第一篇：7.醫院感染目標性監測制度

醫院感染目標性監測制度 目的

1.1 確立醫院目前影響環境安全、醫療、護理安全最重要的項目。1.2 向醫務人員和病人反饋治療、操作的危險性。1.3 評價感染預防控制措施的效果、效益。2 范圍

2.1 尿路置管相關性感染（插管/留置尿管）、血管相關性感染、手術部位相關感染，呼吸機相關性感染。

2.2 循環使用的高危物品（如手術器械、宮腔鏡、腹腔鏡）清洗、消毒滅菌效果。2.3 職業暴露。2.4 醫療廢棄物的處理。

2.5 具有流行病學意義的傳染病、多重耐藥菌株等的監控。3 定義

3.1目標性監測：對監測事件確定明確的目標，然后開展監測工作以達到既定的目標。4 標準

4.1 每項目標性監測時間不得少于6個月。4.2 每項目標性監測完畢有監測評估。

4.3 尿路置管、靜脈留置針、手術部位、使用呼吸機的感染觀察，一律從產生該類操作的48小時后計算。

4.4 要求各臨床科室每天填寫使用《尿道插管、外周靜脈插管、呼吸機相關感染監測日志》，次月5日前報院感辦，若確認患者已發生院內感染，確診2小時立即報告院感辦。

4.5 院感辦負責收集匯總資料，對發生感染的患者案例應PDCA查找原因，查找感染原因，制定改進措施，并監督措施的執行情況進行效果評價。

4.6 醫院感染管理委員會對目標性監測項目進行檢查監督，院感辦負責報告目標性監測進展。

4.7 在監測中一旦發現嚴重事件，相關部門/科室及時上報院感辦或醫院感染管理委員會，院感辦及時與相關職能部門通報，共同制訂預防和控制措施。

第二篇：ICU醫院感染目標性監測SOP

ICU醫院感染目標性監測SOP

一、監測對象

被監測對象為入住ICU滿48h的患者；與ICU感染率計算有關的感染必須是發生在ICU，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期，患者轉出ICU到其他病房后48小時內發生的感染仍屬ICU感染，感染日期為轉出ICU日期。

二、監測方法

（一）前期準備工作：監測開始前向微生物室、ICU主任及護士長說明監測的意義和方法，取得支持與配合；對ICU醫務人員進行相關培訓，使其掌握正確的監測方法。

（二）醫院感染監測方法

1.醫院感染專職人員每日到ICU跟蹤觀察，具體觀察：工作人員操作情況，同時觀察使用某些高危器械的情況、醫院感染發生情況、病原微生物的送檢情況以及抗菌藥物的使用情況。

2.醫院感染病例發現方法：ICU醫生觀察每位ICU監測患者（患者轉出后由醫院感染專職人員繼續跟蹤調查48小時），重點關注留置中心靜脈導管、導尿管和使用呼吸機的患者，對發生醫院感染的患者做出診斷。并在此基礎上做好以下表格的登記工作。

① ICU患者發生感染時填寫“醫院感染病例登記表”（見附件1）。② 每周一次根據“ICU患者臨床病情分類標準及分值”（見附件3）對正住在ICU患者進行臨床病情等級評定，并記錄于“月度ICU患者各危險等級人數表”（見附件4）。

3.ICU護士每日晨8時（或統一規定一時間）登記“ICU患者日志”（見附件2）；密切觀察患者病情變化。

4.ICU醫生掌握正確使用導管指征、方法；在發生或懷疑感染時及時留送微生物標本，并選擇合理的治療方案。

5.醫院感染專職人員每天或每周檢查“ICU患者日志”（見附件2“登記情況，避免遺漏。

6.醫院感染專職人員負責監測資料的整理、匯總及分析。

（三）數據資料的整理、匯總及分析應由專職人員負責，每日核實數據資料，如發現數據缺失，及時查找原因，并采取措施，逐步完善監測方法；每3個月對監測指標進行匯總小結，以便發現問題，不斷提高數據收集的準確性。

