第一篇：醫(yī)院感染制度

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醫(yī)院感染制度

一、醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實施。

3、認真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。

4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

二、醫(yī)院感染管理科工作制度

1、加強業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。

2、負責(zé)擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計匯總?cè)焊腥韭省⒙﹫舐省?/p>

4、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測。

5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。

7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。

10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。

11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務(wù)水平。

13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1、各科室應(yīng)加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。

2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。

3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標準預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。

4、掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時內(nèi)報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標：

（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率＞95%，無菌物品合格率100%

（3）紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管≥90 uW/cm25、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。

6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。

7、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求。

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

1、臨床主管醫(yī)生要認真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，并按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行醫(yī)院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

3、科室經(jīng)治醫(yī)生認真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。

5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。

7、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預(yù)防措施。特殊情況及時匯報和反饋。

五、抗生素應(yīng)用管理制度

1、藥劑科負責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作

2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴格掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。

3、護士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準確留取各種標本及時送檢。

4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。

六、無菌技術(shù)操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。

6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監(jiān)測。

10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。

七、消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外線強度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。

9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進行清潔或消毒。

10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運送，進行無害化處理。

八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

2、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。

3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。

4、使用部門應(yīng)嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。

2、醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標識應(yīng)符合國家標準，進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標識。

5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，報告醫(yī)院感染管理辦公室。

7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。

十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度

按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實際情況制定本制度。

1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標識清楚。

2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。

3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫(yī)療廢物暫時儲存地點應(yīng)遠離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設(shè)置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時消毒。

7、暫存處負責(zé)，轉(zhuǎn)運，焚燒。

十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度

1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)規(guī)定，制定該年度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃

2、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動；對新進人員進行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。

3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進行知識更新。

4、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于2學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

5、感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，再進行有針對性的培訓(xùn)。

6、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。

十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進行，并有記錄。化學(xué)監(jiān)測每包進行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進行有效濃度監(jiān)測。

3、紫外線強度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監(jiān)測，并做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監(jiān)測一次（強度高于90uW/c㎡，6個月監(jiān)測一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3個月監(jiān)測一次；（4）對合格燈管發(fā)“紫外線燈強度監(jiān)測評價卡，不合格燈管及時更換。

4、、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。

5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析和反饋：院感科對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總，季分析，年度總結(jié)評價。

十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。

1、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應(yīng)當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)、如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

1、醫(yī)護人員在下列情況下應(yīng)當洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫(yī)護人員洗手的方法是：

（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：

A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；

B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；

C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

D.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行

E.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；

F.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；

G．必要時增加對手腕的清洗。

（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。

3、醫(yī)護人員洗手時應(yīng)當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應(yīng)當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：

（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；

（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

6、醫(yī)護人員在下列情況時應(yīng)當進行手消毒：

（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應(yīng)當戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

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第二篇：醫(yī)院感染制度

淄博市中心醫(yī)院

醫(yī)院感染工作制度

醫(yī)院感染管理制度

一、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。

二、定期討論在醫(yī)院感染管理過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄。

三、制定完善醫(yī)院感染管理制度與監(jiān)控措施，并對臨床醫(yī)院感染管理情況進行監(jiān)督檢查。

四、定期考核醫(yī)務(wù)人員消毒隔離操作技術(shù)和醫(yī)院感染管理指標的完成情況，并及時通報。

五、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

六、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

七、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，與相關(guān)部門積極合作，參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

八、按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，制定完善醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

一、積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測，全面掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

二、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，定期向院長、分管院長匯報和反饋。

三、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，漏報率低于20％。

四、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。

五、開展ICU、神經(jīng)外科等住院病人的目標監(jiān)測。監(jiān)測的重點是由侵襲性操作所引起相應(yīng)的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手術(shù)切口感染。

六、消毒滅菌效果的監(jiān)測

醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到 100％，不合格物品不得進入臨床部門使用。進入人體無菌組織、器官和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。

七、血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、168

淄博市中心醫(yī)院

醫(yī)院感染工作制度

透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。

八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、口腔科等是環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的重點部門。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。

醫(yī)院感染的消毒隔離制度

一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中傳染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

二、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2％戊二醛浸泡滅菌。滅菌首選物理方法，不能用物理方法滅菌的方可選化學(xué)方法。

三、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

四、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。

五、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部最新《消毒技術(shù)規(guī)范》。

六、地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標識，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

七、醫(yī)院應(yīng)在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

醫(yī)院感染的分級防護管理制度

一、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。

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醫(yī)院感染工作制度

二、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時報告醫(yī)院感染管理科。

三、在進行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

四、各類人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、會議室、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

五、醫(yī)院感染實行分級防護的原則

1、基本防護

適用對象：一般醫(yī)、護、技人員防護配備：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩。防護要求：按照標準預(yù)防的原則。

2、加強防護

防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診。著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。

3、嚴密防護

防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，可使用面罩。

病房消毒隔離制度

一、醫(yī)務(wù)人員在進行做無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。

二、治療室、換藥室每日定時通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，定期進行空氣消毒，必要時做細菌培養(yǎng)。治療室、換藥室抹布、拖把標記清楚且專區(qū)專用。

三、病室各房間應(yīng)每日至少通風(fēng)兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

四、每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。

五、患者用過的口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。

六、使用后的針頭棄于銳器收集盒中，注射器、輸液器、用后棉棒等應(yīng)放入感染性醫(yī)療垃圾袋中。

七、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離患者必須使用一次性餐具。

八、便盆專人專用，定期消毒。

九、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液

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淄博市中心醫(yī)院

醫(yī)院感染工作制度

中，每日更換消毒液一次，盛放體溫表容器每周高壓滅菌一次。

十、門診采取血標本，實行一人、一針、一止血帶。用后的針頭、注射器等嚴格按醫(yī)療廢棄物處置；止血帶用后應(yīng)及時清潔、消毒、晾干備用。

十一、奶具一嬰一用一消毒。隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應(yīng)一嬰一用，避免交叉感染。

十二、床單元隔離：

1、隔離患者有條件時住單間，保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。

2、隔離病房門口放置速干手消毒液。

3、隔離患者用過的醫(yī)療器械應(yīng)用含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效氯的消毒劑浸泡30分鐘后清洗干凈,晾干備用。

4、污被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。

十三、凡患有氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入雙層專用垃圾袋中，并及時密封，有標識。

十四、口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆做到一人一鉆針一高壓滅菌。

十五、對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用含氯消毒劑浸泡消毒。

十六、各種內(nèi)鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者使用后的內(nèi)窺鏡，必須進行嚴格消毒。

十七、診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用速干手消毒液消毒雙手。

十八、轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者床單位要進行終末消毒。

十九、醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應(yīng)及時送到醫(yī)院暫存地。

特殊科室消毒隔離管理制度

一、手術(shù)室消毒隔離制度

1、手術(shù)室工作人員必須嚴格遵守?zé)o菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。

2、實施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

3、手術(shù)室應(yīng)嚴格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。

4、進入手術(shù)室必須更換手術(shù)室專用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內(nèi)衣不可外露。外出必須更換外出衣和外出用鞋。

5、手術(shù)室工作人員患上呼吸道感染，面部、頸部、手部有感染者一律不準進入手術(shù)間。

6、感染手術(shù)應(yīng)在感染手術(shù)間內(nèi)進行，術(shù)后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種

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淄博市中心醫(yī)院

醫(yī)院感染工作制度

如：破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時，應(yīng)盡量縮小污染范圍，術(shù)后進行嚴格消毒處理。

7、嚴格控制參觀人數(shù)，參觀人員不可任意進入其它手術(shù)間和無菌儲物間。進手術(shù)室見習(xí)、參觀，必須經(jīng)科主任、護士長同意。

8、一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃。各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺術(shù)后手術(shù)間清掃、消毒液拖地。每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手和滅菌后的物品），滅菌后物品不得檢出任何微生物。潔凈手術(shù)間按要求規(guī)定更換過濾網(wǎng)裝置，有記錄。

9、高壓滅菌器：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進行，有記錄。⑵化學(xué)監(jiān)測：每包進行。⑶生物監(jiān)測：按要求進行，有陽性對照，有記錄。⑷B-D試驗：每天滅菌前進行，有記錄。所有高壓滅菌物品均用 3M 指示膠帶固定封口。

10、紫外線監(jiān)測：⑴日常監(jiān)測：記錄使用時間、累計照射時間并簽名。⑵強度監(jiān)測：半年一次。使用中的燈管≥70uw／cm2。⑶燈管每半月用95％酒精擦拭一次，有記錄。

11、手術(shù)室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響：

棉布包裝材料和開啟式容器：溫度 25℃以下、相對濕度為 40～60%時，有效期為七天；其它材料，嚴格按照相關(guān)規(guī)定和產(chǎn)品說明書執(zhí)行。

12、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當是不易掉纖維的織物材料。

13、手術(shù)間各門在手術(shù)過程應(yīng)當關(guān)閉，盡量減少人員的出入。

14、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

15、接觸病人的麻醉物品應(yīng)當一人一用一消毒。

16、手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。

17、進入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，應(yīng)當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。

18、進入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當拆除其外包裝后進行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當進行表面的清潔處理。無菌物品應(yīng)當存放于無菌物品區(qū)域中。

19、潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉。

二、供應(yīng)室護理消毒隔離管理制度

1、嚴格劃分去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，采用由“污”到“潔”的工作流程，不交叉、不逆行。

2、工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區(qū)時必須要洗手換鞋方可進入。

3、供應(yīng)室檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭2次； 去污區(qū)的臺面和地面每日清潔消毒2次。各工作區(qū)的拖布應(yīng)注明區(qū)域標記，分開使用。

4、回收污染物品與發(fā)放無菌物品應(yīng)分車、分人進行。下送完畢后，回收污物車及時用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。

5、凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應(yīng)室交換。

6、凡傳染病人用過的物品必須先經(jīng)高效消毒劑消毒后，方可與供應(yīng)室進行交換。

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醫(yī)院感染工作制度

7、消毒液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對消毒劑濃度進行檢測。

8、預(yù)真空壓力蒸汽滅菌：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進行，有記錄。⑵化學(xué)監(jiān)測：每包進行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。⑶生物監(jiān)測：按要求進行，有陽性對照，有記錄。⑷B～D試驗：每天滅菌前進行，有記錄。

9、環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進行，有記錄。⑵化學(xué)監(jiān)測：每包進行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。⑶生物監(jiān)測：每周進行，有陽性對照，有記錄。

10、嚴格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、滅菌標記及工號。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出。

11、所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。棉布包裝滅菌包和開啟式滅菌容器：溫度25℃以下、相對濕度為40～60%時，有效期為七天；其它材料，嚴格按照相關(guān)標準和產(chǎn)品說明書執(zhí)行。

12、每月對空氣、無菌物品、臺面及工作人員的手進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。

13、工作人員必須掌握正確的“手衛(wèi)生”制度與操作流程，并認真落實。

三、血液透析室護理消毒隔離管理制度

1、血液透析室工作人員必須嚴格遵守?zé)o菌操作原則。

2、任何人進入透析間應(yīng)更衣、換鞋。

3、嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。

4、各項操作必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。

5、設(shè)立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區(qū)、透析機。

6、血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風(fēng)30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時。

7、血液透析治療室一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。

8、血液透析治療室、水處理室每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。

9、每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。

10、工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。

四、分娩室消毒隔離制度

1、進入產(chǎn)房的工作人員應(yīng)更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產(chǎn)房工作人員嚴禁入內(nèi)。

2、保持產(chǎn)房清潔、規(guī)范。產(chǎn)床、家具、臺面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，產(chǎn)房每日通風(fēng)3次。每次分娩后，產(chǎn)床、器械等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面每2周用消毒液刷洗一次。

3、產(chǎn)包開啟≥2小時如仍未生產(chǎn)，應(yīng)重新更換并再次消毒外陰。

4、干缸無菌持物鉗每4小時更換消毒一次。

5、開啟的無菌物品每24小時更換消毒。鋪好的無菌盤每4小時更換消毒，并注明開啟時間。

6、每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細菌培養(yǎng)，有異常及時處理。

7、遇有急診產(chǎn)婦(未知生化結(jié)果的)，分娩后器械、被服等單獨消毒處理;肝炎等傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)在隔離產(chǎn)房分娩。

