第一篇：醫療質量和醫療安全核心制度

醫療質量

醫療安全核心制度

東營市中醫醫院

首診負責工作制度

1、首診負責制是指第一位接診醫師（首診醫師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科等工作負責到底的制度。

2、首診醫師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診、討論，診斷明確后及轉有關科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現相關科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時，首診醫師應首先搶救并及時報告相關診療小組，上級醫師，科主任應主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執行。

5、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷，檢查后再轉到有關科室會診及治療。

6、對不執行首診負責制發生醫療差錯、事故、醫療糾紛造成醫院經濟損失，對當事人按醫院有關規定處理。

查房制度 一、三級醫師查房制度

1、住院醫師每天按需要進行查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫師查房時，經治醫師要做好準備，報告病情。

2、總住院醫師要帶領住院、進修、實習醫師進行晚間查房，若無總住院醫師，由值班醫師重點巡視病人。

3、主治醫師每周要對本組(病區)病員進行普遍查房和每天重點查房各1次。檢查醫療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。

4、科主任、正(副)主任醫師每周對本科病員查房1次或副主任醫師每周查房二次，檢查醫療護理質量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學。主治醫師、總住院醫師、護士長及有關人員應隨同查房。

5、各級醫師對危重及大手術前后及特殊檢查、治療后的病員，應加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫師或申請會診。

二、急診查房制度

1、科(副)主任每日重點查房一次，主治醫師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。

2、值班醫師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫師或科主任 3 巡視病人，協助處理。

3、查房前，實習醫師和住院醫師要做好準備工作，如病歷、X線片、有關檢查報告等。經治醫師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房后，應將上級醫師意見及時準確地記錄在病歷上。

4、上級醫師要嚴格把關、嚴格要求。查房中發現的問題應及時進行講評或糾正。

5、急診科護土長應組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質量及規章制度執行情況，研究解決疑難問題。

6、主管護士或主班護士須跟隨醫師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。

三、護理查房制度

1、目的：

（1）通過行政查房，發現問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量要求和管理水平。

（2）通過業務查房，提高護理人員的專業水平，了解國內外專科護理發展新動態。

（3）通過教學查房，提高教學管理水平,提高學生的綜合實踐能力。（4）通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。

2、適用范圍 各護理單元。

4（1）行政查房 1內容：

a、查護理質量，尤其是重危病人的護理質量。b、查服務態度、規章制度的執行情況。c、查崗位職責落實情況。d、查護理記錄。e、查護理操作。f、查病房管理。g、查護理安全隱患。2要求：

a、護理部查房：由護理部主持，科護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內容。

b、科護士長查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護理單元的工作。

c、病區護士長查房：有計劃地安排檢查內容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業務查房 1內容：

a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。b、查基礎護理、專科護理落實情況。

c、結合病例學習國內外新動態、新業務、新技術。

2要求：

a、護理部組織每季全院業務查房一次。

b、科護士長或病區護士長組織業務查房，一年10次。c、科、病區護士長參加醫生查房每月1－2次。

d、查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，資料保存。

（3）教學查房： 1內容

a、分析典型病例，指導護生應用護理程序。b、檢查教學計劃、教學目標落實情況。C、指導或示范護理技術操作。2要求

a、負責教學的學院辦副主任應參與護理教學查房。b、帶教老師應負責組織教學查房，每一輪學生至少一次。

c、護士長安排護生每月參加護理查房一次。

（4）夜查房： 1內容

a、掌握全院危重、搶救病人病情及護理，解決夜間護理工作中的疑難問題。

b、認真檢查各崗位責任制度落實情況及各科護理工作。2要求

a、由全院護士長輪流參加也間值班，每天查。

b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應作出應急處理。c、查房中發現問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。

病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫院應選擇適當的在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。有條件的醫院與病理科聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

(3)每次醫院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。

(4)開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

2、出院病例討論

(1)有條件的醫院應定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫師主持)，經管的住院醫師和實習醫師參加。

(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。

1記錄內容有無錯誤或遺漏。2是否按規律順序排列。3確定出院診斷和治療結果。4是否存在問題，取得哪些經驗教訓。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。

3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。

4、術前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討淪。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，醫護和有關人員參加，必要時請麻醉醫師、手術室、護士長、護士參加討論。訂出手術方案、術前準備、術中可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及防范措施、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。

5、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，醫護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。

6、以上病例討論，如涉及到多個專業，應上報醫務部，由醫務部組織相關科室進行討論。

會診制度

1、普通會診：由經治醫師填寫會診單，主治醫師或上級醫師同意簽名。應邀醫師應在24小時內完成會診，并寫會診記錄。

(1)門診會診根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，需經本門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。

(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫師或指定醫師據病情24小時內完成會診。會診時經治醫師應陪同進行。會診醫師應認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜，應立即請上級醫師協助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。

2、急會診：

(1)對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應將急診病歷書寫完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。

(2)被邀會診的醫師在10分鐘之內到達，隨叫隨到。(3)會診時，申請醫師必須在場，配合會診搶救工作。

(4)會診后，被邀醫師應將檢查結果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫師交待清楚。

(5)如會診后診斷仍不能確定，急診科(室)應暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，并及時請有關上級醫師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫務科匯報，由醫務科召集有關科室會診，并應按病情，明確由某科負主要責任。

(7)危重病人的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。

3、科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病歷，都可由經治醫師或主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

4、院內大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫務科同意備案，邀請有關醫師參加。應提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫務部。醫務部確定會診時間，通知有關科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫務科派人參加。主治醫師報告病歷，必要時院長參加。經治醫師作會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。

5、邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經治醫師填寫邀請院外專家會診單，經科主任批準，并將被 11 邀請專家的醫師執業證書一同上報醫務部審批，必要時經醫療副院長或院長審批，同意后并與有關單位聯系，確定會診時間并負責安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫師報告病情，分管住院醫師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。手術會診者，要經醫務科或業務院長審批方可進行。需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫務部批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

6、外出會診

(1)外院邀請本院會診者，根據申請會診醫師的要求，醫務科派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診。

(2)醫師應邀離院到其他醫療單位會診者，須經科主任同意，做好工作安排，報醫務部批準并做好登記，按標準收費。

(3)夜間或節假日會診，先口頭報告總值班，次日或節假日后第一天到醫務部補辦手續。

(4)未經同意不得私自外出會診。

7、麻醉會診：對擇期手術病人術前一天須進行麻醉會診，急診手術病人及時會診，會診醫師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應和可能發生的并發癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會診：臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000 12 毫升，臨床醫師應向輸血科申請會診，輸血科會診醫師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點、一般狀況的基礎上作出是否需要輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現的副反應、并發癥及注意事項，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。

9、會診時應注意的事項

(1)會診科應嚴格掌握會診指征。

(2)經治醫師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫師要對病員詳細查體，結合有關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫師或科主任提出診療方案。

(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。

搶救工作制度

一、搶救室（科）工作制度

（一）目的

及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。

（二）適用范圍 急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

(2)如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報。并接受護理部的組織、調配和指導。

(3)當搶救病人的醫生尚未到達時，護理人員應立即監測生命體怔，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。并為進一步搶救作準備。

(4)嚴格執行各項規章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班。口頭醫囑在執行時應加以復述，搶救后請醫生及時補開醫囑。

(5)護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護理單元應備有搶救車．搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫 14 院統一規定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術操作常規和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫師或值班醫師應及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應先報醫務部，再由醫務部通知衛生廳保健辦或有關單位。

(3)對急、危、重病人要及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。搶救有困難要及時報告上級醫師。如需立即手術的病員應及時送手術室施行手術。

三、重大意外傷害事故搶救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發生地震、水災、風災、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領導小組組長由業務院長擔任，副組長由醫務部主任和急診科主任擔任。成員包括門診部、護理部、總務科、設備科負責人。搶救領導小組負責安排搶救人員、設圖示、器械、車輛等有關事宜，指揮協調搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫技科室業務骨干組成。

15(3)醫務部或行政總值班接到事故報告后，應立即向主管院長匯報，并通知有關搶救科室、隊員在指定時間內到達指定地點。

(5)院內重大搶救：病房由科室主任負責，急診由急診科主任負責，夜間及節假日由行政總值班負責，特殊情況由院搶救領導小組負責組織落實。各有關科室須協作配合，一切從病人出發，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。

3、搶救工作結束后，應認真檢查總結搶救中的經驗和教訓，以利改進工作。

手術審批分級制度

1、手術審批權限

1）

一、二類手術由主治醫師審批（主治醫師不在，由指定高年資住院醫師審批）；

2）

三、四類手術由正、副主任醫師或科主任審批；

3）毀損性手術、重大特類以及新開展的手術由科主任簽署意見，報醫院審批；

4）夜間或節假日急診手術可請二線值班醫師審批，無二線值班科室，可由手術者直接簽名。疑難重大的急診手術請科主任審批；

5）開展需衛生行政部門準入許可的手術項目應有批文。

2、手術人員安排，嚴格按照各級醫師手術級別的規定進行。各級醫師超出級別手術，須經醫務部審核，主管院長批準、手術通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，除術前討論外應由有經驗的主治醫師或主任醫師擔任，同時報醫務部和院長批準。

4、重要器官因傷病確需切除的，術前應報醫務部審批、備案。

5、實施手術前應將手術方案、危險性、并發癥和預后由主刀或一助（均限本院醫師）向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病情、風險和預后后，由家屬和病人決定是否手術和選擇手術方案，若同意 17 手術則患者本人或授權家屬簽字備案。緊急手術來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫務部，經業務副院長批準執行。夜間急診向科室最高級別值班醫師和醫院總值班匯報。

6、手術分級：

1）住院醫師和低年資主治醫師(三年內)為一、二類手術； 2）高年資主治醫師為一、二、三類手術； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術；

4）科主任有權根據每位醫師的臨床實際工作能力調整其參加手術類別。重大、疑難手術由科主任統一安排參加手術人員。

手術準入制度

根據我院外科技術準入實施計劃，現將各類常見手術的技術準入工作。對各級醫師進行準入考核時請注意以下事項：

1．將各級醫師分成高年資（即取得現職稱3年以上）及低年資二組。2．各級醫師執業資格原則范圍：主任醫師執業資格范圍為IV類及IV類以下手術（專科主任醫師可主刀特類），副主任醫師為III類及III類以下，主治醫師為II類及II類以下，住院醫師為I類。

