第一篇：醫院感染制度

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醫院感染工作制度

醫院感染管理制度

一、醫院要認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫務人員手衛生規范》、《內鏡清洗消毒技術操作規范》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》等有關規定。

二、定期討論在醫院感染管理過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄。

三、制定完善醫院感染管理制度與監控措施，并對臨床醫院感染管理情況進行監督檢查。

四、定期考核醫務人員消毒隔離操作技術和醫院感染管理指標的完成情況，并及時通報。

五、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

六、醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

七、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，與相關部門積極合作，參與抗菌藥物臨床合理應用的管理，協助擬定合理用藥規章制度，并參與監督實施。

八、按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，制定完善醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

醫院感染監測管理制度

一、積極開展醫院感染監測，全面掌握醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

二、醫院感染管理科應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，定期向院長、分管院長匯報和反饋。

三、每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，漏報率低于20％。

四、對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

五、開展ICU、神經外科等住院病人的目標監測。監測的重點是由侵襲性操作所引起相應的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手術切口感染。

六、消毒滅菌效果的監測

醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到 100％，不合格物品不得進入臨床部門使用。進入人體無菌組織、器官和接觸皮膚、粘膜的醫療用品，應符合《醫院消毒衛生標準》。

七、血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、168

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透析液配液口等，并及時進行監測。

八、環境衛生學的監測

環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應室、內鏡室、導管室、口腔科等是環境衛生學監測的重點部門。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。

醫院感染的消毒隔離制度

一、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中傳染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

二、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或 2％戊二醛浸泡滅菌。滅菌首選物理方法，不能用物理方法滅菌的方可選化學方法。

三、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

四、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

五、手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部最新《消毒技術規范》。

六、地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

七、醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

醫院感染的分級防護管理制度

一、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。

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二、工作人員發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫院感染管理科。

三、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

四、各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、會議室、宿舍和醫院外環境。

五、醫院感染實行分級防護的原則

1、基本防護

適用對象：一般醫、護、技人員防護配備：工作服、工作帽、醫用口罩。防護要求：按照標準預防的原則。

2、加強防護

防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員；進入傳染病區的醫護技工作人員；傳染病流行期間的發熱門診。著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區時）、防護鏡（進入傳染病區時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區時）、手套（醫技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區）。

3、嚴密防護

防護對象：進行有創操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。

病房消毒隔離制度

一、醫務人員在進行做無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。

二、治療室、換藥室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，定期進行空氣消毒，必要時做細菌培養。治療室、換藥室抹布、拖把標記清楚且專區專用。

三、病室各房間應每日至少通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

四、每周至少更換被服一次，并根據情況隨時更換。

五、患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。

六、使用后的針頭棄于銳器收集盒中，注射器、輸液器、用后棉棒等應放入感染性醫療垃圾袋中。

七、餐具每餐后必須執行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離患者必須使用一次性餐具。

八、便盆專人專用，定期消毒。

九、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液

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中，每日更換消毒液一次，盛放體溫表容器每周高壓滅菌一次。

十、門診采取血標本，實行一人、一針、一止血帶。用后的針頭、注射器等嚴格按醫療廢棄物處置；止血帶用后應及時清潔、消毒、晾干備用。

十一、奶具一嬰一用一消毒。隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應一嬰一用，避免交叉感染。

十二、床單元隔離：

1、隔離患者有條件時住單間，保持室內良好的新鮮空氣流通，病室內或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。

2、隔離病房門口放置速干手消毒液。

3、隔離患者用過的醫療器械應用含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效氯的消毒劑浸泡30分鐘后清洗干凈,晾干備用。

4、污被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。

十三、凡患有氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入雙層專用垃圾袋中，并及時密封，有標識。

十四、口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆做到一人一鉆針一高壓滅菌。

十五、對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用含氯消毒劑浸泡消毒。

十六、各種內鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者使用后的內窺鏡，必須進行嚴格消毒。

十七、診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用速干手消毒液消毒雙手。

十八、轉科、出院、死亡患者床單位要進行終末消毒。

十九、醫療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫療垃圾應及時送到醫院暫存地。

特殊科室消毒隔離管理制度

一、手術室消毒隔離制度

1、手術室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內肅靜和整潔。

2、實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌操作規程。

3、手術室應嚴格劃分潔凈區、清潔區和污染區。

4、進入手術室必須更換手術室專用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內衣不可外露。外出必須更換外出衣和外出用鞋。

5、手術室工作人員患上呼吸道感染，面部、頸部、手部有感染者一律不準進入手術間。

6、感染手術應在感染手術間內進行，術后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種

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如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時，應盡量縮小污染范圍，術后進行嚴格消毒處理。

7、嚴格控制參觀人數，參觀人員不可任意進入其它手術間和無菌儲物間。進手術室見習、參觀，必須經科主任、護士長同意。

8、一切清潔工作均應濕式打掃。各手術間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺術后手術間清掃、消毒液拖地。每周手術間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養一次（包括空氣、物體表面、醫務人員手和滅菌后的物品），滅菌后物品不得檢出任何微生物。潔凈手術間按要求規定更換過濾網裝置，有記錄。

9、高壓滅菌器：⑴工藝監測：每鍋進行，有記錄。⑵化學監測：每包進行。⑶生物監測：按要求進行，有陽性對照，有記錄。⑷B-D試驗：每天滅菌前進行，有記錄。所有高壓滅菌物品均用 3M 指示膠帶固定封口。

10、紫外線監測：⑴日常監測：記錄使用時間、累計照射時間并簽名。⑵強度監測：半年一次。使用中的燈管≥70uw／cm2。⑶燈管每半月用95％酒精擦拭一次，有記錄。

11、手術室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環境等諸多因素影響：

棉布包裝材料和開啟式容器：溫度 25℃以下、相對濕度為 40～60%時，有效期為七天；其它材料，嚴格按照相關規定和產品說明書執行。

12、不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。

13、手術間各門在手術過程應當關閉，盡量減少人員的出入。

14、一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

15、接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。

16、手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

17、進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。

18、進入手術部潔凈區域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。無菌物品應當存放于無菌物品區域中。

19、潔凈手術部的凈化空調系統應當在手術前30分鐘開啟，手術結束后30分鐘關閉。

二、供應室護理消毒隔離管理制度

1、嚴格劃分去污區、檢查包裝區、無菌物品存放區，采用由“污”到“潔”的工作流程，不交叉、不逆行。

2、工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環等飾物，不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區時必須要洗手換鞋方可進入。

3、供應室檢查包裝區、無菌物品存放區的臺面和地面每日清潔擦拭2次； 去污區的臺面和地面每日清潔消毒2次。各工作區的拖布應注明區域標記，分開使用。

4、回收污染物品與發放無菌物品應分車、分人進行。下送完畢后，回收污物車及時用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。

5、凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應室交換。

6、凡傳染病人用過的物品必須先經高效消毒劑消毒后，方可與供應室進行交換。

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7、消毒液需每日更換，現用現配，并對消毒劑濃度進行檢測。

8、預真空壓力蒸汽滅菌：⑴工藝監測：每鍋進行，有記錄。⑵化學監測：每包進行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。⑶生物監測：按要求進行，有陽性對照，有記錄。⑷B～D試驗：每天滅菌前進行，有記錄。

9、環氧乙烷、低溫等離子體滅菌：⑴工藝監測：每鍋進行，有記錄。⑵化學監測：每包進行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。⑶生物監測：每周進行，有陽性對照，有記錄。

10、嚴格執行無菌物品發放制度，認真檢查無菌包的質量及名稱、滅菌日期、滅菌標記及工號。發放中如有散包、濕包、落地包均不得發出。

11、所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。棉布包裝滅菌包和開啟式滅菌容器：溫度25℃以下、相對濕度為40～60%時，有效期為七天；其它材料，嚴格按照相關標準和產品說明書執行。

12、每月對空氣、無菌物品、臺面及工作人員的手進行細菌培養，結果存檔。

13、工作人員必須掌握正確的“手衛生”制度與操作流程，并認真落實。

三、血液透析室護理消毒隔離管理制度

1、血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。

2、任何人進入透析間應更衣、換鞋。

3、嚴格劃分清潔區、污染區。

4、各項操作必須嚴格執行規章制度和操作常規。

5、設立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區、透析機。

6、血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時。

7、血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。

8、血液透析治療室、水處理室每月做空氣細菌培養一次。

9、每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的透析液進行監測。

10、工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。

四、分娩室消毒隔離制度

1、進入產房的工作人員應更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產房工作人員嚴禁入內。

2、保持產房清潔、規范。產床、家具、臺面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，產房每日通風3次。每次分娩后，產床、器械等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面每2周用消毒液刷洗一次。

3、產包開啟≥2小時如仍未生產，應重新更換并再次消毒外陰。

4、干缸無菌持物鉗每4小時更換消毒一次。

5、開啟的無菌物品每24小時更換消毒。鋪好的無菌盤每4小時更換消毒，并注明開啟時間。

6、每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細菌培養，有異常及時處理。

7、遇有急診產婦(未知生化結果的)，分娩后器械、被服等單獨消毒處理;肝炎等傳染病的產婦，應在隔離產房分娩。

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五、病區監護室消毒隔離制度

1、工作人員進入監護室按規定著裝。

2、清潔及污染區域劃分明確。

3、醫務人員無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。

4、接觸病人或操作前后都要洗手。

5、接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污染區域和用品。

6、監護室保持環境整潔、地面清潔，病室環境應保持通風狀態，有定期的消毒措施（空氣消毒機每日2次，每次2小時；20%過氧乙酸（A液B液混合24小時后的），8ml/m3熏蒸2小時，每月一次；遇有特殊污染時及時消毒）。

7、每天用消毒液擦地。各室拖布分開，有標記。

8、ICU各病室、治療室、處置室每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細菌培養，有異常及時處理。

9、每日清潔床單位、床旁桌，一床一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內清點被服。

10、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。

11、專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、聽診器、體溫計、尿桶、牙墊、止血帶、餐具。

12、醫用垃圾與生活垃圾必須分開。

13、按要求定時更換呼吸機管道，及時消毒處理后備用。

14、氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內的蒸餾水每日更換1次。

15、吸氧、霧化裝置專人專用，每天清潔消毒。體溫表一人一支，用后及時消毒，盛放體溫表的容器每周高壓滅菌一次。

16、尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清潔消毒。

17、在病人轉出、死亡后及時對病人單位進行終末消毒。

18、定期或遵醫囑留取病人血、痰等培養，針對不同的細菌培養做出相應的隔離措施。

六、傳染病病人消毒隔離制度

1、傳染病人按常規隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用。

2、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

3、傳染病人，按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，一次一件或在病室門口正確懸掛。接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區時，脫去隔離衣。

4、嚴格遵守無菌技術操作規程，抽血、靜脈輸液等有創操作時，戴雙層橡膠手套。

5、針頭放入銳器盒中，輸液管路、敷料、患者用過物品分別放入雙層專用垃圾袋，及時密封，并有標識。

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手部衛生規范與質量監管制度

在醫院感染傳播途徑中，醫務人員的手是造成醫院內感染的重要原因。規范洗手及手消毒方法，加強手部衛生的監管力度，是控制醫院感染的一項重要措施，也是對病人和醫務人員雙向保護的有效手段。

一、洗手的指征

1、進入或離開病房前必須洗手。

2、在病房中由污染區進入清潔區之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸病人傷口前后。

7、手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后。

8、在同一病人身上，從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

二、手消毒指征

1、為患者實施侵入性操作之前。

2、診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。

3、接觸每一例傳染病人和多重耐藥菌株定植或感染者之后。

4、接觸感染傷口和血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。

7、接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒； 微生物檢疫人員接觸污物前應 戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應進行手消毒。

三、手部衛生的監督管理

1、嚴格按照洗手指征的要求進行規范洗手和手消毒。

2、使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進行手的細菌學檢測。

5、定期與不定期監控各護理單元護理人員手衛生的依從性，對存在的問題提出改進意見。

醫務人員手衛生制度

為加強全院醫務人員手衛生工作，預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全和醫務人員的職業安全，要求如下：

