第一篇：醫院感染報告制度

醫院感染報告制度

1、住院病人發生醫院感染病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染管理小組組長報告并于24小時內填表報醫院感染管理科。

2、醫院感染管理科經調查證實發生以下情況時應當立即報告主管院長、醫務科，并于12小時向衛生局報告并同時向疾病預防控制中心報告。（1）5例以上疑似醫院感染暴發；（2）3例以上醫院感染暴發。

3、發生以下情況時，應當按《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規定》的要求，在2小時內向衛生局報告。（1）10例以上醫院感染暴發；

（2）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

4、醫院感染屬于法定傳染病的，應當按《傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定報告進行報告和處理。

5、醫院感染病例報告應做到不漏報、不錯報、不遲報。

醫院感染突發事件應急預案

（一）組織機構

醫院感染管理體系由醫院感染管理委員會、感染管理科和科室感染管理小組構成。

1、感染管理委員會主任：王英斌（院長）

2、感染管理委員會副主任：張煥新（副院長）

毛衛慶（護理部主任）張亞萍

（主任）

3、科室感染管理小組成員：各臨床科室主任及護士長、檢驗科、功能科主任，監測醫生、監測護士

4、領導小組職責：負責醫院感染病例的診斷、治療、檢測樣本的采集，病人分流轉運及轉運途中的醫療監護；對相關人員采取醫學隔離措施；對現場采取消毒隔離措施；組織對高危人群進行衛生應急體檢，協助做好事件的流行病學調查，并向現場指揮部提出進一步加強衛生應急醫療救治措施建議。

（二）醫院感染流行暴發調查控制流程

1、出現醫院感染暴發趨勢時，臨床科室必須及時配合醫院感染管理科調查和執行控制措施。

2、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，其基本步驟為：

（1）證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確證，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

（2）感染源：對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

（3）查找引起感染的原因：對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調查。

（4）制定和組織落實有效的控制措施：包括對患者做適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。

（5）分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述。

（6）分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢測結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

3、主管院長接到報告及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

（1）協助疾控中心進行醫院感染流行或暴發的調查與控制。（2）組織醫院感染管理委員會成員指導醫院開展流行病學調查和制定有效醫院感染控制措施。（3）根據需要，組織有關專家協助對感染病人的診治。

4、當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，對本院同類潛在的危險因素進行調查，并采取相應控制措施。

5、確診為傳染病的醫院感染按《傳染病防治法》有關規定。

（三）醫院感染暴發報告處理流程 短時間內發生3例以上同種同源感染病例

↓

報告醫務科、護理部、院感辦

↓ 流行病學調查

↓

證實醫院感染暴發 ↓

↓

查找感染原因

匯報分管院長 制定控制措施

↓

寫出調查報告

根據調查結果按《醫院感染管理辦法》

要求進行上報

第二篇：醫院感染報告制度

醫院感染報告制度

臨床科室應及時、準確報告本科室發生醫院感染的情況

(一)人員構成各臨床科室成立醫院感染監控小組，由院長、分管業務的副院長、護士長、一名醫師和一名護士組成。

(二)判斷標準

1.無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明

確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。

2.本次感染直接與上次住院有關。

3.在原有感染的基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或

在原感染病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）。

(三)醫院感染的報告與控制

1．當出現醫院感染散發病例時，兼職醫師和兼職護士應共同協商填寫院感病例登記表，并于次月8日前將本月醫院感染所有病例報告到院感辦。

2．在同一病區的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象時，科室院感監控小組應及時向院感辦匯報，并由院感辦牽頭，及時組織專家醫師、護士討論，查找感染原因，確定有無醫院感染暴發并采取有效控制措施。

3．當發生5例以上同種同源感染病例的現象時，按規定逐級上報。

4．當出現重大醫院感染或疑難病例時，科室院感監控小組應及時向院感辦匯報，院感辦必須立即向分管院長匯報，并于24小時內深入病房，與科院感監控小組共同查找原因，采取有效控制措施。

5．醫院感染暴發報告、處理流程：

短時間內發生3例以上同種同源感染病例 報告醫務處、護理部、預防保健科、院感辦 查找感染原因、制定控制措施并實施寫出調查報告

流行病學調查匯報分管院長 根據調查結果按照《醫院感染管理辦法》要求進行上報

第三篇：醫院感染制度

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醫院感染工作制度

醫院感染管理制度

一、醫院要認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫務人員手衛生規范》、《內鏡清洗消毒技術操作規范》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》等有關規定。

二、定期討論在醫院感染管理過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄。

三、制定完善醫院感染管理制度與監控措施，并對臨床醫院感染管理情況進行監督檢查。

四、定期考核醫務人員消毒隔離操作技術和醫院感染管理指標的完成情況，并及時通報。

五、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

六、醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

七、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，與相關部門積極合作，參與抗菌藥物臨床合理應用的管理，協助擬定合理用藥規章制度，并參與監督實施。

八、按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，制定完善醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

醫院感染監測管理制度

一、積極開展醫院感染監測，全面掌握醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

二、醫院感染管理科應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，定期向院長、分管院長匯報和反饋。

三、每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，漏報率低于20％。

四、對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

五、開展ICU、神經外科等住院病人的目標監測。監測的重點是由侵襲性操作所引起相應的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手術切口感染。