3．準入考核步驟及方法：

3．1．各級醫師根據執業資格原則范圍填寫技術準入申請表，低年資住院醫師、低年資主治醫師及低年資副主任醫師申請準入的手術數量原則上不超過相應常見手術的70％，主任醫師及其他各級高年資醫師不受此限制。

3．2．考核方法：包括對醫師申請資料的評議、面試及現場考核。對各級醫師的具體考核辦法如下：

3．2．1高年資主任醫師：根據其本人申請，學科考核組評議確定其本專業四類及特類手術的主刀資格。

3．2．2低年資主任醫師、高年資副主任醫師、高年資主治醫師及高年資住院醫師：根據其本人申請，學科考核組以評議為主，現場考核為輔，分別確定其本專業四類、三類、二類及一類手術的主刀資格。現場考核的手術原則上不少于本人申請的40％。

3．2．3低年資副主任醫師、低年資主治醫師及低年資住院醫師：根據其本人申請，學科考核組以現場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業三類、二類及一類手術的主刀資格，現場考核手術原則上不少于本人申請的60％。

3．2．4醫師越級手術的準入：由本人申請、科室考核組評議并提出準入意見，匯總至醫務部，由醫務部委托院技術委員會現場考核確定其越級手術的資格。

４．非常見手術的準入：非常見手術分簡單和復雜二類。已完成所有與其職稱相對應的常見手術準入的各級醫師，將自動擁有相應的簡單手術的主刀資格。復雜的手術應由該手術類別相對應的上一級醫師擔任主刀（如二類由副主任醫師主刀、三類由主任醫師主刀、四類由高年資主任醫師主刀），并須經科主任批準并在其手術通知單上簽字。

5．新技術的準入：按外科技術準入文件規定執行。

6．從明年起，各級醫師常見手術準入的基礎條件必須達到文件規定的數量和要求。所以，對尚未取得準入資格的常見手術要做好相關的登記。

分級護理制度

(一)目的

分級護理指根據病人的病情，確定特級護理或—、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據日常生活能力(ADL)評定給予基礎護理。(二)適用范圍

1．特級護理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復雜的或新開展的大手術。

(3)各種嚴重的創傷、燒傷，多臟器功能損傷。2．一級護理

病情嚴重或病情不穩定需嚴密監測和觀察者。3．二級護理 病情基本穩定者。4．三級護理 病情穩定者。(三)主要護理要求

1．特別護理要求(1)專人護理或轉入ICU。

(2)根據病情監測生命體征、出入量。

(3)嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。

(4)準確執行醫囑，及時完成治療。(5)做好基礎和專科護理，防止護理并發癥。2．一級護理要求

(1)嚴密觀察病情變化，根據醫囑和病情監測記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。(3)準確執行醫囑，及時完成治療。

(4)做好與疾病有關的專科護理，防止護理并發癥。(5)做好健康教育．協助或指導功能鍛煉。3．二級護理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應。(2)準確執行醫囑，及時完成治療。

(3)做好健康教育，協助或指導功能鍛煉．防止護理并發癥。4．三級護理要求

(1)準確執行醫囑，及時完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護理要求

護士應對病人進行ADL評定，并提供相應的護理。1．級別

(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具 22 并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導、監督或說服，協助生活護理和功能鍛煉。

(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協助被動活動，指導部分主動活動。

2．護理質量標準

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發等潔凈。

(5)滿足進食的需求。(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據肢體功能，協助和指導適當的功能鍛煉。

查對制度

一、臨床、護理查對制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發生。

（二）適用范圍

處理醫囑，執行各項治療、護理操作。

（三）要求

1、醫囑查對制度

(1)處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。

(2)醫囑應班班查對。輸入電腦或處理醫囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫囑一次，并有記錄(尚未取消醫囑本的，每班查對新醫囑，每周總查對一次)。

(3)對有疑問的醫囑．應查清后執行。

2、服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

24(3)備藥后必須經第二人核對后方可執行。配藥時應注意配伍禁忌。(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執行。

3、輸血查對制度

(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。

(4)查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。

(5)輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

(6)輸血時．與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。

4、飲食查對

(1)床頭飲食卡應與醫囑相符。

(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫囑飲食種類是否相符。

(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實，二、手術室查對制度

(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手 25 術部位、術前用藥、(藥物試驗結果)。

(2)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，并記錄、簽名。

三、藥房查對制度

(1)配方時，查對處方的內容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫查對制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。

(2)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血袋瓶號、采血日期、血液質量。

五、檢驗科查對制度

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房。

六、病理科查對制度

26(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發報告時，查對單位。

七、放射科查對制度

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

(3)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室查對制度

(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)高頻治療時，應查對極性、電流量、次數。(3)高頻治療時，應檢查體表、體內有無金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室查對制度

(1)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。(2)發器械包時，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)查對制度

(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

(3)發報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對制度。

第二篇：醫療質量醫療安全核心制度

醫療質量和醫療安全核心制度

一、首診醫師負責制度

(一)凡來我院就診的病人，首診醫師必須及時給予診斷和治療。

(二)首診醫師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規范的病史記錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫師會診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫師書寫病歷，并邀請有關醫師共同協商處理。如不能取得一致意見，由科主任協商解決，必要時報告醫務科協調解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對收住院的病人，不得因無床或專業處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫師應尊重門診和急診科收住病人的調配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或專業組，立即與相關科室聯系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。

(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫師負責通知醫務科，請示院領導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫務科協助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫療問題，保證醫療質量，提高醫護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。

2.科主任和主治醫師查房前，由住院醫師指導實習醫師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。

3.主任查房，主治醫師查房時應作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。

4.上級醫師的查房意見和決定，由下級醫師記錄在病程記錄中。

5.對危重病人，主治醫師及住院醫師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要

時請示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。

7.院領導及醫務科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

(二)三級醫師查房制度：

1.科主任、主任級醫師查房：每日上午1次，應由主治醫師、住院醫師、實習醫師及有關人員參加。查房內容：重點解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理意見，提出改進措施；進行必要的教學工作；檢查關鍵性醫療制度的執行情況。

2.主治醫師查房：每日上午一次，應有住院醫師、實習醫師參加。查房內容：要求對所管病人進行系統查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯誤記錄；了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出院、轉科問題。

3.住院醫師查房：每日至少二次查房，主治醫師查房前帶領實習醫師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員；下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫囑執行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫囑；主動征求患者及家屬對醫療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實習)醫師先查所管病床。

(2)主治醫師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據實際情況可簡可繁。

(3)常規帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房內容：

(1)新入院病人：

①住院(實習)醫師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。

②主治醫師查閱病歷，復核病史及體征并進行現場指導并示范(如規范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據，并指出匯報中的對與錯，結合病人對下級醫生的診斷、處理表態并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據、輔查及預測分析。

⑤有針對性涉及新知識、新技術。全面診斷，必要時全面檢查。

(2)已被查過房的病人：

①住院(實習)醫師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫師對該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫師對入院后診治經過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫師查房時應對上一次查房意見執行情況，檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。

④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導啟發式查房，發揮下級醫師、學生的主觀能動性。

②注意醫學模式的轉變，對患者及家屬態度和藹，通過醫患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規范語言并注意語言藝術性。

(四)查房紀律：

查房時關閉通訊工具，上級醫生查房時，本組住院(進修)、實習醫生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。

三、分級護理制度

第一章

總 則

第一條

為加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本指導原則。

第二條

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

第三條

本指導原則適用于各級綜合醫院。專科醫院、中醫醫院和其他類別醫療機構參照本指導原則執行。

第四條

醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

第五條

醫院應當根據本指導原則，結合實際制定并落實醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

第六條

各級衛生行政部門應當加強醫院護理質量管理，規范醫院的分級護理工作，對轄區內醫院護理工作進行指導和檢查，保證護理質量和醫療安全。

第二章

分級護理原則

第七條

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

（二）重癥監護患者；

（三）各種復雜或者大手術后的患者；

（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（一）病情趨向穩定的重癥患者；

（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

（一）病情穩定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（一）生活完全自理且病情穩定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復期的患者。

第三章

分級護理要點

第十二條 護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

（三）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護理相關的健康指導。

第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點：

（一）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

（二）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（三）根據醫囑，準確測量出入量；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實施床旁交接班。

第十四條

對一級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡 護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。

第十五條

對二級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。

第十六條

對三級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護理相關的健康指導。

第十七條

護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

第四章 質量管理

第十八條

醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。

第十九條

醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

第二十條

醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。

第二十一條 省級衛生行政部門可以委托省級護理質量控制中心，對轄區內醫院的護理工作進行質量評估與檢查指導。

第五章

附 則

第二十二條

本指導原則自2009年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。

2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫師提交全病室醫生進行討論，必要時可提交大內科、大外科或請有關專科進行聯合討論。

3.討論時由主管醫師或實習醫師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫師充分發言，科主任總結。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時間：

****年**月**日

主

持人：

出席人員：

患

者

姓名：

性別：

年齡：

負責住院醫師：

負責主治醫師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發言人姓名、職稱、內容(至少三人以上)。

總結意見：經討論明確的主要問題、治療措施。

(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應進行討論。

2.一般應在死亡一周內召開，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經驗教訓。

4.死亡病例由主管醫師及實習醫師準備資料、報告病歷并規范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年

月

日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。入院診斷、死亡診斷、死亡時間。負責住院醫師、主治醫師。

主持人姓名、職務、職稱。參加人員姓名、職務、職稱。

依次記錄發言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。

死亡病例討論總結意見、經驗、教訓。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

(三)醫生護士要密切合作，口頭醫囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執行。

(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。經搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫務科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。

七、會診制度

(一)院內會診：

1.凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內到位。

2.會診應由經治醫師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫生由科主任或相應專業最高職稱醫師擔任，值班時間可由主治醫師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經治醫師陪同會診。

3.全院大會診：由科主任提出，經醫務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內會診由申請科室主任主持，醫務科派人參加。

(二)院外會診：

1.本院一時不能解決的疑難病例, 由科主任提出，經醫務科同意并聯系。(1)急診：通過電話聯系，及時請會診。

(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫務科寄發有關單位，確定會診時間。

2.由申請科室負責接待會診醫師，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經治醫師陪同，會診由申請科室主任主持。3.未經醫務科同意,主管院長批準，醫師不得擅自邀請外院醫師會診。

