第一篇：xx鎮衛生院醫療質量核心制度學習方案

2018年醫療質量安全核心制度實施方案

為進一步加強醫療質量安全管理，防范醫療風險，保障患者安全，按照國家衛生健康委員會《關于印發醫療質量安全核心制度要點的通知》國衛醫發【2018】8號的要求，結合我院實際，特制定本方案。

一、工作目標

通過組織開展醫療質量安全核心制度活動培訓，進一步提升全院質量安全意識，健全組織管理體系，落實監督管理責任，消除醫療風險、安全隱患，規范服務行為，有效保障醫院質量及患者安全。

二、組織領導

為使核心制度要點的培訓順利進展，取得實效，我院特成立核心制度落實年活動領導小組，具體負責核心制度主題活動的組織領導、宣傳、動員、考核、評價等工作。

組 長:xx（院長）

副組長:xx（副院長）

組 員:xxx......領導小組下設辦公室，辦公室設在衛生院綜合辦公室，xx任辦公室主任。

三、主要活動內容

(一)梳理、完善十八項醫療質量安全核心制度匯編成冊以《醫療質量管理辦法》規定的十八項醫療質量安全核心制度為依據，對我院的核心制度進行梳理、修訂，并將《醫療質量管理辦法》、十八項醫療質量核心制度及患者十大安全目標(2018版)匯編成冊，下發至各科室，人手一本。

(二)組織開展培訓學習、考核

通過院周會對醫療質量管理辦法、十八項醫療質量安全核心制度、患者十大安全目標(2018版)進行全院性培訓、解讀，管理手冊下發后，各臨床科室制定培訓計劃，依據計劃定期培訓，組織全員性分類、分層考試、考核。

(三)督導檢查，將考核結果納入綜合目標管理

每月對醫療質量安全及核心制度落實情況，對是否遵守臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，能否做到合理檢查、合理用藥等多方面進行考核，將考核結果并納入綜合目標管理，與績效掛鉤。(四)組織開展病歷點評活動

定期組織規范化(優秀)病歷評選、死亡(疑難)病例集中點評和核心制度執行觀摩活動等集中督查點評活動，以此為契機，以優秀科室為榜樣，促進大家積極學習，在以后的工作中發現不足、改正缺陷，推進核心制度落實年活動有效開展。

(五)進一步推進質量管理工具的培訓與使用推進品管圈的培訓與使用，利用這一管理工具解決醫療安全核心制度執行過程中發現的問題，提升醫院品質，為患者提供更大安全、更高質量的醫療服務。

三、實施步驟

(一)制度修訂、動員部署階段(2018年5月一2018年6月)1.根據國家衛計委2016年版《醫療質量管理辦法》的要求，以及相關法律、法規、規范、行業標準和規定, 結合醫院實際，全面梳理醫療質量安全核心制度，認真組織討論，重新修訂、建立完善的我院醫療質量安全核心制度。

2.召開啟動會議，有效動員部署，廣泛宣傳，統一思想，全面部署，明確活動的目的、內容、意義和要求。(二)培訓學習、自查整改階段(2018年7月-11月)1.通過全院培訓、科室自學等多種形式組織全體醫務人員培訓學習《醫療質量管理辦法》、醫療質量安全核心制度等內容，做到人人知曉、自覺運用和嚴格執行。

2.對醫療、醫技人員的醫療質量安全核心制度掌握情況進行全員性考試，做到醫療質量安全核心制度知識掌握率 100%。

3.以行政查房、每月質控督導、季度領導小組抽查等形式對依法執業、質量安全管理、醫療技術管理、院感管理、醫療質量(安全)不良事件報告處置為重點內容進行督導。醫師對“三基三嚴”內容采取自學形式，每月定期組織三基三嚴考試，并落實考核。針對存在的薄弱環節，逐一進行分析，查找原因，有針對性地制定整改措施，形成自查和整改報告，建立臺賬，由質管辦實行銷號管理，并納入綜合目標管理。

5.組織規范化(優秀)病歷評選、死亡(疑難)病例集中點評、核心制度執行觀摩活動。

6.推動管理工具的有效使用，質管辦負責對品管圈培訓與使用，為醫療質量安全核心制度的落實提供工具支持。

(三)督導提高、總結評估階段(2018年12月)督查考核實行常態化、標準化管理，對考核情況定期進行總結，有分析和持續改進措施，實行PDCA管理（在質量管理活動中，要求把各項工作按照作出計劃、計劃實施、檢查實施效果，然后將成功的納入標準，不成功的留待下一循環去解決的工作方法，這是質量管理的基本方法，也是企業管理各項工作的一般規律），建立醫療質量安全核心制度全面落實的長效機制。

開展核心制度落實年活動是加強醫療管理，提升醫療質量，切實維護廣大人民群眾健康權益的一項重要工作，全院，上下要強化基礎，注重實效，注重查找醫療隱患和薄弱環節，并逐一評析，落實整改措施，確保核心制度和落到實處，持續改進醫療質量。