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醫(yī)院感染工作制度

五、病區(qū)監(jiān)護室消毒隔離制度

1、工作人員進入監(jiān)護室按規(guī)定著裝。

2、清潔及污染區(qū)域劃分明確。

3、醫(yī)務(wù)人員無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

4、接觸病人或操作前后都要洗手。

5、接觸病人污染物或疑似污染時應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。

6、監(jiān)護室保持環(huán)境整潔、地面清潔，病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)，有定期的消毒措施（空氣消毒機每日2次，每次2小時；20%過氧乙酸（A液B液混合24小時后的），8ml/m3熏蒸2小時，每月一次；遇有特殊污染時及時消毒）。

7、每天用消毒液擦地。各室拖布分開，有標記。

8、ICU各病室、治療室、處置室每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細菌培養(yǎng)，有異常及時處理。

9、每日清潔床單位、床旁桌，一床一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內(nèi)清點被服。

10、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。

11、專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、聽診器、體溫計、尿桶、牙墊、止血帶、餐具。

12、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須分開。

13、按要求定時更換呼吸機管道，及時消毒處理后備用。

14、氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換1次。

15、吸氧、霧化裝置專人專用，每天清潔消毒。體溫表一人一支，用后及時消毒，盛放體溫表的容器每周高壓滅菌一次。

16、尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清潔消毒。

17、在病人轉(zhuǎn)出、死亡后及時對病人單位進行終末消毒。

18、定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。

六、傳染病病人消毒隔離制度

1、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用。

2、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

3、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，一次一件或在病室門口正確懸掛。接觸不同病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。

4、嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作時，戴雙層橡膠手套。

5、針頭放入銳器盒中，輸液管路、敷料、患者用過物品分別放入雙層專用垃圾袋，及時密封，并有標識。

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醫(yī)院感染工作制度

手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護的有效手段。

一、洗手的指征

1、進入或離開病房前必須洗手。

2、在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術(shù)操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸病人傷口前后。

7、手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后。

8、在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

二、手消毒指征

1、為患者實施侵入性操作之前。

2、診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。

3、接觸每一例傳染病人和多重耐藥菌株定植或感染者之后。

4、接觸感染傷口和血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。

7、接觸每一例傳染性病人后應(yīng)進行手消毒； 微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng) 戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)進行手消毒。

三、手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理

1、嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。

2、使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進行手的細菌學(xué)檢測。

5、定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

為加強全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下：

一、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定并落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

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醫(yī)院感染工作制度

管理制度。

二、對全院職工開展全員性培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員加強無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。

三、不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達到如下要求：

1、Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、普通保護性隔離室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。

2、Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm2。Ⅲ類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。

23、Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤15cfu/cm。Ⅳ類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。

四、醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、口腔科、婦科門診人流室等重點部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)，流動水洗手。洗手液和干手設(shè)施避免二次污染。

五、進行外科手消毒時，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。

六、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手，在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。

七、外科洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當干燥、滅菌。

八、一般洗手后使用一次性紙抽擦手或干手器。

九、每月對全院各科醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。

十、醫(yī)務(wù)人員進行侵入性操作時應(yīng)當戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

二、醫(yī)院感染管理科須認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理和臨床應(yīng)用的監(jiān)督檢查職責(zé)。

三、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品須證件齊全，并建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

四、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致外，還需查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標識應(yīng)符合國家標準，進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標識。

五、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標

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醫(yī)院感染工作制度

識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

六、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，及時報告醫(yī)院感染管理科。

七、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。

九、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。

預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度

一、呼吸機相關(guān)性肺炎

1、嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

2、有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴格遵循。

3、對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。

4、重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。

5、聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾去，并有制度保證。

6、定期做重點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷標準時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效，重復(fù)病原學(xué)檢查。

7、有完整的操作與觀察處置記錄。

8、有呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

二、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染

1、嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

2、有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴格遵循。

3、應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。

4、三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換。

5、定期做重點部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標準時，應(yīng)在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

6、有完整的操作與觀察處置記錄。

7、有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

三、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染

1、嚴格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

2、有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴格遵照

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醫(yī)院感染工作制度

執(zhí)行。

3、插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

4、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

5、不使用抗菌藥物做連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

6、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

7、定期做重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標本做培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標準時，應(yīng)及時獲得治療，72小時無效，重復(fù)病原學(xué)檢查。

8、有完整的操作、觀察與處置記錄。

9、有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

四、手術(shù)部位感染

1、擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，I類切口手術(shù)前有感染癥狀的，應(yīng)暫緩手術(shù)。

2、如無手術(shù)禁忌癥，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。

3、避免不必要的術(shù)前備皮。或在手術(shù)當天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。

4、嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。

5、有手術(shù)切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴格實施；換藥應(yīng)嚴格無菌操作技術(shù)。

6、按照手術(shù)風(fēng)險程度（NNIS）分級登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

五、血液凈化（透析）相關(guān)感染

1、嚴格執(zhí)行血液凈化（透析）的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。

2、有血液凈化（透析）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴格遵循。

3、血液透析機與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。

4、嚴格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴格的操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測記錄。

5、有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。

6、透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。

7、有血液凈化（透析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

消毒藥械管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

二、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并具體負責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查

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醫(yī)院感染工作制度

和指導(dǎo)。

三、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。

四、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。

五、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度，并由專人負責(zé)。

六、醫(yī)院自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。

七、醫(yī)院使用消毒器械時應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。

八、使用部門應(yīng)嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

九、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

醫(yī)療廢物及醫(yī)院污水的管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。

二、各臨床科室、門診部護士長、輔助科室負責(zé)人為本科室醫(yī)療廢物管理責(zé)任人，要經(jīng)常組織本科室人員認真學(xué)習(xí)《醫(yī)療廢物管理條例》，增強管理意識，落實部門醫(yī)療廢物管理職責(zé)。

三、各科室對產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物不能混合收集。醫(yī)療廢物要置于符合標準的專用包裝物或容器內(nèi)。

四、盛裝醫(yī)療廢物前，認真檢查醫(yī)療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。盛裝醫(yī)療垃圾達到包裝袋的3/4時，應(yīng)當使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實、嚴密，以防在運送過程中移撒。

五、醫(yī)療廢物中有病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物在交醫(yī)療廢物集中處理前，應(yīng)當就地消毒處理后按感染性廢物處理。

六、放入包裝袋內(nèi)的感染性廢物，病理性廢物、損傷性廢物不得取出。包裝袋或容器的外表被感染性廢物污染時要進行消毒處理或增加一層包裝。每個包裝物或容器外表面應(yīng)當有警示標識、中文標簽，同時填寫醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應(yīng)當在標簽上注明。

七、禁止醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。

八、醫(yī)療廢物專職人員每天將分包裝的醫(yī)療廢物按規(guī)定時間、路線運送到醫(yī)院暫存地點并加鎖防盜，醫(yī)療廢物在院暫存時間不應(yīng)超過2日。

九、收集運送醫(yī)療垃圾的專職人員要按要求做好自身保護，避免與醫(yī)療廢物

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醫(yī)院感染工作制度

直接接觸，同時防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫(yī)療廢物的泄漏。

十、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處必須由專人負責(zé)，應(yīng)定期對暫存地點、設(shè)施及時進行清潔和消毒。并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施。

十一、醫(yī)療廢物暫存處管理人員應(yīng)當做好醫(yī)療廢物的登記管理工作，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量、交接時間、處理方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目，登記資料至少保存三年。

十二、化學(xué)毒性廢物的管理遵照《危險化學(xué)品安全管理條例》執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》執(zhí)行。

十三、醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負責(zé)。

十四、污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識及設(shè)備操作技術(shù)。

十五、處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家《醫(yī)院污水排放標準》，并定期檢測。

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第三篇：醫(yī)院感染修訂制度

醫(yī)院感染修訂制度

目錄

院感委員會名單 醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院感染病例報告制度 醫(yī)院感染監(jiān)測登記報告制度 院感培訓(xùn)制度

院感暴發(fā)流行報告制度 院內(nèi)感染監(jiān)測制度 病房感染監(jiān)測制度 消毒供應(yīng)室感染管理制度 檢驗科管理制度

治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度 計劃生育室感染管理制度 門診、急診感染管理制度 消 毒隔離制度 病房消毒隔離制度 治療室消毒隔離制度 一次性無菌醫(yī)療物品管理辦法 手衛(wèi)生制度

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度 醫(yī)務(wù)人員銳器損傷處理 醫(yī)院感染管理控制標準

院感委員會名單

組長： 副組長： 成員：

醫(yī)院感染管理制度

2.建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

4.醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。

5.把對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。

6.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

7.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

8.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。

9.應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

醫(yī)院感染病例報告制度

1.住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由主管醫(yī)生于24小時之內(nèi)電話報告醫(yī)院感染管理科。主管醫(yī)生須即時填寫《醫(yī)院感染病例登記卡》隨即送到感染科。

2.由醫(yī)院感染管理科接到卡后到病區(qū)調(diào)查、核對、登記，并定期對醫(yī)院感染病例進行統(tǒng)計、分析。

3.凡發(fā)現(xiàn)在同一病區(qū)三例以上的相同細菌感染的病例，科室質(zhì)控員應(yīng)立即電話通知醫(yī)院感染管理科，及時查找原因并采取控制措施，防止暴發(fā)流行發(fā)生，對不及時報告的個人與科室予以一定處罰。

4.疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)及時采集標本送檢，在轉(zhuǎn)科后已留標本報告陽性，并確診為院內(nèi)感染者，由轉(zhuǎn)出科室補填登記卡并注明轉(zhuǎn)歸。

5.出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。

6.醫(yī)院感染管理科常規(guī)進行漏報調(diào)查，漏報與隱瞞不報，予以相應(yīng)處罰。

醫(yī)院感染監(jiān)測登記報告制度

院感培訓(xùn)制度

1、按照培訓(xùn)計劃組織全院職工分期、分批、分類進行醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)；以及醫(yī)療廢物處理政策、法規(guī)、處置和防護相關(guān)知識的培訓(xùn)和考試。

2、全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動；每年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動；對新進人員進行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少2學(xué)時。

3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進行知識更新；每月1次有針對性地組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當前醫(yī)院感染發(fā)展的新動向。

4、臨床科室每季必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于1學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率，盡力做到院感“零寬容”。

5、醫(yī)院感染科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓(xùn)。

院感暴發(fā)流行報告制度

1.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》的要求，對臨床科室短時間內(nèi)發(fā)生的3例以上臨床癥狀相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象，臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報告院感科。

2.醫(yī)院感染管理科接到報告應(yīng)于2小時內(nèi)報告主管院長，協(xié)調(diào)各相關(guān)部門，及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)協(xié)調(diào)相關(guān)部門及時開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標本采集、病原學(xué)檢查等工作。

4.經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門。

5.臨床科室必須及時參與查找原因，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。6.確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進行管理和報告。

7.醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實流行或暴發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。

8.調(diào)查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。

9.其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。

院內(nèi)感染監(jiān)測制度

1、醫(yī)院成立感染委員會，各臨床科室成立感染管理。在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，及時報告醫(yī)院感染病例。

2、藥劑科購入的消毒器械，一次性使用的醫(yī)療、衛(wèi)生用品、必須嚴格按照有關(guān)規(guī)定加強索證管理。

3、供應(yīng)室負責(zé)對購入的一次性輸液器、針頭、注射器進行滅菌效果監(jiān)測，合格后方可使用。

4、各臨床科室的治療室、換藥室、每月做一次空氣培養(yǎng)、每天進行紫外線消毒1次并有登記記錄。每半年對紫外線輻射的強度進行監(jiān)測。各科使用的器械消毒液由藥劑科統(tǒng)一配制，使用中的消毒液，應(yīng)保持有效濃度。

5、醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離制度。一次性用品用后科室進行毀形、初消后交供應(yīng)室按要求統(tǒng)一處理。感控科、護理部負責(zé)監(jiān)督、檢查執(zhí)行情況。

6、手術(shù)室固定人員負責(zé)每月對各手術(shù)間的消毒效果監(jiān)測及術(shù)后切口感染率的監(jiān)測。

7、感染管理科定期對重點科室；手術(shù)室、供應(yīng)室、嬰兒室的消毒滅菌效果進行監(jiān)測并及時反饋監(jiān)測結(jié)果。

8、后勤科負責(zé)組織醫(yī)院垃圾的收集和處理，醫(yī)用垃圾用黃色袋、生活垃圾用黑色塑料袋分包裝。9．后勤科負責(zé)醫(yī)院的污水處理

10．凡使用戊二醛的科室，每二周更換一次，每周監(jiān)測一次。

病房感染監(jiān)測制度

1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、在院感科的指導(dǎo)配合下做好各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應(yīng)為，感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。

