第一篇：供應室醫院感染監測制度

供應室醫院感染監測制度

消毒供應室是醫院各科室所需醫療器械、衛生材料等物品、器材的消毒滅菌與供應的保障單位，具有供應物品品種多、數量大，周轉快，標準要求高等特點，其質量的優劣，直接關系著醫院感染預防控制工作的成效，為了保證醫療安全，應實行嚴格的監控與管理。

監測要求及方法

1、通用要求

⑴應專人負責質量監測工作。

⑵應定期對清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等進行質量檢查，檢查結果應符合WS 310.1的要求。

⑶應定期進行監測材料的質量檢查，包括抽查衛生部消毒產品衛生許可批件及有效期等，檢查結果應符合要求。自制測試標準包應符合《消毒技術規范》的有關要求。

⑷設備的維護與保養應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊對清洗消毒器、滅菌器進行日常清潔和檢查。

⑸按照以下要求進行設備的檢測與驗證：

①清洗消毒器應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊進行校驗； ②壓力蒸氣滅菌器應每年對壓力和安全閥進行檢測校驗； ③干熱滅菌器應每年用多點溫度檢測儀對滅菌器各層內、中、外各點的溫度進行物理監測。

④低溫滅菌器應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊進行驗證。

2、清洗質量的監測

⑴器械、器具和物品清洗質量的監測

①日常監測 在檢查包裝時進行，應目測和/或借助帶光源放大鏡檢查。清洗后的器械表面及其關節、齒牙應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑。

②定期抽查 每月應至少隨機抽查3個～5個待滅菌包內全部物品的清洗質量，檢查的內容同日常監測，并記錄監測結果。

⑵清洗消毒器及其質量的監測

①日常監測 應每批次監測清洗消毒器的物理參數及運轉情況，并記錄。②定期監測

對清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果測試指示物進行監測。當清洗物品或清洗程序發生改變時，也可采用清洗效果測試指示物進行清洗效果的監測。

監測方法應遵循生產廠家的使用說或指導手冊；監測結果不符合要求，應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊進行檢測，清洗消毒質量檢測合格后，清洗消毒器方可使用。

3、消毒質量的監測

⑴濕熱消毒

①應監測、記錄每次消毒的溫度與時間或A0值。監測結果應符合WS310.2的要求。

②應每年檢測清洗消毒器的主要性能參數。檢測結是應符合生產廠家的使用說明或指導手冊的要求。

⑵化學消毒 應根據消毒劑的種類特點，定期監測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度，并記錄，結果應符合該消毒劑的規定。

4、滅菌質量的監測

⑴通用要求

①對滅菌質量采用物理監測法、化學監測法和生物監測法進行，監測結果應符合本標準的要求。

②物理監測不合格的滅菌物品不得發放，并應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。

③包外化學監測不合格的滅菌物品不得發放，包內化學監測不合格的滅菌物品不得使用。并應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。

④生物監測不合格時，應盡快召回上次生物監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應分析不合格的原因，改進后，生物監測連續三次合格后方可使用。

⑤滅菌植入型器械應每批次進行生物監測。生物監測合格后，方可發放。

⑥按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD進行滅菌效果的監測。

⑵壓力蒸汽滅菌的監測

①物理監測法:每次滅菌應連續監測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數。溫度波動范圍在+3℃內，時間滿足最低滅菌時間的要求，同時應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結果應符合滅菌的要求。

②化學監測法

應進行包外、包內化學指示物監測。具體要求為滅菌包包外應有化學指示物，高度危險性物品包內應放置包內化學指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內化學指示物的顏色變化，則不必放置包外化學指示物。通過觀察化學指示物顏色的變化，判定是否達到滅菌合格要求。

采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一片包內化學指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學監測。

③生物監測法

a.每周監測一次，監測方法見附錄A。

b.緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物PCD中加入5類化學指示物。5類化學指示物合格可作為提前放行的標志，生物監測的結果應及時通報使用部門。

c.采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監測。

d.小型壓力蒸汽滅菌器因一般無標準生物監測包，應選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌制作生物測試包或生物PCD，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應處于滿載狀態。生物測試包或生物PCD應側放，體積大時可平放。

f.采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌器內，經一個滅菌周期后取出，規定條件下培養，觀察結果。

g.生物監測不合格時，應盡快召回上次生物監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應分析不合格的原因，改進后，生物監測連續三次合格后方可使用。

