第一篇：醫療質量管理實施方案

醫療質量管理實施方案

醫療質量和醫療安全是醫院永恒的主題，也是醫院醫務管理工作的核心，為全面推動醫院醫療質量管理，進一步規范醫療行為，不斷提高醫院醫療質量與水平，消除醫療安全隱患，減少醫療糾紛發生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。

醫務部圍繞提高醫療質量和確保醫療安全將對全院所有的臨床、醫技、門診科室進行檢查。每月確立不同的醫療質量檢查內容和重點主題，加強醫療質量重點科室、重點環節和重要崗位的管理，突出關鍵環節，狠抓薄弱環節，努力做到全院檢查同質化。現制定以下實施方案：

一、實施依據

醫療質量質控標準：《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》。

病歷質控標準：住院病歷質控標準。

二、組織體系

醫療質量質控形式：醫務部統一組織和分工，抽查各醫療區臨床科室，剩余部分科室由各區負責完成檢查。

院科兩級質控體系：醫院質量與安全管理委員會（醫務部、各區醫務辦、門診辦）、科室質量管理小組(質控員同質管部)

三、工作要求

醫療質量質控周期：總部和各醫療區均每月質控一次。醫療質量質控內容：臨床科室重點督導醫療管理核心制度落實，同時兼顧其余的質控主題（具體內容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學、檢驗（包括輸血和病理）、醫學影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫學、高壓氧）由各專業制定督導的內容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導的內容。

質控人員組成和分工：由醫務部、門診部、各區醫務辦的專職人員和科室醫療質量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學、檢驗、影像部分由各專業醫療質量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。

質控單元：具體名單見附件3。

四、考核與獎懲

質控結果：各專業檢查后由醫務部統一進行匯總，每月匯編形成醫療質量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應用專項整治簡報進行公示和發放，檢查結果與科室醫療質量分掛鉤。同時以書面形式及時反饋科室，督導科室限期整改。