一、嚴格執行《醫療機構醫務人員手衛生規范》，制定并落實醫務人員手衛生

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管理制度。

二、對全院職工開展全員性培訓，使所有醫務人員加強無菌觀念和預防醫院感染的意識，掌握必要的手衛生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。

三、不同環境下工作的醫務人員，手衛生應達到如下要求：

1、Ⅰ類和Ⅱ類區域醫務人員的手衛生要求應≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區、燒傷病房、重癥監護病房等。

2、Ⅲ類區域醫務人員的手衛生要求應≤10cfu/cm2。Ⅲ類區域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。

23、Ⅳ類區域醫務人員的手衛生要求應≤15cfu/cm。Ⅳ類區域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。

四、醫院手術室、產房、重癥監護室、口腔科、婦科門診人流室等重點部門應采用非手觸式水龍頭開關，流動水洗手。洗手液和干手設施避免二次污染。

五、進行外科手消毒時，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。

六、手衛生方法：醫務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手，在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病人或被感染性物質污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。

七、外科洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、滅菌。

八、一般洗手后使用一次性紙抽擦手或干手器。

九、每月對全院各科醫務人員進行手衛生消毒效果的監測，懷疑流行暴發與醫務人員手有關時，及時進行監測。

十、醫務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

一次性使用無菌醫療用品管理制度

一、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

二、醫院感染管理科須認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理和臨床應用的監督檢查職責。

三、醫院采購的一次性無菌醫療用品須證件齊全，并建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

四、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致外，還需查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

五、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標

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醫院感染工作制度

識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

六、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，及時報告醫院感染管理科。

七、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。八、一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。

九、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。

預防重點部位醫院感染的制度

一、呼吸機相關性肺炎

1、嚴格執行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創通氣的措施。

2、有人工機械通氣操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并嚴格遵循。

3、對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規程。

4、重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。

5、聯接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。

6、定期做重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4小時內獲得抗菌藥治療，72小時無效，重復病原學檢查。

7、有完整的操作與觀察處置記錄。

8、有呼吸機相關性肺炎（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

二、血管內導管所致血行感染

1、嚴格執行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

2、有留置血管內導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并嚴格遵循。

3、應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。

4、三通鎖閉保持清潔，發現污垢或殘留血跡時，及時更換。

5、定期做重點部位病原學檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在 4 小時內獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。

6、有完整的操作與觀察處置記錄。

7、有導管相關血流感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

三、留置導尿管所致尿路感染

1、嚴格執行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

2、有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制方法，并嚴格遵照

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淄博市中心醫院

醫院感染工作制度

執行。

3、插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續密閉的尿液引流系統。

4、導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。

5、不使用抗菌藥物做連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

6、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

7、定期做重點部位病原學檢查，采集尿標本做培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72小時無效，重復病原學檢查。

8、有完整的操作、觀察與處置記錄。

9、有留置導尿管所致尿路感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

四、手術部位感染

1、擇期手術病人，術前住院日應少于3天，I類切口手術前有感染癥狀的，應暫緩手術。

2、如無手術禁忌癥，應術前洗澡，并使用抗菌皂。

3、避免不必要的術前備皮。或在手術當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。

4、嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中有關圍手術期預防性抗菌藥物的使用規范要求使用抗菌藥。

5、有手術切口護理和引流的操作規程，并嚴格實施；換藥應嚴格無菌操作技術。

6、按照手術風險程度（NNIS）分級登記手術術后感染，有手術部位感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

五、血液凈化（透析）相關感染

1、嚴格執行血液凈化（透析）的適應癥，只有在必須時才能使用。

2、有血液凈化（透析）的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并嚴格遵循。

3、血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規定的要求。

4、嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使用的產品，有嚴格的操作與檢測規范，定期進行病原學檢查，有完整的監測記錄。

5、有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。

6、透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

7、有血液凈化（透析）所致相關感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

消毒藥械管理制度

一、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

二、醫院感染管理科按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查

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淄博市中心醫院

醫院感染工作制度

和指導。

三、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。

四、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

五、醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度，并由專人負責。

六、醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。

七、醫院使用消毒器械時應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。

八、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

九、禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

醫療廢物及醫院污水的管理制度

一、醫院應當按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。

二、各臨床科室、門診部護士長、輔助科室負責人為本科室醫療廢物管理責任人，要經常組織本科室人員認真學習《醫療廢物管理條例》，增強管理意識，落實部門醫療廢物管理職責。

三、各科室對產生的醫療垃圾按《醫療廢物分類目錄》分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物不能混合收集。醫療廢物要置于符合標準的專用包裝物或容器內。

四、盛裝醫療廢物前，認真檢查醫療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。盛裝醫療垃圾達到包裝袋的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實、嚴密，以防在運送過程中移撒。

五、醫療廢物中有病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物在交醫療廢物集中處理前，應當就地消毒處理后按感染性廢物處理。

六、放入包裝袋內的感染性廢物，病理性廢物、損傷性廢物不得取出。包裝袋或容器的外表被感染性廢物污染時要進行消毒處理或增加一層包裝。每個包裝物或容器外表面應當有警示標識、中文標簽，同時填寫醫療廢物產生單位、產生日期、類別。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應當在標簽上注明。

七、禁止醫療衛生機構及其工作人員轉讓、買賣醫療廢物。

八、醫療廢物專職人員每天將分包裝的醫療廢物按規定時間、路線運送到醫院暫存地點并加鎖防盜，醫療廢物在院暫存時間不應超過2日。

九、收集運送醫療垃圾的專職人員要按要求做好自身保護，避免與醫療廢物

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淄博市中心醫院

醫院感染工作制度

直接接觸，同時防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫療廢物的泄漏。

十、醫院醫療廢物暫存處必須由專人負責，應定期對暫存地點、設施及時進行清潔和消毒。并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施。

十一、醫療廢物暫存處管理人員應當做好醫療廢物的登記管理工作，登記內容包括醫療廢物的來源、種類、數量、交接時間、處理方法、最終去向以及經辦人簽名等項目，登記資料至少保存三年。

十二、化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》執行。

十三、醫院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。

十四、污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛生知識及設備操作技術。

十五、處理后的污水、污泥應符合國家《醫院污水排放標準》，并定期檢測。

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第二篇：醫院感染修訂制度

醫院感染修訂制度

目錄

院感委員會名單 醫院感染管理制度 醫院感染病例報告制度 醫院感染監測登記報告制度 院感培訓制度

院感暴發流行報告制度 院內感染監測制度 病房感染監測制度 消毒供應室感染管理制度 檢驗科管理制度

治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度 計劃生育室感染管理制度 門診、急診感染管理制度 消 毒隔離制度 病房消毒隔離制度 治療室消毒隔離制度 一次性無菌醫療物品管理辦法 手衛生制度

醫務人員職業防護制度 醫務人員銳器損傷處理 醫院感染管理控制標準

院感委員會名單

組長： 副組長： 成員：

醫院感染管理制度

2.建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內感染工作。

4.醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

5.把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

6.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

7.醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

8.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

9.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

醫院感染病例報告制度

1.住院病人發生醫院感染，應由主管醫生于24小時之內電話報告醫院感染管理科。主管醫生須即時填寫《醫院感染病例登記卡》隨即送到感染科。

2.由醫院感染管理科接到卡后到病區調查、核對、登記，并定期對醫院感染病例進行統計、分析。

3.凡發現在同一病區三例以上的相同細菌感染的病例，科室質控員應立即電話通知醫院感染管理科，及時查找原因并采取控制措施，防止暴發流行發生，對不及時報告的個人與科室予以一定處罰。

4.疑為醫院感染病人應及時采集標本送檢，在轉科后已留標本報告陽性，并確診為院內感染者，由轉出科室補填登記卡并注明轉歸。

5.出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科于24小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。

6.醫院感染管理科常規進行漏報調查，漏報與隱瞞不報，予以相應處罰。

醫院感染監測登記報告制度

院感培訓制度

1、按照培訓計劃組織全院職工分期、分批、分類進行醫院感染相關知識的培訓；以及醫療廢物處理政策、法規、處置和防護相關知識的培訓和考試。

2、全院醫務人員、管理人員以及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動；每年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少2學時。

3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新；每月1次有針對性地組織科內業務學習或專題講座，探討當前醫院感染發展的新動向。

4、臨床科室每季必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于1學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率，盡力做到院感“零寬容”。

5、醫院感染科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓。

院感暴發流行報告制度

1.根據衛生部《醫院感染管理辦法》《醫院感染暴發報告及處置管理規范》的要求，對臨床科室短時間內發生的3例以上臨床癥狀相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象，臨床醫院感染管理小組必須立即報告院感科。

2.醫院感染管理科接到報告應于2小時內報告主管院長，協調各相關部門，及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。3.醫院感染管理科應協調相關部門及時開展現場流行病學調查、環境衛生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。

4.經調查證實發生醫院感染暴發時，醫院應于12小時內報告當地衛生行政管理部門及疾控部門。

5.臨床科室必須及時參與查找原因，協助調查，對感染病人進行隔離并采取相應消毒措施，切斷感染途徑。6.確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關規定進行管理和報告。

7.醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，證實流行或暴發計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調查資料，寫出調查報告。

8.調查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施，降低醫院感染造成的危害。

9.其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應措施。

院內感染監測制度

1、醫院成立感染委員會，各臨床科室成立感染管理。在科主任領導下，及時報告醫院感染病例。

2、藥劑科購入的消毒器械，一次性使用的醫療、衛生用品、必須嚴格按照有關規定加強索證管理。

3、供應室負責對購入的一次性輸液器、針頭、注射器進行滅菌效果監測，合格后方可使用。

4、各臨床科室的治療室、換藥室、每月做一次空氣培養、每天進行紫外線消毒1次并有登記記錄。每半年對紫外線輻射的強度進行監測。各科使用的器械消毒液由藥劑科統一配制，使用中的消毒液，應保持有效濃度。

5、醫護人員應嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離制度。一次性用品用后科室進行毀形、初消后交供應室按要求統一處理。感控科、護理部負責監督、檢查執行情況。

6、手術室固定人員負責每月對各手術間的消毒效果監測及術后切口感染率的監測。

7、感染管理科定期對重點科室；手術室、供應室、嬰兒室的消毒滅菌效果進行監測并及時反饋監測結果。

8、后勤科負責組織醫院垃圾的收集和處理，醫用垃圾用黃色袋、生活垃圾用黑色塑料袋分包裝。9．后勤科負責醫院的污水處理

10．凡使用戊二醛的科室，每二周更換一次，每周監測一次。

病房感染監測制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、在院感科的指導配合下做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應為，感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。

6、病床應濕式清掃，一床一套（巾）用后均需消毒。病人出院,轉科或死亡后,床單位須進行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

8、加強各類監護儀器設備,衛生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用,保持清潔。

10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理有關規定采取相應的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。

消毒供應室感染管理制度

一、嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、采用強行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無菌物品分窗收發，分室存放，設單獨窗口發放，嚴格控制外來人員入內。

三、嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術規程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發放。

六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。

七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及醫療廢物管理：

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫療廢物由專人負責分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。

4、回收點保持環境衛生，堆放整齊，門窗加固防盜。

檢驗科感染管理制度

1、工作人員進入工作崗位必須穿工作服，掛胸牌，操作時戴工作帽、口罩、手套。

2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

3、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一巾一帶，對每位病人操作前應洗手、消毒或戴手套。

4、無菌物品如棉簽、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

5、各種器具應及時消毒、清洗；每日產生的廢棄物及標本等醫療垃圾應分類處理，統一交由專職人員接收并做好登記。

6、報告單應消毒后發放。

7、檢驗人員結束操作后應及時洗手、毛巾專用，每天消毒。

8、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。進行各種檢驗時應及時進行消毒，遇到場地、工作服或體表污染時，應及時處理，防止擴散，并視情況向上級報告。

治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度

1、嚴格執行醫院感染管理各項規章制度。

2、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。

3、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

4、無菌物品必須一人一用一滅菌。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶煤超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

