第一篇：1、醫院感染管理十七項核心制度

保定成寶醫院

醫院感染管理十七項核心制度

2018年9月

目錄

一、醫院感染管理組織建設及責任制度………………………………1

二、醫院感染培訓制度…………………………………………………3

三、醫院感染病例監測制度……………………………………………4

四、醫院感染病例的報告與控制制度…………………………………5

五、抗菌藥物臨床合理應用管理制度…………………………………7

六、感染暴發及醫院感染突發事件的監測、上報與控制制度………8

七、環境衛生學及消毒滅菌效果監測制度……………………………9

八、消毒隔離制度………………………………………………………11

九、消毒藥械管理制度…………………………………………………13 十、一次性使用無菌醫療用品管理制度………………………………14

十一、手衛生管理制度…………………………………………………16

十二、無菌技術操作規范………………………………………………17

十三、生物安全管理制度………………………………………………18

十四、醫療廢物管理制度………………………………………………19

十五、醫務人員職業衛生防護制度……………………………………21

十六、醫院感染質量控制考評制度……………………………………23

十七、多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度…………………………25

一、本科室醫院感染管理小組成員：院感組長：科主任，副組長：護士長，監控醫師：一名主治醫師，監控護士：一名護師組成，在科主任領導下開展工作。

二、本科室感染管理小組在醫院感染管理中的職責

1、根據醫院感染管理工作總體計劃，結合本科室醫院感染的特點，制定各項管理制度，并負責組織實施。

2、持續開展醫院感染病例的監測，填寫醫院感染病例調查表。及時監控各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

3、發現醫院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內填寫“醫院感染病例網報卡”上報醫院感染管理科；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，積極協助調查，并妥善診治患者。

4、負責監督本科室醫師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應根據各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫師報告。

5、負責監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。

6、按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生監測，符合有關標準要求。

7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫院感染知識的培訓。

8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。

三、本科室醫務人員在醫院感染管理中的職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離和標準預防等各項規章制度。

2、按照衛生部<抗菌藥物臨床應用指導原則>相關規定，做到正確、合理使用抗菌藥物。

3、掌握醫院感染診斷標準，持續進行住院病人醫院感染監測，若發現醫院感染病例應及時送檢病原學及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。

4、發現有醫院感染流行趨勢時立即報告醫院感染管理科，并協助調查；發現法定傳染病，按<傳染病防治法>的規定上報；并做好相應的消毒隔離工作。

5、正確進行各項技術操作，掌握自我防護知識，遵循手衛生管理規范。

6、正確執行醫療廢物的無害化處理和管理工作。

7、做好病人及陪護人員的衛生宣教工作。

二、醫院感染培訓制度

1、醫院感染專職管理人員須經專業培訓后方可上崗；平時應加強自身業務學習，不斷更新知識，提高醫院感染管理水平和監控能力。

2、對確定為醫院感染的兼職管理人員，必須接受醫院感染管理知識和專業知識培訓，系統掌握有關基礎理論和基本措施。

3、每年進行1-2次全院性或區域性醫院感染知識講座；對各級管理和醫務、工勤人員進行不定期的預防和控制醫院感染知識的常規培訓；對新上崗的醫務人員、進修生、實習生進行醫院感染管理相關知識的崗前教育。

4、每季度編印一期《醫院感染監控簡訊》，傳達上級反映示和有關會議內容，通報監測情況，傳遞管理信息，交流工作經驗，舉辦知識講座。

三、醫院感染病例監測制度

1、病區經治醫師應及時、完整地填寫《醫院感染調查表》。

2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結果，進行前瞻性全面綜合性監測的指導，及時發現危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。

3、每年開展醫院感染漏報率調查，醫院感染漏報率應低于20%。

4、模索目標性監測方法，將有關資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。

四、醫院感染病例的報告與控制制度

(一)醫院感染散發病例的報告與控制

1、當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》，報送醫院感染管理科。

2、醫院感染管理科應對上報病例進行核實，并與臨床醫師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

3、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。

(二)醫院感染流行、暴發的報告

1、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，所在科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理管理等部門，醫院感染管理科接到報告后應立即到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發。

2、經調查證實為醫院感染流行或暴發時(發生5例以上醫院感染流行或者暴發；由于醫院感染暴發直接導致患者死亡或導致3人以上人身損害后果者)醫院應于12小時內報告縣衛生行政部門，并同時報縣疾病預防控制機構。

3、發生10例以上醫院感染暴發事件、特殊病原體或者新發病原體的醫院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫院感染，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范(試行)》要求進行報告。

4、確診為傳染病的醫院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

5、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染時，除上述措施外，應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫務人員職 業防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發生新的醫院感染。(三)醫院感染流行、暴發控制措施

出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：

1、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。

2、醫院感染管理科必須協同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

(1)證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當的治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接受新病人。(5)分析調查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。(6)寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

五、抗菌藥物臨床合理應用管理制度

1、醫院院長領導的醫院藥事管理委員會、醫療質量管理委員會、護理質量管理委員會、醫院感染管理委員會共同負責抗菌藥物臨床應用的管理。

2、醫院藥事管理委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監測藥品不良反應，及時發布合理用藥信息，保證進藥質量，嚴格控制不良反應明顯、細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。

3、制定本院《抗菌藥物臨床應用實施細則》并督促臨床醫師嚴格執行。

4、藥劑科定期發布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規定的處方，堅決遏止不合理用藥。

5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫院感染病例的治愈率。

6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。

六、感染暴發及醫院感染突發事件的監測、上報與控制制度

1、出現醫院感染流行趨勢時，本科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理等部門，并在感染管理科指導下查找感染源各引起感染的因素，進行流行病學調查處理，參與制定并落實有效的控制措施，包括對病人作適當的治療，進行正確的消毒處理必要時隔離病人甚至暫停接收新病人等；

2、發生2例以上醫院感染，由于醫院感染暴發直接導致患者死亡的或人身損害后果的，并立即上報醫院管理科；

3、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

七、環境衛生學及消毒滅菌效果監測制度

1、定期對消毒滅菌效果進行監測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。

2、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監測和化學監測。生物監測：消毒劑每季度監測一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監測，使用中的戊二醛每周監測一次。用與內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測。

3、對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監測，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物。

4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監測；使用預真空壓力蒸汽滅菌應每日滅菌前進行BD試驗，每月進行生物監測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

5、環氧乙烷氣體滅菌必須按規定進行工藝監測、化學監測及生物監測。

6、應用紫外線燈管消毒，除進行日常監測外，每半年進行一次紫外線強度監測。

7、各種消毒后的內鏡及其滅菌物品應每季度進行生物學監測，細菌總數≤20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學監測，不得檢出任何微生物。

8、各科室對空氣、物體表面、醫護人員手，每季度監測一次。

9、醫院感染管理專職人員定期對醫院感染控制的重點部門進行環境衛生學監測。

八、消毒隔離制度

1、醫院建筑布局、功能流程須達到防止醫院內交叉感染，防止污染環境的要求。醫療區與生活區嚴格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區保持一定距離。

2、醫院建筑設施要利于消毒、清潔處理，服務流程符合潔污分開的原則。

3、醫院必須建立污水、污物處理設施，其排放符合國家衛生標準。

4、醫院必須配備適量的流動水洗手設施和必要的消毒設備，病室內有良好的通風設施。ICU、感染疾病科等重點部門應安裝非手觸式開關的洗手設備，配備速干手消毒劑。

5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。

6、醫務人員樹立標準預防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據暴露的風險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。

7、醫院工作人員工作服須定期更換，統一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標記，洗衣房清洗應先消毒后清洗。

8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

9、室內保持良好通風，空氣、物表、地面按規定進行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標記。病人出院、轉科或死亡后，必須進行終末消毒處理。

10、嚴格執行無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

九、消毒藥械管理制度

1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監督管理，醫院感染管理科定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查，發現問題，及時處理。

2、醫院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有關規定，查驗必要證件，了解并掌握醫療器械、消毒產品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品質量，由專人負責建立登記帳冊，資料齊全。

3、醫療采購部門必須從持有有效的《醫療器械經營企業許可證》的經營企業采購二類、三類醫療器械。

4、醫院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。

5、醫療器械管理部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發現問題及時處理。至少每半年一次。

6、各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予以解決。

7、醫院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛生行政部門頒發的消毒產品生產企業衛生許可證和衛生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。十、一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由醫療器械科及相關部門統一招標，集中采購，使用科室不得自行購入和使用。

2、科室開展新項目所需配備的設備和材料等，必須提交醫院感染管理委員會審核，經分管院長批準后由采購部門集中辦理。

3、醫院采購一次性使用無菌醫療用品必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》含相對應規格產品的《制造許可證》/《醫療器械注冊登記表》的生產企業或取得《醫療器械經營許可證》的經營企業購進合格產品。進口的一次性醫療用品應具有國家食品藥品監督部門頒發的《醫療器械產品注冊證》含相對應規格產品的《醫療器械產品注冊登記表》(進口)，購買前必須索取上述證件。

4、醫療器械科必須對每次購置的產品進行質量驗收，定貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱(包)產品的同批產品檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期；進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。

5、醫療器械科需有專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量。記錄每次定貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經辦人姓名等資料，以備查驗。

6、一次性使用的無菌醫療用品應統一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放給使用科室。

7、各科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告醫療器械科和醫院感染管理科，以采取相應處理措施。

8、各科室在一次性無菌醫療用品使用中若發生熱源反應、感染或其他異常情況時，必須留取標本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和醫療器械科及時處理。

9、全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無菌醫療用品均由供應室從醫療器械科領取后統一發放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置身，供應室不得回收廢棄物。

10、一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用。使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置。

11、醫院感染管理科定期對一次性使用無菌醫療用品的采購、使用、貯存和回收處理進行監督檢查。加強對臨床、醫技科室等使用中的消毒藥械和器具的監督檢查，確保消毒產品使用安全。

十一、手衛生管理制度

1、醫院感染管理科須指導并督促醫務人員嚴格執行手衛生規范。對醫院職工開展全員性培訓，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效果。

2、醫院應根據醫院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設施等有效、便捷的手衛生設備和設施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的皂液應棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應當保持干燥。醫院感染管理的重點部門應配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設施、速干手消毒劑等，同時應避免二次污染。

3、外科手衛生設施配置除必須符合上述要求外，洗手池應設置在手術間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數量應根據手術臺的數量設置，不當少于手術間的數量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應當一用一滅菌或者一次性使用，洗水池應當每日清潔。

4、手衛生方法：醫務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關部門在診療過程中，應使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病病人或被感染性物質污染后，應先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。

5、選用的手消毒劑應當符合國家有關規定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器應當采用非手觸式，洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、并保持無菌。

十二、無菌技術操作規范

1、進行無菌操作時應注意環境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。

2、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應有明顯標記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。

3、無菌操作前應穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區域，不得面向無菌區大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。

4、持無菌容器時，應手托其底部，不觸及容器邊緣及內面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24小時應重新滅菌處理。物品一經取出后，即使未污染也不可再放回容器內。

5、使用無菌液體要現配現用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。

6、為病人手術、治療換藥時，應按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應及時放相應容器內按規定處置。

7、接觸破傷風、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應放入黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

十三、生物安全管理制度

1、微生物實驗室建筑符合國家生物安全實驗室建筑技術規范。

2、生物安全防護級別與其擬從事的實驗活動相適應。

3、實驗室負責人為實驗室生物安全第一責任人。

4、采集及運輸病原微生物時必須符合衛生部《病原微生物安全管理條例》之規定。

5、實驗室工作人員操作時必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護用品，作好安全防護工作。

6、廢棄的微生物標本等各種實驗室廢棄物應及時在實驗室內行高壓滅菌后再做處理。

7、醫院感染管理科負責對實驗室的醫院感染控制、生物安全防護及其廢物處置等規章制度執行情況進行監督檢查。

8、如發生病原微生物擴散或實驗室感染時，應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科及時協調采取有效措施加以控制，并上報院領導。

十四、醫療廢物管理制度

1、認真貫徹、實施國務院《醫院廢物管理條理》及衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，加強對醫療廢物、廢水的管理。

2、醫療廢物實行分類(五類)袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴禁與生活垃圾混放。

3、盛裝醫療廢物的每個包裝物容器外表應當有警示標識，不得使用滲漏的容器。

4、盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當及時封口。容器外表污染時，應增加一層包裝。

5、銳器廢物存放于銳器盒內行焚燒處理。

6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時定點回收，并嚴格交接登記，定點存放，由省、市衛生行政部門指定的單位回收。