4.在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫師會診時，主管醫師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。

5.邀請會診的科室需向醫務科提供擬會診患者的資料，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫務科向會診醫療機構發出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。

6.有下列情況之一的，醫師不得提出會診邀請：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。

(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的。

(3)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。

(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。

(三)外出會診：

1.未經醫務科批準，醫師不得擅自外出會診。

2.醫務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業務工作和醫療安全的前提下，及時安排醫師外出會診。會診影響我院正常業務工作但存在特殊需要的情況下，經院長批準后，方可派出會診。

3.有下列情形之一的，醫務科不得派出醫師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的。

(2)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。

(3)邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的。

(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。

4.醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。

(四)關于會診的注意事項：

1.凡會診、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。

2.會診醫生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的X光片等。

3.疑難、危重、預后不良或有醫療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。

4.專科疾病原則上專科治療，必要時轉入專科治療。

八、手術分級制度

(一)手術分級管理：

1.低年資住院醫師(本科畢業后工作三年、專科工作五年、醫士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。

2.高年資住院醫師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術的第一助手。

3.主治醫師可擔任三類手術的術者及指導住院醫師進行一、二類手術。4.正、副主任醫師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫師進行三、四類手術。

(二)手術審批：

1.急診、一般小手術寫術前小結，由主治醫師以上職稱醫師審批簽字。

2.凡中型手術或復雜手術均需進行術前討論。擇期手術必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。

4.術前未完成檢查及手術審批手續不符合要求時，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。

5.凡70歲以上的病員手術，必須有內科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內科或其它科室疾病，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。

手術分類:

1.一類手術：普通常規中、小手術。

2.二類手術：中度難度較大的手術。

3.三類手術：難度比較大的手術。

4.四類手術：重大手術、新開展的手術。

九、術前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。

2.由科主任或專業組負責人主持，副主任醫師、主治醫師、手術醫師、麻醉醫師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內、外會診。

3.討論要求：制定手術方案，提出術中及術后可能發生的意外及并發癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經管住院醫師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術作術前小結即可。

十、查對制度

(一)臨床科室

1.開醫囑、處方或進行治療時。

2.執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

(二)手術室

1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。(三)藥房

1.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符，查對藥品有無變質，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

(四)血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。

2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

(五)檢驗科

1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數量和質量。

3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結果。5.發報告時，查對科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。

(七)供應室

1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2.發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3.發報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應根據上述要求，制定本科工作的查對制度。

十一、病歷書寫規范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。

2.按規定格式書寫。

3.書寫內容力求詳細、系統、全面、可靠、重點突出、主次分明。

4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫學術語。

5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫師、實習醫師、進修醫師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數、再次住院病人填寫原住院號。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內能完成，急癥危重癥6-12小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉科記錄于轉科前完成。轉入記錄24小時內完成。

3.手術前小結最遲在術前一日完成。手術記錄于手術后24小時內完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時內完成。(三)具體要求：

1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業、籍貫、工作單位、住址、發病日期等項目填寫完整。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

3.每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。

4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。

7.門診醫師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。

(四)住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫師書寫并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。

3.住院病歷由實習生書寫的，經住院醫生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫師另寫入院記錄。新畢業醫師在見習期內完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫師應審查修正并簽名。

4.再次入院者應寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內完成并進行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結；新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內須有上級醫生查房記錄。

7.科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫師填寫會診記錄并簽名。

8.手術病人的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫師做好交班小結，記入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責記入病程記錄。

10.凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。

12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。

13.病人入院時，主管醫生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫保病人一式三份，主治醫師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時間及節假日，各科應安排值班醫師和二線值班醫師。

(二)各科各班醫師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫師應按規定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。

(四)值班醫生負責各項臨時醫療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。

(六)值班醫師遇有疑難問題，應及時請示上級醫師處理。

(七)值班時間內不得閱讀非專業書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。

(九)交班時，值班醫師應將病人情況，重點向主治醫師和主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫療技術準入制度

隨著醫療技術與醫療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業務。為規范院內醫療新技術、新業務準入管理，醫務科以醫院總體新技術、新業務準入管理制度為基礎，組織成立了醫療新技術、新業務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫療新技術、新業務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。

一、醫療新技術、新業務的認定 凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床醫療新手段被認定為醫療新技術、新業務。

二、醫療新技術、新業務準入的必備條件

1、擬開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。

2、擬開展的新技術、新業務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種醫療儀器設備必須具有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫療儀器不得在新項目中使用。

4、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。

5、擬開展的新技術、新業務項目不得違背倫理道德標準。

6、擬開展的新技術、新業務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。

三、醫療新技術、新業務分級

按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術、新項目分為國家級、市級、院級。

1、國家級：具有國際水平，在國內醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫部醫療新手段。

2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術、新業務，在本市醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫療醫療新手段。

3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療醫療新手段。

四、醫療新技術、新業務準入管理小組職責

1、根據國家相關的法律法規和各項規章制度，制定醫療新技術、新業務準入管理的規章制度。

2、對擬開展的醫療新技術、新業務項目的主要內容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。

3、負責監督及檢查醫療新技術、新業務項目的實施情況，發現問題及時糾正，對項目實施過程中發生的重大問題有權做出相應處理。

五、醫療新技術、新業務項目申請人職責

1、認真填寫醫療新技術、新業務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據、實施方案、質量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。

2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內外該項目的進展情況；對該項目的實施制定安全保障制度及規程，制定實施計劃和培訓計劃。

3、認真執行醫院的各項規章制度。實施醫療新技術、新業務時，應認真履行告之義務，嚴格執行患者簽字制度。

4、嚴格執行醫療新技術、新業務的質量標準，對新項目的技術要求、環節與終末質量進行嚴格把關，防止一切過失發生，如發生意外情況應立即啟動應急方案，確保患者安全。

5、主動接受醫療新技術新業務準入管理領導小組，主管部門和醫務科的檢查、評估和驗收工作。

6、新項目完成后，應及時向所在科室和醫療新技術、新業務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。

7、項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫務科存檔備案。

8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態度，安全而高質量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。

六、醫療新技術、新業務申報及準入流程

1、申報醫療新技術、新業務的醫療人員應認真填寫《醫療新技術、新業務項目申報審批表》，經本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫務科審閱。

2、醫療新技術、新業務準入領導小組審核、評估，經充分論證并同意準許后，報請院領導審批。

3、擬開展的醫療新技術、新業務項目經院領導和有關部門審批后，由醫療保險辦公室上報古藺縣醫保中心審批。進行可行性論證，內容主要有新技術、新業務的來源、是否符合國家的各項法律法規、目前在國內外開展的現狀以及新項目方法、質量指標、保障條件、經費、預期結果、效益等。

4、醫療新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經醫務科準入管理小組同意并報主管院領導批準后方可進行。

5、醫療新技術、新業務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫療部應定期對醫療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。

7、對醫療新技術、新業務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項目驗收后，項目總結、論文應上交醫務科存檔備案。

9、新技術、新業務在臨床應用后，醫務科應及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。定期上交新項目實施情況的書面報告。

第三篇：醫療質量核心制度

醫療質量核心制度

一、首診負責制度

首診負責制度，是強化醫務人員職責、防止推諉病人，貫徹“一切以病人為中心”的具體體現，首次接診的醫院為首診醫院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫生為首診醫生。首診負責制要求：

一、各級醫生應對接診病人認真詢問病史，詳盡體格檢查，規范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。

二、病人無論轉科、轉診和住院都必須書寫病歷。

三、危重病人轉診或收住院須有醫護人員護送，嚴密監測途中病情變化。

四、病房值班醫護人員如發現收治病人病情可能屬于其它專科時，不能推諉病人，應先接收，先處理，及時請相關專科人員會診，在他科同意轉科后轉入相關科室。有爭議者，提請醫務處協調或裁決。二、三級醫師查房制度

查房是住院診療最基本、最重要的醫療活動。通過查房及時了解病人的病情變化，進一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫療護理工作完成的情況和質量，發現問題及時糾正。各科室應認真執行三級醫師查房制度，要求自上而下逐級嚴格執行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴肅認真，查房時不得接私事電話，不得談論與查房無關的話題。

1、住院醫師查房制度

（1）對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情及時處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫師匯報。

（3）及時修改實習醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，檢查醫囑執行情況和化驗報告單分析檢驗結果，提出進一步檢查或治療意見。

（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

（5）加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執行醫囑，按時服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等等。

（6）做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例，及時做好查房記錄。

2、主治醫師查房制度

（1）每日上午帶領住院醫師對所管病人進行系統查房一次，接下級醫師或護士報告應隨時到場重點查房。

（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。

（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

（4）對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查和討論，必要時報告主任（副主任）醫師或提交病例討論。

（5）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

（6）檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。

（7）檢查住院醫師、進修醫師醫囑。避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（8）決定病人的出院、轉科、轉院問題。

（9）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。

3、主任（副主任）醫師查房制度

（1）每周查房2次以上，應有主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長和有關人員參加。

（2）解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

（3）抽查醫囑、病歷、護理質量，發現缺陷，糾正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

三、分級護理制度

醫師根據病情決定護理級別以醫囑形式下達。級別分為特級護理及一、二、三級護理，并作出標記。

（一）特別護理

1、護理對象：病情危重，復雜多變。隨時可發生生命危險，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。

2、護理內容：

（1）安置病人于危重監護室或單人病室，建立特護單。（2）備有各種搶救儀器和藥品。

（3）嚴密觀察呼吸機、心電監護儀的運轉情況。

（4）嚴密觀察病情，隨時監測生命體征及其他觀察指標并做好特別記錄。（5）按醫囑執行各種治療操作。

（6）保證各種導管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。

（7）保護呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫院感染規定。（8）做好心理護理并進行衛生健康指導。（9）基礎護理和生活護理內容。

①洗臉、口腔護理和頭發護理每天2-3次。②床邊擦浴每日1次，包括洗腳及會陰護理。③每日更換床單、病人服，有污染隨時更換。④每2小時翻身1次，褥瘡護理每日2次。

（10）特護合格率要求三級醫院達到95%，二級醫院90%。

（二）一級護理

1、護理對象：

（1）病情危重，需絕對臥床休息者。

（2）特大手術7天以內，各種大、中手術后1-3天。（3）昏迷、休克、心衰、腎衰、驚劂、子癇等。（4）腦癱生活不能自理者。

2、護理內容：

（1）嚴密觀察病情變化，每30分鐘至1小時巡視病人一次。

（2）按醫囑執行各種治療和護理技術操作，并詳細記錄書寫護理病歷。（3）晨、晚間護理每日各一次（濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須）。