6、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

7、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

8、各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染、隔離傷口依次進行操作，特殊感染傷口如炭疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，針頭、刀片等銳器廢物放入銳器盒，及時送焚燒處理。

9、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

計劃生育室感染管理制度

一、手術室人員必須進行消毒滅菌技術培訓，嚴格執行消毒滅菌常規。

二、伸入組織器官的醫療用品，必須達到滅菌(不得檢出任何種微生物)；接觸皮膚、粘膜的器械用品，應達到消毒(不得撿出微生物)。

三、手術室每天進行濕式清掃和紫外線消毒，每次照射二小時；每同地面空氣消毒。每季需要細菌培養(需有記錄)。

四、手術包、手術器械、敷料及沖洗注射器具，必須一用一滅菌，做到一人一包、一器具。防止醫原性感染和交叉感染。

五、浸泡器械或陰道沖洗用的消毒液必須按標準量杯配制。

六、陰道沖洗要做到每人一墊(臀墊)、一器(窺陰器)、一頭(沖洗頭)和二把鉗；每次用沖洗液300ML以上。

七、醫料廢棄物，按消毒隔離原則處理。

八、使用手術包時，查對名稱、滅菌日，指標劑；未達標或消毒過期，不符合滅菌標準者嚴禁使用。

九、手術后器械、物品先進行無害此處理后清洗、擦干、上油；查對品名、數量，放置滅菌指示劑，標明日期；有菌、無菌要分類放置，并有明顯標記。

十、各種手術包及敷料，每周滅菌。細菌培養不得檢出任何微生物；浸泡器械的消毒液，每周更換；酒精濃度要保持七十度。

十一、手術人員進入手術室必須衣帽整齊、換鞋。術前戴好帽子(戴住全部頭發)口罩、更換清潔褲子，剪短指甲、刷手、穿手術衣，戴無菌手套方可施術。

十二、受術者更換衣服、鞋，戴好帽子方可進入手術室。

十三、洗手間及緩沖帶，每日進行濕式清掃和紫外線消毒，每次照射二小時。

十四、手術室應有定期清潔衛生制度，每日、每周、定人、定時，做好清潔、消毒工作。手術室無菌物品的保存和隔離制度

一、手術室應設有無菌敷料柜，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。

二、高壓滅菌的物品，可存放七天，過期則不可再用，應重新滅菌。

三、煮沸消毒和化學消毒的物品，存放時間只限24小時。

四、已打開包皮的物品和容器等，只限24小時內存放手術間使用，不可再放回無菌敷料柜。

五、無菌敷料柜每日擦拭1—2次，定期消毒作空氣培養，細菌總數不超過500個／m3，以免污染無菌物品。

六、無菌敷料柜應專人負責，物品充足可靠，打開的腸線浸泡于75％酒精中，30分鐘后使用。

七、每月無菌物品監測一次，使滅菌合格率達100％。

八、對特殊病人污染的敷料、器械，應雙消毒，再放入無菌柜。

門診、急診感染管理制度

一、建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。

二、發熱門診、肝炎門診、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定,與普通門診分開，腸道門診必須設立專用廁所。

三、建立健全日常清潔、消毒制度。

四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。

五、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。

六、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

消毒隔離制度

1.醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2.根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

3.化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、管路等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。5.手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部《消毒技術規范》。6.地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

7.醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

病房消毒隔離制度

一、布局合理，區域間標識明確，定時開窗通風換氣，保持空氣清新。通風不好時應進行空氣消毒。

二、各區域應保持環境整潔，物品擺放整齊，無肉眼可見灰塵和污漬。病房地面應每日進行濕式清掃，保持清潔，遇污染時立即進行消毒。每周徹底清掃1次。

三、各病區末端至少設一間隔離病房。感染患者與非感染患者分開放置，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可以安置于一室，病床間距應大于0.8m。病情較重的患者和特殊感染患者應單人間安置。病室床位數單排不應超過3床，雙排不應超過6床。

四、工作人員進入病區要按要求進行著裝，認真做好個人防護。醫護人員在每次接觸患者前后均應洗手或手消毒

五、病人用過的醫療器械、用品等應先清洗，然后根據要求進行消毒或滅菌（被朊毒體、急性壞疽及突發性原因不明的傳染病病原體污染的器械、品除外）。

六、患者使用吸氧裝置每24h更換一次，濕化液應為滅菌水。墻壁閥門處、監護儀、輸液泵、微量泵等儀器應每日清潔，每周用75％乙醇擦拭消毒。

七、血壓計袖帶應保持清潔，被血液、體液污染時應在清潔的基礎上使用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。聽診器保持清潔，可用75%乙醇擦拭消毒。腋下體溫表每次用后應在清潔的基礎上選用75%乙醇浸泡30min，干燥保存備用。止血帶一人一用一消毒。

八、患者的衣服、床單、被單、枕套每周更換1-2次，枕芯、被褥床墊定期消毒，被血液、體液污染時，應及時更換。禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

九、病床應濕式清掃，一床一巾，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。

十、患者之間食品、物品不得混用，不得互串病房。

十一、患者排泄物及嘔吐物、引流液、體液可直接倒入廁所。

十二、隔離病房的廢棄物一律視為感染性廢物，置于黃色專用塑料袋內，雙層包裝，標記清楚，及時密閉，醫院統一回收。

十三、患者出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。患者的衣服、床單、被單、枕套等及時換下清洗；床墊、被褥可用床單位消毒機進行消毒；床、床頭桌、儀器、設備等表面，可用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭消毒（貴重儀器、設備表面可用75%乙醇擦拭消毒）。

十四、抹布、拖布的消毒

（一）擦床抹布（小毛巾）：抹布使用后先在含有效氯250mg/L消毒劑中浸泡消毒30min，然后清洗干凈，晾干備用。

（二）用于治療室、換藥室、辦公室等抹布分別使用，不得混用。用后應先在含有效氯250mg/L消毒劑中浸泡消毒30min，再用清水洗凈，晾干備用。使用時可用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭消毒。

（三）拖布：應有明顯標記，嚴格分區使用。

1.一般病室、辦公室、治療室、換藥室走廊每次使用后清水沖洗，懸掛晾干備用。

2.病室、治療室、換藥室等地面有血液、分泌物、排泄物時，應先用含有氯1000mg/L消毒劑適量倒在污染地面作用30 min后，再用拖布拖干凈。使用后的拖布用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30min后，清洗干凈，晾干備用。

3.隔離病房，使用后應先消毒，用含有效氯1000mg/L~2000mg/L消毒劑浸泡30min，再用水清洗干凈，然后用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30min，懸掛晾干備用。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。

三、治療室應每日通風、濕式清掃，清掃物品要專用，每日至少用紫外線照射消毒一次，每次60分鐘，并登記。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不超500cfu/m3。

四、治療室所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

五、各種治療注射應一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內，針管及一次性輸液器應入專用容器內，其它醫療垃圾嚴格按《重慶市醫院醫療廢物管理辦法》進行分類收集，交專業垃圾處理公司“重慶同興公司”進行集中處理。

六、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2～2/3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

一次性無菌物醫療品管理辦法

1.醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

2.醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

3.醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

4.在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱(包)產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5.醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

6.臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有無不潔等不得使用;若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫院感染管理辦公室。

7.醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8.一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。

消毒藥械管理制度

1.醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理

2.醫院感染管理科(辦公室)按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。

3.醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進

措施。

4.采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的對審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

5.醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。

6.醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。

7.醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。

8.使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

9.禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

醫療廢物管理制度

1.醫院應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。

2.醫院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。

3.污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛

生知識及設備操作技術。

4.處理后的污水、污泥應符合國家《醫院污水排放標

準》，并定期檢測。

5.化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線

裝置放射防護條例》執行。

手衛生制度

一、全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“七步洗手法”清潔洗手：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（五）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

二、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗干凈的手不得配戴飾物。

三、醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手。

五、醫護人員在下列情況時必須進行手消毒：

（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；骨科醫院

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

六、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

七、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。附1：

醫務人員職業防護制度

1.醫務人員從事診療、護理工作應當遵照標準預防原則。2.醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，手部皮膚發生破損時必須戴雙層手套。3.診療、護理操作中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員面部時，醫務人員應戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣。

4.醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作中，特別注意防止針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

5.使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。6.認真執行安全注射制度，禁止使用后的一次性針頭重新上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。

醫務人員銳器傷處理

1．銳器傷后的處理 醫務人員被接觸過病人血液或體液的銳器造成皮膚損傷 1.1傷口緊急處理

1.1.1立即擠出傷口部位的血 1.1.2用流動水沖洗

1.1.3安爾碘或酒精或碘酒消毒傷口 1.2 報告

1.2.1報告部門負責人（醫生向科主任報告、護士或工勤人員向護士長報告）

1.2.2登記銳器傷表格（見附表1）并請部門負責人簽字后送交醫院感染管理科

1.2.3醫院感染管理科立即通報醫務處、護理部，共同評估刺傷情況并指導處理。銳器傷后應在4h內完成評估和處置 1.3隨訪

1.3.1首先確定病人是否具有血源性傳染病（乙肝、丙肝、HIV等），如未進行檢測須立即抽患者血液進行檢查。醫院感染管理科根據具體情況提供相應的免費化驗單、疫苗（乙肝疫苗，到預防保健科門診領取）、藥物（由市疾病控制中心提供，AZT、拉米夫定、雙汰芝、茚地那韋）。1.3.2追蹤和隨訪：醫院感染管理科負責督促銳器傷當事人按時進行疫苗接種和化驗，并負責追蹤確認化驗結果和服用藥物，配合醫生進行定期監測隨訪，隨訪時間見流程圖。1.3.3醫院和有關知情人應為事故當事人嚴格保密，不得向無關人員泄露事故當事人的情況。1.3.3在銳器傷處理過程中，醫院感染管理科和感染管理科要為銳器傷當事人提供咨詢，必要時請心理醫師幫助減輕其緊張恐慌心理，穩定情緒。

1.4傷口評估 如果病人情況確定，則分類處理 1.4.1病人為HBsAg(+)受傷醫務人員HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc(+)不需注射疫苗或HBIG； 受傷醫務人員HBsAg(-)或Anti-HBs(-)未注射疫苗24小時內注射HBIG并注射疫苗刺傷后6個月，一年監測GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc 1.4.2病人為HCV抗原(+)受傷者HCV 抗原（-）3個月后取血查HCV anti肝功能

1.4.3病人為HIV抗體(+)受傷醫務人員HIV 抗體(-)經過評估后可立即服用預防用藥并進行醫學觀察一年：刺傷后1個月、2個月、3個月、6個月查HIV抗體

1.4.3.1首先須進行暴露級別（Exposure Code）的評估，分為1、2、3級。

附2：

醫院感染管理控制標準

第三篇：醫院感染制度

文章來 源

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醫院感染制度

一、醫院感染管理委員會工作制度

1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。

2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度并組織實施。

3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。

4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

二、醫院感染管理科工作制度

1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計匯總全院感染率、漏報率。

4、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。

5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。

10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。

11、定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。

13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。

三、醫院感染監測管理制度

1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。

2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。

3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。

4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。

發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：

（1）醫院感染發病率≤8%，漏報率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率＞95%，無菌物品合格率100%

（3）紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管≥90 uW/cm25、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。

6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。

7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合《醫療廢物管理條例》要求。

四、醫院感染病例監測、報告制度

1、臨床主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，并按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。

3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。

7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。

五、抗生素應用管理制度

1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作

2、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(涂片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。

3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。

4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。

六、無菌技術操作制度

1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以免污染無菌區。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續使用。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。

10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。

七、消毒隔離制度

1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。

9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。

10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。

八、消毒藥械醫院感染管理制度

1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。

3、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。九、一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。

2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

3、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，報告醫院感染管理辦公室。

7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫療用品使用后，按醫療廢物處理規定處置。

十、醫療廢物醫院感染管理制度

按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。

1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。

2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。

3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設施、設備每天定時消毒。

7、暫存處負責，轉運，焚燒。

十一、醫院感染管理培訓教育制度

1、醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關規定，制定該的培訓學習計劃

2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。

4、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于2學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。

