第一篇：(最新最全)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)三級(jí)醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會(huì)診制度。

(5)急危重患者搶救制度。(6)手術(shù)分級(jí)分類管理制度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對(duì)制度。

(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級(jí)護(hù)理制度。

(13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。(14)危急值報(bào)告制度。(15)抗菌藥物分級(jí)管理制度。(16)手術(shù)安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度

首診負(fù)責(zé)制度

（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首 診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議 患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。(三）內(nèi)容

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

（三）內(nèi)容

查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，二級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。

1、三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定（1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。

（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì)診。

（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

（5）聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。

2、二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過(guò)48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。

（2）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

（4）對(duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

（5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。

（6）對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

（7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤。

（8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。

（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

（10）注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

3、一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

（1）對(duì)所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。

（2）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。

（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。

（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。

疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例 進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未 能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開(kāi)展討論。討論原則上應(yīng)由科 主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記 錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格。(三）內(nèi)容

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。

重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

1、科室進(jìn)行討論，討論會(huì)由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。

2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過(guò)程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情、提出討論目的及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國(guó)內(nèi)外資料分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。

4、全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。

5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過(guò)由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

會(huì)診制度

（一）定義

會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診 療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。

（二）基本要求

1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診

應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì) 診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流 程。

4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中 記錄。會(huì)診意見(jiàn)的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）內(nèi)容

會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

1、會(huì)診醫(yī)師須做到：（1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查；（2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)，提出具體診療意；（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)患者需要自費(fèi)或；（4）對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及；（5）會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診；

2、院內(nèi)會(huì)診：分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診（包括門診會(huì)；（1）科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意；（2）科間會(huì)診：；門診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會(huì)診目的等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。病房會(huì)診（普通）：邀請(qǐng)會(huì)診科室必須嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，申請(qǐng)科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會(huì)診目的及要求，在會(huì)診時(shí)必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師的尊敬。被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，為保證會(huì)診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會(huì)診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)診任務(wù)（急會(huì)診例外）。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快提出具體意見(jiàn)，并寫會(huì)診記錄。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。（2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)，提出具體診療意見(jiàn)并開(kāi)出本科醫(yī)囑，會(huì)診記錄包括會(huì)診意見(jiàn)和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等；（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會(huì)診意見(jiàn)記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；（4）對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診；

（5）會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診。

2、院內(nèi)會(huì)診：分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診（包括門診會(huì)診與病房會(huì)診（普通））、急診會(huì)診、全院會(huì)診、清院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診。

（1）科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。（2）科間會(huì)診：

門診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會(huì)診目的等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

病房會(huì)診（普通）：邀請(qǐng)會(huì)診科室必須嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，申請(qǐng)科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會(huì)診目的及要求，在會(huì)診時(shí)必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師的尊敬。被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，為保證會(huì)診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會(huì)診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)診任務(wù)（急會(huì)診例外）。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快提出具體意見(jiàn)，并寫會(huì)診記錄。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

（3）急診會(huì)診：對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速（10分鐘內(nèi)）到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，以及時(shí)做出診治意見(jiàn)。申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診及搶救工作。

（4）院內(nèi)大會(huì)診：對(duì)危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會(huì)診的，科室向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會(huì)診討論的專家；邀請(qǐng)會(huì)診科室的主任或副主任須參加會(huì)診討論。

急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī) 范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下 情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非 本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急 情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分 鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

（三）內(nèi)容

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2、對(duì)急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，各種記錄及時(shí)全面，對(duì)有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅(jiān)守崗位，要無(wú)條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對(duì)方可離開(kāi)，各種搶救藥品，器械用后應(yīng)及時(shí)清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。

6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長(zhǎng)等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時(shí)、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時(shí)執(zhí)行特殊情況報(bào)告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報(bào)，非工作日向醫(yī)院總值班匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不

手術(shù)分級(jí)管理制度 同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（三）內(nèi)容

1、根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級(jí)管理制度。

2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。

3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期申報(bào)調(diào)整其手術(shù)范圍申請(qǐng)，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)組織專家評(píng)議后確認(rèn)。

所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展的手術(shù)。

4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開(kāi)展與其職、級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。手術(shù)分級(jí)管理辦法：

根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》及《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，參照《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院（二甲）第一類醫(yī)療技術(shù)目錄》，特制定《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》。

一、手術(shù)分類

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)：手術(shù)指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)： 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級(jí)別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工；

2、主治醫(yī)師；（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以；（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以；

3、副主任醫(yī)師：；（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3；（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3；

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者；

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限；(一)低年資住院醫(yī)士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師

（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。

(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

(八)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

（九）考慮到我院人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開(kāi)展此類手術(shù)。

四、手術(shù)審批程序

1．手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長(zhǎng)由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長(zhǎng)按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會(huì)診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。

2．科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。

3．患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。我院施行手寫通知單報(bào)送，科主任必須審核通過(guò)后簽字方可報(bào)送。常規(guī)手術(shù)：

一級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。二級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