質控人員補助：給予個人一定數額補助（100/天）或給予科室一定數額質量分補助（5-10分）或同時進行。

附件1：醫療質量檢查內容

一、臨床科室管理

（一）醫療核心制度管理（運行病歷）

1、首診醫師負責制度

2、三級醫師查房制度

3、疑難危重病例討論制度

4、死亡病例討論制度

5、術前討論制度

6、會診制度

7、危重患者搶救制度

8、分級護理制度

9、手術分級管理制度

10、查對制度

11、病歷書寫基本規范和管理制度

12、醫師交接班制度

13、技術準入制度

14、臨床用血審核制度

15、患者知情同意告知制度

16、醫患溝通制度

（二）臨床藥物管理

1、抗菌藥物管理

2、激素類藥物管理

3、腫瘤化療藥物管理

4、自備藥物管理

5、超說明書用藥管理

（三）臨床輸血管理

1、科室醫師用血資質管理

2、科室醫師合理用血情況評價管理

3、輸血相關文書管理

（四）臨床路徑和單病種管理

1、臨床路徑執行情況

2、臨床路徑管理情況

3、知情同意管理

（五）圍手術期管理

1、手術安全核查與手術風險評估

2、擇期手術術前檢查、病情和風險評估、知情手續和手術醫囑管理

3、手術部位標示管理

4、術后離體組織的病理檢查的管理

5、術后并發癥風險評估和預防的管理

6、急診手術的管理

（六）住院超30天管理、非計劃再手術管理和重大手術管理

1、重大手術的管理

2、非計劃再次手術管理

3、住院超30天患者管理

（七）醫療技術管理

1、高風險技術操作授權

2、臨床技術操作規范和臨床診療指南的管理

3、一、二、三類醫療技術分級、準入、實施和中止的管理

4、醫療技術風險和損害預案的管理

5、科室新技術、新項目管理

（八）醫師資質管理

1、依法執業和夜查房

2、醫囑和普通處方權限和麻醉精神藥品權限

3、手術分級、有創操作、腔鏡手術權限

4、輸血權限

5、超聲、心電、放射、病理報告資質權限

6、抗菌藥物權限管理

（九）關鍵環節管理、危急值管理、醫療安全不良事件管理

1、醫療不良安全事件上報

2、關鍵環節管理

3、危急值報告制度和流程

（十）知情同意管理

1、患者及其近親屬或授權委托人知情選擇權利的管理

2、保護患者隱私、尊重民族習慣和宗教信仰的管理

（十一）其他管理

1、患者入院、出院、轉科服務的管理

2、口頭醫囑、醫囑及處方開具的管理

3、患者病情評估的管理

4、住院診療計劃制定和評價管理

5、患者輔助檢查適應癥和診斷結果分析及記錄的管理

6、患者出院記錄書寫和服藥、營養和康復等指導的管理

（十二）醫療登記本管理

1、單病種質量控制管理登記本

2、臨床路徑管理登記本

3、科室安全（不良）事件登記本

4、非計劃再次入院/再次手術登記本

5、新技術和新項目開展情況登記本

6、科研、論文、著作、專利登記本

7、業務學習與培訓登記本

8、疑難危重、死亡病例及多學科會診登記本

9、住院超過30天患者管理登記本

10、出院病人隨訪登記存檔

11、抗菌藥物合理性評價存檔

12、危急值及處理措施登記本

13、POCT質量控制記錄本

二、重癥醫學科室管理

1、重癥醫學科的布局、設備設施、人力資源配備管理

2、重癥醫學科轉入和轉出管理，患者危重程度評估

3、醫護人員資格授權、再授權和理論和技能培訓與考核管理

4、多學科協作、聯合查房和病例討論的管理

三、感染病科室管理

1、醫務人員的崗前培訓和上報培訓管理

2、傳染病網絡直報的管理

3、傳染病知識的防治和技能培訓管理

四、康復科室管理

1、康復診療指南和規范制定的管理

2、患者康復功能評估與治療計劃的制定和落實，早期康復介入管理。

3、康復醫師參與臨床科室住院患者康復會診和治療的管理

4、患者康復治療的知情同意落實和康復治療記錄情況的管理

5、康復治療人員資質和理論與技能培訓管理

6、康復意外的緊急處置預案及培訓管理

7、康復訓練的過程記錄情況的管理

8、康復治療與效果的評定管理

五、中醫科室管理

1、制定中醫特色診療指南和規范，并開展培訓的管理

2、開展中醫與西醫會診、轉診和中醫特色三級醫師查房的管理

3、中藥質量管理的相關制度建立的管理

4、中藥各個環節的質控和藥物不良事件上報管理

六、放療科室管理

1、科室診療科目核準與校驗和放療設備證件管理

2、科室開展的放療基本技術項目和人員培訓管理

3、科室專業技術人員配備和資質管理

4、科室放療醫師資格分級授權和再授權管理

5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計劃制定的管理

6、放射治療定位和計量的管理

7、放射治療患者隨訪管理

8、科室操作規范和流程的落實及培訓管理

9、科室開展放療效果評價和毒副作用評價的落實，并能開展疑難危重病例討論管理

10、放療設備的維護、警示標識、聯動裝置和知識培訓的管理

11、科室工作人員放射防護培訓和防護落實管理

12、科室放療應急管理、培訓、場所監測和不良事件報告管理

13、科室急救技術的技能培訓和考核管理

七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）

1、麻醉復蘇室管理

2、麻醉復蘇室轉入、轉出管理

3、麻醉醫師資格分級授權管理

4、麻醉醫師再授權管理

5、麻醉醫師理論與技能培訓管理

6、麻醉前病情評估制度落實管理