6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。

十二、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，并有記錄。化學監測每包進行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。

3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監測，并做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監測一次（強度高于90uW/c㎡，6個月監測一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3個月監測一次；（4）對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管及時更換。

4、、環境衛生學監測：定期開展環境衛生學監測，包括治療環境，空氣，物表，醫護人員手衛生等微生物監測，保障醫療衛生環境安全。

5、醫院感染監測資料的總結分析和反饋：院感科對醫院感染監測資料做到月匯總，季分析，總結評價。

十三、醫務人員職業防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露后，應當立即采取以下局部處理措施（在發生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

十四、醫務人員手衛生制度

1、醫護人員在下列情況下應當洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫護人員洗手的方法是：

（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：

A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；

B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；

C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

D.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行

E.彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

F.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

G．必要時增加對手腕的清洗。

（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。

3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。

4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：

（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；

（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：

（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

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第四篇：醫院感染監控制度

醫院感染監控制度

一、制定全院感染控制規劃及管理制度，并組織實施。

二、配合好上級業務部門對本院臨床科室和各村衛生室使用中的消毒液進行采樣監測，對不達標的科室和衛生室及時反饋并提出整改意見、措施。

三、組織召開醫院感染管理小組會議，對有關醫院感染問題進行討論提出對策。

四、負責醫院人員的業務培訓。

五、監督檢查有關醫院感染管理規章制度執行情況。

六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監測，凡不合格者及時更換。

七、監督進入醫院的一次性衛生用品，消毒藥械每季度查驗“生產企業衛生許可證復印件”、“產品備案憑證或者衛生許可批件復印件”對進口一次性醫療用品必須有“醫療器械產品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。

八、每季度檢查衛生室一次，包括一次性衛生用品監測情況，毀形記錄，各種無菌包內有無指示卡。

九、每月對全院出院病歷進行回顧性調查。

十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。

院內感染管理 醫務人員職責

一、負責發現和報告感染病例。

二、熟練掌握醫院感染診斷標準。

三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報有關信息。

四、宣傳、學習醫院感染和監控知識，有關感染管理規章制度。

五、協助值班人員對感染患者進行治療，掌握抗生素使用情況，實施合理使用抗生素規則。

六、相互學習，相互督促，積極配合，動員全科人員認真做好醫院感染預防和監控工作。

七、積極協助醫院感染管理小組人員開展工作，協調與病區醫、護、患者之間關系。

八、督促醫院感染管理各項規定，制度、計劃、措施的貫徹與落實，及時反饋有關信息。

九、按上級業務部門的要求做好醫院感染微生物監測標本的收集，把好質量關，不弄虛作假。

十、實施消毒隔離工作制度，指導鄉村醫生工作。免費公文網版權所有

十一、共同做好醫院感染病例的發現報告，降低漏報率，預防和控制感染。

十二、保管和整理好醫院感染有關資料，并負責保密。

門、急診

院內感染管理工作制度

一、急診科、兒科門診與普通門診分開，建立預診分診制度，發現傳染病病人或疑似病人，應到指定的隔離診室診治，并及時消毒。

二、肝炎、腸道門診應做到診、人員、時間、器械固定；掛號、候診、采血及檢驗、注射與普通門診分開。

三、候診室堅持濕式清掃，定期通風換氣。

四、各診室要有專用洗手設備，或備有手消毒設施。

五、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，“一用一消毒”或滅菌。

傳染病房

院內感染管理工作制度

產房

院內感染管理工作制度

院內感染管理 臨床科室監控人員職責

一、負責發現和報告感染病例。

二、熟練掌握醫院感染診斷標準。

三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報有關信息。

四、宣傳、學習醫院感染和監控知識，有關感染管理規章制度。

五、協助值班人員對感染患者進行治療，掌握抗生素使用情況，實施合理使用抗生素規則。

六、相互學習，相互督促，積極配合，動員全科人員認真做好醫院感染預防和監控工作。

七、積極協助醫院感染管理小組人員開展工作，協調與病區醫、護、患者之間關系。

八、督促醫院感染管理各項規定，制度、計劃、措施的貫徹與落實，及時反饋有關信息。

九、按上級業務部門的要求做好醫院感染微生物監測標本的收集，把好質量關，不弄虛作假。

十、實施消毒隔離工作制度，指導鄉村醫生工作。免費公文網版權所有

十一、共同做好醫院感染病例的發現報告，降低漏報率，預防和控制感染。

十二、保管和整理好醫院感染有關資料，并負責保密。

醫院感染管理科職責

一、制定全院感染控制規劃及管理制度，并組織實施。

二、配合好上級業務部門對本院臨床科室和各村衛生室使用中的消毒液進行采樣監測，對不達標的科室和衛生室及時反饋并提出整改意見、措施。

三、組織召開醫院感染管理小組會議，對有關醫院感染問題進行討論提出對策。

四、負責醫院人員的業務培訓。

五、監督檢查有關醫院感染管理規章制度執行情況。

六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監測，凡不合格者及時更換。

七、監督進入醫院的一次性衛生用品，消毒藥械每季度查驗“生產企業衛生許可證復印件”、“產品備案憑證或者衛生許可批件復印件”對進口一次性醫療用品必須有“醫療器械產品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。

八、每季度檢查衛生室一次，包括一次性衛生用品監測情況，毀形記錄，各種無菌包內有無指示卡。

九、每月對全院出院病歷進行回顧性調查。

十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。

普通病房

控制院內感染管理工作制度

一、醫護人員工作時間必須穿戴工作衣帽、口罩和必要的防護措施，并保持清潔。

二、按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

六、病床應濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

八、加強各類設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

九、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、對特殊感染病人及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十二、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十三、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾必須進行無害化處理。

十四、嚴格執行陪護及探視制度，防止醫院內交叉感染。

醫療廢棄物管理制度

為了認真執行衛生部《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》防止醫療廢棄物污染環境，預防、控制疾病的傳播，特制定以下管理制度：

一、設立醫療廢棄物管理小組（由醫院感染小組成員組成）。具體工作由護士長負責。

二、將垃圾分類，設專門的容器盛裝，并在容器表面標識文字。

三、傳染病病人或疑似傳染病病人產生的生活垃圾，先用消毒劑消毒后再排放。傳染病區垃圾用雙層塑料袋包裝。

四、檢驗科垃圾先用消毒液浸泡消毒后，再按照要求倒入指定的容器中。

五、注射針頭、頭皮針、使用后的注射器、輸液管等先毀型，再按照要求倒入指定的容器中。等待專業機構回收。

六、垃圾處理人員在接收各科室醫療廢棄物時，應在醫療廢棄物登記單上簽字。注明銷毀方式，執行者姓名。

院內感染監測登記報告制度

一、認真貫徹執行國家衛生部院內感染控制標準及有關規定，建立健全院內感染病例的發現、登記、報告、分析、反饋系統。

二、臨床各科醫師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。

三、發現院內感染病例或暴發流行時，應立即按規定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。

四、院領導每周深入科室，督促檢查院內感染病例報告執行情況，將院內感染控制在1％以內。

五、感染病例調查表，由各科住院醫師填寫，兼職醫師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫師每周星期一報醫務科。

六、感染病例的報告應做到不漏報、不錯報。

院

內

感

染

（培訓底稿）

醫院是病人密集的場所，醫院環境最容易被病原微生物污染，從而為疾病的傳播提供外部條件，促進醫院感染的發生。醫院感染無論對社會及個人均帶來嚴重危害。大量資料證明，只要護理管理嚴格、預防措施落實，醫院感染發生就少。為此，我們必須采取綜合性措施，確保每次消毒、滅菌、隔離達到預定的要求，以預防和控制醫院感染的發生。與此同時，有責任向社會進行人人講究衛生、時間保護環境的宣傳。

一、醫院感染的定義

醫院感染是指病人或工作人員在醫院內獲得并產生臨床癥狀的感染。由于感染有一定的潛伏期，因此醫院感染也包括在醫院內感染而在出院后才發病的病人。

二、醫院感染的分類

根據感染來源不同，醫院感染分為：

1、內源性感染（自身感染）：指免疫機能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在發生醫院感染之前已是病原攜帶者，當機體抵抗力降低時引起自身感染。

2、外源性感染：指由環境或他人處帶來的外襲菌群引起的感染。包括：交叉感染，在醫院內或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護者）獲得而引起的直接感染。環境感染由污染的環境（空氣、水、醫療用具及其它物品）造成的感染。如由于手術室、空氣污染造成病人術后切口感染，注射器滅菌不嚴格引起的乙型肝炎流行等。

三、常見的醫院感染

1、肺部感染

肺部感染常發生在一些慢性嚴重影響病人防御機制的疾病，如癌、白血病、慢性阻塞性肺炎，或行氣管切開術、安置氣管導管等病人中。判斷肺部感染主要依據臨床表現和X線透視或照片，其發生率在醫院感染中約占23.3%～42%。肺部感染對危重病人、免疫抑制狀態病人及免疫力衰弱等病人的威脅性大，病死率可達30％－50％。

2、尿路感染

病人在入院時沒有尿路感染的癥狀，而在其住院期間24小時后出現癥狀（發熱、排尿困難等），尿培養有細菌生長，或雖無癥狀，但尿標本中的白細胞在10個／ml以上，細菌多于105／ml，都可判為尿路感染。我國統計，尿路感染的發生率在醫院感染中約占20.8%～31.7%, 66%～86%尿路感染的發生與導尿管的使用有關。

3、傷口感染

傷口感染包括外科手術及外傷性事件中的傷口感染，判斷傷口感染主要看傷口及附近組織有無炎性反應或出現膿液，更確切是細菌培養。據統計傷口感染發生率在醫院感染中約占25％。

4、病毒性肝炎

病毒性肝炎不僅在健康人中可以傳染，在病人中更易傳染。病毒性肝炎可分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五種。

甲型肝炎和戊型肝炎的傳染源是病人和無癥狀感染者，經消化道傳染。病人排出帶有病毒的糞便，未經消毒處理，污染了水源或食物，人們誤食了未煮沸的水或未煮熟的食物而被傳染，即糞－口傳染。

乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎的傳染源是病人和病毒攜帶者，病毒存在于血液及各種體液中，傳染性血液可透過皮膚、粘膜的微小損害而感染，還可通過母嬰垂直傳播，或通過輸注血液制品，密切性接觸而傳染。

5、皮膚及其它部位感染

病人在住院期間發生皮膚或皮下組織化膿、各種皮炎、褥瘡感染、菌血癥、靜脈導管及針頭穿刺部位感染、子宮內膜感染、腹內感染等。

住院病人中凡有氣管插管、多次手術或延長手術時間、留置導尿、應用化療、放療、免疫抑制劑者，以及老年病人，均應視為預防醫院感染的重點對象。

四、醫院感染的促發因素

1、主觀因素：

醫務人員對醫院感染及其危害性認識不足；不能嚴格地執行無菌技術和消毒隔離制度；醫院規章制度不全，無健全的門急診預檢、分診制度，住院部沒有入院衛生處置制度，致使感染源傳播。此外，缺乏對消毒滅菌效果的監測，不能有效地控制醫院感染的發生。

2、客觀因素：

侵入性診治手段增多據統計，美國每年因使用醫療器械而發生感染者占醫院感染的45％。如內窺鏡、泌尿系導管、動靜脈導管、氣管切開、氣管插管、吸入裝置、臟器移植、牙鉆、采血針、吸血管、監控儀器探頭等侵入性診治手段，不僅可把外界的微生物導入體內，而且損傷了機體的防御屏障，使病原體容易侵入機體。

使用可抑制免疫的治療方法因為治療需要，使用激素或免疫抑制劑，接受化療、放療后，致使病人自身免疫機能下降而成為易感者。大量抗生素的開發和普及治療過程中應用多種抗生素或集中使用大量抗生素，使病人體內正常菌群失調，耐藥菌株增加，致使病程延長，感染機會增多。易感病人增加隨著醫療技術的進步，過去某些不治之癥可治愈或延長生存時間，故住院病人中慢性疾病、惡性疾病、老年病人所占比例增加，而這些病人對感染的抵抗力是相當低的。

