第一篇：十七項醫療核心制度

十七項醫療核心制度

1、首診醫師負責制度

2、三級查房制度

3、值班、交接班制度

4、分級護理制度

5、病歷書寫及病歷管理制度

6、查對制度

7、會診制度

8、疑難危重病案討論制度

9、危重癥搶救制度

10、手術分級管理與審批制度

11、術前討論制度

12、手術安全核查制度

13、醫療技術準入制度

14、差錯事故登記制度

15、死亡討論制度

16、臨床用血管理制度

17、醫患溝通制度

第二篇：十七項核心制度

第一部分 護理核心制度

一、護士注冊、執業管理制度

（一）嚴格按照《中華人民共和國護士條例》執行護士注冊、執業管理。

（二）凡在本院護理崗位工作者必須持有中專以上護理專業畢業證書。

（三）必須通過護士執業資格考試和護士執業注冊、取得《護士執業證書》的護士方能獨立承擔護理工作。

（四）在崗護士的執業注冊必須在有效期內。

（五）護士執業注冊必須是在綿陽市注冊，執業地點：綿陽萬江眼科醫院。外地來院護士必須及時辦理變更注冊，方可在本院獨立工作。

（六）護理進修進修人員必須具有護士執業資格，來醫院進修學習需持有效護士執業資格證書，未變更執業地點者不能獨立執業。

（七）護士執業，應當遵守法律、法規、規章和診療技術規范的規定，嚴禁超范圍執業。

（八）護士注冊管理：

1．護士首次注冊每年一次按規定辦理；

（1）

具有中等執業學校，高等學校普通全日制3年以上的護理專業學歷證書，在我院從事護理工作；

（2）

參加國家衛生主管部門組織的護士職業資格考試成績合格者。（3）

身體健康，符合衛生主管部門規定的健康標準。2．護士再注冊每五年一次按規定辦理

（1）

從事護理工作的注冊的護理人員。

（2）

自覺遵守《中華人民共和國護士條例》有關規定。

（3）

認真履行護士職責，考核及繼續教育學分合格者。

3．護理部或護士長要定期檢查，有無非注冊護士獨立執業和書寫護理記錄。

二、護理質量管理制度

（一）成立以醫院分管院領導，護理部主任、科護士長和護士長組成的護理質量管理委員會，全面負責護理質量管理、督導和檢查。

（二）實行護理部主任—科護士長—護士長三級護理質量管理控制體系。

（三）負責修訂各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋及整改。

（四）護理質量管理委員會定期召開會議，總結護理質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施，反饋到全院各科室。

（五）護理質控檢查；

1．護理部每月抽查，每季度全面檢查護理質量。2．護士長每周抽查，每月組織全面質量檢查。3．護士長實行全面質量管理，每周確定2項重點檢查項目，并進行總結和講評。

（六）護理部將每月護理質控檢查結果以書面形式反饋給科護士長；科護士長將每月質控檢查結果反饋給護士長，各科檢查中發現的重要質量問題及時向護理部上報。

（七）科室根據存在問題和反饋意見進行整改，護士長督促檢查整改落實情況，并將整改結果一周內書面上報護理部。

（八）每月召開護理質量分析會及護理質量通報會。

（九）護理質量檢查結果作為科室進一步質量改進參數及護士長管理績效考核重點。

三、護理查對制度

查對制度是保證患者安全，防止不良事件發生的重要措施，護士在工作中必須嚴格執行三查七對，保證患者安全和護理工作的正常進行。

（一）醫囑查對制度

1．轉抄和處理醫囑后應記錄處理時間，及時查對并全簽名，對有疑問的醫囑必須詢問清楚，方可執行。

2．搶救患者執行口頭醫囑時，護士應復述一遍，得到醫生確認后方可執行，并暫時保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去。

3．整理、轉抄長期醫囑執行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經二人查對。4．醫囑必須每班查對，辦公室護士負責組織每日醫囑查對，3人查對后簽名。護士長每周大查對一次，護士長不在時須指定護士進行查對并簽名，如有疑問及時糾正。

（二）給藥查對制度

1．給藥必須嚴格執行“三查八對、一注意”。三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用藥時間、用法及有效期。2.一注意：用藥過程中及用藥后注意觀察藥效及副作用，做好記錄。

3.清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品質量、有無變質、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。4.擺藥后須經第二人認真核對后方可執行。

5.對易致過敏藥物，給藥前應詢問患者有無過敏史，需做皮試的藥物，待皮試陰 性后，方可遵醫囑執行，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知主管醫生或值班醫生取消或更改醫囑。

6.使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，使用后保留安瓿備查，剩余藥液經二人銷毀、同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

7.靜脈用藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。8.給藥、注射、處置時，如患者提出疑問，應及時查清后方可執行，并向患者解釋。

（三）輸血查對制度

1.醫護人員取血時與發血人員人員應共同做好三查：查對輸血記錄單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損及滲漏；查血袋內血液有無溶血及凝塊。八對：對姓名、性別、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類和劑量。

2.輸血時由兩名醫護人員持患者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對患者姓名、病案號、血型（包括Rh因子）、血液成份、有無凝集反應及獻血者編碼、血型、儲血號及血液有效期，讓患者自述姓名和血型，經核對無誤后，開始進行輸注，并兩人簽名。

3.輸血過程中注意輸血反應，輸血15分鐘內嚴密觀察輸血反應，輸血完畢，將血袋上的條形碼粘貼于發血記錄單上，入病歷保存。

4.輸血完畢24小時內，將血袋返回輸血科（血庫）保存備查，血袋由輸血科統一處理。(四)手術查對制度 1.認真落實《手術安全核對制度》，根據手術通知單，病歷及手術患者腕帶核對患者身份信息及手術相關信息。把握好手術核查的各個時機與環節，明確核查責任人。2.執行輸液、輸血、用藥等醫療護理操作時要做好 “三查八對”。

2.嚴格執行《手術物品清點制度》及《手術物品術中管理制度》，確保手術前后物品數目相符，嚴防手術物品遺留患者體內。

4.無菌物品在使用前應仔細查看物品名稱、消毒滅菌方式、有效期、包外監測結果。無菌包包裝有無松散、破損、潮濕、符合無菌標準后方可打開；無菌物品開包使用前應首先檢查包內指示卡，達到滅菌標準后方可使用。5.嚴格執行《手術標本存放、送檢制度》，妥善保管手術標本、準確登記、及時送檢。6.認真落實《手術患者體位安全管理制度》，做好手術前患者皮膚完整性檢查。發現異常及時與病房護士長聯系，并在“護理記錄單”上準確記錄；術后再次復查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應及時報告手術醫生及病房護士長，并在“護理記錄單”上準確記錄。

7.術中執行口頭醫囑時，在執行前、后均需復述一遍，得到手術醫生或麻醉醫師確認后方可執行，口頭醫囑執行后，再次查對書面醫囑，確保執行與記錄無誤。

（五）消毒供應中心查對制度

1.下收污染器械時，認真填寫物品交換單，并仔細核對所寫科室、包名（物品名）及數量是否與科室所附單子填寫內容一致。

2.接受污染器械時，仔細核對用物的名稱、數量、結構是否完整，性能是否符合要求，確保準確無誤。

3.對于貴重精密器械和特殊用品和專科特殊用品，清洗前必須核對器械（物品）名稱、數量、器械完好性。

4.配置各種清潔劑浸泡液、消毒液時、認真查對原液品名、規格、有效濃度、配置比例、配置方法和注意事項等。

5.裝配器械包前：嚴格查對包內器材和輔料的品名、規格、數量、結構完好性，性能、清洗質量和包裝材料的完整性、清潔度、使用合理性及包外標簽內容是否準確、完整，手術器械包內置清單卡與外標簽是否一致，消毒罐、酒精瓶等包內標有滅菌日期、失效日期，應核對與包外標簽日期是否一致。