六、消毒滅菌效果的監測

醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到 100％，不合格物品不得進入臨床部門使用。進入人體無菌組織、器官和接觸皮膚、粘膜的醫療用品，應符合《醫院消毒衛生標準》。

七、血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、168

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醫院感染工作制度

透析液配液口等，并及時進行監測。

八、環境衛生學的監測

環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應室、內鏡室、導管室、口腔科等是環境衛生學監測的重點部門。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。

醫院感染的消毒隔離制度

一、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中傳染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

二、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或 2％戊二醛浸泡滅菌。滅菌首選物理方法，不能用物理方法滅菌的方可選化學方法。

三、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

四、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

五、手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部最新《消毒技術規范》。

六、地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

七、醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

醫院感染的分級防護管理制度

一、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。

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醫院感染工作制度

二、工作人員發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫院感染管理科。

三、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

四、各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、會議室、宿舍和醫院外環境。

五、醫院感染實行分級防護的原則

1、基本防護

適用對象：一般醫、護、技人員防護配備：工作服、工作帽、醫用口罩。防護要求：按照標準預防的原則。

2、加強防護

防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員；進入傳染病區的醫護技工作人員；傳染病流行期間的發熱門診。著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區時）、防護鏡（進入傳染病區時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區時）、手套（醫技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區）。

3、嚴密防護

防護對象：進行有創操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。

病房消毒隔離制度

一、醫務人員在進行做無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。

二、治療室、換藥室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，定期進行空氣消毒，必要時做細菌培養。治療室、換藥室抹布、拖把標記清楚且專區專用。

三、病室各房間應每日至少通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

四、每周至少更換被服一次，并根據情況隨時更換。

五、患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。

六、使用后的針頭棄于銳器收集盒中，注射器、輸液器、用后棉棒等應放入感染性醫療垃圾袋中。

七、餐具每餐后必須執行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離患者必須使用一次性餐具。

八、便盆專人專用，定期消毒。

九、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液

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淄博市中心醫院

醫院感染工作制度

中，每日更換消毒液一次，盛放體溫表容器每周高壓滅菌一次。

十、門診采取血標本，實行一人、一針、一止血帶。用后的針頭、注射器等嚴格按醫療廢棄物處置；止血帶用后應及時清潔、消毒、晾干備用。

十一、奶具一嬰一用一消毒。隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應一嬰一用，避免交叉感染。

十二、床單元隔離：

1、隔離患者有條件時住單間，保持室內良好的新鮮空氣流通，病室內或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。

2、隔離病房門口放置速干手消毒液。

3、隔離患者用過的醫療器械應用含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效氯的消毒劑浸泡30分鐘后清洗干凈,晾干備用。

4、污被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。

十三、凡患有氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入雙層專用垃圾袋中，并及時密封，有標識。

十四、口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆做到一人一鉆針一高壓滅菌。

十五、對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用含氯消毒劑浸泡消毒。

十六、各種內鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者使用后的內窺鏡，必須進行嚴格消毒。

十七、診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用速干手消毒液消毒雙手。

十八、轉科、出院、死亡患者床單位要進行終末消毒。

十九、醫療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫療垃圾應及時送到醫院暫存地。

特殊科室消毒隔離管理制度

一、手術室消毒隔離制度

1、手術室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內肅靜和整潔。

2、實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌操作規程。

3、手術室應嚴格劃分潔凈區、清潔區和污染區。

4、進入手術室必須更換手術室專用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內衣不可外露。外出必須更換外出衣和外出用鞋。

5、手術室工作人員患上呼吸道感染，面部、頸部、手部有感染者一律不準進入手術間。

6、感染手術應在感染手術間內進行，術后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種

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醫院感染工作制度

如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時，應盡量縮小污染范圍，術后進行嚴格消毒處理。

7、嚴格控制參觀人數，參觀人員不可任意進入其它手術間和無菌儲物間。進手術室見習、參觀，必須經科主任、護士長同意。

8、一切清潔工作均應濕式打掃。各手術間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺術后手術間清掃、消毒液拖地。每周手術間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養一次（包括空氣、物體表面、醫務人員手和滅菌后的物品），滅菌后物品不得檢出任何微生物。潔凈手術間按要求規定更換過濾網裝置，有記錄。

9、高壓滅菌器：⑴工藝監測：每鍋進行，有記錄。⑵化學監測：每包進行。⑶生物監測：按要求進行，有陽性對照，有記錄。⑷B-D試驗：每天滅菌前進行，有記錄。所有高壓滅菌物品均用 3M 指示膠帶固定封口。

10、紫外線監測：⑴日常監測：記錄使用時間、累計照射時間并簽名。⑵強度監測：半年一次。使用中的燈管≥70uw／cm2。⑶燈管每半月用95％酒精擦拭一次，有記錄。

11、手術室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環境等諸多因素影響：

棉布包裝材料和開啟式容器：溫度 25℃以下、相對濕度為 40～60%時，有效期為七天；其它材料，嚴格按照相關規定和產品說明書執行。

12、不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。

13、手術間各門在手術過程應當關閉，盡量減少人員的出入。

14、一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

15、接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。

16、手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

17、進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。

18、進入手術部潔凈區域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。無菌物品應當存放于無菌物品區域中。