（4）口腔護理：昏迷病人及手術當天病人每日2次。

（5）褥瘡護理：昏迷病人及手術當天病人每日2次，臥床病人每2小時協助翻身一次。

（6）保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫院感染管理規定執行（吸痰管應一次性使用，吸痰無菌盤必須8小時更換一次，吸痰時醫護均戴一次性無菌手套，實行嚴格的無菌操作，呼吸機管路宜先用高效消毒液浸泡消毒30分鐘，再以無菌水沖洗。氣切內套管用滅菌法處理，每8小時一次，注意保持敷料清潔與干燥）。

（7）保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。

（8）協助完成喂飯、服藥、功能訓練等。

（9）做好心理護理、心理支持，針對性做好健康教育和出院指導。（10）一級護理合格率要求三級醫院≥90%，二級醫院≥85%。

（三）二級護理

1、護理對象：

（1）已脫離危險期，病情較穩定不能完全生活自理者。

（2）年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。（3）大、中手術后病情穩定者。

2、護理內容

（1）注意觀察病情變化，每1-2小時巡視一次。每天定時測生命體征并做好記錄。

（2）執行各種治療，留置導尿病人每天更換引流袋并清洗導尿口。（3）根據病情協助病人在床上或床邊輕微活動。

（4）生活不能完全自理者協助個人衛生、進食及二便護理。（5）每周剪指甲、稱體重一次。

（6）做好心理護理、健康教育、出院指導。（7）執行各種專科護理。

（四）三級護理

1、護理對象

（1）慢性病人、孕婦。

（2）擇期手術病人或術后恢復期。（3）能下床活動、生活自理者。

2、護理內容

（1）每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動情況，注意病人的飲食及休息。

（2）按醫囑進行治療、收集各種標本、送藥到病房。（3）每天測生命體征一次并做好記錄。

（4）協助做好晨間護理，剪指甲，督促病人做好個人衛生。（5）每周稱體重、更換床單一次。

（6）督促遵守院規，做好心理健康教育，出院指導。（7）協助送水、送飯。

四、疑難病例討論制度

凡新入院病人五日內不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計在治療或手術方面難度大的病例，統稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案，臨床科室應根據收治病種的特點，擬定應進行疑難病例討論的原則標準，以便更好地落實疑難病例討論制度，對疑難病例的診療質量實憲集體把關。

1、凡遇疑難病例，應及時提交科內病例討論，1、凡遇疑難病例，應及時提交科內病例討論，由主治醫師或主任（副主任）醫師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關人員參加。

2、疑難病例涉及多科情況，應邀請相關科主任或副高以上醫師參加。

3、需要作重大診療決策的疑難病例討論，應報告醫務科（處）派員參加。

4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經管住院醫師報告病情，主治醫師或主任醫師分析病例遇到的難點及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結并決策。

5、疑難病例討論的意見應另立專頁全部歸入病歷存檔。

五、會診制度

會診既是一種對疑難病例的集體性檢診活動，又是一項技術協作，有益于醫師的技術水平的提高和醫院技術建設的發展，更重要的是有利于保證診療計劃的正確性。因此，會診制度是住院診療質量的有效的把關制度。

會診形式分科間會診、院內會診、院外會診和急診會診，醫院應根據病情和會診目的以及醫院實際技術能力來決定會診的形式。

（一）科間會診

住院病人病情伴有他科情況，需要他科協助診治時，應及時申請科間會診。

1、科間會診由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。

2、會診單由經治醫師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會診科室、應邀醫師、會診時間和病情摘要及會診目的。

3、應邀會診醫師原則上要主治醫師以上并在24小時內完成會診任務，同時寫好會診記錄。應邀醫師如遇自己解決不了的疑難病例，應及時請本科上級醫

師前來會診。

4、邀請科室原則上應執行應邀會診醫師的診療意見，如有不同意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜。

（二）院內會診

復雜疑難需要多科協同診治的病例，應及時組織院內會診。院內會診由科主任提出，經醫務處同意。

1、會診前科主任應向醫務處報告科內會診情況，提出院內會診的理由和目的，計劃邀請人員名單和會診時間。

2、醫務處同意后，應向分管業務院長報告，按確定的會診時間、地點、通知有關人員參加。

3、申請科室應整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應邀有關人員，以便會診人員作好準備。

4、院內會診由申請科室科主任主持，院長、醫務處主任酌情參加，但醫務處要有人參加。

5、院內會診應由主治醫師報告病歷，會診意見不統一時，由主持人做出診療決策。

6、申請科應設專人負責院內會診記錄，記錄應另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員名單、時間、地點、主持人及會診人員發表的意見和會診意見結論。

（三）院外會診

院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。院外會診必須按照衛生部第42號令《醫師外出會診管理暫行規定》實施。

院外會診由科主任申請，經醫務處同意，并與有關單位聯系，確定會診時間，應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上職稱醫師前往會診。

1、科主任在提出院外會診申請前，應對病人進行較全面的檢診，審查相關檢查是否完成，并分析檢查結果，明確院外會診的目的。綜合性醫院一般應在科內會診或院內會診的基礎上考慮申請院外會診。會診申請單由經管住院醫師或主治醫師填寫，包括一般項目、診斷、床號、會診時間，邀請醫院科別及醫師姓名、病情摘要和會診目的，科主任或主任醫師應在會診申請單上簽名。

2、會診由申請科主任主持，經管住院醫師（或主治醫師）簡要報告病歷，提出需要解決的問題，應邀醫師應詳細對會診病例進行檢診，提出會診意見，并在病歷中記錄，必要時可根據邀請醫院要求，向病人家屬反饋會診意見。

3、會診醫師意見如無特殊理由，應予執行，科主任應綜合分析作出診療決策。

4、病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經治醫師陪同到院外會診；也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

（四）急診會診

急診會診是指病情發生緊急變化時的會診。急診會診由經管住院醫師直接申請，并在申請單上注明“急”字，特別緊急時可用電話邀請，急診會診應突出“急”字，應邀醫師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時，應報告科主任進行協調，派相應醫師前往。

急診會診記錄應及時在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結束后及時整理記錄，會診醫師應簽全名以示負責。

六、危重患者搶救制度

1、搶救工作應由主治以上的醫師組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄開醫囑及護理執行時間。

3、醫護要密切合作，口頭醫囑護士須復述一遍，無誤后方可執行，并及時補開醫囑。

4、搶救時使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對。

5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。

6、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫務處或總值班，并填寫病

危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務處，另外一份貼在病歷上。

7、危重病人搶救結果，應電話報告本科科主任及醫務處。

七、術前討論制度

根據江西省《病歷書寫基本規范（試行）》實施細則，我院規定中等以上的手術（手術分類中二類以上手術），再次手術或新引進的、新開展的術式，要求有術前討論，術前討論由科主任或副主任醫師以上者主持。

討論時應重點記錄術前診斷及依據，手術指征、有無手術禁忌癥、術前準備、手術時機、手術及麻醉方式選擇，術中、術后可能發生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點內容詳盡地與病人及其家屬溝通。

八、死亡病例討論制度

為提高醫療質量、加強死亡病例的管理，按江西省《病歷書寫基本規范（試行）》要求，結合本院實際情況，特作如下規定：

1、對每例死亡病例必須進行死亡討論，并在病人死亡后一周內完成。

2、病人入院不足24小時死亡者，應書寫24小時內入院死亡記錄和死亡討論記錄。

3、要求科主任或副主任醫師以上專業技術職務的醫師主持討論，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加。

4、討論情況如實準確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。

5、重點討論：（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護理是否符合常規；（4）應該吸取的經驗教訓；（5）今后努力的方向。

6、內容：包括入院日期、死亡時間、住院天數、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點、主持人、記錄者、參加人員、討論意見等。（表格附后）

九、查對制度

醫生查對

1、開醫囑、處方或進行治療時查對姓名、性別、年齡、床號。

2、手術前與巡回護士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥。

3、應查對各種檢查化驗報告單的姓名、性別、年齡、床號，有無遺漏丟失等。

護理查對

1、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時間、用法。

2、班班查對，每天總查對電腦一次。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前應注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時要經常反復核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

手術室：

1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、每天檢查器械包，使用器械包前，查對名稱、消毒日期。

4、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。藥房： 四查十對

1、查處方，對科別、姓名、年齡；

2、查藥品，對藥名、規格、數量、標簽（有效期）；

3、查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；

4、查用藥合理性，對臨床診斷。供應室：

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、預處理情況。

4、發放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數量、失效日期。注射室：

“三查八對”內容：

接注射單、藥品時查；注射、處置前查；注射、處置后查。對姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時間、用法。

十、病歷書寫基本規范制度

1、病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分明；格式規范、語句通順、簡煉，用詞恰當；文字工整、字跡清晰；標點符號正確；文字不超過格線；若出現錯別字時，應在錯字（句）上用雙橫線劃在錯字（句）上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。

2、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規定和國際慣例書寫，不得自行濫造。

3、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆；門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆（如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫療文書）；過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。

4、上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫的病歷的責任，修改時，應使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。

5、疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》（ICD-10）的規范要求。

6、入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者，可在出院后24小時內

書寫24小時內入、出院記錄，住院不足24小時死亡者，可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。

7、對按照有關規定需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

8、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交（接）班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫師或經認定合格的進修醫師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實習醫生、試用期住院醫師、未經認定合格的進修醫師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

9、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署知情同意書。

10、所有住院病人均應有“三大常規”醫囑，因故未查，應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上，以備查詢。化驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱，正常結果用藍墨水筆記錄，異常結果用紅墨水筆記錄，標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單，經管醫師應及時檢查回收，不允許缺失。

11、對各種法定傳染病，診斷一經確立，應立即填報傳染病卡片，與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。

12、對各種有創性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品（指醫療保險、省級公費醫療規定）等，均要求征得患者或近親屬同意后方可施行。