包裝后：再次核對標簽上的日期、包名、科室名稱、簽名等標記是否正確完整及包的體積、重量、嚴密性是否符合要求。貴重器械、穿刺包。手術器械包、外來器械等必須經過兩人核對無誤并簽名后方能封包。

6.滅菌裝鍋前：查對包名、科室名稱、數量、規格、裝載方法、滅菌方式。裝鍋后：查壓力、溫度、時間、濃度、出鍋后檢查有無破損包、濕包、查化學指示膠帶變色情況及監測包中的化學指示劑變色是否達到標準要求。

7．無菌包上架儲存時及每日檢查庫存包時，認真查對包名、數量、滅菌日期，失效日期，包的清潔度、完整性、嚴密性、化學指示膠帶變色是否達到標準要求無菌是否按先后日期擺放儲存。

8．發放滅菌后的消毒物品時，仔細核對包的名稱、規格、數量、滅菌日期、有效期、化學指示膠帶變色情況，以及包裝完整性、嚴密性、清潔度是否達標。

9．物資入庫時必須查對物品名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效期、滅菌標識、抽查產品質量。

四、分級護理制度

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據、根據患者的情況變化進行動態調整，并在患者一覽表上作相應的標記（特別護理用紅色三角形，一級護理用藍三角標示，二、三級護理不作標示）。

（一）特別護理

病情依據：病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；各種復雜或者大手術后及重癥監護患者；需要嚴密監護病情的患者；需要嚴密監護生命體征的患者等；

護理要求：

1．嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征，準確測量并記錄出入量。

2．根據醫囑正確執行各項治療及用藥，配合醫生實施各項急救措施。3．做好?？谱o理，如眼科特殊護理、壓瘡護理及各種并發癥的預防。

4．評估患者安全，根據患者具體情況實施風險預警，并采取相應預防措施。

5．根據患者病情，完成基礎護理（六潔到位：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位）；協助非禁食患者進食/水；協助臥床患者翻身及扣背促進有效咳痰、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。

6．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導及健康指導。7．嚴格執行危重患者床旁交接班。

（二）一級護理

病情依據：病情趨于穩定的重癥患者；各種手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要求：

1．每小時巡視，觀察患者病情變化。

2．根據患者病情需要、定時測量生命體征。3．根據醫囑正確執行各項治療及用藥。

4．提供?？谱o理、如眼科特殊護理、壓瘡護理及各種并發癥的預防。

5．評估患者安全，根據患者具體情況實施風險預警，并采取相應預防措施。

6．根據患者病情及生活自理能力，實施基礎護理（六潔到位：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位）；協助患者進餐，協助臥床患者翻身扣背促進有效咳痰、床上移動等。7．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導。8．提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。

（三）二級護理

病情依據：病情穩定，限制活動仍需臥床的患者；年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。

護理要求：

1．每兩小時巡視，觀察患者病情變化。2．根據患者病情需要，測量生命體征。

3．根據醫囑正確執行各項治療及用藥。4．根據患者病情需要，提供?？谱o理。5．指導患者采取措施預防跌倒/摔傷。6．協助生活部分自理患者做好基礎護理，（六潔到位：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位）；協助臥床患者翻身級扣背促進咳痰、床上移動等。7．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導 8．提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。

（四）三級護理

病情依據：生活完全自理且病情穩定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：

1．每3小時巡視一次，觀察患者病情變化。2．

根據患者病情需要，測量生命體征。3．

根據醫囑正確執行治療和用藥。

4．提供護理相關的健康指導及功能鍛煉。

五、危重患者搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，由有臨床工作經驗和技術水平的醫師和護士承擔，與重大搶救應立即報醫務處、護理部、并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及糾紛要報告有關部門。

（二）搶救物品、儀器、設備定期檢查、保持完好狀態，搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

（三）搶救車內的藥品、用物統一規范放置，定期清點記錄。做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。

（四）定期進行各種急救知識的培訓，包括理論知識和實際操作。

（五）參加搶救人員應一切以患者為中心，發揚團結協作精神，分工明確、緊密配合。

（六）值班護士按照分級護理要求隊危重患者或病情不穩定患者進行病情觀察及巡視。

（七）遇有搶救患者，充分利用現有人力，當班護士應沉著、冷靜、分秒必爭，首先進行初步緊急處理，同時通知值班醫生。

（八）原則上不執行口頭醫囑，緊急情況下若執行口頭醫囑時護士應向醫生復述醫囑內容，取得認可后方可執行，并保留空安瓿備查。

（九）搶救過程中應準確記錄患者病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物、因搶救患者未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（十）搶救工作進行同時，要做好患者及家屬安撫工作。如患者家屬不在，應及時與家屬聯系或通知有關部門。

（十一）做好搶救后儀器、物品、藥品的清理、補充、檢查、終末消毒處理等。

六、護理安全管理制度

（一）將護理安全管理納入三級質控中，作為質量管理重點進行監管，確?；颊咧委熀妥o理安全。

（二）建立健全臨床護理工作制度、崗位職責、護理常規、技術操作規程等并保證實施。

（三）制定護理風險防范措施及緊急意外情況的應急預案和處理流程，培訓護士知曉并演練。實施監督、檢查、評價和持續改進管理。

（四）制定和完善護理人員職業安全防護措施，督促落實，定期總結。

（五）組織護理人員進行安全知識和技能的培訓。

（六）認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫院內感染的發生。

（七）嚴格執行藥品管理規定。劇毒、麻醉藥品雙鎖專人、專柜保管，做好標識、交接及登記；高危藥品（高濃度電解質、細胞毒性藥品等）專人、專柜、上鎖管理。

（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充），“一專”（專人管理）。

（九）落實“四防”措施，定期檢查非醫療護理的不安全因素，采取防范措施。

（十）嚴格執行各項規章制度和護理操作流程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕不良事件。

（十一）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒科等特殊患者加強護理，防止意外發生。

（十二）采用多種形式對患者及家屬實施安全知識宣教。

七、護理查房制度

（一）各級護理查房應充分體現以患者為中心的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。

（二）護理查房包括管理查房、業務查房、教學查房。

1．管理查房重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規的執行情況及護理單元的質量管理等。

2．業務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業務、新技術等。

3．教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。

（三）護理查房的時間：護理部每兩月1次、護士長組織病房每月1次，節假日查房每日1次，夜班查房每周兩次。

（四）護理查房的要求：

1．查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。2．查房時應運用護理程序方法，采取多種樣式，保證查房質量。

3．業務查房屬護理部、科室常規業務活動，以提高本科室護理業務為主。

（五）護理查房資料歸業務、教學管理檔案中，作為護理管理考核內容。

八、護理會診制度

（一）凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究、提出解決措施。會診的形式有專科會診、全院會診、院外會診等。

（二）護理會診范圍：

1．疑難重癥患者護理：典型病例需要護理專家鑒定護理措施并加以總結的護理問題。2．重大的搶救組織。

3．?？浦委熤邪l生非本?？频膰乐刈o理并發癥。

4．?？菩聵I務、新技術、新儀器設備的運用和管理。

（三）護理會診要求：

1．凡在護理業務、技術方面的疑難病例，住院患者因護理治療等問題需要其他科室協助處理者，應及時申請護理會診。

2．受邀科室應在規定時間內會診，一般應于24小時內完成。

3．責任護士提出會診要求，認真填寫會診通知單及會診記錄，經護士長簽字后報送護理部。4．會診通知單及時送交護理部，由護理部簽收登記并負責及時派專家會診。5．會診人員資格：為保證會診質量，應邀會診人員應為在本?？乒ぷ?年以上。

6．申請會診科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，會診后認真組織實施會診意見并記錄，會診專家填寫會診記錄。

7．周末、節假日、夜班期間患者病情需要會診時，應由護士長或代理負責人向護理部總值班申請會診。

（四）院外會診：本院不能解決的疑難病例，需要院外會診時，由申請科室護士長提出會診申請，護理部負責與有關醫院聯系，安排會診，必要時可攜帶病歷或陪同患者到院外會診，也可將病歷寄發有關醫院，進行書面會診。

