第一篇：外科ICU18項醫(yī)療核心制度

外科ICU十八項醫(yī)療核心制度

一、首診負責制度 二、三級查房制度

三、會診制度

四、分級護理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度

十一、手術安全核查制度

十二、手術分級管理制度

十三、新技術和新項目準入制度

十四、危急值報告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

一、首診負責制度

1.危重癥患者轉入ICU后，第一次接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作全程負責。

2.首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行全面的體格檢查、必要的輔助檢查和處理、積極實施搶救，并認真記錄病歷。

3.對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在積極對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

4.對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師5分鐘中內(nèi)采取積極措施負責實施搶救，對非所屬專業(yè)疾病或多科疾病或復合傷、多發(fā)傷患者，應報告科主任，必要時報告醫(yī)院主管部門，及時組織相關科室醫(yī)師進行會診。

5.對危重癥患者需要外出檢查、或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同。

6.對需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉至醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院，同時做好相應的記錄。

7.首診醫(yī)生下班前，應將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交代清楚，并認真做好交接班記錄。二、三級醫(yī)師查房制度

1、實行科主任領導下的三級醫(yī)師治療體系，實行科主任、主診醫(yī)師和管床醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、影像資料、各項相關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，管床醫(yī)師要報告病情摘要，上級醫(yī)師查房要認真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見。

4、管床醫(yī)師查房：

4.1對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，對所管患者要進行系統(tǒng)查房，保證24小時手機通訊狀態(tài)。

4.2 檢查化驗、檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見。

4.3 核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑。4.4 對病情極度不穩(wěn)定的急、危、重癥患者應隨時觀察病情變化，并及時處理，必要是要及時請上級醫(yī)師檢查患者。

4.5 主動征求清醒患者及患者家屬對醫(yī)療、護理、服務和環(huán)境等方面的意見，并及時改進。

4.6 負責實習醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、進修醫(yī)師的帶教工作。

5、主診醫(yī)師查房：

5.1每日至少查房一次，新入科病情相對穩(wěn)定患者，應在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，生命體征極度不穩(wěn)定患者要及時查看患者，并提出明確診治意見或請上級醫(yī)師診治。

5.2對新入科、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。

5.3聽取管床醫(yī)師和責任護士的意見，傾聽患者家屬的陳述，并

仔細檢查病歷。

5.4核查醫(yī)囑執(zhí)行情況，評價治療效果，根據(jù)病情變化及時調(diào)整診療方案。

5.5認真了解患者病情變化，并征求清醒患者及患者家屬對醫(yī)療、護理、服務和環(huán)境等的意見。

6、科主任查房

6.1每周至少查房二次，新入科患者，應在48小時內(nèi)查看患者，并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見；對疑難重癥患者要及時查房，提出明確的診治意見；按要求進行教學查房。

6.2重點要解決疑難重癥病例的問題；審查對新入科、疑難重癥患者的診斷和治療計劃。

6.3決定重大手術及特殊診療措施和方案。

6.4要定期抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見。

6.5決定患者轉科、出院、轉院等。

三、會診制度

醫(yī)療會診包括：急會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診目的要明確，會診意見要有明確的診斷、治療、進一步檢查和觀察內(nèi)容的意見。

1.急會診:可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間，并具體到分鐘。

2.科內(nèi)會診：原則上每周舉行一次，必要時臨時舉行，原則上全科人員都要參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診討論。會診由科主任或主診醫(yī)師負責組織和召集。會診時由管床醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的，主診醫(yī)師補充。通過廣泛討論，達到明確診斷治療意見，提高科室人員業(yè)務水平的目的。會診后由管床醫(yī)師認真書寫會診意見并記錄入病歷中。

3.科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科室間會診；科室間會診由主診醫(yī)師提出，管床醫(yī)師填寫會診單，明確會診目的和要求，經(jīng)主診醫(yī)師審簽后送交被邀請科室；應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上醫(yī)師進行會診；會診時管床醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見，會診后要認真書寫會診記錄，有明確的診治意見。

4.全院會診：病情疑難復雜需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。

全院會診由科室主任提出，報醫(yī)院醫(yī)療管理部門同意后舉行。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請的人員報醫(yī)療服務管理部門，由其通知有相關科室人員參加。

會診由醫(yī)院醫(yī)療管理部門或申請會診科室主任主持召開。管床醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

5.院外會診：邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照國家衛(wèi)健委有相關規(guī)定及醫(yī)院的相關規(guī)定執(zhí)行。

四、分級護理制度

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別?？煞譃樘丶壸o理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。其中特級護理標識為紅色，一級護理標識為黃色、二級護理標識為綠色、三級護理可不設顏色標識。根據(jù)我科患者病情特點，我科分級護理主要分兩級：特級護理和一級護理

1.符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；

（3）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。（4）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（5）、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

特級護理要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實施床旁交接班。

2.符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

（3）已脫離呼吸機拔除氣管插管的患者或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

一級護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。（6）實施床旁交接班。

五、值班和交接班制度

1、外科ICU實行一線、二線和三線值班制度。

2、一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師或主治醫(yī)師。

3、二線值班人員為高年資主治醫(yī)師（主治醫(yī)師五年以上）或副主任醫(yī)師以上。

5、實習醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的規(guī)培醫(yī)師和進修醫(yī)師不得單獨值班。

6、病區(qū)實行24小時值班制：值班醫(yī)師應按時接班，聽取交接班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，外科ICU必須全部做到床旁交接班。并值班醫(yī)師將患者病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交代清楚，交接班內(nèi)容專冊記錄并且雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護醫(yī)護人員報告，并向管床醫(yī)師告知疑難重?；颊咔闆r及尚待處理的問題。

7、一線和二線值班醫(yī)師：夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急救搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可不住病房，但須保持通訊通暢，并保證能及時到達指定位置，切實履行職責。

8、值班醫(yī)師職責：負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)生，二線值班醫(yī)生應及時指導處理。二線醫(yī)生不能解決的困難，應請 三線值班醫(yī)師指導處理。遇有需要管床醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，管床醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門。

六、疑難病例討論制度

凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重或重大手術患者等均應組織討論。

討論會由科主任或主診醫(yī)師主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出診療方案。

管床醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

管床醫(yī)師應做好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、支持人及參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見按醫(yī)院統(tǒng)一的格式和模板記錄于病程記錄中。

七、急危重患者搶救制度

1、制定科室突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各各項危重癥患者搶救技術規(guī)范及流程，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由管床患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況，由值班醫(yī)師負責，重大搶救應由科主任、醫(yī)療管理部門或院領導負責組織。管床醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

3、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。

4、在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并按醫(yī)院統(tǒng)一的格式和模板記錄病歷中。主持搶救的人員應當審核并簽名。

5、科室內(nèi)應搶救設備齊全，性能良好，操作規(guī)范。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

八、術前討論制度

我ICU醫(yī)師無手術資格，非手術科室

遇到有需要手術的危重癥患者，請相關手術科室進行會診后該手術科室按國家衛(wèi)健委及醫(yī)院的相關核心制度實行術前討論制度。并由手術醫(yī)師將討論情況記入病歷中。

九、死亡病例討論制度

1.死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論，特殊病例（例如，存在醫(yī)療糾紛的病例）應24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待尸檢報告發(fā)出后1周內(nèi)再次進行討論。

2.死亡病例討論由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關的其他科室人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門派人參加。

3.死亡病例討論由管床醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；討論發(fā)言該按低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師的順序進行。

4.死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓，并提出持續(xù)改進意見。

5.討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職稱、討論發(fā)言和綜合總結意見等，同時尚需要按照醫(yī)院統(tǒng)一的格式及模板記入病歷中。

十、查對制度

查對制度要求在操作前、操作中、操作后進行查對： 1.任何診療行為都要查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

2.使用藥品、器械或耗材還要查對品名、劑量或規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量情況、標簽、有效期和批號、使用時間、使用方法及其濃度或數(shù)量等。

3.手術等有創(chuàng)診療還要查對檢查項目、檢查目的、編號和注意事項落實情況。

4.在配血、取血和輸血等環(huán)節(jié)必須執(zhí)行雙查雙簽制度，查對相關內(nèi)容。

5.醫(yī)療標本處理時還要查對標本來源單位、編號、固定液、種類、切片數(shù)量等。

6、對無名氏患者必須雙人核對。7.其他還需要查對的內(nèi)容。

十一、手術安全核查制度

十二、手術分級管理制度

十三、新技術和新項目準入制度

1.科室開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目

2.新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關技術準入手續(xù)后方可實施。3.實施者提出書面申請，填寫《開展新項目、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測，并制定相應預案，科室主任審閱并簽字同意后報送醫(yī)院相關技術管理委員會審核同意后方能實施。醫(yī)療管理部門。

4.新項目、新技術實施過程中由醫(yī)院相關管理部門負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。

5.新項目、新技術完成一定的例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)院相關管理部門提交總結報告，由醫(yī)院相關管理部門召開相關專家會議，討論決定新項目、新技術是否在臨床全面召開后，科室再全面實施新項目、新技術的開展業(yè)務。

