第一篇：醫院感染發病率監測制度

醫院感染發病率監測制度

為貫徹落實《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》，做好醫院感染發病率監測，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據，結合我院實際，修訂本制度。

一、醫院感染管理科制定切實可行的醫院感染監測計劃，并按照計劃進行監測。采用前瞻性調查方法收集醫院感染病例資料。

二、醫院感染管理科每季度對醫院感染發病率監測結果進行匯總、統計，分析，并向主管領導匯報。

三、每季度以書面形式向主管院長、醫院感染管理委員會匯報監測情況，并向全院醫務人員反饋。特殊情況及時匯報和反饋。

四、每年對監測資料進行匯總、分析和評估。醫院感染發病率應控制在10%以下: I類手術切口感染率應低于1.5%。

五、醫院感染管理科結合日常監測中發現的高危科室、多發感染部位、危險因素及 控制措施等開展目標性監測，定期對監測資料進行分析，對其效果進行評價。

六、根據《醫院感染管理辦法》要求每年至少幵展一次現患率調査，現患率調査的 間隔時間相對固定，每年7-8月份幵展。

相關文件：

《醫院感染管理辦法》.2006 《醫院感染監測規范》.2009

第二篇：醫院感染監測制度

醫院感染監測制度

一、前瞻性醫院感染監測制度

1、將醫院感染診斷標準發于科室，使之依照標準發現和報告醫院感染病例。

2、、各病房及有關的醫技科室的感染管理領導小組，設監控醫師、護士各一人，負責發現上報醫院內感染病例。

3、各病房發現感染病例后，應及時進行醫院感染病例登記，認真填寫登記表，并在24小時以內報感染管理科。

4、專職感染監控人員，定期到病房巡視，發現新的感染病例進行登記，并對其隔離、診斷項目的執行和抗生素的使用進行檢查。

5、定期去臨床微生物室查詢送驗標本陽性結果并登記。

6、必要時去放射科和超聲波室查詢陽性結果。

二、回顧性醫院感染監測制度

1、醫院感染專職人員定期對出院病歷進行檢查。

2、以醫院感染診斷標準為依據，檢查每份病歷是否發生醫院感染，并做好登記。

3、發現醫院感染病例，填寫醫院感染調查表。

4、對發生醫院內感染的病例進行登記，并與該月上報病例核對，計算出醫院感染漏報率。

5、根據上級主管部門要求，填寫醫院感染統計報表。

三、醫院感染暴發流行監測制度

1、當醫院感染暴發流行時，立即向醫院感染管理委員會匯報醫院感染暴發情況，24小時內報衛生主管部門。

2、對該種感染的病人接觸者和其它可疑傳染源的環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學的檢查。

3、對病人做適當治療和對環境、物品、排泄物做正確的消毒處理，需要隔離的病人，及時隔離，必要時暫停接收新病人。

4、從流行病學角度對醫院感染暴發流行進行統計分析，并根據分析比較，推測可能的傳染源、傳播途徑或因素，實驗室檢驗結果及采取措施的效果作出綜合判斷，寫出調查報告，總結經驗，防止類似事件的再發生。

四、消毒滅菌監測制度

1、消毒供中心、口腔科等高壓鍋每鍋進行工藝監測（每鍋記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、滅菌操作者簽名等項）和化學監測（每包監測，手術包中心放化學指示卡）。

2、每周進行一次生物監測（預真空滅菌鍋每日B—D試驗）。

五、使用中消毒液監測制度

1、用于物表、物品消毒的含氯消毒劑每日監測其使用濃度，消毒液每天更換。

2、無菌器械保存液必須無菌。

3、浸泡器械的消毒液有效成份含量在使用中隨時監測，細菌污染量每月監測一次，不得檢出致病微生物。

六、紫外線燈監測制度

1、新燈管用前紫外線輻照強度≥100uw/cm2。

2、使用中燈管每半年監測一次，強度不低于70uw/cm2。做好記錄。

3、每個紫外線燈均建立登記本，記錄照射時間和操作者簽名。

七、醫院感染微生物學監測制度

1、高危區如手術室、消毒供應中心無菌物品存放區、檢查包裝滅菌區、母嬰同室，產房、ICU、NICU、PICU、配液中心、輸血科等部位的空氣、物體表面、醫務人員手細菌監測每月一次。

2、普通病房治療室、換藥室、急診科等每季度空氣、物體表面、醫務人員手細菌一次。

3、母嬰同室、兒科病房的物體表面和醫護人員手監測沙門氏菌污染狀況，每月一次。

感染管理科 2014年3月24日

第三篇：口腔科醫院感染監測制度

口腔科醫院感染監測制度

口腔科在日常診療過程中，由于各項操作直接接觸患者的口腔膜、唾液和血液，器械容易被病原微生物污染，如不經嚴格的消毒處理，極易造成交叉感染。根據《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》制定口腔科醫院感染監測制度。

一、壓力蒸汽滅菌的監測

1、物理監測法

每次滅菌應連續監測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數。溫度波動范圍在±3℃內，時間滿足最低滅菌時間的要求，同時應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結果應符合滅菌的要求。

2、化學監測法

⑴應進行包外、包內化學指示物監測。具體要求為滅菌包包外應有化學指示物，高度危險性物品包內應放置包內化學指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內化學指示物的顏色變化，則不必放置包外化學指示物。通過觀察化學指示物顏色的變化，判定是否達到滅菌合格要求。

⑵采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一片包內化學指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學監測。