6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）用后均需消毒。病人出院,轉(zhuǎn)科或死亡后,床單位須進行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

8、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備,衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用,保持清潔。

10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內(nèi)，送定點站處理。

消毒供應(yīng)室感染管理制度

一、嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、采用強行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設(shè)單獨窗口發(fā)放，嚴格控制外來人員入內(nèi)。

三、嚴格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規(guī)程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應(yīng)有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責(zé)任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發(fā)放。

六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監(jiān)測記錄，每月一次生物檢測。

七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養(yǎng)，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養(yǎng)。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及醫(yī)療廢物管理：

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應(yīng)室統(tǒng)一領(lǐng)取并進行質(zhì)量驗收，未拆除外包裝放入專室內(nèi)，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應(yīng)室一對一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫(yī)療廢物由專人負責(zé)分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。

4、回收點保持環(huán)境衛(wèi)生，堆放整齊，門窗加固防盜。

檢驗科感染管理制度

1、工作人員進入工作崗位必須穿工作服，掛胸牌，操作時戴工作帽、口罩、手套。

2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一巾一帶，對每位病人操作前應(yīng)洗手、消毒或戴手套。

4、無菌物品如棉簽、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品應(yīng)及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

5、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；每日產(chǎn)生的廢棄物及標本等醫(yī)療垃圾應(yīng)分類處理，統(tǒng)一交由專職人員接收并做好登記。

6、報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

7、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手、毛巾專用，每天消毒。

8、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。進行各種檢驗時應(yīng)及時進行消毒，遇到場地、工作服或體表污染時，應(yīng)及時處理，防止擴散，并視情況向上級報告。

治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。

2、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動水洗手設(shè)施。

3、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

4、無菌物品必須一人一用一滅菌。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶煤超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

6、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

7、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

8、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染、隔離傷口依次進行操作，特殊感染傷口如炭疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，針頭、刀片等銳器廢物放入銳器盒，及時送焚燒處理。

9、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

計劃生育室感染管理制度

一、手術(shù)室人員必須進行消毒滅菌技術(shù)培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行消毒滅菌常規(guī)。

二、伸入組織器官的醫(yī)療用品，必須達到滅菌(不得檢出任何種微生物)；接觸皮膚、粘膜的器械用品，應(yīng)達到消毒(不得撿出微生物)。

三、手術(shù)室每天進行濕式清掃和紫外線消毒，每次照射二小時；每同地面空氣消毒。每季需要細菌培養(yǎng)(需有記錄)。

四、手術(shù)包、手術(shù)器械、敷料及沖洗注射器具，必須一用一滅菌，做到一人一包、一器具。防止醫(yī)原性感染和交叉感染。

五、浸泡器械或陰道沖洗用的消毒液必須按標準量杯配制。

六、陰道沖洗要做到每人一墊(臀墊)、一器(窺陰器)、一頭(沖洗頭)和二把鉗；每次用沖洗液300ML以上。

七、醫(yī)料廢棄物，按消毒隔離原則處理。

八、使用手術(shù)包時，查對名稱、滅菌日，指標劑；未達標或消毒過期，不符合滅菌標準者嚴禁使用。

九、手術(shù)后器械、物品先進行無害此處理后清洗、擦干、上油；查對品名、數(shù)量，放置滅菌指示劑，標明日期；有菌、無菌要分類放置，并有明顯標記。

十、各種手術(shù)包及敷料，每周滅菌。細菌培養(yǎng)不得檢出任何微生物；浸泡器械的消毒液，每周更換；酒精濃度要保持七十度。

十一、手術(shù)人員進入手術(shù)室必須衣帽整齊、換鞋。術(shù)前戴好帽子(戴住全部頭發(fā))口罩、更換清潔褲子，剪短指甲、刷手、穿手術(shù)衣，戴無菌手套方可施術(shù)。

十二、受術(shù)者更換衣服、鞋，戴好帽子方可進入手術(shù)室。

十三、洗手間及緩沖帶，每日進行濕式清掃和紫外線消毒，每次照射二小時。

十四、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、定人、定時，做好清潔、消毒工作。手術(shù)室無菌物品的保存和隔離制度

一、手術(shù)室應(yīng)設(shè)有無菌敷料柜，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。

二、高壓滅菌的物品，可存放七天，過期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。

三、煮沸消毒和化學(xué)消毒的物品，存放時間只限24小時。

四、已打開包皮的物品和容器等，只限24小時內(nèi)存放手術(shù)間使用，不可再放回?zé)o菌敷料柜。

五、無菌敷料柜每日擦拭1—2次，定期消毒作空氣培養(yǎng)，細菌總數(shù)不超過500個／m3，以免污染無菌物品。

六、無菌敷料柜應(yīng)專人負責(zé)，物品充足可靠，打開的腸線浸泡于75％酒精中，30分鐘后使用。

七、每月無菌物品監(jiān)測一次，使滅菌合格率達100％。

八、對特殊病人污染的敷料、器械，應(yīng)雙消毒，再放入無菌柜。

門診、急診感染管理制度

一、建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時消毒。

二、發(fā)熱門診、肝炎門診、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定,與普通門診分開，腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

三、建立健全日常清潔、消毒制度。

四、各診室要有流動水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

五、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。

六、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

消毒隔離制度

1.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2.根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。

3.化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、管路等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。5.手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》。6.地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標識，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

7.醫(yī)院應(yīng)在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

病房消毒隔離制度

一、布局合理，區(qū)域間標識明確，定時開窗通風(fēng)換氣，保持空氣清新。通風(fēng)不好時應(yīng)進行空氣消毒。

二、各區(qū)域應(yīng)保持環(huán)境整潔，物品擺放整齊，無肉眼可見灰塵和污漬。病房地面應(yīng)每日進行濕式清掃，保持清潔，遇污染時立即進行消毒。每周徹底清掃1次。

三、各病區(qū)末端至少設(shè)一間隔離病房。感染患者與非感染患者分開放置，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可以安置于一室，病床間距應(yīng)大于0.8m。病情較重的患者和特殊感染患者應(yīng)單人間安置。病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過3床，雙排不應(yīng)超過6床。

四、工作人員進入病區(qū)要按要求進行著裝，認真做好個人防護。醫(yī)護人員在每次接觸患者前后均應(yīng)洗手或手消毒

五、病人用過的醫(yī)療器械、用品等應(yīng)先清洗，然后根據(jù)要求進行消毒或滅菌（被朊毒體、急性壞疽及突發(fā)性原因不明的傳染病病原體污染的器械、品除外）。

六、患者使用吸氧裝置每24h更換一次，濕化液應(yīng)為滅菌水。墻壁閥門處、監(jiān)護儀、輸液泵、微量泵等儀器應(yīng)每日清潔，每周用75％乙醇擦拭消毒。

七、血壓計袖帶應(yīng)保持清潔，被血液、體液污染時應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。聽診器保持清潔，可用75%乙醇擦拭消毒。腋下體溫表每次用后應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上選用75%乙醇浸泡30min，干燥保存?zhèn)溆谩Ｖ寡獛б蝗艘挥靡幌尽?/p>

八、患者的衣服、床單、被單、枕套每周更換1-2次，枕芯、被褥床墊定期消毒，被血液、體液污染時，應(yīng)及時更換。禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

九、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。

十、患者之間食品、物品不得混用，不得互串病房。

十一、患者排泄物及嘔吐物、引流液、體液可直接倒入廁所。

十二、隔離病房的廢棄物一律視為感染性廢物，置于黃色專用塑料袋內(nèi)，雙層包裝，標記清楚，及時密閉，醫(yī)院統(tǒng)一回收。

十三、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。患者的衣服、床單、被單、枕套等及時換下清洗；床墊、被褥可用床單位消毒機進行消毒；床、床頭桌、儀器、設(shè)備等表面，可用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭消毒（貴重儀器、設(shè)備表面可用75%乙醇擦拭消毒）。

十四、抹布、拖布的消毒

（一）擦床抹布（小毛巾）：抹布使用后先在含有效氯250mg/L消毒劑中浸泡消毒30min，然后清洗干凈，晾干備用。

（二）用于治療室、換藥室、辦公室等抹布分別使用，不得混用。用后應(yīng)先在含有效氯250mg/L消毒劑中浸泡消毒30min，再用清水洗凈，晾干備用。使用時可用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭消毒。

（三）拖布：應(yīng)有明顯標記，嚴格分區(qū)使用。

1.一般病室、辦公室、治療室、換藥室走廊每次使用后清水沖洗，懸掛晾干備用。

2.病室、治療室、換藥室等地面有血液、分泌物、排泄物時，應(yīng)先用含有氯1000mg/L消毒劑適量倒在污染地面作用30 min后，再用拖布拖干凈。使用后的拖布用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30min后，清洗干凈，晾干備用。

3.隔離病房，使用后應(yīng)先消毒，用含有效氯1000mg/L~2000mg/L消毒劑浸泡30min，再用水清洗干凈，然后用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30min，懸掛晾干備用。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負責(zé)，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

三、治療室應(yīng)每日通風(fēng)、濕式清掃，清掃物品要專用，每日至少用紫外線照射消毒一次，每次60分鐘，并登記。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不超500cfu/m3。

四、治療室所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應(yīng)入專用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴格按《重慶市醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》進行分類收集，交專業(yè)垃圾處理公司“重慶同興公司”進行集中處理。

六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2～2/3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

一次性無菌物醫(yī)療品管理辦法

1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

2.醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

4.在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱(包)產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標識應(yīng)符合國家標準，進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標識。

5.醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6.臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用;若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，均應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。

7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8.一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。

消毒藥械管理制度

1.醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理

2.醫(yī)院感染管理科(辦公室)按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并具體負責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

3.醫(yī)院感染管理科負責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進

措施。

4.采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。

5.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責(zé)。

6.醫(yī)院自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。

7.醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。

8.使用部門應(yīng)嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

9.禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

醫(yī)療廢物管理制度

1.醫(yī)院應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。

2.醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負責(zé)。

3.污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)

生知識及設(shè)備操作技術(shù)。

4.處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家《醫(yī)院污水排放標

準》，并定期檢測。

5.化學(xué)毒性廢物的管理遵照《危險化學(xué)品安全管理條例》執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線

裝置放射防護條例》執(zhí)行。

手衛(wèi)生制度

一、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“七步洗手法”清潔洗手：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（五）當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

二、醫(yī)護人員洗手時應(yīng)當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

三、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手。

五、醫(yī)護人員在下列情況時必須進行手消毒：

（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；骨科醫(yī)院

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

六、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

七、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應(yīng)當戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。附1：

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度

1.醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理工作應(yīng)當遵照標準預(yù)防原則。2.醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，手部皮膚發(fā)生破損時必須戴雙層手套。3.診療、護理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣。

4.醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作中，特別注意防止針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

5.使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。6.認真執(zhí)行安全注射制度，禁止使用后的一次性針頭重新上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。

醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理

1．銳器傷后的處理 醫(yī)務(wù)人員被接觸過病人血液或體液的銳器造成皮膚損傷 1.1傷口緊急處理

1.1.1立即擠出傷口部位的血 1.1.2用流動水沖洗

1.1.3安爾碘或酒精或碘酒消毒傷口 1.2 報告

1.2.1報告部門負責(zé)人（醫(yī)生向科主任報告、護士或工勤人員向護士長報告）

1.2.2登記銳器傷表格（見附表1）并請部門負責(zé)人簽字后送交醫(yī)院感染管理科

1.2.3醫(yī)院感染管理科立即通報醫(yī)務(wù)處、護理部，共同評估刺傷情況并指導(dǎo)處理。銳器傷后應(yīng)在4h內(nèi)完成評估和處置 1.3隨訪

