第一篇：病理科醫(yī)療安全細(xì)則

病理科醫(yī)療安全細(xì)則

1．病理診斷工作應(yīng)遵循真實(shí)客觀的原則

2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2~3年的專業(yè)培訓(xùn)，方可進(jìn)行臨床病理診斷工作。3．病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并經(jīng)過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。

4．病理報(bào)告的解釋權(quán)由病理報(bào)告的簽發(fā)人，非病理報(bào)告的簽發(fā)人對(duì)病理報(bào)告有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)避免與病人或病人親

屬直接交流。

5． 回答病理報(bào)告查詢時(shí)，一般有病理報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)解答。6． 病理醫(yī)師在討論病理診斷時(shí)，應(yīng)回避病人或病人家屬。

7． 病理醫(yī)師在取材時(shí)，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標(biāo)本袋中。8． 病理科工作人員不應(yīng)在無(wú)關(guān)人員、病人及病人家屬在場(chǎng)時(shí)評(píng)價(jià)本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必

要的醫(yī)療糾紛。

9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬?gòu)?fù)印（必要時(shí)經(jīng)病理科主任簽字同意方可復(fù)印）。對(duì)復(fù)印復(fù)

制的病理文字檔案應(yīng)進(jìn)行登記。

10.借片時(shí)，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標(biāo)本。必要時(shí)，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋手術(shù)標(biāo)本.

第二篇：病理科醫(yī)療廢物安全管理制度

病理科醫(yī)療廢物安全管理制度

分類收集工作制度

1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。

2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損、滲漏和其它缺陷。

3.對(duì)感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理，在醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，依照有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

5.化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑的處置同（4）。

6.批量的含汞體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，處置同（4）。

7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標(biāo)本及排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。

9.放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度

1.科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時(shí)存放或交接地點(diǎn)，醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說(shuō)明（附2）。

2.嚴(yán)格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅(jiān)固容器），分別放置，嚴(yán)格管理。

3.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。

4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。

5.盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說(shuō)明等。

6.醫(yī)療廢物運(yùn)出后，及時(shí)對(duì)暫存地點(diǎn)及工具進(jìn)行清潔和消毒。

7.禁止在非收集、非暫存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

醫(yī)療廢物對(duì)外交接、登記制度

1.依照危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。

2.對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記（包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），登記資料保存3年。

3.對(duì)交接醫(yī)療廢物過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以求盡快解決。

病理科危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度

病理科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)消防法》、《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理

1.有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍

2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道

3.未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)在P2級(jí)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備

4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范

5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補(bǔ)貼，并定期做職業(yè)病體檢

第三篇：病理科醫(yī)療廢物管理制度

病理科醫(yī)療廢物管理制度

一、醫(yī)療廢物分類：

1、感染性廢物：被病人血液、體液、排泄物污染的物品（棉簽、一次性衛(wèi)生用品、一次性醫(yī)療用品），廢棄的血液、血清。

2、病理性廢物：手術(shù)及其他治療過(guò)程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)的組織器官及尸體。病理切片后廢棄人體組織、病理蠟屑。

3、4、損傷性廢物：銳器、取材刀片、載玻片、玻璃瓶等。化學(xué)性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃易爆的廢棄的化學(xué)物品。

二、病理科垃圾袋使用：1、2、3、黃色垃圾袋---感染性廢物、病理性廢物；

損傷性利器容器（堅(jiān)硬密封容器）---損傷性廢物； 黑色垃圾袋---生活垃圾；

三、病理科醫(yī)療廢物處理要求：

1、取材后剩余組織：無(wú)特殊要求，報(bào)告發(fā)出后二周如臨床無(wú)異議即可進(jìn)行處理，特殊標(biāo)本可以保存一月或半年。處理組織裝入黃色垃圾袋中，雙層包裝，系緊袋口，貼上標(biāo)簽，送往焚燒站或醫(yī)療垃圾存放點(diǎn)稱重，集中焚燒。注意運(yùn)送過(guò)程中嚴(yán)防泄漏。

