第一篇：手術室醫院感染監測制度

手術室醫院感染監測制度

手術室應當通過有效的醫院感染監測、空氣質量控制、環境清潔管理、醫療設備和手術器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發生感染的危險。應專人負責質量監測工作。

一、器械、器具和物品清洗質量的監測 日常監測

在檢查包裝時進行目測或借助帶光源放大鏡檢查。清洗后的器械表面及其關節、齒牙應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑。

定期抽查

每月應至少隨機抽查3個～5個待滅菌包內全部物品的清洗質量，檢查的內容同日常監測，并記錄監測結果。

二、滅菌質量的監測

1、通用要求

⑴對滅菌質量采用物理監測法、化學監測法和生物監測法進行。⑵物理監測不合格的滅菌物品不得發放，并應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。

⑶包外化學監測不合格的滅菌物品不得發放，包內化學監測不合格的滅菌物品不得使用。并應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。

⑷生物監測不合格時，應盡快召回上次生物監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應分析不合格的原因，改進后，生物監測連續三次合格后方可使用。

2、壓力蒸汽滅菌的監測

⑴物理監測法

每次滅菌應連續監測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數。溫度波動范圍在+3℃內，時間滿足最低滅菌時間的要求，同時應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結果應符合滅菌的要求。

⑵化學監測法

①應進行包外、包內化學指示物監測。具體要求為滅菌包包外應有化學指示物，高度危險性物品包內應放置包內化學指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內化學指示物的顏色變化，則不必放置包外化學指示物。通過觀察化學指示物顏色的變化，判定是否達到滅菌合格要求。

②采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一片包內化學指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學監測。

⑶、生物監測法 ①每周監測一次。

②采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監測。③小型壓力蒸汽滅菌器選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌包制作生物測試包，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應處于滿載狀態。生物測試包應側放，體積大時可平放。

④快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌器內，經一個滅菌周期后取出，規定條件下培養，觀察結果。⑷滅菌器新安裝、移位和大修后的監測 ： 應進行物理監測、化學監測和生物監測。物理監測、化學監測通過后，生物監測應空載連續監測三次，合格后滅菌器方可使用。對于小型壓力蒸汽滅菌器，生物監測應滿載連續監測三次，合格后滅菌器方可使用。

結果判定：陽性對照組培養陽性，陰性對照組培養陰性。試驗組培養陰性，判定為滅菌合格；試驗組培養陽性，判定為滅菌不合格。

3、環氧乙燒滅菌的監測

⑴物理監測法

每次滅菌應連續監測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數。滅菌參數符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。

⑵化學監測法

每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物，作為滅菌過程的標志，每包內最難滅菌位置放置包內化學指示物，通過觀察其顏色變化，判定其是否達到滅菌合格要求。

⑶生物監測法

①每滅菌批次進行生物監測。

②用枯草桿菌黑色變種芽孢置于常規生物測試包內，對滅菌器的滅菌質量進行監測。常規生物測試包放在滅菌器最難滅菌的部位(整個裝載滅菌包的中心部位)。滅菌周期完成后自含式生物指示物應遵循產品說明，觀察培養結果。同時設陽性對照和陰性對照。

③結果判定：

陽性對照組培養陽性，陰性對照組培養陰性，判定為滅菌合格。陽性對照組培養陽性，陰性對照組培養陰性，試驗組培養陽性，則滅菌不合格；同時應進一步鑒定試驗組陽性的細菌是否為指示菌或是污染所致。

三、空氣凈化效果的監測：

監測時間

Ⅰ、Ⅱ級潔凈手術室每月1次

Ⅲ、Ⅳ級潔凈手術室每2個月1次

潔凈區域 根據潔凈房間總數，合理安排每次監測的房間數量，保證每個潔凈房間能每年至少監測一次。

監測要求

1.Ⅰ級手術室和潔凈輔助用房檢測前，系統運行15min，其他級別手術室運行40min。對全室表面進行常規消毒后進行。

2.當送風口集中布置時，應對手術區和周邊區分別檢測；當送風口分散布置時，全室統一檢測。

3.不論用何種方法檢測細菌濃度，都必須有2次空白對照。第1次對用于檢測的培養皿或培養基做對比試驗，每批一個對照皿。第2次是對操作過程做對照試驗，每室一個對照皿。

監測方法

1.采樣點可布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上。2.采樣點布置

3.用直徑90mm培養皿在空氣中暴露30min，蓋好培養皿立即送檢。結果判定

根據中華人民共和國國家標準《醫院潔凈手術部建筑技術規范》，我國潔凈手術室等級標準見下表。

四、物體表面的消毒效果監測

監測時間 Ⅰ、Ⅱ級潔凈手術室每月1次

Ⅲ、Ⅳ級潔凈手術室每2個月1次

采樣時間 在消毒處理后。

采樣方法 用5cmx5cm滅菌規格板放在被檢物體表面，用浸有無菌0.03mol/L磷酸鹽緩沖液（PBS）或生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規格板內橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉動棉拭子，連續采樣4個規格板面積，被采表面＜100cm2，取100cm2。剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌檢驗用洗脫液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體表面采樣。采樣物體表面有消毒劑殘留時，采樣液應含相應中和劑。

結果判定

潔凈手術部、其他潔凈場所，非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監護病房、血液病病區等；物體表面細菌菌落總數≤5cfu/cm2。

兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應室、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等，物體表面細菌菌落總數≤10cfu/cm2。