7、感染疾病科醫療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物(嘔吐物、排泄物)應就地用消毒液消毒后方可排入下水道。

8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。

9、檢驗科病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應在科室進行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。

10、禁止轉讓、買賣和隨意傾倒醫療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫療廢物。

11、醫院污水排放標準執行國家《污水排放標準》。按規定進行檢測，記錄準確，資料完整。

12、對從事醫療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關工作人員進行培訓，并配備必要的防護用品，定期健康檢查。

13、醫院感染管理科對全院醫療廢物處置工作實施監督管理。

十五、醫務人員職業衛生防護制度

1、醫務人員從事診療、護理工作應當遵照標準預防原則，做好自我防護。

2、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一用一換。

3、診療、護理操作中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員面部時，醫務人員應戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣或圍裙。

4、醫務人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗手，并按要求進行手消毒。

5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。

6、認真執行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。

7、高危科室醫務人員定期體檢和預防接種，醫務人員發生感染性疾病細菌、病毒職業暴露后，立即實施相應的處理措施，并報告醫院感染管理科。

8、醫院感染管理科負責對職業暴露情況進行詳細登記。醫院應為職業暴露的醫務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。

9、醫院感染管理科負責對全院職工進行職業暴露與防護知識培訓。

附：發生職業暴露后的處理措施

醫務人員發生血源性病原體職業暴露后，應當立即實施以下處理措施：

1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。

3、傷口沖洗后，應當用消毒液，如75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

4、醫務人員發生乙肝病原體職業暴露后，應與24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者全程皮下注射乙肝疫苗。

十六、醫院感染質量控制考評制度

1、各科室根據衛生部《醫院感染管理辦法》和《安徽省實施<醫院感染管理辦法>細則》等到各項規范，制定本科室預防醫院感染管理制度，并組織落實.2、各臨床醫師認真填寫《醫院感染調查表》，及時、準確、無漏項。監控率達100%。

3、發現醫院感染病人，經治醫生及時填寫《醫院感染病倒報告卡》，于24小時內上報醫院感染科。遇醫院感染暴發流行趨勢時，應立即報醫院感染管理科。醫院感染漏報率≤20%，醫院感染發病率≤8%。

4、手術病人無菌切口感染率控制在0.5%以下。

5、抗菌藥物臨床應用符合衛生部、省衛生廳及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關規定，抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，使用抗菌藥物病人臨床標本送檢率達50%以上。

6、嚴格執行無菌技術操作規范，消毒滅菌合格率達100%，一人一針一管一用一滅菌執行率達100%。

7、一次性醫療用品由醫院統一采購，質量符合要求。用后進行無害化處理。

8、口腔、內鏡器械消毒滅菌應嚴格按衛生部及省衛生廳相關規范要求執行。

9、醫療廢物管理按規定嚴格登記交接，不得外流。

10、ICU、手術室、內鏡室、產房、口腔科、感染疾病科、供應室、血液透析室等重點部門要制定各自相關的消毒隔離制度，并嚴格落實，按規定定期對空氣、物體表面、醫務人員手、使用中消毒液、紫外線燈管強度等進行監測，監測結果符合標準。

11、參加醫院感染知識培訓，增強預防與控制醫院感染的意識。

12、專職人員定期或不定期檢查醫院感染管理各項制度的落實情況。特別是對重點部門的檢查，發現問題，及時采取有效措施加以解決。

13、相關職能部門把對臨床醫院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫療質量管理及年終綜合目標考核范疇。

十七、多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度

多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南

多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶[NDM-1]或產碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結核分枝桿菌等。

由多重耐藥菌引起的感染呈現復雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術部位感染、醫院獲得性肺炎、導管相關血流感染等。近年來，多重耐藥菌已經成為醫院感染重要的病原菌。為進一步加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制，做好多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作，降低發生醫院感染的風險，保障醫療質量和醫療安全，特制定多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南。

一、加強多重耐藥菌醫院感染管理

（一）重視和加強多重耐藥菌醫院感染管理。各科室應當高度重視多重耐藥菌醫院感染的預防和控制，針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，落實醫院制定的多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫院感染。各科室要特別重視長期住院的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。

（二）加大人員培訓力度。各科室要積極參加醫院組織的醫院感染預防與控制知識的教育和培訓，增加醫務人員對多重耐藥菌醫院感染預防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識，確保醫務人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施。

二、強化預防與控制措施

（一）加強醫務人員手衛生。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》（WS/T313-2009）。科室配備有效、便捷的手衛生設施，特別是在多重耐藥菌醫院感染重點部門，應當配備充足的洗手設施和速干手消毒劑，提高醫務人員手衛生依從性。醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

（二）嚴格實施隔離措施。各科室應當對所有患者實施標準預防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應當在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施,預防多重耐藥菌傳播。

1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應當張貼醫院統一設置的隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離，并有醫院統一設置的接觸隔離藍色標識。

2.與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁 心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3.醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛生。

（三）遵守無菌技術操作規程。醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

（四）加強清潔和消毒工作。各科室要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作，特別要做好重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時，應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物，應當按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。

三、合理使用抗菌藥物

各科室應當認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據臨床微生物檢測結果，合 理選擇抗菌藥物，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

醫院進一步完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。

四、建立和完善對多重耐藥菌的監測

（一）加強多重耐藥菌監測工作。對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進行監測，及時采集有關標本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。

（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力。臨床微生物實驗室應逐步提高對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測水平。臨床微生物實驗室發現多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應在相應檢驗單上注明“多重耐藥菌”及“接觸隔離”標識，并及時報告醫院感染管理部門和反饋相關臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。

臨床微生物實驗室必須至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

第二篇：醫院感染管理十七項核心制度DOC

醫院感染管理十七項核心制度

一、醫院感染管理組織建設及責任制度

一、本科室醫院感染管理小組成員：院感組長：科主任，副組長：護士長，監控醫師：一名主治醫師，監控護士：一名護師組成，在科主任領導下開展工作。

二、本科室感染管理小組在醫院感染管理中的職責

1、根據醫院感染管理工作總體計劃，結合本科室醫院感染的特點，制定各項管理制度，并負責組織實施。

2、持續開展醫院感染病例的監測，填寫醫院感染病例調查表。及時監控各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

3、發現醫院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內填寫“醫院感染病例網報卡”上報醫院感染管理科；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，積極協助調查，并妥善診治患者。

4、負責監督本科室醫師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應根據各種抗菌藥物

的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫師報告。

5、負責監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。

6、按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生監測，符合有關標準要求。

7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫院感染知識的培訓。

8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。

三、本科室醫務人員在醫院感染管理中的職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離和標準預防等各項規章制度。

2、按照衛生部<抗菌藥物臨床應用指導原則>相關規定，做到正確、合理使用抗菌藥物。

3、掌握醫院感染診斷標準，持續進行住院病人醫院感染監測，若發現醫院感染病例應及時送檢病原學及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。

4、發現有醫院感染流行趨勢時立即報告醫院感染管理科，并協助調查；發現法定傳染病，按<傳染病防治法>的規定上報；并做好相應的消毒隔離工作。

5、正確進行各項技術操作，掌握自我防護知識，遵循手衛生管理規范。

6、正確執行醫療廢物的無害化處理和管理工作。

7、做好病人及陪護人員的衛生宣教工作。

二、醫院感染培訓制度

1、醫院感染專職管理人員須經專業培訓后方可上崗；平時應加強自身業務學習，不斷更新知識，提高醫院感染管理水平和監控能力。

2、對確定為醫院感染的兼職管理人員，必須接受醫院感染管理知識和專業知識培訓，系統掌握有關基礎理論和基本措施。

3、每年進行1-2次全院性或區域性醫院感染知識講座；對各級管理和醫務、工勤人員進行不定期的預防和控制醫院感染知識的常規培訓；對新上崗的醫務人員、進修生、實習生進行醫院感染管理相關知識的崗前教育。

4、每季度編印一期《醫院感染監控簡訊》，傳達上級反映示和有關會議內容，通報監測情況，傳遞管理信息，交流工作經驗，舉辦知識講座。

三、醫院感染病例監測制度

1、病區經治醫師應及時、完整地填寫《醫院感染調查表》。

2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結果，進行前瞻性全面綜合性監測的指導，及時發現危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。

3、每年開展醫院感染漏報率調查，醫院感染漏報率應低于20%。

4、模索目標性監測方法，將有關資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。

四、醫院感染病例的報告與控制制度

(一)醫院感染散發病例的報告與控制

1、當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》，報送醫院感染管理科。

2、醫院感染管理科應對上報病例進行核實，并與臨床醫師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

3、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。

(二)醫院感染流行、暴發的報告

1、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，所在科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理管理等部門，醫院感染管理科接到報告后應立即到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發。

2、經調查證實為醫院感染流行或暴發時(發生5例以上醫院感染流行或者暴發；由于醫院感染暴發直接導致患者死亡或導致3人以上人身損害后果者)醫院應于12小時內報告縣衛生行政部門，并同時報縣疾病預防控制機構。

3、發生10例以上醫院感染暴發事件、特殊病原體或者新發病原體的醫院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫院感染，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范(試行)》要求進行報告。

4、確診為傳染病的醫院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

5、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染時，除上述措施外，應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫務人員職業防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發生新的醫院感染。

(三)醫院感染流行、暴發控制措施 出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：

1、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。

2、醫院感染管理科必須協同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

(1)證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當的治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接受新病人。

(5)分析調查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。

(6)寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

五、抗菌藥物臨床合理應用管理制度

1、醫院院長領導的醫院藥事管理委員會、醫療質量管理委員會、護理質量管理委員會、醫院感染管理委員會共同負責抗菌藥物臨床應用的管理。

2、醫院藥事管理委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監測藥品不良反應，及時發布合理用藥信息，保證進藥質量，嚴格控制不良反應明顯、細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。

3、制定本院《抗菌藥物臨床應用實施細則》并督促臨床醫師嚴格執行。

4、藥劑科定期發布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規定的處方，堅決遏止不合理用藥。

5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫院感染病例的治愈率。

6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。

六、感染暴發及醫院感染突發事件的監測、上報與控制制

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1、出現醫院感染流行趨勢時，本科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理等部門，并在感染管理科指導下查找感染源各引起感染的因素，進行流行病學調查處理，參與制定并落實有效的控制措施，包括對病人作適當的治療，進行正確的消毒處理必要時隔離病人甚至暫停接收新病人等；

2、發生2例以上醫院感染，由于醫院感染暴發直接導致患者死亡的或人身損害后果的，并立即上報醫院管理科；

3、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染，按照<<中華人民共和國傳染病防治法>>和<<國家突發公共衛生事件應急預案>>的規定進行報告和處理。

七、環境衛生學及消毒滅菌效果監測制度

1、定期對消毒滅菌效果進行監測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。

2、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監測和化學監測。生物監測：消毒劑每季度監測一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監測，使用中的戊二醛每周監測一次。用與內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測。

3、對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監測，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物。

4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監測；使用預真空壓力蒸汽滅菌應每日滅菌前進行BD試驗，每月進行生物監測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

5、環氧乙烷氣體滅菌必須按規定進行工藝監測、化學監測及生物監測。

6、應用紫外線燈管消毒，除進行日常監測外，每半年進行一次紫外線強度監測。

7、各種消毒后的內鏡及其滅菌物品應每季度進行生物學監測，細菌總數≤20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學監測，不得檢出任何微生物。

8、各科室對空氣、物體表面、醫護人員手，每季度監測一次。

9、醫院感染管理專職人員定期對醫院感染控制的重點部門進行環境衛生學監測。

八、消毒隔離制度

1、醫院建筑布局、功能流程須達到防止醫院內交叉感染，防止污染環境的要求。醫療區與生活區嚴格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區保持一定距離。

2、醫院建筑設施要利于消毒、清潔處理，服務流程符合潔污分開的原則。

3、醫院必須建立污水、污物處理設施，其排放符合國家衛生標準。

4、醫院必須配備適量的流動水洗手設施和必要的消毒設備，病室內有良好的通風設施。ICU、感染疾病科等重點部門應安裝非手觸式開關的洗手設備，配備速干手消毒劑。

5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。

6、醫務人員樹立標準預防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據暴露的風險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。

7、醫院工作人員工作服須定期更換，統一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標記，洗衣房清洗應先消毒后清洗。

8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

9、室內保持良好通風，空氣、物表、地面按規定進行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標記。病人出院、轉科或死亡后，必須進行終末消毒處理。

