。

⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。⑿在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質量管理的要求：

質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院科分別統計，實行月報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價。

（四）實施細則見《鼎城區婦幼保健院醫療質量管理獎罰細則》

鼎城區婦幼保健院醫療質量管理委員會

第四篇：醫療質量管理總結

河西鄉衛生院

2010醫療質量管理工作總結

醫療質量是衛生院的立足之本，質量管理是衛生院的核心工作，加強質量管理、提高醫療質量是衛生院生存和發展的前提。本年來，我院結合“醫療安全百日行動”、上級主管部門業務考核、“醫療質量與安全拉網式排查整治活動”、“等級鄉鎮衛生院評審”等工作，在醫療質量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，醫療質量有了進一步的提高。現就我院在醫療質量管理上的具體做法做如下總結：

一、健全管理組織

成立院科兩級質量管理組織。

（一）衛生院設立醫療質量管理小組。負責完善醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，制定醫療事故防范與處理預案，對差錯事故與醫療糾紛進行調查、處理，制定質量管理獎懲制度，落實質量管理獎懲辦法。

（二）成立科室醫療質量管理小組。由各科主任任組長時時抓。負責貫徹落實質量管理目標，嚴格執行醫療衛生工作制度，定期進行科室質量自查與小結，充分發揮科室主任在質控中的作用，從而做到醫療質量處處有人管，時時有人問。

二、完善管理制度

進一步完善質量管理制度，制定了河西鄉衛生院《醫療質量考核細則》、《醫療質量責任追究制度》、《醫療質量考評獎懲制度》、《分級護理制度》、《危重病員搶救制度》、《會診制度》等52項管理制度，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進我院醫療質量穩步提高。

三、實行院內考核評價

成立院內質量考評小組，采用多種形式檢查、評價和考核，不斷改進和完善質量評估，加強日常質控考評工作。由院長負責組織各科主任對醫療、護理、醫技、藥品、病案、院內感染管理等進行監督檢查、考核，每周一次。以及科室交叉檢查、考核，加強節假日前檢查，突擊性檢查，發現問題，及時解決，責任到人。實行質量管理效果評價，考評小組每月對本院醫療質量進行效果評價，確定整改內容，制定整改措施，明確整改責任人，并向各科室反饋、督促整改落實。建立質量分析制度，及時發現質量管理中存在的問題，實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。

四、嚴格執行責任追究

嚴格執行《責任追究制度》、《質量考評獎懲制度》和《嘉陵區衛生局醫療質量管理處罰辦法》，并人人簽定《責任追究協議書》，每月對工作成績突出者進行表彰獎勵，對違規操作、出現差錯事故、不能保質保量完成工作任務的，追究

當事人責任，進行現金處罰。

五、加強業務學習，強化技能訓練

1、加強質量管理教育，增強法律意識、質量意識。一是結合每周一次的集中業務學習，開展質量管理教育，增強質量意識，并納入個人考核項目。二是各科室定期組織本科人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及衛生院有關規定。要在醫療質量管理中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法。

2、每季度組織全體醫務人員進行無菌技術操作、急救知識、急救技能培訓，并反復操作和練習，做到人人掌握。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

六、加強重點領域質量管理

加強重點科室和重點環節的質量控制，嚴格執行質量管理與技術規范。重點抓以下幾方面的工作：

1、加強院內感染管理。定期或不定期開展治療室、住院部等重點科室的檢查，及時查找本院感染管理工作中存在的問題，消除安全隱患，把院內感染降到最低程度。

2、加強急診管理。加強人員、設施設備標準化配置，定期檢查急救藥品、急救設備，使其處于完好備用狀態，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。

3、加強護理安全管理。認真貫徹落實《護士條例》，保障病人安全。貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質量，加強病情觀察，強化護患溝通，提供用藥、治療、健康指導等規范服務，達到促進護理質量穩步提高的目的。

通過上述措施，我院逐步推行全面質量管理，建立了任務明確、職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，努力使衛生院的醫療質量管理達到制度化、標準化，堅持檢查與考核、獎懲相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關，從而保證我院的醫療質量與安全。

河西鄉衛生院

2010-12-20

第五篇：醫療質量管理計劃

2012醫療質量管理工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我院醫療質量、保證病歷書寫的內涵質量，故擬定本醫療質量工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

強調職能科長、各科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、感染委員會會議，護理管理委員會會議，急救小組、藥事委員會會議、安全醫療委員會會議，規范管理、規范醫療行為，一年不少于二次全院質量教育大會，使全院每個工作崗位努力工作，以提高醫療技術水平，促進醫院持續發展。

二、明確臨床醫療、醫技科主要工作指標，并分解到各科使各科明確自己的指標要求，全院性指標如下：

1、病床使用率≥85%

2、平均住院日≤15天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤

35、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、三基考核合格率＝100%（80/100分）

9、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

10、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

11、醫療設備，儀器完好率≥90%

12、急救儀器，藥物完好率＝100%

13、開展新技術、新項目不少于5項；

14、提高重大、高難度手術的比率。

15、醫療糾紛的發生率占住院人次比率≤1.0%，并無重大醫療事故發生；

16、完成二級醫院的各項醫療工作任務。

三、繼續全方位的醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，醫務科對各臨床科室科進行檢查，做好總結反饋工作。

1、把醫療質量放在首位，加強醫療質量的監控和各種醫療制度的落實，并符合二級醫院的規范要求。督促各項醫療制度、診療常規、技術操作規程的落實，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度。檢查各科室的工作開展情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。如業務學習，差錯登記報告、科委會會議等等。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、建立三級病歷質控網，形成病歷質量管理網絡

①成立院、科、個人自檢三級病歷質量控制網，設立院病歷質控小組、各科病歷質控員，把病案質量監控的重點放在運行病歷（環

節質量）監控上，加強運行病歷的質量控制是確保診療過程的醫療安全的重要保障。

②強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

醫務科每月組織病歷質量檢查組不定時對運行及終末病歷的抽查，制定本每月病歷檢查的重點。對存在問題隨時進行分析、制定改進對策，最終達到提高病歷質量的目的。

4、開展病歷評獎活動

為進一步提高醫療病案質量，確實搞好安全防范工作，計劃于6月份舉行病歷書寫比賽，各科臨床醫師必須參加（副高及50歲以上的自愿參加），設獎鼓勵醫師，獲獎醫師所在科室的質量工作檢查評分中附加分數。

5、加強門診病歷書寫的管理，不定期抽查門診病人及住院病人的門診病歷書寫情況。

五、定期召開質管委員會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

醫療質量管理委員會

二0一二年一月十九日