13、書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。

14、門（急）診病歷和住院病歷都應當標注頁碼，病程記錄每頁應有病人姓名、科別、床號和住院號。

15、醫療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。

16、住院病歷紙張大小規格為27cm×21cm，門診病歷為19 cm×13cm為準，均采用書頁式裝訂。

17、度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。

18、中醫病歷按國家中醫藥管理局印制發行的《中醫病歷規范》要求書寫。

十一、交接班制度

醫師交接班

1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，并建立交班簿。

2、值班醫師每日在下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、各科醫師在下班前應將危重病員病情和處理事項記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫師對危重病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4、每日晨會，值班醫師應將病員情況重點向上級醫師和病室全體人員報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護理交接班：

1、病房護理人員實行三班輪流值班。值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時地進行。

2、每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘到科室，閱讀治療交班本及危重病人、新病人、手術病人記錄。

3、交班者必須在交班前完成本班的各項工作，按要求寫好各項護理記錄，處理好用過的物品。遇有特殊情況，必須做詳細交班，必要時到床頭交接。白班須為晚班做好必需用品的準備。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

4、嚴格執行十不交不接，確保護理工作的嚴謹、規范、安全、高效。

十二、技術準入制度

為提高醫療質量，加強醫療安全，防范醫療事故的發生，根據省衛生廳的規定和宜春市衛生局[2002]151號通知要求，對我院醫療技術準入管理作如下規定：

1、各級各類醫師嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》規定執業，不允許跨專業超范圍執業。

2、各科室對照“三級甲等醫院評審標準”作好本專業技術申報工作，以便上級主管部門審核。

3、各科室開展新技術項目應首先由科主任提出申請，由醫務處組織醫院專家委員會進行可行性論證后，報院領導審批。

4、開展填補本市空白的技術項目，需宜春市衛生局審核批準，填補全省空白的技術項目，由省衛生廳組織專家審核批準后方可進行。

5、建立手術分類和各級醫師手術審批權限制度（略）。

6、各手術科室已經審核的技術（略）。

第四篇：整理精品醫療質量和醫療安全核心制度

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醫療質量和醫療安全核心制度

首診負責工作制度

1、首診負責制是指第一位接診醫師（首診醫師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科等工作負責到底的制度。

2、首診醫師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診、討論，診斷明確后及轉有關科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現相關科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時，首診醫師應首先搶救并及時報告相關診療小組，上級醫師，科主任應主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執行。

5、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷，檢查后再轉到有關科室會診及治療。

6、對不執行首診負責制發生醫療差錯、事故、醫療糾紛造成醫院經濟損失，對當事人按醫院有關規定處理。

查房制度 一、三級醫師查房制度

1、住院醫師每天按需要進行查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫師查房時，經治醫師要做好準備，報告病情。

2、總住院醫師要帶領住院、進修、實習醫師進行晚間查房，若無總住院醫師，由值班醫師重點巡視病人。

3、主治醫師每周要對本組(病區)病員進行普遍查房和每天重點查房各1次。檢查醫療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。

4、科主任、正(副)主任醫師每周對本科病員查房1次或副主任醫師每周查房二次，檢查醫療護理質量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學。主治醫師、總住院醫師、護士長及有關人員應隨同查房。

5、各級醫師對危重及大手術前后及特殊檢查、治療后的病員，應加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫師或申請會診。

二、急診查房制度

1、科(副)主任每日重點查房一次，主治醫師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。

2、值班醫師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫師或科主任巡視病人，協助處理。

3、查房前，實習醫師和住院醫師要做好準備工作，如病歷、X線片、有關檢查報告等。經治醫師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房后，應將上級醫師意見及時準確地記錄在病歷上。

4、上級醫師要嚴格把關、嚴格要求。查房中發現的問題應及時進行講評或糾正。

5、急診科護土長應組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質量及規章制度執行情況，研究解決疑難問題。

6、主管護士或主班護士須跟隨醫師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。

三、護理查房制度

1、目的：

（1）通過行政查房，發現問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量要求和管理水平。

（2）通過業務查房，提高護理人員的專業水平，了解國內外專科護理發展新動態。（3）通過教學查房，提高教學管理水平,提高學生的綜合實踐能力。

（4）通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。

2、適用范圍 各護理單元。（1）行政查房 1內容：

a、查護理質量，尤其是重危病人的護理質量。b、查服務態度、規章制度的執行情況。c、查崗位職責落實情況。d、查護理記錄。e、查護理操作。f、查病房管理。g、查護理安全隱患。2要求：

a、護理部查房：由護理部主持，科護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內容。

b、科護士長查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護理單元的工作。

c、病區護士長查房：有計劃地安排檢查內容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業務查房 1內容：

a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。b、查基礎護理、專科護理落實情況。

c、結合病例學習國內外新動態、新業務、新技術。2要求：

a、護理部組織每季全院業務查房一次。

b、科護士長或病區護士長組織業務查房，一年10次次。c、科、病區護士長參加醫生查房每月1－2次。

d、查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，資料保存。（3）教學查房： 1內容 a、分析典型病例，指導護生應用護理程序。b、檢查教學計劃、教學目標落實情況。C、指導或示范護理技術操作。2要求

a、負責教學的學院辦副主任應參與護理教學查房。b、帶教老師應負責組織教學查房，每一輪學生至少一次。c、護士長安排護生每月參加護理查房一次。（4）夜查房： 1內容

a、掌握全院危重、搶救病人病情及護理，解決夜間護理工作中的疑難問題。b、認真檢查各崗位責任制度落實情況及各科護理工作。2要求

a、由全院護士長輪流參加也間值班，每天查。

b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應作出應急處理。

c、查房中發現問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。

病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫院應選擇適當的在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。有條件的醫院與病理科聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

(3)每次醫院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。

(4)開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

2、出院病例討論

(1)有條件的醫院應定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫師主持)，經管的住院醫師和實習醫師參加。

(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。1記錄內容有無錯誤或遺漏。2是否按規律順序排列。3確定出院診斷和治療結果。4是否存在問題，取得哪些經驗教訓。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。

3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。

4、術前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討淪。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，醫護和有關人員參加，必要時請麻醉醫師、手術室、護士長、護士參加討論。訂出手術方案、術前準備、術中可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及防范措施、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。

5、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，醫護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。

6、以上病例討論，如涉及到多個專業，應上報醫務部，由醫務部組織相關科室進行討論。

會診制度

1、普通會診：由經治醫師填寫會診單，主治醫師或上級醫師同意簽名。應邀醫師應在24小時內完成會診，并寫會診記錄。

(1)門診會診根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，需經本門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。

(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫師或指定醫師據病情24小時內完成會診。會診時經治醫師應陪同進行。會診醫師應認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜，應立即請上級醫師協助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。

2、急會診：

(1)對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。

(2)被邀會診的醫師在10分鐘之內到達，隨叫隨到。(3)會診時，申請醫師必須在場，配合會診搶救工作。

(4)會診后，被邀醫師應將檢查結果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫師交待清楚。

(5)如會診后診斷仍不能確定，急診科(室)應暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，并及時請有關上級醫師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫務科匯報，由醫務科召集有關科室會診，并應按病情，明確由某科負主要責任。

(7)危重病人的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。

3、科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病歷，都可由經治醫師或主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

4、院內大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫務科同意備案，邀請有關醫師參加。應提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫務部。醫務部確定會診時間，通知有關科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫務科派人參加。主治醫師報告病歷，必要時院長參加。經治醫師作會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。

5、邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經治醫師填寫邀請院外專家會診單，經科主任批準，并將被邀請專家的醫師執業證書一同上報醫務部審批，必要時經醫療副院長或院長審批，同意后并與有關單位聯系，確定會診時間并負責安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫師報告病情，分管住院醫師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。手術會診者，要經醫務科或業務院長審批方可進行。需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫務部批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

6、外出會診

(1)外院邀請本院會診者，根據申請會診醫師的要求，醫務科派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診。

(2)醫師應邀離院到其他醫療單位會診者，須經科主任同意，做好工作安排，報醫務部批準并做好登記，按標準收費。

(3)夜間或節假日會診，先口頭報告總值班，次日或節假日后第一天到醫務部補辦手續。(4)未經同意不得私自外出會診。

7、麻醉會診：對擇期手術病人術前一天須進行麻醉會診，急診手術病人及時會診，會診醫師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應和可能發生的并發癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會診：臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000毫升，臨床醫師應向輸血科申請會診，輸血科會診醫師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點、一般狀況的基礎上作出是否需要輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現的副反應、并發癥及注意事項，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。

9、會診時應注意的事項

(1)會診科應嚴格掌握會診指征。

(2)經治醫師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫師要對病員詳細查體，結合有關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫師或科主任提出診療方案。

(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。

搶救工作制度

一、搶救室（科）工作制度

（一）目的

及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。

（二）適用范圍 急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

(2)如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報。并接受護理部的組織、調配和指導。(3)當搶救病人的醫生尚未到達時，護理人員應立即監測生命體怔，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。并為進一步搶救作準備。

(4)嚴格執行各項規章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班。口頭醫囑在執行時應加以復述，搶救后請醫生及時補開醫囑。

(5)護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。

(6)各護理單元應備有搶救車．搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫院統一規定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術操作常規和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫師或值班醫師應及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應先報醫務部，再由醫務部通知衛生廳保健辦或有關單位。

(3)對急、危、重病人要及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。搶救有困難要及時報告上級醫師。如需立即手術的病員應及時送手術室施行手術。

三、重大意外傷害事故搶救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發生地震、水災、風災、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領導小組組長由業務院長擔任，副組長由醫務部主任和急診科主任擔任。成員包括門診部、護理部、總務科、設備科負責人。搶救領導小組負責安排搶救人員、設圖示、器械、車輛等有關事宜，指揮協調搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫技科室業務骨干組成。

(3)醫務部或行政總值班接到事故報告后，應立即向主管院長匯報，并通知有關搶救科室、隊員在指定時間內到達指定地點。

(5)院內重大搶救：病房由科室主任負責，急診由急診科主任負責，夜間及節假日由行政總值班負責，特殊情況由院搶救領導小組負責組織落實。各有關科室須協作配合，一切從病人出發，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。

3、搶救工作結束后，應認真檢查總結搶救中的經驗和教訓，以利改進工作。

手術審批分級制度

1、手術審批權限

1）

一、二類手術由主治醫師審批（主治醫師不在，由指定高年資住院醫師審批）； 2）

三、四類手術由正、副主任醫師或科主任審批；

3）毀損性手術、重大特類以及新開展的手術由科主任簽署意見，報醫院審批； 4）夜間或節假日急診手術可請二線值班醫師審批，無二線值班科室，可由手術者直接簽名。疑難重大的急診手術請科主任審批； 5）開展需衛生行政部門準入許可的手術項目應有批文。