7、麻醉前病情討論制度落實管理

8、麻醉計劃管理

9、麻醉知情同意管理

10、手術安全核查管理

11、麻醉意外和并發癥的管理

12、麻醉效果評定管理

13、建立術后、慢性疼痛、癌痛患者鎮痛管理

14、麻醉輸血和自體輸血管理

15、麻醉質量評價管理

16、科室疼痛評估、療效評估和隨訪管理

17、科室疼痛知識宣教和知情同意管理

18、科室疼痛治療常見并發癥預防和風險防范及培訓管理

九、藥事管理（參考）

1、抗菌藥物處方點評管理

2、抗菌藥物的采購和使用管理

3、藥品不良事件和藥物損害的管理

4、突發事件藥事管理的應急方案

5、藥事委員會日常管理

6、藥品遴選管理

7、藥事專業技術人員配備管理

8、藥品采購供應管理

9、藥品質控的管理

10、藥品儲存的管理

11、“特殊管理藥品”的管理

12、急救備用藥品管理

13、藥品調劑的管理

14、制劑配制的管理

15、靜脈用藥和腸外營養及危害藥物的調配管理

16、藥品召回的管理

17、藥品管理信息系統的運行管理

18、臨床超說明書用藥的監控和記錄管理

19、臨床超常用藥監控、預警和干預管理 20、醫師處方簽樣的備案管理

21、患者自備藥品的使用管理

22、科室對不規范處方的干預管理

23、調劑處方的四查十對管理

24、發出藥品的用法用量和注意事項管理

25、用藥指導、用藥咨詢和用藥交代的管理

26、處方點評和不合理處方干預的管理

27、臨床藥師資質和配備管理

28、藥學查房、病例討論、用藥會診和危重患者救治的管理

29、開展臨床用藥培訓和患者用藥指導的管理

十、檢驗科室管理（參考）

1、科室檢驗項目設置和24小時服務能力管理

2、急診檢驗項目設置和報告時限管理

3、科室危急值管理

4、科室檢驗儀器管理

5、科室新項目審批和實施管理

6、實驗室安全管理和安全記錄管理

7、實驗室分區、安全等級標識和門禁設施管理

8、實驗室人員安全防護管理

9、實驗室菌株和毒株的管理

10、科室人員資質和授權管理

11、科室檢驗報告準確性質控、簽發和時限管理

12、科室檢驗報告格式規范的管理

13、科室檢驗試劑和校準品的管理

14、科室檢驗標本采集、交接

15、科室室內和室間質控管理

十一、病理管理（參考）

1、科室人員資質和診斷醫師資質管理

2、科室技術人員分級授權管理

3、科室病理診斷管理

4、病理報告書寫規范和時限管理

5、病理診斷報告補充、更改和遲發管理

6、細胞學病理診斷的規范和時限管理

7、病理會診管理

8、臨床醫技溝通管理

9、病理申請單的填寫規范管理

10、病理標本采集、送達、固定和交接流程的管理

11、病理標本檢查、取材和質控的管理

12、常規病理制片、質控和記錄管理

13、術中快速冰凍診斷規范的管理

14、科室特殊染色操作管理

15、科室免疫組化染色規范的管理

16、科室室間質控的管理

十二、輸血管理（參考）

1、科室輸血前核對管理

2、科室血液貯存質量監測與信息反饋的管理

3、臨床輸血質量監控和效果評價管理

4、控制輸血嚴重危害實施情況的管理

5、科室血液保障安全性評估管理和輸血不良反應干預及改進管理

6、輸血知識培訓的管理

7、臨床用血申請分級管理

8、科室參與疑難輸血病例診斷、會診與治療

9、科室用血計劃、安全儲血量和特殊用血管理

10、醫師合理用血情況評價管理

11、醫院自體輸血的管理

12、醫務人員輸血管理

13、輸血申請審核登記和用血報批登記管理

14、科室血液庫存的管理

15、科室輸血相容性實驗室檢測管理

16、科室室內和室間質評管理

17、緊急搶救配合性輸血管理

十三、影像、超聲管理、核醫學、心電、肌電、腦電管理（參考）

1、診斷報告書寫規范和時限管理

2、科室應急和急救措施管理

3、科室圖像質量評價活動管理

4、科室重點病例和疑難病例管理

5、科室設備場所檢測、放射廢物、警示標識和環評的管理

6、患者和工作人員防護管理

7、科室人員資質、授權和崗前培訓管理

8、實驗室放射性核素和藥物全程管理

9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗證管理

10、核醫學科室工作場所分區、防護，放射性物質的儲存和操作防護，輻射監測、放射性廢物處理、上級部門環評檢測管理

11、科室診療規范和操作常規管理

十四、高壓氧管理（參考）

1、科室制度、流程的培訓和執行落實的管理

2、科室氧艙安全管理、操作、醫護常規的管理

3、科室對進艙人員的安全教育的管理

4、氧濃度控制管理

5、高壓氧治療的適應癥、禁忌癥和醫囑執行的管理

6、患者心理護理工作的管理

7、科室人員資質管理和應急管理

8、科室醫用氧艙校驗的管理

9、醫用氧艙緊急意外情況的管理

10、高壓氧治療質量評價管理

十五、門急診管理（參考）

1、急診專業設置合理，人員相對固定。

2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。

3、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。

4、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

5、各種搶救設施定期檢查，保持運行狀態良好。