匯總分析應包括如下監測數據指標： 1.器械使用率： 尿道插管應用率=

動靜脈插管應用率=

呼吸機應用率=

總器械應用率=

總器械應用日數

×100%

累計患者住院日數

使用呼吸機日數

×100%

累計患者住院日數

動靜脈插管日數

×100%

累計患者住院日數 尿道插管患者日數

×100%

累計患者住院日數

2.床日感染率與器械相關感染率： 患者日感染率=

尿道插管相關泌尿道發病率=

動靜脈插管相管血流發病率=

呼吸機相關肺炎發病率=

使用呼吸機患者中肺炎人數

×1000‰

累計患者使用呼吸機日數

動靜脈插管患者中血流感染人數

×1000‰

累計患者動靜脈插管日數 尿道插管患者中泌尿道感染人數

×1000‰

累計患者尿道插管日數

感染患者數（感染患者例次數）

×1000‰

累計患者住院日數

3.以處于危險因素中患者數計算感染率：

感染患者數（或感染例次數）

病例感染率= ×100%

處在危險中的患者數 4.平均住院時間：平均住院時間代表感染危險性。平均住院時間＝ 5.感染率的調正：

根據ICU患者病情進行感染率調正后，方能進行不同ICU間感染率的比較。每月分4次（每周一次，時間相對固定），對當時住在ICU的患者按“ICU

ICU患者總住院日數

當月新進ICU患者數+（當月第1天患者數－下月第l天患者數）/2 監測患者臨床病情分類標準及分值”（見附件3）進行臨床病情等級評定。在每次評定后記錄各等級（A、B、C、D、E）的患者數。在評定時，按當時患者的病情進行評定，與過去的情況以及將來可能出現的情況無關，并非所有被監測的患者均受到評定，為了方便，每月定為4周。將評定結果記入“ICU月報表”中，然后計算被監測ICU患者的平均病情嚴重程度。

平均病情嚴重程度（分）=

調正感染率=

ICU感染率

平均病情嚴重程度

每周根據臨床病情分類標準評定的患者總分值）

每周參加評定的ICU患者總數

（四）監測信息資料比較及反饋

1.將監測ICU患者的調正感染率與相同等級兄弟醫院、省內或全國監測資料進行比較。感染率顯著增高，應查找引起感染原因；感染率顯著降低，應進一步完善調查方法。

2.及時反饋監測資料：每3個月將匯總分析的監測指標反饋給被監測ICU，使臨床醫務人員了解醫院感染的發生和危險因素情況，以主動采取控制措施，并完善監測方法。

3.根據監測指標情況，發現ICU醫院感染危險因素和薄弱環節，制定醫院感染的預防控制干預措施，組織實施，并監測實施效果。

第三篇：ICU醫院感染目標性監測方案

一、目的

I開展ICU住院病人醫院感染的監測，了解各類型ICU醫院感染的發病率及危險因素，及時采取措施，有效控制ICU住院病人醫院感染的發生。

二、監測方法和內容

1.監測對象：被監測的病人必須是入住ICU48小時后進行觀察、診斷和治療的病人；與ICU感染率計算有關的感染必須是發生在ICU,即病人住進ICU時,該感染不存在也不處于潛伏期；病人轉出ICU到其它病房后,?應追蹤觀察48小時，此間確定的感染仍屬ICU感染。月底轉出ICU的病人，如48小時后發生感染的，感染日期記在下一月；48小時內發生感染的，則該感染日期為轉出ICU的日期，記入轉出當月感染數。

2、監測部位：監測的重點部位是由侵襲性操作所引起相應的泌尿道感染、血液感

染和下呼吸道感染。3.資料收集：每個被監測的ICU病人，每天填寫“ICU病人日志”（見表1）。ICU病人發生感染時填寫“醫院感染病例登記表”。監測周期不少于3個月，ICU病人監測數量不少于50例。調查結束后將原始資料