2、手術人員安排，嚴格按照各級醫師手術級別的規定進行。各級醫師超出級別手術，須經醫務部審核，主管院長批準、手術通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，除術前討論外應由有經驗的主治醫師或主任醫師擔任，同時報醫務部和院長批準。

4、重要器官因傷病確需切除的，術前應報醫務部審批、備案。

5、實施手術前應將手術方案、危險性、并發癥和預后由主刀或一助（均限本院醫師）向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病情、風險和預后后，由家屬和病人決定是否手術和選擇手術方案，若同意手術則患者本人或授權家屬簽字備案。緊急手術來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫務部，經業務副院長批準執行。夜間急診向科室最高級別值班醫師和醫院總值班匯報。

6、手術分級：

1）住院醫師和低年資主治醫師(三年內)為一、二類手術； 2）高年資主治醫師為一、二、三類手術； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術；

4）科主任有權根據每位醫師的臨床實際工作能力調整其參加手術類別。重大、疑難手術由科主任統一安排參加手術人員。

手術準入制度

根據我院外科技術準入實施計劃，現將各類常見手術的技術準入工作。對各級醫師進行準入考核時請注意以下事項：

1．將各級醫師分成高年資（即取得現職稱3年以上）及低年資二組。

2．各級醫師執業資格原則范圍：主任醫師執業資格范圍為IV類及IV類以下手術（專科主任醫師可主刀特類），副主任醫師為III類及III類以下，主治醫師為II類及II類以下，住院醫師為I類。

3．準入考核步驟及方法：

3．1．各級醫師根據執業資格原則范圍填寫技術準入申請表，低年資住院醫師、低年資主治醫師及低年資副主任醫師申請準入的手術數量原則上不超過相應常見手術的70％，主任醫師及其他各級高年資醫師不受此限制。

3．2．考核方法：包括對醫師申請資料的評議、面試及現場考核。對各級醫師的具體考核辦法如下：

3．2．1高年資主任醫師：根據其本人申請，學科考核組評議確定其本專業四類及特類手術的主刀資格。

3．2．2低年資主任醫師、高年資副主任醫師、高年資主治醫師及高年資住院醫師：根據其本人申請，學科考核組以評議為主，現場考核為輔，分別確定其本專業四類、三類、二類及一類手術的主刀資格。現場考核的手術原則上不少于本人申請的40％。

3．2．3低年資副主任醫師、低年資主治醫師及低年資住院醫師：根據其本人申請，學科考核組以現場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業三類、二類及一類手術的主刀資格，現場考核手術原則上不少于本人申請的60％。

3．2．4醫師越級手術的準入：由本人申請、科室考核組評議并提出準入意見，匯總至醫務部，由醫務部委托院技術委員會現場考核確定其越級手術的資格。

４．非常見手術的準入：非常見手術分簡單和復雜二類。已完成所有與其職稱相對應的常見手術準入的各級醫師，將自動擁有相應的簡單手術的主刀資格。復雜的手術應由該手術類別相對應的上一級醫師擔任主刀（如二類由副主任醫師主刀、三類由主任醫師主刀、四類由高年資主任醫師主刀），并須經科主任批準并在其手術通知單上簽字。

5．新技術的準入：按外科技術準入文件規定執行。

6．從明年起，各級醫師常見手術準入的基礎條件必須達到文件規定的數量和要求。所以，對尚未取得準入資格的常見手術要做好相關的登記。

分級護理制度

一．分級護理原則

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理： 1．病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者； 2．重癥監護患者；

3．各種復雜或者大手術后的患者； 4．嚴重創傷或大面積燒傷的患者； 5．使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6．實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者； 7．其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： 1．病情趨向穩定的重癥患者；

2．手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3．生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4．生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理: 1．病情穩定，仍需臥床的患者； 2．生活部分自理的患者。

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： 1．生活完全自理且病情穩定的患者； 2．生活完全自理且處于康復期的患者。

二．分級護理要點

護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

（一）護士實施的護理工作包括：

1．密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2．正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應； 3．根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 4．提供護理相關的健康指導。

（二）對特級護理患者的護理包括以下要點： 1．嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征； 2．根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3．根據醫囑，準確測量出入量；

4．根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5．保持患者的舒適和功能體位； 6．實施床旁交接班。

（三）對一級護理患者的護理包括以下要點： 1．每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2．根據患者病情，測量生命體征；

3．根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4．根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 5．提供護理相關的健康指導。

（四）對二級護理患者的護理包括以下要點： 1．每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2．根據患者病情，測量生命體征；

3．根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4．根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 5．提供護理相關的健康指導。

（五）對三級護理患者的護理包括以下要點： 1．每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2．根據患者病情，測量生命體征；

3．根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 4．提供護理相關的健康指導。

(六)護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

查對制度

一、臨床、護理查對制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發生。

（二）適用范圍

處理醫囑，執行各項治療、護理操作。

（三）要求

1、醫囑查對制度

(1)處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。(2)醫囑應班班查對。輸入電腦或處理醫囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫囑一次，并有記錄(尚未取消醫囑本的，每班查對新醫囑，每周總查對一次)。(3)對有疑問的醫囑．應查清后執行。

2、服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

(3)備藥后必須經第二人核對后方可執行。配藥時應注意配伍禁忌。

(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執行。

3、輸血查對制度

(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結果。(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。(4)查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。(5)輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。(6)輸血時．與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。

4、飲食查對

(1)床頭飲食卡應與醫囑相符。

(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫囑飲食種類是否相符。

(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實，二、手術室查對制度

(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥、(藥物試驗結果)。

(2)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

(3)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，并記錄、簽名。

三、藥房查對制度

(1)配方時，查對處方的內容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫查對制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。(2)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血袋瓶號、采血日期、血液質量。

五、檢驗科查對制度

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房。

六、病理科查對制度

(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發報告時，查對單位。

七、放射科查對制度

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室查對制度

(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)高頻治療時，應查對極性、電流量、次數。(3)高頻治療時，應檢查體表、體內有無金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室查對制度

(1)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。(2)發器械包時，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)查對制度

(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

(3)發報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

病歷書寫規范與管理制度

《病歷書寫規范》(見附一院病歷書寫規范)《病歷質量管理制度》

一、病歷書寫及質量管理暫行規定

為貫徹落實衛生部《醫院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質量監控、評價和反饋制度，提高病歷質量。我院對病歷質量管理將實行臨床治療組負責制，現就病歷質量管理作如下規定：

（一）基本要求

臨床醫師在執業的不同階段,需要根據其職責范圍,完成一定數量的病歷書寫并達到規定的質量要求。

1、病歷數量要求：住院醫師三年內、碩士2年內、博士1年內（應屆），每年書寫住院病歷60份；其他住院醫師每年書寫20份。主治醫師及主治以上醫師無書寫病歷的具體要求，但必須為其職責范圍內的病歷書寫質量負責。

2、病歷質量要求：各級醫師在各自職責范圍內的病歷，年總病歷質量甲級率＞95%。

3、病歷管理職責范圍：

（1）住院醫師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。

（2）主治醫師：除把握全面病歷質量外，重點負責醫療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫師：除把握全面病歷質量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫療知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫師在各自治療組內，對自己書寫和負責的出院病歷，根據醫院病歷書寫登記本進行完整登記（待電子病歷使用后，采用自動統計）。其他各級醫師可以參照住院醫師的方式進行登記。

2、自我評估：主治醫師在各自治療組內，用溫醫附一院歸檔病歷檢查評分表對治療組內住院醫師登記的出院病歷進行評分并記錄。

3、住院醫師及主治醫師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫務部核實備案。

4、醫務部每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。

5、各級醫師在晉升申報時，醫院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內登記病歷資料按要求進行評估。

（三）處罰細則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫療服務質量管理考核，同時根據各級醫師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫師：未按規定完成病歷書寫數量，或其職責范圍內一年出現三份乙級病歷，或一年內出現一份丙級病歷者，延緩1年轉正、定級；同時扣發每季度的第三個月獎金。每發現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、應屆碩士、博士：未按規定完成病歷書寫數量，或其職責范圍內前半年出現二份乙級病歷，或前半年出現一份丙級病歷者，延緩半年轉正、定級；同時扣發每季度的第三個月獎金。每發現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

3、住院醫師（晉升主治醫師前）及主治醫師（晉升副高醫師前）：其職責范圍內一年出現三份乙級病歷或出現一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發每季度的第三個月獎金。每發現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

4、副主任醫師（晉升主任醫師前）：一年內出現乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發每季度的第三個月獎金。每發現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

5、主任醫師：出現乙級病歷或丙級病歷者，扣發每季度的第三個月獎金，每發現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

6、進修醫師：在其書寫的病歷中，一年內出現三份乙級病歷者，不發結業證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。

7、研究生或實習生：在其書寫的病歷中，一年內出現三份乙級病歷或出現一份丙級病歷者，反饋給學院辦，并作相應的處理。

二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經治醫師)

1、首次病程記錄在8小時內完成。

2、主治醫師首次查房記錄48小時內完成。

3、搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補己。4，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成。

7、手術記錄由術者于術后24小時內完成。

三、病程記錄、上級醫師查房間隔時間

l、對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫師查房記錄；

6、主治醫師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、高級職稱醫師以上醫師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項否決

1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現亂碼或拷貝錯誤，造成內容失真

5、首頁空白(醫師填寫部分)

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄(包含轉入記錄)

8、學生書寫的入院記錄缺上級醫師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單

五、病案管理制度

1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經管醫師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD-10編碼按順序號存檔。

3、本院醫師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續借手續，續借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實習、進修醫師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經醫務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調閱老病歷時，必須由經管醫師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

6、復印病歷的，醫務科依據《醫療機構病歷管理規定》嚴格把關，經醫務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責執行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經醫務科主任同意。

8、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質量控制制度

1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫務部，通知科室到病案室或醫務部修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、醫務部要定期或不定期進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。