1.3.1首先確定病人是否具有血源性傳染病（乙肝、丙肝、HIV等），如未進行檢測須立即抽患者血液進行檢查。醫(yī)院感染管理科根據(jù)具體情況提供相應(yīng)的免費化驗單、疫苗（乙肝疫苗，到預(yù)防保健科門診領(lǐng)取）、藥物（由市疾病控制中心提供，AZT、拉米夫定、雙汰芝、茚地那韋）。1.3.2追蹤和隨訪：醫(yī)院感染管理科負責(zé)督促銳器傷當事人按時進行疫苗接種和化驗，并負責(zé)追蹤確認化驗結(jié)果和服用藥物，配合醫(yī)生進行定期監(jiān)測隨訪，隨訪時間見流程圖。1.3.3醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為事故當事人嚴格保密，不得向無關(guān)人員泄露事故當事人的情況。1.3.3在銳器傷處理過程中，醫(yī)院感染管理科和感染管理科要為銳器傷當事人提供咨詢，必要時請心理醫(yī)師幫助減輕其緊張恐慌心理，穩(wěn)定情緒。

1.4傷口評估 如果病人情況確定，則分類處理 1.4.1病人為HBsAg(+)受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc(+)不需注射疫苗或HBIG； 受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(-)或Anti-HBs(-)未注射疫苗24小時內(nèi)注射HBIG并注射疫苗刺傷后6個月，一年監(jiān)測GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc 1.4.2病人為HCV抗原(+)受傷者HCV 抗原（-）3個月后取血查HCV anti肝功能

1.4.3病人為HIV抗體(+)受傷醫(yī)務(wù)人員HIV 抗體(-)經(jīng)過評估后可立即服用預(yù)防用藥并進行醫(yī)學(xué)觀察一年：刺傷后1個月、2個月、3個月、6個月查HIV抗體

1.4.3.1首先須進行暴露級別（Exposure Code）的評估，分為1、2、3級。

附2：

醫(yī)院感染管理控制標準

第四篇：醫(yī)院感染監(jiān)控制度

醫(yī)院感染監(jiān)控制度

一、制定全院感染控制規(guī)劃及管理制度，并組織實施。

二、配合好上級業(yè)務(wù)部門對本院臨床科室和各村衛(wèi)生室使用中的消毒液進行采樣監(jiān)測，對不達標的科室和衛(wèi)生室及時反饋并提出整改意見、措施。

三、組織召開醫(yī)院感染管理小組會議，對有關(guān)醫(yī)院感染問題進行討論提出對策。

四、負責(zé)醫(yī)院人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

五、監(jiān)督檢查有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。

六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監(jiān)測，凡不合格者及時更換。

七、監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品，消毒藥械每季度查驗“生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件”、“產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復(fù)印件”對進口一次性醫(yī)療用品必須有“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。

八、每季度檢查衛(wèi)生室一次，包括一次性衛(wèi)生用品監(jiān)測情況，毀形記錄，各種無菌包內(nèi)有無指示卡。

九、每月對全院出院病歷進行回顧性調(diào)查。

十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。

院內(nèi)感染管理 醫(yī)務(wù)人員職責(zé)

一、負責(zé)發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。

二、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準。

三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報有關(guān)信息。

四、宣傳、學(xué)習(xí)醫(yī)院感染和監(jiān)控知識，有關(guān)感染管理規(guī)章制度。

五、協(xié)助值班人員對感染患者進行治療，掌握抗生素使用情況，實施合理使用抗生素規(guī)則。

六、相互學(xué)習(xí)，相互督促，積極配合，動員全科人員認真做好醫(yī)院感染預(yù)防和監(jiān)控工作。

七、積極協(xié)助醫(yī)院感染管理小組人員開展工作，協(xié)調(diào)與病區(qū)醫(yī)、護、患者之間關(guān)系。

八、督促醫(yī)院感染管理各項規(guī)定，制度、計劃、措施的貫徹與落實，及時反饋有關(guān)信息。

九、按上級業(yè)務(wù)部門的要求做好醫(yī)院感染微生物監(jiān)測標本的收集，把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。

十、實施消毒隔離工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。免費公文網(wǎng)版權(quán)所有

十一、共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報告，降低漏報率，預(yù)防和控制感染。

十二、保管和整理好醫(yī)院感染有關(guān)資料，并負責(zé)保密。

門、急診

院內(nèi)感染管理工作制度

一、急診科、兒科門診與普通門診分開，建立預(yù)診分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似病人，應(yīng)到指定的隔離診室診治，并及時消毒。

二、肝炎、腸道門診應(yīng)做到診、人員、時間、器械固定；掛號、候診、采血及檢驗、注射與普通門診分開。

三、候診室堅持濕式清掃，定期通風(fēng)換氣。

四、各診室要有專用洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

五、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，“一用一消毒”或滅菌。

傳染病房

院內(nèi)感染管理工作制度

產(chǎn)房

院內(nèi)感染管理工作制度

院內(nèi)感染管理 臨床科室監(jiān)控人員職責(zé)

一、負責(zé)發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。

二、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準。

三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報有關(guān)信息。

四、宣傳、學(xué)習(xí)醫(yī)院感染和監(jiān)控知識，有關(guān)感染管理規(guī)章制度。

五、協(xié)助值班人員對感染患者進行治療，掌握抗生素使用情況，實施合理使用抗生素規(guī)則。

六、相互學(xué)習(xí)，相互督促，積極配合，動員全科人員認真做好醫(yī)院感染預(yù)防和監(jiān)控工作。

七、積極協(xié)助醫(yī)院感染管理小組人員開展工作，協(xié)調(diào)與病區(qū)醫(yī)、護、患者之間關(guān)系。

八、督促醫(yī)院感染管理各項規(guī)定，制度、計劃、措施的貫徹與落實，及時反饋有關(guān)信息。

九、按上級業(yè)務(wù)部門的要求做好醫(yī)院感染微生物監(jiān)測標本的收集，把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。

十、實施消毒隔離工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。免費公文網(wǎng)版權(quán)所有

十一、共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報告，降低漏報率，預(yù)防和控制感染。

十二、保管和整理好醫(yī)院感染有關(guān)資料，并負責(zé)保密。

醫(yī)院感染管理科職責(zé)

一、制定全院感染控制規(guī)劃及管理制度，并組織實施。

二、配合好上級業(yè)務(wù)部門對本院臨床科室和各村衛(wèi)生室使用中的消毒液進行采樣監(jiān)測，對不達標的科室和衛(wèi)生室及時反饋并提出整改意見、措施。

三、組織召開醫(yī)院感染管理小組會議，對有關(guān)醫(yī)院感染問題進行討論提出對策。

四、負責(zé)醫(yī)院人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

五、監(jiān)督檢查有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。

六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監(jiān)測，凡不合格者及時更換。

七、監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品，消毒藥械每季度查驗“生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件”、“產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復(fù)印件”對進口一次性醫(yī)療用品必須有“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。

八、每季度檢查衛(wèi)生室一次，包括一次性衛(wèi)生用品監(jiān)測情況，毀形記錄，各種無菌包內(nèi)有無指示卡。

九、每月對全院出院病歷進行回顧性調(diào)查。

十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。

普通病房

控制院內(nèi)感染管理工作制度

一、醫(yī)護人員工作時間必須穿戴工作衣帽、口罩和必要的防護措施，并保持清潔。

二、按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

六、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。

八、加強各類設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

九、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、對特殊感染病人及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十二、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十三、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運；感染性垃圾必須進行無害化處理。

十四、嚴格執(zhí)行陪護及探視制度，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。

醫(yī)療廢棄物管理制度

為了認真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》防止醫(yī)療廢棄物污染環(huán)境，預(yù)防、控制疾病的傳播，特制定以下管理制度：

一、設(shè)立醫(yī)療廢棄物管理小組（由醫(yī)院感染小組成員組成）。具體工作由護士長負責(zé)。

二、將垃圾分類，設(shè)專門的容器盛裝，并在容器表面標識文字。

三、傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，先用消毒劑消毒后再排放。傳染病區(qū)垃圾用雙層塑料袋包裝。

四、檢驗科垃圾先用消毒液浸泡消毒后，再按照要求倒入指定的容器中。

五、注射針頭、頭皮針、使用后的注射器、輸液管等先毀型，再按照要求倒入指定的容器中。等待專業(yè)機構(gòu)回收。

六、垃圾處理人員在接收各科室醫(yī)療廢棄物時，應(yīng)在醫(yī)療廢棄物登記單上簽字。注明銷毀方式，執(zhí)行者姓名。

院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度

一、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標準及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。

二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標準，并不斷加強有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。

三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時，應(yīng)立即按規(guī)定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。

四、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在1％以內(nèi)。

五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護士、專職人員負責(zé)核對，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時，應(yīng)字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報醫(yī)務(wù)科。

六、感染病例的報告應(yīng)做到不漏報、不錯報。

院

內(nèi)

感

染

（培訓(xùn)底稿）

醫(yī)院是病人密集的場所，醫(yī)院環(huán)境最容易被病原微生物污染，從而為疾病的傳播提供外部條件，促進醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院感染無論對社會及個人均帶來嚴重危害。大量資料證明，只要護理管理嚴格、預(yù)防措施落實，醫(yī)院感染發(fā)生就少。為此，我們必須采取綜合性措施，確保每次消毒、滅菌、隔離達到預(yù)定的要求，以預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。與此同時，有責(zé)任向社會進行人人講究衛(wèi)生、時間保護環(huán)境的宣傳。

一、醫(yī)院感染的定義

醫(yī)院感染是指病人或工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床癥狀的感染。由于感染有一定的潛伏期，因此醫(yī)院感染也包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院后才發(fā)病的病人。

二、醫(yī)院感染的分類

根據(jù)感染來源不同，醫(yī)院感染分為：

1、內(nèi)源性感染（自身感染）：指免疫機能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在發(fā)生醫(yī)院感染之前已是病原攜帶者，當機體抵抗力降低時引起自身感染。

2、外源性感染：指由環(huán)境或他人處帶來的外襲菌群引起的感染。包括：交叉感染，在醫(yī)院內(nèi)或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護者）獲得而引起的直接感染。環(huán)境感染由污染的環(huán)境（空氣、水、醫(yī)療用具及其它物品）造成的感染。如由于手術(shù)室、空氣污染造成病人術(shù)后切口感染，注射器滅菌不嚴格引起的乙型肝炎流行等。

三、常見的醫(yī)院感染

1、肺部感染

肺部感染常發(fā)生在一些慢性嚴重影響病人防御機制的疾病，如癌、白血病、慢性阻塞性肺炎，或行氣管切開術(shù)、安置氣管導(dǎo)管等病人中。判斷肺部感染主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和X線透視或照片，其發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占23.3%～42%。肺部感染對危重病人、免疫抑制狀態(tài)病人及免疫力衰弱等病人的威脅性大，病死率可達30％－50％。

2、尿路感染

病人在入院時沒有尿路感染的癥狀，而在其住院期間24小時后出現(xiàn)癥狀（發(fā)熱、排尿困難等），尿培養(yǎng)有細菌生長，或雖無癥狀，但尿標本中的白細胞在10個／ml以上，細菌多于105／ml，都可判為尿路感染。我國統(tǒng)計，尿路感染的發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占20.8%～31.7%, 66%～86%尿路感染的發(fā)生與導(dǎo)尿管的使用有關(guān)。

3、傷口感染

傷口感染包括外科手術(shù)及外傷性事件中的傷口感染，判斷傷口感染主要看傷口及附近組織有無炎性反應(yīng)或出現(xiàn)膿液，更確切是細菌培養(yǎng)。據(jù)統(tǒng)計傷口感染發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占25％。

4、病毒性肝炎

病毒性肝炎不僅在健康人中可以傳染，在病人中更易傳染。病毒性肝炎可分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五種。

甲型肝炎和戊型肝炎的傳染源是病人和無癥狀感染者，經(jīng)消化道傳染。病人排出帶有病毒的糞便，未經(jīng)消毒處理，污染了水源或食物，人們誤食了未煮沸的水或未煮熟的食物而被傳染，即糞－口傳染。

乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎的傳染源是病人和病毒攜帶者，病毒存在于血液及各種體液中，傳染性血液可透過皮膚、粘膜的微小損害而感染，還可通過母嬰垂直傳播，或通過輸注血液制品，密切性接觸而傳染。

5、皮膚及其它部位感染

病人在住院期間發(fā)生皮膚或皮下組織化膿、各種皮炎、褥瘡感染、菌血癥、靜脈導(dǎo)管及針頭穿刺部位感染、子宮內(nèi)膜感染、腹內(nèi)感染等。

住院病人中凡有氣管插管、多次手術(shù)或延長手術(shù)時間、留置導(dǎo)尿、應(yīng)用化療、放療、免疫抑制劑者，以及老年病人，均應(yīng)視為預(yù)防醫(yī)院感染的重點對象。