第二篇：xx鎮衛生院醫療質量核心制度學習總結（定稿）

醫療質量重點核心制度培訓總結

根據按照國家衛生健康委員會《關于印發醫療質量安全核心制度要點的通知》國衛醫發【2018】8號的要求，本著加強規范化管理，改善醫務人員服務態度，規范醫療服務行為，改進醫德醫風，努力為患者提 供優質的醫療服務，全面提升了醫療質量和服務水平的要求，2018 年9月17日由我院醫務部對本院醫、護、藥、技科室工作人員進行 相關質量與安全培訓。現將培訓總結如下:

一、對核心制度進行培訓學習

1、加強“核心制度”內容培訓學習，促進各項制度的落實。根據年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設 等方面不斷深入培訓學習。牢記及落實首診責任制、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、死亡病例討論、交接班等核心 制度，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發現護理工 作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月定期召開科室質量與 安全小組會議，分析在核心制度執行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監督措施的執行，以確保醫療質量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據病情評估制定診療方案;及時進行醫患溝通;-年來未發生醫療糾紛和醫療事故，提高了醫療質量，保證了患者安全。

2、規范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質量 規范培訓學習落實《病歷書寫基本規范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷萬面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時，發現、及時 反饋、及時更正;終末病例的抽查中，重點強調病歷書寫的高質量和 完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質量，檢查護理病歷 書寫質量，各種同意書書寫質量，大型設備申請，二線抗菌藥物申請、醫囑執行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質量和各項規章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現丙級病歷，保障了醫療質量和醫療安全。

3.加強抗菌藥物的管理深入學習貫徹《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，加強醫院臨床用 藥管理。認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》并進行培訓，做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現象的發生。

4.加強處方管理，提高處方質量。

5.根據《處方管理辦法》，對門診醫師進行培訓，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規范。通過對“患者十大安全目標”的培訓學習，科室人員在日常工作中嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性:做到在實施任何有創診療活動前，實施者都要主動與患者或家屬溝通，完善關鍵流程識別措施。嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高。建立了病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度;存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規要求。組織全科人員對實驗室急值進行專項培訓和考試，提高了醫務人員對危急值的認識，能做到接受危急值后及時處置，并在在病程中體現，定期檢查危急值報告執行情況，分析原因，持續改進。認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度;做好基礎護理。認真實施有效的壓瘡防范制度與措施;落實壓瘡診療與護理規范實施措施。定期檢查并持續改進。主動報告醫療安全不良事件，并對產生的原因進行分析，并提出改進措施。主動邀請患者參與醫療安全管理，藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應;告知患者提供真實病情和真實信息的重要性;護士在進行護理和心理服務時，告知如何配合及配合治療的重要性。通過培訓及學習，醫、護、藥、技科室工作人員對醫院醫療質量與醫療安全各項規章制度有了更深入的了解，規范了日常醫療工作，提高了科室醫療質量，有效保障了患者的醫療安全。

第三篇：xx鎮衛生院醫療質量核心計劃

xx鎮衛生院2018醫療質量管理工作計劃

為了加強我院醫療安全管理，保障醫療質量，繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫療質量萬里行活動，結合我院工作實際，特制定以下工作計劃。

指導思想 以鄧小平理論和 “三個代表” 重要思想為指導，認真貫徹落實“十九大”精神，樹立和落實科學發展觀，“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，堅持把維護患者利益、構建和諧醫患關系放在首位，健全醫院的“質量、安全、服務、費用”等管理制度，建立醫院長效科學管理機制，不斷提高醫療服務質量和水平，使醫療服務更加人性化，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。

二、工作內容

1、積極組織全體員工集中學習《醫療事故處理條例》、《臨床醫師診療常規》及《操作常規》等，每月集中學習不少于4小時，學習人員做好學習筆記。每月召開一次科室質量安全管理會議，專題研究提高醫療質量和保證醫療安全工作，并制定醫院醫療缺陷管理措施。

2、健全落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度(首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查 對制度、病歷書與基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等)。認真執行三級醫師查房制度，科主任至少每周一次，主任醫師(或副主任醫師)至少每周一次，主治醫師至少每周兩次，住院醫師至少每天一次查房，節假日查房與平時相同。

3、認真做好臨床醫療和護理質量管理工作，強化做好“三基三嚴”訓練，開展繼續教育工作，“三基三嚴”業務學習除科室制定學習計劃并組織實施外，醫務科、護理部至少每月集中學習一次，每次集中學習不少于2小時，同時每季度舉行一次“三基三嚴”業務閉卷考試及技能操作考試。

4、對醫務人員進行《抗菌藥物臨床應用指導原則》學習，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測、藥品群體不良反應監測等超常預警制度。做到合理檢查、合理用藥、因病施治，杜絕濫用藥、濫檢查等現象發生。

5、加強檢驗科質控工作及科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液，加強加強檢驗科醫院感染控制工作，規范消毒、滅菌、隔離與廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