環境污染嚴重醫院中由于傳染源多，所以環境的污染也嚴重。其中，污染最嚴重的是感染患者的病房，廁所的污染也很嚴重，抽水馬桶每抽一次水都可能激起大量微生物氣溶膠。病區中的公共用品，如水池、浴盆、便器、手推車、拖布、抹布等，也常有污染。對探視者未進行必要的限制對探視者放松合理和必要的限制時，以致由探視者或陪住人員把病原菌帶入醫院的可能性增加。

感染性醫療廢棄物的處理制度

處理方式：集中交專門機構處理、醫院自己分散處理、混合處理。

如為集中處理：

1、收集：制度是否建立、污物袋和銳器盒、效果。

2、轉運：是否專人、轉運線路是否合理。

3、儲存：儲存場地的條件、儲存時間。

4、處理：處理單位與協作方式。

如為分散式處理：

1、各種廢棄物的消毒方式。

2、一次性注射器的及時毀形方式。

醫療廢物管理及監控人員職責

1、成立醫療廢物管理小組，相關科室指定專人（兼職）人員負責收集和處理在醫療、預防、保健以及其他活動中產生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

2、相關科室建立醫療廢物管理情況登記表。登記核對來源、種類、重量或數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存三年。

3、一次性衛生醫療用品使用后立即毀形，由相關科室送疾控一科集中并進行初步消毒。并做好消毒記錄，記錄包括消毒物品的名稱、數量、時間、消毒劑名稱及用量、加水數量、消毒者簽名。

4、一次性使用醫療用品經消毒后統一由蘭溪中臺公司回收進行無害化處理，在運送、貯存、處置過程中應當符合相關規定。

5、除一次性使用醫療用品的醫療廢物外，能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的消毒后集中填埋。

6、醫療廢物收集、貯存和運送的專用工具、容器要防滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施，容器有警示標識。

7、從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應采取有效的職業衛生防護措施。

8、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物，在處置前應當就地消毀。

醫療廢物管理登記制度

1、成立醫療廢物管理小組，相關科室指定專人（兼職）人員負責收集和處理在醫療、預防、保健以及其他活動中產生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

2、相關科室建立醫療廢物管理情況登記表。登記核對來源、種類、重量或數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存三年。

3、一次性衛生醫療用品使用后立即毀形，由相關科室送疾控一科集中并進行初步消毒。并做好消毒記錄，記錄包括消毒物品的名稱、數量、時間、消毒劑名稱及用量、加水數量、消毒者簽名。

4、一次性使用醫療用品經消毒后統一由蘭溪中臺公司回收進行無害化處理，在運送、貯存、處置過程中應當符合相關規定。

5、除一次性使用醫療用品的醫療廢物外，能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的消毒后集中填埋。

6、醫療廢物收集、貯存和運送的專用工具、容器要防滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施，容器有警示標識。

7、從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應采取有效的職業衛生防護措施。

8、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物，在處置前應當就地消毀。

醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故

應急方案

一、醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當采取有效措施，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散。

二、發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位應當采取減少危害的緊急處理措施，對致病人員提供醫療救護和現場救援。

三、同時向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告，并向可能受到危害的單位和居民通報。

醫療廢物的集中處置制度

一、從事醫療廢物集中處置活動的單位，應當向縣級以上人民政府環境保護行政主管部門申請領取經營許可證；未取得經營許可證的單位，不得從事有關醫療廢物集中處置的活動。

二、醫療廢物集中處置單位，應當符合下列條件：

（一）具有符合環境保護和衛生要求的醫療廢物貯存、處置設施或者設備；

（二）具有經過培訓的技術人員以及相應的技術工人；

（三）具有負責醫療廢物處置效果檢測、評價工作的機構和人員；

（四）具有保證醫療廢物安全處置的規章制度。

三、醫療廢物集中處置單位的貯存、處置設施，應當遠離居（村）民居住區、水源保護區和交通干道，與工廠、企業等工作場所有適當的安全防護距離，并符合國務院環境保護行政主管部門的規定。

四、醫療廢物集中處置單位應當至少每２天到醫療衛生機構收集、運送一次醫療廢物，并負責醫療廢物的貯存、處置。

五、醫療廢物集中處置單位運送醫療廢物，應當遵守國家有關危險貨物運輸管理的規定，使用有明顯醫療廢物標識的專用車輛。醫療廢物專用車輛應當達到防滲漏、防遺撒以及其他環境保護和衛生要求。

運送醫療廢物的專用車輛使用后，應當在醫療廢物集中處置場所內及時進行消毒和清潔。

運送醫療廢物的專用車輛不得運送其他物品。

六、醫療廢物集中處置單位在運送醫療廢物過程中應當確保安全，不得丟棄、遺撒醫療廢物。

七、醫療廢物集中處置單位應當安裝污染物排放在線監控裝置，并確保監控裝置經常處于正常運行狀態。

八、醫療廢物集中處置單位處置醫療廢物，應當符合國家規定的環境保護、衛生標準、規范。

九、醫療廢物集中處置單位應當按照環境保護行政主管部門和衛生行政主管部門的規定，定期對醫療廢物處置設施的環境污染防治和衛生學效果進行檢測、評價。檢測、評價結果存入醫療廢物集中處置單位檔案，每半年向所在地環境保護行政主管部門和衛生行政主管部門報告一次。

十、醫療廢物集中處置單位處置醫療廢物，按照國家有關規定向醫療衛生機構收取醫療廢物處置費用。

醫療廢棄物暫時貯存管理制度

一、醫療衛生機構應當建立醫療廢物的暫時貯存設施、設備，不得露天存放醫療廢物；醫療廢物暫時貯存的時間不得超過２天。

二、醫療廢物的暫時貯存設施、設備，應當遠離醫療區、食品加工區和人員活動區以及生活垃圾存放場所，并設置明顯的警示標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施。

三、醫療廢物的暫時貯存設施、設備應當定期消毒和清潔。

四、醫療衛生機構應當使用防滲漏、防遺撒的專用運送工具，按照本單位確定的內部醫療廢物運送時間、路線，將醫療廢物收集、運送至暫時貯存地點。

五、運送工具使用后應當在醫療衛生機構內指定的地點及時消毒和清潔。

醫療廢物消毒隔離制度

一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內，由衛生員當日集中收集，統一管理，交由衛生主管部門指定的醫療廢物處理機構統一銷毀。

二、各種手術后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送衛生員當日集中收集，統一管理，交由衛生主管部門指定的醫療廢物處理機構統一銷毀。

三、各科室一次性醫療用品使用后要按規定及時毀型、消毒后，由衛生員當日集中收集，統一管理，交由衛生主管部門指定的醫療廢物處理機構統一銷毀。并做好記錄

三、醫療廢物存放地，要有專人管理，定期消毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。

四、衛生員要做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

醫療廢物管理人員培訓和職業安全

防護管理制度

一、積極外出參加醫療廢物管理學習班，回來后對全體人員分批分期進行培訓，學習與醫療廢物管理相關的法律法規和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識，提高他們對醫療廢物管理工作的認識，重視在日常工作中做好醫療廢物分類收集的重要性。員工能自覺做好對醫療廢物的分類收集工作，特別是出診時，不僅能及時帶回醫療廢物進行分類收集，而且還做到自覺檢查居民家中存放的常用藥物是否過期，如已過期，說明服用過期藥的危害性，將過期藥物帶回登記，按藥物性廢物進行處置。

二、對專（兼）職工作人員進行系統培訓，特別是安全防護教育，檢查指導有關人員是否戴防護帽、連衣褲、工業用靴、手套等防護用品進行工作，對有關人員進行每年一次健康體檢。

醫院感染管理委員會職責

(一)認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準實施意見并監督執行；(二)根據預防醫院感染和衛生學要求，負責對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出明確意見；

(三)負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理；

(四)研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，按季度對計劃的實施進行考核和評價, 并納入醫院綜合目標管理；

(五)研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

(六)研究并制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

(七)根據本省、本地區病原體特點和耐藥現狀，配合本院藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

(八)建立會議制度，至少每季度一次研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

（九）醫院感染管理委員會成員應定期接受相關知識培訓，加強繼續教育；

（十）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

（一）對各科室、各部門預防和控制醫院感染的有關規章

醫院感染管理科工作職責

制度的落實情況進行檢查和指導；

（二）對醫院感染及其相關危險因素進行持續監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

（三）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會和醫療機構負責人報告。每月一次；

（四）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

（五）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

（六）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

（七）對醫院感染暴發事件立即報告和進行調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

（八）對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。

（九）參與對耐藥菌的監測和抗菌藥物臨床應用的管理工作；

（十）負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。每季度一次；

（十一）組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；

（十二）完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。

院內感染管理 醫務科工作職責

1、將醫院感染管理工作作為醫療質量管理的重要內容，督促醫務人員認真執行醫院感染管理的各項規章制度。對醫院感染管理工作的考評，其分值比例不低于醫療質量分值的10%。

2、協助組織醫師和醫技部門人員進行醫院感染預防和控制知識的培訓。

3、監督、指導醫師和醫技部門人員嚴格執行無菌技術操作規程，堅持合理治療、合理用藥、合理使用抗菌藥物，執行一次性使用醫療用品的管理。

4、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調、組織相關科室、部門開展醫院感染調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配，積極組織對病人的治療和善后處理。

1、將醫院感染管理工作作為護理質量管理的重要內容，督促護理人員認真執行醫院感染管理的各項規章制度。對醫院感染管理工作的考評，其分值比例不低于護理質量分值的20%。

2、協助組織全院護理人員進行醫院感染預防和控制知識的培訓。

3、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫療用品的管理、醫療廢物處置以及職業暴露防護等規章制度

4、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力資源的調配，協助開展醫院感染的調查與控制工作。

5、嚴格消毒供應室、手術室標準化管理。內部布局合理，周圍環境無污染源。確保清洗、消毒、滅菌質量和無菌醫療用品一人一用一滅菌。

院內感染管理

護理部門工作職責

1、負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反應報告，督導醫務人員嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，定期檢查臨床合理用藥情況，總結分析，通報全院抗菌藥物使用情況。

2、開展合理用藥培訓與教育，對不合理用藥情況提出糾正與改進建議，及時為臨床提供抗菌藥物信息。

3、負責本單位消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。接受院感部門的督查，每季度一次。

4、指導臨床掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配置，按要求登記配制濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。

院內感染管理

藥事委員會工作職責

1、負責醫院感染常規微生物監測工作。

2、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結分析，向有關部門反饋，并向全院公布主要致病菌及其藥敏實驗結果。

3、按時完成全省細菌耐藥監測中心布置的監測任務。

4、正確、安全處置病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫療廢物。

5、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

院內感染管理

檢驗科工作職責

院內感染管理

設備管理部門工作職責

1、根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械（含一次性使用無菌醫療器械）選購的審定意見對全院實行統一集中采購。按照國家有關規定進行采購索證、進貨質量驗收，嚴把驗證準入和質量關，并指定專人妥善保管，負責建立登記帳冊。接受院感部門的監督檢查，每季度一次。

2、臨床使用一次性無菌醫療器械若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，應立即停止使用，及時留取樣本送驗。設備管理部門應及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

3、負責對臨床使用的大型消毒藥械定期進行維護、保養和登記。每3-6個月一次。

院內感染管理

后勤管理部門工作職責

1、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，在新建、改建、擴建醫院建筑時，需與醫院感染管理科共同審評建筑設計方案。

2、負責組織醫療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉運交接工作。接受院感部門的督查，每月一次。

3、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”。

4、對洗衣房的工作進行監督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，避免在病房清點污單。

5、監督醫院營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

1、根據醫院感染管理工作總體計劃，結合本科室醫院感染的特點，制定各項管理制度，并負責組織實施。

2、持續開展醫院感染病例的監測，填寫醫院感染病例調查表。及時監控各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

3、發現醫院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內填寫“醫院感染病例報卡”上報醫院感染管理科；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，積極協助調查，并妥善診治患者等。