四、醫(yī)院感染的促發(fā)因素

1、主觀因素：

醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染及其危害性認識不足；不能嚴格地執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離制度；醫(yī)院規(guī)章制度不全，無健全的門急診預(yù)檢、分診制度，住院部沒有入院衛(wèi)生處置制度，致使感染源傳播。此外，缺乏對消毒滅菌效果的監(jiān)測，不能有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

2、客觀因素：

侵入性診治手段增多據(jù)統(tǒng)計，美國每年因使用醫(yī)療器械而發(fā)生感染者占醫(yī)院感染的45％。如內(nèi)窺鏡、泌尿系導(dǎo)管、動靜脈導(dǎo)管、氣管切開、氣管插管、吸入裝置、臟器移植、牙鉆、采血針、吸血管、監(jiān)控儀器探頭等侵入性診治手段，不僅可把外界的微生物導(dǎo)入體內(nèi)，而且損傷了機體的防御屏障，使病原體容易侵入機體。

使用可抑制免疫的治療方法因為治療需要，使用激素或免疫抑制劑，接受化療、放療后，致使病人自身免疫機能下降而成為易感者。大量抗生素的開發(fā)和普及治療過程中應(yīng)用多種抗生素或集中使用大量抗生素，使病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，耐藥菌株增加，致使病程延長，感染機會增多。易感病人增加隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，過去某些不治之癥可治愈或延長生存時間，故住院病人中慢性疾病、惡性疾病、老年病人所占比例增加，而這些病人對感染的抵抗力是相當?shù)偷摹?/p>

環(huán)境污染嚴重醫(yī)院中由于傳染源多，所以環(huán)境的污染也嚴重。其中，污染最嚴重的是感染患者的病房，廁所的污染也很嚴重，抽水馬桶每抽一次水都可能激起大量微生物氣溶膠。病區(qū)中的公共用品，如水池、浴盆、便器、手推車、拖布、抹布等，也常有污染。對探視者未進行必要的限制對探視者放松合理和必要的限制時，以致由探視者或陪住人員把病原菌帶入醫(yī)院的可能性增加。

感染性醫(yī)療廢棄物的處理制度

處理方式：集中交專門機構(gòu)處理、醫(yī)院自己分散處理、混合處理。

如為集中處理：

1、收集：制度是否建立、污物袋和銳器盒、效果。

2、轉(zhuǎn)運：是否專人、轉(zhuǎn)運線路是否合理。

3、儲存：儲存場地的條件、儲存時間。

4、處理：處理單位與協(xié)作方式。

如為分散式處理：

1、各種廢棄物的消毒方式。

2、一次性注射器的及時毀形方式。

醫(yī)療廢物管理及監(jiān)控人員職責(zé)

1、成立醫(yī)療廢物管理小組，相關(guān)科室指定專人（兼職）人員負責(zé)收集和處理在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

2、相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表。登記核對來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存三年。

3、一次性衛(wèi)生醫(yī)療用品使用后立即毀形，由相關(guān)科室送疾控一科集中并進行初步消毒。并做好消毒記錄，記錄包括消毒物品的名稱、數(shù)量、時間、消毒劑名稱及用量、加水數(shù)量、消毒者簽名。

4、一次性使用醫(yī)療用品經(jīng)消毒后統(tǒng)一由蘭溪中臺公司回收進行無害化處理，在運送、貯存、處置過程中應(yīng)當符合相關(guān)規(guī)定。

5、除一次性使用醫(yī)療用品的醫(yī)療廢物外，能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的消毒后集中填埋。

6、醫(yī)療廢物收集、貯存和運送的專用工具、容器要防滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施，容器有警示標識。

7、從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應(yīng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護措施。

8、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物，在處置前應(yīng)當就地消毀。

醫(yī)療廢物管理登記制度

1、成立醫(yī)療廢物管理小組，相關(guān)科室指定專人（兼職）人員負責(zé)收集和處理在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

2、相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表。登記核對來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存三年。

3、一次性衛(wèi)生醫(yī)療用品使用后立即毀形，由相關(guān)科室送疾控一科集中并進行初步消毒。并做好消毒記錄，記錄包括消毒物品的名稱、數(shù)量、時間、消毒劑名稱及用量、加水數(shù)量、消毒者簽名。

4、一次性使用醫(yī)療用品經(jīng)消毒后統(tǒng)一由蘭溪中臺公司回收進行無害化處理，在運送、貯存、處置過程中應(yīng)當符合相關(guān)規(guī)定。

5、除一次性使用醫(yī)療用品的醫(yī)療廢物外，能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的消毒后集中填埋。

6、醫(yī)療廢物收集、貯存和運送的專用工具、容器要防滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施，容器有警示標識。

7、從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應(yīng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護措施。

8、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物，在處置前應(yīng)當就地消毀。

醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故

應(yīng)急方案

一、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處置單位，應(yīng)當采取有效措施，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散。

二、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處置單位應(yīng)當采取減少危害的緊急處理措施，對致病人員提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場救援。

三、同時向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護行政主管部門報告，并向可能受到危害的單位和居民通報。

醫(yī)療廢物的集中處置制度

一、從事醫(yī)療廢物集中處置活動的單位，應(yīng)當向縣級以上人民政府環(huán)境保護行政主管部門申請領(lǐng)取經(jīng)營許可證；未取得經(jīng)營許可證的單位，不得從事有關(guān)醫(yī)療廢物集中處置的活動。

二、醫(yī)療廢物集中處置單位，應(yīng)當符合下列條件：

（一）具有符合環(huán)境保護和衛(wèi)生要求的醫(yī)療廢物貯存、處置設(shè)施或者設(shè)備；

（二）具有經(jīng)過培訓(xùn)的技術(shù)人員以及相應(yīng)的技術(shù)工人；

（三）具有負責(zé)醫(yī)療廢物處置效果檢測、評價工作的機構(gòu)和人員；

（四）具有保證醫(yī)療廢物安全處置的規(guī)章制度。

三、醫(yī)療廢物集中處置單位的貯存、處置設(shè)施，應(yīng)當遠離居（村）民居住區(qū)、水源保護區(qū)和交通干道，與工廠、企業(yè)等工作場所有適當?shù)陌踩雷o距離，并符合國務(wù)院環(huán)境保護行政主管部門的規(guī)定。

四、醫(yī)療廢物集中處置單位應(yīng)當至少每２天到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收集、運送一次醫(yī)療廢物，并負責(zé)醫(yī)療廢物的貯存、處置。

五、醫(yī)療廢物集中處置單位運送醫(yī)療廢物，應(yīng)當遵守國家有關(guān)危險貨物運輸管理的規(guī)定，使用有明顯醫(yī)療廢物標識的專用車輛。醫(yī)療廢物專用車輛應(yīng)當達到防滲漏、防遺撒以及其他環(huán)境保護和衛(wèi)生要求。

運送醫(yī)療廢物的專用車輛使用后，應(yīng)當在醫(yī)療廢物集中處置場所內(nèi)及時進行消毒和清潔。

運送醫(yī)療廢物的專用車輛不得運送其他物品。

六、醫(yī)療廢物集中處置單位在運送醫(yī)療廢物過程中應(yīng)當確保安全，不得丟棄、遺撒醫(yī)療廢物。

七、醫(yī)療廢物集中處置單位應(yīng)當安裝污染物排放在線監(jiān)控裝置，并確保監(jiān)控裝置經(jīng)常處于正常運行狀態(tài)。

八、醫(yī)療廢物集中處置單位處置醫(yī)療廢物，應(yīng)當符合國家規(guī)定的環(huán)境保護、衛(wèi)生標準、規(guī)范。

九、醫(yī)療廢物集中處置單位應(yīng)當按照環(huán)境保護行政主管部門和衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，定期對醫(yī)療廢物處置設(shè)施的環(huán)境污染防治和衛(wèi)生學(xué)效果進行檢測、評價。檢測、評價結(jié)果存入醫(yī)療廢物集中處置單位檔案，每半年向所在地環(huán)境保護行政主管部門和衛(wèi)生行政主管部門報告一次。

十、醫(yī)療廢物集中處置單位處置醫(yī)療廢物，按照國家有關(guān)規(guī)定向醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收取醫(yī)療廢物處置費用。

醫(yī)療廢棄物暫時貯存管理制度

一、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療廢物的暫時貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過２天。

二、醫(yī)療廢物的暫時貯存設(shè)施、設(shè)備，應(yīng)當遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)以及生活垃圾存放場所，并設(shè)置明顯的警示標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。

三、醫(yī)療廢物的暫時貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當定期消毒和清潔。

四、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當使用防滲漏、防遺撒的專用運送工具，按照本單位確定的內(nèi)部醫(yī)療廢物運送時間、路線，將醫(yī)療廢物收集、運送至?xí)簳r貯存地點。

五、運送工具使用后應(yīng)當在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)指定的地點及時消毒和清潔。

醫(yī)療廢物消毒隔離制度

一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當日集中收集，統(tǒng)一管理，交由衛(wèi)生主管部門指定的醫(yī)療廢物處理機構(gòu)統(tǒng)一銷毀。

二、各種手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送衛(wèi)生員當日集中收集，統(tǒng)一管理，交由衛(wèi)生主管部門指定的醫(yī)療廢物處理機構(gòu)統(tǒng)一銷毀。

三、各科室一次性醫(yī)療用品使用后要按規(guī)定及時毀型、消毒后，由衛(wèi)生員當日集中收集，統(tǒng)一管理，交由衛(wèi)生主管部門指定的醫(yī)療廢物處理機構(gòu)統(tǒng)一銷毀。并做好記錄

三、醫(yī)療廢物存放地，要有專人管理，定期消毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。

四、衛(wèi)生員要做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

醫(yī)療廢物管理人員培訓(xùn)和職業(yè)安全

防護管理制度

一、積極外出參加醫(yī)療廢物管理學(xué)習(xí)班，回來后對全體人員分批分期進行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)與醫(yī)療廢物管理相關(guān)的法律法規(guī)和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識，提高他們對醫(yī)療廢物管理工作的認識，重視在日常工作中做好醫(yī)療廢物分類收集的重要性。員工能自覺做好對醫(yī)療廢物的分類收集工作，特別是出診時，不僅能及時帶回醫(yī)療廢物進行分類收集，而且還做到自覺檢查居民家中存放的常用藥物是否過期，如已過期，說明服用過期藥的危害性，將過期藥物帶回登記，按藥物性廢物進行處置。

二、對專（兼）職工作人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，特別是安全防護教育，檢查指導(dǎo)有關(guān)人員是否戴防護帽、連衣褲、工業(yè)用靴、手套等防護用品進行工作，對有關(guān)人員進行每年一次健康體檢。

醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)

(一)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準實施意見并監(jiān)督執(zhí)行；(二)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，負責(zé)對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出明確意見；

(三)負責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理；

(四)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，按季度對計劃的實施進行考核和評價, 并納入醫(yī)院綜合目標管理；

(五)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

(六)研究并制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；

(七)根據(jù)本省、本地區(qū)病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合本院藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；

(八)建立會議制度，至少每季度一次研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；

（九）醫(yī)院感染管理委員會成員應(yīng)定期接受相關(guān)知識培訓(xùn)，加強繼續(xù)教育；

（十）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

（一）對各科室、各部門預(yù)防和控制醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)章

醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)

制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)；

（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行持續(xù)監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；

（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告。每月一次；

（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)；

（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件立即報告和進行調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；

（八）對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

（九）參與對耐藥菌的監(jiān)測和抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

（十）負責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。每季度一次；

（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人交辦的其他工作。

院內(nèi)感染管理 醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)

1、將醫(yī)院感染管理工作作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。對醫(yī)院感染管理工作的考評，其分值比例不低于醫(yī)療質(zhì)量分值的10%。

2、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進行醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)。

3、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技部門人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，堅持合理治療、合理用藥、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用醫(yī)療用品的管理。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、組織相關(guān)科室、部門開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配，積極組織對病人的治療和善后處理。

1、將醫(yī)院感染管理工作作為護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護理人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。對醫(yī)院感染管理工作的考評，其分值比例不低于護理質(zhì)量分值的20%。

2、協(xié)助組織全院護理人員進行醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)。

3、監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物處置以及職業(yè)暴露防護等規(guī)章制度

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力資源的調(diào)配，協(xié)助開展醫(yī)院感染的調(diào)查與控制工作。