6、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施，如設置導診咨詢臺、候診休息椅等，為患者提供私密性良好的診療環境，自覺維護病人的權利，尊重其知情權和選擇權，對患者服務態度良好、服務用語規范，杜絕“生、冷、頂、硬、推”現象發生，優化流程、簡化環節、布局合理，增加服務窗口，縮短病人等候時間。科室標識規范、清楚、醒目。

7、建立完善醫患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。建立、完善病人投拆處理制度，公布投訴電話號碼，即時受理、處理病人投訴。堅持職能科室主任輪流值班制度，定期收集病人對醫院的各種意見，并及時反饋、改進、解決。

8、加強醫院感染管理，保障醫療安全。院感管理組織負責對全院醫務人員進行《醫院感染管理辦法》和相關技術規范培訓工作，加強重點部門、重點環節(如:產房、手術室、門診手術室、門診輸液室等)的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染。

9、藥事管理委員會繼續貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，積極推進臨床合理用藥。醫務科、藥劑科、院感科聯合檢查，認真落實處方點評制度,對處方實施動態監測和超常預警對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。嚴格控制I類切口手術預防用藥，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

10、認真貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》，加強運行病歷和終末病歷質量控制。

11、加強醫德醫風教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚，并與執業醫師考核、護士執業證書注冊相結合。樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神。嚴禁醫務人員授受、索要病人及其家屬的 “紅包’ 和其他饋贈;嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。嚴禁醫療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。

三、質量安全管理重點

1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規、措施，認真組織學習，做到依法執業、行為規范。

2、嚴格落實三級醫師查房制度，不定期進行自查工作，對發現不嚴格執行醫療質量和醫療安全核心制度的，要給予責任醫師相應的處理。

3、做好“三基三嚴”業務學習及技能訓練，將學習考試成績與年終評優、晉級掛鉤。

4、抗菌藥物使用實行分級管理，執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》。杜絕心腦血管病重復用藥現象，減輕病人負擔。對此要加大查處力度。

5、加強醫院感染管理工作。特別是對重點科室感染管理工作進行重點監督指導。

第四篇：醫療質量核心制度

醫療質量核心制度

一、首診負責制度

首診負責制度，是強化醫務人員職責、防止推諉病人，貫徹“一切以病人為中心”的具體體現，首次接診的醫院為首診醫院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫生為首診醫生。首診負責制要求：

一、各級醫生應對接診病人認真詢問病史，詳盡體格檢查，規范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。

二、病人無論轉科、轉診和住院都必須書寫病歷。

三、危重病人轉診或收住院須有醫護人員護送，嚴密監測途中病情變化。

四、病房值班醫護人員如發現收治病人病情可能屬于其它專科時，不能推諉病人，應先接收，先處理，及時請相關專科人員會診，在他科同意轉科后轉入相關科室。有爭議者，提請醫務處協調或裁決。二、三級醫師查房制度

查房是住院診療最基本、最重要的醫療活動。通過查房及時了解病人的病情變化，進一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫療護理工作完成的情況和質量，發現問題及時糾正。各科室應認真執行三級醫師查房制度，要求自上而下逐級嚴格執行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴肅認真，查房時不得接私事電話，不得談論與查房無關的話題。

1、住院醫師查房制度

（1）對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情及時處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫師匯報。

（3）及時修改實習醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，檢查醫囑執行情況和化驗報告單分析檢驗結果，提出進一步檢查或治療意見。

（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

（5）加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執行醫囑，按時服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等等。

（6）做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例，及時做好查房記錄。

2、主治醫師查房制度

（1）每日上午帶領住院醫師對所管病人進行系統查房一次，接下級醫師或護士報告應隨時到場重點查房。

（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。

（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

（4）對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查和討論，必要時報告主任（副主任）醫師或提交病例討論。

（5）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

（6）檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。

（7）檢查住院醫師、進修醫師醫囑。避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（8）決定病人的出院、轉科、轉院問題。

（9）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。

3、主任（副主任）醫師查房制度

（1）每周查房2次以上，應有主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長和有關人員參加。

（2）解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

（3）抽查醫囑、病歷、護理質量，發現缺陷，糾正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

三、分級護理制度

醫師根據病情決定護理級別以醫囑形式下達。級別分為特級護理及一、二、三級護理，并作出標記。

（一）特別護理

1、護理對象：病情危重，復雜多變。隨時可發生生命危險，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。

2、護理內容：

（1）安置病人于危重監護室或單人病室，建立特護單。（2）備有各種搶救儀器和藥品。

（3）嚴密觀察呼吸機、心電監護儀的運轉情況。

（4）嚴密觀察病情，隨時監測生命體征及其他觀察指標并做好特別記錄。（5）按醫囑執行各種治療操作。

（6）保證各種導管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。

（7）保護呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫院感染規定。（8）做好心理護理并進行衛生健康指導。（9）基礎護理和生活護理內容。