6、加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量管理。

7、提高門診醫療服務質量管理，門診病人滿意度≥90%。

8、門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便。

9、制定突發事件預警機制和處理預案。

10、加強急診留觀患者管理，急診留觀時間平均不超過72小時。

第二篇：醫療質量管理實施方案.

XXX醫院2018年醫療質量管理工作

實 施 方 案

醫院管理的核心是醫療質量與安全，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，根據國家衛計委《醫院管理評價指南》及上級主管部門相關的管理文件要求，特制定本方案。

一、指導思想

（一）實行從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制的管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，規范醫務人員的醫療行為。

（三）強化18項醫療核心制度的落實，改善醫療服務、提高醫療質量、確保醫療安全。

（四）醫院有針對性地對醫療質量問題制定干預措施。

（五）為提高我院的兩個效益（經濟效益和社會效益），全院須改善服務態度、提高技術水平、拓展業務范圍、減少醫療糾紛、杜絕醫療事故、控制成本、增收節支。

二、控制指標

1.病床使用率≥85％ 2.病床周轉次數≥20次/年 3.平均住院天數≤10天 4.入院病人三日確診率≥90% 5.擇期手術患者術前平均住院日≤3天 6.入出院診斷符合率≥95％ 7.手術前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％ 9.急危重癥搶救成功率≥85％ 10.疑難病癥好轉率≥90％

11.無菌手術切口甲級愈合率≥97％ 12.甲級病案率≥90％（無丙級病案）

17.無發生定性為完全或主要責任的一、二級醫療事故 18.三級、四級醫療事故發生率≤0.1‰

19.醫療補賠償（含減免），每年不超過業務收入的3‰； 20.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％ 21.院內急會診到位時間≤10分鐘

22.單病種治療費用控制不高于當地治療的平均費用 23.單病種治愈好轉率高于同級醫院水平

24.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 25.法定傳染病報告率100％ 門（急）診

1.處方合格率≥95％ 2.門診病歷書寫合格率≥90％ 3.門診與出院診斷符合率≥90％

4.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘 5.急救物品完好率100％ 6.器械、儀器完好率90% 護 理

1.靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥90％；基礎護理合格率≥90％

2.危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％ 3.病人對護理工作和服務態度滿意度≥90％ 4.健康教育覆蓋率達到100%；陪護率≤5% 5.護理表格書寫合格率≥95％ 6.一人一針一管執行率應達到100％ 7.醫療器械消毒滅菌合格率達到100％

8.無護理并發癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）9.年護理嚴重差錯發生次數≤0.5 10.年護理事故發生次數為零 11.新護士上崗前培訓率100% 12.護士、護師規范化培訓率70% 13.主管護師以上繼教覆蓋率≥80% 14.技術操作考核，護師以下職稱每年一次參與率≥95% 15.護理人員理論考試每年一次，參與率≥95% 16.病房床位與病房護士比例1：0.4 醫院感染

1.醫院感染率≤10％ 2.醫院感染漏報率≤10％ 3.無菌手術切口感染率≤0.5％ 4.醫療器械消毒滅菌合格率達到100％

5.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100％ 醫 技

總的質量目標：

1.醫技科室檢查報告準確率≥95% 2.檢查報告誤診率≤3％ 3.報告及時性≥95% 4.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤24小時

5.檢驗、心電圖、影像常規等檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結果時間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時

6.B超、內鏡查完即發報告 7.放射科平片出報告：急診＜30分鐘；平診＜2小時 8.萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95％ 9.萬元以上醫療設備、儀器使用時間≥50小時/周 放射科：

1.Ｘ光攝片甲片率≥90％ 2.廢片率≤0.5% 3.X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95％ 4.陽性率：普通片、CT、MRI檢查陽性率≥70％ 檢驗科：