5、嚴格消毒供應(yīng)室、手術(shù)室標準化管理。內(nèi)部布局合理，周圍環(huán)境無污染源。確保清洗、消毒、滅菌質(zhì)量和無菌醫(yī)療用品一人一用一滅菌。

院內(nèi)感染管理

護理部門工作職責(zé)

1、負責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)報告，督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，定期檢查臨床合理用藥情況，總結(jié)分析，通報全院抗菌藥物使用情況。

2、開展合理用藥培訓(xùn)與教育，對不合理用藥情況提出糾正與改進建議，及時為臨床提供抗菌藥物信息。

3、負責(zé)本單位消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。接受院感部門的督查，每季度一次。

4、指導(dǎo)臨床掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準確配置，按要求登記配制濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。

院內(nèi)感染管理

藥事委員會工作職責(zé)

1、負責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測工作。

2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布主要致病菌及其藥敏實驗結(jié)果。

3、按時完成全省細菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務(wù)。

4、正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物。

5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關(guān)檢測工作。

院內(nèi)感染管理

檢驗科工作職責(zé)

院內(nèi)感染管理

設(shè)備管理部門工作職責(zé)

1、根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械（含一次性使用無菌醫(yī)療器械）選購的審定意見對全院實行統(tǒng)一集中采購。按照國家有關(guān)規(guī)定進行采購索證、進貨質(zhì)量驗收，嚴把驗證準入和質(zhì)量關(guān)，并指定專人妥善保管，負責(zé)建立登記帳冊。接受院感部門的監(jiān)督檢查，每季度一次。

2、臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)立即停止使用，及時留取樣本送驗。設(shè)備管理部門應(yīng)及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

3、負責(zé)對臨床使用的大型消毒藥械定期進行維護、保養(yǎng)和登記。每3-6個月一次。

院內(nèi)感染管理

后勤管理部門工作職責(zé)

1、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標準及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴建醫(yī)院建筑時，需與醫(yī)院感染管理科共同審評建筑設(shè)計方案。

2、負責(zé)組織醫(yī)療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉(zhuǎn)運交接工作。接受院感部門的督查，每月一次。

3、負責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”。

4、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，避免在病房清點污單。

5、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度，并負責(zé)組織實施。

2、持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者等。

4、監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率力爭控制在50%以下。護士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

5、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標準預(yù)防各項措施，保障醫(yī)療安全。

6、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標準要求。

7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，每人每年不少于6學(xué)時；

8、做好對其他工作人員和病人、陪客、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。

臨床科室醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標準預(yù)防等各項規(guī)章制度。

2、遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時送檢病原學(xué)檢查及藥敏試驗，積極救治患者并如實填報。

4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定上報；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。

5、正確進行各項技術(shù)操作，掌握自我防護知識，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范，6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處置和管理工作。

7、參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，每人每年不少于6學(xué)時。

8、做好病人及陪護人員的衛(wèi)生宣教工作。

院內(nèi)感染管理

醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)

消毒技術(shù)規(guī)范

（一）醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

（二）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。用過的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

（三）根據(jù)物品的性能，用物理或者化學(xué)方法進行消毒滅菌時。應(yīng)做到：

1、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等。

2、消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選用化學(xué)方法。

3、化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學(xué)監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

5、使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存。消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒。

6、環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿透力很強，多數(shù)不宜用一般方法滅菌的物品如電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、內(nèi)鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。但由于環(huán)氧乙烷易燃、易爆，且對人有毒，使用時必須在環(huán)氧乙烷滅菌器內(nèi)進行。

7、戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋，滅菌處理須浸泡10小時，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈、并無菌擦干后使用。消毒處理一般10~45分鐘，取出后用無菌水沖洗干凈并擦干。使用過程中應(yīng)加強戊二醛濃度檢測，室內(nèi)須通風(fēng)良好。

（四）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術(shù)的效果。

感染性疾病科的設(shè)置與管理應(yīng)達到以下要求：

（一）按照《衛(wèi)生部關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》要求，將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科, 并納入當?shù)蒯t(yī)療救治體系。沒有設(shè)立感染性疾病科的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立傳染病分診點。其設(shè)置應(yīng)相對獨立，建筑布局合理，標識清楚，工作流程明確，適用標準預(yù)防。

（二）嚴格遵循隔離預(yù)防基本原則和技術(shù)規(guī)范，在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，建立并落實感染性疾病科各項規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和感染性疾病病人就診流程。

（三）提高對傳染病的篩查、預(yù)警、防控能力和診療水平。按照《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》，制定預(yù)檢處和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫(yī)師的工作職責(zé)，明確規(guī)定對來診的病人必須進行傳染病預(yù)檢程序。

從事傳染病預(yù)檢分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。

（四）根據(jù)傳染性非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢，加強特定傳染病的預(yù)檢分診工作。

（五）接到衛(wèi)生部和省、市人民政府發(fā)布特定傳染病預(yù)警信息或者按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門的要求，即時加強特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。必要時，設(shè)立相對獨立的針對特定傳染病的預(yù)檢處，引導(dǎo)就診病人首先到預(yù)檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應(yīng)的普通科室就診。

（六）經(jīng)預(yù)檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應(yīng)當將病人分診至感染性疾病科或者分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。

（七）對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察和其他必要的預(yù)防措施；

（八）醫(yī)療機構(gòu)不具備傳染病救治能力時，應(yīng)當及時將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的醫(yī)療機構(gòu)診療，并將病歷資料復(fù)印件轉(zhuǎn)至相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)診傳染病病人或疑似傳染病病人時，應(yīng)當使用專用車輛。

治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：

（一）室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，物品定位放置；

（二）依據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)，制定科室“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”等工作規(guī)范；

（三）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，常規(guī)每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒，并做好有關(guān)清潔、消毒工作記錄；

（四）醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；

（五）凡侵入性診療用物（器械、敷料等），均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品（彎盤、治療碗等）應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；

（六）無菌物品與有菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等，高度危險物品包內(nèi)中心放化學(xué)指示卡；無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合本細則第三章要求；

（八）規(guī)范一次性使用無菌物品管理，保證在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，且不得重復(fù)使用；存放時應(yīng)去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)；使用后應(yīng)分類放置；

（九）注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液、開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明開啟時間；

（十）碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；

（十一）治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑；

（十二）各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)予隔離，用后污染敷料密閉運送焚燒，所用器械單獨高水平消毒后清洗滅菌；

（十三）換藥開始前，操作者必須洗手、戴口罩、帽子，遇特殊感染的傷口如破傷風(fēng)、氣性壞疽等換藥還須穿隔離衣、戴無菌手套；

（十四）配備流動水洗手設(shè)施或速干型手消毒劑，醫(yī)護人員每治療、處置一個病人、接觸污染物品后，應(yīng)及時手清洗或消毒；

（十五）嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、登記、轉(zhuǎn)運、處理等工作；

ICU的醫(yī)院感染管理在普通病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：

（一）布局流程合理，明確劃分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)、醫(yī)護人員生活辦公區(qū)、污物處理區(qū)，保持清潔安靜；

（二）病床旁及入口處設(shè)洗手設(shè)施或速干型手消毒劑；監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5平方米，床間距1-2米；

（三）安裝空氣凈化裝置或采取機械通風(fēng)，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮；每日1次對空氣、監(jiān)護儀表面等消毒，波紋管、濕化器等定期更換，做到一人一用一消毒；

（四）感染病人與非感染病人分開安置，對特殊感染或高度耐藥菌感染病人，應(yīng)單獨安置，有隔離標記，并嚴格執(zhí)行消毒隔離措施；

（五）工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時更衣，患有感染性疾病者不得進入；

（六）嚴格探視制度，控制出入人員，特殊情況下，家屬和非工作人員進入時要更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手；

（七）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套；

（八）注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測；

（九）加強抗菌藥物應(yīng)用的管理和細菌耐藥性的監(jiān)測，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)和耐藥菌引起的二重感染；

（十）每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，禁止與其他床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出或出院，必須進行終末消毒處理；

（十一）提倡一對一整體護理，降低交叉感染率。

（一）母嬰同室

母嬰同室在普通病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：

1.每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒床位使用面積不應(yīng)少于0.5-1平方米；

2.保持空氣清新，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘。應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施；

3.嬰兒洗浴室的溫度應(yīng)保持在25℃左右，嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用；

4.患有乙肝、淋病、梅毒、艾滋病等傳染病產(chǎn)婦及其所生嬰兒，應(yīng)有單獨隔離床，并有明顯標識，采取相應(yīng)隔離措施；產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳；

5.產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒；

6.遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)；

7.患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸；

8.嚴格探視陪住制度，探視陪住者應(yīng)穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視；

9.母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒； 10.感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒。

（三）新生兒病房(室)：在普通病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：

1.新生兒病房（室）應(yīng)相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離新生兒室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區(qū)域劃分明確；

2.病房(室)入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴格洗手、更衣、換鞋、戴口罩帽子，患呼吸道或其他感染性疾病、皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸；

3.病房(室)室溫應(yīng)保持在22-24℃，保持室內(nèi)空氣清新，配備空氣凈化裝置，每天1次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒，并做好有關(guān)清潔、消毒工作記錄；

4.傳染病等需要隔離患兒應(yīng)安置在隔離病房，并根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施，應(yīng)有隔離標記，所用物品單獨處置，出院后嚴格進行終末消毒；

5.每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于1米，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；

6.新生兒每日流動水洗澡1次，所用撲粉、油膏、沐浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用；

7.患兒出院后，對使用過的保溫箱、床單元等應(yīng)清潔和消毒；

8.配奶器具必須保持清潔，配乳時應(yīng)實施無菌操作，一嬰一用一消毒；隔離新生兒用具單獨處理使用，雙消毒。

手術(shù)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：

（一）成立醫(yī)院感染管理小組，分工職責(zé)明確，根據(jù)相關(guān)法規(guī)制定“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”等；

（二）布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則；消毒滅菌區(qū)、生活辦公區(qū)與手術(shù)區(qū)，嚴格分開。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，有實際屏障、專用通道，區(qū)域間標志明確；

（三）手術(shù)間天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，無暴露管道等，室內(nèi)設(shè)備簡潔，以滿足手術(shù)需要為準；

（四）手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。在實施器官移植或骨髓移植等手術(shù)，需要在一級特別凈化手術(shù)室，達到100級凈化下進行；

（五）凈化手術(shù)間內(nèi)空氣凈化采用層流凈化技術(shù)，并達到《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》（GB50333-2002）中的標準。定期更換合格的空氣過濾器，空氣應(yīng)經(jīng)過過濾、再循環(huán)和保鮮；

（六）手術(shù)室內(nèi)環(huán)境應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生、無塵、無污染，嚴格限制進入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)間的門應(yīng)及時關(guān)閉；

（七）醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，進入手術(shù)室更換手術(shù)室專用工作衣、鞋帽、口罩；穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動；

（八）工作人員應(yīng)具備器械清洗消毒相關(guān)知識，對器械進行清洗、消毒時做好個人防護；重復(fù)使用的醫(yī)療器械按酶洗-清洗-滅菌程序進行，特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進行；

（九）手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌；

（十）病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；

（十一）手術(shù)部墻表面、地面、儀器設(shè)備表面等，每日手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進行濕式擦拭，未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用；

（十二）接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換；

（十三）配備流動水、手消毒劑等洗手設(shè)施，嚴格洗手或手消毒；洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌；戴手套前后應(yīng)洗手或者手消毒；

（十四）手術(shù)前做傳染病篩查，傳染病患者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴格隔離管理，標本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴格終末消毒；

（十五）規(guī)范一次性使用無菌物品管理，保證在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用；存放時應(yīng)去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)；使用后應(yīng)分類處置；

（十六）手術(shù)后的廢棄物嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》等進行分類收集、無害化處理，醫(yī)療廢物交接有登記。

消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：

（一）成立醫(yī)院感染管理小組，分工職責(zé)明確，根據(jù)相關(guān)法規(guī)制定“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度” “一次性物品管理制度”“質(zhì)量驗收及監(jiān)測制度”“器械清洗消毒工作流程”等；

（二）周圍環(huán)境清潔、無污染源，相對獨立；不宜建在地下或半地下，通風(fēng)采光良好；

（三）內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)和工作區(qū)。工作區(qū)域分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，各區(qū)標志醒目，區(qū)域間有實際屏障。實現(xiàn)由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；