上報山東省醫院感染監控辦公室。

三、資料分析

ICU住院病人醫院感染監測主要是分析醫院感染發病率及各類危險因素如留置導尿管、動靜脈插管、使用呼機機等相關的醫院感染發病率。計算指標及方法為：

醫院感染病人數（例次數）

1.醫院感染（例次）發病率（%）=-----------------------------× 100%

同期住ICU病人總數

醫院感染病人數（例次數）

2.病人日醫院感染（例次）發病率（‰）=------------------------× 1000‰

同期住ICU病人日數

尿道插管病人中泌尿道感染人數

3.與尿道插管相關的泌尿道感染發病率（‰）=---------------------------×1000‰

同期尿道插管病人日數

動靜脈插管病人中血液感染人數 4.與動靜脈插管相關的血液感染發病率(‰)=----------------------------×1000‰

同期動靜脈插管病人日數

使用呼機機病人中肺部感染人數

5.與呼機機相關的肺部感染發病率(‰)=---------------------------×1000‰

同期使用呼機機病人日數

6.感染率的比較

為了比較各種ICU的感染率,必須考慮住在ICU的病人病情。只有根據病情嚴重程度進行適當調正后,才能具備相同的基礎進行比較。每周按照“ICU監測病人臨床病情分類標準及分值（表2）”對病人進行評定,?評定結果記入“ICU月報表”中,然后計算ICU病人的病情平均嚴重程度。

每周根據臨床病情分類標準評定的病人總分值

平均病情嚴重程度(分)= ─────────────────────

每周參加評定的ICU病人總數

ICU感染率

調正率 = ────────── 平均病情嚴重程度

7.器械使用率：ICU內留置導尿管、使用動靜脈插管和呼吸機的病人較多，因此對其引起相應的泌尿道感染、血液感染和肺部感染也作相應的監測。某些醫療器械的使用在確定感染危險因素的強度中具有重要作用。病人使用某些高危器械的比例即器械使用率，通常定義為單位累計住院天數(如1000個住院日)中使用

器械的天數。

尿道插管病人日數

尿道插管應用率(‰)= ─────────── ×1000

累計病人住院日數

動靜脈插管日數

動靜脈插管應用率(‰)= ────────── ×1000

累計病人住院日數

使用呼吸機日數

呼吸機應用率(‰)= ────────── ×1000

累計病人住院日數

總器械應用日數

總器械應用率(‰)= ────────── ×1000

累計病人住院日數

8.危險因素相關感染率：以住院日數和器械使用日數計算感染率

尿道插管病人中泌尿道感染人數

尿道插管相關泌尿道發病率(‰)= ───────────────×1000

累計病人尿道插管日數

動靜脈插管病人中血流感染人數

動靜脈插管相管血流發病率(‰)= ────────────────×1000

累計病人動靜脈插管日數

使用呼吸機病人中肺炎人數

呼吸機相關肺炎發病率(‰)= ────────────────×1000

累計病人使用呼吸機日數

9.病例感染率：以處于危險因素中ICU病人數計算感染率

感染病人數(或感染例次數)

病例感染率(%)= ───────────── ×100

處在相關危險因素中的病人數（如尿道插管、動靜脈插管、使用呼吸機病人）

10.平均住院時間：

ICU病人總住院日數

平均住院時間=

當月新進ICU病人數+（當月第1天病人數-下月第1天病人數）/2

四、監測資料的總結報告及反饋

在計算出各種醫院感染發病率后，應及時進行匯總分析，及時向被監測部門反饋，并向醫院領導和相關部門匯報，根據監測結果采取相應措施，避免醫院感染的暴發。

附：

ICU病人日志

ICU科別：內、外、婦、兒、五官、混合、其他（需注明）監測月份： 年 月 日 報告日期： 年 月 日

ICU病人數： 本月第1天病人數（a）_____下月第1天病人數（b）____

“新住進”

日期

病人數（c）

24

病人數(d)

病人數(e)

管病人數(f)