10、嚴格執行無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

九、消毒藥械管理制度

1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監督管理，醫院感染管理科定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查，發現問題，及時處理。

2、醫院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有關規定，查驗必要證件，了解并掌握醫療器械、消毒產品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品質量，由專人負責建立登記帳冊，資料齊全。

3、醫療采購部門必須從持有有效的《醫療器械經營企業許可證》的經營企業采購二類、三類醫療器械。

4、醫院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。

5、醫療器械管理部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發現問題及時處理。至少每半年一次。

6、各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予以解決。

7、醫院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛生行政部門頒發的消毒產品生產企業衛生許可證和衛生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。十、一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由醫療器械科及相關部門統一招標，集中采購，使用科室不得自行購入和使用。

2、科室開展新項目所需配備的設備和材料等，必須提交醫院感染管理委員會審核，經分管院長批準后由采購部門集中辦理。

3、醫院采購一次性使用無菌醫療用品必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》含相對應規格產品的《制造許可證》/《醫療器械注冊登記表》的生產企業或取得《醫療器械經營許可證》的經營企業購進合格產品。進口的一次性醫療用品應具有國家食品藥品監督部門頒發的《醫療器械產品注冊證》含相對應規格產品的《醫療器械產品注冊登記表》(進口)，購買前必須索取上述證件。

4、醫療器械科必須對每次購置的產品進行質量驗收，定貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱(包)產品的同批產品檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期；進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。

5、醫療器械科需有專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量。記錄每次定貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經辦人姓名等資料，以備查驗。

6、一次性使用的無菌醫療用品應統一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放給使用科室。

7、各科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告醫療器械科和醫院感染管理科，以采取相應處理措施。

8、各科室在一次性無菌醫療用品使用中若發生熱源反應、感染或其他異常情況時，必須留取標本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和醫療器械科及時處理。

9、全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無菌醫療用品均由供應室從醫療器械科領取后統一發放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置身，供應室不得回收廢棄物。

10、一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用。使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置。

11、醫院感染管理科定期對一次性使用無菌醫療用品的采購、使用、貯存和回收處理進行監督檢查。加強對臨床、醫技科室等使用中的消毒藥械和器具的監督檢查，確保消毒產品使用安全。

十一、手衛生管理制度

1、醫院感染管理科須指導并督促醫務人員嚴格執行手衛生規范。對醫院職工開展全員性培訓，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效果。

2、醫院應根據醫院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設施等有效、便捷的手衛生設備和設施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的皂液應棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應當保持干燥。醫院感染管理的重點部門應配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設施、速干手消毒劑等，同時應避免二次污染。

3、外科手衛生設施配置除必須符合上述要求外，洗手池應設置在手術間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數量應根據手術臺的數量設置，不當少于手術間的數量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應當一用一滅菌或者一次性使用，洗水池應當每日清潔。

4、手衛生方法：醫務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關部門在診療過程中，應使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病病人或被感染性物質污染后，應先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。

5、選用的手消毒劑應當符合國家有關規定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器應當采用非手觸式，洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、并保持無菌。

十二、無菌技術操作規范

1、進行無菌操作時應注意環境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。

2、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應有明顯標記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。

3、無菌操作前應穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區域，不得面向無菌區大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。

4、持無菌容器時，應手托其底部，不觸及容器邊緣及內面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24小時應重新滅菌處理。物品一經取出后，即使未污染也不可再放回容器內。

5、使用無菌液體要現配現用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。

6、為病人手術、治療換藥時，應按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應及時放相應容器內按規定處置。

7、接觸破傷風、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應放入黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

十三、生物安全管理制度

1、微生物實驗室建筑符合國家生物安全實驗室建筑技術規范。

2、生物安全防護級別與其擬從事的實驗活動相適應。

3、實驗室負責人為實驗室生物安全第一責任人。

4、采集及運輸病原微生物時必須符合衛生部《病原微生物安全管理條例》之規定。

5、實驗室工作人員操作時必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護用品，作好安全防護工作。

6、廢棄的微生物標本等各種實驗室廢棄物應及時在實驗室內行高壓滅菌后再做處理。

7、醫院感染管理科負責對實驗室的醫院感染控制、生物安全防護及其廢物處置等規章制度執行情況進行監督檢查。

8、如發生病原微生物擴散或實驗室感染時，應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科及時協調采取有效措施加以控制，并上報院領導。

十四、醫療廢物管理制度

1、認真貫徹、實施國務院《醫院廢物管理條理》及衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，加強對醫療廢物、廢水的管理。

2、醫療廢物實行分類(五類)袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴禁與生活垃圾混放。

3、盛裝醫療廢物的每個包裝物容器外表應當有警示標識，不得使用滲漏的容器。

4、盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當及時封口。容器外表污染時，應增加一層包裝。

5、銳器廢物存放于銳器盒內行焚燒處理。

6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時定點回收，并嚴格交接登記，定點存放，由省、市衛生行政部門指定的單位回收。

7、感染疾病科醫療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物(嘔吐物、排泄物)應就地用消毒液消毒后方可排入下水道。

8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。

9、檢驗科病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應在科室進行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。

10、禁止轉讓、買賣和隨意傾倒醫療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫療廢物。

11、醫院污水排放標準執行國家《污水排放標準》。按規定進行檢測，記錄準確，資料完整。

12、對從事醫療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關工作人員進行培訓，并配備必要的防護用品，定期健康檢查。

13、醫院感染管理科對全院醫療廢物處置工作實施監督管理。

十五、醫務人員職業衛生防護制度

1、醫務人員從事診療、護理工作應當遵照標準預防原則，做好自我防護。

2、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一用一換。

3、診療、護理操作中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員面部時，醫務人員應戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣或圍裙。

4、醫務人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗手，并按要求進行手消毒。

5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。

6、認真執行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。

7、高危科室醫務人員定期體檢和預防接種，醫務人員發生感染性疾病細菌、病毒職業暴露后，立即實施相應的處理措施，并報告醫院感染管理科。

8、醫院感染管理科負責對職業暴露情況進行詳細登記。醫院應為職業暴露的醫務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。

9、醫院感染管理科負責對全院職工進行職業暴露與防護知識培訓。

附：發生職業暴露后的處理措施

醫務人員發生血源性病原體職業暴露后，應當立即實施以下處理措施：

1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。

3、傷口沖洗后，應當用消毒液，如75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

4、醫務人員發生乙肝病原體職業暴露后，應與24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者全程皮下注射乙肝疫苗。

十六、醫院感染質量控制考評制度

1、各科室根據衛生部《醫院感染管理辦法》和《安徽省實施<醫院感染管理辦法>細則》等到各項規范，制定本科室預防醫院感染管理制度，并組織落實.2、各臨床醫師認真填寫《醫院感染調查表》，及時、準確、無漏項。監控率達100%。

3、發現醫院感染病人，經治醫生及時填寫《醫院感染病倒報告卡》，于24小時內上報醫院感染科。遇醫院感染暴發流行趨勢時，應立即報醫院感染管理科。醫院感染漏報率≤20%，醫院感染發病率≤8%。

4、手術病人無菌切口感染率控制在0.5%以下。

5、抗菌藥物臨床應用符合衛生部、省衛生廳及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關規定，抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，使用抗菌藥物病人臨床標本送檢率達50%以上。

6、嚴格執行無菌技術操作規范，消毒滅菌合格率達100%，一人一針一管一用一滅菌執行率達100%。

7、一次性醫療用品由醫院統一采購，質量符合要求。用后進行無害化處理。

8、口腔、內鏡器械消毒滅菌應嚴格按衛生部及省衛生廳相關規范要求執行。

9、醫療廢物管理按規定嚴格登記交接，不得外流。

10、ICU、手術室、內鏡室、產房、口腔科、感染疾病科、供應室、血液透析室等重點部門要制定各自相關的消毒隔離制度，并嚴格落實，按規定定期對空氣、物體表面、醫務人員手、使用中消毒液、紫外線燈管強度等進行監測，監測結果符合標準。

11、參加醫院感染知識培訓，增強預防與控制醫院感染的意識。

12、專職人員定期或不定期檢查醫院感染管理各項制度的落實情況。特別是對重點部門的檢查，發現問題，及時采取有效措施加以解決。

13、相關職能部門把對臨床醫院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫療質量管理及年終綜合目標考核范疇。

十七、多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度（略）

第三篇：十七項核心制度

第一部分 護理核心制度

一、護士注冊、執業管理制度

（一）嚴格按照《中華人民共和國護士條例》執行護士注冊、執業管理。

（二）凡在本院護理崗位工作者必須持有中專以上護理專業畢業證書。

（三）必須通過護士執業資格考試和護士執業注冊、取得《護士執業證書》的護士方能獨立承擔護理工作。

（四）在崗護士的執業注冊必須在有效期內。

（五）護士執業注冊必須是在綿陽市注冊，執業地點：綿陽萬江眼科醫院。外地來院護士必須及時辦理變更注冊，方可在本院獨立工作。

（六）護理進修進修人員必須具有護士執業資格，來醫院進修學習需持有效護士執業資格證書，未變更執業地點者不能獨立執業。

（七）護士執業，應當遵守法律、法規、規章和診療技術規范的規定，嚴禁超范圍執業。

（八）護士注冊管理：

1．護士首次注冊每年一次按規定辦理；

（1）

具有中等執業學校，高等學校普通全日制3年以上的護理專業學歷證書，在我院從事護理工作；

（2）

參加國家衛生主管部門組織的護士職業資格考試成績合格者。（3）

身體健康，符合衛生主管部門規定的健康標準。2．護士再注冊每五年一次按規定辦理

（1）

從事護理工作的注冊的護理人員。

（2）

自覺遵守《中華人民共和國護士條例》有關規定。

（3）

認真履行護士職責，考核及繼續教育學分合格者。

3．護理部或護士長要定期檢查，有無非注冊護士獨立執業和書寫護理記錄。

二、護理質量管理制度

（一）成立以醫院分管院領導，護理部主任、科護士長和護士長組成的護理質量管理委員會，全面負責護理質量管理、督導和檢查。

（二）實行護理部主任—科護士長—護士長三級護理質量管理控制體系。

（三）負責修訂各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋及整改。

（四）護理質量管理委員會定期召開會議，總結護理質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施，反饋到全院各科室。

（五）護理質控檢查；

1．護理部每月抽查，每季度全面檢查護理質量。2．護士長每周抽查，每月組織全面質量檢查。3．護士長實行全面質量管理，每周確定2項重點檢查項目，并進行總結和講評。

（六）護理部將每月護理質控檢查結果以書面形式反饋給科護士長；科護士長將每月質控檢查結果反饋給護士長，各科檢查中發現的重要質量問題及時向護理部上報。

（七）科室根據存在問題和反饋意見進行整改，護士長督促檢查整改落實情況，并將整改結果一周內書面上報護理部。

（八）每月召開護理質量分析會及護理質量通報會。

（九）護理質量檢查結果作為科室進一步質量改進參數及護士長管理績效考核重點。

三、護理查對制度

查對制度是保證患者安全，防止不良事件發生的重要措施，護士在工作中必須嚴格執行三查七對，保證患者安全和護理工作的正常進行。

（一）醫囑查對制度

1．轉抄和處理醫囑后應記錄處理時間，及時查對并全簽名，對有疑問的醫囑必須詢問清楚，方可執行。

2．搶救患者執行口頭醫囑時，護士應復述一遍，得到醫生確認后方可執行，并暫時保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去。

3．整理、轉抄長期醫囑執行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經二人查對。4．醫囑必須每班查對，辦公室護士負責組織每日醫囑查對，3人查對后簽名。護士長每周大查對一次，護士長不在時須指定護士進行查對并簽名，如有疑問及時糾正。

（二）給藥查對制度

1．給藥必須嚴格執行“三查八對、一注意”。三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用藥時間、用法及有效期。2.一注意：用藥過程中及用藥后注意觀察藥效及副作用，做好記錄。

3.清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品質量、有無變質、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。4.擺藥后須經第二人認真核對后方可執行。

5.對易致過敏藥物，給藥前應詢問患者有無過敏史，需做皮試的藥物，待皮試陰 性后，方可遵醫囑執行，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知主管醫生或值班醫生取消或更改醫囑。

6.使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，使用后保留安瓿備查，剩余藥液經二人銷毀、同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

7.靜脈用藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。8.給藥、注射、處置時，如患者提出疑問，應及時查清后方可執行，并向患者解釋。

（三）輸血查對制度

1.醫護人員取血時與發血人員人員應共同做好三查：查對輸血記錄單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損及滲漏；查血袋內血液有無溶血及凝塊。八對：對姓名、性別、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類和劑量。