19、潔凈手術部的凈化空調系統應當在手術前30分鐘開啟，手術結束后30分鐘關閉。

二、供應室護理消毒隔離管理制度

1、嚴格劃分去污區、檢查包裝區、無菌物品存放區，采用由“污”到“潔”的工作流程，不交叉、不逆行。

2、工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環等飾物，不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區時必須要洗手換鞋方可進入。

3、供應室檢查包裝區、無菌物品存放區的臺面和地面每日清潔擦拭2次； 去污區的臺面和地面每日清潔消毒2次。各工作區的拖布應注明區域標記，分開使用。

4、回收污染物品與發放無菌物品應分車、分人進行。下送完畢后，回收污物車及時用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。

5、凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應室交換。

6、凡傳染病人用過的物品必須先經高效消毒劑消毒后，方可與供應室進行交換。

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醫院感染工作制度

7、消毒液需每日更換，現用現配，并對消毒劑濃度進行檢測。

8、預真空壓力蒸汽滅菌：⑴工藝監測：每鍋進行，有記錄。⑵化學監測：每包進行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。⑶生物監測：按要求進行，有陽性對照，有記錄。⑷B～D試驗：每天滅菌前進行，有記錄。

9、環氧乙烷、低溫等離子體滅菌：⑴工藝監測：每鍋進行，有記錄。⑵化學監測：每包進行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。⑶生物監測：每周進行，有陽性對照，有記錄。

10、嚴格執行無菌物品發放制度，認真檢查無菌包的質量及名稱、滅菌日期、滅菌標記及工號。發放中如有散包、濕包、落地包均不得發出。

11、所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。棉布包裝滅菌包和開啟式滅菌容器：溫度25℃以下、相對濕度為40～60%時，有效期為七天；其它材料，嚴格按照相關標準和產品說明書執行。

12、每月對空氣、無菌物品、臺面及工作人員的手進行細菌培養，結果存檔。

13、工作人員必須掌握正確的“手衛生”制度與操作流程，并認真落實。

三、血液透析室護理消毒隔離管理制度

1、血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。

2、任何人進入透析間應更衣、換鞋。

3、嚴格劃分清潔區、污染區。

4、各項操作必須嚴格執行規章制度和操作常規。

5、設立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區、透析機。

6、血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時。

7、血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。

8、血液透析治療室、水處理室每月做空氣細菌培養一次。

9、每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的透析液進行監測。

10、工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。

四、分娩室消毒隔離制度

1、進入產房的工作人員應更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產房工作人員嚴禁入內。

2、保持產房清潔、規范。產床、家具、臺面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，產房每日通風3次。每次分娩后，產床、器械等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面每2周用消毒液刷洗一次。

3、產包開啟≥2小時如仍未生產，應重新更換并再次消毒外陰。

4、干缸無菌持物鉗每4小時更換消毒一次。

5、開啟的無菌物品每24小時更換消毒。鋪好的無菌盤每4小時更換消毒，并注明開啟時間。

6、每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細菌培養，有異常及時處理。

7、遇有急診產婦(未知生化結果的)，分娩后器械、被服等單獨消毒處理;肝炎等傳染病的產婦，應在隔離產房分娩。

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醫院感染工作制度

五、病區監護室消毒隔離制度

1、工作人員進入監護室按規定著裝。

2、清潔及污染區域劃分明確。

3、醫務人員無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。

4、接觸病人或操作前后都要洗手。

5、接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污染區域和用品。

6、監護室保持環境整潔、地面清潔，病室環境應保持通風狀態，有定期的消毒措施（空氣消毒機每日2次，每次2小時；20%過氧乙酸（A液B液混合24小時后的），8ml/m3熏蒸2小時，每月一次；遇有特殊污染時及時消毒）。

7、每天用消毒液擦地。各室拖布分開，有標記。

8、ICU各病室、治療室、處置室每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細菌培養，有異常及時處理。

9、每日清潔床單位、床旁桌，一床一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內清點被服。

10、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。

11、專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、聽診器、體溫計、尿桶、牙墊、止血帶、餐具。

12、醫用垃圾與生活垃圾必須分開。

13、按要求定時更換呼吸機管道，及時消毒處理后備用。

14、氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內的蒸餾水每日更換1次。

15、吸氧、霧化裝置專人專用，每天清潔消毒。體溫表一人一支，用后及時消毒，盛放體溫表的容器每周高壓滅菌一次。

16、尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清潔消毒。

17、在病人轉出、死亡后及時對病人單位進行終末消毒。

18、定期或遵醫囑留取病人血、痰等培養，針對不同的細菌培養做出相應的隔離措施。

六、傳染病病人消毒隔離制度

1、傳染病人按常規隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用。

2、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

3、傳染病人，按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，一次一件或在病室門口正確懸掛。接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區時，脫去隔離衣。

4、嚴格遵守無菌技術操作規程，抽血、靜脈輸液等有創操作時，戴雙層橡膠手套。

5、針頭放入銳器盒中，輸液管路、敷料、患者用過物品分別放入雙層專用垃圾袋，及時密封，并有標識。

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醫院感染工作制度

手部衛生規范與質量監管制度

在醫院感染傳播途徑中，醫務人員的手是造成醫院內感染的重要原因。規范洗手及手消毒方法，加強手部衛生的監管力度，是控制醫院感染的一項重要措施，也是對病人和醫務人員雙向保護的有效手段。