4、監督檢查本科醫師合理用藥和合理使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率力爭控制在50%以下。護士應根據各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫師報告。

5、督促本科室人員執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障醫療安全。

6、按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生學監測，符合有關標準要求。

7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫院感染知識的培訓，每人每年不少于6學時；

8、做好對其他工作人員和病人、陪客、探視人員的衛生學管理。

臨床科室醫院感染管理工作職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離和標準預防等各項規章制度。

2、遵照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本省相關規定，做到正確、合理使用抗菌藥物。

3、掌握醫院感染診斷標準，持續進行住院病人醫院感染監測，若發現醫院感染病例應及時送檢病原學檢查及藥敏試驗，積極救治患者并如實填報。

4、發現有醫院感染流行趨勢時立即報告醫院感染管理科，并協助調查；發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定上報；并做好相應的消毒隔離工作。

5、正確進行各項技術操作，掌握自我防護知識，遵循手衛生管理規范，6、正確執行醫療廢物的無害化處置和管理工作。

7、參加預防和控制醫院感染知識培訓，每人每年不少于6學時。

8、做好病人及陪護人員的衛生宣教工作。

院內感染管理

醫務人員工作職責

消毒技術規范

（一）醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

（二）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。用過的醫療器材和物品應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

（三）根據物品的性能，用物理或者化學方法進行消毒滅菌時。應做到：

1、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等。

2、消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選用化學方法。

3、化學滅菌或消毒應根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規定定期進行生物和化學監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。

5、使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發法，也不能用于無菌物品的保存。消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室內空氣消毒。

6、環氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿透力很強，多數不宜用一般方法滅菌的物品如電子儀器、光學儀器、醫療器械、內鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環氧乙烷消毒和滅菌。但由于環氧乙烷易燃、易爆，且對人有毒，使用時必須在環氧乙烷滅菌器內進行。

7、戊二醛適用于不耐熱的醫療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋，滅菌處理須浸泡10小時，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈、并無菌擦干后使用。消毒處理一般10~45分鐘，取出后用無菌水沖洗干凈并擦干。使用過程中應加強戊二醛濃度檢測，室內須通風良好。

（四）醫務人員應遵循無菌技術操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術的效果。

感染性疾病科的設置與管理應達到以下要求：

（一）按照《衛生部關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》要求，將發熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統一整合為感染性疾病科, 并納入當地醫療救治體系。沒有設立感染性疾病科的醫療機構應當設立傳染病分診點。其設置應相對獨立，建筑布局合理，標識清楚，工作流程明確，適用標準預防。

（二）嚴格遵循隔離預防基本原則和技術規范，在實施標準預防的基礎上，建立并落實感染性疾病科各項規章制度、人員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程。

（三）提高對傳染病的篩查、預警、防控能力和診療水平。按照《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》，制定預檢處和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫師的工作職責，明確規定對來診的病人必須進行傳染病預檢程序。

從事傳染病預檢分診的醫務人員應當嚴格遵守衛生管理法律法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范、常規以及有關工作制度。

（四）根據傳染性非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節、周期和流行趨勢，加強特定傳染病的預檢分診工作。

（五）接到衛生部和省、市人民政府發布特定傳染病預警信息或者按照當地衛生行政部門的要求，即時加強特定傳染病的預檢、分診工作。必要時，設立相對獨立的針對特定傳染病的預檢處，引導就診病人首先到預檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。

（六）經預檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應當將病人分診至感染性疾病科或者分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。

（七）對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，醫療機構應當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫學觀察和其他必要的預防措施；

（八）醫療機構不具備傳染病救治能力時，應當及時將病人轉診到具備救治能力的醫療機構診療，并將病歷資料復印件轉至相應的醫療機構。轉診傳染病病人或疑似傳染病病人時，應當使用專用車輛。

治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）室內布局合理，清潔區、污染區劃分明確，物品定位放置；

（二）依據醫院感染管理相關法律法規，制定科室“醫院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”等工作規范；

（三）保持室內清潔衛生，常規每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒，并做好有關清潔、消毒工作記錄；

（四）醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程；

（五）凡侵入性診療用物（器械、敷料等），均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品（彎盤、治療碗等）應一人一用一消毒，干燥保存；

（六）無菌物品與有菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等，高度危險物品包內中心放化學指示卡；無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監測，監測符合本細則第三章要求；

（八）規范一次性使用無菌物品管理，保證在消毒滅菌有效期內使用，且不得重復使用；存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內；使用后應分類放置；

（九）注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液、開啟的無菌溶液須在2小時內使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明開啟時間；

（十）碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；

（十一）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑；

（十二）各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應予隔離，用后污染敷料密閉運送焚燒，所用器械單獨高水平消毒后清洗滅菌；

（十三）換藥開始前，操作者必須洗手、戴口罩、帽子，遇特殊感染的傷口如破傷風、氣性壞疽等換藥還須穿隔離衣、戴無菌手套；

（十四）配備流動水洗手設施或速干型手消毒劑，醫護人員每治療、處置一個病人、接觸污染物品后，應及時手清洗或消毒；

（十五）嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、登記、轉運、處理等工作；

ICU的醫院感染管理在普通病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

（一）布局流程合理，明確劃分治療室（區）和監護區、醫護人員生活辦公區、污物處理區，保持清潔安靜；

（二）病床旁及入口處設洗手設施或速干型手消毒劑；監護區每床使用面積不少于9.5平方米，床間距1-2米；

（三）安裝空氣凈化裝置或采取機械通風，保持環境整潔，空氣新鮮；每日1次對空氣、監護儀表面等消毒，波紋管、濕化器等定期更換，做到一人一用一消毒；

（四）感染病人與非感染病人分開安置，對特殊感染或高度耐藥菌感染病人，應單獨安置，有隔離標記，并嚴格執行消毒隔離措施；

（五）工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時更衣，患有感染性疾病者不得進入；

（六）嚴格探視制度，控制出入人員，特殊情況下，家屬和非工作人員進入時要更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手；

（七）嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套；

（八）注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測；

（九）加強抗菌藥物應用的管理和細菌耐藥性的監測，防止病人發生菌群失調和耐藥菌引起的二重感染；

（十）每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，禁止與其他床單位交叉使用。病人轉出或出院，必須進行終末消毒處理；

（十一）提倡一對一整體護理，降低交叉感染率。

（一）母嬰同室

母嬰同室在普通病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

1.每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒床位使用面積不應少于0.5-1平方米；

2.保持空氣清新，每日通風2次，每次30分鐘。應設流動水洗手設施；

3.嬰兒洗浴室的溫度應保持在25℃左右，嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用；

4.患有乙肝、淋病、梅毒、艾滋病等傳染病產婦及其所生嬰兒，應有單獨隔離床，并有明顯標識，采取相應隔離措施；產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳；

5.產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒；

6.遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術；

7.患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸；

8.嚴格探視陪住制度，探視陪住者應穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視；

9.母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應徹底清潔、消毒； 10.感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒。

（三）新生兒病房(室)：在普通病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

1.新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監護室（NICU）、隔離新生兒室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區域劃分明確；

2.病房(室)入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、更衣、換鞋、戴口罩帽子，患呼吸道或其他感染性疾病、皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸；

3.病房(室)室溫應保持在22-24℃，保持室內空氣清新，配備空氣凈化裝置，每天1次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒，并做好有關清潔、消毒工作記錄；

4.傳染病等需要隔離患兒應安置在隔離病房，并根據病原體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施，應有隔離標記，所用物品單獨處置，出院后嚴格進行終末消毒；

5.每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于1米，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；

6.新生兒每日流動水洗澡1次，所用撲粉、油膏、沐浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用；

7.患兒出院后，對使用過的保溫箱、床單元等應清潔和消毒；

8.配奶器具必須保持清潔，配乳時應實施無菌操作，一嬰一用一消毒；隔離新生兒用具單獨處理使用，雙消毒。

手術室的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）成立醫院感染管理小組，分工職責明確，根據相關法規制定“醫院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”等；

（二）布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則；消毒滅菌區、生活辦公區與手術區，嚴格分開。污染區、清潔區、無菌區劃分明確，有實際屏障、專用通道，區域間標志明確；

（三）手術間天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，無暴露管道等，室內設備簡潔，以滿足手術需要為準；

（四）手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；每一手術間限置一張手術臺。在實施器官移植或骨髓移植等手術，需要在一級特別凈化手術室，達到100級凈化下進行；

（五）凈化手術間內空氣凈化采用層流凈化技術，并達到《醫院潔凈手術部建筑技術規范》（GB50333-2002）中的標準。定期更換合格的空氣過濾器，空氣應經過過濾、再循環和保鮮；

（六）手術室內環境應保持清潔、衛生、無塵、無污染，嚴格限制進入手術間的人員數，手術間的門應及時關閉；

（七）醫務人員嚴格遵守無菌技術操作規程，進入手術室更換手術室專用工作衣、鞋帽、口罩；穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動；

（八）工作人員應具備器械清洗消毒相關知識，對器械進行清洗、消毒時做好個人防護；重復使用的醫療器械按酶洗-清洗-滅菌程序進行，特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進行；

（九）手術器具及物品必須一用一滅菌，耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌；

（十）病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應一人一用一消毒，干燥保存；

（十一）手術部墻表面、地面、儀器設備表面等，每日手術前和手術結束后進行濕式擦拭，未經清潔、消毒的手術間不得連續使用；

（十二）接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換；

（十三）配備流動水、手消毒劑等洗手設施，嚴格洗手或手消毒；洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌；戴手套前后應洗手或者手消毒；

（十四）手術前做傳染病篩查，傳染病患者手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒；

（十五）規范一次性使用無菌物品管理，保證在消毒滅菌有效期內使用，不得重復使用；存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內；使用后應分類處置；

（十六）手術后的廢棄物嚴格按照《醫療廢物管理條例》等進行分類收集、無害化處理，醫療廢物交接有登記。

消毒供應室的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）成立醫院感染管理小組，分工職責明確，根據相關法規制定“醫院感染管理制度”“消毒隔離制度” “一次性物品管理制度”“質量驗收及監測制度”“器械清洗消毒工作流程”等；

（二）周圍環境清潔、無污染源，相對獨立；不宜建在地下或半地下，通風采光良好；

（三）內部布局合理，分辦公區和工作區。工作區域分去污染區、檢查包裝區、無菌物品存放區，三區劃分清楚，各區標志醒目，區域間有實際屏障。實現由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；

（四）天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結束對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環境標準；

（五）專業技術人員和消毒員應持證上崗。嚴格執行無菌技術操作規范和工作標準，具備器械清洗消毒及個人防護等相關知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓；

（六）工作人員進行器械清洗操作時，加強自身防護，嚴格遵守標準預防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監測，監測符合本細則第三章要求；

（八）認真執行檢查制度，各種無菌包應包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期、責任人，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌；

（九）嚴格區分滅菌與未滅菌物品，定點放置，下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區干燥存放；

（十）特殊污染器械（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）應單獨包裝，并有明顯標記，先高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術規范》要求進行處置；

（十一）對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；

（十二）對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施；

（十三）建立質量控制過程的記錄制度，記錄應易于識別和追溯。滅菌質量記錄保留的期限應大于3年；

（十四）嚴格按《醫療廢物管理辦法》規范醫療廢物管理，醫療廢物交接有登記。使用后的一次性無菌物品等醫療廢物不得進入消毒供應中心進行回收和轉運處理；

（十五）配備流動水、皂液等洗手設施，每一項操作前后應洗手或手消毒。輸血科（血庫）的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區；

（二）進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證；

（三）必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作；

（四）采集患者自體血、儲存、發放血液應分別在II類環境中進行，血漿置換術應在II類環境中進行，并配備有相應的隔離設施；

（五）保持環境清潔，每日濕式清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑消毒后清潔；

（六）醫技人員嚴格執行無菌技術操作規范和醫療器具的消毒工作技術規范，施行一人一針一管一用一消毒。無菌器具、容器等每周滅菌兩次；

（七）無菌物品與有菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等；

（八）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監測，監測符合本細則第三章要求；

（九）一次性使用醫療用品嚴格規范管理，不得重復使用，存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；使用后應分類放置，無害化處置；