1.臨床化學室間質評全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

2.臨床化學室內質控各項CV值，在允許誤差范圍內達到規定標準 3.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數ＤＩ≤２）4.細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％

5.尿沉渣鏡檢率達100%，沉渣分析儀復檢率達60% 6.報告單審核率達100% 藥劑科：

1.處方復核率≥90％ 2.調配處方差錯率≤1/10000 3.中藥處方飲片誤差≤±5% 4.無假冒偽劣及霉爛變質的藥品 5.藥品供應滿足率≥95% 6.藥品收入占總收入比例≤40％

7.門診病人人均醫療費用中藥費所占比例≤50％ 8.出院病人人均醫療費用中藥費所占比例≤40％ 9.每100張處方使用抗菌藥物的比例≤15％

三、具體要求及措施

（一）健全管理體系 醫院醫療質量管理委員會

委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫務科、護理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質控科等為醫院質量管理職能部門，負責組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

質控科作為專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。

醫療質量管理委員會職責

（1）負責醫院醫療質量與安全管理工作。

（2）開展醫療質量、醫療知識教育培訓工作，定期舉辦醫療質量培訓會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫療質量管理水平。

（3）負責制定醫院醫療質量評價標準及醫療質量檢查操作程序，指導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。

（4）對醫療質量管理建立嚴謹、科學的醫療質量評價方法。（5）根據實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。（6）認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。（7）負責醫療質量和安全管理知識的培訓工作。質控科工作職責

（1）負責醫院質量與安全管理工作，協助監督、指導職能部門質量管理工作。

（2）負責制訂并完善醫院質量與安全管理方案，以及臨床、醫技科室、職能部門的質量與安全管理標準，逐步完善醫院質量與安全管理責任體系。

（3）建立醫院質量與安全監控指標，負責指標數據的收集和分析，收集相關信息資料，為醫院決策提供依據。

（4）負責醫院質量管理方案實施情況監督、考核等工作。（5）對醫院質量改進及患者安全工作進行分析評價，及時反饋質量信息。

（6）職能部門質量考核結果，與績效考核結合。

（7）負責組織季度、半年、全年質量檢查及抽查工作，定期召開醫院質量與安全管理工作會議，研究解決質量管理中發現的問題，促進醫院質量管理的持續改進。

科室醫療質量控制小組職責

科主任是科室醫療質量的第一責任者。各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫療質量管理的協調、反饋、記錄等具體工作。

科室質控小組職責如下：

（1）建立健全科室各項規章制度和崗位職責，結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到人，與績效工資掛鉤。

（2）對本科室醫療核心制度的執行落實情況進行檢查。

（3）對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。

（4）對各項護理制度執行情況進行檢查。

（5）根據醫院《醫療質量管理》通報內容，以及質控部門下發的各類整改通知單內容進行整改。

（6）每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。

（7）參加醫療質控會議，反映問題，分析本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

（8）定期向醫院質控部門反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫 療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫出書面材料及時上報。（9）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大。在質控過程中，特別要強調對18項醫療核心制度的落實，確保醫療質量控制的正確實施。為此，對各級醫務人員的要求分述如下：

門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中有記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解質、胸片和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經科主任批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

病房主任（副主任）醫師

（1）組織制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1—2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

（二）、醫療質量管理內容 基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范、操作技術常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：辦公室、醫務科、護理部、院感科、門診部、藥劑科、質控科、后勤科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立意見箱，為病人導醫，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

環節質量管理：

環節質量是質量管理重要環節之一。因此，必須按要求抓好：

1、全院職工都必須嚴格自覺履行好自己的崗位職責，是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經常開展履職教育。

2、科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查在崗情況。

⑺做好病歷及時、客觀、準確、規范的書寫，上級醫師及時修改簽 名，按時歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好醫患溝通工作及談話記錄，做好院內、科間、同事之間的溝通，確保質量管理的執行及工作正常運轉。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽持證上崗，嚴格執業準入。

⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診療質量。

⑿在醫療工作中如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

終末醫療質量管理：

1、單病種管理：

確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫療文件公布的單病種，并按相關規定進行管理，2、質量指標管理: 醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院科分別統計，進行管理，定期分析評價。

四、科室質量考核標準(1-7考核標準見附件)