①洗臉、口腔護理和頭發護理每天2-3次。②床邊擦浴每日1次，包括洗腳及會陰護理。③每日更換床單、病人服，有污染隨時更換。④每2小時翻身1次，褥瘡護理每日2次。

（10）特護合格率要求三級醫院達到95%，二級醫院90%。

（二）一級護理

1、護理對象：

（1）病情危重，需絕對臥床休息者。

（2）特大手術7天以內，各種大、中手術后1-3天。（3）昏迷、休克、心衰、腎衰、驚劂、子癇等。（4）腦癱生活不能自理者。

2、護理內容：

（1）嚴密觀察病情變化，每30分鐘至1小時巡視病人一次。

（2）按醫囑執行各種治療和護理技術操作，并詳細記錄書寫護理病歷。（3）晨、晚間護理每日各一次（濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須）。

（4）口腔護理：昏迷病人及手術當天病人每日2次。

（5）褥瘡護理：昏迷病人及手術當天病人每日2次，臥床病人每2小時協助翻身一次。

（6）保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫院感染管理規定執行（吸痰管應一次性使用，吸痰無菌盤必須8小時更換一次，吸痰時醫護均戴一次性無菌手套，實行嚴格的無菌操作，呼吸機管路宜先用高效消毒液浸泡消毒30分鐘，再以無菌水沖洗。氣切內套管用滅菌法處理，每8小時一次，注意保持敷料清潔與干燥）。

（7）保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。

（8）協助完成喂飯、服藥、功能訓練等。

（9）做好心理護理、心理支持，針對性做好健康教育和出院指導。（10）一級護理合格率要求三級醫院≥90%，二級醫院≥85%。

（三）二級護理

1、護理對象：

（1）已脫離危險期，病情較穩定不能完全生活自理者。

（2）年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。（3）大、中手術后病情穩定者。

2、護理內容

（1）注意觀察病情變化，每1-2小時巡視一次。每天定時測生命體征并做好記錄。

（2）執行各種治療，留置導尿病人每天更換引流袋并清洗導尿口。（3）根據病情協助病人在床上或床邊輕微活動。

（4）生活不能完全自理者協助個人衛生、進食及二便護理。（5）每周剪指甲、稱體重一次。

（6）做好心理護理、健康教育、出院指導。（7）執行各種專科護理。

（四）三級護理

1、護理對象

（1）慢性病人、孕婦。

（2）擇期手術病人或術后恢復期。（3）能下床活動、生活自理者。

2、護理內容

（1）每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動情況，注意病人的飲食及休息。

（2）按醫囑進行治療、收集各種標本、送藥到病房。（3）每天測生命體征一次并做好記錄。

（4）協助做好晨間護理，剪指甲，督促病人做好個人衛生。（5）每周稱體重、更換床單一次。

（6）督促遵守院規，做好心理健康教育，出院指導。（7）協助送水、送飯。

四、疑難病例討論制度

凡新入院病人五日內不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計在治療或手術方面難度大的病例，統稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案，臨床科室應根據收治病種的特點，擬定應進行疑難病例討論的原則標準，以便更好地落實疑難病例討論制度，對疑難病例的診療質量實憲集體把關。

1、凡遇疑難病例，應及時提交科內病例討論，1、凡遇疑難病例，應及時提交科內病例討論，由主治醫師或主任（副主任）醫師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關人員參加。

2、疑難病例涉及多科情況，應邀請相關科主任或副高以上醫師參加。

3、需要作重大診療決策的疑難病例討論，應報告醫務科（處）派員參加。

4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經管住院醫師報告病情，主治醫師或主任醫師分析病例遇到的難點及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結并決策。

5、疑難病例討論的意見應另立專頁全部歸入病歷存檔。

五、會診制度

會診既是一種對疑難病例的集體性檢診活動，又是一項技術協作，有益于醫師的技術水平的提高和醫院技術建設的發展，更重要的是有利于保證診療計劃的正確性。因此，會診制度是住院診療質量的有效的把關制度。

會診形式分科間會診、院內會診、院外會診和急診會診，醫院應根據病情和會診目的以及醫院實際技術能力來決定會診的形式。

（一）科間會診

住院病人病情伴有他科情況，需要他科協助診治時，應及時申請科間會診。

1、科間會診由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。

2、會診單由經治醫師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會診科室、應邀醫師、會診時間和病情摘要及會診目的。

3、應邀會診醫師原則上要主治醫師以上并在24小時內完成會診任務，同時寫好會診記錄。應邀醫師如遇自己解決不了的疑難病例，應及時請本科上級醫

師前來會診。

4、邀請科室原則上應執行應邀會診醫師的診療意見，如有不同意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜。

（二）院內會診

復雜疑難需要多科協同診治的病例，應及時組織院內會診。院內會診由科主任提出，經醫務處同意。

1、會診前科主任應向醫務處報告科內會診情況，提出院內會診的理由和目的，計劃邀請人員名單和會診時間。

2、醫務處同意后，應向分管業務院長報告，按確定的會診時間、地點、通知有關人員參加。

3、申請科室應整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應邀有關人員，以便會診人員作好準備。

4、院內會診由申請科室科主任主持，院長、醫務處主任酌情參加，但醫務處要有人參加。

5、院內會診應由主治醫師報告病歷，會診意見不統一時，由主持人做出診療決策。

6、申請科應設專人負責院內會診記錄，記錄應另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員名單、時間、地點、主持人及會診人員發表的意見和會診意見結論。