2、胸水、腹水、尿液、痰、TCT檢查剩余液等分泌物體液，檢測(cè)完后，放入消毒液中消毒后處理。

3、涂有胸腹水、痰或或陰道分泌物的玻片陰性者保存一年后放入銳器盒中定時(shí)送往焚燒站處理。

4、用過(guò)的一次性物品如：棉簽、試管、吸管、手套等及時(shí)放入黃色垃圾袋中，由衛(wèi)生員送往焚燒站焚燒。

5、重復(fù)使用的物品如：玻璃試管等要求用消毒液浸泡，刷洗干凈后再用。

6、甲醛、二甲苯、酒精、硝酸等有毒、腐蝕性、揮發(fā)性化學(xué)試劑要求集中收集送交有資質(zhì)的部門處理，禁止直接倒入下水道或有植物生長(zhǎng)的地方。

第四篇：病理科醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)責(zé)任書

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全目標(biāo)管理責(zé)任書

病理科：

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，要求你科醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)知識(shí)及制度，并遵照?qǐng)?zhí)行：

一、你科室應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，科主任為第一責(zé)任人，并明確每個(gè)人在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，有效預(yù)防和控制醫(yī)療差錯(cuò)事故及糾紛的發(fā)生。

二、科主任任質(zhì)控組長(zhǎng)，每月按《洋縣醫(yī)院病理科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行自查考核、評(píng)價(jià)、反饋及整改。有質(zhì)控及醫(yī)療安全教育活動(dòng)記錄。每月召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議一次，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析總結(jié)，制定整改措施，并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

三、每年根據(jù)科室實(shí)際情況制定質(zhì)量控制方案，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)修訂本科室規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程等，并組織實(shí)施。

四、對(duì)職能部門在質(zhì)控檢查中提出的反饋意見(jiàn)能進(jìn)行整改落實(shí)，有落實(shí)記錄。

五、定期向院質(zhì)控科反饋本科室質(zhì)控工作開(kāi)展情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

六、認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)、危急值報(bào)告、交接班、報(bào)告單審簽等制度，危急值報(bào)告及時(shí)，檢查結(jié)果準(zhǔn)確，報(bào)告單書寫規(guī)范，確保病人安全。取片或報(bào)告時(shí)要有登記，有副本。

七、加強(qiáng)住院病人回訪記錄，隨訪率≥20%；

八、加強(qiáng)三級(jí)三嚴(yán)訓(xùn)練，參與率、合格率100%。

九、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本簽收、查對(duì)、固定制度，標(biāo)本按規(guī)定存放，切片標(biāo)記清楚；常規(guī)制片24—48小時(shí)內(nèi)完成；普通病理5個(gè)工作日內(nèi)完成，冰凍病理30分鐘內(nèi)完成。

十、報(bào)告單書寫合格率100%；病理切片、制片合格率100%；石蠟切片診斷符合率100%；臨床與病理診斷符合率＞60%。

十一、加強(qiáng)儀器保養(yǎng)和維修，萬(wàn)元以上設(shè)備完好率≥95%，各類試劑、耗材有生產(chǎn)單位，生產(chǎn)批號(hào)和防偽標(biāo)簽，無(wú)過(guò)期、失效，有專人管理；易燃、易爆品安全存放, 專人管理。

十二、定期到臨床科室征求意見(jiàn)，臨床醫(yī)師、患者滿意度均大于90%。

十三、積極參與實(shí)施衛(wèi)生行政部門布置的各項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)政工作，承擔(dān)重大公衛(wèi)事件醫(yī)療應(yīng)急救治，按要求完成指令性任務(wù)。重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。

十四、入科人員認(rèn)真落實(shí)帶教制度，在通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試后，經(jīng)科室考核，確認(rèn)能單獨(dú)勝任工作時(shí)，由本人申請(qǐng)，科主任審核簽字，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方享受單獨(dú)值班、出示報(bào)告權(quán)，遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師共同處理。

十五、工作人員要互相支持，團(tuán)結(jié)協(xié)助，不相互拆臺(tái)。值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，隨叫隨到。