（四）天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應(yīng)達Ⅱ類環(huán)境標準；

（五）專業(yè)技術(shù)人員和消毒員應(yīng)持證上崗。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和工作標準，具備器械清洗消毒及個人防護等相關(guān)知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)；

（六）工作人員進行器械清洗操作時，加強自身防護，嚴格遵守標準預(yù)防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合本細則第三章要求；

（八）認真執(zhí)行檢查制度，各種無菌包應(yīng)包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期、責(zé)任人，發(fā)放前必須認真檢查，過期重新滅菌；

（九）嚴格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點放置，下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)干燥存放；

（十）特殊污染器械（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）應(yīng)單獨包裝，并有明顯標記，先高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進行處置；

（十一）對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應(yīng)室。一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；

（十二）對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施；

（十三）建立質(zhì)量控制過程的記錄制度，記錄應(yīng)易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留的期限應(yīng)大于3年；

（十四）嚴格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記。使用后的一次性無菌物品等醫(yī)療廢物不得進入消毒供應(yīng)中心進行回收和轉(zhuǎn)運處理；

（十五）配備流動水、皂液等洗手設(shè)施，每一項操作前后應(yīng)洗手或手消毒。輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：

（一）布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)；

（二）進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證；

（三）必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作；

（四）采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分別在II類環(huán)境中進行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施；

（五）保持環(huán)境清潔，每日濕式清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑消毒后清潔；

（六）醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，施行一人一針一管一用一消毒。無菌器具、容器等每周滅菌兩次；

（七）無菌物品與有菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等；

（八）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合本細則第三章要求；

（九）一次性使用醫(yī)療用品嚴格規(guī)范管理，不得重復(fù)使用，存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；使用后應(yīng)分類放置，無害化處置；

（十）儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份，每日清潔和消毒，防止污染。每季度對冰箱內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌；

（十一）感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)明顯標志；

（十二）工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平，做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理；

（十三）廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。醫(yī)療廢物交接有登記；

（十四）配備流動水、皂液等洗手設(shè)施，接觸每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒

導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理在手術(shù)室醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：

（一）導(dǎo)管室（含介入治療）應(yīng)嚴格劃分檢查操作區(qū)、無菌物品存放區(qū)、洗滌消毒區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間有屏障；

（二）配備空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束和連臺手術(shù)之間，對空氣、操作臺、地面等進行清潔或消毒。地面濕式清掃，遇污染時及時消毒，并做好有關(guān)清潔、消毒工作記錄；

（三）工作人員進入導(dǎo)管室需穿專用工作服，進入操作室須換手術(shù)衣、鞋，戴帽子、口罩，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，遵守各項操作規(guī)程，刷手程序同手術(shù)室；

（四）各類導(dǎo)管應(yīng)嚴格消毒滅菌。一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)符合國家《醫(yī)療器械管理條例》要求，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用；

（五）醫(yī)技人員應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，具備器械清洗消毒相關(guān)知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)；

（六）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周不少于一次），對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合本細則第三章要求；

（七）對傳染病或疑似傳染病人檢查治療時，應(yīng)做好消毒隔離工作； 傳染病人（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用，用后器械應(yīng)先高水平消毒后再清洗，單獨包裝并有明顯標記；

（八）嚴格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，各種污染敷料和一次性醫(yī)療用品要密封放置，專人回收，無害化處理。醫(yī)療廢物交接有登記；

（九）配備流動水、皂液等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒。口腔科的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：

（一）成立醫(yī)院感染管理小組，分工職責(zé)明確，根據(jù)相關(guān)法規(guī)結(jié)合本科室特點制定“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”；

（一）布局合理, 符合功能流程,單獨設(shè)置清洗消毒室、診療室；

（三）保持室內(nèi)清潔,每天操作后對工作臺面、診椅、診室進行清潔消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒；

（四）醫(yī)務(wù)人員進行口腔診療操作時，嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范和標準預(yù)防原則，戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時戴護目鏡；

（五）工作人員應(yīng)持證上崗，具備器械清洗消毒及個人防護等相關(guān)知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，對器械進行清洗、消毒時做好個人防護工作；

（六）配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專用的器械清洗池、全自動器械清洗消毒機和超聲清洗消毒機，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器；

（七）接觸破損黏膜、血液、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等）必須滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌；

（八）與皮膚接觸，可能暴露在體液或唾液飛沫中的器械以及可能被污染的手接觸的器械（物理測量儀器、混汞機等）應(yīng)當進行消毒；

（九）口腔檢查器械如鑷子、口鏡、探針、彎盤、漱口杯等，應(yīng)一人一用一消毒；

（十）控制照相室拍片過程的交叉污染，夾片器應(yīng)一用一消毒，干燥保存?zhèn)溆没蚴褂帽芪鄞淮涡允褂茫?/p>

（十一）修復(fù)用印膜、模型等接觸血液、體液后送技工室操作前必須進行消毒；蠟塊、石膏及各種修復(fù)體使用中效消毒方法進行消毒；

（十二）棉球、敷料等無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24h；麻醉藥品開封后，使用時間不得超過24h，抽出的藥液保存時間不得超過2h。

（十三）重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。特殊污染器械（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）應(yīng)單獨處置，先高水平消毒后再清洗-滅菌；

（十四）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合本細則第三章要求；

（十五）無菌物品與有菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等；

（十六）一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械或其他消毒設(shè)備，嚴格按規(guī)范管理，一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；

（十七）嚴格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記；（十八）配備流動水、手消毒劑等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒； 戴手套操作時，每治療一個病人應(yīng)當更換一付手套并洗手或者手消毒。

內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達到以下要求：

（一）成立醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)相關(guān)法規(guī)結(jié)合本科室特點制定“醫(yī)院感染管理制度”“內(nèi)鏡清洗消毒操作流程”；

（二）設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應(yīng)當保證通風(fēng)良好；

（三）不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當分室進行、其清潔消毒工作應(yīng)當分槽進行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達到手術(shù)標準的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進行管理；

（四）根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定，一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；

（五）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)；

（六）凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

（七）凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡及其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；

（八）滅菌后的附件應(yīng)當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

（九）每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺面、地面用消毒液擦拭并進行空氣消毒；

（十）采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；

（十一）使用中消毒劑濃度每日監(jiān)測并有記錄，定期對消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測符合本細則第三章要求；

（十二）工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

（十三）注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。

（十四）內(nèi)鏡清洗消毒應(yīng)有登記，登記內(nèi)容規(guī)范。禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗；

（十五）嚴格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記；（十六）配備流動水、皂液等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒。

醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

一、重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

二、建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，逐步推行醫(yī)院感染管理專職人員任職前的崗位培訓(xùn)制度，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平

三、醫(yī)療機構(gòu)制定對本單位工作人員的培訓(xùn)計劃和考核制度，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)與考核。

四、加強繼續(xù)教育的管理，醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程、學(xué)術(shù)活動等每年不少于6學(xué)時，工勤人員每年不少于3學(xué)時。

五、醫(yī)院感染管理專職人員每年應(yīng)接受培訓(xùn)的時間不少于15學(xué)時，醫(yī)院感染管理委員會成員應(yīng)不少于9學(xué)時。

六、醫(yī)療機構(gòu)必須對新上崗人員、進修生、實習(xí)生進行崗前培訓(xùn)，時間不得少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。

七、醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。醫(yī)院感染委員會成員、專職人員每年至少接受一次市級以上專業(yè)知識培訓(xùn)。

八、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防和控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中正確運。

口腔門診院內(nèi)感染管理與控制

口腔科患者以門診為主，數(shù)量多，流動性大。而且有很多傳染病通過口腔就診過程傳播，故控制口腔科門診感染在預(yù)防醫(yī)院感染工作中舉足輕重。口腔科涉及的診療器械繁雜，在診療過程中常接觸患者唾液、血液、齦溝液等，極易造成交叉感染，特別是經(jīng)血傳播的病毒感染危害更大。因此，采取有效措施，切斷造成口腔科交叉感染的各個環(huán)節(jié)，防止污染與污染擴散，是控制口腔科門診院內(nèi)感染的一個重要任務(wù)。

1.在人的口腔中存在大量的微生物，其中細菌在每毫升分泌物中約有 100萬到10億，且種類多達10種，此外尚有不同種類的病毒和螺旋體。統(tǒng)計資料表明在我國乙肝表面抗原的攜帶率>10%，而且有增加的趨勢，我國口腔醫(yī)務(wù)工作者乙肝感染調(diào)查資料表明HBV陽性率高達38.5%,而乙肝感染率為25%;目前我國結(jié)核病患者>600萬,數(shù)年后有可能增加到2000萬～3000萬；HIV的攜帶者也在不斷的增加，統(tǒng)計資料表明目前我國HIV攜帶者為28133人，而實際人數(shù)可能超過60萬，權(quán)威人士推測到2010年我國HIV攜帶者將達到2000萬。在國外1956年就提出乙型肝炎可以通過反復(fù)使用的牙科器械在患者之間的交叉感染，1963年又有人提出手機可以造成醫(yī)源性感染的可能，20世紀90年代以來曾有報導(dǎo)患艾滋病的口腔科醫(yī)生將HIV傳播給患者，上述這些情況給用于口腔疾病診療操作的醫(yī)療器械的消毒和滅菌提出了嚴格的要求，目前口腔門診的門診量較大，對所用的醫(yī)療器材的消毒、滅菌雖然能夠滿足臨床工作要求，基本上能夠保障醫(yī)療工作的正常進行，但是也存在很多問題，潛在的感染因素使我們不得不予以高度重視。口腔科醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的感染控制已經(jīng)愈來愈受到人們的關(guān)注，美國、加拿大、英國等國家都制定了比較嚴格的相關(guān)規(guī)定。盡管感染控制的原理沒有改變，但對于新的技術(shù)、材料、設(shè)備等的應(yīng)用需要通過當前的感染控制的實踐去評估。口腔科獨特的器械操作、患者的護理等則更需要適時的明確指導(dǎo)，減少或避免患者之間、醫(yī)患之間感染的出現(xiàn)和傳播。

2．口腔中微生物

口腔中存在著大量的多種微生物，包括細菌（需氧菌、厭氧菌等）、病毒、螺旋體等 ,這些微生物或由體液或由外界環(huán)境進入口腔，它們在一定條件下都可以成為引起感染的病原菌。

口腔中主要微生物及其存活時間

名稱

HAV HBV HCV HIV TB 載體

唾液 血液

唾液 血液

唾液 血液

血液（血塊）

分泌物

存活時間

數(shù)周數(shù)周數(shù)周

數(shù)分鐘—數(shù)小時

數(shù)日—數(shù)周 葡萄球菌

鏈球菌

呼吸道傳染病

3．感染對象及感染途徑

3.1感染對象 分泌物

分泌物

分泌物

數(shù)日

數(shù)小時—數(shù)日

數(shù)小時

主要感染對象為患者，但也包括醫(yī)護人員，因此感染可在患者之間發(fā)生，也可在患者和醫(yī)護人員之間發(fā)生。

3.2 感染途徑

3.2.1 接觸感染 通過未徹底滅菌的醫(yī)療器械而將口腔中的分泌物、血液等傳給另一個患者而導(dǎo)致感染的發(fā)生，此外這些被污染的器械不慎刺破醫(yī)護人員的手時也可導(dǎo)致醫(yī)護人員的感染。據(jù)美國ADA（牙科學(xué)會）報道，美國的牙醫(yī)的HBV感染率是一般人群的3-6倍，而口腔外科醫(yī)師HBV感染率則高達38.5%。我國的口腔醫(yī)務(wù)人員HBV感染率統(tǒng)計為25.8%。

3.2.2 吸入感染 在口腔科疾病的診療操作中可以產(chǎn)生大量的直徑大小不等的微粒（氣溶膠），小的微粒其直徑不足1um，大的微粒其直徑可在數(shù)百微米以上，而直徑在5-10 um的微粒可直接吸入肺部，甚至引起醫(yī)護人員的感染。

4.感染的發(fā)生

4.1 感染源的存在

前來口腔科就診的患者中有一部份患者是患有感染性疾病的患者 ,一部分患者是健康帶菌者,也有一部份患者可能性是正處于某種感染性疾病的潛伏期.當然相當大部份患者可能是健康者,但是他們口腔中的微生物往往對抗菌藥物有不同程度的抗藥性，當這些微生物由于醫(yī)療器械滅菌不徹底而進入患者口腔時就有可能引起感染。