五、醫務人員手衛生效果的監測 監測時間 每季度

采樣時間 在接觸患者、進行診療活動前采樣。

采樣方法 被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。

結果判定

衛生手消毒，細菌菌落總數≤10cfu/cm2。外科手消毒，細菌菌落總數≤5cfu/cm2。

第二篇：醫院感染監測制度

醫院感染監測制度

一、前瞻性醫院感染監測制度

1、將醫院感染診斷標準發于科室，使之依照標準發現和報告醫院感染病例。

2、、各病房及有關的醫技科室的感染管理領導小組，設監控醫師、護士各一人，負責發現上報醫院內感染病例。

3、各病房發現感染病例后，應及時進行醫院感染病例登記，認真填寫登記表，并在24小時以內報感染管理科。

4、專職感染監控人員，定期到病房巡視，發現新的感染病例進行登記，并對其隔離、診斷項目的執行和抗生素的使用進行檢查。

5、定期去臨床微生物室查詢送驗標本陽性結果并登記。

6、必要時去放射科和超聲波室查詢陽性結果。

二、回顧性醫院感染監測制度

1、醫院感染專職人員定期對出院病歷進行檢查。

2、以醫院感染診斷標準為依據，檢查每份病歷是否發生醫院感染，并做好登記。

3、發現醫院感染病例，填寫醫院感染調查表。

4、對發生醫院內感染的病例進行登記，并與該月上報病例核對，計算出醫院感染漏報率。

5、根據上級主管部門要求，填寫醫院感染統計報表。

三、醫院感染暴發流行監測制度

1、當醫院感染暴發流行時，立即向醫院感染管理委員會匯報醫院感染暴發情況，24小時內報衛生主管部門。

2、對該種感染的病人接觸者和其它可疑傳染源的環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學的檢查。

3、對病人做適當治療和對環境、物品、排泄物做正確的消毒處理，需要隔離的病人，及時隔離，必要時暫停接收新病人。

4、從流行病學角度對醫院感染暴發流行進行統計分析，并根據分析比較，推測可能的傳染源、傳播途徑或因素，實驗室檢驗結果及采取措施的效果作出綜合判斷，寫出調查報告，總結經驗，防止類似事件的再發生。

四、消毒滅菌監測制度

1、消毒供中心、口腔科等高壓鍋每鍋進行工藝監測（每鍋記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、滅菌操作者簽名等項）和化學監測（每包監測，手術包中心放化學指示卡）。

2、每周進行一次生物監測（預真空滅菌鍋每日B—D試驗）。

五、使用中消毒液監測制度

1、用于物表、物品消毒的含氯消毒劑每日監測其使用濃度，消毒液每天更換。

2、無菌器械保存液必須無菌。

3、浸泡器械的消毒液有效成份含量在使用中隨時監測，細菌污染量每月監測一次，不得檢出致病微生物。

六、紫外線燈監測制度

1、新燈管用前紫外線輻照強度≥100uw/cm2。

2、使用中燈管每半年監測一次，強度不低于70uw/cm2。做好記錄。

3、每個紫外線燈均建立登記本，記錄照射時間和操作者簽名。

七、醫院感染微生物學監測制度

1、高危區如手術室、消毒供應中心無菌物品存放區、檢查包裝滅菌區、母嬰同室，產房、ICU、NICU、PICU、配液中心、輸血科等部位的空氣、物體表面、醫務人員手細菌監測每月一次。

2、普通病房治療室、換藥室、急診科等每季度空氣、物體表面、醫務人員手細菌一次。

3、母嬰同室、兒科病房的物體表面和醫護人員手監測沙門氏菌污染狀況，每月一次。

感染管理科 2014年3月24日

第三篇：手術室感染監測制度（共）

手術室感染監測制度

1、手術室成立以科主任、護士長為領導核心的感染監測小組。

2、設立感染監測員，并經培訓后上崗。

3、感染監測員定期監控手術室的各種感染因素，正確采集標本，及時送檢。

4、及時了解監測結果，對感染因素進行分析，制定對策與措施。

5、建立各種監測登記本，并保存所有監測單。

6、監測內容如下：

⑴每月做空氣培養徹底清潔，凈化系統運行30分鐘后做細菌沉降培養。

⑵感染科每月對手術間（百級手術間1間、萬級手術間1間、普通手術間1間）、無菌物品間進行空氣采樣，手術室每月對所有手術間進行周期衛生及運行效果監測）。

⑶每月對手術間表面物品做細菌培養。

⑷每月對手術室護士、手術醫生、進修生、實習護生刷手后做手的細菌培養，對衛生員清潔洗手后做手的細菌培養。

第四篇：手術室預防醫院感染制度

手術部位感染預防措施

一 手術前

(1)盡量縮短患者住院時間。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。手術術部位的皮膚，術前備皮

（3）正確準備應在手術當日進行，避免使用刀片刮除毛發。（4）正確消毒手術切口及周圍 皮膚。（5）注意合理預防性使用抗菌素。

（6）有明顯皮膚感染或患者有呼吸道感染者，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應參加手術。

(7)手術人員嚴格按照《醫務人員手衛生規范》前不應參進行外科洗手。（8）重視術前患者的抵抗力，糾正水、電解質的不平衡、貧血、低蛋白。

二 手術中

數量和流量.(1)保證手術室門關閉,盡量保持手術室正壓通氣|環境清潔,最大限度減少人員(2)保證使用的手術器械、器具及物品達到無菌水平。(3)手術人員嚴格遵守無菌技術原則和手衛生規范。