一、洗手的指征

1、進入或離開病房前必須洗手。

2、在病房中由污染區進入清潔區之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸病人傷口前后。

7、手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后。

8、在同一病人身上，從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

二、手消毒指征

1、為患者實施侵入性操作之前。

2、診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。

3、接觸每一例傳染病人和多重耐藥菌株定植或感染者之后。

4、接觸感染傷口和血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。

7、接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒； 微生物檢疫人員接觸污物前應 戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應進行手消毒。

三、手部衛生的監督管理

1、嚴格按照洗手指征的要求進行規范洗手和手消毒。

2、使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進行手的細菌學檢測。

5、定期與不定期監控各護理單元護理人員手衛生的依從性，對存在的問題提出改進意見。

醫務人員手衛生制度

為加強全院醫務人員手衛生工作，預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全和醫務人員的職業安全，要求如下：

一、嚴格執行《醫療機構醫務人員手衛生規范》，制定并落實醫務人員手衛生

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醫院感染工作制度

管理制度。

二、對全院職工開展全員性培訓，使所有醫務人員加強無菌觀念和預防醫院感染的意識，掌握必要的手衛生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。

三、不同環境下工作的醫務人員，手衛生應達到如下要求：

1、Ⅰ類和Ⅱ類區域醫務人員的手衛生要求應≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區、燒傷病房、重癥監護病房等。

2、Ⅲ類區域醫務人員的手衛生要求應≤10cfu/cm2。Ⅲ類區域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。

23、Ⅳ類區域醫務人員的手衛生要求應≤15cfu/cm。Ⅳ類區域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。

四、醫院手術室、產房、重癥監護室、口腔科、婦科門診人流室等重點部門應采用非手觸式水龍頭開關，流動水洗手。洗手液和干手設施避免二次污染。

五、進行外科手消毒時，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。

六、手衛生方法：醫務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手，在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病人或被感染性物質污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。

七、外科洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、滅菌。

八、一般洗手后使用一次性紙抽擦手或干手器。

九、每月對全院各科醫務人員進行手衛生消毒效果的監測，懷疑流行暴發與醫務人員手有關時，及時進行監測。

十、醫務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

一次性使用無菌醫療用品管理制度

一、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

二、醫院感染管理科須認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理和臨床應用的監督檢查職責。

三、醫院采購的一次性無菌醫療用品須證件齊全，并建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

四、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致外，還需查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

五、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標

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醫院感染工作制度

識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

六、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，及時報告醫院感染管理科。

七、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。八、一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。

九、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。

預防重點部位醫院感染的制度

一、呼吸機相關性肺炎

1、嚴格執行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創通氣的措施。

2、有人工機械通氣操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并嚴格遵循。

3、對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規程。

4、重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。

5、聯接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。

6、定期做重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4小時內獲得抗菌藥治療，72小時無效，重復病原學檢查。

7、有完整的操作與觀察處置記錄。

8、有呼吸機相關性肺炎（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

二、血管內導管所致血行感染

1、嚴格執行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

2、有留置血管內導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并嚴格遵循。

3、應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。

4、三通鎖閉保持清潔，發現污垢或殘留血跡時，及時更換。

5、定期做重點部位病原學檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在 4 小時內獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。

6、有完整的操作與觀察處置記錄。

7、有導管相關血流感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

三、留置導尿管所致尿路感染

1、嚴格執行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

2、有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制方法，并嚴格遵照

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醫院感染工作制度

執行。

3、插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續密閉的尿液引流系統。

4、導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。

5、不使用抗菌藥物做連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

6、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

7、定期做重點部位病原學檢查，采集尿標本做培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72小時無效，重復病原學檢查。

8、有完整的操作、觀察與處置記錄。

9、有留置導尿管所致尿路感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

四、手術部位感染

1、擇期手術病人，術前住院日應少于3天，I類切口手術前有感染癥狀的，應暫緩手術。

2、如無手術禁忌癥，應術前洗澡，并使用抗菌皂。

3、避免不必要的術前備皮。或在手術當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。

4、嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中有關圍手術期預防性抗菌藥物的使用規范要求使用抗菌藥。

5、有手術切口護理和引流的操作規程，并嚴格實施；換藥應嚴格無菌操作技術。

6、按照手術風險程度（NNIS）分級登記手術術后感染，有手術部位感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

五、血液凈化（透析）相關感染

1、嚴格執行血液凈化（透析）的適應癥，只有在必須時才能使用。

2、有血液凈化（透析）的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并嚴格遵循。

3、血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規定的要求。

4、嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使用的產品，有嚴格的操作與檢測規范，定期進行病原學檢查，有完整的監測記錄。

5、有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。

6、透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

7、有血液凈化（透析）所致相關感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

消毒藥械管理制度

一、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

二、醫院感染管理科按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查

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醫院感染工作制度

和指導。

三、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。

四、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

五、醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度，并由專人負責。

六、醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。

七、醫院使用消毒器械時應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。

八、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

九、禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

醫療廢物及醫院污水的管理制度

一、醫院應當按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。

二、各臨床科室、門診部護士長、輔助科室負責人為本科室醫療廢物管理責任人，要經常組織本科室人員認真學習《醫療廢物管理條例》，增強管理意識，落實部門醫療廢物管理職責。