九、護理病例討論制度

（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內和相關科室聯合舉行。

（三）護理病例討論要求： 1．討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好患者及相關資料，通知相關人員參加。2．討論會由護理部或護士長主持，責任護士匯報患者存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。

（四）護理病例討論重點：

1.討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論、提出護理方案。

2.討論罕見、死亡病例：結合患者情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處。

3.病例討論應做好記錄，討論資料歸于業務技術管理檔案中，作為業務技術考核內容。

十、護理交班制度

（一）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。

（二）值班護士應掌握病室動態，嚴密觀察患者，尤其是危重患者、術后、急診、新入患者的病情變化，若發現異常須立即通知醫生并配合處理，認真作好護理記錄。

（三）作好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

（四）白班交班報告由責任護士書寫，要求字跡工整、清晰、內容簡明扼要，有連貫性，醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。

（五）交接班的要求：

1.交班前值班護士應完成本班的各項工作，寫好病室報告、護理記錄和交班記錄，處理好用過的物品。白班應為夜班做好物品準備，方便夜班工作。

2.每班必須按時交接班。接班護士提前10分鐘到病房，了解所管患者病情，在交接班時重點掌握所管患者的病情變化及治療。

3.在接班護士尚未逐項接清楚之前，交班護士不得離開崗位。交班中發現患者病情、治療、護理及物品藥品等不相符時，應立即查問。接班時發現問題，應由交班護士負責。

（六）交接班內容：

1.患者情況：當日住院患者總數，出院（?？?、轉院）、入院（轉入）、手術、病危、死亡人數。

2.重點病情：新患者的姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、陽性癥狀體征；手術后患者回病房時間、生命體征、觀察及治療、護理重點；當日準備手術患者的手術名稱、麻醉方式、術前準備情況等。危重癥患者的生命體征、病情變化，與護理相關的異常指標、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況死亡患者的搶救經過，死亡時間。

3.特殊檢查、治療：交清已完成的特殊檢查，治療后患者的病情；當日準備進行特殊檢查、治療的患者姓名、檢查或治療名稱及準備情況。

4.護理要點：針對患者的主要問題，交清觀察重點及實施治療、護理的效果。

5.物品清點：交班護士與接班護士當面清點必查藥品和物品，若數量不符應及時與交班護士核對。

6.床旁交接班：查看新患者、危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的意識、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及專科護理的執行情況。

7.醫囑執行情況，各種檢查標本采集各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

8.交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全。

（七）晨交班結束時護士長應對交接班內容、工作情況進行綜合評價，護士長不定期對交班內容進行核查并提問。

（八）醫護共同晨交班時間原則上不超過20分鐘。如需傳達會議或小講課，也應30分鐘內完成。

十一、護理文件書寫與管理制度

（一）護理文件書寫嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《四川省護理文件書寫規范（試行）》等規定執行。

（二）護理文件書寫必須由具備獨立執業資格的護理人員完成。

（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質量進行監控、檢查、評價、反饋、促進質量持續改進。

（四）保持護理病歷的清潔、整潔、完整，防止污染、破損、丟失。

（五）護理病歷的書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

（六）護理病歷應妥善保存，各種記錄保存期限為：

1、體溫單、醫囑單、臨床護理記錄單隨病歷放置，患者出院后送病案管理保存。

2、病房交班報告本由病室保存，保存期限2年。

3、醫囑執行者單由病室保存，期限為2年。

（七）病房護士長負責護理文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理，各班人員均須按照管理要求嚴格執行。

（八）運行病歷定點存放，各種護理文件按規定放置，記錄和使用后必須放回原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士負責管理，防止丟失。

（九）患者及家屬不得隨意翻閱護理病歷，不得擅自將護理病歷帶出病房；因醫療活動需要帶離病房時，應由工作人員負責送至相關部門。

（十）患者轉科、出院、死亡，由值班護理人員按規定整理病歷，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名，統一交病案科管理。

（十一）患者及家屬要求復印病歷時，醫護人員應嚴格執行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。

十二、醫囑執行制度

（一）基本要求

1、醫囑由辦公室護士接受、生成后，轉抄于醫囑執行單上，護士執行醫囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執行查對制度。

2、執行醫囑前必須認真閱讀醫囑內容，核對患者信息。

3、執行醫囑時必須經第二人認真核對，正確執行醫囑。

4、護士遵照醫囑對患者進行治療和給藥等，嚴格執行電話醫囑，一般情況下不執行口頭醫囑，搶救時除外。在執行口頭醫囑時，護士應向醫生復述醫囑內容，取得確認后方可執行。執行后要保留安瓿待醫囑補齊后再次核對。

5、護士要正確執行醫囑，不得隨意修改醫囑或無故不執行醫囑。當發現醫囑由疑問時，護士應及時向醫生反饋，核實后方可執行。當醫生拒絕核實有疑問的醫囑時，護士有責任向上級醫生或科主任報告。

6、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交接清楚。

（二）長期醫囑

1、執行長期醫囑后由執行護士長在長期醫囑執行單上填寫執行時間并簽名。

2、長期備用醫囑（PRN）每次執行時應由醫師在臨床醫囑單上記錄醫囑內容，護士執行后再電腦臨時醫囑單上確認已執行。

（三）臨時醫囑

1、臨時醫囑有效時間在24h以內，護士應在限定時間內執行；對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定的時間執行；即刻醫囑（ST）應在醫囑開出后立即執行并在電腦臨時醫囑單上確認。

2、臨時備用醫囑（SOS）12h內有效，若未執行，則用紅筆在此項醫囑欄內標注“未用”并簽名。護士執行后，必須在電腦臨時醫囑上確認已執行。

3、藥物敏試結果，陽性以紅筆作“+”標記；陰性以藍筆作“-”標記，并簽名。

十三、消毒滅菌隔離制度

（一）滅菌物品的使用管理

1.無菌物品與非無菌物品分開放置，并有明顯標志。

2.無菌包使用管理：無菌包存放于無菌物品柜內，專人負責，每日檢查整理，按先滅菌先使用原則在有效期內使用；無菌包外標識醒目，有名稱、滅菌日期、有效期、操作人簽名，化學指示膠帶變色均勻，不合格者嚴禁使用；使用前仔細檢查無菌包外包裝，包裝破損和潮濕不得使用。無菌包開啟時注明開啟日期、時間。一經打開使用時間不超過4小時；無菌物品一經取出不可放回無菌容器，無菌盤現鋪現用，有效期為4小時。

3.一次性無菌物品使用管理：一次性無菌醫療用品除去外包裝，以最小包裝分類存放于無菌物品柜內，不得與其他物品混裝；使用前檢查小包裝是否完整、失效、產品有無不清潔等；一次性物品不得重復使用。

4.消毒劑及瓶鑷使用管理：碘酒、酒精、碘伏注明濃度，瓶子加蓋，使用時間不超過三天；干燥瓶罐每4小時更換一次；碘伏棉簽等消毒劑注明開啟日期、時間，使用期限參照其使用說明進行；使用中的消毒液（如戊二醛等）應注明濃度、名稱、每日監測、記錄，低于有效濃度立即更換。

5.無菌液體使用管理：無菌液體應分類放置于物品柜內，標識清楚，液體與標簽名稱是否一致，無混裝，無破損、無過期；啟封的各種溶媒、注明開封日期、時間、用途、超過24小時不得使用；各種注射藥物現配現用；胰島素冰箱保存，開啟后保存時間參照藥物使用說明進行。

（二）醫院感染預防控制

1.工作人員著裝整潔，不留長指甲，不涂指甲油，不佩戴耳環、戒指、手鐲，口罩遮住口鼻，帽子遮住頭發。

2.認真執行醫務人員手衛生規范，遵守洗手指征，按“七步”洗手法認真洗手，干手時避免二次污染。

3.嚴格執行無菌技術操作原則，操作方法正確、熟練，無菌觀念強，無污染。

4.嚴格執行標準預防措施。在標準預防基礎上根據不同傳播途徑疾病采取防護措施；正確使用和處理銳器，防止銳器傷發生；發生職業暴露立即局部處理，并上報。

5.患者隔離管理。感染和非感染患者分開安置，同類感染患者相對集中；耐藥菌、特殊感染或傳染病患者根據疾病傳播途徑采取相應的隔離措施，隔離標志醒目，專人管理，用品固定專用，用后單獨處理。