十六、糾紛已經(jīng)發(fā)生，當(dāng)事科室要妥善保留一份原始資料。以上條款望各科室認(rèn)真遵守，如有違反，按照相關(guān)規(guī)定處理，由此引起的事故、差錯(cuò)、糾紛，當(dāng)事人應(yīng)負(fù)全部責(zé) 任。季度考核，與評(píng)先評(píng)優(yōu)、晉級(jí)及績(jī)效掛鉤。

本責(zé)任書一式兩份，醫(yī)院、科室各存一份，自簽字之日起生效。

醫(yī)院負(fù)責(zé)人： 科室負(fù)責(zé)人：

年 月 日 年 月 日

第五篇：y病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo).DOC

病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo) 一.、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。包括查對(duì)制度、三級(jí)醫(yī)師復(fù)核制度、疑難病例會(huì)診制度、病理診斷報(bào)告書寫制度、危急值報(bào)告制度等。

二、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，定期進(jìn)行培訓(xùn)、考試。，加強(qiáng)病理質(zhì)量管理

三、1、建立健全標(biāo)本核對(duì)制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定。

2、病理報(bào)告準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥70%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥95%。

3、病理診斷報(bào)告簽發(fā)及時(shí)；大體標(biāo)本病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告≤5個(gè)工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會(huì)診≤7個(gè)工作日。冰凍切片病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告30分鐘內(nèi)。科室質(zhì)量控制計(jì)劃 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份：

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日檢查人

期 員 主要檢 查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題

（包括患者 姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn) 題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措 施 效果評(píng) 價(jià) 質(zhì)控員 簽字 年 月 日 科主任 簽字 年 月 日

月份醫(yī)療工作總結(jié)

門診人次 出院人數(shù) 開(kāi)放床位 床位使用率平均住院日 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者人均住院患者藥品

費(fèi)用 費(fèi)用 實(shí)際藥占比 藥占比定額 危重患者例數(shù) 死亡患者例數(shù)

搶救次數(shù)

搶救成功率

手術(shù)例數(shù) 手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填

日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級(jí)病案率

成份輸血率

主要診斷與病三日確診率 理診斷符合率 有無(wú)醫(yī)療糾紛 發(fā)生 醫(yī)療糾紛

發(fā)生的原因 科主任簽字 年 月 日

月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié) 檢查日檢查人 期 員 主要檢 查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì) 量存在問(wèn)題（包括患者 姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn) 題、相關(guān)責(zé) 任人等）改進(jìn)措

施

效果評(píng)

價(jià) 質(zhì)控員 年 月 日 簽字 科主任 年 月 日 簽字

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字：

年 月 日 全年醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 開(kāi)放床位 床位使用率平均住院日 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者人均住院患者藥品 費(fèi)用 費(fèi)用 實(shí)際藥占比 藥占比定額 危重患者例數(shù) 死亡患者例數(shù) 搶救次數(shù) 搶救成功率

手術(shù)例數(shù)

手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填

日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級(jí)病案率 成份輸血率 主要診斷與病三日確診率

理診斷符合率 有無(wú)醫(yī)療糾紛

發(fā)生

醫(yī)療糾紛

發(fā)生的原因 科主任簽字 年 月 日

院內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批流程

科室討論擬開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目 開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性報(bào)告 填寫院內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表

相關(guān)職能部門（醫(yī)教科、護(hù)理部）督促科室開(kāi)展 相關(guān)職能部門討論簽署意見(jiàn) 試驗(yàn)性項(xiàng)目 階段 小結(jié)

醫(yī)院倫理委員會(huì) 討論 報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo) 審批 重大項(xiàng)目按規(guī)定需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論的 同意 報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體開(kāi)展 討論

醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告流程

出現(xiàn)下列情形：如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過(guò)程遇到難以解決的問(wèn)題等。科室向科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告 科主任、護(hù)士長(zhǎng)指揮處理 向相關(guān)職能部門報(bào)告（醫(yī)教科、護(hù)理部、防保科、院感科等）相關(guān)職能部門指揮 處理 報(bào)告主管院領(lǐng)導(dǎo)指揮 處理 按規(guī)定要上報(bào)的 報(bào)上級(jí)主管 部門