三、各科室對產生的醫療垃圾按《醫療廢物分類目錄》分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物不能混合收集。醫療廢物要置于符合標準的專用包裝物或容器內。

四、盛裝醫療廢物前，認真檢查醫療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。盛裝醫療垃圾達到包裝袋的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實、嚴密，以防在運送過程中移撒。

五、醫療廢物中有病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物在交醫療廢物集中處理前，應當就地消毒處理后按感染性廢物處理。

六、放入包裝袋內的感染性廢物，病理性廢物、損傷性廢物不得取出。包裝袋或容器的外表被感染性廢物污染時要進行消毒處理或增加一層包裝。每個包裝物或容器外表面應當有警示標識、中文標簽，同時填寫醫療廢物產生單位、產生日期、類別。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應當在標簽上注明。

七、禁止醫療衛生機構及其工作人員轉讓、買賣醫療廢物。

八、醫療廢物專職人員每天將分包裝的醫療廢物按規定時間、路線運送到醫院暫存地點并加鎖防盜，醫療廢物在院暫存時間不應超過2日。

九、收集運送醫療垃圾的專職人員要按要求做好自身保護，避免與醫療廢物

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醫院感染工作制度

直接接觸，同時防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫療廢物的泄漏。

十、醫院醫療廢物暫存處必須由專人負責，應定期對暫存地點、設施及時進行清潔和消毒。并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施。

十一、醫療廢物暫存處管理人員應當做好醫療廢物的登記管理工作，登記內容包括醫療廢物的來源、種類、數量、交接時間、處理方法、最終去向以及經辦人簽名等項目，登記資料至少保存三年。

十二、化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》執行。

十三、醫院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。

十四、污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛生知識及設備操作技術。

十五、處理后的污水、污泥應符合國家《醫院污水排放標準》，并定期檢測。

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第四篇：醫院感染修訂制度

醫院感染修訂制度

目錄

院感委員會名單 醫院感染管理制度 醫院感染病例報告制度 醫院感染監測登記報告制度 院感培訓制度

院感暴發流行報告制度 院內感染監測制度 病房感染監測制度 消毒供應室感染管理制度 檢驗科管理制度

治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度 計劃生育室感染管理制度 門診、急診感染管理制度 消 毒隔離制度 病房消毒隔離制度 治療室消毒隔離制度 一次性無菌醫療物品管理辦法 手衛生制度

醫務人員職業防護制度 醫務人員銳器損傷處理 醫院感染管理控制標準

院感委員會名單

組長： 副組長： 成員：

醫院感染管理制度

2.建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內感染工作。

4.醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

5.把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

6.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

7.醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

8.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

9.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

醫院感染病例報告制度

1.住院病人發生醫院感染，應由主管醫生于24小時之內電話報告醫院感染管理科。主管醫生須即時填寫《醫院感染病例登記卡》隨即送到感染科。

2.由醫院感染管理科接到卡后到病區調查、核對、登記，并定期對醫院感染病例進行統計、分析。

3.凡發現在同一病區三例以上的相同細菌感染的病例，科室質控員應立即電話通知醫院感染管理科，及時查找原因并采取控制措施，防止暴發流行發生，對不及時報告的個人與科室予以一定處罰。

4.疑為醫院感染病人應及時采集標本送檢，在轉科后已留標本報告陽性，并確診為院內感染者，由轉出科室補填登記卡并注明轉歸。

5.出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科于24小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。

6.醫院感染管理科常規進行漏報調查，漏報與隱瞞不報，予以相應處罰。

醫院感染監測登記報告制度

院感培訓制度

1、按照培訓計劃組織全院職工分期、分批、分類進行醫院感染相關知識的培訓；以及醫療廢物處理政策、法規、處置和防護相關知識的培訓和考試。

2、全院醫務人員、管理人員以及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動；每年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少2學時。

3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新；每月1次有針對性地組織科內業務學習或專題講座，探討當前醫院感染發展的新動向。

4、臨床科室每季必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于1學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率，盡力做到院感“零寬容”。

5、醫院感染科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓。

院感暴發流行報告制度

1.根據衛生部《醫院感染管理辦法》《醫院感染暴發報告及處置管理規范》的要求，對臨床科室短時間內發生的3例以上臨床癥狀相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象，臨床醫院感染管理小組必須立即報告院感科。

2.醫院感染管理科接到報告應于2小時內報告主管院長，協調各相關部門，及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。3.醫院感染管理科應協調相關部門及時開展現場流行病學調查、環境衛生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。

4.經調查證實發生醫院感染暴發時，醫院應于12小時內報告當地衛生行政管理部門及疾控部門。

5.臨床科室必須及時參與查找原因，協助調查，對感染病人進行隔離并采取相應消毒措施，切斷感染途徑。6.確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關規定進行管理和報告。

7.醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，證實流行或暴發計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調查資料，寫出調查報告。

