第一篇：整理精品醫療質量核心制度考核方案（本站推薦）

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醫療質量核心制度考核方案

一、核心制度釋義：

按照醫院管理年考核細則和江蘇省衛生廳《醫院評價標準與細則》，醫療質量核心制度主要是：首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等。

1、首診負責制度

1.1 首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫師為首診醫師。首診負責制是指首診醫師不得以任何理由拒絕診治患者，應熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。

1.2 門診患者經分診臺、掛號后到相關科室就診，首診醫師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診醫師經診查判斷患者病情屬其它科疾患，應給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。

1.3 如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫師進行指導，并請專科會診，必要時報告門診辦公室、醫務科、業務和行政總值班及時組織疑難病會診。

1.4 首診醫師邀請其它科室會診時，被邀請科室應安排高年資醫師及時參加會診，將會診意見向首診科室醫師交代，并做病歷記錄，必要時協助首診科室進行診治。

1.5 病情涉及到兩科以上的患者如需住院治療，應按照“專病專治”原則根據患者的主要病情收住院，如有爭議由門診辦公室主任根據病情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫師要對患者全面負責。

1.6 門、急診一線醫師無權將患者轉院，如患者病情確需轉院治療，必須經上級醫師診查患者，并報告門、急診主任和總值班，危重病例報告醫務部，同意后方可轉院。轉院前必須與接診醫院取得聯系和同意，正常工作時間通過醫務科聯系,節假日、夜間通過行政總值班聯系。患者生命體征不平穩、或在轉院途中可能出現生命危險時，不得轉院。

1.7 急診患者經掛號后到相關診室就診(危重或特殊患者,應先入搶救室救治后掛號)。護士應對患者基本情況和生命體征進行檢查，對于危重患者應在醫師到來之前給予基本搶救處理(如吸氧、開放靜脈、吸痰、監護等)。

1.8 首診醫師到崗時限要求：急診室有固定醫師的科室立即接診患者，急診室會診醫生10分鐘內到位。

1.9 如首診醫師經診查患者后判斷確實為其它科疾患，亦應按第一條要求書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對于危重搶救患者，首診醫師必須及時實施搶救措施，之后提請有關科室會診或申請轉科，并及時補記搶救記錄，在確定轉往科室，應安排醫護人員護送，至有關科室當面交接患者情況后方可離開。1.10各科首診醫師均應以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫院整體利益為重，通力協作，嚴禁在患者及家屬面前爭執、推諉。

2、三級查房制度 2.1 共性要求

（1）對住院患者要有固定醫師負責，實行住院醫師、主治醫師、主任(副主任)醫師三級負責制。查房一般在上午進行，上級醫師查房，下級醫師必須參加。主任(副主任)醫師查房每周至少1次，主治醫師查房每日1次，住院醫師對所管患者每日至少查房2次。（2）查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X線片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治住院醫師要報告簡要病歷，當前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫師根據情況做必要的檢查和病情分析，并下達指示。

（3）對疑難、危重等特殊患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任(副主任)醫師查看患者，協助處理。

（4）護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質量，結合實際教學，研究解決疑難問題。2.2 查房內容： 主任(副主任醫師)要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定重大手術和特殊檢查治療；抽查醫囑，病歷和護理質量；聽取醫師、護士對診療和護理的意見；對下級醫師、進修醫師和實習醫師進行必要的教學和培訓工作；定期做學術講座，介紹本學科專業領域的新進展和新成果。主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫囑執行情況和治療效果，提出進一步處理意見；主治醫師對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉院、出院等)及時向本組副主任醫師或科主任請示、匯報。主治醫師或主治醫師以上醫生參加交代病情及手術簽字;聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化并征求對飲食、服務的意見。

住院醫師查房：重點在新入院、危重、疑難、待診斷、手術后病人；巡視一般病員；驗收、分析并粘貼各種化驗和檢查單；提出進一步檢查和治療意見；檢查并及時記錄各種引流導管情況和手術切口情況；檢查當天醫囑執行情況，檢查病人飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面意見；查房后及時作各種病歷記錄。2．3查房規范

(1)參加人員：科主任與院長查房，參加人員包括科主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師和護士長,責任護士以及有關人員。主治醫師查房床位醫師應參加。(2)查房程序：

ａ、進入病房時，查房主持人由經治醫師陪同走在前面，其余人員一般按專業技術職務依次相隨，隊形不要過于松散，應保持肅靜。

ｂ、人員就位后，由經治醫師向上級醫師（查房主持人）主動報告病歷，病歷報告要求簡明扼要、實事求是、問題突出；上級醫師可做簡要糾正或補充，并據實回答主持人所提出的問題；主持人查體或查閱有關檢查結果時，經治醫師、護士長應主動協助配合，保證查房工作和諧有序。

ｃ、查視患者后，病例討論可在病區走廊或醫師辦公室進行。一般先由經治醫師就所查患者的病史特點、診斷、治療及存在的問題做較系統的發言，上級醫師做糾正和補充發言，其余人員應積極發表個人意見，論點鮮明、各抒己見，最后由主持人集中大家意見做總結發言。主持人的發言應對病例的診治問題有明確態度和指示，可扼要講授與病例有關的個人經驗體會及進展情況等。進修醫師、實習醫師應在討論中大膽發言，提出問題，經治醫師應對討論發言做完整記錄。(3)、查房人員位置：進入病房后，主持人立于患者右側，經治醫師位于患者左側。主任查房時，責任護士應備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具，立于查房主持人的側后方。如有院領導、來訪專家或專業技術職務較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。

(4)、全院性查房或院長查房，由院領導或院領導指派科室主任主持，職能科及其它有關科室人員隨同參加，以便了解病房管理情況、醫療工作中存在的問題及查房后各項工作的落實。院領導主持查房時，科主任和護士長應陪同左右，其余人員站位同上。

(5)、參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩重，在病房中不得倚靠病床及墻壁，病歷及檢查器材、X線片等要按規定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。(6)、注意事項

ａ、科主任或院長查房提前通知，各級醫師作必要準備。ｂ、查房中，要保護患者的隱私權。

（查房中應注意保密，不得在患者面前隨意談論其病情，更不允許對患者的診斷治療情況亂發議論。患者不該知道的病情及討論中有關診斷治療的不同意見一律不得對外泄漏。）

3、疑難病例討論制度 3.1 疑難病例定義：

因患某種或多種疾病，造成或可能造成多器官功能異常危及生命的病例；在七個工作日內無法明確診斷的病例；現有診斷方法無法明確診斷的病例；診斷不明確、治療療效欠佳的病例。

3．2討論人員：遇疑難病例，一般由科主任或主任(副主任)醫師主持，有關人員參加；同一學科內跨科室討論可由大科主任或醫務科組織；全院性、跨專業的討論，可由醫務部組織，主持人可由醫務部、大科主任、或所在科室主任擔任，必要時，可由業務院長或院長主持。

3．3討論準備：舉行疑難病例討論時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，以便做好發言準備。

3．4討論程序：討論主持人宣布討論目的、要求；經治組主要責任醫生負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題(病歷由住院醫師報告)；相關各專科的參會醫生提出分析意見；會議結束時由主持人做總結，匯總形成診療方案；經治組醫生專人記錄討論內容在科室疑難病例討論簿上，并將其全部或摘要錄入病歷中。

3．5記錄格式：按江蘇省病歷書寫第四版規范格式記錄，注明：討論時間、地點、主持人、討論主題、參加討論所有人員名字、記錄者簽名等。

4、會診制度：

4.1 凡遇疑難病例，應及時申請會診。

4.2 科間會診：由經治主治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要1d內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。4.3 急診會診：被邀請的人員，必須在10分鐘內到位。

4.4 科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。4.5 院內會診：由科主任提出，經醫務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，要有醫務科人員參加。

4.6 院外會診：本院一時不能會診的疑難病例，由科主任提出，填寫院外會診申請書，并遞送醫務科，經醫務科和分管院長審批同意后，與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派主治醫師或主治醫師以上醫師前往會診。會診由申請科主任主持，必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

4.7 科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診的準備和會診記錄。會診中要詳細檢查，明確提出會診意見，主持人要進行小結，認真組織實施。

4．8外出會診：醫師外出會診應所在科室主任報告，并經醫院醫務科批準，為其他醫療機構特定的患者開展執業范圍內的診療活動。（詳細參照衛生部《醫師外出會診暫行規定》）

邀請會診的醫療機構（以下稱邀請醫療機構）擬邀請院外會診，需向被邀請醫院醫務部發出書面會診邀請函。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫療機構公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續。