6.科室主任應直接參與新項目、新技術的開展，并作好科室新項目、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，作好記錄。

十四、危急值報告制度

1、科室建立危急值接收報告的流程及相關記錄本

2、科室內(nèi)由責任護士接收到相關檢查科室危急值信息的報告后，3分鐘內(nèi)報告值班醫(yī)師，由值班醫(yī)師根據(jù)具體情況決定是否報告主診醫(yī)師或科主任，同時及時作出相應的處理措施并記錄病歷中。

3、科室每月對本制度落實情況進行檢查、總結，提出持續(xù)改進措施。

十五、.病歷書寫與管理制度

按照醫(yī)院相關的病歷書寫要求及管理制度嚴格執(zhí)行

十六、抗菌藥物分級管理制度

1、科室應加強醫(yī)師抗菌藥物使用權限分級管理，建立培訓、考核和權限授予機制，有效控制限制級和特殊級抗菌藥物使用。

2、按衛(wèi)健委和醫(yī)院相關抗菌藥物分級管理制度嚴格執(zhí)行。

十七、臨床用血審核制度

一、科室嚴格按照衛(wèi)健委和醫(yī)院相關用血審核制度執(zhí)行

二、輸血申請由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主診醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

三、如果因病情需要，輸血量一次超過800毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床大量用血審批單》，并經(jīng)科主任簽名同意后，報醫(yī)務科批準，緊急情況下可先電話報醫(yī)務科，事后補辦手續(xù)，審批單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮?/p>

四、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血/血液制品治療知情同意書》上簽字?！遁斞?血液制品治療知情同意書》入病歷。無家屬簽字的而且無自主意識的患者需要緊急輸血時，應報醫(yī)務科同意備案并記入病歷。

五、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血得雙方必須共同查對患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血得外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可取回。

六、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、血型等，確認與配血報告相符合，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

七、輸血過程種應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理，通知輸血科值班人員，并查找原因，做好記錄。

八、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。

十八、醫(yī)院信息安全管理制度

全科醫(yī)護人員按醫(yī)院相關信息安全管理制度制定以下行為規(guī)范：

1.不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。

2.不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。3.未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡有關的設置。4.未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡有關的軟件。5.未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡資源。6.未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡功能進行刪除、修改或者增加。7.未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8.不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。9.不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡安全及正常運行的活動。

10、如發(fā)生上述違規(guī)行為并造成嚴重后果的，追究當事者責任

第二篇：十八項醫(yī)療核心制度

十八項醫(yī)療核心制度

一、首診負責制度 二、三級查房制度

三、會診制度

四、分級護理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度

十一、手術安全核查制度

十二、手術分級管理制度

十三、新技術和新項目準入制度

十四、危急值報告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機構實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。

一、首診負責制度

（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。4.醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

三、會診制度

（一）定義 會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內(nèi)會診和機構外會診。機構內(nèi)多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內(nèi)急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

四、分級護理制度

（一）定義

指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

（二）基本要求 1.醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。

2.醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。3.醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等

2.疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加

3.醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

八、術前討論制度

（一）定義

指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。4.醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。

十、查對制度

（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。

2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行

十一、手術安全核查制度

（一）定義 指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

2.手術安全核查過程和內(nèi)容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

3.手術安全核查表應當納入病歷。

十二、手術分級管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3.醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫(yī)師技術檔案。4.醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調(diào)整。

十三、新技術和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

2.醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經(jīng)過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。

4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。

5.醫(yī)療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術和新項目質(zhì)量控制工作。6.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。

7.醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相關機構協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。

6.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。

2.醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3.實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。

4.醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫(yī)療機構應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī)定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。

3.醫(yī)療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機構按照信息安全管理相關法律法規(guī)和技術標準要求，對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構應當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2.醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4.醫(yī)療機構應當確保實現(xiàn)本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。

5.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。6.醫(yī)療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫(yī)療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7.醫(yī)療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關部門報告。

第三篇：十八項醫(yī)療核心制度

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

xxxxxx醫(yī)院

2017年

十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

目錄

(1)首診醫(yī)師負責制度。(2)三級醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。

(5)急危重患者搶救制度。(6)手術分級分類管理制度。(7)術前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護理制度。

(13)新技術和新項目準入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。

十八項核心制度口訣：兩診（首診、會診）三查（查對、三級醫(yī)師查房、手術安全核查）三分級（手術分級、分級護理、抗菌藥物分級），值班（值班與交接班制度）搶救（急危重患者搶救制度）危急值，病歷用血三討論（疑難病例討論、術前討論、死亡病例討論），核心技術（新技術和新項目準入制度）重信息。首診負責制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診；

三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質(zhì)量。

1、三級醫(yī)師查房規(guī)定

（1）每周查房1-2次，應由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關人員參加。

3（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。

（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。（5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2、二級醫(yī)師查房規(guī)定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。

（2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。

（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。

（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。

（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。

（7）負責修改和指導一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。

4（8）檢查指導住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。（10）注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。

3、一級醫(yī)師查房規(guī)定

（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

（3）及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。

（4）向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

（5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。

（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。疑難病例討論制度

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術。

重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。

2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科根據(jù)具體情況組織全院進行討論。

4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫(yī)務科，醫(yī)務科負責通知并組織討論。

5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

會診制度

會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。

1、會診醫(yī)師須做到：

（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；

（2）會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；

（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知 患者和患者授權代理人履行簽字手續(xù)；

（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；

6（5）會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。

2、院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。

（1）科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。

（2）科間會診：

門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉專科門診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗，對科專業(yè)理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態(tài)度認真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診，為保證會診質(zhì)量，以達預期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔會診任務（急會診例外）。會診醫(yī)師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出 7 具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應迅速（10分鐘內(nèi)）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。

（4）院內(nèi)大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診的，科室向醫(yī)務科提出申請，醫(yī)務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。

急危重患者搶救制度

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學科協(xié)同搶救的病人，應及時報告醫(yī)務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2、對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。

6、需多學科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務科或醫(yī)療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科專業(yè)特長，團結協(xié)作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫(yī)務科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

手術分級管理制度

1、根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術分級管理制度。

2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術情況，科學界定各級人員手術范圍。

3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調(diào)整其手術范圍申請，由院學術委員會組織專家評議后確認。

所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術。

4、科室應嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。

5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。

手術分級管理辦法：

根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)療技術準入管理制度》相關要求，結合我院實際情況，特制定《醫(yī)院手術分級管理辦法（試行）》。

一、手術分類

手術及有創(chuàng)操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

二、手術醫(yī)師級別

依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的級別。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師

（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術權限

(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。

11(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。

(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。

(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。

(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。

(八)對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

（九）考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。

四、手術審批程序

1．手術醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術的術者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

2．科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術的術者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導。

3．患者選擇醫(yī)生時應以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術制度為前提。

五、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。

常規(guī)手術：

一級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。二級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。三級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。四級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。

六、特殊手術審批權限

1、資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要

專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權限。

2、高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報醫(yī)務部，按照醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術報告審批管理辦法（補充）》相關要求，由醫(yī)務科負責人決定組織院內(nèi)多學科專家小組會診后提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責安排手術。

3、急診手術

預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內(nèi)時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

4、新技術、新項目、科研手術

（1）一般的新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并審批。

（2）高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報區(qū)衛(wèi)計委審批。

必要時由區(qū)衛(wèi)計委托指定的學術團體論證、并經(jīng)專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。

5、需要向醫(yī)務科報告或審批的手術需填寫《安定區(qū)第二人民醫(yī)院院重大、疑難、特殊病例手術報告審批單》。

（1）該學科新開展或高難度的重大手術。（2）邀請院外、國內(nèi)相關專家參加的手術。（3）預知預后不良或危險性很大的手術。

（4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的再次手術。（5）干部病人（省、市、校領導，省內(nèi)外知名人士）的手術。（6）可能導致毀容或致殘的手術。

以上手術，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案，手術科室科主任負責審批。

6、外出會診手術

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持的手術不得超出其在本細則規(guī)定的相應手術級別。

七、行政管理

1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔的責任，實行各級醫(yī)師分級手術制度。各手術科室應執(zhí)行各級醫(yī)師手術范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術的術者和助手名單。手術醫(yī)師在提升手術級別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“分級手術變更申請表”上報醫(yī)務部，經(jīng)學術委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進行一次變更，變更后由醫(yī)務部及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術范圍。

2、手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據(jù)病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術范圍規(guī)定進行手術。如施行越級手術時，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導。

3、除正在進行的手術術者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續(xù)，而直接參加手術。

4、新技術、新項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

對違反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應人員責任。

明確各級醫(yī)師手術權限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各手術科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。

術前討論制度

一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫(yī)務科備案或醫(yī)務科派人參加討論。

二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫(yī)務科組織多學科專家進行討論。

三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。

四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度

1、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經(jīng)驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報告后二周內(nèi)進行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護士長參加。