五、考核方法和獎懲制度

（一）質控科定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考定分五個檔次，考核分：≥95分為優秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。

（四）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（五）重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，對責任 人按相關規定進行經濟處罰等處理。

第三篇：醫療質量管理實施方案

鼎城區婦幼保健院

醫療質量管理和持續改進工作方案

醫療質量與安全是醫院發展之本，是醫院管理的核心，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為不斷提高、完善醫院標準化、規范化、科學化管理服務水平，確保醫療質量與醫療安全，保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定醫療質量與安全管理和持續改進工作方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、工作方案

（一）相關組織及職責

院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全管理相關工作，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。全程醫療質量控制系統的人員組成可 分為醫院醫療質量與安全管理委員會、科室醫療質量與安全管理控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

1、醫院醫療質量管理委員會及職責

醫療質量管理委員會：

組長：楊春花 業務副院長 副組長：魯觀喜 醫務科主任 羅 華 護理部主任

成員：彭雁群 產科主任 覃輝娥 產科護士長

毛陵勇 兒科主任 顏林湘 兒科護士長

李望華 婦科主任 付中桂 婦科護士長

曾國軍 麻醉科主任 曾紅英 手術室護士長

陳尼亞 兒保門診主任 伍建芳 門診部主任

李靜 醫務科質控辦組長 主要職責：

（1）在業務院長領導下，負責醫院醫療質量與安全管理工作。

（2）開展醫療質量、醫療知識教育培訓工作，定期舉辦醫療質量培訓會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫療質量管理水平。

（3）負責制定醫院醫療質量評價標準及醫療質量檢查操作程序，指導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。

（4）對醫療質量管理的發展趨勢進行了解，建立嚴謹、科學的醫療質量評價方法。

（5）醫療質量與安全管理委員會根據實際情況每季度開一次會議，研 究需要解決的主要問題。

（6）認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。（7）負責醫療質量和安全管理知識的培訓和宣傳教育工作。

2、科室醫療質量控制小組及職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫療質量管理聯系、協調、反饋、記錄等具體工作。

科室質控小組職責如下：

1.建立健全科室各項規章制度和崗位職責，結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2.對本科室醫療核心制度的執行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規范、交接班制度等。

3.對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。

4.對各項護理制度執行情況進行檢查。

5.根據醫院《醫療質量管理》月通報內容，以及質控部門下發的各類整改通知單內容進行整改。

6.每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。7.每月按照醫務科要求認真填寫《科控記錄本》。對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

8.參加醫療質控會議，反映問題，分析本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

9.定期向醫務科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫出書面材料及時上報。

10.定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

3、臨床一線醫務人員

在醫療活動過程中，臨床一線醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循環：工作計劃、執行檢查、反饋問題、督促整改進行醫療質量持續改進，循環進行持續提高醫療質量。

1、每月不定期的業務查房：由業務院長帶隊組織醫務科、質控、藥劑、護理對臨床各科室的門診管理、環節質控、護理及處方、住院醫囑進行檢查；

2、每月醫務科組織各臨床科主任對醫療質量管理進行相互核查并對問題進行通報整改。

3、每月組織醫院專家庫專家對每位醫生的歸檔病歷進行終末質控評 比并進行獎罰。

4、每月組織醫院專家庫專家對每位醫生的門診處方進行抽查，針對問題及時反饋并按照醫院績效管理方案進行相應的獎罰。

（三）、工作要求

1、基礎管理的要求

基礎管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。辦公室、醫務科、護理部、院感科、門診辦、藥劑科、質控科、總務科、設備科、信息科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線；改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

2、環節管理的要求：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽持證上崗，嚴格執業準入。

⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。⑿在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質量管理的要求：

質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院科分別統計，實行月報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價。