醫務部加強對本單位醫師外出會診的管理，建立醫師外出會診管理檔案，外出會診有登記、并將醫師外出會診情況與其年度考核相結合。

5、術前病例討論制度

5.1對重大、疑難、特殊及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主任醫師主持，醫務科、手術醫師、麻醉醫師、護理及有關人員參加，定出手術方案、術中、術后觀察事項、護理要求等。向醫務科遞交申請審核表審批，審批后經分管院長批準。討論情況記入病歷。5.2 對乙類和乙類以上的手術均應有術前討論。5.3 對特殊手術，必須討論，并向醫務科遞請申請審核表。5.4 重要器官摘除和截肢手術，必須討論，并向醫務科遞交申請審核表。5.5 須告知的內容向患者及患者家屬告知，并在告知書上簽字。參照江蘇省醫院手術分級管理規范（暫行），以下情況為特殊手術： 1．被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

2．被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。

3．各種原因導致毀容或致殘的。4．可能引起司法糾紛的。

5．同一病人24小時內需再次手術的。6．高風險手術。

7．外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。8．大器官移植。

6、手術分級管理制度

6．1根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》和《江蘇省醫院手術分級管理暫行規范》各級醫院開展規定診療科目和規定級別范圍的手術；

6．2各級醫生進行注冊范圍內符合自身級別的手術；

6．3手術審批按規范要求進行，如甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務處(科)備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務處(科)，由業務副院長審批；

6．4超范圍(醫院、醫師)手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，報衛生局批準備案。并提提供相關材料；

6.5超范圍手術需根據醫護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現場操作等綜合考評合格后，經主管局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，醫院或醫師超范圍開展與職、級不相稱的手術，需邀請上級醫院會診并電話報請主管局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續。科研性項目手術必須征得患者或家屬同意。

7、死亡病例討論制度：

7.1凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應時討論，尸檢病例，等病例報告后進行，但不遲于二周；

7.2死亡病例討論，由科主任主持，醫護和有關人員參加，有糾紛和死因不明病例，由醫務科組織，相關科室人員參加；

7.3討論目的在于明確死亡原因，審查診斷是否正確及治療護理是否及時適當，分析其中存在哪些有待改進的問題與不足，以便總結經驗，吸取教訓，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。

7.4討論中應由經管住院醫師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的其他醫師予以補充），本組上級醫師（主治醫師、主任醫師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論者應認真聽取，積極發言，力求達到死亡病例討論的目的和要求。7.5死亡討論重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經驗總結等。討論情況及結論應由經管住院醫師詳實記錄在《死亡病例討論記錄單》（必須有討論主持者簽名）和《死亡病例討論登記本》內。

8、危重病例搶救制度： 8.1危重病病例搶救制度包括危重病例搶救工作制度、危重病例管理制度和危重病例報告訪示制度； 8.2搶救工作制度

⑴、臨床搶救工作必須有周密,健全的組織分工.由科主任,護士長負責組織和指揮.參加搶救的醫護人員要以高度的責任感,全力以赴,緊密配合開展搶救.遇有重大搶救事件,根據病情立即啟動應急方案.凡涉及法律糾紛,要及時報告有關部門。

⑵、搶救器材及藥品要力求齊全完備,定人保管,定位放置,定量儲存,用后及時補充.值班人員必須熟練掌握各種器械,儀器性能及使用方法,做到常備不懈.搶救室物品一般不外借,以保證應急使用。

⑶、參加搶救的人員,必須堅守崗位,聽從指揮.醫師未到前,護理人員應根據病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施,如吸氧,吸痰,測量血壓,建立靜脈信道,人工呼吸,胸外心臟按摩,配血,止血等,并及時向醫師提供診斷依據。⑷、嚴密觀察病情變化,詳細做好搶救記錄,并注明搶救時間,搶救時間確切到分，對病情復雜,疑難病例應立即請上級醫師協助診治.必要時組織院、科有關人員會診救治。

⑸、嚴格執行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對病情,搶救經過及各種用藥要詳細交待,新用藥品的空安瓶,經兩人核對方可棄去.護理人員執行口頭醫囑時應復誦一遍,并與醫師校對藥品后執行,防止發生差錯事故.⑹、各種搶救物品,器械用后及時清理,消毒,補充,物歸原處,以備再用.用過的藥物安瓶,經查對后棄去,房間進行終末消毒.⑺、及時由主治或主治以上醫師簽發病重、病危通知書，并有患者家屬簽收記錄。⑻、定時（病情突變可隨時）進行醫患溝通，以取得家屬或單位的配合，并有記錄。

⑼、搶救結束,醫護人員應及時書寫搶救小結,6小時內完成搶救記錄并收入病歷中。

8.3危重病例管理制度

1.各科在醫生交班本上應重點對危重患者進行交接班,記錄內容.2.醫師下班前除做好病歷記錄外,必須將危重患者情況及治療、觀察重點記錄在交班本上,向值班醫師以書面及床頭兩種形式交班,不得僅做口頭交班.3.危重患者的主管醫師必須向上級醫師匯報.上級醫師必須查看患者,并由主管醫師域值班醫師記錄在病歷中.對治療有困難看,應請示科主任進行全科會診,討論治療搶救方案.4.除危重患者所在科室外,相關臨床科室,醫技科室必須給予充分配合,不得以任何借口推諉或拒絕.5.重大或涉及多科搶救時,除報本科主任外,還應及時上報醫務科,下班后或節假日報院總值班.6.醫務科或總值班接到報告后,必須立即下科室,對危重患者進行訪視.重點患者視病情向主管院長匯報.8.4危重患者報告訪視制度

為加強危重患者的管理,及時對醫療環節中的風險隱患進行有效干預,化解醫患矛盾,防范醫療糾紛的發生,建立危重患者報告訪視制度。

9、分級護理制度：

9.1醫師根據病人病情決定護理等級醫囑。

9.2護理等級一般分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1．特別護理：適用于病情危重、大手術后、隨時可能發生意外而需要加強護理的病人。

⑴應指派專門的護理人員看護，或進入重點護理病室。⑵護士24小時內制定出護理計劃，密切觀察病情變化。

⑶負責做好病人的一切護理工作；向病人提供安全、及時、準確的整體護理服務。⑷護士應在護理記錄單中準確及時的記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、治療、護理、出入量及病情，生命體征平穩者每班至少記錄一次，病情變化及時記錄。⑸備好各種監護儀、急救藥品、器材等，隨時做好搶救準備。2．一級護理：適用于重癥或大手術后需要嚴格臥床休息的病人。⑴護士要負責做好病人的各種生活護理，必要時制定護理計劃。

⑵重視病人的身心護理，并做好相應的護理記錄密切觀察病情變化，每15—30分鐘巡視一次病人，并注意觀察治療效果。

⑶認真做好晨晚間護理，根據病情定時協助病人更換體位，按要求幫助病人擦澡、洗頭、更衣及必要的床上活動等，預防并發癥。

3、二級護理：適用于重病恢復期或年老體弱、生活不能完全自理的病人。⑴護士給予生活上必要的協助。

⑵幫助病人制定治療康復計劃并做好指導工作。

⑶注意觀察病情變化及病人的心理變化，每l一2小時巡視一次病人。⑷主動幫助解決病人存在的實際問題或困難。

4．三級護理：適用于病情較輕的病人或處于恢復期生活能自理的病人。⑴護理人員要主動指導病人進行康復鍛煉。⑵給予必要的衛生宣教。

⑶對病人實施全身心的整體護理，并注意病情觀察，每3—4小時巡視一次病人。⑷出院前做好病人的醫學衛生指導工作。

10、查對制度： 10.1 臨床科室

（1）、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

（2）、執行醫囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

（3）、清點藥品時和使用藥品前要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）、輸血前，需經2人查對，無誤后方可輸入，輸入血液時須注意觀察，保證安全。10.2 手術室

（1）、接患者時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。（2）、手術前必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

10.3 藥房（1）、藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

（2）、配方時查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

（3）、發藥時查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡并交待用法及注意事項。

（4）、藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。10.4 血庫

（1）、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做1次。（2）、發血時要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。10.5 檢驗科

（1）、采取標本時查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）、收集標本時查對科別、姓名、化驗單與標本聯號、標本數量和質量。（3）、檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。（4）、檢驗后查對目的、結果。（5）、發報告時查對科別、病房。10.6 病理科

（1）、收集標本時查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯號、標本、固定液。（2）、制片時查對編號、標本種類、切片數量和質量。（3）、診斷時查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）、發報告時查對科別、病房。10.7 放射科

（1）、檢查時查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）、治療時查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）、發報告時查對科別、病房。9.8 供應室

（1）、準備器械包時查對品名、數量、質量、清潔度。（2）、發器械包時查對名稱、消毒日期。

（3）、收器械包時查對數量、質量、清潔處理情況。9.9 特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)（1）、檢查時查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）、診斷時查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）、發報告時查對科別、病房。

11、交接班制度

（1）、各科室在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師、二線醫師。

（2）、值班醫師必須在上班前提前到達科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，做好床前交接，全面詳細了解危重患者情況。

（3）、各科醫師在下班前應將危重患者的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班準備，值班醫師對危重患者應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入交接班簿。