4、主管醫(yī)師匯報病史；負責搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。

5、討論情況記入專設的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、中醫(yī)康復科

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、特殊檢查室(心電、腦電圖、彩超室等部門)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、供應室

1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。病歷書寫與管理制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。

（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

（三）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

（九）、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關內(nèi)容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。

（六）、復診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查； ⑷有處置、復診時間； ⑸有醫(yī)師簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。

（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內(nèi)容。

（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時間和審閱要求：

1、新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內(nèi)完。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。

6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫(yī)師按有關格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

8、患者轉科時，由轉出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規(guī)定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。

對病危、病重患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內(nèi)容包括：

（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。

（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。

（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術前一定要有告知同意書。

23（7）胃鏡、腹腔鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

（11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。（13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

5、上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。

6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的全名和相應職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

10、在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

（三）專項記錄書寫要求：

1、手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。

2、外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術后24小時內(nèi)，手術醫(yī)師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內(nèi)完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。

（五）醫(yī)患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風險，并就這些問題與患方進行溝通。

3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫(yī)患合同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準確。

（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：

1、各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。

2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應有正常范圍參考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學和病理學報告結果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。

8、進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復核簽字

9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。醫(yī)師值班交接班制度

1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方式。

7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。

9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄。

分級護理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。

一、特別護理(一)病情依據(jù)：

1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。

2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：

1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.保持患者的舒適和功能體位。6.實施床旁交接。二、一級護理(一)病情依據(jù)：

1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.提供護理相關的健康指導。三、二級護理(一)病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關的健康指導。四、三級護理(一)病情依據(jù)：

1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.提供護理相關的健康指導。新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。

三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。

五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務科提交總結報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

臨床“危急值”報告制度

為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

四、具體操作程序：

1、當檢查結果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值結果登記 31 本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。

3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。

八h “危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。

抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只 33 對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確 34 認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫(yī)務科、質(zhì)控科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

臨床用血安全管理審批制度

一、臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》有關規(guī)定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。

二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

三、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。

四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務科同意、備案，并記入病歷。

五、臨床用血適應癥根據(jù)《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%。

六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過1000毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務科。

急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。

七、臨床用血嚴格執(zhí)行查對制度，輸血時發(fā)生不良反應，立即根據(jù)輸血技術規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》

八、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。

九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。

十、結合我院實際，臨床用血應報醫(yī)務科審批。信息安全管理制度

一、計算機安全管理

1、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經(jīng)授權不得使用。

5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經(jīng)簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網(wǎng)絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告?zhèn)浒浮?/p>

7、醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

網(wǎng)絡使用人員行為規(guī)范

1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。

2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。

3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡有關的設置。

4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡有關的軟件。

5、未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡資源。

6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡安全及正常運行的活動。

二、網(wǎng)絡硬件的管理

網(wǎng)絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網(wǎng)絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡連接中斷的，應根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡設備及設施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應提前通知網(wǎng)絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡設施及設備。特殊情況應提前通知網(wǎng)絡管理人員，在得到允許后方可實施。

四、軟件及信息安全

1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網(wǎng)絡管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。

2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

3、網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息的使用權限由網(wǎng)絡管理人員按醫(yī)院的有關規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息。

4、網(wǎng)絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當利益。

第四篇：十二項醫(yī)療核心制度

十二項醫(yī)療核心制度

一、首診負責制

1、凡病人經(jīng)預檢掛號到該科就診或經(jīng)住院處收住入院（包括留觀），首診醫(yī)師不得以任何理由推諉病人，要認真詢問病情，檢查病人，書寫病歷及做必要的輔助檢查。

2、若經(jīng)檢查后認為是其他科疾病或與其他科有關的疾病時，經(jīng)治醫(yī)師應將病情及意見記錄于病歷，再請其他科會診。（進修、輪轉、實習醫(yī)師不能單獨提請會診，必須由上級醫(yī)師把關簽名）。

3、若科與科之間診治意見不能統(tǒng)一時，各科再請示自己的上級醫(yī)師后協(xié)商解決，若仍不能統(tǒng)一，再請醫(yī)務科、門診辦公室協(xié)調(diào)。對病情復雜，各科意見不一的病人，醫(yī)務科有權決定由哪個科收治。

4、在其它科接受該病人之前，首診科室應繼續(xù)負責該病人的一切診治工作，尤其對危重病人，首診科室醫(yī)師要認真觀察病情，詳細書寫病歷、病程錄，同時采取必要的治療搶救措施，包括邀請會診，與家屬談話，重大問題向醫(yī)務科、門診辦公室報告等。不得以種種理由貽誤病人的病情。

5、在其它科接受該病人后，首診科室醫(yī)師與接受科室醫(yī)師之間要詳細交班，對轉科的急危重病人，應由首診科室負責將病人送至接受科，向轉入科醫(yī)師床邊交班。

6、住ICU的病人，如為涉及多科的復合傷，病情穩(wěn)定，有轉出監(jiān)護室指征，應由首診科室接受。如首診科室認為涉及本科的病情已好轉，病人當前的主要矛盾已經(jīng)是它科的情況，可以在病人轉到本科以后，請有關科室會診。

二、查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師查房

帶領下級醫(yī)師查房每周至少一次，主任（含副主任）查房時主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；對告“病危”的患者三天內(nèi)必須每天有主任查房。重點解決疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重?；颊叩膿尵裙ぷ?；審查新入院患者的診斷、治療計劃；計劃決定重大手術及特殊檢查治療；對本科難以解決的病例，決定院內(nèi)外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；介紹國內(nèi)外先進的醫(yī)學理論及最新進展，進行床旁教學和考核，及時糾正醫(yī)療缺陷。

二、主治醫(yī)師查房

帶領住院醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加，對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、手術前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進行重點檢查與討論，制訂具體診療計劃。聽取并指導住院醫(yī)師、進修醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；及時了解患者的治療效果，決定復雜檢查、手術、患者出院、轉科、會診等事宜。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，并糾正其中錯誤、不準確的記錄。參加對危重患者地搶救工作，及時掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時應報主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）診治；結合查房幫助下級醫(yī)師提高醫(yī)學理論、技術和操作水平。在主任查房前應認真準備，對下級醫(yī)師病情匯報做必要的補充，尤其對疑難、重?；颊邞皶r提出自己的診療建議，并完成主任醫(yī)師的各項指示。

三、住院醫(yī)師查房

每天進行二次查房，全面巡視所管病員。重復巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、檢查化驗報告、分析檢查結果、了解病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見，制訂進一步診治方案，并做好病程記錄。認真記錄好上級醫(yī)師查房意見，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會診意見。對重危搶救患者，隨時觀察病情變化，及時處理，做好病程記錄，并上報上級醫(yī)師指導處理。

四、查房時限及要求

1、住院醫(yī)師必須在新患者入院后2小時內(nèi)進行一級查房。

2、主治醫(yī)師必須在新患者入院后24小時內(nèi)完成二級查房。

3、一般病例：主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在新患者入院72小時內(nèi)進行三級查房。經(jīng)三級查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無反復，在以后住院期間可維持二級查房（統(tǒng)計時可按三級查房統(tǒng)計）。

4、危重病例：對危重患者發(fā)出病危通知后當日內(nèi)應有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房，連續(xù)查房三天。住院醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、實習醫(yī)師）應隨時觀察病情變化，必要時可隨時請主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）臨時查房，被請醫(yī)師不得拒絕。

5、疑難病例（指入院時診斷不明確，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進行三級查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內(nèi)討論，必要時可申請院內(nèi)、外會診和討論。

6、出院、轉院病例：對一般病例，在出院、轉院前夕應進行二級查房（統(tǒng)計時作三級查房病例數(shù)）；對危重、疑難病例，在出院、轉院前夕進行三級查房。

7、急診留觀病例：當班醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后立即進行查房、完成首次病程錄，6小時內(nèi)完成病史書寫；主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后24小時內(nèi)進行查房；主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在留觀病員入觀后72小時內(nèi)進行查房。

8、急診危重留觀病例，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請上級醫(yī)師臨時查房。五、三級查房內(nèi)容

1、住院醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、實習醫(yī)師）對新入院患者首次查房，應詳細詢問病員的現(xiàn)病史（起病時間、主要癥狀、病情的演變過程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經(jīng)過及發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無異常情況），既往病史（包括傳染病史、預防接種史、手術外傷史、過敏史、重要藥物應用史）系統(tǒng)性疾病回顧，個人史、月經(jīng)史、婚育史及家族史，進行全面的體格檢查、分析實驗室與特殊檢查結果，并對資料進行歸納，做出診斷和治療計劃；后續(xù)查房應包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據(jù)、療效的評價、實驗室檢查結果對診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療計劃變更的依據(jù)以及伙食生活等內(nèi)容。危重病例應隨時觀察病情演變及救治效果。