6.患者用物管理?；颊哂闷肪鶓龅揭蝗恕⒁挥?、一處置；重復使用物品、器具、器械用后密閉放置，并交消毒供應中心集中處置；布類交洗衣房處置；一次性醫療用品用后按醫療廢物處置；使用中的氧氣濕化瓶每周更換一次，每日更換濕化液。破傷風、炭疽、氣性壞疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用雙層包布包裹，密閉收集并注明“感染”字樣，及時交相關部門處置。

7.床單元清潔消毒、每日對床單元進行濕式清掃，一床一巾；床單、被套、病員服清潔、整齊、定期清洗和更換，遇有污染隨時更換，污染布類應放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清點污被服；床旁桌使用專用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒、干燥保存。8.治療室、換藥室、治療車管理。各班操作后清潔消毒治療室、換藥室、治療

車、治療盤物體表面的擦布抹布專用，用后清洗消毒、晾干備用；治療車、換藥車上層為清潔區，放置無菌物品，下層為污染區，放置用后物品；冰箱隨時保持清潔。

9.病室保持空氣流通，地面保持清潔，濕式清掃，拖布分區使用，標記清楚，用后清洗消毒、晾干備用。

10.醫療廢物管理。醫療廢物分類收集，無混裝；定點、密閉存放；容器防滲漏、防銳器穿透，有明顯警示標志；包裝袋顏色為黃色，并有盛裝醫療廢物類型的文字說明，醫療廢物盛裝在包裝物的3/4時應封口，傳染患者產生的醫療廢物應當

使用雙層包裝物。

11.醫院感染重點部門的管理應符合醫院感染管理要求，如手術室、消毒供應中心、口腔科等。

（三）監測

1.在醫院感染管理辦公室指導下開展醫院感染監測。

2.病房監測員定期對其空氣、物體表面、工作人員手、消毒液進行監測，并有記錄。監測結果達到標準要求，未達標準要求需尋找原因，提出整改措施，改進后再次檢測直至符合要求。

十四、護理不良事件管理制度

護理不良事件是指在護理工作中不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯或護理事故。

（一）護理不良事件上報程序 1.護理不良事件的上報范圍：

（1）

可疑即報：只要護士不能排除事件的發生和護理行為無關即報。

（2）

瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據護理人員經驗認為再次發生同類事件可能會造成患者傷害時亦需上報。2.發生護理不良事件后的上報時間：

（1）

一般不良事件：立即報告護士長，24小時內填報《護理不良事件報告單》。

（2）

嚴重不良事件：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報醫務部和護理部，護士長于6小時內填報《護理不良事件報告單》。

3.發生護理不良事件后的報告方法：實行網絡直報，事件發生后在要求的時間內通過網絡將填報的《護理不良事件報告單》上傳至護理部，20日內將書面處理意見上報護理部。

（二）鼓勵護理人員通過口頭、書面或網絡多種方式主動報告護理不良事件：

1.對主動上報護理不良事件科室及負責人，根據對患者造成的后果經護理部討論予以減免處罰。

2.對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。

3.對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

4.對未主動報告不良事件者視情節給予相應處罰。

（三）護理不良事件的防范及處理

1.有護理風險防范制度及措施，對護理質量定期進行分析和改造。

2.建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

3.發生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

4.發生護理不良事件后，所在人員應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等、不得擅自涂改、銷毀。5.發生護理不良事件后，所在科室須認真填寫《護理不良事件報告單》。由本人記錄發生不良事件的經過、原因、結果以及對不良事件的認識和建議。護士長應對事件發生過程及時調查，在一周內組織科內討論，分析原因、影響因素及管理等各個環節，提出改進意見及方案并呈交科護士長，跟蹤改進落實情況并評價效果。科護士長應對科室意見或方案提出建設性意見，并報送護理部。

6.護理部應及時組織護理質量管理委員會對發生的護理不良事件進行分析，確定性質，并提出整改建議及處理意見，返回科室并督促改進。

7.護理部每半年對上報護理不良事件進行分析，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，以消除護理安全隱患及缺陷。8.護理事故的管理參照《侵權責任法》執行。

十五、護理投訴管理制度

（一）凡醫療護理工作中，因服務態度，服務質量等引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或者有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

（二）護理部設專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件發生原因、分析、整改及結果。

（三）接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發新的沖突。

（四）護理部接到投訴后，及時調查、核實、并反饋有關部門的科護士長及護士長。所在科室應積極配合護理部處理好患者及家屬所投訴的問題。認真分析事發原因，及時總結經驗，接受教訓，及時整改。

（五）投訴一經核實后，護理部應根據情節嚴重制度，予以相應的處理。

（六）護理部應定期在全院護士長會上總結，分析并制度相應的措施，對全年無投訴的科室給予表揚及獎勵。

附1：緊急封存病歷的程序：

1.患者及家屬提出封存病歷要求后，醫護人員應及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫務處，在醫患雙方在場的情況下進行病歷封存。

2.若發生節假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協助處理。3.封存的病歷由醫務處保管，需要啟封時，必須有醫患雙方在場。

4.封存方法：將病歷轉裝入文件袋內，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。

十六、手術安全核查制度

（一）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前，手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

（二）本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

（三）手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的腕帶以便核查。

（四）手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

（五）實施手術安全核查內容及流程。

1.麻醉實施前：依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。2.手術開始前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。3.患者離開手術室前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

4.三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽字。

（六）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不可提前填寫表格。

（七）術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

（八）住院患者《手術安全核查表》應歸入病例中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

（九）手術科室、麻醉科與手術室的負責人實施手術安全核查制度的第一責任人。

（十）醫院相關職能部門應加強對本部門手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

十七、護理新技術、新業務準入制度

（一）護理新業務、新技術：凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床護理新手段。

（二）護理新業務、新技術分級：按該項項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、院級。

（三）護理部按照醫院新技術、新業務準入管理制度要求，制定護理新技術、新業務準入管理制度并組織實施。

（四）由護理科技創新小組對護理新技術、新業務的開展、應用及推廣，實施科學和有效的管理。

（五）護理新技術、新業務準入的必備條件：

1.擬開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。

2.擬開展的新技術、新業務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。3.以開展的新技術、新業務項目所使用的各種醫療設備、藥品須符合相關規定要求，具有相應的資質證件，資質證件不全者不得在新項目中使用。4.擬開展的新技術、新業務項目不得違背倫理道德標準。

（六）申報流程：由護理人員填寫申報審批表，經科護士長及科主任簽署意見后報護理部，護理部科技創新小組組織成員對該項目的先進性、科學性、可行性以及實施的安全性、有效性、效益型進行科學論證評估，再報醫院審批。