8.調查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施，降低醫院感染造成的危害。

9.其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應措施。

院內感染監測制度

1、醫院成立感染委員會，各臨床科室成立感染管理。在科主任領導下，及時報告醫院感染病例。

2、藥劑科購入的消毒器械，一次性使用的醫療、衛生用品、必須嚴格按照有關規定加強索證管理。

3、供應室負責對購入的一次性輸液器、針頭、注射器進行滅菌效果監測，合格后方可使用。

4、各臨床科室的治療室、換藥室、每月做一次空氣培養、每天進行紫外線消毒1次并有登記記錄。每半年對紫外線輻射的強度進行監測。各科使用的器械消毒液由藥劑科統一配制，使用中的消毒液，應保持有效濃度。

5、醫護人員應嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離制度。一次性用品用后科室進行毀形、初消后交供應室按要求統一處理。感控科、護理部負責監督、檢查執行情況。

6、手術室固定人員負責每月對各手術間的消毒效果監測及術后切口感染率的監測。

7、感染管理科定期對重點科室；手術室、供應室、嬰兒室的消毒滅菌效果進行監測并及時反饋監測結果。

8、后勤科負責組織醫院垃圾的收集和處理，醫用垃圾用黃色袋、生活垃圾用黑色塑料袋分包裝。9．后勤科負責醫院的污水處理

10．凡使用戊二醛的科室，每二周更換一次，每周監測一次。

病房感染監測制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、在院感科的指導配合下做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應為，感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。

6、病床應濕式清掃，一床一套（巾）用后均需消毒。病人出院,轉科或死亡后,床單位須進行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

8、加強各類監護儀器設備,衛生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用,保持清潔。

10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理有關規定采取相應的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。

消毒供應室感染管理制度

一、嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、采用強行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無菌物品分窗收發，分室存放，設單獨窗口發放，嚴格控制外來人員入內。

三、嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術規程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發放。

六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。

七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及醫療廢物管理：

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫療廢物由專人負責分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。

4、回收點保持環境衛生，堆放整齊，門窗加固防盜。

檢驗科感染管理制度

1、工作人員進入工作崗位必須穿工作服，掛胸牌，操作時戴工作帽、口罩、手套。

2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

3、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一巾一帶，對每位病人操作前應洗手、消毒或戴手套。

4、無菌物品如棉簽、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

5、各種器具應及時消毒、清洗；每日產生的廢棄物及標本等醫療垃圾應分類處理，統一交由專職人員接收并做好登記。

6、報告單應消毒后發放。

7、檢驗人員結束操作后應及時洗手、毛巾專用，每天消毒。

8、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。進行各種檢驗時應及時進行消毒，遇到場地、工作服或體表污染時，應及時處理，防止擴散，并視情況向上級報告。

治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度

1、嚴格執行醫院感染管理各項規章制度。

2、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。

3、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

4、無菌物品必須一人一用一滅菌。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶煤超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

6、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

7、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

8、各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染、隔離傷口依次進行操作，特殊感染傷口如炭疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，針頭、刀片等銳器廢物放入銳器盒，及時送焚燒處理。

9、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

計劃生育室感染管理制度

一、手術室人員必須進行消毒滅菌技術培訓，嚴格執行消毒滅菌常規。

二、伸入組織器官的醫療用品，必須達到滅菌(不得檢出任何種微生物)；接觸皮膚、粘膜的器械用品，應達到消毒(不得撿出微生物)。

三、手術室每天進行濕式清掃和紫外線消毒，每次照射二小時；每同地面空氣消毒。每季需要細菌培養(需有記錄)。

四、手術包、手術器械、敷料及沖洗注射器具，必須一用一滅菌，做到一人一包、一器具。防止醫原性感染和交叉感染。

五、浸泡器械或陰道沖洗用的消毒液必須按標準量杯配制。

六、陰道沖洗要做到每人一墊(臀墊)、一器(窺陰器)、一頭(沖洗頭)和二把鉗；每次用沖洗液300ML以上。

七、醫料廢棄物，按消毒隔離原則處理。

八、使用手術包時，查對名稱、滅菌日，指標劑；未達標或消毒過期，不符合滅菌標準者嚴禁使用。

九、手術后器械、物品先進行無害此處理后清洗、擦干、上油；查對品名、數量，放置滅菌指示劑，標明日期；有菌、無菌要分類放置，并有明顯標記。

十、各種手術包及敷料，每周滅菌。細菌培養不得檢出任何微生物；浸泡器械的消毒液，每周更換；酒精濃度要保持七十度。

十一、手術人員進入手術室必須衣帽整齊、換鞋。術前戴好帽子(戴住全部頭發)口罩、更換清潔褲子，剪短指甲、刷手、穿手術衣，戴無菌手套方可施術。

十二、受術者更換衣服、鞋，戴好帽子方可進入手術室。

十三、洗手間及緩沖帶，每日進行濕式清掃和紫外線消毒，每次照射二小時。

十四、手術室應有定期清潔衛生制度，每日、每周、定人、定時，做好清潔、消毒工作。手術室無菌物品的保存和隔離制度

一、手術室應設有無菌敷料柜，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。

二、高壓滅菌的物品，可存放七天，過期則不可再用，應重新滅菌。

三、煮沸消毒和化學消毒的物品，存放時間只限24小時。

四、已打開包皮的物品和容器等，只限24小時內存放手術間使用，不可再放回無菌敷料柜。

五、無菌敷料柜每日擦拭1—2次，定期消毒作空氣培養，細菌總數不超過500個／m3，以免污染無菌物品。

六、無菌敷料柜應專人負責，物品充足可靠，打開的腸線浸泡于75％酒精中，30分鐘后使用。

七、每月無菌物品監測一次，使滅菌合格率達100％。

八、對特殊病人污染的敷料、器械，應雙消毒，再放入無菌柜。

門診、急診感染管理制度

一、建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。

二、發熱門診、肝炎門診、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定,與普通門診分開，腸道門診必須設立專用廁所。