（4）、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫療處置。

（5）、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師和二線醫師處理。有危重癥和特殊情況發生，應向科主任和總值班匯報。

（6）、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化應立即診查患者，如到其它科室會診必須離開時，必須向值班護士說明去向。（7）、每日晨交班會上，值班醫師將患者情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。

12、技術準入制度

12.1 新技術、新業務的概念

凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療、護理新手段稱為新技術、新業務。

12.2 新技術、新業務的分級

對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。（1）、國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內醫學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

（2）、省級：具有國內先進水平的新成果，在省內尚末開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

（3）、院級：具有省內先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

12.3 新技術、新業務準入的必備條件

（1）擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規和各項規章制度。（2）擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。（3）擬開展的新技術、新業務所使用的醫療儀器須有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提供加蓋本企業印章的復印件備查；使用資質證件不齊的醫療儀器開展新項目，一律拒絕進入。

（4）擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《迸口許可證》，并提供加蓋本企業印章的復印件備查；使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準迸入。12.4 新技術、新業務的準入程序

（1）、申報:申報者應具有副主任醫師或相當副主任醫師及以上專業技術職稱的本院臨床、醫技、護理人員，須認真填寫《新技術、新業務申請書》，經本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫務科。

（2）、審核:醫務科對《新技術、新業務申請書》進行審核合格后，報請醫院技術委員會審核、評估，經充分論證并同意準入后，報請院長審批。

（3）、審批:擬開展的新技術、新業務報院長和上級有關部門審批后，由財務科負責向縣、市物價部門申報收費標準，批準后方可實施；醫保報銷與否，由醫保辦上報上級醫保部門審批。12.5 可行性論證的主要內容

包括新技術、新業務的來源，國內外開展本項目的現狀，開展的目的、內容、方法、質量指標、保障條件及經費、預期結果與效益等。12.6 管理措施（1）、新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目需經技術委員會（或學術委員會）審核同意，報院領導批準后方可進行。

（2）、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。（3）、醫務科每半年對開展的新項目例行檢查1次，項目負責人每半年向醫務科書面報告新項目的實施情況。

（4）、對不能按期完成的新項目，項目申請人須向技術委員會詳細說明原因。技術委員會有權根據具體情況，對項目申請人提出質疑批評或處罰意見。新技術、新業務準入實施后，應將有關技術資料妥善保存好；新項目驗收后，應將技術總結、論文復印件交醫務科存檔備案。

13、臨床用血審核制度 13.1 輸血申請

（1）、申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

（2）、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷，無家屬簽字的、無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案、并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，白天報醫務處審批，夜班報總值班，必須由當班醫生及醫務處或總值班簽名，醫務處及總值班備案。

（3）、輸血前應進行輸血前的檢查。首次輸血，應檢查血型鑒定、抗體篩檢和輸血前檢查；曾輸過血的患者，在輸血申請單上注明ABO血型和Rh血型，如上次輸血超過7d，應進行抗體篩檢；如本次為新入院，應進行抗體篩檢和輸血前檢查。

（4）、對于Rh(D)陰性和其它稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

（5）輸血申請要嚴格掌握輸血適應癥。13.2 受血者血樣采集與送檢

（1）、確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好與申請單聯號相同的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。采集血液時不準直接從輸液管或正在輸液的一側肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯誤。采集血液后，注意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。

（2）、血液采集后，由門、急診、病區護理人員或指定專門負責人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，合格后輸血科保存備用。13.3 交叉配血

（1）、受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3d之內采集的，超過3d必須重新采集。

（2）、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣、復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規檢查患者Rh(D)血型[急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外]，正確無誤后方可進行交叉配血。13.4 取血

（1）、配血合格后，由醫護人員或科室指定專門負責人員到輸血科取血。（2）、取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗結果、保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。（3）、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出： ①標簽破損，字跡不清； ②血袋有破損，漏血； ③血液中有明顯凝塊； ④血漿呈乳糜狀或暗灰色；

⑤血漿中有明顯氣泡，絮狀物或粗大顆粒；

⑥未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血； ⑦紅細胞層呈紫紅色； ⑧過期或其它須查證的情況。

（4）、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6℃冰箱至少7d，以便對輸血不良反應追查原因。13.5 輸血

（1）、輸血前由兩名護士或醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質量是否異常，準確無誤方可輸血。（2）、輸血時，負責輸血的醫護人員帶病歷到患者床旁，再次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

（3）、取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。（4）、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。（5）、輸血過程中應先慢后快，再根據失血量、貧血程度、病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

（6）、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： ①核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

②核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型，用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；

③立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

④立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

⑤如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； ⑥盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

⑦必要時，溶血反應發生后5～7h測血清膽紅素含量。

（7）、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存，醫護人員將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中。如無反應，將輸血器材毀型消毒處理。13.6 血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。13.7臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。13.8提高成分輸備率。

13.9輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統計上報醫務處備案。

14、病歷書寫基本規范與管理制度 14.1管理制度：

⑴、醫院建立病歷質量院科二級管理組織； ⑵、有病歷質量管理院、科年度計劃

⑶、按年度、季度、月度病歷質量檢查、考核活動； ⑷、有各級醫生病歷質量培訓計劃并實施； ⑸、病歷質量有合理的獎罰制度掛鉤。⑹、病歷的歸檔管理。

14.2病歷書寫規范參照衛生部《病歷書寫基本規范》和《江蘇省病歷書寫規范》第四版內容。14.3 十六項重度缺陷 14.4危重、死亡病歷質量 14.5關于電子病歷

第二篇：醫療質量核心制度

醫療質量核心制度

一、首診負責制度

首診負責制度，是強化醫務人員職責、防止推諉病人，貫徹“一切以病人為中心”的具體體現，首次接診的醫院為首診醫院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫生為首診醫生。首診負責制要求：

一、各級醫生應對接診病人認真詢問病史，詳盡體格檢查，規范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。

二、病人無論轉科、轉診和住院都必須書寫病歷。

三、危重病人轉診或收住院須有醫護人員護送，嚴密監測途中病情變化。

四、病房值班醫護人員如發現收治病人病情可能屬于其它專科時，不能推諉病人，應先接收，先處理，及時請相關專科人員會診，在他科同意轉科后轉入相關科室。有爭議者，提請醫務處協調或裁決。二、三級醫師查房制度

查房是住院診療最基本、最重要的醫療活動。通過查房及時了解病人的病情變化，進一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫療護理工作完成的情況和質量，發現問題及時糾正。各科室應認真執行三級醫師查房制度，要求自上而下逐級嚴格執行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴肅認真，查房時不得接私事電話，不得談論與查房無關的話題。

1、住院醫師查房制度

（1）對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情及時處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫師匯報。

（3）及時修改實習醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，檢查醫囑執行情況和化驗報告單分析檢驗結果，提出進一步檢查或治療意見。

（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

（5）加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執行醫囑，按時服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等等。

（6）做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例，及時做好查房記錄。

2、主治醫師查房制度

（1）每日上午帶領住院醫師對所管病人進行系統查房一次，接下級醫師或護士報告應隨時到場重點查房。

（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。

（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

（4）對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查和討論，必要時報告主任（副主任）醫師或提交病例討論。

（5）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

（6）檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。

（7）檢查住院醫師、進修醫師醫囑。避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（8）決定病人的出院、轉科、轉院問題。

（9）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。

3、主任（副主任）醫師查房制度

（1）每周查房2次以上，應有主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長和有關人員參加。

（2）解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

（3）抽查醫囑、病歷、護理質量，發現缺陷，糾正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

三、分級護理制度

醫師根據病情決定護理級別以醫囑形式下達。級別分為特級護理及一、二、三級護理，并作出標記。

（一）特別護理

1、護理對象：病情危重，復雜多變。隨時可發生生命危險，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。

2、護理內容：

（1）安置病人于危重監護室或單人病室，建立特護單。（2）備有各種搶救儀器和藥品。

（3）嚴密觀察呼吸機、心電監護儀的運轉情況。

（4）嚴密觀察病情，隨時監測生命體征及其他觀察指標并做好特別記錄。（5）按醫囑執行各種治療操作。

（6）保證各種導管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。

（7）保護呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫院感染規定。（8）做好心理護理并進行衛生健康指導。（9）基礎護理和生活護理內容。

①洗臉、口腔護理和頭發護理每天2-3次。②床邊擦浴每日1次，包括洗腳及會陰護理。③每日更換床單、病人服，有污染隨時更換。④每2小時翻身1次，褥瘡護理每日2次。

（10）特護合格率要求三級醫院達到95%，二級醫院90%。

（二）一級護理

1、護理對象：

（1）病情危重，需絕對臥床休息者。

（2）特大手術7天以內，各種大、中手術后1-3天。（3）昏迷、休克、心衰、腎衰、驚劂、子癇等。（4）腦癱生活不能自理者。

2、護理內容：

（1）嚴密觀察病情變化，每30分鐘至1小時巡視病人一次。

（2）按醫囑執行各種治療和護理技術操作，并詳細記錄書寫護理病歷。（3）晨、晚間護理每日各一次（濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須）。