六、特殊手術(shù)審批權(quán)限

1、資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，按照新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批制度》或《重大、疑難、新開(kāi)展、特殊病例全院會(huì)診及手術(shù)報(bào)告審批管理辦法（補(bǔ)充）》相關(guān)要求，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會(huì)診后提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)安排手術(shù)。

3、急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告醫(yī)療組組長(zhǎng)審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)（1）一般的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見(jiàn)后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并審批。

（2）高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)生廳審批。必要時(shí)由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。

5、需要向醫(yī)務(wù)科報(bào)告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批單》。（1）該學(xué)科新開(kāi)展或高難度的重大手術(shù)。（2）邀請(qǐng)?jiān)和狻?guó)內(nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。（3）預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。

（4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。（5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。（6）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。

6、外出會(huì)診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

七、行政管理

1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各級(jí)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長(zhǎng)或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級(jí)別時(shí)，必須由科主任及醫(yī)療組組長(zhǎng)實(shí)行具體考核，并以“分級(jí)手術(shù)變更申請(qǐng)表”上報(bào)醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)專家審核討論，主管院長(zhǎng)審批后，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫(yī)務(wù)部及時(shí)下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。

2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。

3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，；術(shù)前討論制度；

一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行；

二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主；

三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌；

四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔；死亡病例討論制度；

1、各科對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì) 擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí) 施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2、術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

3、術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4、術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

（三）內(nèi)容

一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。

二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開(kāi)展的、特殊情況的手術(shù)需上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。

三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。

（三）內(nèi)容

1、各科對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報(bào)告后二周內(nèi)進(jìn)行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加。

4、主管醫(yī)師匯報(bào)病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過(guò)，陳述死因；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過(guò)程，分析死因，指出可能存在的問(wèn)題；副主任、主任醫(yī)師重點(diǎn)對(duì)診斷、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。

5、討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

查對(duì)制度

（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）內(nèi)容

一、臨床科室

1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

三、藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射線科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門)

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十、供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

（一）定義病歷書寫與管理制度

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。

（三）內(nèi)容

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。

（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

（七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。

（八）、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（九）、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；

（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)。

二、門診病歷書寫要求；

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管；

（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫；

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練；

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名；

（五）、初診病歷書寫要求：認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷；

（六）、復(fù)診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷，不可漏項(xiàng)； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。

（六）、復(fù)診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴（簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時(shí)間； ⑸有醫(yī)師簽名。

（七）、有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。(九)、開(kāi)具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開(kāi)藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

（一）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（四）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時(shí)間和審閱要求：

1、新入院患者由見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

2、對(duì)入院不足24小時(shí)即出院的患者，可只書寫24小時(shí)入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時(shí)間超過(guò)8小時(shí)的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。

3、入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷，24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無(wú)住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。

6、住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度》要求完成相關(guān)表格填寫。

7、醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)等。

2、日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時(shí)首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內(nèi)容包括：

（1）上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)。

（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開(kāi)等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說(shuō)明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無(wú)輸血反應(yīng)。

（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

5、上級(jí)醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

7、患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí)，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見(jiàn)。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及；

10、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見(jiàn)后，決定是否告之患者本人。其決定意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

（三）專項(xiàng)記錄書寫要求：

1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級(jí)職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級(jí)職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁(yè)應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁(yè)的通知》的要求認(rèn)真填寫。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見(jiàn)為準(zhǔn)。

7、病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》

（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（五）醫(yī)患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問(wèn)題與患方進(jìn)行溝通。

3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。

（六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求：

1、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。

2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。

3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有正常范圍參

4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無(wú)涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。

8、進(jìn)修醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。

9、凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。

醫(yī)師值班交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連 續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門 以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單 獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班 表應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人不 得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

（三）內(nèi)容

1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對(duì)危重病人應(yīng)做好床旁交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項(xiàng)，手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院的病人及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)，護(hù)理人員邀請(qǐng)查看病人時(shí)，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方式。

7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會(huì)上，應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項(xiàng)。

9、藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。

分級(jí)護(hù)理制度

（一）定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。

（三）內(nèi)容

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。

一、特別護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理要求：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5.保持患者的舒適和功能體位。6.實(shí)施床旁交接。二、一級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理要求：

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理；(一)病情依據(jù)：；1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕；2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人；3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理；(二)護(hù)理要求：；1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，；2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；新技術(shù)準(zhǔn)入制度；

一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相 四、三級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。(二)護(hù)理要求：

1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開(kāi)展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開(kāi)展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）內(nèi)容

一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）定義

指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。

4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

（三）內(nèi)容

為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

四、具體操作程序：

1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。

2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。

3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。

五、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。

八、“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。

抗菌藥物分級(jí)管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

(一)凡來(lái)我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時(shí)給予診斷和治療。

(二)首診醫(yī)師要認(rèn)真詢問(wèn)病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應(yīng)首先請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見(jiàn)，由科主任協(xié)商解決，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重?fù)尵炔±墒自\科室負(fù)責(zé)組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對(duì)收住院的病人，不得因無(wú)床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出意見(jiàn)。若平診病人收錯(cuò)科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應(yīng)收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應(yīng)收科室書寫。

