第一篇：病理科醫療質量與安全考核方案及標準

病理科醫療質量與安全考核方案

醫療質量與安全考核方案

1、建立、健全保障病理質量與安全的規章制度、崗位職責、病理技術規范、病理診斷規范和操作常規及醫療廢物、危險化學品和生物安全管理等制度。

2、制定科室病理質量與安全控制指標，有明確的科室內部全面質量與安全管理控制流程及持續改進的方案。

3、建立由科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理小組，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進，并按要求開展質量控制活動。

4、科室設臵、布局、設備設施符合衛生部《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足醫院臨床診療需要。

5、制片與診斷質量符合相關規定要求，能及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

6、有醫院感染控制與生物安全管理程序與措施，遵照實施并有記錄。

7、質量與安全評價指標。

考核標準

1、制度、職責、技術規范、操作規程完善 10分

有保障醫療質量與安全的規章制度、崗位職責、病理技術規范、病理診斷規范和操作常規等質量管理文件，有科室醫療質量與安全控制指標，有醫療廢物、危險化學品和生物安全管理制度，有明確的科室內部全面質量管理及持續改進的方案與控制流程，在工作中執行各種規章制度，履行崗位職責，遵行技術規范及操作規程。

2、開展的項目滿足臨床診療需要 10分

至少開展石蠟切片、術中快速冰凍切片、細胞學診斷、特殊染色、免疫組織化染色。

3、專業技術設備使用及保管 10分 病理實驗室應有儀器、試劑的質控管理制度和完善的記錄，有儀器設備的運行、維修檔案；有完整的試劑登記、有效期和使用檔案；有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調查和處理流程；有冰箱運行溫度記錄；有儀器設備、試劑使用制度與程序；專業技術設備完善，工作狀態良好，儀器專人管理，定期保養有記錄；各類人員掌握本工種設備使用；儀器、試劑、耗材符合相關規定。

4、診斷質量（包括標本接收、制作、病理診斷、報告書等）30分 病理標本檢查和取材規范、有質控措施和記錄，常規病理制片應按照相應的規范、有質量控制措施和記錄。

（1）細胞學涂片、冰凍切片、石蠟切片均由具備病理專業資質的技術人員制作，有質量要求與完成時限。5分

（2）病理醫師診斷前，核對申請單和切片是否相符，閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫師；閱片時必須全面，不遺漏病變；因特殊原因遲發報告，應向臨床醫師說明遲發的原因；疑難病例，應由上級醫師復核，并簽署全名；病理醫師負責對出具的病理診斷報告解釋說明；疑難病例會診，并有相應的記錄和簽字。10分

（3）按規范的相關制度與流程出具報告書，有復查制度、科內會診制度，病理診斷報告書應及時、規范、準確，常規診斷報告準確率≥99%，在5個工作日發出≥95%，嚴禁偽造診斷報告書，報告書基本要求：病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號，標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷，其他需要報告或建議的內容，報告醫師簽名，報告時間，病理診斷報告內容的表述和書寫應準確和完整，用中文或者國際通用的規范術語；當病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質，需重新審查。病理報告發出后，如發現非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。病理報告發出后，如發現原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫生。無病理執業證書和非病理專業技術任職資格的醫師，不得出具病理報告，快速病理診斷醫師應當具有中級以上病理學專業技術任職資格，并有5 年以上病理閱片診斷經歷。10分（4）對細胞學篩查與細胞學診斷執行相關的制度與流程：核對申請單與涂片是否相符。細胞病理診斷報告在2 個工作日內發出，疑難病例和特殊病例除外。細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行，由病理醫師復審簽字發出。細胞病理學診斷報告的簽發必須由具有資質的病理醫師完成。5分

5、質量與安全組織管理與持續改進 10分

科室質量與安全管理小組成員有明確工作職責，制定有年度工作計劃（含科室質量與安全管理培訓與教育），根據質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進，每月按規定開展質量控制活動，并有記錄，參加行業內組織的各種實驗室質控活動，通過室內質控與室間質控不斷提高質量。

6、科室管理 5分

科主任按醫院規定管理好科室，完成常規和臨時任務，主動征求臨床科室對病理工作的意見和建議，每半年至少召開一次與臨床科室的協調會，月醫療質量各類考核表按時報送醫務科。