2、主治醫(yī)師首次查房，應包括對疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查）進行核查、審核治療計劃、指出治療過程中應注意的問題；后續(xù)查房應根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，著重療效的評價、實驗室檢查結果對診斷、治療意義的分析，對危重、疑難病例，查房應抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。

3、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）首次查房，應包括對疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查）、治療計劃的意見以及治療過程中應該注意的問題。后續(xù)查房應著重對診斷有無變更、治療計劃修訂、療效評估及診治過程中注意事項。對危重、疑難病例查房應著重解決主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

1、各病區(qū)由一位主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）帶領下級醫(yī)師查房。

2、查房時間：3：30pm—4：00pm。

3、重點檢查危重患者、當天和近期手術患者、特殊患者等，并作相應處理。同時應對一般患者做一次巡視查房。

4、檢查當天的各種輔助檢查報告，對尚未完成的診療工作及時向值班醫(yī)師交班。

5、有危重病員須向當天值班和總值班醫(yī)師床邊交班，并填寫病程記錄和交班記錄，總值班醫(yī)師應負責記錄在總值班本中。

6、下午交班查房，需填寫日交班記錄。

七、晚間值班查房

1、由當天值班醫(yī)師負責帶領實習醫(yī)師進行。

2、查房時間：6：30pm始。

3、對一般患者進行巡視查房，重點檢查下午交班所涉及的重?；颊?、當天和近期手術患者等。密切觀察病情變化，并做相應處理，處理有困難應請示上級醫(yī)師。

4、檢查當天的各種輔助檢查報告，及時給予相應處理（如：血PH、電解質(zhì)、EKG等異常應急處理）。

5、及時在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。

6、對病員及家屬所提出的問題耐心做好解釋工作。

八、晨間巡視查房

1、由值班醫(yī)師負責帶領實習醫(yī)師進行。

2、巡視時間在交班前。

3、重點巡視重危及本班值班過程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。

三、疑難病例討論制度

1、入院二周診斷不明確，治療效果不明顯，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導致診斷治療更改者的疑難病例，及時討論

2、病例討論要求：

1）疑難病例討論會可以一科舉行，也可以由有關部門科室聯(lián)合舉行。

2）舉行疑難病例討論會時，負責經(jīng)治的醫(yī)師應將有關材料加以整理，事先做好準備。

3）主持人由經(jīng)治的科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報告病例，主任或主治醫(yī)師作補充并解答有關病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見，闡明自己的觀點。

4）疑難病例討論會內(nèi)容應詳細記錄，記入有關討論記錄簿，并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。

四、會診制度

一、會診的范圍： 凡病情涉及他科范圍，應請相關科室會診。院內(nèi)會診后仍不能解決問題，經(jīng)科主任及醫(yī)務科同意，可邀請院外專家會診。

二、會診的決定權和擔任者：

1、邀請院內(nèi)會診由經(jīng)治主治醫(yī)師根據(jù)病情需要決定；邀請院外專家會診由科主任決定；如邀請院外會診的科室為不同科，應經(jīng)院內(nèi)相同科室事先會診，確需會診由該科主任簽字。邀請院外會診應填好會診申請單送交醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責聯(lián)系，特殊情況經(jīng)醫(yī)務科或總值班同意可由醫(yī)師直接與對方聯(lián)系。

2、院內(nèi)會診醫(yī)師須由總住院醫(yī)師以上人員擔任，必要時可點名邀請會診，外院邀請我院會診原則上由醫(yī)務科（夜間、雙休日、節(jié)假日由總值班）與被邀請科室商量后安排會診醫(yī)生。

三、會診手續(xù)：

1、一般會診由邀請科住院醫(yī)師詳細填好會診邀請單，經(jīng)主治醫(yī)師審查簽名后送被邀請科，被邀請科會診醫(yī)師收到會診邀請后，一般會診24小時內(nèi)會診。急會診由邀請科同時電話聯(lián)系，會診醫(yī)師應立即前往。邀請院外會診需經(jīng)該科主任或當日值班中最高年資醫(yī)師同意后在會診單上簽名，并向醫(yī)務科或總值班匯報，由他們與被邀請醫(yī)院聯(lián)系。

2、邀請科的住院醫(yī)師必須做好一切會診的準備工作，將已有的資料（如X光片、化驗報告單等）準備妥善。

3、會診時，特別是急會診，必須由邀請科的醫(yī)師陪同，邀請他科主任會診。應當由邀請科主治以上醫(yī)師陪同。

4、除會診記錄單上的會診結果由會診醫(yī)師填寫外，邀請科的住院醫(yī)師應將會診結果詳細記入病程錄內(nèi)。

5、在病人歸屬哪一個科有爭議時，如經(jīng)會診仍不能明確屬哪一科診治的疾病，病人診治繼續(xù)由首診科室負責，會診科室應在會診中詳細闡明與本科疾病有關的診治意見，并指定醫(yī)師經(jīng)常與首診科醫(yī)師聯(lián)系及隨訪病人，首診科室在病人病情有變化時，應及時主動與有關科室聯(lián)系，首診科與有關科室應緊密協(xié)作，共同處理，以免延誤病人的診斷與治療。

6、門診病人需請他科會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出會診請求（三年以下的住院醫(yī)師、進修醫(yī)師不能單獨邀請會診），復雜病人邀請會診要向門診辦公室匯報，由門診辦公室安排醫(yī)師會診。

五、危重病人搶救制度

1、對病情危重的患者，各級醫(yī)師應當全力以赴，采取一切可以采取的措施，盡力挽救病人的生命。對復合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅持先危后重、先重后輕的原則，嚴格執(zhí)行首診負責制。

2、各級醫(yī)師應當履行告知義務，向患者或患者家屬、委托人詳細告知病情、預后、院方采取的搶救措施、需要委托人或家屬配合的事宜等，并向他們發(fā)出書面“病危通知書”，請收到者在“病危通知書”上簽字。“病危通知書”一式三聯(lián)，一聯(lián)交給患方，一聯(lián)粘貼在該病人病歷上，另一聯(lián)送醫(yī)務科備案。

3、對危重病人要加強三級查房，住院醫(yī)師（含進修醫(yī)師）應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請上級醫(yī)師臨時查房。針對病情變化，及時采取措施，副主任以上醫(yī)師要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對該患者進行查房，在病情需要時，隨時查房。首次告病危查房按6點書寫，內(nèi)容包括診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、注意事項、當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法，以后查房內(nèi)容按2點書寫，主要是病人當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進行搶救時，應由當班最高年資醫(yī)師主持搶救工作。

4、按要求及時寫好病程記錄，危重病人每天要有病情記錄。要及時詳細記錄病情演變及搶救過程（注明參加搶救的人員以及起訖時間、方法、結果等）。

5、對危重病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班和床邊交接班。

6、當疾病診治涉及其他科室時，要及時邀請會診，涉及多科時，可組織全院大會診，必要時邀請院外專家會診。醫(yī)務科負責院內(nèi)外大會診的組織、協(xié)調(diào)工作。

7、對重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長；對特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫(yī)院分管院長任搶救小組組長。主管科室為主，各相關科室、醫(yī)務科、護理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療措施。參與搶救工作的醫(yī)務人員必須全力以赴，堅守崗位，實施搶救，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗、影像等醫(yī)技科室及后勤保障部門）在技術、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，堅守崗位，嚴肅認真，分工協(xié)作，做到迅速、準確、積極搶救患者。搶救工作中遇到診斷、治療，技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

8、節(jié)假日，科室要安排好足夠的醫(yī)療力量。

七、術前討論制度

1、術前討論：

（1）擇期手術均應進行術前討論，討論內(nèi)容：術前診斷、手術指征、手術名稱和方法、麻醉方式、術中應注意事項、術中及術后可能發(fā)生的問題和處理預案等，并將討論意見記入術前小結。重大復雜手術及新手術應由科主任主持討論，應請麻醉科、手術護士等有關科室及醫(yī)務科參加。

（2）麻醉科應對危重患者和疑難病例進行麻醉前討論，必要時參加病房手術前討論，提出麻醉方案。（包括麻醉前準備、麻醉方法和藥物選擇、麻醉人員的安排，預測可能發(fā)生的困難、并發(fā)癥及預防措施。）

2、術前談話：

經(jīng)科內(nèi)術前討論后確定的手術，由手術醫(yī)生（主刀或一助）與患者或委托人或家屬進行談話，詳細說明手術目的、方法、預后，術中可能遇到的情況、手術意外及并發(fā)癥，在取得充分理解的基礎上，由患者或患者的委托人在知情同意書上簽字。對于不宜手術的病人也應談話告知。

凡未取得患者或委托人或家屬知情同意的病例不得進行手術。在病情危及生命必須立即手術，又未能及時征得委托人同意的情況下，如病人神志清醒可由病人自己簽字；特殊情況下，可由科主任或值班最高年資醫(yī)師決定并報醫(yī)務科備案（夜間、節(jié)假日報總值班備案）。