(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時(shí)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)科，請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術(shù)和設(shè)備原因，對(duì)不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉(zhuǎn)院?jiǎn)挝缓笤俎D(zhuǎn)院，確保路上安全，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科協(xié)助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問(wèn)題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時(shí)間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時(shí)間。

2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報(bào)告病史，并提出主要需解決的問(wèn)題。

3.主任查房，主治醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)作必要的病情分析，并對(duì)診療方案下達(dá)指示。

4.上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)和決定，由下級(jí)醫(yī)師記錄在病程記錄中。

5.對(duì)危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行觀察，了解病情變化，必要

時(shí)請(qǐng)示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導(dǎo)和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對(duì)所管病人情況的了解及化驗(yàn)報(bào)告的分析等。

7.院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。

(二)三級(jí)醫(yī)師查房制度：

1.科主任、主任級(jí)醫(yī)師查房：每日上午1次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。查房?jī)?nèi)容：重點(diǎn)解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見(jiàn)，提出改進(jìn)措施；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。

2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。查房?jī)?nèi)容：要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)師的反映，傾聽(tīng)病人家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯(cuò)誤記錄；了解病員情況變化并征求對(duì)飲食生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)科問(wèn)題。

3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問(wèn)和檢查所管的病人。重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員；下午重點(diǎn)巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗(yàn)報(bào)告單并開(kāi)寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動(dòng)征求患者及家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見(jiàn)，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師先查所管病床。

(2)主治醫(yī)師重點(diǎn)查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實(shí)際情況可簡(jiǎn)可繁。

(3)常規(guī)帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房時(shí)應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房?jī)?nèi)容：

(1)新入院病人：

①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報(bào)病史或病情變化，目前診治情況以及進(jìn)一步處理意見(jiàn)。

②主治醫(yī)師查閱病歷，復(fù)核病史及體征并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報(bào)中的對(duì)與錯(cuò)，結(jié)合病人對(duì)下級(jí)醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預(yù)測(cè)分析。

⑤有針對(duì)性涉及新知識(shí)、新技術(shù)。全面診斷，必要時(shí)全面檢查。

(2)已被查過(guò)房的病人：

①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報(bào)評(píng)價(jià)目前癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見(jiàn)，了解下級(jí)醫(yī)師對(duì)該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫(yī)師對(duì)入院后診治經(jīng)過(guò)及目前存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，對(duì)前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)對(duì)上一次查房意見(jiàn)執(zhí)行情況，檢查項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)核，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查的原因。

④對(duì)危重疑難病例，應(yīng)重點(diǎn)提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導(dǎo)啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級(jí)醫(yī)師、學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

②注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)患者及家屬態(tài)度和藹，通過(guò)醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規(guī)范語(yǔ)言并注意語(yǔ)言藝術(shù)性。

(四)查房紀(jì)律：

查房時(shí)關(guān)閉通訊工具，上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)，本組住院(進(jìn)修)、實(shí)習(xí)醫(yī)生不得無(wú)故缺席、遲到早退或中途隨意離開(kāi)，應(yīng)注意查房秩序和個(gè)人儀表。

三、分級(jí)護(hù)理制度

第一章

總 則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。

第二條

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

第三條

本指導(dǎo)原則適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。

第四條

醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

第五條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

第六條

各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章

分級(jí)護(hù)理原則

第七條

確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

第三章

分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)

第十二條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十三條 對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實(shí)施床旁交接班。

第十四條

對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡 護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十五條

對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十六條

對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十七條

護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

第四章 質(zhì)量管理

第十八條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

第十九條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

第二十條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時(shí)調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第二十一條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以委托省級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制中心，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估與檢查指導(dǎo)。

第五章

附 則

第二十二條

本指導(dǎo)原則自2009年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會(huì)。

2.對(duì)診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進(jìn)行討論，必要時(shí)可提交大內(nèi)科、大外科或請(qǐng)有關(guān)專科進(jìn)行聯(lián)合討論。

3.討論時(shí)由主管醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料匯報(bào)。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時(shí)間：

****年**月**日

主

持人：

出席人員：

患

者

姓名：

性別：

年齡：

負(fù)責(zé)住院醫(yī)師：

負(fù)責(zé)主治醫(yī)師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)。

總結(jié)意見(jiàn)：經(jīng)討論明確的主要問(wèn)題、治療措施。

(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進(jìn)行討論。

2.一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護(hù)理等方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4.死亡病例由主管醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報(bào)告病歷并規(guī)范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年

月

日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號(hào)。入院診斷、死亡診斷、死亡時(shí)間。負(fù)責(zé)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。

主持人姓名、職務(wù)、職稱。參加人員姓名、職務(wù)、職稱。

依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(至少三人以上)。

死亡病例討論總結(jié)意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報(bào)告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。

(三)醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

(四)做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。經(jīng)搶救無(wú)效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務(wù)科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁(yè)的后面。