④B-D試驗 預真空（包括脈動真空）壓力蒸氣滅菌器應每日開始滅菌運行前進行B-D測試，B-D測試合格后，滅菌器方可使用。B-D測試失敗，應及時查找原因進行改進，監測合格后，滅菌器方可使用。⑤滅菌器新安裝、移位和大修后的監測

應進行物理監測、化學監測和生物監測。物理監測、化學監測通過后，生物監測應空載連續監測三次，合格后滅菌器方可使用，監測方法應符合GB 18278的有關要求。對于小型壓力蒸汽滅菌器，生物監測應滿載連續監測三次，合格后滅菌器方可使用。預真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應進行B-D測試并重復三次，連續監測合格后，滅菌器方可使用.⑷環氧乙燒滅菌的監測

通用要求

新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應對滅菌效果進行重新評價，包括采用物理監測法、化學監測法和生物監測法進行監測(重復三次)，監測合格后，滅菌器方可使用。

①物理監測法：每次滅菌應連續監測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數。滅菌參數符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。

②化學監測法：每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物，作為滅菌過程的標志，每包內最難滅菌位置放置包內化學指示物，通過觀察其顏色變化，判定其是否達到滅菌合格要求。

③生物監測法：每滅菌批次應進行生物監測，監測方法見附錄B。

⑸過氧化氫等離子滅菌的監測

通用要求 新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應對滅菌效果進行重新評價，包括采用物理監測法、化學監測法和生物監測法進行監測(重復三次)，監測合格后，滅菌器方可使用。

①物理監測法：每次滅菌應連續監測并記錄每個滅菌周期的臨界參數如艙內壓、溫度、過氧化氫的濃度、電源輸入和滅菌時間等滅菌參數。滅菌參數符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。

②化學監測法：每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物，作為滅菌過程的標志；每包內最難滅菌位置放置包內化學指示物，通過觀察其顏色變化，判定其是否達到滅菌合格要求。

③生物監測法：應每天至少進行一次滅菌循環的生物監測 監測方法應符合國家的有關規定。

5、空氣凈化效果的監測 采樣頻度 每季度

采樣時間 在消毒處理后、操作前進行采樣。采樣前，關好門、窗，在無人走動的情況下，靜止10min進行采樣。

采樣方法 沉降法

⑴布點：室內面積≤30m2，設內、中、外對角線三點，內、外點應距墻壁1m處；室內面積＞30m2，設四角及中央五點，四角的布點位置應距墻壁1m處。

⑵采樣：將普通營養瓊脂平皿(直徑為9cm)放置各采樣點，采樣高度為距地面0.8m~1.5m；采樣時將平皿蓋打開，扣放于平皿旁，暴露規定時間后蓋上平皿蓋及時送檢。

結果判定

非潔凈手術室、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、重癥監護病房、血液病病區空氣中的細菌菌落總數≤4cfu/(15min·直徑9㎝平皿)。

兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析室、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數≤4cfu/(5min·直徑9㎝平皿)。

6、物體表面的消毒效果監測 監測時間 每季度

采樣時間 在消毒處理后或懷疑與醫院感染暴發有關時進行采樣。采樣方法 用5cmx5cm滅菌規格板放在被檢物體表面，用浸有無菌0.03mol/L磷酸鹽緩沖液（PBS）或生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規格板內橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉動棉拭子，連續采樣4個規格板面積，被采表面＜100cm2，取100cm2。剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌檢驗用洗脫液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體表面采樣。采樣物體表面有消毒劑殘留時，采樣液應含相應中和劑。

結果判定

潔凈手術部、其他潔凈場所，非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監護病房、血液病病區等；物體表面細菌菌落總數≤5cfu/ cm2。

兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應室、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等，物體表面細菌菌落總數≤10 cfu/ cm2。

7、醫務人員手衛生效果的監測 監測時間 每季度

采樣時間 在接觸患者、進行診療活動前采樣。

采樣方法 被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。

結果判定

衛生手消毒，細菌菌落總數≤10cfu/ cm2。外科手消毒，細菌菌落總數≤5cfu/cm2。

附錄 A

壓力蒸汽滅菌的生物監測方法

1、按照《消毒技術規范》的規定，將嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片制成標準生物測試包或生物PCD，或使用一次性標準生物測試包，對滅菌器的滅菌質量進行生物監測。標準生物監測包置于滅菌器排氣口的上方或生產廠家建議的滅菌器內最難滅菌的部位，并設陽性對照和陰性對照。如果一天內進行多次生物監測，且生物指示劑為同一批號，則只設一次陽性對照即可。