3、麻醉訪視：

麻醉科醫(yī)師在麻醉前應對患者進行術前訪視，與患者或患者家屬、委托人進行談話，在他們充分理解的基礎上，簽署“麻醉知情同意書”。術后麻醉醫(yī)師要進行訪視并作好記錄。（詳見《麻醉訪視制度》）

4、術前準備：

（1）術前醫(yī)囑應于術前或假日前一天查房時開出，內(nèi)容包括手術名稱和時間，擬采用麻醉方式，術前用藥及特殊準備，必要時應寫明術前準備皮膚范圍及需手術室護士協(xié)助準備的特殊器械；如需病理冰凍切片，應在手術前一天上午填寫病理申請單送病理科。手術室必須按常規(guī)和具體要求做好手術的器械和敷料準備工作（包括特殊器械及材料的消毒等）。

（2）擇期手術通知單應于手術前一日10時前送交手術室，周一手術通知單應在周五10時前送交手術室，如遇二日以上假期時，應在假日開始前一日10時前送交手術室（急診手術除外）。急診手術由手術科室事先通知手術室做好準備。

（3）護士按照術前護理常規(guī)，執(zhí)行好術前醫(yī)囑。

（4）主刀醫(yī)師應在手術前（一般病人于手術前一日，急診病人于手術之前）做好最后一次的術前檢查、核對。

5、術中請示通報制度：

（1）手術中遇有疑難問題時，應請示上級醫(yī)師；術者在疑難問題未得到解決，或未得到上級醫(yī)師明確指示時，不能繼續(xù)手術。

（2）任何手術均由手術中年資最高的醫(yī)師負主要責任（不論該年資最高的醫(yī)師是否擔任主刀、指導），下級醫(yī)師必須服從上級醫(yī)師，如果下級醫(yī)師不服從上級醫(yī)師，上級醫(yī)師有權立即采取果斷措施（包括停止該下級醫(yī)師的手術權）。

（3）手術中如發(fā)生意外情況，應立即向科主任及醫(yī)務科匯報。（4）術中發(fā)現(xiàn)病人病情與術前診斷不符及其它異常情況，應及時請示上級醫(yī)師；如決定改變手術方案，要向患者委托人、家屬通報，改變手術方案必須征得同意、簽字后才能進行。

6、術后討論：手術中發(fā)生困難或意外的病例，應由科主任主持全科討論，總結經(jīng)驗教訓，必要時請醫(yī)務科參加討論。

八、死亡病歷討論制度

1、死亡病例討論要求一周內(nèi)完成。

2、病歷討論要求：

1）死亡病例討論會可以一科舉行，也可以由有關部門科室聯(lián)合舉行。

2）舉行死亡病例討論會時，負責經(jīng)治的醫(yī)師應將有關材料加以整理，事先做好準備。

3）主持人由經(jīng)治的科主任或副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報告病例，主治醫(yī)師或主任作補充并解答有關病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見，闡明自己的觀點。

4）死亡病例討論內(nèi)容應詳細記錄，記入有關討論記錄簿并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。尸檢病例可待病理報告出來后再組織一次討論，特殊病例及有醫(yī)療糾紛的死亡病例，討論時要通知醫(yī)務科派人參加。

九、查對制度

1、各級醫(yī)師在下達醫(yī)囑、處方、各種檢查單時應核對病人姓名、科別、床號、門診號或住院號、性別、年齡，并填寫完整、字跡端正。

2、醫(yī)師及醫(yī)技人員在進行各種檢查或治療操作前，應核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號和部位。操作前必須全面檢查器械用品型號、規(guī)格、使用日期、器材等是否符合規(guī)定。

3、護士每天應核對醫(yī)囑一遍，核對時要復誦，核對無誤方可執(zhí)行。護理人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯誤或疑問時，應暫停執(zhí)行，并及時向有關醫(yī)師提出，待得到解決后再執(zhí)行。

護理人員在進行治療、護理、發(fā)藥、注射、分發(fā)飲食、采集標本等工作時應核對醫(yī)囑或治療單。發(fā)藥、注射時應做到三查七對?？诜帲喝椋海?）排藥后查對；（2）發(fā)藥前查對：（3）發(fā)藥時查對：五對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對日期時間。注射藥：三查：（1）查藥液是否有沉淀及變質(zhì)；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查針筒、針頭是否銳利及漏水，藥瓶是否有裂痕破損。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、對方法。

4、藥劑人員必須檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標簽和規(guī)格劑量等是否正確。配方時應檢查處方是否符合規(guī)格和規(guī)定，核對病人姓名、藥品名稱和劑量。發(fā)藥時應再次按處方核對所發(fā)藥品名稱、用法和數(shù)量，查對病人姓名、查對瓶簽、藥袋用法書寫有無錯誤。

門急診配藥窗口在發(fā)藥時應呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。

院內(nèi)各科室領發(fā)藥品時必須核對無誤后才能發(fā)出，病區(qū)護土收到藥盤后應當立即核對藥品和數(shù)量。各種制劑在配制時，必須有人復核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎藥前必須有專人復核。

5、采集檢驗標本時，要查對病人姓名、性別、床號、檢驗項目、標本采集方法和安放容器及標記。檢驗人員在檢驗前，應核對檢驗單,標本及病人姓名、床號，并查對試劑、診斷藥物是否符合要求。檢驗完成后應及時查對檢驗程序和結果，逐項核對檢驗報告單上結果與登記本無誤后再分發(fā)。檢驗科應指定專人經(jīng)?；蚨〞r檢查試劑的準確性。

6、輸血科工作人員對鑒定血型、采血、交叉配合試驗、血液保存、血液分發(fā)等，均應有嚴格的核對手續(xù)。病區(qū)護理人員在給病人抽血、輸血時，必須核對病人姓名、性別、床號，領血前須仔細填寫領血單。發(fā)血時，輸血科人員要與領血人共同核對科別、床號、姓名、血型、輸血反應卡、交叉配合試驗結果、血袋采血日期、血液質(zhì)量等。醫(yī)護人員在給病人輸血前，應核對病人姓名、床號、血型種類、劑量、住院號、交叉試驗單、反應卡、血袋號，并經(jīng)第二人復查無誤后方可輸入。輸血中要注意觀察病人的變化。

7、手術室人員到病區(qū)接病人時，必須根據(jù)手術通知單，核對病人姓名、性別、床號、住院號、術前用藥情況及是否解好大、小便。手術前手術護士、麻醉人員及手術醫(yī)師應再次核對上述內(nèi)容，并核對手術名稱、手術部位及麻醉方式等。手術前后均應詳細點清各種縫針、刀片、器械、敷料等數(shù)目，關閉腦、胸、腹腔應清點無誤后再縫合。手術室使用消毒用品和藥品前，必須檢查物品的有效日期及藥品的顏色、味、澄清度、標簽有無脫落，若有過期、裂痕、變色及可疑時一律禁止使用。使用麻醉與毒、限制藥時，應兩人核對復查后方可使用。使用電灼前，手術醫(yī)師和護士應檢查安全措施。各種注射完畢后，將藥瓶留下，以備查考，待手術完畢無疑義后方可丟棄。

8、放射、病理、心（腦、?。╇妶D、理療、超聲波、肺（心）功能、內(nèi)窺鏡、激光等部門在接受病人的標本檢查單、治療單，在進行檢查或治療前，要查對病人姓名、性別、年齡、床號或門診號、住院號。核查治療要求及部位等。報告發(fā)出前要仔細核對。

9、X線透視時如有疑問，應及時請上級醫(yī)師核對；X線拍片診斷報告應有核對制度；特種造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、過敏試驗情況及搶救準備工作是否落實等。

10、病理制片時，病理標本、切取組織塊、制成臘塊、玻璃片均要標明病理號，制片后要與病理申請單及大體標本查對號碼、病人姓名、性別；填寫報告時；要仔細認真。癌腫病例及疑難病例的報告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復核無誤后再發(fā)出。

11、理療治療前要核對臨床要求，確定種類及劑量；高頻治療時，檢查病人有無金屬物。

12、針灸治療前，應檢查針的質(zhì)量和數(shù)量，取針時應查對針數(shù)和有無斷針。

13、供應室在對器械、敷料包裝時，應查對品名、數(shù)量、質(zhì)量；對滅菌消毒要定期檢查所用的壓力、時間是否按規(guī)定執(zhí)行。化學滅菌要查對液體濃度，浸泡時間；送發(fā)時要查對名稱、消毒日期及件數(shù)；收取或調(diào)換時要查對數(shù)量及有無破損等。

14、其他如營養(yǎng)室、住院處等直接或間接與病人及其診療工作有關的科室，應根據(jù)科室具體情況建立核對制度。

十、值班、交接班制度

1、在非日常工作時間（日班醫(yī)師下班后及節(jié)假日）各科主任必須安排值班醫(yī)師。值班醫(yī)師應按時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。值班期間必需堅守工作崗位，履行職責，認真負責地做好各項醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，遇有疑難問題時應請示上級醫(yī)師處理。