七、會(huì)診制度

(一)院內(nèi)會(huì)診：

1.凡遇疑難病例應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。緊急會(huì)診可直接電話聯(lián)系，所有會(huì)診均按急會(huì)診處理，后補(bǔ)會(huì)診申請(qǐng)，被邀請(qǐng)人員必須隨請(qǐng)隨到。一般會(huì)診10分鐘以內(nèi)到位。

2.會(huì)診應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔(dān)任，值班時(shí)間可由主治醫(yī)師以上擔(dān)任，會(huì)診時(shí)邀請(qǐng)方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會(huì)診。

3.全院大會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，被邀請(qǐng)人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任，在會(huì)診前一天將病史摘要送交被邀請(qǐng)科室。院內(nèi)會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

(二)院外會(huì)診：

1.本院一時(shí)不能解決的疑難病例, 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。(1)急診：通過(guò)電話聯(lián)系，及時(shí)請(qǐng)會(huì)診。

(2)平診：于會(huì)診前三天，由申請(qǐng)科室填寫會(huì)診單和書面病情介紹交醫(yī)務(wù)科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會(huì)診時(shí)間。

2.由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)接待會(huì)診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會(huì)診應(yīng)由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持。3.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診。

4.在診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者同意后，由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。

5.邀請(qǐng)會(huì)診的科室需向醫(yī)務(wù)科提供擬會(huì)診患者的資料，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，由醫(yī)務(wù)科向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函或用電話、電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)。

6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會(huì)診邀請(qǐng)：

(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的。

(3)會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(4)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

(三)外出會(huì)診：

1.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自外出會(huì)診。

2.醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，方可派出會(huì)診。

3.有下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(3)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。

(4)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4.醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

(四)關(guān)于會(huì)診的注意事項(xiàng)：

1.凡會(huì)診、轉(zhuǎn)診均應(yīng)書寫會(huì)診申請(qǐng)單，緊急會(huì)診時(shí)可會(huì)診后補(bǔ)寫。

2.會(huì)診醫(yī)生會(huì)診時(shí)必須查閱被會(huì)診人的詳細(xì)原始資料，包括輔助檢查單和必要的X光片等。

3.疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時(shí)組織會(huì)診。

4.專科疾病原則上專科治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)入專科治療。

八、手術(shù)分級(jí)制度

(一)手術(shù)分級(jí)管理：

1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。

2.高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)的第一助手。

3.主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類手術(shù)。4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔(dān)任四類手術(shù)的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類手術(shù)。

(二)手術(shù)審批：

1.急診、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。

2.凡中型手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論。擇期手術(shù)必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復(fù)雜、致殘、新開(kāi)展手術(shù)，危險(xiǎn)性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。新開(kāi)展手術(shù)，重大手術(shù)報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

4.術(shù)前未完成檢查及手術(shù)審批手續(xù)不符合要求時(shí)，不得手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。

5.凡70歲以上的病員手術(shù)，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)，由科主任審核簽字。

手術(shù)分類:

1.一類手術(shù)：普通常規(guī)中、小手術(shù)。

2.二類手術(shù)：中度難度較大的手術(shù)。

3.三類手術(shù)：難度比較大的手術(shù)。

4.四類手術(shù)：重大手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)。

九、術(shù)前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。

2.由科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)土長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診。

3.討論要求：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術(shù)作術(shù)前小結(jié)即可。

十、查對(duì)制度

(一)臨床科室

1.開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

3.清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈藥給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

(二)手術(shù)室

1.接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械。(三)藥房

1.配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期，查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

(四)血庫(kù)

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一人工作時(shí)要重做一次。

2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

(五)檢驗(yàn)科

1.采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、床號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4.檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時(shí)間、角度。

2.治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、片號(hào)、部位、檢查目的。

(七)供應(yīng)室

1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3.收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對(duì)制度。

十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。

2.按規(guī)定格式書寫。

3.書寫內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出、主次分明。

4.語(yǔ)言簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

5.字體端正，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、簡(jiǎn)化字必須以“文字改革委員會(huì)”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯(cuò)字，可劃雙斜線在錯(cuò)字上，一頁(yè)超過(guò)五處以上，該頁(yè)需重寫，若上級(jí)醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負(fù)責(zé)，一頁(yè)批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無(wú)處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時(shí)記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時(shí)間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時(shí)，記錄時(shí)第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁(yè)首均填寫病人姓名、住院號(hào)、頁(yè)數(shù)、再次住院病人填寫原住院號(hào)。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國(guó)際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡(jiǎn)稱，如無(wú)正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時(shí)間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時(shí)內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時(shí)完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)完成。

3.手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成。手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。(三)具體要求：

1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡(jiǎn)明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項(xiàng)目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2.間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見(jiàn)和診斷，并寫明“初診”字樣。

3.每次診察，應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。

4.請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫清楚。

5.邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。

7.門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項(xiàng)目共十三項(xiàng)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項(xiàng)目齊全，有項(xiàng)必填。