（七）批準后的護理新技術、新業務必須按計劃實施，實施前后要遵守操作流程，應告知患者本人，嚴格遵守知情同意原則。

（八）護理部科技創新小組定期對立新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目

實施情況的書面報告。

（九）在臨床應用新技術、新業務時，護理部科技創新小組應組織相關人員及時制定新的護理常規及操作流程。

（十）新業務新技術推廣應用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。

第三篇：十七項核心制度文檔

十七項核心制度口訣：交會三分手技術，知首查疑危病死。

一、交會三分手技術

1、交接班制度

2、會診制度

3、三級醫師查房制度

4、分級護理制度

5、手術分級管理制度

6、手術安全核查制度

7、手術風險評估制度

8、醫療技術準入管理制度

9、術前病例討論制度

二、知首查疑危病死

10、知情告知制度

11、首診負責制度

12、查對制度

13、疑難病例討論制度

14、危重病人搶救制度

15、病歷書寫管理制度及書寫規范細則

16、死亡病例討論制度

17、臨床輸血管理制度

第四篇：1、十七護理項核心制度

十七項護理核心制度

目錄

1、護理執業人員資質準入管理制度????????????1

2、護理質量管理制度??????????????????3

3、病房管理制度????????????????????4

4、搶救工作制度????????????????????5

5、分級護理制度??????????????????????6

6、護理交接班制度 ??????????????????8

7、查對制度??????????????????????9

8、給藥制度 ?????????????????????12

9、護理查房制度 ???????????????????13

10、患者健康教育制度?????????????????14

11、護理會診制度???????????????????15

12、消毒隔離管理制度?????????????????16

13、護理安全管理制度?????????????????20

14、護理缺陷報告、討論分析和管理制度?????????21

15、術前患者訪視制度?????????????????22

16、護理文件管理制度?????????????????23

17、護理病歷討論制度?????????????????24

一、護理執業人員資質準入管理制度

為了貫徹《護士條例》，維護護士的合法權益，規范護理行為，保障醫療安全和人體健康，制定本管理規定。在我單位從事護理活動，必須經執業注冊取得護士執業證書，依法具備護士執業資格者，方可從事護理活動。

（一）護士執業注冊管理

1、執業注冊及取得護士執業證書。(1)具有完全民事行為能力。

在中等職業學校、高等學校完成國務院教育主管部門和國務院主管部門規定的普通全日制3年以上的護理、助產專業課程學習，包括在教學、綜合醫院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷證書。(2)通過國務院衛生主管部門組織的護士執業資格考試。(3)符合國務院衛生主管部門規定的健康標準。

(4)申請護士執業注冊的，必須具備上述條件，經擬執業地省、自治區、直轄市人民政府衛生主管部門審核后做出決定，準予注冊，并發給護士執業證書。

(5)護士執業注冊有效期為5年。

2、護士變更執業注冊。

1）凡調入我單位的護士必須在執業注冊有效期內。2）調入后必須及時申請護士變更執業注冊。3）凡符合法定條件、標準的，行政機關依法變更。

4）變更執業注冊前同未注冊護士資質，不能獨立從事護理活動。

3、延續執業注冊。

1）護士執業注冊有效期滿，需繼續執業的，應當在執業有效期屆滿前30日向市衛生廳（局）提出申請。

2）護士延續執業注冊條件主要是《護士條例》第七條、第八條規定的條件。3）衛生行政部門經審查，認為符合條例規定條件的，準許其繼續執業5年。

4、注銷護士執業注冊：依據《護士條例》第十條規定。

二、護理質量管理制度

為了不斷提升護理質量，提高護理管理水平，進一步完善護理質量管理制度，最大限度保障患者權益及護理安全，特制定本制度：

1、嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。

2、科內明確各班護理人員職責，認真履行自己的崗位職能。

3、由于個人過失造成的護理差錯，要求當事人和護士長深刻檢查找出根源，提出改正措施，以文字形式上報護理部。護理部視情節影響給予不同程度的處罰。

4、發生護理差錯的科室，護士長要及時組織科室人員進行討論，制定有力措施。

5、發生護理差錯及糾紛的科室或個人，對其影響惡劣的取消本人及護士長當年評優資格。

6、每月行政查房、業務查房各一次，不定期夜查房。凡在以上查房中查出的問題，護理部會及時反饋給相關科室和個人，護士長要及時提出整改措施并以書面形式上報護理部。

7、對存在問題的科室和個人，護理部、科室要加強教育引導，并作為重要檢查考核對象，跟蹤工作動態。

三、病房管理制度

1、病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫師積極協助。

2、定期向病員宣傳講解衛生知識，做好病員思想、生活管理等工作。

3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

4、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得任意擺動。

5、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

6、醫務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內不準吸煙。

7、病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。

8、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人調動時，要辦好交接手續。

9、定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。

10、病房內不得接待非住院病人，不會客。醫師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。

四、搶救工作制度

1、搶救工作應由經治（或值班）醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真分工協作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速給予解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。

3、醫護要密切合作，口頭醫囑護士需復述一遍，無誤后方可執行。事后及時補記，記錄原始時間。

4、各種急救藥物、輸液、輸血、空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。

5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。

6、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫務科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務科，另外一份貼在病歷上。

7、危重病人搶救結果，應電話報告醫務科。

五、分級護理制度

病人入院后，由醫生根據病情決定護理級別，下達醫囑，護理級別可分為一、二、三級及特級護理，并作出標記。

特級護理，適用于病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者、重癥監護者、各種復雜或大手術后的患者、嚴重創傷或大面積燒傷的患者、使用呼吸機輔助呼吸或實施連續性腎臟替代治療并需要嚴密監護的患者。

護理要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，準確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

一級護理：適用于病情趨向穩定的重癥患者、手術后或治療期間需嚴格臥床的患者、生活完全不能自理且病情不穩定的患者、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

護理要點：

1、每小時巡視患者，觀察病情變化；

2、根據病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，準確實施治療、給藥措施；

4、正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

二級護理：適用于病情穩定，仍需臥床的患者、生活部分自理的患者。

護理要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，準確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

三級護理：適用于生活完全自理且病情穩定的患者、生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，準確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

六、護理交接班制度

1、值班人員堅守崗位，履行職責，保證各種治療護理工作準確及時進行。

2、按時交接班，提前5—10分鐘接班，點清后方可下班。

3、值班人員交班前一定要完成本班工作。

4、遇特殊情況詳細交班，白班為夜班做好準備，如被褥、藥品、材料等。

5、物品交接不清時要查清，交接時不清則交班人負責，必須面對面，交班是工作職責。

6、交班過程中交病人總數、病人情況、手術人數、分娩人數、新入院人數、準備手術病人、工作執行情況等，必須床頭交接班。

7、交接班要清點各種藥品、儀器。

8、交班前要清理治療室、護理站、值班室衛生，不清潔則接班者拒絕接班。

七、查對制度

（一）醫囑查對制度

1、執行醫囑須嚴格執行“三查八對”。

2、處理醫囑前應查對醫囑的床號、姓名、內容、用法和醫生簽名。

3、對有疑問的醫囑須經有關醫生核對無誤后，方可執行。

4、危重病人搶救時，醫生下達口頭醫囑后，執行護士需復誦一遍，經醫生確認無誤后方可執行。對搶救中用過的空藥瓶，經兩人核對無誤，醫囑補寫完畢后，視情況保存或棄去。

5、醫囑執行后，護士要再次核對后簽全名、執行時間。

6、醫囑查對工作須班班進行，參加人員至少兩人或兩人以上，在醫囑查對登記本上將查對情況進行記錄并簽全名。

7、醫囑重整后需經另一人查對無誤后，方可執行。

8、護士長負責督查每日的醫囑查對工作，每周至少組織一次科室全部醫囑查對工作，對工作中存在的失誤進行認真分析，提出整改措施，并在醫囑查對本上記錄。

（二）輸血查對制度

一、輸血標本采集查對

（1）護士接到輸血申請單后，將醫囑與輸血單上各項信息進行二人核對，確保無誤后方可采血。

（2）采集血標本前須核對病人、輸血申請單及試管上的各項信息，確保無誤。

（3）血標本采集完畢后，將血標本、輸血申請單、病人再次進 9

行雙人核對，確保無誤后送血庫做交叉配血試驗，并簽采集者全名。

（4）同時有二名以上病人需采集血標本時，要嚴格遵守“一次一人”的原則，逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名病人的血標本。

（5）血標本與輸血申請單由護理人員同時送交化驗室，雙方進行逐項核對。

二、取血查對

取血和發血的雙方須將輸血申請單與血袋標簽及血液質量進行共同檢查核對，內容為：

（1）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血、血袋有無滲漏。（2）查輸血申請單與血袋標簽上血型（包括ABO、RH）、血量、獻血編號是否一致，交叉試驗有無凝集。