（十）儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，每日清潔和消毒，防止污染。每季度對冰箱內壁進行生物學監測，不得檢出致病微生物和霉菌；

（十一）感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志；

（十二）工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平，做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理；

（十三）廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。醫療廢物交接有登記；

（十四）配備流動水、皂液等洗手設施，接觸每一位病人前后應洗手或手消毒

導管室的醫院感染管理在手術室醫院感染管理的基礎上應達到以下要求：

（一）導管室（含介入治療）應嚴格劃分檢查操作區、無菌物品存放區、洗滌消毒區、污染區，區域間有屏障；

（二）配備空氣凈化裝置，每天工作結束和連臺手術之間，對空氣、操作臺、地面等進行清潔或消毒。地面濕式清掃，遇污染時及時消毒，并做好有關清潔、消毒工作記錄；

（三）工作人員進入導管室需穿專用工作服，進入操作室須換手術衣、鞋，戴帽子、口罩，嚴格執行無菌技術，遵守各項操作規程，刷手程序同手術室；

（四）各類導管應嚴格消毒滅菌。一次性使用無菌醫療用品應符合國家《醫療器械管理條例》要求，一次性使用導管不得重復使用；

（五）醫技人員應嚴格執行無菌技術操作規范，具備器械清洗消毒相關知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓；

（六）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周不少于一次），對消毒滅菌效果進行監測，監測符合本細則第三章要求；

（七）對傳染病或疑似傳染病人檢查治療時，應做好消毒隔離工作； 傳染病人（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）用過的導管不得重復使用，用后器械應先高水平消毒后再清洗，單獨包裝并有明顯標記；

（八）嚴格按《醫療廢物管理辦法》規范醫療廢物管理，各種污染敷料和一次性醫療用品要密封放置，專人回收，無害化處理。醫療廢物交接有登記；

（九）配備流動水、皂液等洗手設施，檢查或治療每一位病人前后應洗手或手消毒。口腔科的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）成立醫院感染管理小組，分工職責明確，根據相關法規結合本科室特點制定“醫院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”；

（一）布局合理, 符合功能流程,單獨設置清洗消毒室、診療室；

（三）保持室內清潔,每天操作后對工作臺面、診椅、診室進行清潔消毒，遇污染應及時清潔、消毒；

（四）醫務人員進行口腔診療操作時，嚴格遵守無菌技術操作規范和標準預防原則，戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現病人血液、體液噴濺時戴護目鏡；

（五）工作人員應持證上崗，具備器械清洗消毒及個人防護等相關知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓，對器械進行清洗、消毒時做好個人防護工作；

（六）配備器械清洗消毒設備，包括專用的器械清洗池、全自動器械清洗消毒機和超聲清洗消毒機，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器；

（七）接觸破損黏膜、血液、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等）必須滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌；

（八）與皮膚接觸，可能暴露在體液或唾液飛沫中的器械以及可能被污染的手接觸的器械（物理測量儀器、混汞機等）應當進行消毒；

（九）口腔檢查器械如鑷子、口鏡、探針、彎盤、漱口杯等，應一人一用一消毒；

（十）控制照相室拍片過程的交叉污染，夾片器應一用一消毒，干燥保存備用或使用避污袋一次性使用；

（十一）修復用印膜、模型等接觸血液、體液后送技工室操作前必須進行消毒；蠟塊、石膏及各種修復體使用中效消毒方法進行消毒；

（十二）棉球、敷料等無菌物品，一經打開，使用時間最長不超過24h；麻醉藥品開封后，使用時間不得超過24h，抽出的藥液保存時間不得超過2h。

（十三）重復使用的醫療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。特殊污染器械（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）應單獨處置，先高水平消毒后再清洗-滅菌；

（十四）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監測，監測符合本細則第三章要求；

（十五）無菌物品與有菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等；

（十六）一次性使用醫療用品、消毒藥械或其他消毒設備，嚴格按規范管理，一次性使用醫療用品不得重復使用；

（十七）嚴格按《醫療廢物管理辦法》規范醫療廢物管理，醫療廢物交接有登記；（十八）配備流動水、手消毒劑等洗手設施，檢查或治療每一位病人前后應洗手或手消毒； 戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一付手套并洗手或者手消毒。

內鏡室的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）成立醫院感染管理小組，根據相關法規結合本科室特點制定“醫院感染管理制度”“內鏡清洗消毒操作流程”；

（二）設立病人候診室（區）、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好；

（三）不同部位內鏡的診療工作應當分室進行、其清潔消毒工作應當分槽進行；滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理；

（四）根據工作需要，配備相應內鏡及清洗消毒設備。內鏡及附件數量應當與醫院規模和接診病人數量相適應。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛生部《消毒管理辦法》的規定，一次性使用醫療用品不得重復使用；

（五）醫務人員應持證上崗，嚴格執行無菌技術操作規范，具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓；

（六）凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、黏膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

（七）凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡及其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；

（八）滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

（九）每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺面、地面用消毒液擦拭并進行空氣消毒；

（十）采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；

（十一）使用中消毒劑濃度每日監測并有記錄，定期對消毒滅菌效果、環境衛生學監測，監測符合本細則第三章要求；

（十二）工作人員清洗消毒內鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

（十三）注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

（十四）內鏡清洗消毒應有登記，登記內容規范。禁止使用非流動水對內鏡進行清洗；

（十五）嚴格按《醫療廢物管理辦法》規范醫療廢物管理，醫療廢物交接有登記；（十六）配備流動水、皂液等洗手設施，檢查或治療每一位病人前后應洗手或手消毒。

醫院感染知識培訓制度

一、重視醫院感染管理的學科建設，建立專業人才培養制度，充分發揮醫院感染專業人員在預防和控制醫院感染工作中的作用。

二、建立醫院感染管理專職人員崗位規范化培訓和考核制度，逐步推行醫院感染管理專職人員任職前的崗位培訓制度，提高醫院感染專業人員的業務技術水平

三、醫療機構制定對本單位工作人員的培訓計劃和考核制度，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓與考核。

四、加強繼續教育的管理，醫務人員參加預防和控制醫院感染相關知識的繼續教育課程、學術活動等每年不少于6學時，工勤人員每年不少于3學時。

五、醫院感染管理專職人員每年應接受培訓的時間不少于15學時，醫院感染管理委員會成員應不少于9學時。

六、醫療機構必須對新上崗人員、進修生、實習生進行崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。

七、醫院感染專業人員應當具備醫院感染預防與控制工作的專業知識，并能夠承擔醫院感染管理和業務技術工作。醫院感染委員會成員、專職人員每年至少接受一次市級以上專業知識培訓。

八、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防和控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。掌握有關預防和控制醫院感染的基礎衛生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運。

口腔門診院內感染管理與控制

口腔科患者以門診為主，數量多，流動性大。而且有很多傳染病通過口腔就診過程傳播，故控制口腔科門診感染在預防醫院感染工作中舉足輕重。口腔科涉及的診療器械繁雜，在診療過程中常接觸患者唾液、血液、齦溝液等，極易造成交叉感染，特別是經血傳播的病毒感染危害更大。因此，采取有效措施，切斷造成口腔科交叉感染的各個環節，防止污染與污染擴散，是控制口腔科門診院內感染的一個重要任務。

1.在人的口腔中存在大量的微生物，其中細菌在每毫升分泌物中約有 100萬到10億，且種類多達10種，此外尚有不同種類的病毒和螺旋體。統計資料表明在我國乙肝表面抗原的攜帶率>10%，而且有增加的趨勢，我國口腔醫務工作者乙肝感染調查資料表明HBV陽性率高達38.5%,而乙肝感染率為25%;目前我國結核病患者>600萬,數年后有可能增加到2000萬～3000萬；HIV的攜帶者也在不斷的增加，統計資料表明目前我國HIV攜帶者為28133人，而實際人數可能超過60萬，權威人士推測到2010年我國HIV攜帶者將達到2000萬。在國外1956年就提出乙型肝炎可以通過反復使用的牙科器械在患者之間的交叉感染，1963年又有人提出手機可以造成醫源性感染的可能，20世紀90年代以來曾有報導患艾滋病的口腔科醫生將HIV傳播給患者，上述這些情況給用于口腔疾病診療操作的醫療器械的消毒和滅菌提出了嚴格的要求，目前口腔門診的門診量較大，對所用的醫療器材的消毒、滅菌雖然能夠滿足臨床工作要求，基本上能夠保障醫療工作的正常進行，但是也存在很多問題，潛在的感染因素使我們不得不予以高度重視。口腔科醫療服務行業的感染控制已經愈來愈受到人們的關注，美國、加拿大、英國等國家都制定了比較嚴格的相關規定。盡管感染控制的原理沒有改變，但對于新的技術、材料、設備等的應用需要通過當前的感染控制的實踐去評估。口腔科獨特的器械操作、患者的護理等則更需要適時的明確指導，減少或避免患者之間、醫患之間感染的出現和傳播。

2．口腔中微生物

口腔中存在著大量的多種微生物，包括細菌（需氧菌、厭氧菌等）、病毒、螺旋體等 ,這些微生物或由體液或由外界環境進入口腔，它們在一定條件下都可以成為引起感染的病原菌。

口腔中主要微生物及其存活時間

名稱

HAV HBV HCV HIV TB 載體

唾液 血液

唾液 血液

唾液 血液

血液（血塊）

分泌物

存活時間

數周數周數周

數分鐘—數小時

數日—數周 葡萄球菌

鏈球菌

呼吸道傳染病

3．感染對象及感染途徑

3.1感染對象 分泌物

分泌物

分泌物

數日

數小時—數日

數小時

主要感染對象為患者，但也包括醫護人員，因此感染可在患者之間發生，也可在患者和醫護人員之間發生。

3.2 感染途徑

3.2.1 接觸感染 通過未徹底滅菌的醫療器械而將口腔中的分泌物、血液等傳給另一個患者而導致感染的發生，此外這些被污染的器械不慎刺破醫護人員的手時也可導致醫護人員的感染。據美國ADA（牙科學會）報道，美國的牙醫的HBV感染率是一般人群的3-6倍，而口腔外科醫師HBV感染率則高達38.5%。我國的口腔醫務人員HBV感染率統計為25.8%。

3.2.2 吸入感染 在口腔科疾病的診療操作中可以產生大量的直徑大小不等的微粒（氣溶膠），小的微粒其直徑不足1um，大的微粒其直徑可在數百微米以上，而直徑在5-10 um的微粒可直接吸入肺部，甚至引起醫護人員的感染。

4.感染的發生

4.1 感染源的存在

前來口腔科就診的患者中有一部份患者是患有感染性疾病的患者 ,一部分患者是健康帶菌者,也有一部份患者可能性是正處于某種感染性疾病的潛伏期.當然相當大部份患者可能是健康者,但是他們口腔中的微生物往往對抗菌藥物有不同程度的抗藥性，當這些微生物由于醫療器械滅菌不徹底而進入患者口腔時就有可能引起感染。

外界環境（空氣、物件表面等）中的微生物污染醫療器械而導致感染的發生。

4.2 醫療器械滅菌不徹底

4.2.1 口腔醫療器械根據感染傳播的危險性可分為3類：（1）高危：外科器械和需要切開軟組織和骨骼的器械包括鑷子、解剖刀、去骨鑿、刮治器、鉆針、擴大器等，每次使用后應滅菌。（2）中危：不用切開軟組織和骨骼，但接觸口腔組織的器械，如口鏡銀汞、充填器等，每次使用后應滅菌（高壓蒸氣或高效消毒劑）。（3）低危：只接觸患者皮膚的器械，如x線機，應定期進行清潔或消毒。