2、具體監測方法為：將生物指示物置于標準試驗包的中心部位，標準試驗包由1 6條41cm×66cm 的全棉手術巾制成。制作方法：將每條手術巾的長邊先折成3 層，短邊折成2 層，然后疊放，制成23cm×23cm×15cm大小的測試包。經一個滅菌周期后，自含式生物指示物按產品說明書執行，觀察培養結果。

3、結果判定：陽性對照組培養陽性，陰性對照組培養陰性，試驗組培養陰性，判定為滅菌合格。陽性對照組培養陽性，陰性對照組培養陰性，試驗組培養陽性，則滅菌不合格；同時應進一步鑒定試驗組陽性的細菌是否為指示菌或是污染所致。

附錄 B

環氧乙烷滅菌的生物監測方法

l、用枯草桿菌黑色變種芽孢置于常規生物測試包內，對滅菌器的滅菌質量進行監測。常規生物測試包放在滅菌器最難滅菌的部位(整個裝載滅菌包的中心部位)。滅菌周期完成后，自含式生物指示物應遵循產品說明，觀察培養結果。同時設陽性對照和陰性對照。

2、結果判定：陽性對照組培養陽性，陰性對照組培養陰性，試驗組培養陰性，判定為滅菌合格。陽性對照組培養陽性，陰性對照組培養陰性，試驗組培養陽性，則滅菌不合格；同時應進一步鑒定試驗組陽性的細菌是否為指示菌或是污染所致。

第二篇：醫院感染監測制度

醫院感染監測制度

一、前瞻性醫院感染監測制度

1、將醫院感染診斷標準發于科室，使之依照標準發現和報告醫院感染病例。

2、、各病房及有關的醫技科室的感染管理領導小組，設監控醫師、護士各一人，負責發現上報醫院內感染病例。

3、各病房發現感染病例后，應及時進行醫院感染病例登記，認真填寫登記表，并在24小時以內報感染管理科。

4、專職感染監控人員，定期到病房巡視，發現新的感染病例進行登記，并對其隔離、診斷項目的執行和抗生素的使用進行檢查。

5、定期去臨床微生物室查詢送驗標本陽性結果并登記。

6、必要時去放射科和超聲波室查詢陽性結果。

二、回顧性醫院感染監測制度

1、醫院感染專職人員定期對出院病歷進行檢查。

2、以醫院感染診斷標準為依據，檢查每份病歷是否發生醫院感染，并做好登記。

3、發現醫院感染病例，填寫醫院感染調查表。

4、對發生醫院內感染的病例進行登記，并與該月上報病例核對，計算出醫院感染漏報率。

5、根據上級主管部門要求，填寫醫院感染統計報表。

三、醫院感染暴發流行監測制度

1、當醫院感染暴發流行時，立即向醫院感染管理委員會匯報醫院感染暴發情況，24小時內報衛生主管部門。

2、對該種感染的病人接觸者和其它可疑傳染源的環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學的檢查。

3、對病人做適當治療和對環境、物品、排泄物做正確的消毒處理，需要隔離的病人，及時隔離，必要時暫停接收新病人。

4、從流行病學角度對醫院感染暴發流行進行統計分析，并根據分析比較，推測可能的傳染源、傳播途徑或因素，實驗室檢驗結果及采取措施的效果作出綜合判斷，寫出調查報告，總結經驗，防止類似事件的再發生。

四、消毒滅菌監測制度

1、消毒供中心、口腔科等高壓鍋每鍋進行工藝監測（每鍋記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、滅菌操作者簽名等項）和化學監測（每包監測，手術包中心放化學指示卡）。

2、每周進行一次生物監測（預真空滅菌鍋每日B—D試驗）。

五、使用中消毒液監測制度

1、用于物表、物品消毒的含氯消毒劑每日監測其使用濃度，消毒液每天更換。

2、無菌器械保存液必須無菌。

3、浸泡器械的消毒液有效成份含量在使用中隨時監測，細菌污染量每月監測一次，不得檢出致病微生物。

六、紫外線燈監測制度

1、新燈管用前紫外線輻照強度≥100uw/cm2。

2、使用中燈管每半年監測一次，強度不低于70uw/cm2。做好記錄。

3、每個紫外線燈均建立登記本，記錄照射時間和操作者簽名。

七、醫院感染微生物學監測制度

1、高危區如手術室、消毒供應中心無菌物品存放區、檢查包裝滅菌區、母嬰同室，產房、ICU、NICU、PICU、配液中心、輸血科等部位的空氣、物體表面、醫務人員手細菌監測每月一次。

2、普通病房治療室、換藥室、急診科等每季度空氣、物體表面、醫務人員手細菌一次。

3、母嬰同室、兒科病房的物體表面和醫護人員手監測沙門氏菌污染狀況，每月一次。

感染管理科 2014年3月24日

第三篇：血液透析室醫院感染監測、報告制度

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1、血透室做好血液凈化系統的監測：對透析用水和透析液的監測，每月進行

一次細菌培養，細菌菌落數必須小于等于200cfu/ml;每季度進行一次內毒素檢測，內毒素不能超過2EU/ml；透析用水的的化學污染物情況至少每年測定一次；軟水硬度及游離氯檢測至少每周一次，結果應當符合規定。

?