3.住院病歷由實(shí)習(xí)生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見(jiàn)習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時(shí)內(nèi)完成并進(jìn)行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見(jiàn)，鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，治療過(guò)程的效果。凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般病人2-3天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時(shí)，隨時(shí)記錄；長(zhǎng)期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié)；新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時(shí)內(nèi)須有上級(jí)醫(yī)生查房記錄。

7.科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診記錄并簽名。

8.手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄。

10.凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。11.各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷專頁(yè)上。

12.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程，出院時(shí)情況，出院后處理方法和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。

13.病人入院時(shí)，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責(zé)任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問(wèn)病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時(shí)，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時(shí)間及節(jié)假日，各科應(yīng)安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。

(二)各科各班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、新病員、手術(shù)病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的作息時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到崗進(jìn)行交接班，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，尤其對(duì)危重病人應(yīng)作好床旁交接班。

(四)值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)新入院病人及時(shí)完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫(yī)師要主動(dòng)巡視病房，尤其對(duì)新病人和危重病人應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化，在值班護(hù)士和病人家屬報(bào)告時(shí)，應(yīng)立即前往視診。

(六)值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。

(七)值班時(shí)間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無(wú)關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會(huì)診診治醫(yī)師暫時(shí)離開(kāi)科室，應(yīng)向護(hù)士說(shuō)明去向，并應(yīng)盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無(wú)特殊情況，午夜12點(diǎn)后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對(duì)新病人和危重病人要作好醫(yī)護(hù)交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術(shù)后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準(zhǔn)備。

(九)交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況，重點(diǎn)向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進(jìn)步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開(kāi)展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級(jí)人員職責(zé)。對(duì)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展、應(yīng)用及推廣實(shí)施科學(xué)、有效的管理。

一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定 凡是近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、在院內(nèi)尚未開(kāi)展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認(rèn)定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

二、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

1、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項(xiàng)目中使用。

4、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項(xiàng)目中使用。

5、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

6、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。

三、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級(jí)

按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將新技術(shù)、新項(xiàng)目分為國(guó)家級(jí)、市級(jí)、院級(jí)。

1、國(guó)家級(jí)：具有國(guó)際水平，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。

2、市級(jí)：具有瀘州市先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

3、院級(jí)：在本院尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

四、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組職責(zé)

1、根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理的規(guī)章制度。

2、對(duì)擬開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問(wèn)題包括先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性、實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)的論證，對(duì)該項(xiàng)目做出評(píng)估及準(zhǔn)入決定。

3、負(fù)責(zé)監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的重大問(wèn)題有權(quán)做出相應(yīng)處理。

五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請(qǐng)人職責(zé)

1、認(rèn)真填寫醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請(qǐng)書，編制新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請(qǐng)報(bào)告、立項(xiàng)依據(jù)、實(shí)施方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和意外應(yīng)急方案，并在準(zhǔn)入小組會(huì)上進(jìn)行陳述。

2、制定實(shí)施方案。包括立項(xiàng)說(shuō)明，陳述國(guó)內(nèi)外該項(xiàng)目的進(jìn)展情況；對(duì)該項(xiàng)目的實(shí)施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實(shí)施計(jì)劃和培訓(xùn)計(jì)劃。

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。實(shí)施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真履行告之義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新項(xiàng)目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，防止一切過(guò)失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急方案，確保患者安全。

5、主動(dòng)接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主管部門和醫(yī)務(wù)科的檢查、評(píng)估和驗(yàn)收工作。

6、新項(xiàng)目完成后，應(yīng)及時(shí)向所在科室和醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組提交項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)，做好驗(yàn)收的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

7、項(xiàng)目驗(yàn)收結(jié)束后，應(yīng)將新項(xiàng)目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

8、對(duì)新項(xiàng)目負(fù)有直接的管理責(zé)任，在項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程中應(yīng)本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務(wù)于患者。對(duì)弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)處置。

六、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報(bào)及準(zhǔn)入流程

1、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療人員應(yīng)認(rèn)真填寫《醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申報(bào)審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護(hù)士長(zhǎng)簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科審閱。

2、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)許后，報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批。

3、擬開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門審批后，由醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室上報(bào)古藺縣醫(yī)保中心審批。進(jìn)行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來(lái)源、是否符合國(guó)家的各項(xiàng)法律法規(guī)、目前在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的現(xiàn)狀以及新項(xiàng)目方法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件、經(jīng)費(fèi)、預(yù)期結(jié)果、效益等。

4、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)入管理小組同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

5、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展前及準(zhǔn)入實(shí)施后，臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫(yī)療部應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核，新項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書面報(bào)告。

7、對(duì)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項(xiàng)目驗(yàn)收后，項(xiàng)目總結(jié)、論文應(yīng)上交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書面報(bào)告。

第三篇：重新制定十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度重大意義

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度有了全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 2018年4月21日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》（以下簡(jiǎn)稱《要點(diǎn)》），要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)要點(diǎn)完善本機(jī)構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實(shí)。

什么是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？

定義：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度可以說(shuō)滲透在醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一位醫(yī)務(wù)人員每一天的工作當(dāng)中，只有嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，才能最大程度地避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