7、醫療安全（不良事件）管理 5分

嚴格執行醫院醫療安全（不良事件）管理相關規定，積極防范醫療不良事件發生；發生后及時上報并討論登記。

8、醫院感染及生物安全管理 10分 嚴格執行醫院感染及生物安全相關規定。

9、質量與安全評價指標 10分（1）常規診斷報告準確率≥99%。2分

（2）病歷診斷報告5個工作日發出率≥95%。2分（3）常規切片優良率≥98%。2分（4）術中快速病理診斷準確率≥95%。2分

（5）病理報告單簽字與授權文件符合率100%。2分

第二篇：醫療質量管理與持續改進相關目標及質量考核標準(病理科)

醫療質量管理與持續改進相關目標 及質量考核標準

病理科

一、質量管理相關目標及相關評價指標

（一）質量管理相關目標 1.病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規范，滿足臨床工作需要。2.建立并執行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度。3.病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。4.提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規定。5.環境保護及人員防護符合規定。6.患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。

（二）相關評價指標 1.術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。2.尸檢率≥15％。3.患者、醫師與護理人員對病理科服務滿意度≥90％。

（三）病理科質量考核標準 項目 質量考核內容及標準 評分方法 病理工作滿足臨床需要：能開展活體組織病理檢查與診斷、細胞學病理1.檢查工作記錄和病理片，所列項目缺少1個扣5分； 2.每月由監審科到臨床各科對醫護人員及病人分別發放滿意度檢查與診斷、組織化學及免疫組織化學染色與診斷； 功能建設 患者、醫師與護理人員對病理科服務滿意度≥90％。調查表，滿意度每下降1%扣5分。建立標本簽收、核對制度；病理切片、蠟塊、紙質檔案（包括資料歸檔、1.查簽收和核對登記本，對不合格標本是否有拒收標準及登記借用和歸還手續等）的管理制度； 并簽字，一項制度不到位扣10分；相關登記本不規范扣5分； 有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料(計算機管理)的管理制度； 2.查看切片、蠟塊、檔案管理情況；審批、登記、計算機管理等制度；看各級醫師、技師職責是否履行，1種崗位職責未履行有各級醫師和技師崗位職責； 制度建設 扣10分； 3.由于制度未落實或職責未履行造成標本遺失或報告單遺失每次扣50分，由此引發醫療糾紛者按相關規定處罰。建立科內質量管理組織與制度，制訂包括試劑保管，儀器設備維護措施1.檢查資料，無管理組織和制度缺一項扣5分；1件設備不能使在內的質量管理措施并嚴格遵照執行； 用扣10分； 制定并執行科內讀片、上級醫師復片及疑難病例討論制度； 檢查、維護、保養記錄不完整扣5分； 2.抽查10份病理報告單及討論記錄，發現沒有開展科內讀片、每季度抽檢1次制片及診斷質量，并有室內質控評價總結； 質量管理 每半年至少召開一次臨床醫技聯席會議，會后及時解決會議提出的問上級醫師復片和和疑難病例討論分別扣10分； 題。3.現場查看缺1次抽查情況記錄或質量控制總結扣10分； 4.缺臨床醫技聯席會議記錄扣5分，問題未整改扣10分。切片制作符合標準要求，常規切片質量優良率＞90%； 1.現場抽查50張病理切片，根據《病理切片制作質量評分表》，冰凍與常規病理診斷符合率達到90%以上； 優良率達不到標準扣10分； 2.從實行了術中冰凍切片的病歷中抽取冰凍報告與常規切片報制片質量 告進行比較，冰凍切片與常規切片符合率每低于5%扣10分； 3.診斷不符導致醫療糾紛但未發生費用扣10分，發生費用按醫院相關文件扣罰。自病理科接到送檢標本到出具結果時間：術中冰凍≤30分鐘；一般病理檢1.查看20份病理報告，1項病理檢查不能按時完成扣10分； 報告規范 查（HE）在5天內；活檢≤72小時；大體標本（免疫組化）≤7天（均2.現場查看20份病理報告單，1份病理報告內容不符合或不規