2、前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)師應在交接班前對特殊病人（包括危重、當日手術、新病人）做好查房工作。并要有書面交班，重點病人要進行床邊交接班。

3、值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的值班期間需進行的醫(yī)療工作。

4、值班醫(yī)生在值班期間，肩負本科所有病人診治和搶救工作，其他組病人病情變化或危重病人搶救，原則上由值班醫(yī)生負責處理。對個別病情不熟悉，或者處理有困難的病人可以請該組經(jīng)治醫(yī)生來院，值班醫(yī)師協(xié)同該組醫(yī)生一起處理病人，必要時可請本科上級醫(yī)師到場參與處理病人。值班醫(yī)師應將危重病人的病情和處理事項寫人病程錄，并記入交班簿。

5、對急診入院病人，值班醫(yī)師應及時檢查，給予必要的診治處理，并書寫病歷、病程記錄。

6、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。

7、值班醫(yī)師應堅守崗位，若有緊急會診離開必須向當班護士說明去向，以便聯(lián)系。當護士請叫時，立即前往診視。夜間休息時遇有護士或患者家屬呼叫，應立即起來，診視患者進行處理，嚴禁不診視患者而開口頭醫(yī)囑。值班醫(yī)師禁止外出，杜絕離崗現(xiàn)象。

8、次日晨間交班，值班醫(yī)師應將病人情況重點向科室報告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。

9、值班醫(yī)師于次日查房及完成必要的醫(yī)療工作后以后可以下班休息。附：交班本及交班要求：

1、報告病區(qū)病人流動情況：病區(qū)病人總數(shù)、出院病人數(shù)、新入院病人數(shù)、危重病人數(shù)、待產(chǎn)人數(shù)、手術病人數(shù)、特殊檢查、治療病人數(shù)等。

（1）新入院病人當日必須有交班。

（2）重危病人從告病危起連續(xù)有交班記錄。

（3）手術病人當天交班，重點交待手術后病人的病情變化。（4）其他需交班的病人。

2、需交班的病人，必須填全項目：病人姓名、床號、住院號、診斷、存在主要問題、處理經(jīng)過、目前情況。

3、交班必須有日、夜交班，注明交班時間，交班者須簽名。交班者應是本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，如果尚未注冊的輪轉醫(yī)師、進修醫(yī)師或實習醫(yī)師跟值班，則上級帶教醫(yī)師應審閱交班記錄后簽名以示負責。

十一、技術準入制度

1、申報范圍：凡在本院本專業(yè)內(nèi)未曾開展過的診療技術項目均屬申報范圍。各科室在申報前，應考慮現(xiàn)有設備、場地等基礎條件及人員、專業(yè)等技術條件。應選擇各方面條件均已成熟，切實可行的適宜新技術、新項目進行申報。

2、申報手續(xù)： 擬開展的項目必須經(jīng)科內(nèi)討論，并經(jīng)科主任同意后，向醫(yī)務科領取申請表，按表內(nèi)各項要求逐項填寫并附上有關資料交醫(yī)務科。如須相關科室協(xié)作，申請科室應先與相關科室商定。

3、審批程序：

（1）醫(yī)務科收到申請科室報告后進行初審。申請科室有義務解答和提供有關資料。

（2）醫(yī)務科審定可行后遞請財務科核價。對于無明確收費標準的項目，由財務科負責向上級物價管理部門申報。

（3）財務科核價后，一般項目由醫(yī)務科審定同意；重大或特殊項目，遞交院領導審批。（4）醫(yī)務科將審批意見通知有關臨床、醫(yī)技科室。

（5）項目開展一段時間后，根據(jù)需要由醫(yī)務科、財務科等有關職能部門進行復核，評估。

十二、住院病歷管理制度

為了保持病史的完整性和嚴肅性，本著對病人、家屬及醫(yī)護人員負責的原則，特制定病房病史管理制度。

1、病房病歷由護士負責管理。病歷僅限于本病區(qū)醫(yī)師與護士使用，其他人員未經(jīng)同意一律不得擅自使用。

2、病歷車（含病歷本）應上鎖，并由專人管理。

具體負責人：7：30～17：00由主班護士保管； 17：00～24：00由中班護土保管；

0：00～7：30由夜班護士保管

3、如因檢查、治療、會診等需用病史時，不得將病歷交給病人或家屬，應由后勤服務中心護送人員負責保管，診療過程結束，立即歸還科室。

4、對于轉科病人，在轉科的同時，病歷由轉出科室的護土攜帶送達轉入科室主班護士。

5、各班護士必須做好病歷及鑰匙的交接工作，一旦發(fā)現(xiàn)有病史遺失，必須立即向護士長、科主任匯報，根據(jù)病史保管規(guī)定，追究相關人員的責任。

6、病區(qū)醫(yī)師、護士無權向病人或家屬及其他無關人員提供或復印病史，如需復印病史，應經(jīng)院醫(yī)務科或醫(yī)療糾紛處理辦公室同意，按有關規(guī)定復印。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理十八項核心制度

規(guī)章制度 | 醫(yī)療質(zhì)量管理十八項核心制度

第1項 首診負責制度

（一）患者首次就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

（二）診斷為非本科疾病，及時轉至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救，同時向上級醫(yī)師匯報，杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。

（三）首診醫(yī)師請其它科室會診，必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人員參加會診。

（四）被邀會診的科室醫(yī)師要按時會診，認真執(zhí)行醫(yī)院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫(yī)師。

（五）兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報主管院長或醫(yī)務科、總值班協(xié)調(diào)解決。

（六）復合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，各有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

（七）首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。

（八）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師(必要時由醫(yī)務科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中風險及注意事項、護送等均須作好知情告知和妥善安排。

（九）首診醫(yī)師應對患者的去向或轉歸進行登記備查。

（十）凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。

第2項 三級查房制度

（一）三級醫(yī)師是指科主任或主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。

（二）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周1-2次，固定時間，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。

查房內(nèi)容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學查房工作。

（三）主治醫(yī)師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時內(nèi)完成首次查房，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。

查房內(nèi)容：對所管的患者進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

（四）經(jīng)治醫(yī)師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節(jié)假日、雙休日必須做巡視性查房。對急、危、重、新入院患者，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任隨時查房。

查房內(nèi)容：要先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；向患者及家屬征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見，履行告知義務。

（五）上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡要報告病歷、當前病情，提出需要解決的問題。

第3項 會診制度

（一）凡遇疑難病例，應及時申請會診，會診科室應派主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成會診。

（二）急診會診：可以電話通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，要隨叫隨到，應在10分鐘內(nèi)到位，同時要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設備。會診醫(yī)師應認真書寫會診記錄，會診時間應具體到分。

會診時，申請醫(yī)師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。

（三）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。

（四）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意并簽字，填寫會診申請單。常規(guī)會診應邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，會診結束后即刻完成會診記錄。如需?？茣\的輕患者，可到?？茩z查會診。

（五）全院會診：由科主任提出，并確定會診時間，經(jīng)醫(yī)務科同意，通知有關人員參加。會診由申請科室主任主持，醫(yī)務科派人參加。

（六）院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜帶病歷，陪同患者到院外會診。

（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，明確提出會診意見，做好會診前的準備和會診記錄。主持人進行小結，認真組織實施。

（八）門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診辦公室負責組織，當日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學科門診會診。第4項

分級護理工作制度

（一）根據(jù)患者病情、生活自理能力決定護理分級，以醫(yī)囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標記（特級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標記）。

（二）特級護理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。

（三）一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。

（四）二級護理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。

護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。

（五）三級護理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導。

（六）特級、危重、重癥監(jiān)護患者書寫危重患者護理記錄單。

第5項

值班與交接班制度

（一）各科室每天24小時（包括休息日、節(jié)假日）必須設有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅守崗位，履行職責，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。

（二）值班醫(yī)師接班后，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應當巡視病房。危重、當天新入院和術后患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。

（三）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

（四）值班醫(yī)師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時，應及時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。

（五）值班醫(yī)師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要處置時，必須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護士說明去向，保持電話暢通，以便隨時聯(lián)系。

（六）值班醫(yī)師對值班期間各種處置應做好病程記錄，在下班前將危重、手術及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。

（七）每日晨會，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉科、手術、病危人數(shù)、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結果應交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時發(fā)現(xiàn)異常結果而延誤了急、危、重患的診治。

（八）接班醫(yī)師要按時到達科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。第6項

疑難病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須進行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。

（二）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，根據(jù)病情確定參加人員范圍，必要時邀請相關科室、醫(yī)務科、院領導參加。

（三）經(jīng)治醫(yī)生事先做好討論準備工作，將有關資料整理完善，寫出病歷摘要。

（四）經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師補充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。

（五）參加討論人員充分發(fā)表意見和建議，最后由主持人根據(jù)討論意見，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結。