4.2.2 口腔治療中最主要的工具是高速手機和低速手機,它們夾持車針和磨頭，治療中要進入患者口腔，接觸粘膜和組織，手機的使用目前絕大多數醫院做不到一人一機滅菌，手機在前一人使用后只進行表面的化學消毒，之后即給下一個患者使用，我們知道手機停止轉動的一剎那間產生負壓使口腔中的分泌物、血液、組織碎片等回吸到手機內部，而使用化學消毒劑進行表面消毒是毫無影響，因而再次使用時則對其他患者造成感染，甚至是難以治愈的感染。

4.2.3 超聲頭、水/氣槍窩輪機在停止轉動時也產生負壓導致回吸，同樣會出現上述的問題。

4.3 清洗、消毒、滅菌工作中存在的問題 4.3.1 清洗消毒，醫療器械的清洗工作多由手工進行，因而清洗不徹底，特別是手機和水/氣槍的內部存在著大量的有機物更是難以清除。

4.3.2 手機和水/氣槍未進行徹底的滅菌而只是應用化學消毒劑進行了簡單的表面消毒，其內部卻殘存著大量的微生物。為預防感染美國、德國、英國等國家牙醫協會建議手機要進行滅菌處理。

4.3.3 有的單位應用高壓蒸汽滅菌，但事先未進行清洗消毒，因而大量的有機物存留于手機、水/氣槍，多次高壓滅菌后嚴重影響了手機的使用壽命。

4.3.4 醫療器械多采用化學消毒劑進行滅菌，應用化學消毒劑（高效）可以達到滅菌的目的，但需時較長（戌二醛需10h）而往往會由于未按操作規范進行而達不到滅菌的目的，因而必須根據需要，合理選擇和使用化學消毒劑或高壓蒸汽滅菌。

4.4 醫護人員的個人防護不嚴密 著裝不規范；未嚴格進行手的消毒；手套未做到一人一用一消毒或使用一次性手套。

5.建議

5.1 建立健全規章制度 建立健全規章制度并持之以恒嚴格執行。

5.2 清洗消毒概念的建立及落實

清洗消毒是滅菌前必須進行的操作，可以保證達到徹底的滅菌效果。手工清洗往往不徹底，特別是手機內部，因而產生了清洗消毒設備-清洗消毒機，清洗消毒機包括3個功能，即清洗，消毒和干燥，在清洗消毒過程中可以加入清洗劑或酶（以消化有機物），清洗消毒機可以調節溫度（范圍為80-95℃），清洗消毒機內部設置有不同方向的水流，因而可以很好的清洗手機內部。

5.3 快速滅菌

快速滅菌是指在很短的時間內完成滅菌，通常是在 10 min.內完成，快速滅菌多使用快速高壓蒸汽滅菌器，其溫度可控制在130-134℃。清洗消毒機和快速高壓蒸汽滅菌的配套使用可以提供大量的滅菌手機，從而保證了手機一人一用一滅菌。

5.4 濃度監測

合理使用化學消毒劑并在使用中定期進行濃度監測。我國衛生部發布的 “醫院消毒技術規范”對合理使用化學消毒劑有明確規定，在口腔科疾病操作中常使用 2%戌二醛對車針進行消毒，但應維持10h，以確保殺滅一切微生物。

5.5 對物體表面及環境進行消毒

物體表面可用含氯的消毒劑氧化電位水擦拭，對診室內環境定期進行消毒，有人狀態用氧化電位水每天噴霧 2次，無人狀態可用含氯消毒劑噴霧或用紫外線照射，每次30-60分鐘。有條件的單位可采用空氣凈化設備。

5.6 合理使用一次性醫療用品并加強管理

切實做到一次性物品一次性使用；一次性物品使用后無害化處理（消毒和毀形）；嚴格管理一次性醫療物品的購進，選擇信得過的廠家進貨，認真檢查廠家提供的三證并要求提供購進物品相關批號的質量檢驗的數據。

5.7 加強醫護人員的個人防護 嚴格醫護人員的個人防護著裝：應按規定著裝，必要時應戴眼睛或面罩，使用一次性手套。手的消毒：接觸病人工作完畢應用消毒劑進行手的消毒，常用的消毒劑：氧化電位水、聚維酮碘等。定期進行體檢，特別是血液學化驗 [甲肝病毒（HAV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、結核桿菌（TB）等]。

5.8 診療前化驗檢查

逐步開展和建立患者診療前相關化驗項目檢查的工作，微生物特別是對肝炎、結核、淋病梅毒、艾滋病等的檢查，化驗檢查陽性的患者可在特殊診室中進行操作。

5.9 使用保護屏障

口腔科疾病的診療操作不當能造成某些疾病的交叉感染（患者之間、醫患之間），必須引起口腔醫務工作者及各級領導的重視，積極的采取有效措施，購置相應的設備，減少和控制疾病通過口腔暴發流行。交叉感染重在預防，包括合理選擇和使用消毒滅菌方法，對醫療器械進行消毒或滅菌；使用保護性屏障等。此外，口腔醫療部門應建立相關的規章制度并加強對醫務人員的培訓，以減少和控制感染的發生。

醫護人員個人防護制度

1、辦公室應通風良好，與病房分隔無交叉(可安裝紫外線屏幕)，保持一定距離。有條件者配備靜電吸附式空氣凈化器。

2、進入病區要著裝整齊，戴帽子、口罩（>16層紗布口罩或特制口罩，連續佩戴不得超過2-4小時。)進入病室操作必須戴橡膠手套、防護鏡或防毒面具、穿鞋套或換長靴，并分別加戴口罩和加穿隔離衣或防護衣(外層口罩和隔離衣一次性應用)。

3、除必要的診療、護理，應盡量減少與病人長時間密切接觸，保持一定距離。

4、醫護人員在每次接觸病人后立即更換手套，并采用手消毒劑消毒，洗手應采用非接觸式的洗手裝置。

5、防護鏡用后置0.3％的過氧乙酸中浸泡消毒20分鐘，然后清水沖洗晾干，清潔保存備用。防毒面具用后要及時消毒，過濾罐應定時更換，有條件最好一次性應用。

6、密切接觸病人的醫護人員，應相對集中管理，安排專門的休息場所，進行流行病學的追蹤觀察。隔離治療和醫學觀察時間不得少于2周。密切接觸病人醫護人員的專門休息場所要進行必要的衛生處理和相應的預防措施，可用3％的過氧化氫噴霧或安裝固定紫外線進行空氣消毒，每日2次，亦可采用空氣清菌片或靜電吸附式空氣消毒器進行動態空氣消毒。

7、適當應用免疫增強劑或投服預防藥。

8、加強經常性防病知識的宣教培訓，感染管理科要嚴格檢查監督消毒隔離制度的落實，及時反饋和改進工作。

9、醫務人員要增強體質，加強營養，避免過度勞累，提高抵抗疾病的能力。

10、醫護人員在進人、離開病區時，要注意眼結膜、呼吸道及口腔黏膜防護。

消毒藥械購買和使用管理制度

1、購買消毒藥械（包括一次性用品），必須同時具備衛生許可證，產品質量合格證及產品準銷證，方可購入。

2、購買外省消毒藥械生產廠產品必須持有衛生部頒發的衛生許可證、生產許可證。

3、購入的消毒藥械（包括一次性用品），作到不合格藥械不購入，過期藥械不下發。

4、對配制后的消毒液使用科室經常做好濃度監測，感染管理科定期對消毒液濃度和消毒效果進行監測。

5、一次性用品使用前應檢查內包裝和用品有無破洞、裂口、雜質、污染情況，發現問題不得使用。

6、一次性用品用后，浸泡消毒后毀形，由護理部統一管理，由環保部門定期統一回收處理。

7、嚴格執行衛生部對一次性使用醫用器具和消毒藥械的規定。

壓力蒸氣滅菌效果監測

1、采用監測溫度、消毒時間的化學指示劑SY--1型壓力蒸氣滅菌指示劑；3M化學指示膠帶等。嚴格按說明使用化學指示劑，壓力蒸氣滅菌時，監測滅菌壓力，溫度和時間，并做滅菌效果監測：設5個監測點。

2、生物學監測：用于滅菌效果最終監測，評價滅菌設備優良。以嗜熱脂肪桿菌芽胞活菌片為指示菌，將菌片放在試驗包的中央部位。

3、每包物品需在包中央部位和包皮外放置監測指示劑，使用無菌物品前，須檢查指示劑色澤變化情況，達到滅菌標準方可使用。

4、滅菌后物品均須干燥、包裹松緊適度、嚴密，容器透氣孔關閉，蓋嚴密。

采樣時間：與被消毒或滅菌物品同時監測

布點方法：無論取用化學和生物指示劑監測方法，選5個包裝物品放入指示劑，上層、中層的中央各放一個，下層前、中、后部各放一個。監測方法：采用衛生部認可的化學指示劑和生物指示劑的方法進行同鍋監測。取點布置。

(一)下排氣壓力蒸氣滅菌的監測

工藝監測：應每鍋監測，并詳細記錄（鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、滅菌操作者簽名等項）。

化學監測：應每包監測，大手術包除包表面監測外，尚需進行中心部位的化學監測。每晨滅菌前進行一次B—D試驗。

生物監測：對新的包裝容器、擺放方式、排氣方式與特殊滅菌工藝的確定；新滅菌器效果測定；對日常使用的滅菌器應定期監測，300張床位以上醫院每季度監測一次。(二)預真空壓力蒸氣滅菌的監測

工藝監測：同下排氣壓力蒸氣滅菌的工藝監測。化學監測：同下排氣壓力蒸氣滅菌的化學監測。

生物監測；同下排氣壓力蒸氣滅菌的生物監測。監測方法，參照《消毒技術規范》消毒指標：

壓力(kg/cm)

溫度(℃)

時間(分)

下排氣

1.5

121

預真空

2.2

132

4~6

供應室蒸餾水（純凈水）監測

蒸餾水為供應室處理輸液器、注射器最后精洗的用水，要求最嚴格，所以必須對蒸餾水的純度進行監測。(一)原理

應用電導儀測試蒸餾水的電阻，間接反應蒸餾水的純度，蒸餾水中含有許多正、負離子，可以導電，離子愈多，電阻愈小，離子愈少，電阻愈大。說明蒸餾水愈純。(二)設備 電導儀

(三)操作方法

1、取一清潔瓶，用蒸餾水反復沖洗后取一瓶蒸餾水。

2、將電導儀電極用蒸餾水輕輕沖洗后，插入蒸餾水瓶中，打開電源開關，觀察儀表指示數字。

3、顯示結果，電阻為20Ω以上時，蒸餾水為合格，可以使用。(四)、注意事項

電導儀電極須長期保存于蒸餾水中，不可長時間暴露于空氣中，以防干燥損壞。

紫外線消毒效果監測

日常監測：對燈管應用時間，照射累計時間及物理化學監測結果記錄并簽名。

物理監測：用于紫外線燈管按置后及使用前，使用中的燈管照射強度監測應每3~6月監測一次。參考值：照射強度≥70uW/cm，新購進燈管不得≤100uW/cm。

參考值照射的物品或空氣中的自然菌減少90%以上。根據紫外線光源的輻射強度，計算需要的照射時間： 微生物所需要的照射劑量：細菌繁殖體照射劑量達到20000uW.s/cm2，細菌芽胞照射劑量100000uW.s/cm2，病毒照射劑量介于20000~100000uW.s/cm2，真菌孢子>100000uW.s/cm2。方法：

(一)空氣消毒所用紫外線燈的功率平均每立方米不少于1 瓦，一般室內每10平方米面積安裝紫外線燈管一支，吊裝的燈管距離地面2米左右，每次照射時間60分鐘表（預熱時間7分鐘在外）。(二)進行物體表面消毒時，燈管距污染物不宜超過一米。

(三)保持燈管清潔，溫度低于20℃或高于40℃，相對濕度大于50%時，應適當延長照射時間。

(四)每次使用后，要登記照射時限及使用累計時間。使用超過1000小時的燈管應立即更換并記錄更換日期。

(五)購入時和定期監測紫外線強度及消毒效果，不合格者不準購入。

第五篇：醫院感染控制制度

醫院感染控制制度

1.醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

2.建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內感染工作。

4.醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

5.把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

6.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

7.醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

8.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

9.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。