機病人數(g)

住 在

留置導尿管

動靜脈插

使用呼吸 25 26 27 28 29 30 31 合計

按表計算各項指標，包括: 新住進病人數：指當日新住進ICU的病人數，病人數：指當日住在ICU?的病人數,包括新住進和已住進ICU的病人。

留置導尿管、動靜脈插管和使用呼吸機的病人數：指當日ICU中應用該器械的病人數。月終進

行總結。3.根據ICU病人日志形成“ICU月總結”,它可提供處在某種危險因素(即ICU)的人群資料,在計算

各種率時使用。包括: “本月1日ICU病人數”指監測月份的第一天已住在ICU病人數,?即上月未轉出ICU的病人數。

本例中為3人。“本月新住進病人數”指在本月新住進ICU的病人數。本例中為17人。

“本月處在危險中的病人數”指本月在ICU中住過的病人數。本例中是3+17=20人?！氨驹翴CU病人天數”指本月住在ICU的病人住在ICU總天數。本例為98天。

“本月留置導尿管病人天數”、“本月動靜脈插管病人天數”和“使用呼吸器病人天數”指本月應用該器械的病人住ICU天數。本例分別為70天、40天、30天。“臨床病情等級”評定，每月分4次(每周一次),對當時住在ICU的病人按“ICU?監測病人臨床病情分類標準及分值”(表6-2)進行病情評定。在每次評定后記錄各等級(A、B、C、D及E級)的病人數。在評定時,按當時病人的病情進行評定,與過去的情況以及將來要出現的情況無關。有相同診斷的病人,可能不屬于同一臨床分類級別。?并非所有的病人均受到評定,為了方便,每月定為4周。

表 2 ICU監測病人臨床病情分類標準及分值

分類級別及分值 A類 1分

分 類 標 準

只需要常規觀察，而不需加強護理和治療，（包括手術后只需觀察的病人）。這類病人常在48小時內從ICU中轉出。

病情穩定，但需要預防性觀察，而不需要加強護理和治療的病人，例如某些病人因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。

病情穩定，但需要加強護理和/或監護的病人，如昏迷病人或出現慢性腎衰的病人。病情不穩定，需要加強護理和治療，并且還需要經常評價和調整治療方案的病人。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但還未出現昏迷、休克、DIC）。

病情不穩定，而且處在昏迷或休克，需要心肺復蘇或需要加強護理治療，并且需要經常評價護療效果的病人。B級 C級 D級 2分 3分 4分

E級 5分

第四篇：醫院感染監測制度

醫院感染監測制度

一、前瞻性醫院感染監測制度

1、將醫院感染診斷標準發于科室，使之依照標準發現和報告醫院感染病例。

2、、各病房及有關的醫技科室的感染管理領導小組，設監控醫師、護士各一人，負責發現上報醫院內感染病例。

3、各病房發現感染病例后，應及時進行醫院感染病例登記，認真填寫登記表，并在24小時以內報感染管理科。

4、專職感染監控人員，定期到病房巡視，發現新的感染病例進行登記，并對其隔離、診斷項目的執行和抗生素的使用進行檢查。

5、定期去臨床微生物室查詢送驗標本陽性結果并登記。

6、必要時去放射科和超聲波室查詢陽性結果。

二、回顧性醫院感染監測制度

1、醫院感染專職人員定期對出院病歷進行檢查。

2、以醫院感染診斷標準為依據，檢查每份病歷是否發生醫院感染，并做好登記。

3、發現醫院感染病例，填寫醫院感染調查表。

4、對發生醫院內感染的病例進行登記，并與該月上報病例核對，計算出醫院感染漏報率。

5、根據上級主管部門要求，填寫醫院感染統計報表。

三、醫院感染暴發流行監測制度

1、當醫院感染暴發流行時，立即向醫院感染管理委員會匯報醫院感染暴發情況，24小時內報衛生主管部門。

2、對該種感染的病人接觸者和其它可疑傳染源的環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學的檢查。