（四）實施細則見《鼎城區婦幼保健院醫療質量管理獎罰細則》

鼎城區婦幼保健院醫療質量管理委員會

第四篇：醫療質量管理

醫療質量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條

國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條

醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條

醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條

國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條

醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條

醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條

醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條

二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條

各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

第十四條

醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條

醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條

醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條

醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條

醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條

醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條

醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條

醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條

醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。

第二十八條

醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條

醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條

醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條

醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

第三十二條

醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條

醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條

醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章 監督管理

第三十七條

縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條

國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條

各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條

醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條

醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第五篇：2013年醫療質量管理工作計劃及實施方案

河池市第三人民醫院

醫療質量管理工作計劃及實施方案

（2013）

2013年是醫院迎接等級醫院復審的關鍵一年，在進一步提高醫療服務質量的同時，確保醫療質量和醫療安全更顯為重要，為此，結合我院的實際情況制定2013年醫療質量管理工作計劃及實施方案如下。

一、指導思想

認真貫徹落實黨的“十八大精神”，深化醫療體制改革，提高醫務人員職業道德素質，加強醫療質量與安全管理，規范醫療行為，確保醫療安全。

二、目標

進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，加強全體醫務人員對醫療服務質量的責任心，嚴格執行法律、法規、部門規章制度以及診療規范、操作規程、常規；杜絕重大醫療事故發生和減少一般醫療糾紛投訴，使醫療質量管理按照PDCA環在不斷持續改進中提升，促進醫療安全。

三、質量管理組織及考核組織機構

為從組織上確保醫療質量管理與持續改進的推進，健全和完善院、科二級醫療質量管理與持續改進的組織體系，保正醫療質量管理與持續改進工作的正常運行。（圖：醫院質量管理組織架構圖）

四、分級管理及考核

1、分管院長組織職能部門和相關醫療質量管理組織定期（每季度）對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染等進行監督檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規、規章制度和核心制度執行情況，評價檢查考核結果，提出改進意見及措施。

2、職能部門和醫院質控科對全院質量執行實時監控，即定期或不定期深入臨床科室進行質量檢查，對查出的質量問題直接向相關科室反饋，要求科室作出整改措施，對整改效果給予評價，持續改進醫療質量。

3、各科室質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結，發現問題做好記錄并反饋到當事人，每月組織科內討論質量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫療安全。

4、各醫療質量管理委員會每年召開一次質量研討會，解決質量管理過程中遇到的新問題，為增補質量管理相關制度、職責、考核標準作決策；總結季度質量情況，提出改進意見和建議，促進質量提升。

五、考核內容及具體實施方案

1、醫療核心制度落實 每季度檢查核心制度落實情況，要求醫務人員在日常診療過程中認真落實醫療核心制度，即：首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救報告制度、會診制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、值班交接班制度、技術準入制度、手術分級管理制度、醫患溝通制度、臨床用血審核制度。

2、醫療安全教育與防范 年內組織醫務人員學習有關醫療法律法規及各項條例，舉辦醫療糾紛防范與處理講座、培訓2次，提高醫務人員安全防范意識；認真落實“患者安全十大目標”、手術患者安全核查制度、完善危重患者病情評估制度、落實醫療告知及危急值報告制度，確保病人安全。

3、加強“三基三嚴”培訓與考核 醫務人員的“三基”能力及“三嚴”作風與醫療安全密切相關，協同醫務部開展醫、技、護人員診療技能、急救技能操作基本功的訓練和考核，利用多渠道開展醫學新知

識和新技術學習與交流，不斷提高醫務人員“三基”理論知識和技能操作水平。

4、加強臨床合理用藥管理

（1）認真落實處方、醫囑用藥點評制度 藥劑科臨床藥學開展處方用藥、醫囑用藥分析、點評和評價，發現存在問題及時與臨床溝通改正，每月通報點評結果，重大問題在《醫院藥訊》上通報，促進合理用藥。

（2）鞏固和加強抗菌藥物專項整治成效 根據衛生部辦公廳《關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》衛辦醫政發?2012?32號。在認真總結我院2012年專項整治工作的基礎上，按照衛辦醫政發?2012?32號及《二級綜合醫院評審標準實施細則》要求，今年我院在抗菌藥物臨床應用專項整治活動中達到以下指標值：

①住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，②門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，③急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，④抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下； ⑤I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

⑥接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；

⑦接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

質控部門每季度運用醫院信息化系統對門診、住院和I類切口抗

菌藥物臨床應進行動態監測、評估和預警，對超標科室按專項整治活動方案予處罰通報，并限期整改。

5、加強臨床路徑單病種質量管理 根據衛生部下發的臨床路徑病種、《二級綜合醫院評審標準實施細則》中《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》及河池市衛生局《十五個單病種付費》要求，各臨床科室根據現在本科病種診療范圍遴選出1-2個病種開展臨床路徑。符合進入臨床路徑標準的患者要求入組率≥50%，入組完成率≥70%。