（三）院外會診

院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。院外會診必須按照衛生部第42號令《醫師外出會診管理暫行規定》實施。

院外會診由科主任申請，經醫務處同意，并與有關單位聯系，確定會診時間，應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上職稱醫師前往會診。

1、科主任在提出院外會診申請前，應對病人進行較全面的檢診，審查相關檢查是否完成，并分析檢查結果，明確院外會診的目的。綜合性醫院一般應在科內會診或院內會診的基礎上考慮申請院外會診。會診申請單由經管住院醫師或主治醫師填寫，包括一般項目、診斷、床號、會診時間，邀請醫院科別及醫師姓名、病情摘要和會診目的，科主任或主任醫師應在會診申請單上簽名。

2、會診由申請科主任主持，經管住院醫師（或主治醫師）簡要報告病歷，提出需要解決的問題，應邀醫師應詳細對會診病例進行檢診，提出會診意見，并在病歷中記錄，必要時可根據邀請醫院要求，向病人家屬反饋會診意見。

3、會診醫師意見如無特殊理由，應予執行，科主任應綜合分析作出診療決策。

4、病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經治醫師陪同到院外會診；也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

（四）急診會診

急診會診是指病情發生緊急變化時的會診。急診會診由經管住院醫師直接申請，并在申請單上注明“急”字，特別緊急時可用電話邀請，急診會診應突出“急”字，應邀醫師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時，應報告科主任進行協調，派相應醫師前往。

急診會診記錄應及時在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結束后及時整理記錄，會診醫師應簽全名以示負責。

六、危重患者搶救制度

1、搶救工作應由主治以上的醫師組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄開醫囑及護理執行時間。

3、醫護要密切合作，口頭醫囑護士須復述一遍，無誤后方可執行，并及時補開醫囑。

4、搶救時使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對。

5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。

6、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫務處或總值班，并填寫病

危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務處，另外一份貼在病歷上。

7、危重病人搶救結果，應電話報告本科科主任及醫務處。

七、術前討論制度

根據江西省《病歷書寫基本規范（試行）》實施細則，我院規定中等以上的手術（手術分類中二類以上手術），再次手術或新引進的、新開展的術式，要求有術前討論，術前討論由科主任或副主任醫師以上者主持。

討論時應重點記錄術前診斷及依據，手術指征、有無手術禁忌癥、術前準備、手術時機、手術及麻醉方式選擇，術中、術后可能發生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點內容詳盡地與病人及其家屬溝通。

八、死亡病例討論制度

為提高醫療質量、加強死亡病例的管理，按江西省《病歷書寫基本規范（試行）》要求，結合本院實際情況，特作如下規定：

1、對每例死亡病例必須進行死亡討論，并在病人死亡后一周內完成。

2、病人入院不足24小時死亡者，應書寫24小時內入院死亡記錄和死亡討論記錄。

3、要求科主任或副主任醫師以上專業技術職務的醫師主持討論，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加。

4、討論情況如實準確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。

5、重點討論：（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護理是否符合常規；（4）應該吸取的經驗教訓；（5）今后努力的方向。

6、內容：包括入院日期、死亡時間、住院天數、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點、主持人、記錄者、參加人員、討論意見等。（表格附后）

九、查對制度

醫生查對

1、開醫囑、處方或進行治療時查對姓名、性別、年齡、床號。

2、手術前與巡回護士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥。

3、應查對各種檢查化驗報告單的姓名、性別、年齡、床號，有無遺漏丟失等。

護理查對

1、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時間、用法。

2、班班查對，每天總查對電腦一次。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前應注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時要經常反復核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

手術室：

1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、每天檢查器械包，使用器械包前，查對名稱、消毒日期。

4、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。藥房： 四查十對

1、查處方，對科別、姓名、年齡；

2、查藥品，對藥名、規格、數量、標簽（有效期）；

3、查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；

4、查用藥合理性，對臨床診斷。供應室：

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、預處理情況。

4、發放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數量、失效日期。注射室：

“三查八對”內容：

接注射單、藥品時查；注射、處置前查；注射、處置后查。對姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時間、用法。

十、病歷書寫基本規范制度

1、病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分明；格式規范、語句通順、簡煉，用詞恰當；文字工整、字跡清晰；標點符號正確；文字不超過格線；若出現錯別字時，應在錯字（句）上用雙橫線劃在錯字（句）上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。

2、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規定和國際慣例書寫，不得自行濫造。

3、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆；門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆（如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫療文書）；過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。

4、上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫的病歷的責任，修改時，應使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。

5、疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》（ICD-10）的規范要求。

6、入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者，可在出院后24小時內

書寫24小時內入、出院記錄，住院不足24小時死亡者，可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。

7、對按照有關規定需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

8、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交（接）班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫師或經認定合格的進修醫師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實習醫生、試用期住院醫師、未經認定合格的進修醫師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