需書面報告）出具診斷報告； 范扣5分； 報告書寫規范，內容齊全，描述準確，有報告人及審核人雙簽字； 室內的環境符合衛生學要求； 1.查看通風、排污、醫療廢物處理、分區及消毒和工作人員防制訂并執行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度，危險物品有護等現場；看室內環境，不符合衛生學要求扣5分； 環境衛生 專人保管； 2.查資料及危險物品保管現場，危險物品無專人保管扣5分； 醫療服務安1.每季度至少開展一次科室醫療服務安全教育，提高醫療服務安全意少開展一次扣10分； 全和指令性識。任務 2.及時報告、妥善處理醫療過失行為和醫患糾紛。未及時報告和處理扣20分；

3.認真完成政府指令性及衛生支農任務，積極參加政府組織的社會公益未完成政府指令性及衛生支農任務扣20分；

性活動。1.醫院的科室質量管理專業性強、技術復雜，本身就構成了一個復雜的技術系統。科主任的技術水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質量水平。除同行專家評審，作為一般業務行政職能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。環節質量控制、終末質量控制、評價是科主任及科室質量管理小組的職責及經常性工作。科室質量管科室所發生的質控扣分，質控小組成員承擔50%。2.科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規理小組職責 年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 章制度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規章制度執行情況，發現問題，及時糾正。3.科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資料，進行分析研究和總結，并定期向醫療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作。科室醫院感1.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。染管理小組導；

年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 職責 2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出

控制措施并指導實施；

3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理

二、醫院感染管理 質量考核內容及標準 評分方法 1.是否根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，未根據本科實際情況制定相關制度扣5分；制度未落實每項扣10分； 制定并落實醫院感染管理的各項規章制度； 2.是否根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫1.科室未建立感染管理小組扣5分； 院感染管理組織體系； 2.院感小組未履行職責則科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 3.醫院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確； 未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分； 4.醫院的建筑布局、設施是否合理； 設施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合醫院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分； 6.是否建立醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監未建立制度扣5分； 測和醫院感染報告制度； 7.是否按規定報告； 未按規定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分 8.是否指定相關制度加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性未制定制度扣5分； 疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等 9.是否存在違反規范的情況。違反規范每次扣5分 10.是否有加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺每超過1%扣2分（總計10分）； 炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫院感染率≤10%

11.是否建立醫務人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、無制度扣5分； 職業暴露防護制度。1項制度未落實扣10分； 12.是否存在違反手衛生規范的情況。違反手衛生規范，每次扣5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核； 相關證明未進行審核，每次扣20分； 14.按規定可以重復使用的醫療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或重復使用的醫療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分； 者滅菌；并進行效果監測。15.監測效果是否達標。監測效果不達標，每次扣10分； 16.是否開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。未按規定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分； 17.是否按檢查結果選用抗菌藥物； 未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣10分； 18.是否按規定進行耐藥菌株監測 按規定進行耐藥菌株監測，每少一次扣5分； 19.是否建立員工職業安全制度； 未建立員工職業安全制度扣5分；制度未落實扣10分； 20.發生職業暴露是否及時報告 發生職業暴露未報告扣10分； 21.相關評價指標 ①醫院感染現患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％

每超過1%扣5分； ②醫院感染現患調查實查率≥96％。每下降1%扣2分； ③醫療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分；

三、患者安全目標管理 質量考核內容及標準 評分方法 目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療 活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作 3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別查對制度每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30 措施 分； 4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發現一次扣10等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新 分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 生兒科/室）5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 每個部門落實不到位扣10分； 目標

二、提高用藥安全 藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區放臵扣10分；1.診療區藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規范

由此導致的差錯扣每次扣30分； 2.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 明 3.在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 發現一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分； 4.輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、輸液配制和輸注違法規范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 或病區有配制專用設施 5.病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并考核各科醫護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用 能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明 藥品時未加強巡視和觀察扣11分； 6.臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不臨床藥師未履行職責每發現1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不 良反應的咨詢服務指導 良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分； 目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑 1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使除緊急搶救外執行口頭或電話醫囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次 用口頭或電話通知的醫囑 扣30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時緊急搶救時未護士未向醫生重述口頭醫囑或未實施雙重檢查每次扣10分；

醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查 由此導致的差錯扣30分；

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲接檢驗科危急值報告者未規范、完整記錄和進行復述，并提供給醫師使用者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認 每次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分； 無誤后方可提供醫師使用 目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部發現未完善術前準備下達擇期手術醫囑每次扣10分；由此導致的差錯扣

完成 每次扣30分； 2.建立手術部位識別標志制度 手術部位未標志每次扣10分； 3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程 未制定扣5分。目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求 1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，每一環節不合要求扣5分； 配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與 有效的監管措施 2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確未遵循無菌操作規范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分； 保臨床操作的安全性 3.器材。使用合格的無菌醫療器械 使用不合格的無菌醫療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求 手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分； 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度 2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。每一環節不合要求扣5分； “危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的 急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、包含項目不符合實際情況扣5分； 血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活 酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控每一環節不合要求扣5分；

制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分； 行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防 止患者跌倒事件的發生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分； 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認真實施防范跌倒的措施每個環節扣10分； 4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配臵合理（開放床位與護理人員配備不足扣5分；

出勤護士比為1：0.4）目標

八、防范與減少患者壓瘡發生 1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分； 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 未認真實施防范壓瘡的措施每個環節扣10分； 3.有壓瘡診療與護理規范實施措施 無壓瘡診療與護理規范扣5分； 目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件 1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰發現1例醫療安全不良事件未主動報告扣10分； 性）與措施 2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告

系統》網上報告活動 3.進行“醫院安全文化”建設活動 未進行“醫院安全文化”建設活動扣5分；

4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章未進行針對性的醫療質量持續改進扣10分； 制度上進行有針對性的持續改進 目標

十、鼓勵患者參與醫療安全 1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，未對患者（家屬）提供相關健康知識教育每次扣5分；

協助患方對診療方案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操在手術前（或有創性操作）前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣

作）前和藥物治療時 10分； 3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質未告知每次扣5分； 量與安全的重要 4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 未公開扣5分；

第三篇：y病理科醫療質量與安全量化指標.DOC

病理科醫療質量與安全量化指標 一.、認真落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全核心制度。包括查對制度、三級醫師復核制度、疑難病例會診制度、病理診斷報告書寫制度、危急值報告制度等。

二、嚴格基礎醫療管理，強化“三基三嚴”訓練，定期進行培訓、考試。，加強病理質量管理

三、1、建立健全標本核對制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規定。

2、病理報告準確、規范，有嚴格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥70%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥95%。

3、病理診斷報告簽發及時；大體標本病理報告，自接到標本至簽發報告≤5個工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會診≤7個工作日。冰凍切片病理報告，自接到標本至簽發報告30分鐘內。科室質量控制計劃 每月醫療質量控制重點 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份：