(4)若手術 時間超過3小時或手術時間大于抗菌藥物的半衰期的，或失血量大于1500ml者手術中應對患者追加合理劑量的抗生素。

(5)手術人員應最大限度的減少組織損傷，保證有效止血，徹底清除手術 部位的壞死組織，避免形成死腔。

(6)術中保持患者體溫正常，防止低體溫。(7)沖洗液溫度應為37度。

(8)手術切口需引流時應保證引流通暢

三手術后

(1)醫務人員接觸患者手術部位或換藥前后應進行手衛生。(2)換藥時應遵守無菌技術操作。

(3)手術后保證引流通暢，根據情況及早拔除引流管。

(4)外科醫師|護士要定時觀察手術部位切口情況。發現問題及時處理。

手術室應急預案及流程

一自然災害型應急預案

（—）手術室火災 應急預案

（1）發現火災后立即呼叫人員組織滅火，報告保衛科或總值班。（2）切斷電源、撤出易燃易爆物品、搶救貴重儀器設備及重要資料。（（3）根據火勢，使用現有滅火器進行滅火。（4）撥打119報警，告訴準確位置。

（5）關好門窗，加快手術進程，必要時停止手術。（6）從安全通道撤離疏通患者，保證患者生命安全。（7）組織家屬安全撤離。流程

發現火警→切斷電源→滅火器滅火→電話呼救119→安全通道疏通患者及家屬。

（二）地震

1應急預案 1應急避震 ○（1）手術醫師，立即停止手術，守護患者（2）麻醉醫師嚴密觀察患者生命體征。

（3）手術護士，處理手術間周圍，防止物品在晃動中砸傷患者和醫務人員。2緊急疏散 ○（1）手術完成的患者，醫務人員負責疏散到安全地方。（2）護士長負責統一指揮工作。

（3）在護士長統一指揮下按規定的次序、路線迅速有序的撤離到安全的地點。3緊急處理 ○

（1）手術中的患者，立即停止手術，快速包扎傷口后緊急疏散。

（2）組織開展自救工作，如有醫務人員受傷，輕者給予消毒、清洗、包扎處置。重者就地搶救。

（3）立即關掉手術室電源、氣源及水源，以免發生地震后的其他災害。（4）及時報告災情。2流程

地震→停止手術→嚴密觀察→緊急疏散→開展自救→關閉電源、氣源水源→報告災情。

二事故災難型應急預案

（一）手術中突然停電 1 應急預案

（1）手術中，遇到意外停電、跳閘等緊急情況時，醫務人員應采取補救措施、以保證手術順利進行。

（2）單個手術間停電，巡回護士立即準備應急燈。通知專業人員立即查找問題，及時解決。

（3）如果是全部停電，啟動手術室第二電源系統，同時通知相關部門組織解決。（4）停電期間，巡回護士嚴密觀察患者病情變化，以便及時處理。（5）關閉電儀器，以免突然來電損壞儀器。（6）來電后，重新調整儀器參數。（7）及時上報停電情況。流程

停電→查找原因→應急燈→觀察病情→關閉儀器參數→來電后重新調整儀器參數→記錄經過→上報。

（二）停水和突然停水 1 應急預案

（1）根據停水時間，儲存足量潔凈水。

（2）派專人負責手術人員用水，保證刷手質量。（3）關好水龍頭，防止突然來水發生淹水現象。（4）檢查手術無菌物品供應情況，及時上報醫務處 流程

突然停水→備水→專人負責手術人員刷手→關好水龍頭→上報。

（三）突然停氧 1 應急預案

（1）立即打開備用氧氣，調試好后，繼續為患者吸氧。（2）應用過程中嚴密觀察患者病情變化（3）通知供氧中心及時維修。上報總值班。流程

備用氧氣筒吸氧→觀察病情→通知維修→上報

（四）手術過程中心吸引裝置發生故障 1 應急預案

（1）分離吸引管與中心吸引裝置，連接電動吸引器，并向醫生解釋取得配合。（1）麻醉醫師可用50ml注射器吸痰，效果不佳時用電動吸引器吸痰。（2）立即通知維修人員進行維修（3）密切觀察患者生命體征 流程

分離吸引器→連接電動吸引器→通知維修人員→觀察病情。

（五）手術患者發生呼吸心跳驟停 1 應急預案

（1）患者入室后，手術開始前發生時即刻行胸外心臟按壓術、人工呼吸、氣管插管、快速建立靜脈通道，根據醫囑進行搶救。呼叫其他醫務人員搶救。必要時準備開胸器械，行胸內心臟按壓術，在搶救過程中應注意心、肺、腦復蘇，必要時開放兩條靜脈通道。（2）參加搶救人員互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好記錄，并保留各種藥物安瓿及藥瓶，做到據實準確記錄搶救經過。

（3）搶救中密切觀察病情，盡快采取有效搶救措施。

（4）急救物品做到‘四固定’，班班交接，完好率100%，保證應急使用。（5）手術室護士熟練掌握心肺復蘇流程及各種儀器的使用方法和注意事項。流程

立即搶救→胸外心臟按壓→氣管插管→快速輸液→遵醫囑用藥→密切配合→對癥處理→及時記錄。

（六）手術中發生輸血反應 1 應急預案

（1）患者發生輸血反應時，應立即停止輸血，換生理鹽水注射，遵醫囑給予抗過敏藥物。

（2）情況嚴重者應立即停止手術，保留未輸完的血袋，備查。（3）病情緊急的患者準備好搶救藥物和物品，配合麻醉師進行搶救。（4）如是一般過敏反應，應密切觀察患者病情變化并做好記錄。（5）按要求填寫輸血反應報告卡，報輸血科（6）加強觀察，做好記錄。流程

立即停止輸血→更換輸液管→報告醫生→遵醫囑給藥→嚴密觀察做好記錄→填寫輸血反應單→血庫→保留血袋→采取患者血樣送檢。

（七）患者發生輸液反應

同輸血反應處理方案

三社會安全事件型應急預案及流程

主要包括恐怖襲擊事件，群體受傷突發事件

（一）手術室突發意外傷害事件 1 應急預案

（1）手術室應備用足量的器械和敷料，每日清點補充，保證使用。（2）同時備有足量的一次性耗材，以備突發搶救使用。（3）搶救藥品嚴格交接。儀器設備定位放置，保證使用。（4）手術護理人員熟練掌握各種搶救技術。