（4）口腔護理：昏迷病人及手術當天病人每日2次。

（5）褥瘡護理：昏迷病人及手術當天病人每日2次，臥床病人每2小時協助翻身一次。

（6）保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫院感染管理規定執行（吸痰管應一次性使用，吸痰無菌盤必須8小時更換一次，吸痰時醫護均戴一次性無菌手套，實行嚴格的無菌操作，呼吸機管路宜先用高效消毒液浸泡消毒30分鐘，再以無菌水沖洗。氣切內套管用滅菌法處理，每8小時一次，注意保持敷料清潔與干燥）。

（7）保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。

（8）協助完成喂飯、服藥、功能訓練等。

（9）做好心理護理、心理支持，針對性做好健康教育和出院指導。（10）一級護理合格率要求三級醫院≥90%，二級醫院≥85%。

（三）二級護理

1、護理對象：

（1）已脫離危險期，病情較穩定不能完全生活自理者。

（2）年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。（3）大、中手術后病情穩定者。

2、護理內容

（1）注意觀察病情變化，每1-2小時巡視一次。每天定時測生命體征并做好記錄。

（2）執行各種治療，留置導尿病人每天更換引流袋并清洗導尿口。（3）根據病情協助病人在床上或床邊輕微活動。

（4）生活不能完全自理者協助個人衛生、進食及二便護理。（5）每周剪指甲、稱體重一次。

（6）做好心理護理、健康教育、出院指導。（7）執行各種專科護理。

（四）三級護理

1、護理對象

（1）慢性病人、孕婦。

（2）擇期手術病人或術后恢復期。（3）能下床活動、生活自理者。

2、護理內容

（1）每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動情況，注意病人的飲食及休息。

（2）按醫囑進行治療、收集各種標本、送藥到病房。（3）每天測生命體征一次并做好記錄。

（4）協助做好晨間護理，剪指甲，督促病人做好個人衛生。（5）每周稱體重、更換床單一次。

（6）督促遵守院規，做好心理健康教育，出院指導。（7）協助送水、送飯。

四、疑難病例討論制度

凡新入院病人五日內不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計在治療或手術方面難度大的病例，統稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案，臨床科室應根據收治病種的特點，擬定應進行疑難病例討論的原則標準，以便更好地落實疑難病例討論制度，對疑難病例的診療質量實憲集體把關。

1、凡遇疑難病例，應及時提交科內病例討論，1、凡遇疑難病例，應及時提交科內病例討論，由主治醫師或主任（副主任）醫師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關人員參加。

2、疑難病例涉及多科情況，應邀請相關科主任或副高以上醫師參加。

3、需要作重大診療決策的疑難病例討論，應報告醫務科（處）派員參加。

4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經管住院醫師報告病情，主治醫師或主任醫師分析病例遇到的難點及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結并決策。

5、疑難病例討論的意見應另立專頁全部歸入病歷存檔。

五、會診制度

會診既是一種對疑難病例的集體性檢診活動，又是一項技術協作，有益于醫師的技術水平的提高和醫院技術建設的發展，更重要的是有利于保證診療計劃的正確性。因此，會診制度是住院診療質量的有效的把關制度。

會診形式分科間會診、院內會診、院外會診和急診會診，醫院應根據病情和會診目的以及醫院實際技術能力來決定會診的形式。

（一）科間會診

住院病人病情伴有他科情況，需要他科協助診治時，應及時申請科間會診。

1、科間會診由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。

2、會診單由經治醫師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會診科室、應邀醫師、會診時間和病情摘要及會診目的。

3、應邀會診醫師原則上要主治醫師以上并在24小時內完成會診任務，同時寫好會診記錄。應邀醫師如遇自己解決不了的疑難病例，應及時請本科上級醫

師前來會診。

4、邀請科室原則上應執行應邀會診醫師的診療意見，如有不同意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜。

（二）院內會診

復雜疑難需要多科協同診治的病例，應及時組織院內會診。院內會診由科主任提出，經醫務處同意。

1、會診前科主任應向醫務處報告科內會診情況，提出院內會診的理由和目的，計劃邀請人員名單和會診時間。

2、醫務處同意后，應向分管業務院長報告，按確定的會診時間、地點、通知有關人員參加。

3、申請科室應整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應邀有關人員，以便會診人員作好準備。

4、院內會診由申請科室科主任主持，院長、醫務處主任酌情參加，但醫務處要有人參加。

5、院內會診應由主治醫師報告病歷，會診意見不統一時，由主持人做出診療決策。

6、申請科應設專人負責院內會診記錄，記錄應另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員名單、時間、地點、主持人及會診人員發表的意見和會診意見結論。

（三）院外會診

院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。院外會診必須按照衛生部第42號令《醫師外出會診管理暫行規定》實施。

院外會診由科主任申請，經醫務處同意，并與有關單位聯系，確定會診時間，應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上職稱醫師前往會診。

1、科主任在提出院外會診申請前，應對病人進行較全面的檢診，審查相關檢查是否完成，并分析檢查結果，明確院外會診的目的。綜合性醫院一般應在科內會診或院內會診的基礎上考慮申請院外會診。會診申請單由經管住院醫師或主治醫師填寫，包括一般項目、診斷、床號、會診時間，邀請醫院科別及醫師姓名、病情摘要和會診目的，科主任或主任醫師應在會診申請單上簽名。

2、會診由申請科主任主持，經管住院醫師（或主治醫師）簡要報告病歷，提出需要解決的問題，應邀醫師應詳細對會診病例進行檢診，提出會診意見，并在病歷中記錄，必要時可根據邀請醫院要求，向病人家屬反饋會診意見。

3、會診醫師意見如無特殊理由，應予執行，科主任應綜合分析作出診療決策。

4、病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經治醫師陪同到院外會診；也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

（四）急診會診

急診會診是指病情發生緊急變化時的會診。急診會診由經管住院醫師直接申請，并在申請單上注明“急”字，特別緊急時可用電話邀請，急診會診應突出“急”字，應邀醫師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時，應報告科主任進行協調，派相應醫師前往。

急診會診記錄應及時在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結束后及時整理記錄，會診醫師應簽全名以示負責。

六、危重患者搶救制度

1、搶救工作應由主治以上的醫師組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄開醫囑及護理執行時間。

3、醫護要密切合作，口頭醫囑護士須復述一遍，無誤后方可執行，并及時補開醫囑。

4、搶救時使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對。

5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。

6、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫務處或總值班，并填寫病

危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務處，另外一份貼在病歷上。

7、危重病人搶救結果，應電話報告本科科主任及醫務處。

七、術前討論制度

根據江西省《病歷書寫基本規范（試行）》實施細則，我院規定中等以上的手術（手術分類中二類以上手術），再次手術或新引進的、新開展的術式，要求有術前討論，術前討論由科主任或副主任醫師以上者主持。

討論時應重點記錄術前診斷及依據，手術指征、有無手術禁忌癥、術前準備、手術時機、手術及麻醉方式選擇，術中、術后可能發生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點內容詳盡地與病人及其家屬溝通。

八、死亡病例討論制度

為提高醫療質量、加強死亡病例的管理，按江西省《病歷書寫基本規范（試行）》要求，結合本院實際情況，特作如下規定：

1、對每例死亡病例必須進行死亡討論，并在病人死亡后一周內完成。

2、病人入院不足24小時死亡者，應書寫24小時內入院死亡記錄和死亡討論記錄。

3、要求科主任或副主任醫師以上專業技術職務的醫師主持討論，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加。

4、討論情況如實準確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。

5、重點討論：（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護理是否符合常規；（4）應該吸取的經驗教訓；（5）今后努力的方向。

6、內容：包括入院日期、死亡時間、住院天數、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點、主持人、記錄者、參加人員、討論意見等。（表格附后）

九、查對制度

醫生查對

1、開醫囑、處方或進行治療時查對姓名、性別、年齡、床號。

2、手術前與巡回護士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥。

3、應查對各種檢查化驗報告單的姓名、性別、年齡、床號，有無遺漏丟失等。

護理查對

1、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時間、用法。

2、班班查對，每天總查對電腦一次。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前應注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時要經常反復核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

手術室：

1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、每天檢查器械包，使用器械包前，查對名稱、消毒日期。

4、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。藥房： 四查十對

1、查處方，對科別、姓名、年齡；

2、查藥品，對藥名、規格、數量、標簽（有效期）；

3、查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；

4、查用藥合理性，對臨床診斷。供應室：

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、預處理情況。

4、發放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數量、失效日期。注射室：

“三查八對”內容：

接注射單、藥品時查；注射、處置前查；注射、處置后查。對姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時間、用法。