2.輸血時由兩名醫護人員持患者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對患者姓名、病案號、血型（包括Rh因子）、血液成份、有無凝集反應及獻血者編碼、血型、儲血號及血液有效期，讓患者自述姓名和血型，經核對無誤后，開始進行輸注，并兩人簽名。

3.輸血過程中注意輸血反應，輸血15分鐘內嚴密觀察輸血反應，輸血完畢，將血袋上的條形碼粘貼于發血記錄單上，入病歷保存。

4.輸血完畢24小時內，將血袋返回輸血科（血庫）保存備查，血袋由輸血科統一處理。(四)手術查對制度 1.認真落實《手術安全核對制度》，根據手術通知單，病歷及手術患者腕帶核對患者身份信息及手術相關信息。把握好手術核查的各個時機與環節，明確核查責任人。2.執行輸液、輸血、用藥等醫療護理操作時要做好 “三查八對”。

2.嚴格執行《手術物品清點制度》及《手術物品術中管理制度》，確保手術前后物品數目相符，嚴防手術物品遺留患者體內。

4.無菌物品在使用前應仔細查看物品名稱、消毒滅菌方式、有效期、包外監測結果。無菌包包裝有無松散、破損、潮濕、符合無菌標準后方可打開；無菌物品開包使用前應首先檢查包內指示卡，達到滅菌標準后方可使用。5.嚴格執行《手術標本存放、送檢制度》，妥善保管手術標本、準確登記、及時送檢。6.認真落實《手術患者體位安全管理制度》，做好手術前患者皮膚完整性檢查。發現異常及時與病房護士長聯系，并在“護理記錄單”上準確記錄；術后再次復查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應及時報告手術醫生及病房護士長，并在“護理記錄單”上準確記錄。

7.術中執行口頭醫囑時，在執行前、后均需復述一遍，得到手術醫生或麻醉醫師確認后方可執行，口頭醫囑執行后，再次查對書面醫囑，確保執行與記錄無誤。

（五）消毒供應中心查對制度

1.下收污染器械時，認真填寫物品交換單，并仔細核對所寫科室、包名（物品名）及數量是否與科室所附單子填寫內容一致。

2.接受污染器械時，仔細核對用物的名稱、數量、結構是否完整，性能是否符合要求，確保準確無誤。

3.對于貴重精密器械和特殊用品和專科特殊用品，清洗前必須核對器械（物品）名稱、數量、器械完好性。

4.配置各種清潔劑浸泡液、消毒液時、認真查對原液品名、規格、有效濃度、配置比例、配置方法和注意事項等。

5.裝配器械包前：嚴格查對包內器材和輔料的品名、規格、數量、結構完好性，性能、清洗質量和包裝材料的完整性、清潔度、使用合理性及包外標簽內容是否準確、完整，手術器械包內置清單卡與外標簽是否一致，消毒罐、酒精瓶等包內標有滅菌日期、失效日期，應核對與包外標簽日期是否一致。

包裝后：再次核對標簽上的日期、包名、科室名稱、簽名等標記是否正確完整及包的體積、重量、嚴密性是否符合要求。貴重器械、穿刺包。手術器械包、外來器械等必須經過兩人核對無誤并簽名后方能封包。

6.滅菌裝鍋前：查對包名、科室名稱、數量、規格、裝載方法、滅菌方式。裝鍋后：查壓力、溫度、時間、濃度、出鍋后檢查有無破損包、濕包、查化學指示膠帶變色情況及監測包中的化學指示劑變色是否達到標準要求。

7．無菌包上架儲存時及每日檢查庫存包時，認真查對包名、數量、滅菌日期，失效日期，包的清潔度、完整性、嚴密性、化學指示膠帶變色是否達到標準要求無菌是否按先后日期擺放儲存。

8．發放滅菌后的消毒物品時，仔細核對包的名稱、規格、數量、滅菌日期、有效期、化學指示膠帶變色情況，以及包裝完整性、嚴密性、清潔度是否達標。

9．物資入庫時必須查對物品名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效期、滅菌標識、抽查產品質量。

四、分級護理制度

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據、根據患者的情況變化進行動態調整，并在患者一覽表上作相應的標記（特別護理用紅色三角形，一級護理用藍三角標示，二、三級護理不作標示）。

（一）特別護理

病情依據：病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；各種復雜或者大手術后及重癥監護患者；需要嚴密監護病情的患者；需要嚴密監護生命體征的患者等；

護理要求：

1．嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征，準確測量并記錄出入量。

2．根據醫囑正確執行各項治療及用藥，配合醫生實施各項急救措施。3．做好專科護理，如眼科特殊護理、壓瘡護理及各種并發癥的預防。

4．評估患者安全，根據患者具體情況實施風險預警，并采取相應預防措施。

5．根據患者病情，完成基礎護理（六潔到位：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位）；協助非禁食患者進食/水；協助臥床患者翻身及扣背促進有效咳痰、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。

6．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導及健康指導。7．嚴格執行危重患者床旁交接班。

（二）一級護理

病情依據：病情趨于穩定的重癥患者；各種手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要求：

1．每小時巡視，觀察患者病情變化。

2．根據患者病情需要、定時測量生命體征。3．根據醫囑正確執行各項治療及用藥。

4．提供專科護理、如眼科特殊護理、壓瘡護理及各種并發癥的預防。

5．評估患者安全，根據患者具體情況實施風險預警，并采取相應預防措施。

6．根據患者病情及生活自理能力，實施基礎護理（六潔到位：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位）；協助患者進餐，協助臥床患者翻身扣背促進有效咳痰、床上移動等。7．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導。8．提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。

（三）二級護理

病情依據：病情穩定，限制活動仍需臥床的患者；年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。

護理要求：

1．每兩小時巡視，觀察患者病情變化。2．根據患者病情需要，測量生命體征。

3．根據醫囑正確執行各項治療及用藥。4．根據患者病情需要，提供專科護理。5．指導患者采取措施預防跌倒/摔傷。6．協助生活部分自理患者做好基礎護理，（六潔到位：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位）；協助臥床患者翻身級扣背促進咳痰、床上移動等。7．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導 8．提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。

（四）三級護理

病情依據：生活完全自理且病情穩定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：

1．每3小時巡視一次，觀察患者病情變化。2．

根據患者病情需要，測量生命體征。3．

根據醫囑正確執行治療和用藥。

4．提供護理相關的健康指導及功能鍛煉。

五、危重患者搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，由有臨床工作經驗和技術水平的醫師和護士承擔，與重大搶救應立即報醫務處、護理部、并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及糾紛要報告有關部門。

（二）搶救物品、儀器、設備定期檢查、保持完好狀態，搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

（三）搶救車內的藥品、用物統一規范放置，定期清點記錄。做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。

（四）定期進行各種急救知識的培訓，包括理論知識和實際操作。

（五）參加搶救人員應一切以患者為中心，發揚團結協作精神，分工明確、緊密配合。

（六）值班護士按照分級護理要求隊危重患者或病情不穩定患者進行病情觀察及巡視。

（七）遇有搶救患者，充分利用現有人力，當班護士應沉著、冷靜、分秒必爭，首先進行初步緊急處理，同時通知值班醫生。

（八）原則上不執行口頭醫囑，緊急情況下若執行口頭醫囑時護士應向醫生復述醫囑內容，取得認可后方可執行，并保留空安瓿備查。

（九）搶救過程中應準確記錄患者病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物、因搶救患者未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（十）搶救工作進行同時，要做好患者及家屬安撫工作。如患者家屬不在，應及時與家屬聯系或通知有關部門。

（十一）做好搶救后儀器、物品、藥品的清理、補充、檢查、終末消毒處理等。

六、護理安全管理制度

（一）將護理安全管理納入三級質控中，作為質量管理重點進行監管，確保患者治療和護理安全。

（二）建立健全臨床護理工作制度、崗位職責、護理常規、技術操作規程等并保證實施。

（三）制定護理風險防范措施及緊急意外情況的應急預案和處理流程，培訓護士知曉并演練。實施監督、檢查、評價和持續改進管理。

（四）制定和完善護理人員職業安全防護措施，督促落實，定期總結。

（五）組織護理人員進行安全知識和技能的培訓。

（六）認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫院內感染的發生。

（七）嚴格執行藥品管理規定。劇毒、麻醉藥品雙鎖專人、專柜保管，做好標識、交接及登記；高危藥品（高濃度電解質、細胞毒性藥品等）專人、專柜、上鎖管理。

（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充），“一專”（專人管理）。

（九）落實“四防”措施，定期檢查非醫療護理的不安全因素，采取防范措施。

（十）嚴格執行各項規章制度和護理操作流程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕不良事件。

（十一）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒科等特殊患者加強護理，防止意外發生。

（十二）采用多種形式對患者及家屬實施安全知識宣教。

七、護理查房制度

（一）各級護理查房應充分體現以患者為中心的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。

（二）護理查房包括管理查房、業務查房、教學查房。

1．管理查房重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規的執行情況及護理單元的質量管理等。

2．業務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業務、新技術等。

3．教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。

（三）護理查房的時間：護理部每兩月1次、護士長組織病房每月1次，節假日查房每日1次，夜班查房每周兩次。

（四）護理查房的要求：

1．查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。2．查房時應運用護理程序方法，采取多種樣式，保證查房質量。

3．業務查房屬護理部、科室常規業務活動，以提高本科室護理業務為主。

（五）護理查房資料歸業務、教學管理檔案中，作為護理管理考核內容。

八、護理會診制度

（一）凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究、提出解決措施。會診的形式有專科會診、全院會診、院外會診等。

（二）護理會診范圍：

1．疑難重癥患者護理：典型病例需要護理專家鑒定護理措施并加以總結的護理問題。2．重大的搶救組織。

3．專科治療中發生非本專科的嚴重護理并發癥。

4．專科新業務、新技術、新儀器設備的運用和管理。

（三）護理會診要求：

1．凡在護理業務、技術方面的疑難病例，住院患者因護理治療等問題需要其他科室協助處理者，應及時申請護理會診。

2．受邀科室應在規定時間內會診，一般應于24小時內完成。

3．責任護士提出會診要求，認真填寫會診通知單及會診記錄，經護士長簽字后報送護理部。4．會診通知單及時送交護理部，由護理部簽收登記并負責及時派專家會診。5．會診人員資格：為保證會診質量，應邀會診人員應為在本專科工作5年以上。

6．申請會診科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，會診后認真組織實施會診意見并記錄，會診專家填寫會診記錄。

7．周末、節假日、夜班期間患者病情需要會診時，應由護士長或代理負責人向護理部總值班申請會診。

（四）院外會診：本院不能解決的疑難病例，需要院外會診時，由申請科室護士長提出會診申請，護理部負責與有關醫院聯系，安排會診，必要時可攜帶病歷或陪同患者到院外會診，也可將病歷寄發有關醫院，進行書面會診。

九、護理病例討論制度

（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內和相關科室聯合舉行。

（三）護理病例討論要求： 1．討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好患者及相關資料，通知相關人員參加。2．討論會由護理部或護士長主持，責任護士匯報患者存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。

（四）護理病例討論重點：

1.討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論、提出護理方案。

2.討論罕見、死亡病例：結合患者情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處。

3.病例討論應做好記錄，討論資料歸于業務技術管理檔案中，作為業務技術考核內容。

十、護理交班制度

（一）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。

（二）值班護士應掌握病室動態，嚴密觀察患者，尤其是危重患者、術后、急診、新入患者的病情變化，若發現異常須立即通知醫生并配合處理，認真作好護理記錄。

（三）作好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

（四）白班交班報告由責任護士書寫，要求字跡工整、清晰、內容簡明扼要，有連貫性，醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。

（五）交接班的要求：

1.交班前值班護士應完成本班的各項工作，寫好病室報告、護理記錄和交班記錄，處理好用過的物品。白班應為夜班做好物品準備，方便夜班工作。

2.每班必須按時交接班。接班護士提前10分鐘到病房，了解所管患者病情，在交接班時重點掌握所管患者的病情變化及治療。

3.在接班護士尚未逐項接清楚之前，交班護士不得離開崗位。交班中發現患者病情、治療、護理及物品藥品等不相符時，應立即查問。接班時發現問題，應由交班護士負責。

（六）交接班內容：

1.患者情況：當日住院患者總數，出院（專科、轉院）、入院（轉入）、手術、病危、死亡人數。

2.重點病情：新患者的姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、陽性癥狀體征；手術后患者回病房時間、生命體征、觀察及治療、護理重點；當日準備手術患者的手術名稱、麻醉方式、術前準備情況等。危重癥患者的生命體征、病情變化，與護理相關的異常指標、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況死亡患者的搶救經過，死亡時間。