（5）手術室護理人員具有較強的應急能力，遇到意外發生，及時通知相關人員，同時就地搶救。護士長統一安排手術間及人員

（6）根據情況及時上報護理部及醫務科做好記錄。

（7）如遇有大量傷員及時報告協調。調動手術室一切資源應急。流程

做好充足器械和敷料準備→熟悉搶救技術→合理安排→盡快手術搶救→密切配合→做好記錄→及時上報。

（二）手術室遇暴徒 1 應急預案

（1）遇暴徒時，護理人員應保持冷靜頭腦，正確分析和處理發生的各種情況。（2）設法報告保衛科火總值班，尋求幫助。必要時撥打110.（3）安撫患者，保護患者安全及自身生命安全.（4）主動協助保衛科人員的調查工作。

（5）盡快恢復手術室正常工作，保證患者安全。流程

遇暴徒→保持冷靜頭腦→通知保衛科或110→保護患者→協助調查→提供信息→恢復工作。

人員等內容。不得造假和修改。（1）手術室每日做好手術登記，字跡工整，清晰。

（2）登記內容有病人姓名、年齡性別、床號、住院號、診斷、手術方式、參加（3）護士長每月統計各項數據，上報醫院相關部門。（4）登記記錄應妥善保存。

手術室會議制度

1每月召開一次全體護士會議，傳達醫院及護理部會議精神及各種政策交流工作情況布置工作任務。

2每兩周召開一次安全形勢分析會，總結經驗查找安全隱患，確保護理安全。3總帶教老師每周召開一次實習生會議，了解實習生學習情況，反饋帶教情況。4遇特殊情況，隨時召開護士會議，布置工作。5每月召開一次護工會議，分析工作質量和改進措施。

6每日召開早會，聽取夜班工作報告及當日手術病人術前準備情況報告（即術前訪視內容）。

手術室業務學習與培訓制度

一學習培訓內容 職業道德教育，包括護理學特征、手術室護士素質、護士行為規范、護理倫理等基本道德教育。法律、法規教育。包括《中華人民共和國護士條例》、《醫療事故處理條例>等 3 基本理論、基本知識、基本技能的教育 4 專科護理理論和技術操作教育。5 護理管理、教學及科研能力的培養

二學習和培訓方法 工作實踐中培養。通過日常工作提高自己的工作能力。2 每月一次業務學習。3 每月一次?？浦R培訓。4 個人自學。學歷教育。鼓勵護士利用業余時間通過各種考試。獲得更高學歷。6 外出參加各種培訓班、參觀學習、學術交流等，提高護士業務水平。

手術病人評估制度

1護士長評估手術方案，安排合適的手術間和手術室護士參加手術。

2手術室護士通過術前訪視病人，了解和評估病人病情、手術方案，并制定護理計劃和措施。

3手術室責任護士應根據評估結果，充分準備手術的所有器械和用物。手術室責任護士應根據評估結果，做好術中的護理配合，保證病人的手術安全、順利。

手術體位安全管理制度

1手術室護士應根據手術需要安置病人體位。

2安置體位前，護士應認真評估病人情況。妥善安置，實施相應的護理措施。3手術床單位保持平整干燥。

4操作中避免拖、拉病人，肢體不得懸空，肢體受壓及骨骼隆突處墊氣圈或海綿。5約束病人時應注意約束帶要平整，約束帶不能太緊以能插入一手指為宜。6避免局部組織受壓過久，每小時按摩受壓部位一次。7巡回護士嚴密觀察病人皮膚情況，發現問題及時處理。8注意病人保暖，保護病人隱私。

急診手術患者‘綠色通道”管理制度

1在搶救危重患者過程中，全體醫務人員應以搶救病人生命為第一。2凡危重患者在搶救時，均應開通‘綠色通道“。3危重患者就診實行首診負責制。

4手術室必須備有急診手術間，保證急診手術使用。

5通過‘綠色通道‘搶救的危重病人，如需進行檢查應有醫師護士陪送各醫技科室

優先安排檢查。及時報告檢查結果。

6如遇無費患者，應先搶救后付費。特殊情況請示院方。

麻醉復蘇室管理制度

1復蘇室屬于麻醉科管理。24小時開放。有麻醉師負責他所創作的病人。復蘇后根據情況選擇去向。

2復蘇室應緊靠手術間，方便搶救病人。3復蘇室床位一般與手術臺比值為1；3 4復蘇室設備應齊全便于搶救使用。5復蘇室病床應安有車輪，以便推動。

手術室護理質量考評制度

1手術室應成立護理質控小組，形成由護士長，質控護士，護士全員參與的三級管理網絡。

2護理質控小組要認真負責，按照質量標準進行檢查指導。

3護理質控小組成員要認真履行職責，落實監督、分析、反饋、整改、督查的循環控制制度。

4實行護士長每日查房制度，監控各班工作質量。

5護士長每日結合周工作重點進行質控，每周在早會上進行反饋，提出整改意見。6質控小組每月隨即檢查一次，每季度全面檢查一次。

手術室分級護理管理制度

一、根據手術的復雜性和對護理技術的要求，將手術分為以下三級 1三級手術，手術過程簡單，手術技術難度低手術器械設備簡單的手術。

2二級手術；手術過程復雜，手術技術有一定難度，器械設備較復雜的手術。3三級手術；手術過程復雜手術技術難度大，器械設備復雜、估計手術中病情變化快的手術或新開展的手術。

二手術分級護理

1手術室護士長在安排手術時根據手術級別對手術進行評估，合理安排不同層次的護理人員配合手術。

2參與各級手術配合的護士必須具有；‘護士執業證’