（3）查病人的床號、姓名、性別、住院號、血型、血液制品種類。

（4）查對無誤后，取血者及發血者簽全名及取血時間。

三、輸血查對

（1）嚴格執行三查八對制度。三查：查血液的有效期、質量、輸血裝置是否完好。八對：姓名、床號、住院號、獻血編號、血型、交叉試驗結果、血液種類、劑量。

（2）輸血前由兩名護士（夜間一人當班與值班醫生）嚴格查對輸血申請單及血袋標簽上的各項內容，準確無誤方可輸血。

（3）到病人床邊再次雙人核對病人的床號、姓名、性別、血型等，確認與輸血申請單相符。

（4）輸血完畢應保留血袋，將血袋送血庫保存24小時，以備必要時送檢查對。

（三）手術查對制度

1、進病房接病人時、進手術室前、進手術間后，交接的雙方護士及巡回護士，分別依據手術通知單、病歷及腕帶核對病人科室、姓名、年齡、住院號、診斷、手術名稱、手術部位、手術房間號、術前用藥等，確認無誤。

2、巡回護士查對手術名稱、病人血型、交叉試驗結果、術前用藥、藥物過敏試驗結果等，確認無誤。

3、器械護士查對無菌包名稱、效期、包裝及無菌包內的滅菌指 示卡和手術器械是否齊全、合格。

4、在術前、術中關閉深部組織與體腔前后及術畢時，器械護士須與巡回護士共同核對所有敷料和器械數目，核實后登記。

5、術中需增減器械、縫針等用物時，器械護士須與巡回護士認真清點，及時記錄。

6、手術取下的標本，器械護士與術者核對無誤后送病理。

八、給藥制度

1、通過各種途徑進行藥物治療必須嚴格進行“三查八對”，并在相應的醫囑單上簽全名。

2、備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、質量、有效期和批號。水劑、片劑注意有無變質；藥瓶、針劑有無裂痕；液體有無瓶口松動、渾濁、漏液等。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3、備藥完畢須經第二人核對無誤后方可使用。

4、易過敏的藥物，給藥前應詳細核對有無過敏史，是否做過過敏試驗。

5、使用毒、麻、精神藥物時，要經過雙人反復核對，用后保留藥瓶。

6、給多種藥物時，要查對有無配伍禁忌。

7、執行藥療時，如病人提出疑問，應及時查清核對無誤，經解釋取得病人理解后，方可執行。

九、護理查房制度

1、嚴格按護理級別巡視病人。

2、巡視過程中要嚴密觀察患者生命體征的變化。術后及分娩患者要仔細觀察刀口、出血及各種管道情況并做好記錄。長期臥床病人應做好基礎護理以防壓瘡。

3、每日下午下班前護士長必須帶領當班護士全面統一巡視病房。查房過程中應檢查護理工作完成情況、向患者宣教住院相關知識，如：用藥、飲食、活動、體位、政策、制度、母乳喂養知識宣教等知識，聽取患者意見及建議不斷提高護理質量。

4、產房、手術室護士長要每周組織1-2名護士進病房聽取患者意見以改進科室工作并有記錄。

5、護理部利用護理查房檢查考評此制度落實情況。對執行不到位的科室追究本科護士長職責。

十、患者健康教育制度

（一）健康宣教制度

1、護理人員要開展衛生宣教工作，以利于防病治病。

2、健康宣教內容包括：一般衛生知識（個人衛生、公共衛生、飲食衛生），常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，簡單的急救知識。

3、健康宣教應列入出入院介紹內容，可以個別指導或集體講解，也可利用黑板宣傳欄進行文字宣傳。

4、可將各種宣傳資料匯編成冊，并使宣傳工作形成制度，認真落實。

（二）衛生宣教制度

1、對門診候診的病人及陪同家屬，可以黑板報宣傳欄等形式宣傳身體保健和預防疾病的知識，定期更換內容。

2、對入院時的病人及陪同家屬，介紹住院規定，醫院環境，了解病人及家屬對住院治療的思想情況，針對具體問題進行解釋。

3、對住院期間病人及陪同家屬可以口頭形式（個別談話 咨詢 講座 座談會），文字形式（標語 小冊子 宣傳欄 黑板報 報刊 雜志 書籍等）介紹有關疾病知識，療養方法及自身護理知識。

4、對出院的病人，根據病情進行衛生指導，介紹出院后有關注意事項，如飲食、休息、治療、復診、衛生常識等，必要時寫出文字說明交給病人，另外要教給病人康復和功能重建的鍛煉方法，家庭常用的護理知識與技術，甚至一些急救技術等。

十一、護理會診制度

1、對于本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出申請。

2、填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好，護士長簽字，電話通知護理部質控組。

3、護理部負責會診的組織協調工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。

4、會診地點常規設在申請科室。

5、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

6、參加護理會診的人員由?？谱o士或護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。

7、所填護理會診單由護理部存檔。

十二、消毒隔離管理制度

（一）治療室消毒隔離制度

1、保持室內清潔，完成一項工作后要及時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不準在室內逗留。

2、無菌物品應注明滅菌日期和有效期，并在有效期內使用。超過一周重新滅菌，每天由供應室下收下送。

3、嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

4、消毒瓶每周一、四更換二次，消毒液每天更換，無菌干罐每4小時更換一次。

5、用過的一次性物品，按規定處理后由專門人員取走。

6、無菌物品全部高壓滅菌，棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

7、每日紫外線（或空氣消毒機）消毒二次，每次1小時，并登記簽名。室內地面、操作臺每天用消毒液擦拭2次，每月進行一次空氣細菌培養。

（二）分娩室消毒隔離制度

1、進入分娩室必須戴好口罩、帽子、更換拖鞋、衣服，有事外 出必須更換外出衣和鞋。

2、一切清潔工作均應濕式打掃，每日、每周、每月、定點、定人、定時要求做好清潔衛生工作。

3、配備空氣消毒裝置，每天二次對空氣、地面、物體表面進行 16

清潔或消毒，地面濕式清掃。產婦分娩后及時清掃地面、臺面和儀器表面等，遇有體液、血液污染隨時消毒。

4、有菌區，無菌區標名醒目，各種儀器必須擦洗干凈，擦干上油，用高壓蒸汽消毒后方可使用，消毒物品注明消毒日期，有效期不超過一周，分娩室的器械、敷料、產包、空氣，每月做到細菌培養一次，培養結果達標并有化驗單。

5、刷手間要臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式，手刷一人一用一滅菌，助產人員按外科手消毒方法刷手。

6、分娩室的一切生物垃圾一律焚燒。

7、嚴格遵守無菌操作原則，對患者或疑似傳染病的產婦，應隔離待產，分娩按隔離技術要求護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求。

（三）換藥室消毒隔離制度

1、凡進入換藥室的工作人員必須穿戴工作衣、帽、口罩。

2、嚴格執行無菌操作原則，非換藥人員不得入內。

3、除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期及有效日期，無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）現用現配。

4、無菌缸每周消毒兩次。

5、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

6、特殊感染用物不得在換藥室處理。

7、醫療垃圾按有關規定處理。

8、換藥室每日用紫外線照射或空氣消毒機消毒兩次，每次1小

時，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。

9、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

（四）手術室消毒隔離制度

1、手術室入口處設過渡清潔區，手術室拖鞋和私人鞋，外出鞋應分別存放，入口處設消毒墊，定期消毒更換。

2、手術室布局應符合消毒無菌原則。

3、進入手術室必須更換拖鞋、衣帽，貼身衣服及衣袖不得外露，有事外出要更換外出衣、鞋。

4、一切清潔工作應濕式打掃，各手術間物體表面及地面每日晨 用消毒液擦試，每周手術間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養1-2次，并做記錄和結果。

5、所有高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變為黑色，表示該物品已經滅菌，每個包內應放132指示卡，該卡滅菌后均變為黑色。