3、對病人做適當治療和對環境、物品、排泄物做正確的消毒處理，需要隔離的病人，及時隔離，必要時暫停接收新病人。

4、從流行病學角度對醫院感染暴發流行進行統計分析，并根據分析比較，推測可能的傳染源、傳播途徑或因素，實驗室檢驗結果及采取措施的效果作出綜合判斷，寫出調查報告，總結經驗，防止類似事件的再發生。

四、消毒滅菌監測制度

1、消毒供中心、口腔科等高壓鍋每鍋進行工藝監測（每鍋記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、滅菌操作者簽名等項）和化學監測（每包監測，手術包中心放化學指示卡）。

2、每周進行一次生物監測（預真空滅菌鍋每日B—D試驗）。

五、使用中消毒液監測制度

1、用于物表、物品消毒的含氯消毒劑每日監測其使用濃度，消毒液每天更換。

2、無菌器械保存液必須無菌。

3、浸泡器械的消毒液有效成份含量在使用中隨時監測，細菌污染量每月監測一次，不得檢出致病微生物。

六、紫外線燈監測制度

1、新燈管用前紫外線輻照強度≥100uw/cm2。

2、使用中燈管每半年監測一次，強度不低于70uw/cm2。做好記錄。

3、每個紫外線燈均建立登記本，記錄照射時間和操作者簽名。

七、醫院感染微生物學監測制度

1、高危區如手術室、消毒供應中心無菌物品存放區、檢查包裝滅菌區、母嬰同室，產房、ICU、NICU、PICU、配液中心、輸血科等部位的空氣、物體表面、醫務人員手細菌監測每月一次。

2、普通病房治療室、換藥室、急診科等每季度空氣、物體表面、醫務人員手細菌一次。

3、母嬰同室、兒科病房的物體表面和醫護人員手監測沙門氏菌污染狀況，每月一次。

感染管理科 2014年3月24日

第五篇：某醫院第二季度醫院感染目標性監測分析

某醫院2013年第二季度ICU醫院感染目標監測資料匯總

第二季度共監測住在ICU病人224人，發生醫院感染10人13例次，醫院感染發病率為4.46%、感染例次發病率為5.80%,現總結如下：

1.監測對象：對住進ICU的全部住院病人進行醫院感染的監測，對轉出ICU的病人隨診48小時，監測其是否發生醫院感染。

2.監測方法：醫院感染管理辦公室專職人員采取主動監測方法，每周1-2次去ICU了解感染情況，以便及時發現問題，并與醫務人員進行溝通，指導臨床及時做病原學檢查以明確診斷，并對轉出ICU病人進行48小時追蹤；督促并檢查ICU監控護士每天填寫ICU患者日志及ICU患者各危險等級評分登記表。醫院感染管理辦公室專職人員每月初對上月監測情況進行匯總。

3.結果：2013年4月-6月期間，住進ICU病人共224人，住院總日數492天，病人日感染率20.325‰，例次日感染率26.423‰，病情平均嚴重程度1.99分，調整感染發病例次率2.91%，調整患者日感染例次率13.278‰；平均住ICU日數為2.20天，根據平均住院日調整患者感染發病例次率為2.64%，調整患者日感染發病例次率為12.010‰。

3.1 ICU醫院感染率

表1 ICU醫院感染發病率

監測月份 監測人數 感染人次數 感染人次率%

感染例次數

感染例次率%

住院總日數

病人日感染率（‰）

調整日感染人次率

病人日感染例次率

調整日感染例次率

（‰）（‰）（‰）

4月 5月 6月 78 81 77 5 4 1 6.41 4.94 1.30 4 2 13

8.97 179 27.933 13.530 39.106 18.942 4.94 152 26.316 13.784 26.316 13.784 2.60 161 6.211 3.175 12.422 6.349 5.80 492 20.325 10.230 26.423 13.299 合計 224 10 4.46 根據計算公式，每月監測人數=當月新入ICU人數+上月末住在ICU人數；季度合計數=上季度月末住在ICU人數+當季度新入ICU人數，不等于各月份合計總數。由于病人跨月或跨季度住院并在不同的月份發生醫院感染，故分月或分季度計算時，在不同的月份分別計算為當月的感染人數，按季度或計算時為一個感染病人多例次(多部位)感染，故分月或分季度統計的醫院感染病人數多于各季度或全年感染人數。