科室臨床路徑單病種實施小組每月收集本科入路徑病例數、住院天數、各項費用、變異例數、路徑執行率等相關資料，于每月10日前將上月入路病例數的相關資料上報醫務部；醫務部每季度組織臨床路徑單病種評價小組對全院臨床路徑單病種質量進行評價，分析、討論變異原因，并提出處理措施，不斷持續改進和提高臨床路徑與單病種質量管理。（具體方案詳見臨床路徑與單病種質量管理實施方案）

6、加強病歷質量管理 根據衛生部及廣西壯族自治區《醫療機構病歷書寫規范與管理規定》第三版要求，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。充分利用醫院信息化管理系統對住院環節病歷、終末病歷質量進行實時監控，嚴抓三級查房制度落實，督促上級醫師及時審簽病歷。

科主任、科室質控小組負責檢查本科室病歷完成情況，指導住院醫師、試用期、實習期醫師書寫病歷。質控部門每月定期或不定期抽查病歷質量，發現問題及時反饋到相應科室并督促整改，及時糾正病歷運行中的缺陷，提高終末病歷內涵質量。

加強門診病歷質量管理 認真執行首診負責制度，要求接診醫師詳細詢問病史，及時、規范書寫門診病歷。門診部主任每月監控門診病歷質量，有督查結果記錄；質控部門每季度不定期抽查門診病歷質

量，對不合格門診病歷按《河池市第三人民醫院住院門診病歷管理規定》（河市三醫[2011]25號）予處罰通報。

7、重點科室質量監控

（1）重癥醫學科（ICU）質量監控 按照重癥醫學科專科建設和管理指南的要求，指導協助科室完善各項制度、職責和操作流程，完善各種資料臺帳登記本。督促核心制度落實，重點抓危重病人的病歷書寫及值班、交接班記錄，各種監護儀運行情況，醫務人員各項診療技術和急救技能操作的規范和熟練程度。

（2）急診科質量監控 保持急診綠色通道暢通，認真執行首診負責制度，準確填寫接診病人相關信息資料和現場接診情況，加強醫患溝通，防范醫療糾紛。加強醫務人員急救知識、技能操作培訓與考核，要求達標率100%；保證各種急救設備、交通工具、通信設備正常運行。

六、質量管理效果評價及反饋

醫務部、質控科、院感科、保健科、護理部等職能部門每月、季將考核結果進行分析、提出整改意見，科室質控小組應根據整改意見制定整改措施，并上報相關部門。質控科負責匯總資料，并以月報、季報形式向臨床、醫技科室反饋，各項醫療質量的檢查考核結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與中層干部選拔及留用掛鉤；實行醫療質量單項否決，對不遵守診療規范而造成重大醫療責任事故的要追究當事人責任。

河池市第三人民醫院醫務部 2013年1月30日

醫療指標值

1、法定傳染病報告率100％。

2、重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％。

3、手術安全核查率100%。

4、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

5、入出院診斷符合率≥95％。

6、手術前后診斷符合率≥95％。

7、急危重癥搶救成功率≥80％。

8、治愈好轉率≥90％。

9、清潔手術切口甲級愈合率≥97％。

10、清潔手術切口感染率≤1.5％。

11、醫院感染率≤10％。

12、院內急會診到位時間≤10分鐘。

13、急救物品完好率100％。

14、CT、MRI、大型X光機（CR、DR）檢查陽性率≥70%

15、甲級（合格）病歷率≥90％。

16、處方合格率≥95％。

17、成分輸血比例≥85％。

18、輸血適應癥合格率≥90％。

19、平均住院日≤15。

20、擇期手術患者術前平均住院日≤3天。

21、病床使用率85—93%。

22、藥品收入占醫療總收入比例≤45％。

23、基礎護理合格率≥90％。

24、危重患者護理合格率≥90％。

25、醫療器械消毒滅菌合格率100％。

26、已出院患者對醫療服務滿意度≥90％。