9、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署知情同意書。

10、所有住院病人均應有“三大常規”醫囑，因故未查，應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上，以備查詢。化驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱，正常結果用藍墨水筆記錄，異常結果用紅墨水筆記錄，標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單，經管醫師應及時檢查回收，不允許缺失。

11、對各種法定傳染病，診斷一經確立，應立即填報傳染病卡片，與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。

12、對各種有創性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品（指醫療保險、省級公費醫療規定）等，均要求征得患者或近親屬同意后方可施行。

13、書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。

14、門（急）診病歷和住院病歷都應當標注頁碼，病程記錄每頁應有病人姓名、科別、床號和住院號。

15、醫療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。

16、住院病歷紙張大小規格為27cm×21cm，門診病歷為19 cm×13cm為準，均采用書頁式裝訂。

17、度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。

18、中醫病歷按國家中醫藥管理局印制發行的《中醫病歷規范》要求書寫。

十一、交接班制度

醫師交接班

1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，并建立交班簿。

2、值班醫師每日在下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、各科醫師在下班前應將危重病員病情和處理事項記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫師對危重病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4、每日晨會，值班醫師應將病員情況重點向上級醫師和病室全體人員報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護理交接班：

1、病房護理人員實行三班輪流值班。值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時地進行。

2、每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘到科室，閱讀治療交班本及危重病人、新病人、手術病人記錄。

3、交班者必須在交班前完成本班的各項工作，按要求寫好各項護理記錄，處理好用過的物品。遇有特殊情況，必須做詳細交班，必要時到床頭交接。白班須為晚班做好必需用品的準備。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

4、嚴格執行十不交不接，確保護理工作的嚴謹、規范、安全、高效。

十二、技術準入制度

為提高醫療質量，加強醫療安全，防范醫療事故的發生，根據省衛生廳的規定和宜春市衛生局[2002]151號通知要求，對我院醫療技術準入管理作如下規定：

1、各級各類醫師嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》規定執業，不允許跨專業超范圍執業。

2、各科室對照“三級甲等醫院評審標準”作好本專業技術申報工作，以便上級主管部門審核。

3、各科室開展新技術項目應首先由科主任提出申請，由醫務處組織醫院專家委員會進行可行性論證后，報院領導審批。

4、開展填補本市空白的技術項目，需宜春市衛生局審核批準，填補全省空白的技術項目，由省衛生廳組織專家審核批準后方可進行。

5、建立手術分類和各級醫師手術審批權限制度（略）。

6、各手術科室已經審核的技術（略）。

第五篇：醫療質量醫療安全核心制度

醫療質量和醫療安全核心制度

一、首診醫師負責制度

(一)凡來我院就診的病人，首診醫師必須及時給予診斷和治療。

(二)首診醫師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規范的病史記錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫師會診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫師書寫病歷，并邀請有關醫師共同協商處理。如不能取得一致意見，由科主任協商解決，必要時報告醫務科協調解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對收住院的病人，不得因無床或專業處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫師應尊重門診和急診科收住病人的調配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或專業組，立即與相關科室聯系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。

(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫師負責通知醫務科，請示院領導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫務科協助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫療問題，保證醫療質量，提高醫護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。

2.科主任和主治醫師查房前，由住院醫師指導實習醫師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。

3.主任查房，主治醫師查房時應作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。

4.上級醫師的查房意見和決定，由下級醫師記錄在病程記錄中。

5.對危重病人，主治醫師及住院醫師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要

時請示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。

7.院領導及醫務科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

(二)三級醫師查房制度：

1.科主任、主任級醫師查房：每日上午1次，應由主治醫師、住院醫師、實習醫師及有關人員參加。查房內容：重點解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理意見，提出改進措施；進行必要的教學工作；檢查關鍵性醫療制度的執行情況。

2.主治醫師查房：每日上午一次，應有住院醫師、實習醫師參加。查房內容：要求對所管病人進行系統查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯誤記錄；了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出院、轉科問題。

3.住院醫師查房：每日至少二次查房，主治醫師查房前帶領實習醫師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員；下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫囑執行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫囑；主動征求患者及家屬對醫療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實習)醫師先查所管病床。

(2)主治醫師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據實際情況可簡可繁。

(3)常規帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房內容：

(1)新入院病人：

①住院(實習)醫師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。

②主治醫師查閱病歷，復核病史及體征并進行現場指導并示范(如規范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據，并指出匯報中的對與錯，結合病人對下級醫生的診斷、處理表態并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據、輔查及預測分析。

⑤有針對性涉及新知識、新技術。全面診斷，必要時全面檢查。

(2)已被查過房的病人：

①住院(實習)醫師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫師對該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫師對入院后診治經過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫師查房時應對上一次查房意見執行情況，檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。

④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導啟發式查房，發揮下級醫師、學生的主觀能動性。

②注意醫學模式的轉變，對患者及家屬態度和藹，通過醫患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規范語言并注意語言藝術性。

(四)查房紀律：

查房時關閉通訊工具，上級醫生查房時，本組住院(進修)、實習醫生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。