十、病歷書寫基本規范制度

1、病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分明；格式規范、語句通順、簡煉，用詞恰當；文字工整、字跡清晰；標點符號正確；文字不超過格線；若出現錯別字時，應在錯字（句）上用雙橫線劃在錯字（句）上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。

2、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規定和國際慣例書寫，不得自行濫造。

3、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆；門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆（如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫療文書）；過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。

4、上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫的病歷的責任，修改時，應使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。

5、疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》（ICD-10）的規范要求。

6、入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者，可在出院后24小時內

書寫24小時內入、出院記錄，住院不足24小時死亡者，可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。

7、對按照有關規定需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

8、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交（接）班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫師或經認定合格的進修醫師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實習醫生、試用期住院醫師、未經認定合格的進修醫師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

9、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署知情同意書。

10、所有住院病人均應有“三大常規”醫囑，因故未查，應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上，以備查詢。化驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱，正常結果用藍墨水筆記錄，異常結果用紅墨水筆記錄，標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單，經管醫師應及時檢查回收，不允許缺失。

11、對各種法定傳染病，診斷一經確立，應立即填報傳染病卡片，與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。

12、對各種有創性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品（指醫療保險、省級公費醫療規定）等，均要求征得患者或近親屬同意后方可施行。

13、書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。

14、門（急）診病歷和住院病歷都應當標注頁碼，病程記錄每頁應有病人姓名、科別、床號和住院號。

15、醫療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。

16、住院病歷紙張大小規格為27cm×21cm，門診病歷為19 cm×13cm為準，均采用書頁式裝訂。

17、度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。

18、中醫病歷按國家中醫藥管理局印制發行的《中醫病歷規范》要求書寫。

十一、交接班制度

醫師交接班

1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，并建立交班簿。

2、值班醫師每日在下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、各科醫師在下班前應將危重病員病情和處理事項記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫師對危重病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4、每日晨會，值班醫師應將病員情況重點向上級醫師和病室全體人員報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護理交接班：

1、病房護理人員實行三班輪流值班。值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時地進行。

2、每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘到科室，閱讀治療交班本及危重病人、新病人、手術病人記錄。

3、交班者必須在交班前完成本班的各項工作，按要求寫好各項護理記錄，處理好用過的物品。遇有特殊情況，必須做詳細交班，必要時到床頭交接。白班須為晚班做好必需用品的準備。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

4、嚴格執行十不交不接，確保護理工作的嚴謹、規范、安全、高效。

十二、技術準入制度

為提高醫療質量，加強醫療安全，防范醫療事故的發生，根據省衛生廳的規定和宜春市衛生局[2002]151號通知要求，對我院醫療技術準入管理作如下規定：

1、各級各類醫師嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》規定執業，不允許跨專業超范圍執業。

2、各科室對照“三級甲等醫院評審標準”作好本專業技術申報工作，以便上級主管部門審核。

3、各科室開展新技術項目應首先由科主任提出申請，由醫務處組織醫院專家委員會進行可行性論證后，報院領導審批。

4、開展填補本市空白的技術項目，需宜春市衛生局審核批準，填補全省空白的技術項目，由省衛生廳組織專家審核批準后方可進行。

5、建立手術分類和各級醫師手術審批權限制度（略）。

6、各手術科室已經審核的技術（略）。

第三篇：醫療質量和醫療安全核心制度

醫療質量

醫療安全核心制度

東營市中醫醫院

首診負責工作制度

1、首診負責制是指第一位接診醫師（首診醫師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科等工作負責到底的制度。

2、首診醫師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診、討論，診斷明確后及轉有關科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現相關科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時，首診醫師應首先搶救并及時報告相關診療小組，上級醫師，科主任應主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執行。

5、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷，檢查后再轉到有關科室會診及治療。

6、對不執行首診負責制發生醫療差錯、事故、醫療糾紛造成醫院經濟損失，對當事人按醫院有關規定處理。

查房制度 一、三級醫師查房制度

1、住院醫師每天按需要進行查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫師查房時，經治醫師要做好準備，報告病情。

2、總住院醫師要帶領住院、進修、實習醫師進行晚間查房，若無總住院醫師，由值班醫師重點巡視病人。

3、主治醫師每周要對本組(病區)病員進行普遍查房和每天重點查房各1次。檢查醫療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。

4、科主任、正(副)主任醫師每周對本科病員查房1次或副主任醫師每周查房二次，檢查醫療護理質量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學。主治醫師、總住院醫師、護士長及有關人員應隨同查房。

5、各級醫師對危重及大手術前后及特殊檢查、治療后的病員，應加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫師或申請會診。

二、急診查房制度

1、科(副)主任每日重點查房一次，主治醫師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。

2、值班醫師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫師或科主任 3 巡視病人，協助處理。

3、查房前，實習醫師和住院醫師要做好準備工作，如病歷、X線片、有關檢查報告等。經治醫師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房后，應將上級醫師意見及時準確地記錄在病歷上。

4、上級醫師要嚴格把關、嚴格要求。查房中發現的問題應及時進行講評或糾正。

5、急診科護土長應組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質量及規章制度執行情況，研究解決疑難問題。

6、主管護士或主班護士須跟隨醫師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。

三、護理查房制度

1、目的：

（1）通過行政查房，發現問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量要求和管理水平。

（2）通過業務查房，提高護理人員的專業水平，了解國內外專科護理發展新動態。

（3）通過教學查房，提高教學管理水平,提高學生的綜合實踐能力。（4）通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。

2、適用范圍 各護理單元。

4（1）行政查房 1內容：

a、查護理質量，尤其是重危病人的護理質量。b、查服務態度、規章制度的執行情況。c、查崗位職責落實情況。d、查護理記錄。e、查護理操作。f、查病房管理。g、查護理安全隱患。2要求：

a、護理部查房：由護理部主持，科護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內容。

b、科護士長查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護理單元的工作。

c、病區護士長查房：有計劃地安排檢查內容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業務查房 1內容：

a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。b、查基礎護理、專科護理落實情況。

c、結合病例學習國內外新動態、新業務、新技術。

2要求：

a、護理部組織每季全院業務查房一次。

b、科護士長或病區護士長組織業務查房，一年10次。c、科、病區護士長參加醫生查房每月1－2次。

d、查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，資料保存。

（3）教學查房： 1內容

a、分析典型病例，指導護生應用護理程序。b、檢查教學計劃、教學目標落實情況。C、指導或示范護理技術操作。2要求

a、負責教學的學院辦副主任應參與護理教學查房。b、帶教老師應負責組織教學查房，每一輪學生至少一次。

c、護士長安排護生每月參加護理查房一次。

（4）夜查房： 1內容

a、掌握全院危重、搶救病人病情及護理，解決夜間護理工作中的疑難問題。

b、認真檢查各崗位責任制度落實情況及各科護理工作。2要求

a、由全院護士長輪流參加也間值班，每天查。

b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應作出應急處理。c、查房中發現問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。

病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫院應選擇適當的在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。有條件的醫院與病理科聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

(3)每次醫院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。

(4)開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

2、出院病例討論

(1)有條件的醫院應定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫師主持)，經管的住院醫師和實習醫師參加。

(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。

1記錄內容有無錯誤或遺漏。2是否按規律順序排列。3確定出院診斷和治療結果。4是否存在問題，取得哪些經驗教訓。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。

3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。

4、術前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討淪。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，醫護和有關人員參加，必要時請麻醉醫師、手術室、護士長、護士參加討論。訂出手術方案、術前準備、術中可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及防范措施、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。

5、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，醫護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。

6、以上病例討論，如涉及到多個專業，應上報醫務部，由醫務部組織相關科室進行討論。

會診制度

1、普通會診：由經治醫師填寫會診單，主治醫師或上級醫師同意簽名。應邀醫師應在24小時內完成會診，并寫會診記錄。

(1)門診會診根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，需經本門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。

(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫師或指定醫師據病情24小時內完成會診。會診時經治醫師應陪同進行。會診醫師應認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜，應立即請上級醫師協助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。

2、急會診：

(1)對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應將急診病歷書寫完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。

(2)被邀會診的醫師在10分鐘之內到達，隨叫隨到。(3)會診時，申請醫師必須在場，配合會診搶救工作。

(4)會診后，被邀醫師應將檢查結果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫師交待清楚。

(5)如會診后診斷仍不能確定，急診科(室)應暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，并及時請有關上級醫師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫務科匯報，由醫務科召集有關科室會診，并應按病情，明確由某科負主要責任。

(7)危重病人的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。

3、科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病歷，都可由經治醫師或主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

4、院內大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫務科同意備案，邀請有關醫師參加。應提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫務部。醫務部確定會診時間，通知有關科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫務科派人參加。主治醫師報告病歷，必要時院長參加。經治醫師作會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。

5、邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經治醫師填寫邀請院外專家會診單，經科主任批準，并將被 11 邀請專家的醫師執業證書一同上報醫務部審批，必要時經醫療副院長或院長審批，同意后并與有關單位聯系，確定會診時間并負責安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫師報告病情，分管住院醫師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。手術會診者，要經醫務科或業務院長審批方可進行。需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫務部批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