3.2 器械使用率

表2 ICU器械使用率

月份 呼吸機使用率（%）動靜脈插管使用率（%）導尿管使用率（%）4月 5月 6月 合計 23.46（42/179）39.47（60/152）39.75（64/161）33.74（166/492）

100（179/179）100（152/152）100（161/161）100（492/492）

93.30（167/179）91.45（139/152）98.14（58/161）94.31（464/492）

3.3 ICU導管相關性感染發病率

表3 ICU導管相關性感染發病率 呼吸機相關肺部感月份

染率（‰）

4月 5月 6月 合計 47.619(1/42)50.00(3/60)0（0/64)30.120（4/166）

動靜脈插管相關血液感染率（‰）

5.587(1/179)0(0/152)0(0/161)2.033（1/492）

導尿管插管相關泌尿道感染率（‰）

0(0/167)0(0/139)6.329(1/158)2.155（1/464）

4.分析

從第二季度目標監測情況看，ICU醫院感染例次發病率為5.80%,高于去年同期3.92%，也高于醫院第二季度日常監測中平均感染發病率水平2.74%。5例肺部感染中均為呼吸機相關肺部感染，呼吸機相關性肺炎發生率30.120‰，較2011年9.217‰、2012年8.368‰有明顯升高，較第一季度40.268‰有所下降。1例泌尿道插管相關尿路感染，1例導管相關血流感染的病例。

ICU人員相對密集，收治的重病人比較多，加上老病區環境比較差，墻壁有裂縫，人員流動大，管理不到位，呼吸機相關性肺炎發生率較以往明顯增高，多為老年患者，且在ICU住院時間長，存在嚴重的基礎疾病，肝功能比較差，肺功能差，營養不良，手術后使用呼吸機時間長，易引起呼吸機相關性肺炎，4月、5月份感染病例相對較多，感染的病原體種類多，之間沒有相關性，6月底搬入新病房樓，啟用前準備工作較多，病人相對比較少，感染發生率低。預防控制措施：

1、ICU對新病區內環境進行徹底消毒，感染患者安置單間，轉出后進行嚴格終末消毒；

2、嚴格要求醫務人員執行無菌技術操作規程、實施標準預防及接觸隔離措施，加強手衛生；

3、認真做好呼吸機外表面、外置管路清潔與消毒工作；

4、每天評估拔管的可能性，并及早撤機；

5、保持人工氣道的通暢和清潔，對患者采取半臥位，防止口咽分泌物吸入，加強各種護理操作，對昏迷患者定時翻身拍背促進排痰并及時吸出痰液，防止墜積性肺炎的發生；

6、加強患者營養，補充足夠的熱量和蛋白質及微量元素，改善機體代謝，增強免疫力；

7、先使用新進的呼吸機，對于以前的呼吸機進行徹底清洗消毒，過濾器全部更新；

8、消毒供應中心加強呼吸機管路的清洗消毒工作；

9、規范抗菌藥物合理應用，有幾例患者使用廣譜抗菌藥物時間比較長，易導致多重耐藥菌的產生，要求臨床醫師認真學習衛生部的《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，治療用藥前及時留取標本，根據藥敏結果用藥，嚴格掌握療程，嚴禁濫用或頻繁換藥，對使用廣譜抗菌藥物的患者警惕二次感染的發生；

10、加強探視人員的宣教工作。

本季度醫院感染的病原體較以往不同，種類多，沒有相同的病原體，仍以革蘭氏陰性桿菌和陽性球菌為主。

醫院感染管理辦公室

2013年7月