3.特殊檢查、治療：交清已完成的特殊檢查，治療后患者的病情；當日準備進行特殊檢查、治療的患者姓名、檢查或治療名稱及準備情況。

4.護理要點：針對患者的主要問題，交清觀察重點及實施治療、護理的效果。

5.物品清點：交班護士與接班護士當面清點必查藥品和物品，若數量不符應及時與交班護士核對。

6.床旁交接班：查看新患者、危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的意識、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及專科護理的執行情況。

7.醫囑執行情況，各種檢查標本采集各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

8.交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全。

（七）晨交班結束時護士長應對交接班內容、工作情況進行綜合評價，護士長不定期對交班內容進行核查并提問。

（八）醫護共同晨交班時間原則上不超過20分鐘。如需傳達會議或小講課，也應30分鐘內完成。

十一、護理文件書寫與管理制度

（一）護理文件書寫嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《四川省護理文件書寫規范（試行）》等規定執行。

（二）護理文件書寫必須由具備獨立執業資格的護理人員完成。

（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質量進行監控、檢查、評價、反饋、促進質量持續改進。

（四）保持護理病歷的清潔、整潔、完整，防止污染、破損、丟失。

（五）護理病歷的書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

（六）護理病歷應妥善保存，各種記錄保存期限為：

1、體溫單、醫囑單、臨床護理記錄單隨病歷放置，患者出院后送病案管理保存。

2、病房交班報告本由病室保存，保存期限2年。

3、醫囑執行者單由病室保存，期限為2年。

（七）病房護士長負責護理文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理，各班人員均須按照管理要求嚴格執行。

（八）運行病歷定點存放，各種護理文件按規定放置，記錄和使用后必須放回原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士負責管理，防止丟失。

（九）患者及家屬不得隨意翻閱護理病歷，不得擅自將護理病歷帶出病房；因醫療活動需要帶離病房時，應由工作人員負責送至相關部門。

（十）患者轉科、出院、死亡，由值班護理人員按規定整理病歷，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名，統一交病案科管理。

（十一）患者及家屬要求復印病歷時，醫護人員應嚴格執行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。

十二、醫囑執行制度

（一）基本要求

1、醫囑由辦公室護士接受、生成后，轉抄于醫囑執行單上，護士執行醫囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執行查對制度。

2、執行醫囑前必須認真閱讀醫囑內容，核對患者信息。

3、執行醫囑時必須經第二人認真核對，正確執行醫囑。

4、護士遵照醫囑對患者進行治療和給藥等，嚴格執行電話醫囑，一般情況下不執行口頭醫囑，搶救時除外。在執行口頭醫囑時，護士應向醫生復述醫囑內容，取得確認后方可執行。執行后要保留安瓿待醫囑補齊后再次核對。

5、護士要正確執行醫囑，不得隨意修改醫囑或無故不執行醫囑。當發現醫囑由疑問時，護士應及時向醫生反饋，核實后方可執行。當醫生拒絕核實有疑問的醫囑時，護士有責任向上級醫生或科主任報告。

6、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交接清楚。

（二）長期醫囑

1、執行長期醫囑后由執行護士長在長期醫囑執行單上填寫執行時間并簽名。

2、長期備用醫囑（PRN）每次執行時應由醫師在臨床醫囑單上記錄醫囑內容，護士執行后再電腦臨時醫囑單上確認已執行。

（三）臨時醫囑

1、臨時醫囑有效時間在24h以內，護士應在限定時間內執行；對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定的時間執行；即刻醫囑（ST）應在醫囑開出后立即執行并在電腦臨時醫囑單上確認。

2、臨時備用醫囑（SOS）12h內有效，若未執行，則用紅筆在此項醫囑欄內標注“未用”并簽名。護士執行后，必須在電腦臨時醫囑上確認已執行。

3、藥物敏試結果，陽性以紅筆作“+”標記；陰性以藍筆作“-”標記，并簽名。

十三、消毒滅菌隔離制度

（一）滅菌物品的使用管理

1.無菌物品與非無菌物品分開放置，并有明顯標志。

2.無菌包使用管理：無菌包存放于無菌物品柜內，專人負責，每日檢查整理，按先滅菌先使用原則在有效期內使用；無菌包外標識醒目，有名稱、滅菌日期、有效期、操作人簽名，化學指示膠帶變色均勻，不合格者嚴禁使用；使用前仔細檢查無菌包外包裝，包裝破損和潮濕不得使用。無菌包開啟時注明開啟日期、時間。一經打開使用時間不超過4小時；無菌物品一經取出不可放回無菌容器，無菌盤現鋪現用，有效期為4小時。

3.一次性無菌物品使用管理：一次性無菌醫療用品除去外包裝，以最小包裝分類存放于無菌物品柜內，不得與其他物品混裝；使用前檢查小包裝是否完整、失效、產品有無不清潔等；一次性物品不得重復使用。

4.消毒劑及瓶鑷使用管理：碘酒、酒精、碘伏注明濃度，瓶子加蓋，使用時間不超過三天；干燥瓶罐每4小時更換一次；碘伏棉簽等消毒劑注明開啟日期、時間，使用期限參照其使用說明進行；使用中的消毒液（如戊二醛等）應注明濃度、名稱、每日監測、記錄，低于有效濃度立即更換。

5.無菌液體使用管理：無菌液體應分類放置于物品柜內，標識清楚，液體與標簽名稱是否一致，無混裝，無破損、無過期；啟封的各種溶媒、注明開封日期、時間、用途、超過24小時不得使用；各種注射藥物現配現用；胰島素冰箱保存，開啟后保存時間參照藥物使用說明進行。

（二）醫院感染預防控制

1.工作人員著裝整潔，不留長指甲，不涂指甲油，不佩戴耳環、戒指、手鐲，口罩遮住口鼻，帽子遮住頭發。

2.認真執行醫務人員手衛生規范，遵守洗手指征，按“七步”洗手法認真洗手，干手時避免二次污染。

3.嚴格執行無菌技術操作原則，操作方法正確、熟練，無菌觀念強，無污染。

4.嚴格執行標準預防措施。在標準預防基礎上根據不同傳播途徑疾病采取防護措施；正確使用和處理銳器，防止銳器傷發生；發生職業暴露立即局部處理，并上報。

5.患者隔離管理。感染和非感染患者分開安置，同類感染患者相對集中；耐藥菌、特殊感染或傳染病患者根據疾病傳播途徑采取相應的隔離措施，隔離標志醒目，專人管理，用品固定專用，用后單獨處理。

6.患者用物管理。患者用品均應做到一人、一用、一處置；重復使用物品、器具、器械用后密閉放置，并交消毒供應中心集中處置；布類交洗衣房處置；一次性醫療用品用后按醫療廢物處置；使用中的氧氣濕化瓶每周更換一次，每日更換濕化液。破傷風、炭疽、氣性壞疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用雙層包布包裹，密閉收集并注明“感染”字樣，及時交相關部門處置。

7.床單元清潔消毒、每日對床單元進行濕式清掃，一床一巾；床單、被套、病員服清潔、整齊、定期清洗和更換，遇有污染隨時更換，污染布類應放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清點污被服；床旁桌使用專用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒、干燥保存。8.治療室、換藥室、治療車管理。各班操作后清潔消毒治療室、換藥室、治療

車、治療盤物體表面的擦布抹布專用，用后清洗消毒、晾干備用；治療車、換藥車上層為清潔區，放置無菌物品，下層為污染區，放置用后物品；冰箱隨時保持清潔。

9.病室保持空氣流通，地面保持清潔，濕式清掃，拖布分區使用，標記清楚，用后清洗消毒、晾干備用。

10.醫療廢物管理。醫療廢物分類收集，無混裝；定點、密閉存放；容器防滲漏、防銳器穿透，有明顯警示標志；包裝袋顏色為黃色，并有盛裝醫療廢物類型的文字說明，醫療廢物盛裝在包裝物的3/4時應封口，傳染患者產生的醫療廢物應當

使用雙層包裝物。

11.醫院感染重點部門的管理應符合醫院感染管理要求，如手術室、消毒供應中心、口腔科等。

（三）監測

1.在醫院感染管理辦公室指導下開展醫院感染監測。

2.病房監測員定期對其空氣、物體表面、工作人員手、消毒液進行監測，并有記錄。監測結果達到標準要求，未達標準要求需尋找原因，提出整改措施，改進后再次檢測直至符合要求。

十四、護理不良事件管理制度

護理不良事件是指在護理工作中不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯或護理事故。

（一）護理不良事件上報程序 1.護理不良事件的上報范圍：

（1）

可疑即報：只要護士不能排除事件的發生和護理行為無關即報。

（2）

瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據護理人員經驗認為再次發生同類事件可能會造成患者傷害時亦需上報。2.發生護理不良事件后的上報時間：

（1）

一般不良事件：立即報告護士長，24小時內填報《護理不良事件報告單》。

（2）

嚴重不良事件：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報醫務部和護理部，護士長于6小時內填報《護理不良事件報告單》。

3.發生護理不良事件后的報告方法：實行網絡直報，事件發生后在要求的時間內通過網絡將填報的《護理不良事件報告單》上傳至護理部，20日內將書面處理意見上報護理部。

（二）鼓勵護理人員通過口頭、書面或網絡多種方式主動報告護理不良事件：

1.對主動上報護理不良事件科室及負責人，根據對患者造成的后果經護理部討論予以減免處罰。

2.對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。

3.對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

4.對未主動報告不良事件者視情節給予相應處罰。

（三）護理不良事件的防范及處理

1.有護理風險防范制度及措施，對護理質量定期進行分析和改造。

2.建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

3.發生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

4.發生護理不良事件后，所在人員應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等、不得擅自涂改、銷毀。5.發生護理不良事件后，所在科室須認真填寫《護理不良事件報告單》。由本人記錄發生不良事件的經過、原因、結果以及對不良事件的認識和建議。護士長應對事件發生過程及時調查，在一周內組織科內討論，分析原因、影響因素及管理等各個環節，提出改進意見及方案并呈交科護士長，跟蹤改進落實情況并評價效果。科護士長應對科室意見或方案提出建設性意見，并報送護理部。

6.護理部應及時組織護理質量管理委員會對發生的護理不良事件進行分析，確定性質，并提出整改建議及處理意見，返回科室并督促改進。

7.護理部每半年對上報護理不良事件進行分析，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，以消除護理安全隱患及缺陷。8.護理事故的管理參照《侵權責任法》執行。

十五、護理投訴管理制度

（一）凡醫療護理工作中，因服務態度，服務質量等引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或者有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

（二）護理部設專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件發生原因、分析、整改及結果。

（三）接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發新的沖突。

（四）護理部接到投訴后，及時調查、核實、并反饋有關部門的科護士長及護士長。所在科室應積極配合護理部處理好患者及家屬所投訴的問題。認真分析事發原因，及時總結經驗，接受教訓，及時整改。

（五）投訴一經核實后，護理部應根據情節嚴重制度，予以相應的處理。

（六）護理部應定期在全院護士長會上總結，分析并制度相應的措施，對全年無投訴的科室給予表揚及獎勵。

附1：緊急封存病歷的程序：

1.患者及家屬提出封存病歷要求后，醫護人員應及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫務處，在醫患雙方在場的情況下進行病歷封存。

2.若發生節假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協助處理。3.封存的病歷由醫務處保管，需要啟封時，必須有醫患雙方在場。

4.封存方法：將病歷轉裝入文件袋內，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。

十六、手術安全核查制度

（一）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前，手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

（二）本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

（三）手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的腕帶以便核查。

（四）手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

（五）實施手術安全核查內容及流程。

1.麻醉實施前：依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。2.手術開始前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。3.患者離開手術室前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

4.三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽字。

（六）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不可提前填寫表格。

（七）術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

（八）住院患者《手術安全核查表》應歸入病例中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

（九）手術科室、麻醉科與手術室的負責人實施手術安全核查制度的第一責任人。

（十）醫院相關職能部門應加強對本部門手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

十七、護理新技術、新業務準入制度

（一）護理新業務、新技術：凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床護理新手段。

（二）護理新業務、新技術分級：按該項項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、院級。

（三）護理部按照醫院新技術、新業務準入管理制度要求，制定護理新技術、新業務準入管理制度并組織實施。

（四）由護理科技創新小組對護理新技術、新業務的開展、應用及推廣，實施科學和有效的管理。

（五）護理新技術、新業務準入的必備條件：

1.擬開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。

2.擬開展的新技術、新業務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。3.以開展的新技術、新業務項目所使用的各種醫療設備、藥品須符合相關規定要求，具有相應的資質證件，資質證件不全者不得在新項目中使用。4.擬開展的新技術、新業務項目不得違背倫理道德標準。