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日檢查人

期 員 主要檢 查內容 醫療質量存在問題

（包括患者 姓名、住院 號、存在問 題、相關責任人等）改進措 施 效果評 價 質控員 簽字 年 月 日 科主任 簽字 年 月 日

月份醫療工作總結

門診人次 出院人數 開放床位 床位使用率平均住院日 床位周轉次數

住院患者人均住院患者藥品

費用 費用 實際藥占比 藥占比定額 危重患者例數 死亡患者例數

搶救次數

搶救成功率

手術例數 手術死亡例數（手術科室填寫）（手術科室填寫）中等以上手術平均術前住院例數（手術科室填

日（手術科室填寫）寫）甲級病案率

成份輸血率

主要診斷與病三日確診率 理診斷符合率 有無醫療糾紛 發生 醫療糾紛

發生的原因 科主任簽字 年 月 日

月份醫療質量管理與持續改進總結 檢查日檢查人 期 員 主要檢 查內容 醫療質 量存在問題（包括患者 姓名、住院 號、存在問 題、相關責 任人等）改進措

施

效果評

價 質控員 年 月 日 簽字 科主任 年 月 日 簽字

醫務科、質檢科醫療質量檢查反饋 科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字：

年 月 日 全年醫療工作總結 門診人次 出院人數 開放床位 床位使用率平均住院日 床位周轉次數

住院患者人均住院患者藥品 費用 費用 實際藥占比 藥占比定額 危重患者例數 死亡患者例數 搶救次數 搶救成功率

手術例數

手術死亡例數（手術科室填寫）（手術科室填寫）中等以上手術平均術前住院例數（手術科室填

日（手術科室填寫）寫）甲級病案率 成份輸血率 主要診斷與病三日確診率

理診斷符合率 有無醫療糾紛

發生

醫療糾紛

發生的原因 科主任簽字 年 月 日

院內開展新技術、新項目審批流程

科室討論擬開展新技術、新項目 開展新技術、新項目可行性報告 填寫院內開展新技術、新項目審批表

相關職能部門（醫教科、護理部）督促科室開展 相關職能部門討論簽署意見 試驗性項目 階段 小結

醫院倫理委員會 討論 報主管院領導 審批 重大項目按規定需院領導班子討論的 同意 報院領導班子集體開展 討論

醫療工作請示報告流程

出現下列情形：如突發公共衛生事件、需多科協助搶救、院內感染流行、醫療行為失誤、醫療糾紛、診療過程遇到難以解決的問題等。科室向科主任、護士長報告 科主任、護士長指揮處理 向相關職能部門報告（醫教科、護理部、防保科、院感科等）相關職能部門指揮 處理 報告主管院領導指揮 處理 按規定要上報的 報上級主管 部門

第四篇：醫療質量和醫療安全管理工作計劃與考核方案

衛生院

科醫療質量和醫療安全管理

工作計劃與考核方案

一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標：

醫療質量管理是醫院管理的重中之重，必須納入常規管理、首要管理。要逐步推行全面質量管理，建立任務明確、職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

三、成立醫療質量和醫療安全管理小組。

醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組，由院長負責，副院長、醫務科、護理部、醫技、藥劑科、中醫科室負責人組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

四、健全規章制度：

1、強調執行以“醫療核心制度”為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查

（1）首診負責制度；（2）三級查房制度；（3）會診制度；（4）分級護理制度；（5）值班和交接班制度；（6）疑難病例討論制度；（7）急危重患者搶救制度；（8）術前討論制度；（9）死亡病例討論制度；（10）查對制度；（11）手術安全核查制度；（12）手術分級管理制度；（13）新技術、新項目準入制度；（14）危急值報告制度；（15）病案管理制度；（16）抗菌藥物分級管理制度；

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考核內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、醫療質量管理小組應定期組織人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理小組定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人合格。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、醫療質量管理小組定期對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）、院醫療質量管理小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）醫療質量管理小組應每月對醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、醫療質控小組每周自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫療質量管理小組定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室會議上通報。

（3）、醫療質量管理小組應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫療質量管理獎勵基金。

制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

第五篇：醫療質量和醫療安全管理工作計劃與考核方案

醫療質量和醫療安全管理工作計劃與考核方案

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標：

醫療質量管理是醫院管理的重中之重，必須納入常規管理、首要管理。要逐步推行全面質量管理，建立任務明確、職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

三、成立院科二級醫療質量與安全管理組織機構。

醫院成立醫療質量與安全管理委員會，由院長負責，副院長、醫務科、護理部、醫技、藥劑科室負責人組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床醫技科室成立科室質量管理小組，科主任為科室質量管理第一責任人，制定工作計劃、管理制度并組織實施。

四、健全規章制度：

1、強調執行以“醫療核心制度”為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下核心制度的執行進行監督檢查

⑴首診負責制度；⑵三級醫師負責制度；⑶分級護理制度；⑷術前討論制度；⑸疑難、危重病例討論制度；⑹死亡病例討論制度；⑺危重病人搶救工作制度；⑻手術分級管理制度；⑼查對制度；⑽病歷書寫基本規范與病歷質量控制；⑾醫師值班、交接班制度；⑿臨床用血管理制度；⒀會診制度；⒁開展新技術、新方法準入審批制度；⒂醫患溝通制度。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、科室醫療質控小組應定期組織人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫院醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人合格。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、醫療質量管理委員會定期對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、業務副院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量管理委員會要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）科室醫療質控小組應每月對醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、醫療質控小組每周自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室會議上通報。

（3）、醫療質量管理委員會每季度召開一次全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫療質量管理獎懲制度。

制訂醫療質量管理獎懲辦法和警示制度，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

醫務科 年月日