多年以來(lái)，醫(yī)療核心制度缺乏全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)范要求，各地、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)核心制度的理解和認(rèn)識(shí)存在一定區(qū)別和偏差，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度的定義、內(nèi)容、要求、操作流程和執(zhí)行效果也存在一定差別，亟需從全國(guó)層面進(jìn)行統(tǒng)一。

2016年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)要求，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。

在《辦法》的基礎(chǔ)上，為指導(dǎo)地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步理解和貫徹落實(shí)核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，衛(wèi)健委對(duì)《辦法》提出的18項(xiàng)核心制度的定義、內(nèi)容和基本要求進(jìn)行了細(xì)化，組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》。因此，以后在醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度方面，我國(guó)有了全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

這18項(xiàng)核心制度分別是：

一、首診負(fù)責(zé)制度 二、三級(jí)查房制度

三、會(huì)診制度

四、分級(jí)護(hù)理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術(shù)前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對(duì)制度

十一、手術(shù)安全核查制度

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

十四、危急值報(bào)告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

對(duì)于這18項(xiàng)核心制度，廣大醫(yī)務(wù)人員必須在日常工作中嚴(yán)格遵守，才能保證醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線，對(duì)患者、對(duì)醫(yī)務(wù)人員自身，都是一種周全的保護(hù)。

第四篇：十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)(2018)

關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知

發(fā)布時(shí)間： 2018-04-21

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生計(jì)生委：

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度建設(shè)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我委制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（可從國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)下載）。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)制訂本轄區(qū)的具體細(xì)則和實(shí)施工作要求，加強(qiáng)解讀和宣貫培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)要點(diǎn)完善本機(jī)構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實(shí)。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)

2018年4月18日

（信息公開(kāi)形式：主動(dòng)公開(kāi)）

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

二、三級(jí)查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

三、會(huì)診制度

（一）定義

會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。

（二）基本要求

1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。

4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見(jiàn)的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、分級(jí)護(hù)理制度

（一）定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開(kāi)展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

八、術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。

十、查對(duì)制度

（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

十一、手術(shù)安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開(kāi)展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開(kāi)展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報(bào)告制度

（一）定義

指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。

4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開(kāi)展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療安全核心制度

東營(yíng)市中醫(yī)醫(yī)院

首診負(fù)責(zé)工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。

2、首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)等詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療小組，上級(jí)醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。

6、對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

查房制度 一、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。

2、總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無(wú)總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點(diǎn)巡視病人。

3、主治醫(yī)師每周要對(duì)本組(病區(qū))病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各1次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。

4、科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對(duì)本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問(wèn)題，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。

5、各級(jí)醫(yī)師對(duì)危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時(shí)處理。疑難問(wèn)題及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或申請(qǐng)會(huì)診。

二、急診查房制度

1、科(副)主任每日重點(diǎn)查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時(shí)巡視。

2、值班醫(yī)師在值班期間對(duì)一般留觀病人至少查房?jī)纱危瑢?duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情變化，及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師或科主任 3 巡視病人，協(xié)助處理。

3、查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡(jiǎn)要報(bào)告病史并提出需要解決的問(wèn)題。查房后，應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在病歷上。

4、上級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行講評(píng)或糾正。

5、急診科護(hù)土長(zhǎng)應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問(wèn)題。

6、主管護(hù)士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。

三、護(hù)理查房制度

1、目的：

（1）通過(guò)行政查房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確認(rèn)問(wèn)題，提出解決問(wèn)題的對(duì)策，提高護(hù)理質(zhì)量要求和管理水平。

（2）通過(guò)業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國(guó)內(nèi)外專科護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。

（3）通過(guò)教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平,提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。（4）通過(guò)夜查房，解決和處理夜間護(hù)理工作中的重點(diǎn)問(wèn)題，保證夜間護(hù)理工作順利進(jìn)行。

2、適用范圍 各護(hù)理單元。

4（1）行政查房 1內(nèi)容：

a、查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。b、查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責(zé)落實(shí)情況。d、查護(hù)理記錄。e、查護(hù)理操作。f、查病房管理。g、查護(hù)理安全隱患。2要求：

a、護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，科護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)士長(zhǎng)）參加，每月一次以上，有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

b、科護(hù)士長(zhǎng)查房：由科護(hù)士長(zhǎng)主持，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次，有重點(diǎn)地檢查本科各護(hù)理單元的工作。

c、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)查房：有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業(yè)務(wù)查房 1內(nèi)容：

a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。b、查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理落實(shí)情況。

c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

2要求：

a、護(hù)理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。

b、科護(hù)士長(zhǎng)或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織業(yè)務(wù)查房，一年10次。c、科、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加醫(yī)生查房每月1－2次。

d、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。

（3）教學(xué)查房： 1內(nèi)容

a、分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序。b、檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。C、指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。2要求

a、負(fù)責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。b、帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。

c、護(hù)士長(zhǎng)安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房一次。

（4）夜查房： 1內(nèi)容

a、掌握全院危重、搶救病人病情及護(hù)理，解決夜間護(hù)理工作中的疑難問(wèn)題。

b、認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制度落實(shí)情況及各科護(hù)理工作。2要求

a、由全院護(hù)士長(zhǎng)輪流參加也間值班，每天查。

b、幫助解決疑難問(wèn)題，遇到特殊情況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。c、查房中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報(bào)并提交值班記錄。