3一級手術，可由手術室護士承擔配合工作，二級手術必須由至少一名護師或主管護師承擔配合工作。三級手術，必須由至少一名高年資護師承擔配合工作。4值班護士遇到難以承擔的手術時，應及時匯報護士長以便組織人力增援。確保手術進行。

手術室應對突發事件批量傷員應急預案

（一）準備

1評估（1）接到通知后，了解受傷原因、人數、傷勢、預計達到的時間。（2）所需的搶救用物、器械、敷料。（3）所需的參與搶救的人員。(二)通知相關部門（1）醫院總值班

（2）護士長、麻醉科主任。3手術室工作人員。(三)成立搶救小組

（1）

護士長、科主任或值班護士立即劃分、組織若干個搶救小組。(2)建立指揮和調度中心。()3)保證通訊通暢。（4）合理調配人員。

（四）術前準備 1準備手術用物。2準備搶救藥械 3做好術前準備。

（五）搶救 1接傷員入手術室。2組織有序、避免混亂。3吸氧、建立靜脈通道、保暖。

4根據傷情嚴重程度分批飛、分類搶救病員。5積極配合手術和搶救工作。

（六）整理

1完成各種搶救及手術登記 2zl手術間。手衛生與外科手消毒管理制度

手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱

1手術室必須配備合格的洗手與手衛生消毒設施。應配置非手觸式水龍頭。提倡用洗手液洗手；應配置干手物品或設施，避免二次污染；應配置合格的速干手消毒劑。遵循洗手與衛生洗手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用手消毒劑指證。2醫務人員在下列情況時應洗手，在進行衛生手消毒；

（1）接觸患者血液、體液、和分泌物及被傳染性致病菌污染的物品后。（2）直接為傳染病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污染物后。3洗手之前先摘除手部飾物，修剪指甲。

4醫務人員洗手方法；用流動水洗手，遵照七步洗手法進行，認真揉搓雙手15秒。注意清洗雙手所有皮膚。

5醫務人員衛生手消毒方法；取適量的速干手消毒劑于手掌心，按照七步洗手法進行搓揉，保證洗手液完全覆蓋手部皮膚、直至手部干燥。6配備合格的外科洗手消毒設施，洗手池每天清潔消毒。

7手消毒劑取得衛生部衛生許可證，有效期內使用。消毒劑出液采用非手接觸式。8配備干手物品，一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容器應每次清洗消毒。9 外科手消毒應遵循的原則 1）先洗手，后消毒。

2）不同患者手術之間、手套破損或手被污染時應重新進行外科手消毒。10外科手消毒洗手方法；取適量洗手液清洗雙手、前臂、和上臂下三分之一，認真搓揉，流動水沖洗雙手、前臂、和上臂三分之一，用干手物品擦干雙手、前臂及上臂三分之一。

11每季度對重點部門工作的醫務人員手進行消毒效果監測。

12手消毒效果應達到相應要求；衛生手消毒，監測細菌菌落數應小于等于10cfu/cm2外科手消毒，監測結果應小于等于5cfu/cm2.特殊感染（朊毒體、氣性壞疽、突發不明原因感染）手術病人的管理

一、特殊感染手術病人管理制度

1特殊感染或懷疑特殊感染的手術病人均應按照特殊感染患者處理。2外科醫生在接診這類病人時應高度重視，及時通知手術室、麻醉科等相關科室做好消毒隔離準備。

3發現特殊感染病例及時上報護士長，護士長根據情況上報感染科或護理部。

4手術應安排在感染手術間進行手術。

5各級各類醫務人員應嚴格執行國家相關消毒隔離制度，堅決杜絕感染播散。

二特殊感染手術配合流程

（一）術前準備

1通知感染科，感染科派專人全程參與手術的監督指導工作。手術通知單標明隔離種類和感染診斷。

2手術間的選擇；選擇與其他手術間不相通的感染手術間進行，掛上隔離標示、注明時間。

3根據需要，手術間應準備兩盆1000mg/l84消毒液用于浸泡器械，擦拭手術間物表?；颊哌M入手術間后，手術推床應在手術間靠墻放置，不得退離手術間。5 手術間外應備齊手術人員術后更換的鞋帽、衣褲及手術鞋。

（二）術中注意 在滿足手術需要的情況下，控制室內人員走動，減少開關門的次數。2 術中應戴雙層手套，一是保護術者不因手套刺破導致感染，二是保護術者不因針刺二造成血源性感染。嚴格執行手術操作規程，在傳遞銳利器械時將尾端遞出，同時做出提醒，放置術中意外刺傷、刀割傷。

（三）術后處理 運送患者的平車應鋪一條大單，將患者整個包裹起來。術后應盡快將其送回隔離病房或恢復室，途中避免不必要的停留。使用后的一次性敷料、紗布、手術衣褲、帽子口罩、鞋套或切下的組織等各種污染物品，裝入雙層專用密閉、有明顯標志的紅色醫療廢物垃圾袋內，專人收集焚化處理。非一次性布類物品等用清潔大單包好，高壓消毒后注明“特殊感染” 標志再由洗衣房專人收集、清洗。疑似或確診骯毒體感染的病人可重復使用的污染器械、器具和物品，應先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內作用60min,再按照清洗、消毒、保養、干燥、滅菌等程序進行處理，壓力蒸汽滅菌應選用1340C-1380C,18min,或1320C 30min或1210C,60min 4 氣性壞疽污染的處理流程應符合《消毒技術規范》的規定和要求。應先采用含氯或含溴消毒劑1000mg/L-2000mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗、消毒、保養、干燥、滅菌等程序進行處理。突發原因不明的傳染病原體污染的處理應符合國家當時發布的規定要求。6 清理手術間內用物，徹底打掃地面，手術間墻面、地板和患者接觸后的手術床、桌、推推床及室內固定物品等，用1000mg/L “84”消毒液或1mol/L的氫氧化鈉溶液擦拭消毒。密閉房間。密閉前關閉層流負壓裝置開關，開啟正壓層流開關凈化30分鐘，非層流手術間開啟動態空氣消毒機30分鐘。連續3天 做空氣、物體表面細菌培養，監測結果均達標后方可重新啟用手術間。