3、生物監測法 ⑴每周監測一次。

⑵采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監測。⑶小型壓力蒸汽滅菌器選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌包制作生物測試包，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應處于滿載狀態。生物測試包應側放，體積大時可平放。

⑷快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌器內，經一個滅菌周期后取出，規定條件下培養，觀察結果。

4、滅菌器新安裝、移位和大修后的監測

應進行物理監測、化學監測和生物監測。物理監測、化學監測通過后，生物監測應空載連續監測三次，合格后滅菌器方可使用。對于小型壓力蒸汽滅菌器，生物監測應滿載連續監測三次，合格后滅菌器方可使用。

結果判定：陽性對照組培養陽性，陰性對照組培養陰性。試驗組培養陰性，判定為滅菌合格；試驗組培養陽性，判定為滅菌不合格。

二、使用中的化學消毒劑應當定期進行濃度和微生物污染監測。濃度監測：每日對使用中的含氯消毒劑、過氧乙酸、2%戊二醛等進行濃度監測。

微生物污染監測：使用中的滅菌劑每月監測一次；使用中的消毒劑每季度監測一次。

三、空氣凈化效果的監測 監測時間 每季度

采樣時間 在消毒處理后、操作前進行采樣。采樣前，關好門、窗，在無人走動的情況下，靜止10min進行采樣。采樣方法 沉降法

1.布點：室內面積≤30m2，設內、中、外對角線三點，內、外點應距墻壁1m處；室內面積＞30m2，設四角及中央五點，四角的布點位置應距墻壁1m處。

2.采樣：將普通營養瓊脂平皿(直徑為9cm)放置各采樣點，采樣高度為距地面0.8m~1.5m；采樣時將平皿蓋打開，扣放于平皿旁，暴露規定時間后蓋上平皿蓋及時送檢。

結果判定

非潔凈手術室、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、重癥監護病房、血液病病區空氣中的細菌菌落總數≤4cfu/(15min〃直徑9㎝平皿)。

兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析室、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數≤4cfu/(5min〃直徑9㎝平皿)。

四、物體表面的消毒效果監測 監測時間 每季度 采樣時間 在消毒處理后。

采樣方法 用5cmx5cm滅菌規格板放在被檢物體表面，用浸有無菌0.03mol/L磷酸鹽緩沖液（PBS）或生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規格板內橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉動棉拭子，連續采樣4個規格板面積，被采表面＜100cm2，取100cm2。剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌檢驗用洗脫液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體表面采樣。采樣物體表面有消毒劑殘留時，采樣液應含相應中和劑。

結果判定

潔凈手術部、其他潔凈場所，非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監護病房、血液病病區等；物體表面細菌菌落總數≤5cfu/cm2。

兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應室、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等，物體表面細菌菌落總數≤10cfu/cm2。

五、醫務人員手衛生效果的監測 監測時間 每季度

采樣時間 在接觸患者、進行診療活動前采樣。

采樣方法 被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。

結果判定

衛生手消毒，細菌菌落總數≤10cfu/ cm2。外科手消毒，細菌菌落總數≤5cfu/cm2。

第四篇：醫院感染病例監測制度

醫院感染病例監測制度

1、科室發生醫院感染散發病例，監控醫師應在24小時內登記，并報告感染管理辦公室。

2、臨床醫務人員發現有醫院感染流行、暴發趨勢時，立即向科主任報告，科內應在12小時內向感染管理辦公室報告，并積極協助調查發病原因，尋找感染源和感染途徑，采取有效控制措施，控制蔓延。

3、醫院感染管理辦公室每月對散發病例進行匯總，對監測資料進行分析并向主管領導報告。

4、發現有醫院感染流行趨勢或醫院感染暴發流行時，醫院感染管理辦公室人員應深入臨床調查分析，采取有效控制措施，減少或杜絕感染病例的蔓延，3小時內向醫院領導報告。

5、確定有醫院感染暴發、流行趨勢時醫院應在6小時內向所在地疾控中心報告。

第五篇：醫院感染病歷監測制度

醫院感染病歷監測制度

一、為掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據，開展醫院感染現患率調查、醫院感染病例的綜合性監測和醫院感染漏報率調查。

二、為及時掌握醫院感染發生情況、及時發現醫院感染暴發趨勢，開展醫院感染散發病例24小時報告制度，定期總結、分析，并報告醫院感染管理委員會。

三、醫院感染管理科必須每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報，向全院醫務人員反饋，監測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。

四、醫院應每年對監測資料進行評估。

五、根據本院的特點有計劃地開展目標性監測，并定期總結、分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；監測結束，應有終結報告。

六、根據醫院的耐藥特點有選擇的開展醫院感染耐藥菌的監測，并定期總結、分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；監測結束，應有終結報告。

七、當發現醫院感染暴發趨勢時按我院《醫院感染暴發報告與控制制度》中的流程進行處理。

醫院感染病例登記報告制度

一、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。

二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，并及時進行病原微生物檢測。

三、感染日期的確定是以出現癥狀的日期或實驗室出現陽性證據（收集標本的日期）的日期認定。

四、明確診斷后，由經治醫生認真填報“醫院感染病例報告卡”，并于24小時內報告醫院感染管理科。

五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第四條的規定進行報告。

七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。

八、在本科室建立的“感染病例登記本”上登記感染病人的信息。

九、對所經治的病人，如在相對較集中的時間內出現較相同的感染，除了向本科室負責人及時報告外，還應及時向感染管理科進行報告，共同查找感染原因，避免發生醫院感染的暴發或流行。