三、分級護理制度

第一章

總 則

第一條

為加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本指導原則。

第二條

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

第三條

本指導原則適用于各級綜合醫院。專科醫院、中醫醫院和其他類別醫療機構參照本指導原則執行。

第四條

醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

第五條

醫院應當根據本指導原則，結合實際制定并落實醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

第六條

各級衛生行政部門應當加強醫院護理質量管理，規范醫院的分級護理工作，對轄區內醫院護理工作進行指導和檢查，保證護理質量和醫療安全。

第二章

分級護理原則

第七條

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

（二）重癥監護患者；

（三）各種復雜或者大手術后的患者；

（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（一）病情趨向穩定的重癥患者；

（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

（一）病情穩定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（一）生活完全自理且病情穩定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復期的患者。

第三章

分級護理要點

第十二條 護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

（三）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護理相關的健康指導。

第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點：

（一）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

（二）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（三）根據醫囑，準確測量出入量；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實施床旁交接班。

第十四條

對一級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡 護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。

第十五條

對二級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。

第十六條

對三級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護理相關的健康指導。

第十七條

護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

第四章 質量管理

第十八條

醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。

第十九條

醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

第二十條

醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。

第二十一條 省級衛生行政部門可以委托省級護理質量控制中心，對轄區內醫院的護理工作進行質量評估與檢查指導。

第五章

附 則

第二十二條

本指導原則自2009年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。

2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫師提交全病室醫生進行討論，必要時可提交大內科、大外科或請有關專科進行聯合討論。

3.討論時由主管醫師或實習醫師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫師充分發言，科主任總結。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時間：

****年**月**日

主

持人：

出席人員：

患

者

姓名：

性別：

年齡：

負責住院醫師：

負責主治醫師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發言人姓名、職稱、內容(至少三人以上)。

總結意見：經討論明確的主要問題、治療措施。

(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應進行討論。

2.一般應在死亡一周內召開，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經驗教訓。

4.死亡病例由主管醫師及實習醫師準備資料、報告病歷并規范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年

月

日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。入院診斷、死亡診斷、死亡時間。負責住院醫師、主治醫師。

主持人姓名、職務、職稱。參加人員姓名、職務、職稱。

依次記錄發言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。

死亡病例討論總結意見、經驗、教訓。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

(三)醫生護士要密切合作，口頭醫囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執行。

(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。經搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫務科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。

七、會診制度

(一)院內會診：

1.凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內到位。

2.會診應由經治醫師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫生由科主任或相應專業最高職稱醫師擔任，值班時間可由主治醫師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經治醫師陪同會診。

3.全院大會診：由科主任提出，經醫務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內會診由申請科室主任主持，醫務科派人參加。

(二)院外會診：

1.本院一時不能解決的疑難病例, 由科主任提出，經醫務科同意并聯系。(1)急診：通過電話聯系，及時請會診。

(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫務科寄發有關單位，確定會診時間。

2.由申請科室負責接待會診醫師，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經治醫師陪同，會診由申請科室主任主持。3.未經醫務科同意,主管院長批準，醫師不得擅自邀請外院醫師會診。

4.在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫師會診時，主管醫師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。

5.邀請會診的科室需向醫務科提供擬會診患者的資料，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫務科向會診醫療機構發出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。

6.有下列情況之一的，醫師不得提出會診邀請：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。

(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的。

(3)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。

(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。

(三)外出會診：

1.未經醫務科批準，醫師不得擅自外出會診。

2.醫務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業務工作和醫療安全的前提下，及時安排醫師外出會診。會診影響我院正常業務工作但存在特殊需要的情況下，經院長批準后，方可派出會診。

3.有下列情形之一的，醫務科不得派出醫師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的。

(2)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。

(3)邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的。

(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。

4.醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。

(四)關于會診的注意事項：

1.凡會診、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。

2.會診醫生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的X光片等。

3.疑難、危重、預后不良或有醫療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。

4.專科疾病原則上專科治療，必要時轉入專科治療。

八、手術分級制度

(一)手術分級管理：

1.低年資住院醫師(本科畢業后工作三年、專科工作五年、醫士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。

2.高年資住院醫師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術的第一助手。

3.主治醫師可擔任三類手術的術者及指導住院醫師進行一、二類手術。4.正、副主任醫師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫師進行三、四類手術。

(二)手術審批：

1.急診、一般小手術寫術前小結，由主治醫師以上職稱醫師審批簽字。

2.凡中型手術或復雜手術均需進行術前討論。擇期手術必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。

4.術前未完成檢查及手術審批手續不符合要求時，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。

5.凡70歲以上的病員手術，必須有內科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內科或其它科室疾病，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。

手術分類:

1.一類手術：普通常規中、小手術。

2.二類手術：中度難度較大的手術。

3.三類手術：難度比較大的手術。

4.四類手術：重大手術、新開展的手術。

九、術前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。

2.由科主任或專業組負責人主持，副主任醫師、主治醫師、手術醫師、麻醉醫師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內、外會診。

3.討論要求：制定手術方案，提出術中及術后可能發生的意外及并發癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經管住院醫師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術作術前小結即可。