6、外出會診

(1)外院邀請本院會診者，根據申請會診醫師的要求，醫務科派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診。

(2)醫師應邀離院到其他醫療單位會診者，須經科主任同意，做好工作安排，報醫務部批準并做好登記，按標準收費。

(3)夜間或節假日會診，先口頭報告總值班，次日或節假日后第一天到醫務部補辦手續。

(4)未經同意不得私自外出會診。

7、麻醉會診：對擇期手術病人術前一天須進行麻醉會診，急診手術病人及時會診，會診醫師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應和可能發生的并發癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會診：臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000 12 毫升，臨床醫師應向輸血科申請會診，輸血科會診醫師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點、一般狀況的基礎上作出是否需要輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現的副反應、并發癥及注意事項，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。

9、會診時應注意的事項

(1)會診科應嚴格掌握會診指征。

(2)經治醫師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫師要對病員詳細查體，結合有關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫師或科主任提出診療方案。

(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。

搶救工作制度

一、搶救室（科）工作制度

（一）目的

及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。

（二）適用范圍 急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

(2)如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報。并接受護理部的組織、調配和指導。

(3)當搶救病人的醫生尚未到達時，護理人員應立即監測生命體怔，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。并為進一步搶救作準備。

(4)嚴格執行各項規章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班。口頭醫囑在執行時應加以復述，搶救后請醫生及時補開醫囑。

(5)護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護理單元應備有搶救車．搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫 14 院統一規定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術操作常規和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫師或值班醫師應及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應先報醫務部，再由醫務部通知衛生廳保健辦或有關單位。

(3)對急、危、重病人要及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。搶救有困難要及時報告上級醫師。如需立即手術的病員應及時送手術室施行手術。

三、重大意外傷害事故搶救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發生地震、水災、風災、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領導小組組長由業務院長擔任，副組長由醫務部主任和急診科主任擔任。成員包括門診部、護理部、總務科、設備科負責人。搶救領導小組負責安排搶救人員、設圖示、器械、車輛等有關事宜，指揮協調搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫技科室業務骨干組成。

15(3)醫務部或行政總值班接到事故報告后，應立即向主管院長匯報，并通知有關搶救科室、隊員在指定時間內到達指定地點。

(5)院內重大搶救：病房由科室主任負責，急診由急診科主任負責，夜間及節假日由行政總值班負責，特殊情況由院搶救領導小組負責組織落實。各有關科室須協作配合，一切從病人出發，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。

3、搶救工作結束后，應認真檢查總結搶救中的經驗和教訓，以利改進工作。

手術審批分級制度

1、手術審批權限

1）

一、二類手術由主治醫師審批（主治醫師不在，由指定高年資住院醫師審批）；

2）

三、四類手術由正、副主任醫師或科主任審批；

3）毀損性手術、重大特類以及新開展的手術由科主任簽署意見，報醫院審批；

4）夜間或節假日急診手術可請二線值班醫師審批，無二線值班科室，可由手術者直接簽名。疑難重大的急診手術請科主任審批；

5）開展需衛生行政部門準入許可的手術項目應有批文。

2、手術人員安排，嚴格按照各級醫師手術級別的規定進行。各級醫師超出級別手術，須經醫務部審核，主管院長批準、手術通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，除術前討論外應由有經驗的主治醫師或主任醫師擔任，同時報醫務部和院長批準。

4、重要器官因傷病確需切除的，術前應報醫務部審批、備案。

5、實施手術前應將手術方案、危險性、并發癥和預后由主刀或一助（均限本院醫師）向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病情、風險和預后后，由家屬和病人決定是否手術和選擇手術方案，若同意 17 手術則患者本人或授權家屬簽字備案。緊急手術來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫務部，經業務副院長批準執行。夜間急診向科室最高級別值班醫師和醫院總值班匯報。

6、手術分級：

1）住院醫師和低年資主治醫師(三年內)為一、二類手術； 2）高年資主治醫師為一、二、三類手術； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術；

4）科主任有權根據每位醫師的臨床實際工作能力調整其參加手術類別。重大、疑難手術由科主任統一安排參加手術人員。

手術準入制度

根據我院外科技術準入實施計劃，現將各類常見手術的技術準入工作。對各級醫師進行準入考核時請注意以下事項：

1．將各級醫師分成高年資（即取得現職稱3年以上）及低年資二組。2．各級醫師執業資格原則范圍：主任醫師執業資格范圍為IV類及IV類以下手術（專科主任醫師可主刀特類），副主任醫師為III類及III類以下，主治醫師為II類及II類以下，住院醫師為I類。

3．準入考核步驟及方法：

3．1．各級醫師根據執業資格原則范圍填寫技術準入申請表，低年資住院醫師、低年資主治醫師及低年資副主任醫師申請準入的手術數量原則上不超過相應常見手術的70％，主任醫師及其他各級高年資醫師不受此限制。

3．2．考核方法：包括對醫師申請資料的評議、面試及現場考核。對各級醫師的具體考核辦法如下：

3．2．1高年資主任醫師：根據其本人申請，學科考核組評議確定其本專業四類及特類手術的主刀資格。

3．2．2低年資主任醫師、高年資副主任醫師、高年資主治醫師及高年資住院醫師：根據其本人申請，學科考核組以評議為主，現場考核為輔，分別確定其本專業四類、三類、二類及一類手術的主刀資格。現場考核的手術原則上不少于本人申請的40％。

3．2．3低年資副主任醫師、低年資主治醫師及低年資住院醫師：根據其本人申請，學科考核組以現場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業三類、二類及一類手術的主刀資格，現場考核手術原則上不少于本人申請的60％。

3．2．4醫師越級手術的準入：由本人申請、科室考核組評議并提出準入意見，匯總至醫務部，由醫務部委托院技術委員會現場考核確定其越級手術的資格。

４．非常見手術的準入：非常見手術分簡單和復雜二類。已完成所有與其職稱相對應的常見手術準入的各級醫師，將自動擁有相應的簡單手術的主刀資格。復雜的手術應由該手術類別相對應的上一級醫師擔任主刀（如二類由副主任醫師主刀、三類由主任醫師主刀、四類由高年資主任醫師主刀），并須經科主任批準并在其手術通知單上簽字。

5．新技術的準入：按外科技術準入文件規定執行。

6．從明年起，各級醫師常見手術準入的基礎條件必須達到文件規定的數量和要求。所以，對尚未取得準入資格的常見手術要做好相關的登記。

分級護理制度

(一)目的

分級護理指根據病人的病情，確定特級護理或—、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據日常生活能力(ADL)評定給予基礎護理。(二)適用范圍

1．特級護理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復雜的或新開展的大手術。

(3)各種嚴重的創傷、燒傷，多臟器功能損傷。2．一級護理

病情嚴重或病情不穩定需嚴密監測和觀察者。3．二級護理 病情基本穩定者。4．三級護理 病情穩定者。(三)主要護理要求

1．特別護理要求(1)專人護理或轉入ICU。

(2)根據病情監測生命體征、出入量。

(3)嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。

(4)準確執行醫囑，及時完成治療。(5)做好基礎和專科護理，防止護理并發癥。2．一級護理要求

(1)嚴密觀察病情變化，根據醫囑和病情監測記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。(3)準確執行醫囑，及時完成治療。

(4)做好與疾病有關的專科護理，防止護理并發癥。(5)做好健康教育．協助或指導功能鍛煉。3．二級護理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應。(2)準確執行醫囑，及時完成治療。

(3)做好健康教育，協助或指導功能鍛煉．防止護理并發癥。4．三級護理要求

(1)準確執行醫囑，及時完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護理要求

護士應對病人進行ADL評定，并提供相應的護理。1．級別

(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具 22 并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導、監督或說服，協助生活護理和功能鍛煉。

(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協助被動活動，指導部分主動活動。

2．護理質量標準

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發等潔凈。

(5)滿足進食的需求。(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據肢體功能，協助和指導適當的功能鍛煉。

查對制度

一、臨床、護理查對制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發生。

（二）適用范圍

處理醫囑，執行各項治療、護理操作。

（三）要求

1、醫囑查對制度

(1)處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。

(2)醫囑應班班查對。輸入電腦或處理醫囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫囑一次，并有記錄(尚未取消醫囑本的，每班查對新醫囑，每周總查對一次)。

(3)對有疑問的醫囑．應查清后執行。

2、服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

24(3)備藥后必須經第二人核對后方可執行。配藥時應注意配伍禁忌。(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執行。

3、輸血查對制度

(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。

(4)查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。

(5)輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

(6)輸血時．與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。

4、飲食查對

(1)床頭飲食卡應與醫囑相符。

(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫囑飲食種類是否相符。

(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實，二、手術室查對制度

(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手 25 術部位、術前用藥、(藥物試驗結果)。

(2)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，并記錄、簽名。

三、藥房查對制度

(1)配方時，查對處方的內容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫查對制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。