3、各科室質控小組(QC)要切實做好病歷質控工作，定期檢查。其內容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質量檢查小組(高級職稱的臨床醫師組成)”、“護理病歷質量檢查小組(護理部及病區護士長組成)”、“醫技質量檢查小組(醫技科主任組成)”進行病歷內涵質量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫師(包括高、中、初醫師)職稱晉升掛鉤，延緩一年 晉升。

6、由于病歷書寫不真實造成醫療糾紛或影響醫院聲譽，按情節給予相應的紀律處分。

7、將定期、不定期的病歷質量檢查分數納入醫療服務質量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室(二級)出院病歷質控制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫師對出院病歷質控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫務部對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發現的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫療服務質量考核；

5、醫務部對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫師將本月的自查評分表及登記本，送醫務部檢查備案。

八、術前必備醫療文書制度

1、急診手術必備醫療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規、出凝血、血糖、電解質等檢查單。

（3）急診手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單或穿刺檢驗報告單）。

（4）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術必備醫療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術前上級醫師查房記錄。

（4）手術醫囑。

（5）血常規、血型、尿常規、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。

（7）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規檢查血常規、尿常規、大便常規、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。

2、外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常規輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。

交接班制度

一、臨床醫師交接班制度

1、值班制度

（1）醫院實行一線、二線、三線值班制。原則上一線值班為住院醫師及經醫務科備案已獲得本院處方權的進修醫師，二線值班為主治醫師，三線值班為副主任醫師以上人員。

（2）各科室根據實際工作需要和技術人員構成情況，決定安排一線、二線或三線值班，如不完全參照上述技術結構安排值班，或低職稱值高一線班時應上報醫務科備案。

（3）一線、二線班均須住病房值班，二線班醫師值班時應帶領一線班、進修醫師及實習醫師查房，巡視所管病區。

（4）一線、二線班實行二十四小時值班制，即自值班當日早晨上班至第二天早晨交好班，并安排好經管病員的醫療工作后下班。

（5）三線班接班后應巡視病房一次，并聽取二線班醫師匯報，做到對重危搶救病人心中有數。夜間或節假日家中值班時，不得擅自去他處，如有事離開時，必須向值班醫師說明去向，并保持通信聯絡暢通。

（6）值班醫師在每天17：00時前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作，巡視病房，了解危重病員情況并做好床前交接。

（7）夜班醫師對重危病員應做好病程記錄和醫療措施記錄。

（8）值班醫師負責臨時性醫療工作和病員臨時性情況處理，對急診入院病員及時檢查、書寫病歷，并予必要的醫療處理。

（9）各科值班醫師必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員喚請時應立即前往診視。如有事(短時間)離開時，必須向值班護士說明去向，留下聯系方法(如手機、BP機等)，聽到呼叫后5分鐘內必須到崗。如遇特殊情況，應在5分鐘內先電話聯系。值班人員輪流進餐，值班醫師原則上不得參加擇期手術，情況特殊而參加者，必須由同級或高一級醫師代班，井通知當班護士。

（10）各科值班醫師上崗后，應對科室各種搶救器械進行檢查，以免應用時出現故障，影響搶救。

（11）凡配有手機的值班人員，上崗前必須試機，確保手機無故障。因工作暫時離崗，除標明去向外，需重復確認手機無故障。如發現有故障應及時報告院辦(夜間行政總值班)，及時檢修。離崗呼叫不到而影響搶救工作的，追查手機值班人員責任，并承擔后果。

2、交接班制度

（1）住院醫師下班前應向當日值班醫師做好重點病人的書面交班工作，對尚在搶救的危重病人應繼續處理，待病情相對平穩后，方可交給值班醫師。

（2）各病房應設交接班記錄本，對危重病人除做好床頭交班外，還應重點書面交班。（3）值班醫師和值班護士在次日晨交班會上匯報重點病人的病情和處理，以及其它重要情況和尚待處理解決的問題。并寫好值班病程記錄和醫囑。

3、上班制度

（1）上班醫師必須準時上班，不遲到、不早退。

（2）門診上班醫師不得隨意離崗、脫崗，若因特殊原因需離崗時，應向門診組長或護士請假，并妥善安排好就診病人。

（3）病房上班醫師，除上午查房或手術外，下午均應在上班后，再次對所負責的病員進行巡視。住院醫師必須認真執行夜查房，發現病人病情改變應及時匯報上級醫師，并寫好重危病人交班記錄。

（4）上班時間，病區每個醫療組均應有醫師在崗，整個病區至少有一名主治醫師或主治醫師以上醫師留在病區。其他醫師離崗時，均應在去向牌上明示去向，若不標明去向，或未到所示去向處，均按脫崗處理。

（5）上班時間，各科必須有一位科主任在崗；若有事聯系，無科主任在崗，科主任又未標明去向。則按脫崗處理。

（6）上班時，各級醫師必須堅守崗位，不得私自或科內自行安排從事非醫院指派的兼職工作。如屬橫向聯系，必須經醫務科批準，在完成本科業務工作的前提下，由科內統一計劃安排，并在排班表上體現，方能實施。

（7）病區各級醫師如由于擅自離崗而影響病人搶救及治療者，應及時報醫務科，根據所造成的后果嚴重程度追究當事人責任。

（8）醫師的休息要在科室登記，要與年休和值休相符合，未登記的按脫崗處理，并承擔后果和責任。

二、護理交接班制度

（一）目的

保證臨床醫療護理工作的連續性，預防事故的發生。

（二）適用范圍

臨床科室需要交接班的各護理單元。(三)要求

1．交接班要求

(1)交班者在交班前應完成本班的各項工作，按護理文書書寫規范要求做好護理記錄。(2)交班者整理及補充常規使用的物品，為下一班做好必需用品的準備。

(3)交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人(如危重、手術、新病人)的病情記錄。

(4)交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即詢問。接班時如發現問題應由交班者負責，接班后發生問題應由接班者負責。

(5)交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎護理、專科護理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。

(6)對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應及時與主管醫生或值班醫生聯系，并采取相應的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應做好記錄。

2．交班方式(1)書面交班。(2)口頭交班。(3)床邊交班。3．交班內容

(1)病人動態：包括病人總人數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術等人數，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

(2)病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結果，治療、護理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏)；病人的心理變化，病人對疾病的態度，家庭、單位的態度和支持情況。

(3)物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數量及完好狀態。

三、醫技科室交接班制度

醫技藥房、檢驗、放射等科室，應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行。

臨床用血管理制度

1、醫院輸血管理委員會負責全院臨床采用血規范管理和技術指導，組織臨床合理用血、科學用血的教育與培訓。

2、輸血科負責制定申報全院的臨床用血計劃，定期檢查臨床用血制度執行情況，并參與與輸血相關的疾病診斷、治療、科研。

3、臨床醫務人員嚴格執行衛生部制定的《臨床輸血技術規范》，從嚴控制臨床用血，積極推行血液成份輸血。各科室成份輸血比例，應當達到衛生部規定的要求（紅細胞70%，成份血70%）。輸血是首先考慮輸成分血，特殊需要才能適當考慮輸全血。經治醫師應當動員條件合適的患者自身儲血，自體輸血，或動員親友獻血，醫院將上述工作情況作為評價醫生個人工作業績的重要考核內容。

4、臨床輸血由醫師填寫血型交叉單、輸血申請單（包括血漿），標明輸血適應癥，上級醫師核準簽名，報輸血科備血，并在病程記錄中注明用血理由。平診輸血需提前一天報輸血科（急診、搶救可當天用血）。輸血申請單由輸血科存檔保管。臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000毫升，須同時填寫輸血會診單，經輸血科醫師（血液科醫師兼）會診報輸血科主任審批。（急診用血可事后補辦報批手續）。輸血科醫師（血液科醫師兼）應及時會診，與臨床醫師共同擬定合理的輸血治療方案。

5、患者接受輸血治療，必須簽署知情同意書。經治醫師必須向患者或家屬講明輸血的目的、可能發生的反應和經血液途徑感染疾病的可能性。

6、輸血科建立嚴格的血液收領核查、發放核查、入庫登記及冷藏儲存制度，保證用血安全。臨床科室應當有專人持配血單領取臨床用血，對不符合要求的血液應當拒絕領用。輸血科不得為領血單項目填寫不全、未按規定申批的用血發放血液。

7、臨床科室醫務人員給患者輸血前，應嚴格執行核對手續。由兩人床旁核對無誤簽名后，方可進行輸血，并將輸血情況記入護理病歷。如出現輸血反應等情況，應詳細記入病程錄。

8、輸血后的血袋統一回交輸血科，冷藏一周，以備核查。

知情談話制度

按照省衛生廳病歷書寫要求，對所有病人都要進行知情告知、簽字。特殊檢查同意書或手術同意書應有患者本人簽字，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字（總值班人員）。

在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律規定征詢患者近親屬意見后，決定是否告知患者本人，并及時記錄。

不具備完全民事行為能力人：不滿十八歲的未成年人、不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人。未成年人的法定代理人：依次是父母、成年兄姐、關系密切的其它親屬、朋友；精神病人的法定監護人：依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）知情告知內容如下：

1、告知書、授權書：（1）告知書

1）每份病歷都要一份告知書。

2）不具備完全民事行為能力的患者，如“搶救患者”、“十八歲以下兒童”、“癡呆病人”、“精神病人”，不需告知書，直接告知患者家屬并在知情談話單上簽名。

3）知情選擇

①選擇中的“ 1 ” “ 2 ”的簽名人都是患者本人。② 如果選擇 “ 2 ”,同時書寫一張授權書,授權給患者家屬。

（2）授權書：

1）談話簽名人姓名與被授權人姓名必須一致。

2）如原被授權人不在，可在原授權書上添加被授權人姓名，同時有患者再次姓名并注明日期。或者另授權一次。

3）如不識字患者或家屬，可按指印，若按“指印”時，應記錄“指印”人姓名、與患者關系。（醫師可以代寫）

2、診療知情告知：

是指非手術病人自入院當天后的72小時內，經管醫師必須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。記錄內容包括：患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢結果、診斷、已采取的醫療措施、進一步的診療措施、醫療風險、并發癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項、患者簽名、醫師簽名、談話日期。

3、手術知情告知：

是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱、手術方式、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、術前準備、防范措施、術中使用醫用器材（骨科內固定的鋼板、鋼針、人工關節，起搏器、醫用膠、以及醫用材料費用在200元以上等），術前談話中應記明選擇的類型。患者簽名、醫師簽名。

4、麻醉知情告知：

是指手術前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉的醫學文書。內容包括術前診斷、麻醉名稱及方式、術中或術后可能出現的并發癥、麻醉風險、防范措施、患者簽名、醫師簽名。

5、術后知情告知：

是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中所見（病灶描述）、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、病人回病房時的一般情況、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、患方簽名、醫師簽名。

6、特殊檢查、特殊治療知情告知：

是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

①有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。

②由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者可能產生不良后果的危險的檢查和治療。

③臨床試驗性檢查和治療。

④收費可能對患者造成較大的經濟負擔的檢查和治療。輸血是臨床特殊治療之一，輸血前須按相關法規簽署輸血治療同意書。

溫醫附一院二○○五.九.