6、嚴格控制參觀人數，參觀者不可任意進入其他手術間和無菌儲藏室。

7、凡做大面積的清創術，應盡量縮小污染范圍，術后進行嚴格的消毒處理。

8、凡手術中切除的壞死組織、污染物，應立即從污染通道送出手術間。

9、手術所需的鹽水，必須是無菌生理鹽水，嚴禁使用自制藥液。

（五）注射室消毒隔離制度

1、保持室內清潔，操作時洗手，穿好工作服、戴帽子、口罩。

2、無菌物品應注明滅菌日期和有效期，并在有效期內使用。超過一周重新滅菌，每天由供應室下收下送。

3、用過的一次性物品，按規定處理后由專門人員取走。

4、消毒瓶每周一、四更換二次，無菌干罐每4小時更換一次。

5、無菌物品全部高壓滅菌，在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

6、每日紫外線（或空氣消毒機）消毒二次，每次1小時，并登記簽名。室內地面、操作臺每天用消毒液擦拭2次，每月進行一次空氣細菌培養。

十三、護理安全管理制度

1、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

2、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對、護士長每周對本周醫囑總查對一次并登記、簽名。

3、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，由藥房統一管理。

4、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

5、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，（也可以按封閉管理要求對搶救車實行封閉管理)，無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

6、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

7、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

8、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

9、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

10、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十四、護理缺陷報告、討論分析和管理制度

1、各科室建立護理缺陷登記本。

2、發生護理缺陷后，要積極采取補救措施，以減少其造成的不良后果，并將風險降到最低程度。

3、當事人處理完護理缺陷后，即刻向本科室護士長匯報，護士長在規定時間內上報護理部。

4、護士長按照發生護理缺陷程度，組織護理人員進行討論、分析，提出處理意見和改進措施。

5、護理部定期召開護士長會議，做好信息反饋。

6、對漏報、瞞報的科室或個人，一經發現，按情節輕重給予相應處理。

十五、術前患者訪視制度

手術前一日由巡回護士去病房看望病人。

1、了解病人的情況

①一般情況：生命體征、身高、體重、有無感染癥、有無運動障礙、有無過敏或特殊體制、有無假牙及隱形眼鏡，女性是否在月經期，病房的安靜程度等。

②病史：包括現病史、既往史、手術史。

③其它生活習慣（吸煙量、飲酒量）、生活史、社會背景（職業、社會地位等）、性格；接受手術的態度，對醫療的協助程度。

2、與病人會面，進行心理溝通，解除患者的焦慮。①確認患者，自我介紹，說明訪問的目的。

②說明從進入手術室到離開手術室的大體過程，手術時的體位等。

③詢問患者的不安和擔心的事情。④給予病人鼓勵的話語。

⑤與患者會面的同時，對一般狀態進行觀察，以便確認患者有無口唇、甲床、皮膚顏色的改變，有無聽力、語言的障礙。

3、訪問結束回到手術室后，根據所獲得的患者資料，與其他護士共同討論，制定護理計劃。

十六、護理文件管理制度

1、醫療護理文件應由護士長根據標準要求進行檢查和管理質控，護士長不在時由主班護士嚴守職責管理。各班護士均要按護理部下發的標準進行簽字及書寫記錄。

2、病人住院期間的醫療護理文件，要求定點存放。病歷中各種表格均要按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后及時歸回病歷車。

3、病人不得自行攜帶病歷外出（出科室或院外），外出會診或轉院時，只能攜帶病歷摘要。

4、病人出院或死亡，病歷須按規定順序排列整齊，整理完畢質控合格后交病案室保管。

十七、護理病歷討論制度

1、目標

以適應護理學科發展的需要為了提高危重病人的搶救成功率，減少各類并發癥的發生，促進護理質量的提高，以適應護理學科發展的需要。

2、適應范圍

護理工作中出現的疑難、復雜問題，危重病人護理，急救病人的搶救配合與護理，特大、復雜手術病人的手術期護理。

3、要求

（1）各科必須嚴格執行病歷討論制度。

（2）凡遇到危重、疑難等病例，病區護士長應及時組織科內護士進行科內護理病例討論，并有記錄可查。

（3）全院護理病例討論由病區護士長提出并確定討論時間，由護理部組織相應科室的護理專家參加。

（4）急診護理病例討論應在24小時內完成。

（5）護理病例討論時，護理人員必須認真負責，由病區護士長主持，責任護士詳細介紹病人的情況、已采取的護理措施、目前存在的問題等，參與護理病例討論人員在給病人做完護理體查后，針對病人的情況對已實施的護理措施加以評價，對需解決的問題用科學的護理理論予以解釋并提出意見、建議、需要注意的事情以及經驗教訓等。（6）各科室至少每個月進行護理病例討論一次。

（7）護理部定期檢查落實情況，檢查結果與科室護理質量掛鉤.

第五篇：十八項醫療核心制度

醫療質量安全核心制度

xxxxxx醫院

2017年

十八項醫療質量安全核心制度

目錄

(1)首診醫師負責制度。(2)三級醫師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。

(5)急危重患者搶救制度。(6)手術分級分類管理制度。(7)術前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護理制度。

(13)新技術和新項目準入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。

十八項核心制度口訣：兩診（首診、會診）三查（查對、三級醫師查房、手術安全核查）三分級（手術分級、分級護理、抗菌藥物分級），值班（值班與交接班制度）搶救（急危重患者搶救制度）危急值，病歷用血三討論（疑難病例討論、術前討論、死亡病例討論），核心技術（新技術和新項目準入制度）重信息。首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診；

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

查房實行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。

1、三級醫師查房規定

（1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進修醫師、護士長和有關人員參加。

3（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。

（3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2、二級醫師查房規定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。

（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。

（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。

（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。

（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

（7）負責修改和指導一級醫師書寫的各種醫療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。

4（8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（9）協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。（10）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。

3、一級醫師查房規定

（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。

（3）及時修改被帶教醫師書寫的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。

（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫療、護理和管理方面的意見。

（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。疑難病例討論制度

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發現，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。

重危病例：病情危重或病情突然發生變化者。

1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區醫師均參加。

2、討論前，主管的住院醫師或進修醫師負責收集病例資料，住院醫師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫師、副主任醫師結合診療規范、國內外資料分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫務科，由醫務科根據具體情況組織全院進行討論。

4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫務科，醫務科負責通知并組織討論。

5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由經治醫師記錄整理，經主任醫師（副主任醫師）或主治醫師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

會診制度

會診制度，是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。

1、會診醫師須做到：

（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；

（2）會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名等；

（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知 患者和患者授權代理人履行簽字手續；

（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診；

6（5）會診過程中要嚴格執行診療規范；（6）嚴禁會診醫師不親自查看病人電話會診。

2、院內會診：分為科內會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。

（1）科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。

（2）科間會診：

門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，經治醫師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經治醫師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經驗，對科專業理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態度認真的主治醫師或副主任醫師（或高年資總住院醫師）根據病情在48小時內完成會診，為保證會診質量，以達預期會診目的及醫療安全，科室不得派住院醫師承擔會診任務（急會診例外）。會診醫師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫師協助會診，盡快提出 7 具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫師或主治醫師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫師應迅速（10分鐘內）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，以及時做出診治意見。申請醫師必須在場，配合會診及搶救工作。

（4）院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，科室向醫務科提出申請，醫務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。

急危重患者搶救制度

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師，特殊病人或需多學科協同搶救的病人，應及時報告醫務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2、對急危重患者嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救人員的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者；執行口頭醫囑時應復頌一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

5、嚴格執行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。

6、需多學科協作搶救的危重患者，原則上由醫務科或醫療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫師應運用本科專業特長，團結協作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫務科和保衛科匯報，非工作日向醫院總值班匯報，必要時報告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫護人員一般不進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

手術分級管理制度

1、根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》要求，根據醫院功能制度手術分級管理制度。

2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據科室各級人員技術情況，科學界定各級人員手術范圍。

3、科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調整其手術范圍申請，由院學術委員會組織專家評議后確認。

所稱“手術范圍”，系指衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。

4、科室應嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。

5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師，給予指導或協助診治。

手術分級管理辦法：

根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》及《醫療技術準入管理制度》相關要求，結合我院實際情況，特制定《醫院手術分級管理辦法（試行）》。