（六）經(jīng)治醫(yī)師要作好討論記錄，將討論內(nèi)容精煉，準確地記錄病歷中，同時記錄于《疑難病例討論記錄本》中。

第7項

急危重患者搶救制度

（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危重，立即采取急救措施，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救。實行先搶救，后辦理交費等相關手續(xù)，不得因費用等問題影響搶救。

（二）醫(yī)護人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護人員發(fā)出搶救的信息后，要迅速到達現(xiàn)場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

（三）搶救由科主任、上級醫(yī)師或在場的年資最高的醫(yī)師主持。在搶救的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽署《病危病重通知書》。

（四）按照具體的病情，實行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進行病因治療。

（五）指定專人負責記錄具體的搶救辦法及患者的病情。

（六）護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須重述一次，指定專人負責記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。所有使用過的藥物安瓶暫時保留，搶救結束后經(jīng)兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。

（七）搶救結束后，在6小時內(nèi)將搶救記錄詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑，時間應精確到分鐘。

（八）簡明扼要地將搶救經(jīng)過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。

第8項 術前討論制度

（一）對重大、疑難、新開展手術及三、四級手術和特殊情況下的二級手術，必須進行術前討論。

（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護士長、麻醉醫(yī)師參加。根據(jù)病情也可邀請相關?？迫藛T參加，必要時主管院長、醫(yī)務科派人參加。

（三）討論制訂手術方案、術后觀察與護理事項等，如：術前準備情況、手術指征、手術方案、麻醉方法、術中可能出現(xiàn)的風險及防范措施、術后注意事項及護理要求等，主持人總結并明確手術方案。

（四）經(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，上級醫(yī)師審閱后歸入病歷，同時將討論內(nèi)容記錄于《術前討論記錄本》中。第9項

死亡病例討論制度

（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內(nèi)進行討論，特殊病例隨時討論，同時動員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。

（二）討論由科主任主持，科室全體醫(yī)師參加，特殊情況相關科室、醫(yī)務科、院領導參加。

（三）討論由經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師進行補充，其他醫(yī)師發(fā)表分析意見，主持人對討論意見進行總結。

（四）討論內(nèi)容為死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應吸取的經(jīng)驗教訓。

（五）經(jīng)治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例討論記錄本》中。

第10項 查對制度

（一）臨床科室

1、開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、病歷號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，必須經(jīng)兩人查對交叉配血報告，無誤后方可執(zhí)行。輸血時須注意觀察，保證安全。

（二）手術室

1、做好手術部位標示。接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱和手術部位，做好病房與手術室之間的交接程序。

2、每例手術患者配戴“腕帶”，其上標明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號，以便查對。

3、嚴格執(zhí)行手術安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持。

（1）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按照《手術安全核查表》中的內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內(nèi)容。手術醫(yī)師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

（2）手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術方式、手術部位，并確認風險預警等內(nèi)容。（3）患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

（4）手術安全核查三方均應為本院醫(yī)務人員，核查后確認簽字。

（三）藥房

1、調(diào)劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

（四）輸血科

1、接收血標本時

（1）應與送檢者共同查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》上的相關信息,包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標本標簽聯(lián)號，并檢查血標本外觀質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規(guī)范。

（2）查對無誤和檢查標本合格后，雙方簽字確認和交接。

（3）對查對信息不符、標本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫不規(guī)范的，輸血科應拒收。

2、血型鑒定前、后

（1）應仔細查對配（備）血標本和《臨床輸血申請單》上的相關信息, 包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO血型和Rh(D)血型、血標本外觀質(zhì)量，確認查對無誤和標本合格后，方可進行鑒定。（2）血型鑒定完畢并查對無誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報告。一人工作時應重復一次。

3、交叉配血試驗前、后

（1）仔細查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和血袋標簽上的相關信息, 包括患者的姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO血型和Rh(D)血型及血液種類、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認無誤后，方可進行下一步操作。

（2）配血前，還應檢查血標本和庫存血液外觀質(zhì)量，確認合格后再進行患者和庫存血液血型復檢，血型復檢相符后，方可進行交叉配血試驗；配血后，應檢查配血試驗結果，確認無誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。（3）兩人工作時應“雙查雙簽”，一人工作時應重復一次。

（4）配血后的血標本應保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血差錯事故或不良反應時可以進行復查。

4、發(fā)血時

（1）發(fā)血者應與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標簽相關信息；查對血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查對交叉配血試驗結果。

（2）發(fā)血者應與取血者共同檢查血液和血袋標簽外觀質(zhì)量。（3）查對確認無誤后，方可雙方簽字交接。

（五）檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

（六）病理科

1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對科別。

（七）醫(yī)學影像科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、使用造影劑時應查對患者是否對造影劑過敏。

4、發(fā)報告時，查對科別、病房。

（八）理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

（九）供應室

1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。

（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

（十一）對無法有效溝通的患者，應當使用“腕帶”作為識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時，同樣需要兩人核對。

第11項 手術安全核查制度

（一）手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

（二）手術患者均應配戴腕帶標識以便核查。

（三）手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。

（四）實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。

1、麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師提問按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。手術醫(yī)師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

2、手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、手術部位，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

3、患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

4、手術安全核查三方均應為本院醫(yī)務人員，核查確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

（五）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

（六）術中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由護士與麻醉醫(yī)師共同核查后應用。

（七）《手術安全核查表》歸入病歷中保管。

（八）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

（九）手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。

（十）醫(yī)務科、護理部負責對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。第12項

手術分級管理制度

（一）手術分級

根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級：

1、一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；

2、二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；

3、三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；

4、四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術。

（二）手術醫(yī)師級別

依據(jù)醫(yī)師受聘技術職稱及從事相應技術崗位工作的年限，規(guī)定手術醫(yī)師資歷的級別。

1、住院醫(yī)師

低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者。

2、主治醫(yī)師

低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。

3、副主任醫(yī)師

低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

（三）各級醫(yī)師手術級別

1、一級手術：低年資住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導下完成一級手術；高年資住院醫(yī)師，可主持一級手術。

2、二級手術：低年資主治醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導下完成二級手術。高年資主治醫(yī)師，可主持二級手術。

3、三級手術：低年資副主任醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導下完成三級手術；高年資副主任醫(yī)師，可主持三級手術，根據(jù)實際情況，在上級醫(yī)師指導下，完成四級手術、新技術、新項目手術。

4、四級手術：主任醫(yī)師根據(jù)其實際工作能力，可主持四級手術及新技術、新項目手術。

5、對資格準入手術，除符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須獲得相應準入資格。

（四）手術審批權限

常規(guī)手術：科室大主任負責審批、確定全科每例手術的術者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下經(jīng)科主任同意，但必須有上級醫(yī)師在場指導。特殊手術、高度風險手術：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任簽字同意，報主管院長審批。

急診手術：夜間、節(jié)假日，預期手術級別在值班醫(yī)師手術權限級別內(nèi)時，可施行手術；若屬高風險手術或超出自己手術權限級別時，應報科主任審批，并由符合資質(zhì)的上級醫(yī)師實施手術；需緊急搶救生命的情況下，且上級醫(yī)師暫時不能及時到場主持手術時，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，根據(jù)情況主持合理的搶救手術，等待上級醫(yī)師到來，不得延誤搶救時機。

新技術、新項目、科研、致殘手術：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任在《重要手術審批單》上簽署意見后，報主管院長審批，醫(yī)務科備案。

第13項

新技術和新項目準入制度

（一）新技術、新業(yè)務的概念

凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術、新項目。

（二）新技術、新業(yè)務的分級、分類

對新技術、新項目實行分級管理，分為國家級、省級、院級：

國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。省級：具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。院級：具有省內(nèi)先進水平的新成果，在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。

根據(jù)“醫(yī)療技術臨床應用管理辦法”，將醫(yī)療技術分為三類： 第一類醫(yī)療技術:是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

第二類醫(yī)療技術:是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。

第三類醫(yī)療技術:是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術： 1.涉及重大倫理問題； 2.高風險；

3.安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證； 4.需要使用稀缺資源；

5.衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。

（三）新技術、新業(yè)務的批準權限

1.申請人資格：申報者應具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱且經(jīng)過相關專業(yè)技能培訓的本院醫(yī)務人員。2.院級新技術、新項目須由科主任簽署意見后報醫(yī)務科審批、主管院長審核、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會通過方可實施。

3.省級、國家級新技術新項目須在履行院級新技術新項目審核批準后，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會通過、院長批準、經(jīng)省衛(wèi)生計生委備案后方可實施。

（四）新技術、新業(yè)務準入的必備條件

1.擬開展的新項目應符合國家相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。2.擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

3.擬開展的新項目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和《產(chǎn)品合格證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。

4.擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和《產(chǎn)品合格證》，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。

（五）新技術、新業(yè)務的準入程序 1.申報：申報者應具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員。新技術、新項目經(jīng)本科室討論通過后，認真填寫《新技術、新項目申報表》，科主任審核同意簽字后報醫(yī)務科。