第五篇：醫療質量和醫療安全核心制度培訓

醫療質量和醫療安全核心制度培訓記錄

時間： 地點： 人員： 主持人： 內容：

首診負責制度

一.首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

二.首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科治療。

三.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。

四.如遇危重病員需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五.對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。

三級醫師查房制度

一.科主任、主任醫師(含副主任醫師)每周查房1～2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。

二.責任主治醫師每日查房一次。對所管病人進行系統查房，特別對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫師及其他主治醫師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫囑執行情況；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定院內會診；有計劃地檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉科。

三.非責任主治醫師及住院醫師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后病人；主動向上級醫師匯報經治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫療、護理、生活等方面的意見。四.科主任(主任醫師)、責任主治醫師查房一般在上午進行。科主任(主任醫師)查房時，主治醫師、住院醫師、實習醫師、進修醫師和護士長參加；責任主治醫師查房時，住院醫師、實習醫師、進修醫師參加。

五.對于危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查病人。

六.上級醫師查房時，下級醫師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫師簽名。

分級護理制度

一、住院患者由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內加放護理等級（按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求）標識。

二、特別護理 1.病情依據：

(1)病情危重、隨時需要搶救和監護的患者;(2)病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等;(3)各種嚴重外傷、大面積燒傷。2.護理要求：(1)設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救；

(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；

(3)認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保患者安全。三、一級護理 1.病情依據：

(1)重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者；

(2)各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；

(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產嬰、癌癥治療期。2.護理要求：

(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要；

(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理；

(3)嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄；

(4)加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥；(5)加強營養，鼓勵患者進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級護理 1.病情依據：

(1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；

(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者；(3)一般手術后或輕型先兆癲癇等。2.護理要求：

(1)臥床休息，根據患者情況，可在床上做輕度活動；(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每l～2小時巡視1次；

(3)做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥；

(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理 1.病情依據：

(1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常產婦等；(2)各種疾病術后恢復期或即將出院的患者；(3)可以下床活動，生活可以自理。2.護理要求：

(1)可以下床活動，生活可以自理；(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；

(3)督促患者遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；(4)對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導；

(5)進行衛生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

疑難病例討論制度

凡科內遇疑難病例，入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫師主持，本科或邀請他科有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。

會診制度

一.凡遇疑難病例，應及時申請會診。

二.科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

三.科間會診：由經治醫師提出，上級醫師簽字同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。

四.急診會診：一般急會診，由經治醫師填寫會診單，上級醫師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應邀科室應在一小時內派醫師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應邀科室必須立即派醫師前往(20分鐘內到達)，不得延誤。

五.院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科派人參加。

六.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

七.科內、科間、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

危重患者搶救制度

一.危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫務科報告。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。

二.搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

三.醫生護士要密切合作，口頭醫囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執行。

四.做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。五.新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫務科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫務科和貼在病歷上，病情穩定后，轉貼到病歷首頁的后面。搶救結果及時通知醫務科。

手術前討論制度

一、凡中等以上的手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關人員參加。

二、討論時由經治醫師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。

三、術前提出手術方案，預計術中可能出現的意外及其并發癥，以及相應的預防措施。

四、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論。

五、術前討論意見及結論應及時記入病案。

死亡病例討論制度：

凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告發出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加。討論情況記入病歷。

查對制度 一.醫囑查對制度：

(1)轉抄醫囑必須寫明原醫囑及轉抄醫囑日期、時間及簽名。轉抄醫囑后，須查對無誤方可執行，并做到每班查對。護士長每周參加總查對2次。

(2)臨時即刻執行的醫囑，需經二人查對無誤，方可執行。并記錄執行時間，執行者簽名。

(3)搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須重述一遍，然后執行。并督促醫生及時補開。

二.服藥、注射、輸液查對制度：

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：操作前、操作中、操作后查；

七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

(3)擺藥后必須經第二人核對方可執行。

(4)易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

(5)發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執行。三.輸血查對制度：

(1)查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕。(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應。

(3)病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。(4)輸血前需經兩人核對無誤方可執行。

(5)輸血完畢，短期內保留血袋，以備必要時檢查。四.手術病人查對制度：

(1)術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥，藥物過敏試驗結果，按要求擺好體位。

(2)查無菌包內滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。

病案管理工作制度

一、目的：本規定促進病案管理正規化、電腦化。

二、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

三、職責：

1.經常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質量。

2.負責病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調閱、查證、檢索工作；

3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續。提供疾病分析、有關統計報表的數據采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。

四、工作程序 1.日常管理

(1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執行病案院內交接班制度。

(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復號碼應按管理規定及時回收交出院處使用。

(6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網絡備份。及時為科室提供病案檢索服務；

(7)外單位的檢索查詢，應有區衛生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫生介紹入院的人數提供給財務作科室核算。

2.病案供應

(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。(2)提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經領導批準。(3)非醫教人員，不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經科主任批準。

(4)下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本；醫療糾紛（經院長批準后，可提供復印材料）。

3.病案編目

(1)編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD編碼。

(2)認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。4.病案交接

(1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內全部回收到病案室。(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉賬時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結賬。

(3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽字。(4)病案室每日將出院病案登記后交質控室審修，質控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續。

(5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內到病案室填寫。

(6)送（轉）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發生病案缺號、丟失，由送（轉）交病案單位負責；已簽字的，由簽字單位負責。

(7)凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面報告病案歸檔及管理情況。

5.病案借閱

(1)本院醫教人員因醫療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案室內閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請單；10份以內由醫務科科長批準，10份以上經業務院長批準，但一次不得超過30份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過一個月。

(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫院有關規定處理。

(3)院外和本院非醫教人員，不能也不得查閱病案。進修醫師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。

(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。住院患者轉診需用病案時，由主治醫師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。

(5)醫療糾紛病案，需經業務院長批準，可提供復制材料。法醫鑒定需用病案，憑司法部門公函，經院長批準后，交付押金50元，可摘錄或復制，當日歸還。

6.病歷質量控制

(1)病案室每日收回的病案必須于次日送質控室（節、假日時間順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

(2)對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

(3)質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

五、不合格的控制

1.未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

2.經病案管理系統提供的統計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計數據錯誤。

3.病歷書寫質量控制由醫務科負責，病案室只提供所需病歷。

交接班制度 醫師部分

一.各科在非辦公時間及假日須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

二.臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫師和低年資主治醫師參加，二線值班由高年資主治醫師或主任（副主任）醫師參加。

三.值班醫師每日下班前在科室接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。

四.各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師要認真閱讀交班簿，對危重病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

五.值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

六.值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。七.值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。

八.每日晨會，值班醫師應將病員情況重點報告，并向經治醫師交待危重

病員情況及尚待處理的工作。護士部分

一.醫院臨床科和急診科實行24小時三班輪值,門診及醫技科室的護理人員可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據醫院情況可不安排值晚夜班。

二.當值人員應嚴格遵照醫囑和服從護士長安排,堅守崗位,履行職責,保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經護士長同意,護士不得擅自調換班次。

三.嚴格按分級護理要求巡視病人,發現病情變化在職責范圍內給予處置,并應向值班醫生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。

四.每班必須按時交接班,接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時,交班者不得離開崗位。

五.值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作,處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開。

六.每晨集體交接班,由夜班護士宣讀晚夜班交班報告,護士長交待有關事宜及進行簡單工作講評,時間不宜超過15分鐘。會后由護士長帶領日夜班護士共同查看病房,檢查病人病情及病房管理情況。

七.中午班口頭及床邊交接,其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。

八.書面交班按《福建省病歷書寫規范》的要求書寫。口頭及床邊交接內容包括本班醫囑執行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況,各種導管固定和引流情況等。

九.各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數量、效能當面交接,接班時發現問題由交班者負責,接班后如因交接不清,發生差錯事故或物品遺失,應由接班者負責。

十.中醫院及中醫病區，要運用中藥術語描述病情，新入、轉入、危重病人要記錄舌質、舌苔、脈象、主要治療處理，主癥、主要辯證施護要點及護理注意事項。

開展新技術、新方法準入管理制度

一.本單位沒有開展，申請者沒有操作經驗的新技術、新方法，而該技術、方法有直接導致病人死亡和致殘的可能，須經病人、家屬同意并履行有關簽字手續并向醫務科提出書面申請，醫務科會同科教科組織有關專家及相關科室進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展。實施過程前申請者應將可能發生的意外情況向病人及其家屬說明清楚，實施過程中，要隨時向醫務科匯報，以便采取各種防范措施。

二.本單位沒有開展，申請者有操作經驗的新技術、新方法，而該技術、方法有直接導致病人死亡和致殘的可能；或本單位沒有開展，申請者沒有操作經驗的新技術、新方法，但該技術、方法沒有直接導致病人死亡和致殘的可能，需向醫務科提出書面申請，經醫務科長批準，經病人及其家屬同意并履行有關簽字手續后方可開展。

三.新技術、方法完成3例后需向醫務科提交總結報告，醫務科根據情況決定是否繼續報批。

會診轉診制度

一、為了保證較高的門診質量，可根據病情需要，提出院內的科間會診，經治醫師必須提供病人的簡要病史、體檢結果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求等。

二、對院內科間會診病人同樣實行首診負責制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫師來科會診。

三、接受會診的科原則上應有主治醫師以上人員接診，并將檢查結果和診療意見詳細記載在病歷上，轉回原科。

四、若診治結果認為確是本科專業范圍，也可不轉回原科，由本科負責處理到底。

五、凡院內難以解決需轉往院外治療者，門診醫師可提出轉院意見，在病歷上寫明情況。

六、若屬病情較重者應事先與轉往醫院聯系妥當，防止意外事件發生。