十、查對制度

(一)臨床科室

1.開醫囑、處方或進行治療時。

2.執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

(二)手術室

1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。(三)藥房

1.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符，查對藥品有無變質，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

(四)血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。

2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

(五)檢驗科

1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數量和質量。

3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結果。5.發報告時，查對科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。

(七)供應室

1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2.發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3.發報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應根據上述要求，制定本科工作的查對制度。

十一、病歷書寫規范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。

2.按規定格式書寫。

3.書寫內容力求詳細、系統、全面、可靠、重點突出、主次分明。

4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫學術語。

5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫師、實習醫師、進修醫師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數、再次住院病人填寫原住院號。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內能完成，急癥危重癥6-12小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉科記錄于轉科前完成。轉入記錄24小時內完成。

3.手術前小結最遲在術前一日完成。手術記錄于手術后24小時內完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時內完成。(三)具體要求：

1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業、籍貫、工作單位、住址、發病日期等項目填寫完整。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

3.每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。

4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。

7.門診醫師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。

(四)住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫師書寫并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。

3.住院病歷由實習生書寫的，經住院醫生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫師另寫入院記錄。新畢業醫師在見習期內完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫師應審查修正并簽名。

4.再次入院者應寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內完成并進行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結；新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內須有上級醫生查房記錄。

7.科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫師填寫會診記錄并簽名。

8.手術病人的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫師做好交班小結，記入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責記入病程記錄。

10.凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。

12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。

13.病人入院時，主管醫生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫保病人一式三份，主治醫師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時間及節假日，各科應安排值班醫師和二線值班醫師。

(二)各科各班醫師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫師應按規定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。

(四)值班醫生負責各項臨時醫療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。

(六)值班醫師遇有疑難問題，應及時請示上級醫師處理。

(七)值班時間內不得閱讀非專業書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。

(九)交班時，值班醫師應將病人情況，重點向主治醫師和主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫療技術準入制度

隨著醫療技術與醫療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業務。為規范院內醫療新技術、新業務準入管理，醫務科以醫院總體新技術、新業務準入管理制度為基礎，組織成立了醫療新技術、新業務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫療新技術、新業務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。

一、醫療新技術、新業務的認定 凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床醫療新手段被認定為醫療新技術、新業務。

二、醫療新技術、新業務準入的必備條件

1、擬開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。

2、擬開展的新技術、新業務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種醫療儀器設備必須具有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫療儀器不得在新項目中使用。

4、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。

5、擬開展的新技術、新業務項目不得違背倫理道德標準。

6、擬開展的新技術、新業務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。

三、醫療新技術、新業務分級

按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術、新項目分為國家級、市級、院級。

1、國家級：具有國際水平，在國內醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫部醫療新手段。

2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術、新業務，在本市醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫療醫療新手段。

3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療醫療新手段。

四、醫療新技術、新業務準入管理小組職責

1、根據國家相關的法律法規和各項規章制度，制定醫療新技術、新業務準入管理的規章制度。

2、對擬開展的醫療新技術、新業務項目的主要內容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。

3、負責監督及檢查醫療新技術、新業務項目的實施情況，發現問題及時糾正，對項目實施過程中發生的重大問題有權做出相應處理。

五、醫療新技術、新業務項目申請人職責

1、認真填寫醫療新技術、新業務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據、實施方案、質量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。

2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內外該項目的進展情況；對該項目的實施制定安全保障制度及規程，制定實施計劃和培訓計劃。

3、認真執行醫院的各項規章制度。實施醫療新技術、新業務時，應認真履行告之義務，嚴格執行患者簽字制度。

4、嚴格執行醫療新技術、新業務的質量標準，對新項目的技術要求、環節與終末質量進行嚴格把關，防止一切過失發生，如發生意外情況應立即啟動應急方案，確保患者安全。

5、主動接受醫療新技術新業務準入管理領導小組，主管部門和醫務科的檢查、評估和驗收工作。

6、新項目完成后，應及時向所在科室和醫療新技術、新業務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。

7、項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫務科存檔備案。

8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態度，安全而高質量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。

六、醫療新技術、新業務申報及準入流程

1、申報醫療新技術、新業務的醫療人員應認真填寫《醫療新技術、新業務項目申報審批表》，經本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫務科審閱。

2、醫療新技術、新業務準入領導小組審核、評估，經充分論證并同意準許后，報請院領導審批。

3、擬開展的醫療新技術、新業務項目經院領導和有關部門審批后，由醫療保險辦公室上報古藺縣醫保中心審批。進行可行性論證，內容主要有新技術、新業務的來源、是否符合國家的各項法律法規、目前在國內外開展的現狀以及新項目方法、質量指標、保障條件、經費、預期結果、效益等。

4、醫療新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經醫務科準入管理小組同意并報主管院領導批準后方可進行。

5、醫療新技術、新業務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫療部應定期對醫療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。

7、對醫療新技術、新業務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項目驗收后，項目總結、論文應上交醫務科存檔備案。

9、新技術、新業務在臨床應用后，醫務科應及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。定期上交新項目實施情況的書面報告。