2、血透室對所有初次透析（或在我院透析期間又去別處過）的患者進行乙肝

病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病毒感染的相關檢查，每半年復查一次。

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3、血液透析機使用中監測：應觀察或記錄患者每次透析時的臨床情況，已確

定由復用透析器引起的可能的并發癥；與復用有關的綜合征如發熱和寒顫的監測：體溫高于37.5℃或出現寒顫，并報告醫師，不明原因的發熱或寒顫常發生于透析開始時，應檢測透析用水或復用水的內毒素含量及消毒液殘留量；其他綜合征的監測：若透析開始時出現血管通路側上肢疼痛，醫師應分析是否由于已復用血液透析器中殘余的消毒液引起。若懷疑是殘余消毒劑引起的反應，應重新評估沖洗程序并檢測消毒劑殘余量。

?

4、院感辦和檢驗科每月對血透室進行環境衛生學監測。

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5、主管醫生發現或疑似有醫院感染病例時，要及時向本科人員報告，并于

24小時內填表報告院感辦。

?

6、確診為傳染病的醫院感染病例，按照我院的《傳染病疫情診斷、登記、報

告制度》執行。

第四篇：血液透析室醫院感染監測、報告制度

血液透析室醫院感染監測、報告制度

1、血透室做好血液凈化系統的監測：對透析用水和透析液的監測，每月進行一次細菌培養，細菌菌落數必須小于等于200cfu/ml;每季度進行一次內毒素檢測，內毒素不能超過2EU/ml；透析用水的的化學污染物情況至少每年測定一次；軟水硬度及游離氯檢測至少每周一次，結果應當符合規定。

2、血透室對所有初次透析（或在我院透析期間又去別處過）的患者進行乙肝病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病毒感染的相關檢查，每半年復查一次。

3、血液透析機使用中監測：應觀察或記錄患者每次透析時的臨床情況，已確定由復用透析器引起的可能的并發癥；與復用有關的綜合征如發熱和寒顫的監測：體溫高于37.5℃或出現寒顫，并報告醫師，不明原因的發熱或寒顫常發生于透析開始時，應檢測透析用水或復用水的內毒素含量及消毒液殘留量；其他綜合征的監測：若透析開始時出現血管通路側上肢疼痛，醫師應分析是否由于已復用血液透析器中殘余的消毒液引起。若懷疑是殘余消毒劑引起的反應，應重新評估沖洗程序并檢測消毒劑殘余量。

4、院感辦和檢驗科每月對血透室進行環境衛生學監測。

5、主管醫生發現或疑似有醫院感染病例時，要及時向本科人員報告，并于24小時內填表報告院感辦。

6、確診為傳染病的醫院感染病例，按照我院的《傳染病疫情診斷、登記、報告制度》執行。

第五篇：醫院感染發病率監測制度

醫院感染發病率監測制度

為貫徹落實《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》，做好醫院感染發病率監測，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據，結合我院實際，修訂本制度。

一、醫院感染管理科制定切實可行的醫院感染監測計劃，并按照計劃進行監測。采用前瞻性調查方法收集醫院感染病例資料。

二、醫院感染管理科每季度對醫院感染發病率監測結果進行匯總、統計，分析，并向主管領導匯報。

三、每季度以書面形式向主管院長、醫院感染管理委員會匯報監測情況，并向全院醫務人員反饋。特殊情況及時匯報和反饋。

四、每年對監測資料進行匯總、分析和評估。醫院感染發病率應控制在10%以下: I類手術切口感染率應低于1.5%。

五、醫院感染管理科結合日常監測中發現的高?？剖摇⒍喟l感染部位、危險因素及 控制措施等開展目標性監測，定期對監測資料進行分析，對其效果進行評價。

六、根據《醫院感染管理辦法》要求每年至少幵展一次現患率調査，現患率調査的 間隔時間相對固定，每年7-8月份幵展。

相關文件：

《醫院感染管理辦法》.2006 《醫院感染監測規范》.2009