一、手術分類

手術及有創操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

二、手術醫師級別

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的級別。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

1、住院醫師

（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資歷住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

2、主治醫師

（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫師：

（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

4、主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師手術權限

(一)低年資住院醫師：在高年資住院醫師或上級醫師指導下，可主持一級手術。

(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

11(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。

(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

(八)對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

（九）考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養問題，高年資醫師（取得現有職稱3年以上）可在上級醫師的指導下完成高一類手術。對無主任醫師的專業，醫院將根據副主任醫師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫師手術范圍的副主任醫師承擔主任醫師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。

四、手術審批程序

1．手術醫療組組長由主治醫師職稱以上醫師擔任，醫療組組長按醫師級別確定組內每例手術的術者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

2．科主任審批全科各醫療組每例手術的術者和助手名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫師在場指導。

3．患者選擇醫生時應以醫療組為單位，執行醫師分級手術制度為前提。

五、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。

常規手術：

一級手術：科主任審批，住院醫師職稱以上醫師報手術通知單。二級手術：科主任審批，住院醫師職稱以上醫師報手術通知單。三級手術：科主任審批，由主治醫師職稱以上醫師報手術通知單。四級手術：科主任審批，由主治醫師職稱以上醫師報手術通知單。

六、特殊手術審批權限

1、資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要

專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。

2、高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后，上報醫務部，按照醫院《重大、疑難、特殊病例手術報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術報告審批管理辦法（補充）》相關要求，由醫務科負責人決定組織院內多學科專家小組會診后提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責安排手術。

3、急診手術

預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫療組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

4、新技術、新項目、科研手術

（1）一般的新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，科主任在已填寫的各種特殊手術審批單上簽署同意意見后，上報醫務科，由醫務科備案并審批。

（2）高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報區衛計委審批。

必要時由區衛計委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。

5、需要向醫務科報告或審批的手術需填寫《安定區第二人民醫院院重大、疑難、特殊病例手術報告審批單》。

（1）該學科新開展或高難度的重大手術。（2）邀請院外、國內相關專家參加的手術。（3）預知預后不良或危險性很大的手術。

（4）可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再次手術。（5）干部病人（省、市、校領導，省內外知名人士）的手術。（6）可能導致毀容或致殘的手術。

以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科備案，手術科室科主任負責審批。

6、外出會診手術

本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》、《醫師外出會診管理規定》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其在本細則規定的相應手術級別。

七、行政管理

1、為了確保醫療安全，根據醫師職稱承擔的責任，實行各級醫師分級手術制度。各手術科室應執行各級醫師手術范圍的規定，醫療組組長或科室主任根據規定審批參加手術的術者和助手名單。手術醫師在提升手術級別時，必須由科主任及醫療組組長實行具體考核，并以“分級手術變更申請表”上報醫務部，經學術委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進行一次變更，變更后由醫務部及時下發變更通知及各類醫師手術范圍。

2、手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。如施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫師在場指導。

3、除正在進行的手術術者向上級醫師請示外，上級醫師不得未經給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續，而直接參加手術。

4、新技術、新項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

對違反本規范超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，追究科主任及相應人員責任。

明確各級醫師手術權限，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人利益的有力措施，各手術科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。

術前討論制度

一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫務科備案或醫務科派人參加討論。

二、術前討論由科主任或副主任醫師以上人員組織（主持），手術醫師、護士及有關科室醫務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫務科組織多學科專家進行討論。

三、討論內容：診斷和診斷依據；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。

四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度

1、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內完成，尸檢病例在有病理報告后二周內進行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫師以上職稱的醫師主持，全體醫師和護士長參加。

4、主管醫師匯報病史；負責搶救的經治醫師匯報搶救經過，陳述死因；主治醫師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。

5、討論情況記入專設的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執行醫囑時要進行“三查十對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、中醫康復科

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、特殊檢查室(心電、腦電圖、彩超室等部門)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、供應室

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。病歷書寫與管理制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認真執行衛生部制定的《病歷書寫基本規范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。

（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

（三）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（九）、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

（十）、按規定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫師簽名。

（六）、復診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查； ⑷有處置、復診時間； ⑸有醫師簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。

(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時間和審閱要求：

1、新入院患者由見習醫師、住院醫師或值班醫師在24小時內完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規范》（試行）的規定。

2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實習醫師或進修醫師等（未取得我院注冊執業資格的醫師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執業資格的住院醫師修改、補充以及審閱簽字。病區無住院醫師時，則由主治醫師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。

6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫師按有關格式書寫，主治醫師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

7、醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。

8、患者轉科時，由轉出病區醫師及時書寫轉科記錄，接收病區醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執業醫師書寫，在病人入院8小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、日常病程記錄由實習醫師、進修醫師或住院醫師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。

對病危、病重患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內容包括：

（1）上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

（2）患者病情發展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。

（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由。

（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創診療操作經過均按統一格式記錄書寫。術前一定要有告知同意書。

23（7）胃鏡、腹腔鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。

（11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。（13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時內，主治醫師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應注明查房醫師的全名及職稱，若系（副）主任醫師代理主治醫師查房的要有注明。

5、上級醫師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。

6、住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業討論。大查房和多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發言醫師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發言醫師的分析，而只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的全名和相應職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

10、在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

（三）專項記錄書寫要求：

1、手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫師主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的專業技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。

2、外科手術患者均由麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫師的簽名。

4、患者死亡后，由經治醫師在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經治醫師應在24小時內完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應按《衛生部關于修訂下發住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

（四）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

（五）醫患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫患合同時，經治醫師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫患合同的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。

3、各種醫患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫患合同。

6、患方拒絕簽署醫患合同時，醫務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

7、各種醫患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。

（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：

1、各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。

2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值，同時應有正常范圍參考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學和病理學報告結果如證據不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態學具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。

8、進修醫師、見習醫師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執業醫師的復核簽字

9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。醫師值班交接班制度

1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室大小和床位多少，單獨或聯合值班。

2、值班醫師每日在下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。

3、各科醫師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫療處理，參加急診手術。

5、值班醫師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫師。

6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯系方式。

7、值班醫師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治醫師和病房全體工作人員報告，并向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班醫生交班的所有事項。

9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好記錄。

分級護理制度

住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。

一、特別護理(一)病情依據：

1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。

2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：

1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據醫囑，準確測量出入量。

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.保持患者的舒適和功能體位。6.實施床旁交接。二、一級護理(一)病情依據：

1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.提供護理相關的健康指導。三、二級護理(一)病情依據：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關的健康指導。四、三級護理(一)病情依據：

1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4.提供護理相關的健康指導。新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。

三、醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫務科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

臨床“危急值”報告制度

為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫療安全，杜絕病人意外發生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫技科室（醫學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫療安全。

四、具體操作程序：

1、當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫護人員，并在《檢查危急值結果登記 31 本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。

3、臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫技科室。

七、為了確保該制度能夠得到嚴格執行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫護人員進行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。

八h “危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續改進措施。

抗菌藥物分級管理制度

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方（醫囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方（醫囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只 33 對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

4．緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確 34 認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫務科、質控科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

臨床用血安全管理審批制度

一、臨床用血應嚴格執行《醫療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》有關規定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。

二、醫院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

三、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，根據輸血技術規范進行相關項目的檢驗，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。

四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科同意、備案，并記入病歷。

五、臨床用血適應癥根據《輸血技術規范》執行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%。

六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過1000毫升時要履行報批手續，由科室主任簽名后報醫務科。

急診、搶救用血經主管醫師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續。

七、臨床用血嚴格執行查對制度，輸血時發生不良反應，立即根據輸血技術規范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》

八、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。

九、成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便于保存和運輸等優點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。

十、結合我院實際，臨床用血應報醫務科審批。信息安全管理制度

一、計算機安全管理

1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

網絡使用人員行為規范

1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。

4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

二、網絡硬件的管理

網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。

四、軟件及信息安全

1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

2、管理系統軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

3、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

4、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員，更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。