病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。

(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

(4)開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2、出院病例討論

(1)有條件的醫(yī)院應(yīng)定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

(2)出院病例討論會(huì)可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

(3)出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。

1記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。2是否按規(guī)律順序排列。3確定出院診斷和治療結(jié)果。4是否存在問(wèn)題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。

3、疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。

4、術(shù)前病例討論會(huì)：對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參加討論。訂出手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及防范措施、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

5、死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。

6、以上病例討論，如涉及到多個(gè)專業(yè)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。

會(huì)診制度

1、普通會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并寫會(huì)診記錄。

(1)門診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在門診病歷上，同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

(2)病房會(huì)診申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn)，以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療并提出具體意見(jiàn)，供邀請(qǐng)科室參考。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急診例外）。

2、急會(huì)診：

(1)對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在會(huì)診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診前邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫明會(huì)診目的。

(2)被邀會(huì)診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。(3)會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。

(4)會(huì)診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見(jiàn)寫在急診病歷上，對(duì)危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。

(5)如會(huì)診后診斷仍不能確定，急診科(室)應(yīng)暫時(shí)承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時(shí)請(qǐng)有關(guān)上級(jí)醫(yī)師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多個(gè)科室會(huì)診，由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會(huì)診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。

(7)危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。

3、科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

4、院內(nèi)大會(huì)診：疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)人員報(bào)告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。

5、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被 11 邀請(qǐng)專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，必要時(shí)經(jīng)醫(yī)療副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由申請(qǐng)科科主任主持，主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。手術(shù)會(huì)診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批方可進(jìn)行。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。

6、外出會(huì)診

(1)外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診。

(2)醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會(huì)診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

(3)夜間或節(jié)假日會(huì)診，先口頭報(bào)告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)部補(bǔ)辦手續(xù)。

(4)未經(jīng)同意不得私自外出會(huì)診。

7、麻醉會(huì)診：對(duì)擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進(jìn)行麻醉會(huì)診，急診手術(shù)病人及時(shí)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師要掌握病人的病情特點(diǎn)，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項(xiàng)及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會(huì)診：臨床一次備血用血超過(guò)2000毫升或輸全血超過(guò)1000 12 毫升，臨床醫(yī)師應(yīng)向輸血科申請(qǐng)會(huì)診，輸血科會(huì)診醫(yī)師（血液科兼）須對(duì)需要接受輸血的病人在了解其病情特點(diǎn)、一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否需要輸血的會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過(guò)程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。

9、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)

(1)會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。

(2)經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，提出會(huì)診要求，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師要對(duì)病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，如有意見(jiàn)分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析意見(jiàn)，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。

(3)任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。

搶救工作制度

一、搶救室（科）工作制度

（一）目的

及時(shí)、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳岣邠尵瘸晒β省?/p>

（二）適用范圍 急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對(duì)重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位。

(2)如遇重大搶救，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

(3)當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體怔，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。

(4)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時(shí)記錄和交班。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。

(5)護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車．搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī) 14 院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無(wú)誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實(shí)。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報(bào)告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對(duì)象的病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。

(3)對(duì)急、危、重病人要及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。搶救有困難要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。

三、重大意外傷害事故搶救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)部主任和急診科主任擔(dān)任。成員包括門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。

15(3)醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即向主管院長(zhǎng)匯報(bào)，并通知有關(guān)搶救科室、隊(duì)員在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。

(5)院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)，特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實(shí)。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。

3、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。

手術(shù)審批分級(jí)制度

1、手術(shù)審批權(quán)限

1）

一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；

2）

三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；

3）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開(kāi)展的手術(shù)由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)院審批；

4）夜間或節(jié)假日急診手術(shù)可請(qǐng)二線值班醫(yī)師審批，無(wú)二線值班科室，可由手術(shù)者直接簽名。疑難重大的急診手術(shù)請(qǐng)科主任審批；

5）開(kāi)展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)有批文。

2、手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別的規(guī)定進(jìn)行。各級(jí)醫(yī)師超出級(jí)別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部和院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

4、重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、備案。

5、實(shí)施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細(xì)交待，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意 17 手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬同意時(shí)，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見(jiàn)并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。夜間急診向科室最高級(jí)別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)。

6、手術(shù)分級(jí)：

1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術(shù)； 2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；

4）科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。

手術(shù)準(zhǔn)入制度

根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)施計(jì)劃，現(xiàn)將各類常見(jiàn)手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入考核時(shí)請(qǐng)注意以下事項(xiàng)：

1．將各級(jí)醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱3年以上）及低年資二組。2．各級(jí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及IV類以下手術(shù)（專科主任醫(yī)師可主刀特類），副主任醫(yī)師為III類及III類以下，主治醫(yī)師為II類及II類以下，住院醫(yī)師為I類。