三、建立健全日常清潔、消毒制度。

四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。

五、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。

六、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

消毒隔離制度

1.醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2.根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

3.化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、管路等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。5.手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部《消毒技術規范》。6.地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

7.醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

病房消毒隔離制度

一、布局合理，區域間標識明確，定時開窗通風換氣，保持空氣清新。通風不好時應進行空氣消毒。

二、各區域應保持環境整潔，物品擺放整齊，無肉眼可見灰塵和污漬。病房地面應每日進行濕式清掃，保持清潔，遇污染時立即進行消毒。每周徹底清掃1次。

三、各病區末端至少設一間隔離病房。感染患者與非感染患者分開放置，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可以安置于一室，病床間距應大于0.8m。病情較重的患者和特殊感染患者應單人間安置。病室床位數單排不應超過3床，雙排不應超過6床。

四、工作人員進入病區要按要求進行著裝，認真做好個人防護。醫護人員在每次接觸患者前后均應洗手或手消毒

五、病人用過的醫療器械、用品等應先清洗，然后根據要求進行消毒或滅菌（被朊毒體、急性壞疽及突發性原因不明的傳染病病原體污染的器械、品除外）。

六、患者使用吸氧裝置每24h更換一次，濕化液應為滅菌水。墻壁閥門處、監護儀、輸液泵、微量泵等儀器應每日清潔，每周用75％乙醇擦拭消毒。

七、血壓計袖帶應保持清潔，被血液、體液污染時應在清潔的基礎上使用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。聽診器保持清潔，可用75%乙醇擦拭消毒。腋下體溫表每次用后應在清潔的基礎上選用75%乙醇浸泡30min，干燥保存備用。止血帶一人一用一消毒。

八、患者的衣服、床單、被單、枕套每周更換1-2次，枕芯、被褥床墊定期消毒，被血液、體液污染時，應及時更換。禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

九、病床應濕式清掃，一床一巾，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。

十、患者之間食品、物品不得混用，不得互串病房。

十一、患者排泄物及嘔吐物、引流液、體液可直接倒入廁所。

十二、隔離病房的廢棄物一律視為感染性廢物，置于黃色專用塑料袋內，雙層包裝，標記清楚，及時密閉，醫院統一回收。

十三、患者出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。患者的衣服、床單、被單、枕套等及時換下清洗；床墊、被褥可用床單位消毒機進行消毒；床、床頭桌、儀器、設備等表面，可用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭消毒（貴重儀器、設備表面可用75%乙醇擦拭消毒）。

十四、抹布、拖布的消毒

（一）擦床抹布（小毛巾）：抹布使用后先在含有效氯250mg/L消毒劑中浸泡消毒30min，然后清洗干凈，晾干備用。

（二）用于治療室、換藥室、辦公室等抹布分別使用，不得混用。用后應先在含有效氯250mg/L消毒劑中浸泡消毒30min，再用清水洗凈，晾干備用。使用時可用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭消毒。

（三）拖布：應有明顯標記，嚴格分區使用。

1.一般病室、辦公室、治療室、換藥室走廊每次使用后清水沖洗，懸掛晾干備用。

2.病室、治療室、換藥室等地面有血液、分泌物、排泄物時，應先用含有氯1000mg/L消毒劑適量倒在污染地面作用30 min后，再用拖布拖干凈。使用后的拖布用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30min后，清洗干凈，晾干備用。

3.隔離病房，使用后應先消毒，用含有效氯1000mg/L~2000mg/L消毒劑浸泡30min，再用水清洗干凈，然后用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30min，懸掛晾干備用。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。

三、治療室應每日通風、濕式清掃，清掃物品要專用，每日至少用紫外線照射消毒一次，每次60分鐘，并登記。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不超500cfu/m3。

四、治療室所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

五、各種治療注射應一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內，針管及一次性輸液器應入專用容器內，其它醫療垃圾嚴格按《重慶市醫院醫療廢物管理辦法》進行分類收集，交專業垃圾處理公司“重慶同興公司”進行集中處理。

六、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2～2/3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

一次性無菌物醫療品管理辦法

1.醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

2.醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

3.醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

4.在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱(包)產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5.醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

6.臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有無不潔等不得使用;若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫院感染管理辦公室。

7.醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8.一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。

消毒藥械管理制度

1.醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理

2.醫院感染管理科(辦公室)按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。

3.醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進

措施。

4.采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的對審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

5.醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。

6.醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。

7.醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。

8.使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

9.禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

醫療廢物管理制度

1.醫院應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。

2.醫院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。

3.污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛

生知識及設備操作技術。

4.處理后的污水、污泥應符合國家《醫院污水排放標

準》，并定期檢測。

5.化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線

裝置放射防護條例》執行。

手衛生制度

一、全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“七步洗手法”清潔洗手：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（五）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