第五篇：手術室預防醫院感染制度

手術室預防醫院感染制度

人員方面的控制：

（一）非參與手術工作的人員，禁止進入手術室。

（二）凡要參與手術工作人員應當具備手術部醫院感染預防與控制及環境衛生管理方面的知識，并要接受相關醫院感染管理知識的培訓，嚴格執行與手術部有制度、規范。

（三）工作人員進入手術室應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、戴口罩、換上手術室的專用鞋子，方得進入手術房間。帽子應能完全覆蓋住頭發，口罩應能完全覆蓋口鼻。

（四）實際參與手術者，包括醫師、洗手護士，必須遵照外科刷手規范刷手方得上手術臺。刷手后只能觸及無菌物品并限制在無菌區域活動，無論是否為無粉塵手套，均不能忽視其存在的粉塵顆粒，所以戴好手套后應立即用無菌水沖洗干凈。手術時禁止隨意走動及盡量避免交談。

（五）手術衣、口罩、帽子如被血液、體液污染或潮濕時，應立即更換。不要將口罩戴在脖子上，也不要將用過的口罩放在口袋里，處理用過的口罩時應提著口罩系帶。

（六）工作人員患有皮膚疹、手部有傷口者，不得參與上臺手術。工作人員患有呼吸道感染時，不得進入手術室，必要時帶兩只口罩進入；患有嚴重上呼吸道感染或其他傳染性疾病時，應當限制進入手術室。

（七）每間手術室參觀人數限于3—5人；參觀者和實習醫生必須遠離術者一尺，不得隨意靠近；嚴重感染手術，謝絕參觀。

（八）手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。

（九）訪客、家屬及廠商嚴格控管，禁止進入手術室。

（十）工作人員需要離開手術室時應更換外出衣及外出鞋。

（十一）病人術前一日盡可能沐浴，進手術室時一律貼身穿干凈病員服，脫去鞋襪并戴好隔離帽。

二、環境方面的控制：

為防止交互感染，無論是人員或器械都遵循單方向的原則：

清潔區->手術區->污物區。

（一）動線的控制：

病人運送：病人由病房送至手術室時，以轉換臺將病人由外部手術推床轉至內部手術推床至手術室內或者由手術室專用推車至病房接病人到手術室，用適安墊祛除推車輪上的塵埃及部分病菌（一車一用）。

工作人員：工作人員由外走道進入更衣室內，換上手術室的工作衣、工作鞋、戴上口罩、帽子換好工作鞋后方得進入手術室內的清潔走道，再進入手術房間。手術結束，再由外走道送病人到普通病房或加護病房。若送病人至傳染科或加護病房，需加套隔離衣、鞋套及口 罩，要再進入手術室，必須重新更換新的口罩、帽子、工作鞋等。

物品運送：手術室與供應室應采用一體化管理，這樣有利于凈化手術室，減少感染。手術室和供應室的污染區和無菌區各設置一條通道（直通電梯），將手術室與供應室聯系在一起。在手術室有限的空間內清洗、消毒、滅菌器械，準備手術敷料包，不符合消毒隔離要求。在手術室與供應室一體化運行后，手術用的敷料直接送至中心供應室打包間包裝，手術器由污染送往供應室經清洗、包裝。采用這種方法既避免了無菌包在運輸過程中被污染，也避免了手術室空氣的污染。手術室僅留存部分備用無菌包，大部分無菌包存放于供應室的無菌物品存放室。病人手術所需的所有器械物品集中置于車上，由供應室經清潔電梯送入手術室的無菌物品存放室內，在由工作人員將其推至手術房間。手術結束后，將污染的器械物品用開刀巾包好，集中放置于平車上，經污物電梯再送至供應室。

手術房間的分配：本院潔凈手術室分為百級千級、萬級和負壓手術室，每一間手術室應有其固定的手術科別，以減少手術間的交互感染。

（二）環境的維護：

1.手術部的建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區域分開的原則。一般最常采用的布局為外周回收型、外周供應型、中央供應型等類型。功能分區應當包括：無菌物品儲存區域；醫護人員刷手、患者手術區域；污物處理區域。各個區域應有明顯的標志，區域間避免交叉污染。

2.手術部的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統良好。

3.手術房間的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。術日晨，用清水擦拭無影燈及手術室地面，3000mg/L碘伏擦拭室內物品，手術室自凈30分鐘。術后清潔房間，用2000mg/L消毒靈濕式拖地，手術室自凈30分鐘，遇感染手術、特殊感染手術，按照層流手術室感染、特殊感染手術術后處理方法處理。（見附錄）每周五進行清潔衛生工作，手術室內物品均須用3000g/L碘伏擦拭。輔助房間及走廊，每日用清水拖拭至少4次。

4.不同區域及不同手術房間的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。

5.手術時盡量選用不脫顆粒的材質，包括手術房間的一切用品。

6.手術部應當選用環保型中、高效化學消毒劑，周期性更換消毒劑，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。

7.手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。

（三）空調的控制：

1.各潔凈手術房間，一般溫度控制在22—24℃，濕度控制在50—60％，噪聲為40～50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；另裝置壓力控制器，以自動操作，保持手術室一定的壓力（正壓），潔凈區對非潔凈區的靜壓差為10Pa。并設有兩段過濾設備，使輸入手術室的空氣達99.97％的潔凈度。