3．準(zhǔn)入考核步驟及方法：

3．1．各級(jí)醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請(qǐng)準(zhǔn)入的手術(shù)數(shù)量原則上不超過(guò)相應(yīng)常見(jiàn)手術(shù)的70％，主任醫(yī)師及其他各級(jí)高年資醫(yī)師不受此限制。

3．2．考核方法：包括對(duì)醫(yī)師申請(qǐng)資料的評(píng)議、面試及現(xiàn)場(chǎng)考核。對(duì)各級(jí)醫(yī)師的具體考核辦法如下：

3．2．1高年資主任醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組評(píng)議確定其本專業(yè)四類及特類手術(shù)的主刀資格。

3．2．2低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組以評(píng)議為主，現(xiàn)場(chǎng)考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格。現(xiàn)場(chǎng)考核的手術(shù)原則上不少于本人申請(qǐng)的40％。

3．2．3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組以現(xiàn)場(chǎng)考核為主，評(píng)議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)原則上不少于本人申請(qǐng)的60％。

3．2．4醫(yī)師越級(jí)手術(shù)的準(zhǔn)入：由本人申請(qǐng)、科室考核組評(píng)議并提出準(zhǔn)入意見(jiàn)，匯總至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部委托院技術(shù)委員會(huì)現(xiàn)場(chǎng)考核確定其越級(jí)手術(shù)的資格。

４．非常見(jiàn)手術(shù)的準(zhǔn)入：非常見(jiàn)手術(shù)分簡(jiǎn)單和復(fù)雜二類。已完成所有與其職稱相對(duì)應(yīng)的常見(jiàn)手術(shù)準(zhǔn)入的各級(jí)醫(yī)師，將自動(dòng)擁有相應(yīng)的簡(jiǎn)單手術(shù)的主刀資格。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對(duì)應(yīng)的上一級(jí)醫(yī)師擔(dān)任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并在其手術(shù)通知單上簽字。

5．新技術(shù)的準(zhǔn)入：按外科技術(shù)準(zhǔn)入文件規(guī)定執(zhí)行。

6．從明年起，各級(jí)醫(yī)師常見(jiàn)手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須達(dá)到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所以，對(duì)尚未取得準(zhǔn)入資格的常見(jiàn)手術(shù)要做好相關(guān)的登記。

分級(jí)護(hù)理制度

(一)目的

分級(jí)護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級(jí)護(hù)理或—、二、三級(jí)護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理。(二)適用范圍

1．特級(jí)護(hù)理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復(fù)雜的或新開(kāi)展的大手術(shù)。

(3)各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2．一級(jí)護(hù)理

病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察者。3．二級(jí)護(hù)理 病情基本穩(wěn)定者。4．三級(jí)護(hù)理 病情穩(wěn)定者。(三)主要護(hù)理要求

1．特別護(hù)理要求(1)專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU。

(2)根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生命體征、出入量。

(3)嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。

(4)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。(5)做好基礎(chǔ)和專科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。2．一級(jí)護(hù)理要求

(1)嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測(cè)記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。(3)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。

(4)做好與疾病有關(guān)的專科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。(5)做好健康教育．協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3．二級(jí)護(hù)理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)。(2)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。

(3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉．防止護(hù)理并發(fā)癥。4．三級(jí)護(hù)理要求

(1)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評(píng)定和護(hù)理要求

護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行ADL評(píng)定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。1．級(jí)別

(1)一級(jí)：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

(2)二級(jí)：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具 22 并超過(guò)正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級(jí)：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨(dú)立完成日常活動(dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說(shuō)服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。

(4)四級(jí)：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)。

2．護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無(wú)碎屑、無(wú)尿漬、無(wú)血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無(wú)破損。會(huì)陰、肛門清潔無(wú)異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

(5)滿足進(jìn)食的需求。(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

查對(duì)制度

一、臨床、護(hù)理查對(duì)制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發(fā)生。

（二）適用范圍

處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。

（三）要求

1、醫(yī)囑查對(duì)制度

(1)處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次)。

(3)對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑．應(yīng)查清后執(zhí)行。

2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

24(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。(4)凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。

3、輸血查對(duì)制度

(1)查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。(2)查對(duì)供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無(wú)凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無(wú)破損。

(4)查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。

(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。

(6)輸血時(shí)．與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型。有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。

4、飲食查對(duì)

(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。

(2)病人就餐時(shí)，查對(duì)床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。

(3)對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)，二、手術(shù)室查對(duì)制度

(1)接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手 25 術(shù)部位、術(shù)前用藥、(藥物試驗(yàn)結(jié)果)。

(2)手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。

三、藥房查對(duì)制度

(1)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)查對(duì)制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重查核對(duì)一次。

(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科查對(duì)制度

26(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。(2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射科查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

(3)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室查對(duì)制度

(1)治療時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。(2)高頻治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時(shí)，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

九、供應(yīng)室查對(duì)制度

(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

(3)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對(duì)制度。