二、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗干凈的手不得配戴飾物。

三、醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手。

五、醫護人員在下列情況時必須進行手消毒：

（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；骨科醫院

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

六、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

七、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。附1：

醫務人員職業防護制度

1.醫務人員從事診療、護理工作應當遵照標準預防原則。2.醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，手部皮膚發生破損時必須戴雙層手套。3.診療、護理操作中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員面部時，醫務人員應戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣。

4.醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作中，特別注意防止針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

5.使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。6.認真執行安全注射制度，禁止使用后的一次性針頭重新上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。

醫務人員銳器傷處理

1．銳器傷后的處理 醫務人員被接觸過病人血液或體液的銳器造成皮膚損傷 1.1傷口緊急處理

1.1.1立即擠出傷口部位的血 1.1.2用流動水沖洗

1.1.3安爾碘或酒精或碘酒消毒傷口 1.2 報告

1.2.1報告部門負責人（醫生向科主任報告、護士或工勤人員向護士長報告）

1.2.2登記銳器傷表格（見附表1）并請部門負責人簽字后送交醫院感染管理科

1.2.3醫院感染管理科立即通報醫務處、護理部，共同評估刺傷情況并指導處理。銳器傷后應在4h內完成評估和處置 1.3隨訪

1.3.1首先確定病人是否具有血源性傳染病（乙肝、丙肝、HIV等），如未進行檢測須立即抽患者血液進行檢查。醫院感染管理科根據具體情況提供相應的免費化驗單、疫苗（乙肝疫苗，到預防保健科門診領取）、藥物（由市疾病控制中心提供，AZT、拉米夫定、雙汰芝、茚地那韋）。1.3.2追蹤和隨訪：醫院感染管理科負責督促銳器傷當事人按時進行疫苗接種和化驗，并負責追蹤確認化驗結果和服用藥物，配合醫生進行定期監測隨訪，隨訪時間見流程圖。1.3.3醫院和有關知情人應為事故當事人嚴格保密，不得向無關人員泄露事故當事人的情況。1.3.3在銳器傷處理過程中，醫院感染管理科和感染管理科要為銳器傷當事人提供咨詢，必要時請心理醫師幫助減輕其緊張恐慌心理，穩定情緒。

1.4傷口評估 如果病人情況確定，則分類處理 1.4.1病人為HBsAg(+)受傷醫務人員HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc(+)不需注射疫苗或HBIG； 受傷醫務人員HBsAg(-)或Anti-HBs(-)未注射疫苗24小時內注射HBIG并注射疫苗刺傷后6個月，一年監測GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc 1.4.2病人為HCV抗原(+)受傷者HCV 抗原（-）3個月后取血查HCV anti肝功能

1.4.3病人為HIV抗體(+)受傷醫務人員HIV 抗體(-)經過評估后可立即服用預防用藥并進行醫學觀察一年：刺傷后1個月、2個月、3個月、6個月查HIV抗體

1.4.3.1首先須進行暴露級別（Exposure Code）的評估，分為1、2、3級。

附2：

醫院感染管理控制標準

第五篇：醫院感染制度

文章來 源

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醫院感染制度

一、醫院感染管理委員會工作制度

1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。

2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度并組織實施。

3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。

4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

二、醫院感染管理科工作制度

1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計匯總全院感染率、漏報率。

4、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。

5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。

10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。

11、定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。

13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。

三、醫院感染監測管理制度

1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。

2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。

3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。

4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。

發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：

（1）醫院感染發病率≤8%，漏報率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率＞95%，無菌物品合格率100%

（3）紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管≥90 uW/cm25、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。

6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。

7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合《醫療廢物管理條例》要求。

四、醫院感染病例監測、報告制度

1、臨床主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，并按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。

3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。

7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。

五、抗生素應用管理制度

1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作

2、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(涂片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。

3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。

4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。

六、無菌技術操作制度

1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以免污染無菌區。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續使用。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。

10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。

七、消毒隔離制度

1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。

9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。

10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。

八、消毒藥械醫院感染管理制度

1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。

3、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。九、一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。

2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

3、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，報告醫院感染管理辦公室。

7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫療用品使用后，按醫療廢物處理規定處置。

十、醫療廢物醫院感染管理制度

按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。

1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。

2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。

3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設施、設備每天定時消毒。

7、暫存處負責，轉運，焚燒。

十一、醫院感染管理培訓教育制度

1、醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關規定，制定該的培訓學習計劃

2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。

4、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于2學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。

6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。

十二、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，并有記錄?；瘜W監測每包進行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。

3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監測，并做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監測一次（強度高于90uW/c㎡，6個月監測一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3個月監測一次；（4）對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管及時更換。

4、、環境衛生學監測：定期開展環境衛生學監測，包括治療環境，空氣，物表，醫護人員手衛生等微生物監測，保障醫療衛生環境安全。

5、醫院感染監測資料的總結分析和反饋：院感科對醫院感染監測資料做到月匯總，季分析，總結評價。

十三、醫務人員職業防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露后，應當立即采取以下局部處理措施（在發生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

十四、醫務人員手衛生制度

1、醫護人員在下列情況下應當洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫護人員洗手的方法是：

（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：

A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；

B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；

C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

D.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行

E.彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

F.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

G．必要時增加對手腕的清洗。

（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。

3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。

4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：

（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；

（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：

（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

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