（六）申報流程：由護理人員填寫申報審批表，經科護士長及科主任簽署意見后報護理部，護理部科技創新小組組織成員對該項目的先進性、科學性、可行性以及實施的安全性、有效性、效益型進行科學論證評估，再報醫院審批。

（七）批準后的護理新技術、新業務必須按計劃實施，實施前后要遵守操作流程，應告知患者本人，嚴格遵守知情同意原則。

（八）護理部科技創新小組定期對立新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目

實施情況的書面報告。

（九）在臨床應用新技術、新業務時，護理部科技創新小組應組織相關人員及時制定新的護理常規及操作流程。

（十）新業務新技術推廣應用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。

第四篇：1、十七護理項核心制度

十七項護理核心制度

目錄

1、護理執業人員資質準入管理制度????????????1

2、護理質量管理制度??????????????????3

3、病房管理制度????????????????????4

4、搶救工作制度????????????????????5

5、分級護理制度??????????????????????6

6、護理交接班制度 ??????????????????8

7、查對制度??????????????????????9

8、給藥制度 ?????????????????????12

9、護理查房制度 ???????????????????13

10、患者健康教育制度?????????????????14

11、護理會診制度???????????????????15

12、消毒隔離管理制度?????????????????16

13、護理安全管理制度?????????????????20

14、護理缺陷報告、討論分析和管理制度?????????21

15、術前患者訪視制度?????????????????22

16、護理文件管理制度?????????????????23

17、護理病歷討論制度?????????????????24

一、護理執業人員資質準入管理制度

為了貫徹《護士條例》，維護護士的合法權益，規范護理行為，保障醫療安全和人體健康，制定本管理規定。在我單位從事護理活動，必須經執業注冊取得護士執業證書，依法具備護士執業資格者，方可從事護理活動。

（一）護士執業注冊管理

1、執業注冊及取得護士執業證書。(1)具有完全民事行為能力。

在中等職業學校、高等學校完成國務院教育主管部門和國務院主管部門規定的普通全日制3年以上的護理、助產專業課程學習，包括在教學、綜合醫院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷證書。(2)通過國務院衛生主管部門組織的護士執業資格考試。(3)符合國務院衛生主管部門規定的健康標準。

(4)申請護士執業注冊的，必須具備上述條件，經擬執業地省、自治區、直轄市人民政府衛生主管部門審核后做出決定，準予注冊，并發給護士執業證書。

(5)護士執業注冊有效期為5年。

2、護士變更執業注冊。

1）凡調入我單位的護士必須在執業注冊有效期內。2）調入后必須及時申請護士變更執業注冊。3）凡符合法定條件、標準的，行政機關依法變更。

4）變更執業注冊前同未注冊護士資質，不能獨立從事護理活動。

3、延續執業注冊。

1）護士執業注冊有效期滿，需繼續執業的，應當在執業有效期屆滿前30日向市衛生廳（局）提出申請。

2）護士延續執業注冊條件主要是《護士條例》第七條、第八條規定的條件。3）衛生行政部門經審查，認為符合條例規定條件的，準許其繼續執業5年。

4、注銷護士執業注冊：依據《護士條例》第十條規定。

二、護理質量管理制度

為了不斷提升護理質量，提高護理管理水平，進一步完善護理質量管理制度，最大限度保障患者權益及護理安全，特制定本制度：

1、嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。

2、科內明確各班護理人員職責，認真履行自己的崗位職能。

3、由于個人過失造成的護理差錯，要求當事人和護士長深刻檢查找出根源，提出改正措施，以文字形式上報護理部。護理部視情節影響給予不同程度的處罰。

4、發生護理差錯的科室，護士長要及時組織科室人員進行討論，制定有力措施。

5、發生護理差錯及糾紛的科室或個人，對其影響惡劣的取消本人及護士長當年評優資格。

6、每月行政查房、業務查房各一次，不定期夜查房。凡在以上查房中查出的問題，護理部會及時反饋給相關科室和個人，護士長要及時提出整改措施并以書面形式上報護理部。

7、對存在問題的科室和個人，護理部、科室要加強教育引導，并作為重要檢查考核對象，跟蹤工作動態。

三、病房管理制度

1、病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫師積極協助。

2、定期向病員宣傳講解衛生知識，做好病員思想、生活管理等工作。

3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

4、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得任意擺動。

5、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

6、醫務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內不準吸煙。

7、病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。

8、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人調動時，要辦好交接手續。

9、定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。

10、病房內不得接待非住院病人，不會客。醫師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。

四、搶救工作制度

1、搶救工作應由經治（或值班）醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真分工協作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速給予解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。

3、醫護要密切合作，口頭醫囑護士需復述一遍，無誤后方可執行。事后及時補記，記錄原始時間。

4、各種急救藥物、輸液、輸血、空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。

5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。

6、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫務科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務科，另外一份貼在病歷上。

7、危重病人搶救結果，應電話報告醫務科。

五、分級護理制度

病人入院后，由醫生根據病情決定護理級別，下達醫囑，護理級別可分為一、二、三級及特級護理，并作出標記。

特級護理，適用于病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者、重癥監護者、各種復雜或大手術后的患者、嚴重創傷或大面積燒傷的患者、使用呼吸機輔助呼吸或實施連續性腎臟替代治療并需要嚴密監護的患者。

護理要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，準確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

一級護理：適用于病情趨向穩定的重癥患者、手術后或治療期間需嚴格臥床的患者、生活完全不能自理且病情不穩定的患者、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

護理要點：

1、每小時巡視患者，觀察病情變化；

2、根據病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，準確實施治療、給藥措施；

4、正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

二級護理：適用于病情穩定，仍需臥床的患者、生活部分自理的患者。

護理要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，準確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

三級護理：適用于生活完全自理且病情穩定的患者、生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，準確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

六、護理交接班制度

1、值班人員堅守崗位，履行職責，保證各種治療護理工作準確及時進行。

2、按時交接班，提前5—10分鐘接班，點清后方可下班。

3、值班人員交班前一定要完成本班工作。

4、遇特殊情況詳細交班，白班為夜班做好準備，如被褥、藥品、材料等。

5、物品交接不清時要查清，交接時不清則交班人負責，必須面對面，交班是工作職責。

6、交班過程中交病人總數、病人情況、手術人數、分娩人數、新入院人數、準備手術病人、工作執行情況等，必須床頭交接班。

7、交接班要清點各種藥品、儀器。

8、交班前要清理治療室、護理站、值班室衛生，不清潔則接班者拒絕接班。

七、查對制度

（一）醫囑查對制度

1、執行醫囑須嚴格執行“三查八對”。

2、處理醫囑前應查對醫囑的床號、姓名、內容、用法和醫生簽名。

3、對有疑問的醫囑須經有關醫生核對無誤后，方可執行。

4、危重病人搶救時，醫生下達口頭醫囑后，執行護士需復誦一遍，經醫生確認無誤后方可執行。對搶救中用過的空藥瓶，經兩人核對無誤，醫囑補寫完畢后，視情況保存或棄去。

5、醫囑執行后，護士要再次核對后簽全名、執行時間。

6、醫囑查對工作須班班進行，參加人員至少兩人或兩人以上，在醫囑查對登記本上將查對情況進行記錄并簽全名。

7、醫囑重整后需經另一人查對無誤后，方可執行。

8、護士長負責督查每日的醫囑查對工作，每周至少組織一次科室全部醫囑查對工作，對工作中存在的失誤進行認真分析，提出整改措施，并在醫囑查對本上記錄。

（二）輸血查對制度

一、輸血標本采集查對

（1）護士接到輸血申請單后，將醫囑與輸血單上各項信息進行二人核對，確保無誤后方可采血。

（2）采集血標本前須核對病人、輸血申請單及試管上的各項信息，確保無誤。

（3）血標本采集完畢后，將血標本、輸血申請單、病人再次進 9

行雙人核對，確保無誤后送血庫做交叉配血試驗，并簽采集者全名。

（4）同時有二名以上病人需采集血標本時，要嚴格遵守“一次一人”的原則，逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名病人的血標本。

（5）血標本與輸血申請單由護理人員同時送交化驗室，雙方進行逐項核對。

二、取血查對

取血和發血的雙方須將輸血申請單與血袋標簽及血液質量進行共同檢查核對，內容為：

（1）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血、血袋有無滲漏。（2）查輸血申請單與血袋標簽上血型（包括ABO、RH）、血量、獻血編號是否一致，交叉試驗有無凝集。

（3）查病人的床號、姓名、性別、住院號、血型、血液制品種類。

（4）查對無誤后，取血者及發血者簽全名及取血時間。

三、輸血查對

（1）嚴格執行三查八對制度。三查：查血液的有效期、質量、輸血裝置是否完好。八對：姓名、床號、住院號、獻血編號、血型、交叉試驗結果、血液種類、劑量。

（2）輸血前由兩名護士（夜間一人當班與值班醫生）嚴格查對輸血申請單及血袋標簽上的各項內容，準確無誤方可輸血。

（3）到病人床邊再次雙人核對病人的床號、姓名、性別、血型等，確認與輸血申請單相符。

（4）輸血完畢應保留血袋，將血袋送血庫保存24小時，以備必要時送檢查對。

（三）手術查對制度

1、進病房接病人時、進手術室前、進手術間后，交接的雙方護士及巡回護士，分別依據手術通知單、病歷及腕帶核對病人科室、姓名、年齡、住院號、診斷、手術名稱、手術部位、手術房間號、術前用藥等，確認無誤。

2、巡回護士查對手術名稱、病人血型、交叉試驗結果、術前用藥、藥物過敏試驗結果等，確認無誤。

3、器械護士查對無菌包名稱、效期、包裝及無菌包內的滅菌指 示卡和手術器械是否齊全、合格。

4、在術前、術中關閉深部組織與體腔前后及術畢時，器械護士須與巡回護士共同核對所有敷料和器械數目，核實后登記。

5、術中需增減器械、縫針等用物時，器械護士須與巡回護士認真清點，及時記錄。

6、手術取下的標本，器械護士與術者核對無誤后送病理。

八、給藥制度

1、通過各種途徑進行藥物治療必須嚴格進行“三查八對”，并在相應的醫囑單上簽全名。

2、備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、質量、有效期和批號。水劑、片劑注意有無變質；藥瓶、針劑有無裂痕；液體有無瓶口松動、渾濁、漏液等。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3、備藥完畢須經第二人核對無誤后方可使用。

4、易過敏的藥物，給藥前應詳細核對有無過敏史，是否做過過敏試驗。

5、使用毒、麻、精神藥物時，要經過雙人反復核對，用后保留藥瓶。

6、給多種藥物時，要查對有無配伍禁忌。

7、執行藥療時，如病人提出疑問，應及時查清核對無誤，經解釋取得病人理解后，方可執行。

九、護理查房制度

1、嚴格按護理級別巡視病人。

2、巡視過程中要嚴密觀察患者生命體征的變化。術后及分娩患者要仔細觀察刀口、出血及各種管道情況并做好記錄。長期臥床病人應做好基礎護理以防壓瘡。

3、每日下午下班前護士長必須帶領當班護士全面統一巡視病房。查房過程中應檢查護理工作完成情況、向患者宣教住院相關知識，如：用藥、飲食、活動、體位、政策、制度、母乳喂養知識宣教等知識，聽取患者意見及建議不斷提高護理質量。

4、產房、手術室護士長要每周組織1-2名護士進病房聽取患者意見以改進科室工作并有記錄。

5、護理部利用護理查房檢查考評此制度落實情況。對執行不到位的科室追究本科護士長職責。

十、患者健康教育制度

（一）健康宣教制度

1、護理人員要開展衛生宣教工作，以利于防病治病。

2、健康宣教內容包括：一般衛生知識（個人衛生、公共衛生、飲食衛生），常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，簡單的急救知識。