2.潔凈手術部每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設備進行徹底清潔，并進行記錄。

3.消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應當利用單獨系統或與送風系統連鎖的裝置。

4.對潔凈區域內的非阻漏式孔板、格柵、絲網等送風口，應當定期進行清潔。

5.對潔凈區域內回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，對濾料層應按照附表一的規定更換。

6.負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續運轉15分鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術。過濾致病氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次。

7.熱交換器應當定期進行高壓水沖洗，并使用含消毒劑的水進行噴射消毒。

8.對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當定期清除污垢，并進行清洗、消毒。9.對擋水板應當定期進行清洗。

10.對凝結水的排水點應當定期進行檢查，并進行清潔、消毒。

11..Ⅰ～Ⅲ級潔凈手術室和Ⅰ～Ⅱ級其他潔凈用房應當實行空氣潔凈系統送、回風的動態控制；Ⅳ級潔凈手術室和Ⅲ、Ⅳ級其他潔凈用房可以通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設備實行動態控制，并設置工程專職人員負責手術進行中的計算機動態監控；非潔凈區可以利用局部凈化設備進行循環自凈。

12.嚴禁使用有化學刺激、致癌因素的局部空氣凈化設備。13.空氣凈化系統的送風末端裝置應當保證密閉，不泄露。.14.負壓手術室和產生致病性氣溶膠的房間應當設置獨立的空氣凈化系統，并且排風口安裝高效過濾器。

15.排放有致病氣溶膠的風口應采用密閉裝置。

16.潔凈手術部投入運行前，應當經有資質的工程質檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔。

17.潔凈手術部日常實行動態監測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。18.每天可通過凈化自控系統進行機組監控并記錄，發現問題及時解決。

19.每月對非潔凈區域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發現問題及時解決。20.每月對各級別潔凈手術部手術室至少進行1間靜態空氣凈化效果的監測并記錄。

21每半年對潔凈手術部進行一次塵埃粒子的監測，監控高效過濾器的使用狀況并記錄。22.每半年對潔凈手術部的正負壓力進行監測并記錄。

（四）全面開展潔凈手術部的日常監控：（部分監控方法見附表）1.沉降菌濃度：主要用于監測靜態條件下的手術區和周邊區的細菌沉降數 ,定點定位檢驗高效送風口細菌過濾的有效性。具體采用平板暴露法 ,該種方法具有實用、操作簡便的特點。2.懸浮菌濃度：主要用于動態監測手術運行狀態中的實際細菌濃度 ,檢測和預測特殊手術綜合因素下的感染危險性。具體使用固體撞擊法（離心式采樣器），該種方法具有采樣量大、采樣范圍自主性強的特點。

3.含塵濃度：主要用于監測靜態潔凈度的級別，當沉降菌檢測固定出現超標時 ,必須及時用本方法補測 ,進行驗證。4.壓差：主要用于監控潔凈手術部內各區域的正常壓差 ,防止發生由于氣流走向產生錯誤 ,而導致手術感染。

5.溫度：溫度的控制實際上是控制細菌濃度的有效手段。6.相對濕度：與細菌的生存率密切相關。

三、滅菌物品器械的維護：

（一）進入手術部潔凈區域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。無菌物品應當存放于無菌物品區域中，環境干燥通風，溫度控制在18-22℃之間，濕度控制在35%-60%之內。

（二）每臺手術都備有各自的籃車，放置手術所需的器械、包布。

（三）供應室護士對滅菌物品的供應均需注意滅菌包的有效期限、滅菌指示帶的顏色變化、包布的完整性等。

（四）依無菌技術原則打開滅菌包，若包內有異物，視為非無菌，應重新更換。若無菌物品一旦落地，與潮濕物品接觸，包裝松散或篩孔未閉，一律作為污染包處理。

（五）手術中使用之無菌生理鹽水及無菌蒸餾水，做為清洗傷口、沾濕紗布使用或手術器械使用，應注意有效日期，且當日手術結束未使用完畢即視為污染，不可再使用。

（六）處理滅菌物品需依下列無菌技術之原則： 1.放置無菌區的物品都必須是無菌的。

2.如果無菌包掉落地上，就不應再打開使用，應視為被污染，需重新滅菌。

3.手術衣的無菌范圍由肩膀至腰部。

4.雙手切勿交叉放在腋下，必須放在腰部上，肩膀下的位置。5.已被打開之無菌包，邊緣部分視為污染部位。6.無菌臺僅桌面以上為無菌區。

7.刷手者方能接觸無菌面，非刷手者僅能接觸非無菌物。8.無菌區附近活動時，注意不可污染無菌區。

9.手術衣及無菌被單等被滲透時，即以被污染視之。10.對無菌之確實性有所懷疑時，即以非無菌物視之。

11.在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染。

12.醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品不得使用。

13.不能在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染。

14.手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求。

15.一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。16.接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。

17.每臺手術未用過的器械（未打開之包裝）由輔助護士在手術結束時歸還至無菌物品存放室。

（七）對于一次性物品的管理，必須由設備部門統一集中采購，使用部門不得自行采購。在進口一次性使用醫療用品時 ,應要求有國家醫藥管理局頒發的“注冊證”,憑“注冊證”辦理省以上衛生行政部門及工商行行政管理機構的“衛生許可證”及“經營許可證”,產品包裝應有對應的中文標識和注冊證號 ,做到三證齊全。嚴把進貨關 ,堅持主渠道進貨。

（八）手術室內一次性物品應有專柜放置，標簽明確，并按規定排列，定位定量，定期檢查清點并記錄，防止過期，確保緊急使用。如發現產品不合格或質量有問題，應立即停止發放和使用，并通知相關部門。使用或手術