(2)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血袋瓶號、采血日期、血液質量。

五、檢驗科查對制度

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房。

六、病理科查對制度

26(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發報告時，查對單位。

七、放射科查對制度

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

(3)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室查對制度

(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)高頻治療時，應查對極性、電流量、次數。(3)高頻治療時，應檢查體表、體內有無金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室查對制度

(1)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。(2)發器械包時，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)查對制度

(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

(3)發報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對制度。

第四篇：醫療質量醫療安全核心制度

醫療質量和醫療安全核心制度

一、首診醫師負責制度

(一)凡來我院就診的病人，首診醫師必須及時給予診斷和治療。

(二)首診醫師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規范的病史記錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫師會診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫師書寫病歷，并邀請有關醫師共同協商處理。如不能取得一致意見，由科主任協商解決，必要時報告醫務科協調解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對收住院的病人，不得因無床或專業處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫師應尊重門診和急診科收住病人的調配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或專業組，立即與相關科室聯系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。

(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫師負責通知醫務科，請示院領導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫務科協助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫療問題，保證醫療質量，提高醫護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。

2.科主任和主治醫師查房前，由住院醫師指導實習醫師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。

3.主任查房，主治醫師查房時應作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。

4.上級醫師的查房意見和決定，由下級醫師記錄在病程記錄中。

5.對危重病人，主治醫師及住院醫師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要

時請示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。

7.院領導及醫務科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

(二)三級醫師查房制度：

1.科主任、主任級醫師查房：每日上午1次，應由主治醫師、住院醫師、實習醫師及有關人員參加。查房內容：重點解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理意見，提出改進措施；進行必要的教學工作；檢查關鍵性醫療制度的執行情況。

2.主治醫師查房：每日上午一次，應有住院醫師、實習醫師參加。查房內容：要求對所管病人進行系統查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯誤記錄；了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出院、轉科問題。

3.住院醫師查房：每日至少二次查房，主治醫師查房前帶領實習醫師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員；下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫囑執行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫囑；主動征求患者及家屬對醫療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實習)醫師先查所管病床。

(2)主治醫師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據實際情況可簡可繁。

(3)常規帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房內容：

(1)新入院病人：

①住院(實習)醫師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。

②主治醫師查閱病歷，復核病史及體征并進行現場指導并示范(如規范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據，并指出匯報中的對與錯，結合病人對下級醫生的診斷、處理表態并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據、輔查及預測分析。

⑤有針對性涉及新知識、新技術。全面診斷，必要時全面檢查。

(2)已被查過房的病人：

①住院(實習)醫師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫師對該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫師對入院后診治經過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫師查房時應對上一次查房意見執行情況，檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。

④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導啟發式查房，發揮下級醫師、學生的主觀能動性。

②注意醫學模式的轉變，對患者及家屬態度和藹，通過醫患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規范語言并注意語言藝術性。

(四)查房紀律：

查房時關閉通訊工具，上級醫生查房時，本組住院(進修)、實習醫生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。

三、分級護理制度

第一章

總 則

第一條

為加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本指導原則。

第二條

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

第三條

本指導原則適用于各級綜合醫院。專科醫院、中醫醫院和其他類別醫療機構參照本指導原則執行。

第四條

醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

第五條

醫院應當根據本指導原則，結合實際制定并落實醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

第六條

各級衛生行政部門應當加強醫院護理質量管理，規范醫院的分級護理工作，對轄區內醫院護理工作進行指導和檢查，保證護理質量和醫療安全。

第二章

分級護理原則

第七條

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

（二）重癥監護患者；

（三）各種復雜或者大手術后的患者；

（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（一）病情趨向穩定的重癥患者；

（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

（一）病情穩定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（一）生活完全自理且病情穩定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復期的患者。

第三章

分級護理要點

第十二條 護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

（三）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護理相關的健康指導。

第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點：

（一）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

（二）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（三）根據醫囑，準確測量出入量；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實施床旁交接班。

第十四條

對一級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡 護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。

第十五條

對二級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。

第十六條

對三級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護理相關的健康指導。

第十七條

護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

第四章 質量管理

第十八條

醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。

第十九條

醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

第二十條

醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。

第二十一條 省級衛生行政部門可以委托省級護理質量控制中心，對轄區內醫院的護理工作進行質量評估與檢查指導。

第五章

附 則

第二十二條

本指導原則自2009年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。

2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫師提交全病室醫生進行討論，必要時可提交大內科、大外科或請有關專科進行聯合討論。

3.討論時由主管醫師或實習醫師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫師充分發言，科主任總結。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時間：

****年**月**日

主

持人：

出席人員：

患

者

姓名：

性別：

年齡：

負責住院醫師：

負責主治醫師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發言人姓名、職稱、內容(至少三人以上)。

總結意見：經討論明確的主要問題、治療措施。

(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應進行討論。

2.一般應在死亡一周內召開，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經驗教訓。

4.死亡病例由主管醫師及實習醫師準備資料、報告病歷并規范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年

月

日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。入院診斷、死亡診斷、死亡時間。負責住院醫師、主治醫師。

主持人姓名、職務、職稱。參加人員姓名、職務、職稱。

依次記錄發言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。

死亡病例討論總結意見、經驗、教訓。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

(三)醫生護士要密切合作，口頭醫囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執行。

(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。經搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫務科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。

七、會診制度

(一)院內會診：

1.凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內到位。

2.會診應由經治醫師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫生由科主任或相應專業最高職稱醫師擔任，值班時間可由主治醫師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經治醫師陪同會診。

3.全院大會診：由科主任提出，經醫務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內會診由申請科室主任主持，醫務科派人參加。

(二)院外會診：

1.本院一時不能解決的疑難病例, 由科主任提出，經醫務科同意并聯系。(1)急診：通過電話聯系，及時請會診。

(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫務科寄發有關單位，確定會診時間。

2.由申請科室負責接待會診醫師，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經治醫師陪同，會診由申請科室主任主持。3.未經醫務科同意,主管院長批準，醫師不得擅自邀請外院醫師會診。

4.在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫師會診時，主管醫師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。

5.邀請會診的科室需向醫務科提供擬會診患者的資料，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫務科向會診醫療機構發出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。

6.有下列情況之一的，醫師不得提出會診邀請：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。

(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的。

(3)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。

(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。

(三)外出會診：

1.未經醫務科批準，醫師不得擅自外出會診。

2.醫務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業務工作和醫療安全的前提下，及時安排醫師外出會診。會診影響我院正常業務工作但存在特殊需要的情況下，經院長批準后，方可派出會診。

3.有下列情形之一的，醫務科不得派出醫師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的。

(2)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。

(3)邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的。

(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。

4.醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。

(四)關于會診的注意事項：

1.凡會診、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。

2.會診醫生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的X光片等。

3.疑難、危重、預后不良或有醫療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。

4.專科疾病原則上專科治療，必要時轉入專科治療。

八、手術分級制度

(一)手術分級管理：

1.低年資住院醫師(本科畢業后工作三年、專科工作五年、醫士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。

2.高年資住院醫師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術的第一助手。

3.主治醫師可擔任三類手術的術者及指導住院醫師進行一、二類手術。4.正、副主任醫師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫師進行三、四類手術。

(二)手術審批：

1.急診、一般小手術寫術前小結，由主治醫師以上職稱醫師審批簽字。

2.凡中型手術或復雜手術均需進行術前討論。擇期手術必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。

4.術前未完成檢查及手術審批手續不符合要求時，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。

5.凡70歲以上的病員手術，必須有內科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內科或其它科室疾病，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。

手術分類:

1.一類手術：普通常規中、小手術。

2.二類手術：中度難度較大的手術。

3.三類手術：難度比較大的手術。

4.四類手術：重大手術、新開展的手術。

九、術前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。

2.由科主任或專業組負責人主持，副主任醫師、主治醫師、手術醫師、麻醉醫師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內、外會診。

3.討論要求：制定手術方案，提出術中及術后可能發生的意外及并發癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經管住院醫師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術作術前小結即可。

十、查對制度

(一)臨床科室

1.開醫囑、處方或進行治療時。

2.執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

(二)手術室

1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。(三)藥房

1.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符，查對藥品有無變質，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

(四)血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。

2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

(五)檢驗科

1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數量和質量。

3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結果。5.發報告時，查對科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。

(七)供應室

1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2.發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3.發報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應根據上述要求，制定本科工作的查對制度。

十一、病歷書寫規范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。

2.按規定格式書寫。

3.書寫內容力求詳細、系統、全面、可靠、重點突出、主次分明。

4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫學術語。

5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫師、實習醫師、進修醫師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數、再次住院病人填寫原住院號。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內能完成，急癥危重癥6-12小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉科記錄于轉科前完成。轉入記錄24小時內完成。