3、健康宣教應列入出入院介紹內容，可以個別指導或集體講解，也可利用黑板宣傳欄進行文字宣傳。

4、可將各種宣傳資料匯編成冊，并使宣傳工作形成制度，認真落實。

（二）衛生宣教制度

1、對門診候診的病人及陪同家屬，可以黑板報宣傳欄等形式宣傳身體保健和預防疾病的知識，定期更換內容。

2、對入院時的病人及陪同家屬，介紹住院規定，醫院環境，了解病人及家屬對住院治療的思想情況，針對具體問題進行解釋。

3、對住院期間病人及陪同家屬可以口頭形式（個別談話 咨詢 講座 座談會），文字形式（標語 小冊子 宣傳欄 黑板報 報刊 雜志 書籍等）介紹有關疾病知識，療養方法及自身護理知識。

4、對出院的病人，根據病情進行衛生指導，介紹出院后有關注意事項，如飲食、休息、治療、復診、衛生常識等，必要時寫出文字說明交給病人，另外要教給病人康復和功能重建的鍛煉方法，家庭常用的護理知識與技術，甚至一些急救技術等。

十一、護理會診制度

1、對于本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出申請。

2、填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好，護士長簽字，電話通知護理部質控組。

3、護理部負責會診的組織協調工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。

4、會診地點常規設在申請科室。

5、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

6、參加護理會診的人員由專科護士或護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。

7、所填護理會診單由護理部存檔。

十二、消毒隔離管理制度

（一）治療室消毒隔離制度

1、保持室內清潔，完成一項工作后要及時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不準在室內逗留。

2、無菌物品應注明滅菌日期和有效期，并在有效期內使用。超過一周重新滅菌，每天由供應室下收下送。

3、嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

4、消毒瓶每周一、四更換二次，消毒液每天更換，無菌干罐每4小時更換一次。

5、用過的一次性物品，按規定處理后由專門人員取走。

6、無菌物品全部高壓滅菌，棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

7、每日紫外線（或空氣消毒機）消毒二次，每次1小時，并登記簽名。室內地面、操作臺每天用消毒液擦拭2次，每月進行一次空氣細菌培養。

（二）分娩室消毒隔離制度

1、進入分娩室必須戴好口罩、帽子、更換拖鞋、衣服，有事外 出必須更換外出衣和鞋。

2、一切清潔工作均應濕式打掃，每日、每周、每月、定點、定人、定時要求做好清潔衛生工作。

3、配備空氣消毒裝置，每天二次對空氣、地面、物體表面進行 16

清潔或消毒，地面濕式清掃。產婦分娩后及時清掃地面、臺面和儀器表面等，遇有體液、血液污染隨時消毒。

4、有菌區，無菌區標名醒目，各種儀器必須擦洗干凈，擦干上油，用高壓蒸汽消毒后方可使用，消毒物品注明消毒日期，有效期不超過一周，分娩室的器械、敷料、產包、空氣，每月做到細菌培養一次，培養結果達標并有化驗單。

5、刷手間要臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式，手刷一人一用一滅菌，助產人員按外科手消毒方法刷手。

6、分娩室的一切生物垃圾一律焚燒。

7、嚴格遵守無菌操作原則，對患者或疑似傳染病的產婦，應隔離待產，分娩按隔離技術要求護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求。

（三）換藥室消毒隔離制度

1、凡進入換藥室的工作人員必須穿戴工作衣、帽、口罩。

2、嚴格執行無菌操作原則，非換藥人員不得入內。

3、除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期及有效日期，無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）現用現配。

4、無菌缸每周消毒兩次。

5、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

6、特殊感染用物不得在換藥室處理。

7、醫療垃圾按有關規定處理。

8、換藥室每日用紫外線照射或空氣消毒機消毒兩次，每次1小

時，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。

9、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

（四）手術室消毒隔離制度

1、手術室入口處設過渡清潔區，手術室拖鞋和私人鞋，外出鞋應分別存放，入口處設消毒墊，定期消毒更換。

2、手術室布局應符合消毒無菌原則。

3、進入手術室必須更換拖鞋、衣帽，貼身衣服及衣袖不得外露，有事外出要更換外出衣、鞋。

4、一切清潔工作應濕式打掃，各手術間物體表面及地面每日晨 用消毒液擦試，每周手術間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養1-2次，并做記錄和結果。

5、所有高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變為黑色，表示該物品已經滅菌，每個包內應放132指示卡，該卡滅菌后均變為黑色。

6、嚴格控制參觀人數，參觀者不可任意進入其他手術間和無菌儲藏室。

7、凡做大面積的清創術，應盡量縮小污染范圍，術后進行嚴格的消毒處理。

8、凡手術中切除的壞死組織、污染物，應立即從污染通道送出手術間。

9、手術所需的鹽水，必須是無菌生理鹽水，嚴禁使用自制藥液。

（五）注射室消毒隔離制度

1、保持室內清潔，操作時洗手，穿好工作服、戴帽子、口罩。

2、無菌物品應注明滅菌日期和有效期，并在有效期內使用。超過一周重新滅菌，每天由供應室下收下送。

3、用過的一次性物品，按規定處理后由專門人員取走。

4、消毒瓶每周一、四更換二次，無菌干罐每4小時更換一次。

5、無菌物品全部高壓滅菌，在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

6、每日紫外線（或空氣消毒機）消毒二次，每次1小時，并登記簽名。室內地面、操作臺每天用消毒液擦拭2次，每月進行一次空氣細菌培養。

十三、護理安全管理制度

1、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

2、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對、護士長每周對本周醫囑總查對一次并登記、簽名。

3、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，由藥房統一管理。

4、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

5、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，（也可以按封閉管理要求對搶救車實行封閉管理)，無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

6、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

7、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

8、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

9、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

10、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十四、護理缺陷報告、討論分析和管理制度

1、各科室建立護理缺陷登記本。

2、發生護理缺陷后，要積極采取補救措施，以減少其造成的不良后果，并將風險降到最低程度。

3、當事人處理完護理缺陷后，即刻向本科室護士長匯報，護士長在規定時間內上報護理部。

4、護士長按照發生護理缺陷程度，組織護理人員進行討論、分析，提出處理意見和改進措施。

5、護理部定期召開護士長會議，做好信息反饋。

6、對漏報、瞞報的科室或個人，一經發現，按情節輕重給予相應處理。

十五、術前患者訪視制度

手術前一日由巡回護士去病房看望病人。

1、了解病人的情況

①一般情況：生命體征、身高、體重、有無感染癥、有無運動障礙、有無過敏或特殊體制、有無假牙及隱形眼鏡，女性是否在月經期，病房的安靜程度等。

②病史：包括現病史、既往史、手術史。

③其它生活習慣（吸煙量、飲酒量）、生活史、社會背景（職業、社會地位等）、性格；接受手術的態度，對醫療的協助程度。

2、與病人會面，進行心理溝通，解除患者的焦慮。①確認患者，自我介紹，說明訪問的目的。

②說明從進入手術室到離開手術室的大體過程，手術時的體位等。

③詢問患者的不安和擔心的事情。④給予病人鼓勵的話語。

⑤與患者會面的同時，對一般狀態進行觀察，以便確認患者有無口唇、甲床、皮膚顏色的改變，有無聽力、語言的障礙。

3、訪問結束回到手術室后，根據所獲得的患者資料，與其他護士共同討論，制定護理計劃。

十六、護理文件管理制度

1、醫療護理文件應由護士長根據標準要求進行檢查和管理質控，護士長不在時由主班護士嚴守職責管理。各班護士均要按護理部下發的標準進行簽字及書寫記錄。

2、病人住院期間的醫療護理文件，要求定點存放。病歷中各種表格均要按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后及時歸回病歷車。

3、病人不得自行攜帶病歷外出（出科室或院外），外出會診或轉院時，只能攜帶病歷摘要。

4、病人出院或死亡，病歷須按規定順序排列整齊，整理完畢質控合格后交病案室保管。

十七、護理病歷討論制度

1、目標

以適應護理學科發展的需要為了提高危重病人的搶救成功率，減少各類并發癥的發生，促進護理質量的提高，以適應護理學科發展的需要。

2、適應范圍

護理工作中出現的疑難、復雜問題，危重病人護理，急救病人的搶救配合與護理，特大、復雜手術病人的手術期護理。

3、要求

（1）各科必須嚴格執行病歷討論制度。

（2）凡遇到危重、疑難等病例，病區護士長應及時組織科內護士進行科內護理病例討論，并有記錄可查。

（3）全院護理病例討論由病區護士長提出并確定討論時間，由護理部組織相應科室的護理專家參加。

（4）急診護理病例討論應在24小時內完成。

（5）護理病例討論時，護理人員必須認真負責，由病區護士長主持，責任護士詳細介紹病人的情況、已采取的護理措施、目前存在的問題等，參與護理病例討論人員在給病人做完護理體查后，針對病人的情況對已實施的護理措施加以評價，對需解決的問題用科學的護理理論予以解釋并提出意見、建議、需要注意的事情以及經驗教訓等。（6）各科室至少每個月進行護理病例討論一次。

（7）護理部定期檢查落實情況，檢查結果與科室護理質量掛鉤.

第五篇：醫院感染管理核心制度全文

醫 院 感 染 管 理 核 心 制 度

目

錄

一、醫院感染管理責任制度···································1

二、醫院感染培訓制度······································2

三、重點部門醫院感染管理制度

1、手術室的醫院感染管理制度····························3

2、消毒供應中心醫院感染管理制度···············4

3、內窺鏡室醫院感染管理制度····························6

4、口腔科醫院感染管理制度······························8

5、血透室醫院感染管理制度······················9

6、重癥醫學科醫院感染管理制度·························10

7、新生兒病房室醫院感染管理制度·······················11

8、產房醫院感染管理制度······························13

9、母嬰同室醫院感染管理制度··························14

10、門診、急診醫院感染管理制度······················15

11、病房醫院感染管理制度····························16

12、治療室、處理室、換藥室、注射室醫院感染管理制度····17

13、感染性病房醫院感染管理制度······················18

14、感染性疾病門診醫院感染管理制度··················19

15、檢驗科醫院感染管理制度··························20

四、重點部位醫院感染管理制度

1、控制呼吸機相關性肺炎制度·························21

2、控制手術部位感染規章制度·························22

3、控制泌尿道感染管理制度····························24

4、控制導管相關性血流感染管理制度····················25

五、醫院感染病例監測、報告與控制制度···················26

六、醫院感染暴發醫院突發事件的監測、上報和控制制度········27

七、抗菌藥物合理應用管理制度······················28

八、環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量持續改進制度········29

九、消毒隔離制度·········································30

十、消毒藥械管理制度······································32 十一、一次性使用無菌醫療用品管理制度······················33

十二、手衛生管理制度······································34

十三、生物安全管理制度·································35

十四、醫療廢物管理制度·································36

十五、醫務人員職業暴露防護制度······················37

十六、醫院感染質量控制與考評制度······················38

十七、多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度····················39

醫院感染管理責任制度

1、責任追究制

2、醫院院長作為醫療安全和醫療質量的第一責任人，也是醫院感染管理的第一責任人，應切實履行職責，嚴防醫院感染暴發。

3、分管院長是醫院感染管理的直接責任人，負責組織、協調監督有關醫院感染管理各項規章制度的落實，將其納入醫院質量管理的核心內容和科室綜合目標考評之中，常抓不懈，持續改進本單位醫院感染管理工作。

醫院感染管理培訓制度

1、感染管理科必須制定對本單位工作人員的培訓計劃和考核制度。

2、對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓與考核。

3、加強連續教育和管理，醫務人員參加預防和控制醫院感染相關知識的連續教育課程，學術活動每年不少于6學時，勤人員每年不少于3學時，醫院感染管理專職人員每年應接受培訓的時間不少于15學時，醫院感染管理委員會成員應不少于4學時。

4、醫療機構必須對新上崗、進修人員、實習生等進行崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。

5、醫院感染委員會成員、專職人員每年至少接受一次省級以上專業知識培訓。

手術室的醫院感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則：消毒滅菌區、生活辦公區與手術區，嚴格分開。污染區、清潔區、無菌區劃分明確，有實際屏障、專用通道，區域間標志明確；

2、手術間天花板、墻壁、地面無裂隙、表面光滑，無暴露管道等，室內設備簡潔，以滿足手術需要為準。

3、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；每一手術間限置一張手術臺，在實施器官移植或骨髓移植等手術，需要在一級特別凈化手術室，達到100級凈化下進行。

4、凈化手術間內空氣凈化采用層流凈化技術，并達到《醫院潔凈手術部建筑技術規范》（GB50333-2002）中的標準。定期更換合格的空氣過濾器，空氣應經過過濾、再循環和保鮮。