四、污物之處理 處理污物時均應依照標準防護措施執行之。尤其是在不了解病人的各項化驗結果的情況下（如急診病人，不配合檢查的病人等），將其血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均視為具有傳染性，在接觸上述物質、粘膜與非完整皮膚時必須采取相應的隔離措施。如戴手套；正確使用口罩、防護鏡和面罩；適時穿隔離衣、防護服、鞋套；處理污物前后注意手衛生等。

（一）器械：

1.手術中沾有血跡之器械，用濕布擦拭。

2．關腹時應使用專用的關腹包。

3.器械歸位置于器械盤內，以濕布覆蓋，防止致病原之散播。

4.器械收好后，放于污物電梯之方車上，送至中心供應室集中清洗處理。

5.器械需要手工清洗時，應遵循預沖洗->酶洗（浸泡，刷洗）->沖洗->干燥的步驟。

（二）引流液： 引流液倒入清洗污物槽進入醫院下水道內，由專門的污水處理站進行處理。吸引瓶由公務員放入專用的吸引瓶清洗機內進行高水平消毒處理。

（三）布類：

1.污染或濕布類以污衣袋裝好，由投送口送洗衣房消毒、再清洗。

2.打開未用的包布仍送包布處理區。

（四）雜物：

1.手術使用后的一次性注射器、輸液器針頭、手術刀片、麻醉穿刺針等銳利廢棄物應棄于黃色硬塑料制成的硬質容器內,最后統一送醫院感染中心粉碎后高溫處理。2.玻璃安瓿類的易損傷制品應該棄于專用的玻璃類收集容器內。

（五）醫療廢物： 1.感染性廢物如沾有血跡的紗布、引流管或其它沾有體液的污物均投入標示有“感染性廢物”的黃色塑料袋，當盛裝的醫療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口嚴實、緊密。由公務員集中送至垃圾場集中處理。

2.生活垃圾（如辦公垃圾）放置在黑色垃圾袋中后集中處理。

3.所有醫療廢物從產生、分類收集、密閉包裝到轉運處置都必須嚴格按照《醫療廢物管理條例》嚴格執行處理。依照危險廢物轉移聯單制度填寫和保存轉移聯單三年，以做到追溯有源。

五、已確認傳染性疾病患者之隔離措施

（一）術前做好訪視宣教的工作，確定傳染性疾病患者之手術應安排于當日最后一臺，并安排在隔離手術間進行手術，并設有明確指示、隔離標志、隔離衣。限制人員隨意進出，謝絕參觀。

（二）接送病人的推車使用一次性床單，用后焚毀，推車用消毒液擦拭。

（三）用物盡可能使用一次性物品。

（四）手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。

（五）手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

（六）醫務人員在進行感染物品終末處理時應嚴格按照標準預防措施進行。附錄： 層流手術室感染手術的處理制度

1． 術前：了解病人病情，如有感染，門口掛“污染手術請勿參觀”牌，限制人員走動，選用一次性的敷料、手術衣，準備好術中所需用物，減少進出手術室的次數。門口放置屏風，污物桶套規定顏色的塑膠袋。2． 敷料：在手術結束后→將所有術中使用過的敷料置于規定顏色塑膠袋內→袋口密閉注明感染術后敷料→送焚燒。

3． 器械：

（1）手術結束后→手術器械關節打開→按常規整理在器械盤內→通知中心供應室→在外層包布上罩塑膠袋并用紅筆注明“感染器械”→由污物電梯送至供應室→由中心供應室按感染器械程序清洗。

4． 術中未污染物品置于手術室自凈2小時。

5． 房間：在手術結束后→手術室自凈2小時。6． 自凈后處理：

（1）回風口：在手術結束后→用3000mg/L碘伏溶液擦拭回風口內外表面，再清水擦拭。（2）墻壁臺面等物品需用3000mg/L的碘伏溶液擦拭再清水擦拭。

（3）地面用2000mg/L有效氯溶液擦拭再清水擦拭。（4）手術房間自凈30分鐘。

7． 處理過程中注意自身防護，處理結束注意手衛生，防止交叉感染。層流手術室特殊感染手術的處理制度 1.術前：了解病人病情，如有氣性壞疽感染、分枝桿菌感染，門口掛“污染手術請勿參 觀”牌，嚴格限制人員走動，選用一次性的敷料、手術衣，準備好術中所需用物，不得隨意進出手術室。門口放置屏風，污物桶套規定顏色的塑膠袋。2.敷料：在手術結束后→將所有術中使用過的敷料置于規定顏色塑膠袋內→袋口密閉注 明感染術后敷料→送焚燒。3.器械：手術器械關節打開→用潔定清洗機按照污染器械流程清洗→烘干→按常規整理 至器械托盤內，用一次性包布包好，兩層黃色塑料袋套好→打電話通知中心供應室→由污物電梯送至供應室→中心供應室按一般術后器械程序清洗消毒。

4.術中未污染物品置于手術室自凈6小時。5.房間：在手術結束后→手術室自凈6小時。

6.氣性壞疽感染開封后房間做空氣培養三次，培養均（-）性啟用，再按常規自凈后處 理。7.自凈后處理：

（1）回風口：在手術結束后→回風口過濾器更換密封取出焚燒處理 →用2000mg/L有效氯溶液擦拭回風口內外表面，再清水擦拭。

（2）墻壁臺面等物品需用2000mg/L有效氯溶液擦拭再清水擦拭。（3）地面用2000mg/L有效氯溶液擦拭再清水擦拭。

（4）手術房間自凈30分鐘。

8.處理過程中注意自身防護，處理結束注意手衛生，防止交叉感染。附表一：過濾器更換周期