3.手術前小結最遲在術前一日完成。手術記錄于手術后24小時內完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時內完成。(三)具體要求：

1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業、籍貫、工作單位、住址、發病日期等項目填寫完整。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

3.每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。

4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。

7.門診醫師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。

(四)住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫師書寫并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。

3.住院病歷由實習生書寫的，經住院醫生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫師另寫入院記錄。新畢業醫師在見習期內完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫師應審查修正并簽名。

4.再次入院者應寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內完成并進行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結；新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內須有上級醫生查房記錄。

7.科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫師填寫會診記錄并簽名。

8.手術病人的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫師做好交班小結，記入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責記入病程記錄。

10.凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。

12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。

13.病人入院時，主管醫生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫保病人一式三份，主治醫師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時間及節假日，各科應安排值班醫師和二線值班醫師。

(二)各科各班醫師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫師應按規定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。

(四)值班醫生負責各項臨時醫療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。

(六)值班醫師遇有疑難問題，應及時請示上級醫師處理。

(七)值班時間內不得閱讀非專業書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。

(九)交班時，值班醫師應將病人情況，重點向主治醫師和主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫療技術準入制度

隨著醫療技術與醫療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業務。為規范院內醫療新技術、新業務準入管理，醫務科以醫院總體新技術、新業務準入管理制度為基礎，組織成立了醫療新技術、新業務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫療新技術、新業務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。

一、醫療新技術、新業務的認定 凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床醫療新手段被認定為醫療新技術、新業務。

二、醫療新技術、新業務準入的必備條件

1、擬開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。

2、擬開展的新技術、新業務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種醫療儀器設備必須具有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫療儀器不得在新項目中使用。

4、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。

5、擬開展的新技術、新業務項目不得違背倫理道德標準。

6、擬開展的新技術、新業務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。

三、醫療新技術、新業務分級

按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術、新項目分為國家級、市級、院級。

1、國家級：具有國際水平，在國內醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫部醫療新手段。

2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術、新業務，在本市醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫療醫療新手段。

3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療醫療新手段。

四、醫療新技術、新業務準入管理小組職責

1、根據國家相關的法律法規和各項規章制度，制定醫療新技術、新業務準入管理的規章制度。

2、對擬開展的醫療新技術、新業務項目的主要內容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。

3、負責監督及檢查醫療新技術、新業務項目的實施情況，發現問題及時糾正，對項目實施過程中發生的重大問題有權做出相應處理。

五、醫療新技術、新業務項目申請人職責

1、認真填寫醫療新技術、新業務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據、實施方案、質量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。

2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內外該項目的進展情況；對該項目的實施制定安全保障制度及規程，制定實施計劃和培訓計劃。

3、認真執行醫院的各項規章制度。實施醫療新技術、新業務時，應認真履行告之義務，嚴格執行患者簽字制度。

4、嚴格執行醫療新技術、新業務的質量標準，對新項目的技術要求、環節與終末質量進行嚴格把關，防止一切過失發生，如發生意外情況應立即啟動應急方案，確保患者安全。

5、主動接受醫療新技術新業務準入管理領導小組，主管部門和醫務科的檢查、評估和驗收工作。

6、新項目完成后，應及時向所在科室和醫療新技術、新業務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。

7、項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫務科存檔備案。

8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態度，安全而高質量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。

六、醫療新技術、新業務申報及準入流程

1、申報醫療新技術、新業務的醫療人員應認真填寫《醫療新技術、新業務項目申報審批表》，經本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫務科審閱。

2、醫療新技術、新業務準入領導小組審核、評估，經充分論證并同意準許后，報請院領導審批。

3、擬開展的醫療新技術、新業務項目經院領導和有關部門審批后，由醫療保險辦公室上報古藺縣醫保中心審批。進行可行性論證，內容主要有新技術、新業務的來源、是否符合國家的各項法律法規、目前在國內外開展的現狀以及新項目方法、質量指標、保障條件、經費、預期結果、效益等。

4、醫療新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經醫務科準入管理小組同意并報主管院領導批準后方可進行。

5、醫療新技術、新業務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫療部應定期對醫療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。

7、對醫療新技術、新業務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項目驗收后，項目總結、論文應上交醫務科存檔備案。

9、新技術、新業務在臨床應用后，醫務科應及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。定期上交新項目實施情況的書面報告。

第五篇：普外科科室考核醫療質量和醫療安全核心制度工作總結

普外科科室考核醫療質量和醫療安全核心制度工作總結

醫療質量和醫療安全是醫院管理的核心，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度是管理科室根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。我科室于今年開展普外科日常考核工作，以減少醫療質量缺陷、及時排查、消除醫療安全隱患及杜絕醫療事故。具體總結如下：

一、組織構建，監督及保障科室醫療質量。

科室成立了質量安全管理小組，并制定了相應的職責，定期組織科室全體醫護人員學習相關核心制度，并進行針對性的考核。1.2.在科室組織常規培訓、病理書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、業務學習、藥品使用培訓、醫院感染知識培訓、醫德醫風培訓等，使醫務人員的業務技術、醫療安全意識和醫德醫風明顯提高。積極參加上級組織的培訓講座。我科室醫務人員積極參加省、市組織的各種有關業務技術培訓講座多次，學習醫學相關專業的新知識、新技術、新理念、新觀點。顯著提高了我科衛生技術隊伍的整體水平。3.組織理論考試和技術考核。如：抽查，請劉進中副主任醫師、王常生主治醫師、儲瑋住院醫師分別對描述核心制度的內容及個人對核心制度的理解與運用情況。質量安全管理小組進行監督、檢查、評價，并運行科室內部討論與學習體制，做到人人知曉，落實到位。

二、醫療質量指標完成情況

1.在院長及科室主任的帶領下，我科室堅持每日查房，了解科室核心制度落實情況。尤其是上落實尚未到位的薄弱環節，如:交接-班制度、病例討論制度(術前討論、疑難病例討論、死亡病例討論)會診制度等。根據質量安全管理小組對科室督查情況反饋，將科室存在問題和改進意見及時反饋，并跟蹤監督科室落實情況。如：抽查601病房、607病房病人，請王常生主治醫師針對病人情況給予描述，對首診負責制度進行深度、詳細考核，檢查相關病例書寫、初步診斷及處理意見是否合理。抽查住院運行病例，按規定時間主治醫師查房、主任醫師查房、住院醫師查房并記錄，嚴格按照手術分級制度安排手術治療，術前行常規術前小結、術前討論。2.3.為了了解各項制度的落實情況，質量安全管理小組對醫療質量的控制采取不定期抽查，每月月底全面檢查，每季度進行質量控制總結與反潰針對所發現問題重點進行督查與整改。在核心重點落實方面:三級查房制度落實較好，按規定時間主治醫師查房、主任醫師查房、住院醫師查房并記錄；會診制度執行情況良好，急會診可做到10分鐘內到位，常規會診可在24小時內完成，會診記錄規范；病例討論制度落實欠佳，個別病人病例討論不規范，登記本流于形式；交接班制度執行情況良好，基本可以做到夜班處置給予病歷及時記錄，交接班記錄按時書寫且書寫較為規范；手術分級明確，基本可以做到具體手術具體分級及實施；在輸血管理上做的較好，嚴格配血、輸血及給予輸血前后評價；對疑難病例進行討論，必要時請上級醫院專家參與討論及時制定進一步診療方案；危急值報告制度落實良好，對處理時限、常規危急值范圍、處理流程每位醫師都相對熟悉；尚未出現治療過程中死亡患者，遂無死亡病歷，已制定相關死亡討論制度；已制定外科危重癥病人搶救預案，相關搶救設備、藥品準備齊全，定期給予抽查及演練。

三、醫療文書的書寫醫療文書的書寫是醫療質量管理的重點也是醫療質量的最直接反應，我科室始終嚴抓病歷質量管理不放松。

1.每周抽查在院病歷和歸檔病歷質量、門診病歷、處方、各種檢查申請單、報告單書寫情況，并對存在的缺陷按責任落實到個人，定期進行反饋，針對存在的問題進行整改。

2.進行了《河北省醫療文書書寫規范》的培訓工作，重點抓年輕醫生的文書書寫。

3.醫療文書書寫較規范的醫生有：劉進中、王常生、王亞麗、儲瑋、張鑫，B超室、病理科、心電圖室、放射科報告單比較規范，檢驗科個別醫生審核醫生簽名不到位。

4.之前醫療文書存在的問題有:(1)上級醫師簽字不及時;(2)日常病程記錄不及時。針對這些問題，我們已經在工作中不斷加強監管力度，利用業務學習時間組織專項培訓，強化醫師責任心，已從根源上進行整改。

下一步工作中，我科室將認真總結經驗，結合存在的問題及不足，按照張家口市市直醫療機構規范，醫院發展規劃，認真持久的抓好醫療質量和醫療安全管理，努力為人們群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。