5、手術室內環境應保持清潔、衛生、無塵、無污染，嚴格限制進入手術間的人員數，手術間的門應及時關閉。

6、醫務人員嚴格遵守無菌技術操作規程，實施標準性預防，進入手術室更換手術室專用工作衣、鞋帽、口罩，穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動。

7、手術室必須通過有效的醫院感染監測，空氣質量控制和環境清潔管理，以確保手術者的醫療安全。

8、手術室應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正確的準備皮膚，有效控制血糖，合理使用抗菌藥物以及預防手術患者在手術過程中發生的低溫等。

9、使用后器械進行初步處理，放專用密閉箱待供應室回收。

10、手術室醫護人員在手術過程中必須穿防護用品，以保障醫務人員的職業安全。

消毒供應中心的醫院感染管理制度

1、CSSD必須實行集中管理模式，對醫院所有重復使用的診療器械、物品統一由供應室處理和供應；

2、醫院對外來器械的使用應建立管理制度，其清洗、消毒及滅菌由供應室統一處置；

3、消毒供應中心工作人員定時到使用科室收集使用后的器械、物品。回收來使用的器械、物品應使用封閉式的回收車或者收集箱，按照規定的路線封閉運送；

4、收回的污染器械、物品應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理，避免在使用科室清點、核查污染的器械物品，以減少交叉污染機率；

5、周圍環境清潔、無污染源、相對獨立；不宜建在地下或半地下，通風采光良好；

6、內部布局合理，分辦公區和工作區。工作區域分去污染區、檢查包裝區、無菌物品存放區，三區劃分清楚，各區標志醒目，區域間有實際屏障。實現由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；

7、天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結束對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環境標準；

8、專業技術人員和消毒員應持證上崗。嚴格執行無菌技術操作規范和工作標準，具備器械清洗消毒及個人防護等相關知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓；

9、工作人員進行器械清洗操作時，加強自身防護，嚴格遵守標準預防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；

10、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監測；

11、認真執行檢查制度，各種無菌包應包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期。責任人，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌；

12、嚴格區分滅菌與未滅菌物品，定點放置，下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區干燥存放；

13、特殊污染器械(炭疽、破傷風、氣性壞疽等)應單獨包裝，并有明顯標記，先高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術規范》要求進行處置；

14、對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；

15、對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測對自身工作環境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝。外觀及內在質量有檢測措施；

16、建立質量控制過程的記錄制度，記錄應易于識別和追溯。滅菌質量記錄保留的期限應大于3年；

17、使用后的一次性無菌物品等醫療廢物不得進入消毒供應中心進行回收和轉運處理：

18、配備流動水、洗手液等洗手設施，每一項操作前后應洗手或手消毒。

內窺鏡室醫院感染管理制度

1、設立病人候診室(區)、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好；

2、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行、其清潔消毒工作應當分槽進行；滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理；

3、根據工作需要，配備相應內鏡及清洗消毒設備。內鏡及附件數量應當與醫院規模和接診病人數量相適應。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛生部《消毒管理辦法》的規定，一次性使用醫療用品不得重復使用；

4、醫務人員應持證上崗，嚴格執行無菌技術操作規范，具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓；

5、凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、黏膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

6、凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡及其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；

7、滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進廳儲存，儲柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

8、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺面、地面用消毒液擦拭并進行空氣消毒；

9、采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用的必須用無菌水徹底沖洗，去除殘肖沏消毒劑；

10、內窺鏡戊二醛消毒劑必須做到每日監測一次和每天使用前必須監測并記錄。每月對滅菌物品進行檢測，每季度對消毒效果、環境衛生學進行監測。

11、工作人員清洗消毒內鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

12、注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

13、內鏡清洗消毒應有登記，登記內容規范。禁止使用非流動水對內鏡進行清洗；

14、嚴格按《醫療廢物管理辦法》規范醫療廢物管理，醫療廢物交接有登記；

15、配備流動水、皂液等洗手設施，檢查或治療每一位病人前后應洗手或手消毒。

血透室醫院感染管理制度

1、對透析用水和透析液必須每月進行一次細菌培養，每三個月必須對透析液和透析用水進行一次內毒素的檢測，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉出。

2、新入血液透析患者要嚴格詢問病史，進行乙肝、丙肝及艾滋病等感染相關檢查，對于HbsAg、HbsAb及HbcAb均陰性患者應給予乙肝疫苗的接種，對于HCV抗體陽性的患者應進一步行HCV—RMA及肝功能指標的檢測，每半年對透析患者進行上述感染指標復查，慢性乙肝感染患者每年進行上述指標的復查。

3、血液透析室各區域劃分明確，保持空氣清新，地面物體表面保持清潔，遇污染時及時消毒，清潔區每日進行有效的空氣消毒，每季度進行空氣物體表面消毒劑和醫務人員手檢測。

4、醫務人員進行診療操作時，應嚴格執行無菌技術操作規范，標準預防和手衛生規范及配備手衛生設施。

5、工作人員每年至少接受一次健康體檢，必要時接種疫苗。

6、每次透析結束應更換床單、被單，對透析治療區內所有物品表面及地面進行清潔消毒。

7、按照設備要求三個月對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，每次消毒沖洗后測定管路中消毒液的殘留量，確定在安全范圍內。

8、透析機使用后進行有效的水路消毒。

9、透析管路預沖后必須2小時內使用，否則要重新預沖，隔離使用需要重新消毒，重新使用消毒的物品應在消毒有效期內使用，超出期限的應當根據物品特性重新消毒或作為廢物處理。

10、濃縮透析液在規定的有效期內使用，肝素、促紅細胞生成素等藥物現用現配。

11、嚴格執行一次性使用用品的規章制度。

12、醫療廢物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定分類和處理，透析用水應排入醫院的污水系統。

重癥醫學科醫院感染管理制度

1`、嚴格執行手衛生規范及對特殊感染患者的隔離，嚴格執行預防、控制呼吸機相關性肺炎，血管內導管所致血行感染，留置導尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監控。

2、重癥醫學科的整體布局應該使放置病床的醫療區域、醫療輔助用房的區域，污物處理區域和醫務人員輔助用房區域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫院感染。

3、重癥醫學科應具備良好的通風、采風條件，醫療區域內的溫度應維持在（24±1.5）℃左右，具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式病床至少每二床一套。

4、對感染患者應當依據其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經空氣感染的患者應當安置負壓病房進行隔離治療。

5、重癥醫學科要有合理的包括人員流動和物流在內的醫療流向，條件允許的話可以設置不同的進出通道。

6、重癥醫學科應當限制非醫務人員的探訪，確需探訪的應穿隔離衣，并遵循相關醫院感染預防控制的規定。

7、重癥醫學科的建筑應該滿足提供醫護人員便利觀察條件，在必要時盡快接觸病人的通道，裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮、防霉、防靜電，容易清潔和符合防火要求的原則。

新生兒病房（室）醫院感染管理制度

1、新生兒病室應當嚴格限制非工作人員進入，患感染性疾病者嚴禁入室。

通過有效的環境衛生學監測，包括新生兒病室空氣生物監測、醫護人員手和物體表面消毒劑的監測和醫療設備消毒滅菌等措施，減少發生感染的危險。

新生兒病室應當保持空氣清新與流通，每日通風不少于2次，每次15-30分鐘，有條件者可使用空氣凈化設施、設備。

新生兒病室工作人員進入工作區要換（室內）工作服、工作鞋。

2、新生兒病房按照規定建立新生兒病室醫院感染監控和報告制度，開展必要的環境衛生學監測和新生兒醫院感染目標監測。

針對監測結果，應當進行分析并進行整改。存在嚴重醫院感染隱患時，應當立即停止接收新患兒，并將在院患兒轉出。

3、病室使用器械、器具及物品，應遵循的原則：

（1）手術使用的醫療器械、器具及物品必須達到滅菌標準；（2）一次性使用的醫療器械、器具應當符合國家有關規定，不得重復使用；

（3）呼吸機溫化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換清洗消毒，呼吸機管路消毒按照有關規定執行。

（4）藍光箱和暖箱應當每日清潔并更換濕經液，一人用后一消毒。同一患兒長期連續使用暖箱和藍光箱時，就當每周消毒一次，用后終末消毒。

（5）接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。

（6）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統一回收清洗，高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒，保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。

（7）新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換，患兒出院后床單要進行終末消毒。

4、病室應當根據相關規定建立消毒清潔制度，并按照制度對地面和物體表面進行清潔或消毒。

醫務人員在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。

發現特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關規定實施單間隔離、專人護理，并采取相應消毒措施。所用物品優先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用，醫務人員在接觸患兒前后均應認真實施手衛生。診療和護理操作應當以先早產兒后足月兒，先非感染性患兒后感染性患兒的原則進行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應當戴手套，操作結束后應當脫掉手套并洗手。

新生兒病室的醫療廢棄物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

感染病例監測、報告與控制制度

一、感染病例監測制度：

(1)醫師必須做到凡住院患者由床位醫師負責填寫醫院感染病例調查表。

(2)醫師必須掌握醫院感染診斷標準，實施前瞻性醫院感染監控，持續性對住院病人實行監控，在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測。

二、感染病例報告制度：

(1)發現醫院感染病例時，必須做好病例登記，并于24小時內填寫 “醫院感染病例報告卡”上報醫院感染管理部門。

(2)當出現醫院感染流行趨勢時，必須立即報告。

(3)屬于法定傳染病的按《傳染病防治法》規定上報。

三、感染病例控制制度：

(1)必須嚴格執行標準預防，執行消毒隔離，無菌技術操作規程等規章制度。

(2)必須嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本省《實施(抗菌藥物臨床應用指導原則)管理辦法》等相關規定，做到正確合理使用抗菌藥物。

(3)發現醫院感染病例時，必須及時留送標本進行病原學檢查及藥敏試驗，并積極救治患者。

(4)必須做好相關消毒隔離工作。

(5)必須遵循手衛生管理。

(6)必須加強全體醫務人員職業衛生防護。

(7)必須做好病人、陪客及探視人員的管理工作。

(8)全院全體成員必須積極參加預防和控制醫院感染知識培訓。

消毒隔離制度

l、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

2、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌，用過的醫療器材和物品應先污染、徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

3、根據物品的性能，用物理或者化學方法進行消毒滅菌時應做到：(1)耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌：油、粉、高等首選干熱滅菌，不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等。

(2)消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒方可選用化學方法。

(3)化學滅菌或消毒應根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效、消毒劑，使用前必須了解消毒劑的性能、作用，使用方法影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規定定期進行生物和化學監測，理換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

(4)連續使用的氧化濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。

(5)使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發法，也不能用于無菌物品的保存，消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出，甲醛有致癌作用，不宜用于室內空氣消毒。

(6)環氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿盤力很強，多數不宜用一般方法滅的物品中電子儀器、光學儀器、醫療器械、內鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環氧乙烷滅菌器內進行。

(7)戊二醛適用于不耐熱的醫療器械和精密儀器等消毒與滅菌，使用浸治法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗，晾干待處理的醫療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中加蓋，滅菌處理浸泡10小時，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈，并無菌擦干后使用，消毒處理一般10—45分鐘，取出后用無菌水沖洗干凈并擦干，使用過程中應加強戊二醛濃度檢測，室內須通風。

4、醫務人員遵循無菌技術操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用或戴無菌手套、取用無菌深液等基本操作技能，并保證無菌操作技術效果。

5、隔離制度

（1）嚴格傳染病人和普通病人分開放置。（2）感染病人與非感染病人分區／室安置。（3）感染病人與高度易感病人分別安置。（4）同種病原體感染病人可同位一室。：（5）可疑感染病人必須單間隔離。

（6）根據疫病種類，病人病情，傳染病病期分別安置病人。（7）成人與嬰幼兒感染病人分別放置。

（8）隔離室病人所產生廢物均視為感染性廢物按《醫療廢物管理條例》等規定進行處理。

醫務人員職業暴露防護制度

1、結合我院職業暴露的性質與特點，制定醫務人員職業性防護的具體措施：提供有針對性、必要的防護用品，保障醫務人員職業安全。

2、對醫院職工進行全員職業暴露與防護知識的培訓。’

3、醫院應為職業暴露傷害的醫務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。

4、感染病科、血透室、新生兒病房、輸血科、檢驗科等高危部門的醫護人員以及從事醫療廢物處置人員應每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾茲病等血液傳播性疾病相關指標，并進行乙肝疫苗接種。

5、醫務人員工作中應遵循標準預防的原則，做好自我防護當出現職業暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，按要求進行報告登記評估，預防性治療和定期隨訪。