2.審核：醫(yī)務科對《新技術、新項目申報表》進行審核合格后，報請醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核、評估，經(jīng)充分論證同意后，院級項目報主管院長審批，省級、國家級項目報請主管院長審批。4.審批：省級、國家級項目報省衛(wèi)生計生委備案后實施。

（六）監(jiān)督管理

1.新技術、新項目經(jīng)審批后按計劃實施，增加或取消新技術、新項目須經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核、院領導批準后方可進行。

2.醫(yī)務科每年對開展的新技術、新項目的實施情況進行監(jiān)督檢查，項目科室按規(guī)定及時報送相關數(shù)據(jù)材料。3.建立新技術、新項目檔案并妥善我今天跑，項目驗收后，項目負責人將技術總結報醫(yī)務科。

第14項 危急值報告制度

（一）“危急值”是指當這種檢驗（檢查）結果出現(xiàn)時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。

（二）制定檢驗、檢查危急值項目表，一般情況下根據(jù)醫(yī)療工作實際，每年對各項數(shù)值進行一次調(diào)整，特殊情況隨時調(diào)整。

（三）各醫(yī)技科室在檢驗、檢查中發(fā)現(xiàn)“危急值”，立即報告患者所在科室經(jīng)治醫(yī)生或值班護士，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者安全。

（四）臨床科室接到報告經(jīng)復述確認后，將患者姓名、報告時間、檢驗檢查結果、報告者、記錄者等內(nèi)容做好記錄。護士接獲報告，立即報告醫(yī)生，同時做好相關內(nèi)容記錄。

（五）臨床醫(yī)生接到“危急值”報告后，要及時識別、分析報告結果，若與臨床癥狀不符，要關注標本的留取是否存在缺陷，必要時重新留取標本進行復查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應措施。當處置有困難時，報告上級醫(yī)師協(xié)助處理。

（六）做好“危急值”報告登記和病歷記錄，規(guī)范、準確、完整地記錄檢查結果、報告時間和相關處置措施。檢驗科

1、發(fā)現(xiàn)“危急值”時，確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時核對標本信息。

2、在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，與質(zhì)控標本同步測定，有必要時重新采樣。

3、復檢結果無誤后，操作者立即電話通知患者所在科室，同時在《檢驗“危急值”報告登記本》上做好登記。其他輔助科室

1、發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確。

2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動、及時與臨床溝通，以保證診斷結果的真實性。

3、在排除偽差并核實患者信息無誤后，立即將“危急值”結果報告患者所在科室。同時在《“危急值”報告登記本》上做好登記。門、急診應答

1、門、急診醫(yī)生接到報告后，分析報告結果與臨床癥狀相符合時，要立即采取相應處置措施，必要時報告上級醫(yī)師協(xié)助處理。

2、做好“危急值”報告登記和各種診治措施記錄。

3、如果患者已離開診室且無法聯(lián)絡，接診醫(yī)生要報門診辦公室（夜間、節(jié)假日報總值班）、保衛(wèi)科協(xié)助查找。

第15項 病歷管理制度

（一）嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，認真、及時書寫病歷。患者檢驗、檢查結果在收到報告后24小時內(nèi)歸入病歷，同時做好病歷記錄。

（二）不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）運行病歷，無醫(yī)療操作時，病歷放在病歷車里保管；因工作須將病歷帶離科室時,應當由值班醫(yī)生指定專人負責攜帶和保管。

（四）保護患者隱私。因治療需要，履行借閱手續(xù)后可查閱患者以往住院病歷；因教學、科研需要，經(jīng)病案室負責人批準后方可查閱。

（五）患者出院后，醫(yī)務人員要認真、完整、及時填寫病案首頁信息，及時定義出院；編碼員及時、準確編碼。

（六）出院病歷一般在3個工作日內(nèi)歸檔，死亡病歷歸檔時間不超過7個工作日。

（七）門（急）診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設專人每日到各科室收回，進行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。

第16項

抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）文件精神，結合我院臨床用藥實際情況，特制定《兗州九一醫(yī)院抗菌藥物臨床應用分級管理制度》。

（一）抗菌藥物分級原則

根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

（二）分級管理辦法 1.組織管理

⑴成立抗菌藥物臨床應用管理工作組，對抗菌藥物臨床應用進行監(jiān)督管理。⑵成立感染性疾病臨床診治指導院級專家組，對抗菌藥物臨床應用進行指導。2.選用原則

⑴臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（可以在國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載），根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。⑵一般對輕或局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。

⑶嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。

⑷特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制，使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。

⑸外科I類切口手術和介入手術圍手術期預防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預防用藥原則使用。3.醫(yī)師權限

⑴所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應參加“抗菌藥物臨床應用知識培訓”，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權。

⑵所有具有抗菌藥物處方權的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用類抗菌藥物。

第17項

臨床用血審核制度

（一）臨床用血申請

1、嚴格掌握輸血適應癥

（1）內(nèi)科患者Hb<60g>、外科患者Hb<70g>，可以輸注紅細胞。

（2）內(nèi)科患者Hb在 60-100g/L、外科患者Hb在70-100g/L之間，可以根據(jù)患者臨床癥狀決定是否輸血。

2、履行知情同意程序

（1）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字后存入病歷。

（2）無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應由經(jīng)治醫(yī)師將《輸血治療知情同意書》報總值班或醫(yī)務科簽字批準，并置入病歷。

3、用血申請

任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》。由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科進行備血。

（二）臨床用血量審批及權限

1、預計單次用血量在800毫升以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員在《臨床用血申請單》上審簽；

2、單次用血量在800毫升～1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請，上級醫(yī)師簽字，科室主任審批簽字。

3、單次用血量超過1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請，科室主任審核簽字，報醫(yī)務科審批備案。

4、急診搶救用血由值班醫(yī)生申請，在場最高職稱醫(yī)師審核簽字，并在病歷中詳細記錄。

（三）標本及血液取送

必須由醫(yī)護人員送輸血標本、領取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標本或領取血液。

（四）血液發(fā)放與簽收

1、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、床號、血型、交叉配血試驗結果、血袋編號、血液品種、采血日期、有效期，儲存條件、外觀等準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：（1）標簽破損；

（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。

3、血液發(fā)出后不準退回。

（五）輸血前查對

1、兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

2、兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應得到家屬證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。

3、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

（六）患者在輸血過程中，醫(yī)務人員應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫(yī)師指導處理并記載于病歷中。同時，立即通知輸血科，填寫“輸血不良反應回報單”，將剩余血液返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科備案。

（七）及時書寫臨床輸血過程記錄和輸血后評價，存于病歷中。

第18項

信息安全管理制度

（一）、計算機安全管理

1、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經(jīng)授權不得使用。

5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經(jīng)簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網(wǎng)絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告?zhèn)浒浮?/p>

7、醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

（二）、網(wǎng)絡使用人員行為規(guī)范

1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。

2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。

3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡有關的設臵。

4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡有關的軟件。

5、未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡資源。

6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡安全及正常運行的活動。

（三）、網(wǎng)絡硬件的管理

網(wǎng)絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安臵在本部門的網(wǎng)絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網(wǎng)絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡 連接中斷的，應根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡設備及設施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應提前通知網(wǎng)絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡設施及設備。特殊情況應提前通知網(wǎng)絡管理人員，在得到允許后方可實施。

（四）、軟件及信息安全

1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網(wǎng)絡管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。

2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

3、網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息的使用權限由網(wǎng)絡管理人員按醫(yī)院的有關規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息。

4、網(wǎng)絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當利益。

如何才能記住最新的“十八項醫(yī)療核心制度”呢？我們聽個故事吧。

快下班收了個病人，走不了（首診負責制），病情不一般，請上級大夫一起看（三級查房制度），上級也覺得挺復雜，立即請其他科一起看（會診制度），會診專家都覺得很重，是個疑難危重病人（疑難危重病例討論制度），大家討論了一下，決定快快一起上手搶救?。ㄎＶ夭∪藫尵戎贫龋∏樾枰中g啊，誰來做呢（手術分級管理制度）？

怎么做呢（術前討論制度）？

這個手術是新開展的手術哈，必須報告醫(yī)務處（新技術、新項目準入制度），常規(guī)備血（臨床用血審核制度），由于感染較重，需用高級別抗生素哈（抗菌素分級管理制度），護士妹妹打針前三查七對（查對制度），送到手術室，麻醉師、護士妹妹和術者三方一起查對一下（手術安全核查制度），護士長問，你這個病人幾級護理?。ǚ旨壸o理制度）？

化驗室?guī)涘伌螂娫拋砹藞蟾嫜浱停ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋?，病人突然呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇?。±吖枪钦哿笋R上報告醫(yī)務處（不良事件上報制度），遺憾的是終過各種搶救，病人還是掛了，馬上組織討論（死亡病例討論制度），這個時候天光大亮，護士長招呼大家來交班了（交接班制度），交完班還得趕快把病歷寫完整（病歷書寫規(guī)范和管理制度），醫(yī)患辦通知患方要求封存病歷了（病歷封存與保管制度）。

新的一天開始了......