外界環(huán)境（空氣、物件表面等）中的微生物污染醫(yī)療器械而導(dǎo)致感染的發(fā)生。

4.2 醫(yī)療器械滅菌不徹底

4.2.1 口腔醫(yī)療器械根據(jù)感染傳播的危險性可分為3類：（1）高危：外科器械和需要切開軟組織和骨骼的器械包括鑷子、解剖刀、去骨鑿、刮治器、鉆針、擴大器等，每次使用后應(yīng)滅菌。（2）中危：不用切開軟組織和骨骼，但接觸口腔組織的器械，如口鏡銀汞、充填器等，每次使用后應(yīng)滅菌（高壓蒸氣或高效消毒劑）。（3）低危：只接觸患者皮膚的器械，如x線機，應(yīng)定期進行清潔或消毒。

4.2.2 口腔治療中最主要的工具是高速手機和低速手機,它們夾持車針和磨頭，治療中要進入患者口腔，接觸粘膜和組織，手機的使用目前絕大多數(shù)醫(yī)院做不到一人一機滅菌，手機在前一人使用后只進行表面的化學(xué)消毒，之后即給下一個患者使用，我們知道手機停止轉(zhuǎn)動的一剎那間產(chǎn)生負壓使口腔中的分泌物、血液、組織碎片等回吸到手機內(nèi)部，而使用化學(xué)消毒劑進行表面消毒是毫無影響，因而再次使用時則對其他患者造成感染，甚至是難以治愈的感染。

4.2.3 超聲頭、水/氣槍窩輪機在停止轉(zhuǎn)動時也產(chǎn)生負壓導(dǎo)致回吸，同樣會出現(xiàn)上述的問題。

4.3 清洗、消毒、滅菌工作中存在的問題 4.3.1 清洗消毒，醫(yī)療器械的清洗工作多由手工進行，因而清洗不徹底，特別是手機和水/氣槍的內(nèi)部存在著大量的有機物更是難以清除。

4.3.2 手機和水/氣槍未進行徹底的滅菌而只是應(yīng)用化學(xué)消毒劑進行了簡單的表面消毒，其內(nèi)部卻殘存著大量的微生物。為預(yù)防感染美國、德國、英國等國家牙醫(yī)協(xié)會建議手機要進行滅菌處理。

4.3.3 有的單位應(yīng)用高壓蒸汽滅菌，但事先未進行清洗消毒，因而大量的有機物存留于手機、水/氣槍，多次高壓滅菌后嚴重影響了手機的使用壽命。

4.3.4 醫(yī)療器械多采用化學(xué)消毒劑進行滅菌，應(yīng)用化學(xué)消毒劑（高效）可以達到滅菌的目的，但需時較長（戌二醛需10h）而往往會由于未按操作規(guī)范進行而達不到滅菌的目的，因而必須根據(jù)需要，合理選擇和使用化學(xué)消毒劑或高壓蒸汽滅菌。

4.4 醫(yī)護人員的個人防護不嚴密 著裝不規(guī)范；未嚴格進行手的消毒；手套未做到一人一用一消毒或使用一次性手套。

5.建議

5.1 建立健全規(guī)章制度 建立健全規(guī)章制度并持之以恒嚴格執(zhí)行。

5.2 清洗消毒概念的建立及落實

清洗消毒是滅菌前必須進行的操作，可以保證達到徹底的滅菌效果。手工清洗往往不徹底，特別是手機內(nèi)部，因而產(chǎn)生了清洗消毒設(shè)備-清洗消毒機，清洗消毒機包括3個功能，即清洗，消毒和干燥，在清洗消毒過程中可以加入清洗劑或酶（以消化有機物），清洗消毒機可以調(diào)節(jié)溫度（范圍為80-95℃），清洗消毒機內(nèi)部設(shè)置有不同方向的水流，因而可以很好的清洗手機內(nèi)部。

5.3 快速滅菌

快速滅菌是指在很短的時間內(nèi)完成滅菌，通常是在 10 min.內(nèi)完成，快速滅菌多使用快速高壓蒸汽滅菌器，其溫度可控制在130-134℃。清洗消毒機和快速高壓蒸汽滅菌的配套使用可以提供大量的滅菌手機，從而保證了手機一人一用一滅菌。

5.4 濃度監(jiān)測

合理使用化學(xué)消毒劑并在使用中定期進行濃度監(jiān)測。我國衛(wèi)生部發(fā)布的 “醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范”對合理使用化學(xué)消毒劑有明確規(guī)定，在口腔科疾病操作中常使用 2%戌二醛對車針進行消毒，但應(yīng)維持10h，以確保殺滅一切微生物。

5.5 對物體表面及環(huán)境進行消毒

物體表面可用含氯的消毒劑氧化電位水擦拭，對診室內(nèi)環(huán)境定期進行消毒，有人狀態(tài)用氧化電位水每天噴霧 2次，無人狀態(tài)可用含氯消毒劑噴霧或用紫外線照射，每次30-60分鐘。有條件的單位可采用空氣凈化設(shè)備。

5.6 合理使用一次性醫(yī)療用品并加強管理

切實做到一次性物品一次性使用；一次性物品使用后無害化處理（消毒和毀形）；嚴格管理一次性醫(yī)療物品的購進，選擇信得過的廠家進貨，認真檢查廠家提供的三證并要求提供購進物品相關(guān)批號的質(zhì)量檢驗的數(shù)據(jù)。

5.7 加強醫(yī)護人員的個人防護 嚴格醫(yī)護人員的個人防護著裝：應(yīng)按規(guī)定著裝，必要時應(yīng)戴眼睛或面罩，使用一次性手套。手的消毒：接觸病人工作完畢應(yīng)用消毒劑進行手的消毒，常用的消毒劑：氧化電位水、聚維酮碘等。定期進行體檢，特別是血液學(xué)化驗 [甲肝病毒（HAV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、結(jié)核桿菌（TB）等]。

5.8 診療前化驗檢查

逐步開展和建立患者診療前相關(guān)化驗項目檢查的工作，微生物特別是對肝炎、結(jié)核、淋病梅毒、艾滋病等的檢查，化驗檢查陽性的患者可在特殊診室中進行操作。

5.9 使用保護屏障

口腔科疾病的診療操作不當能造成某些疾病的交叉感染（患者之間、醫(yī)患之間），必須引起口腔醫(yī)務(wù)工作者及各級領(lǐng)導(dǎo)的重視，積極的采取有效措施，購置相應(yīng)的設(shè)備，減少和控制疾病通過口腔暴發(fā)流行。交叉感染重在預(yù)防，包括合理選擇和使用消毒滅菌方法，對醫(yī)療器械進行消毒或滅菌；使用保護性屏障等。此外，口腔醫(yī)療部門應(yīng)建立相關(guān)的規(guī)章制度并加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，以減少和控制感染的發(fā)生。

醫(yī)護人員個人防護制度

1、辦公室應(yīng)通風(fēng)良好，與病房分隔無交叉(可安裝紫外線屏幕)，保持一定距離。有條件者配備靜電吸附式空氣凈化器。

2、進入病區(qū)要著裝整齊，戴帽子、口罩（>16層紗布口罩或特制口罩，連續(xù)佩戴不得超過2-4小時。)進入病室操作必須戴橡膠手套、防護鏡或防毒面具、穿鞋套或換長靴，并分別加戴口罩和加穿隔離衣或防護衣(外層口罩和隔離衣一次性應(yīng)用)。

3、除必要的診療、護理，應(yīng)盡量減少與病人長時間密切接觸，保持一定距離。

4、醫(yī)護人員在每次接觸病人后立即更換手套，并采用手消毒劑消毒，洗手應(yīng)采用非接觸式的洗手裝置。

5、防護鏡用后置0.3％的過氧乙酸中浸泡消毒20分鐘，然后清水沖洗晾干，清潔保存?zhèn)溆谩７蓝久婢哂煤笠皶r消毒，過濾罐應(yīng)定時更換，有條件最好一次性應(yīng)用。

6、密切接觸病人的醫(yī)護人員，應(yīng)相對集中管理，安排專門的休息場所，進行流行病學(xué)的追蹤觀察。隔離治療和醫(yī)學(xué)觀察時間不得少于2周。密切接觸病人醫(yī)護人員的專門休息場所要進行必要的衛(wèi)生處理和相應(yīng)的預(yù)防措施，可用3％的過氧化氫噴霧或安裝固定紫外線進行空氣消毒，每日2次，亦可采用空氣清菌片或靜電吸附式空氣消毒器進行動態(tài)空氣消毒。

7、適當應(yīng)用免疫增強劑或投服預(yù)防藥。

8、加強經(jīng)常性防病知識的宣教培訓(xùn)，感染管理科要嚴格檢查監(jiān)督消毒隔離制度的落實，及時反饋和改進工作。

9、醫(yī)務(wù)人員要增強體質(zhì)，加強營養(yǎng)，避免過度勞累，提高抵抗疾病的能力。

10、醫(yī)護人員在進人、離開病區(qū)時，要注意眼結(jié)膜、呼吸道及口腔黏膜防護。

消毒藥械購買和使用管理制度

1、購買消毒藥械（包括一次性用品），必須同時具備衛(wèi)生許可證，產(chǎn)品質(zhì)量合格證及產(chǎn)品準銷證，方可購入。

2、購買外省消毒藥械生產(chǎn)廠產(chǎn)品必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證。

3、購入的消毒藥械（包括一次性用品），作到不合格藥械不購入，過期藥械不下發(fā)。

4、對配制后的消毒液使用科室經(jīng)常做好濃度監(jiān)測，感染管理科定期對消毒液濃度和消毒效果進行監(jiān)測。

5、一次性用品使用前應(yīng)檢查內(nèi)包裝和用品有無破洞、裂口、雜質(zhì)、污染情況，發(fā)現(xiàn)問題不得使用。

6、一次性用品用后，浸泡消毒后毀形，由護理部統(tǒng)一管理，由環(huán)保部門定期統(tǒng)一回收處理。

7、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部對一次性使用醫(yī)用器具和消毒藥械的規(guī)定。

壓力蒸氣滅菌效果監(jiān)測

1、采用監(jiān)測溫度、消毒時間的化學(xué)指示劑SY--1型壓力蒸氣滅菌指示劑；3M化學(xué)指示膠帶等。嚴格按說明使用化學(xué)指示劑，壓力蒸氣滅菌時，監(jiān)測滅菌壓力，溫度和時間，并做滅菌效果監(jiān)測：設(shè)5個監(jiān)測點。

2、生物學(xué)監(jiān)測：用于滅菌效果最終監(jiān)測，評價滅菌設(shè)備優(yōu)良。以嗜熱脂肪桿菌芽胞活菌片為指示菌，將菌片放在試驗包的中央部位。

3、每包物品需在包中央部位和包皮外放置監(jiān)測指示劑，使用無菌物品前，須檢查指示劑色澤變化情況，達到滅菌標準方可使用。

4、滅菌后物品均須干燥、包裹松緊適度、嚴密，容器透氣孔關(guān)閉，蓋嚴密。

采樣時間：與被消毒或滅菌物品同時監(jiān)測

布點方法：無論取用化學(xué)和生物指示劑監(jiān)測方法，選5個包裝物品放入指示劑，上層、中層的中央各放一個，下層前、中、后部各放一個。監(jiān)測方法：采用衛(wèi)生部認可的化學(xué)指示劑和生物指示劑的方法進行同鍋監(jiān)測。取點布置。

(一)下排氣壓力蒸氣滅菌的監(jiān)測

工藝監(jiān)測：應(yīng)每鍋監(jiān)測，并詳細記錄（鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、滅菌操作者簽名等項）。

化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)每包監(jiān)測，大手術(shù)包除包表面監(jiān)測外，尚需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。每晨滅菌前進行一次B—D試驗。

生物監(jiān)測：對新的包裝容器、擺放方式、排氣方式與特殊滅菌工藝的確定；新滅菌器效果測定；對日常使用的滅菌器應(yīng)定期監(jiān)測，300張床位以上醫(yī)院每季度監(jiān)測一次。(二)預(yù)真空壓力蒸氣滅菌的監(jiān)測

工藝監(jiān)測：同下排氣壓力蒸氣滅菌的工藝監(jiān)測。化學(xué)監(jiān)測：同下排氣壓力蒸氣滅菌的化學(xué)監(jiān)測。

生物監(jiān)測；同下排氣壓力蒸氣滅菌的生物監(jiān)測。監(jiān)測方法，參照《消毒技術(shù)規(guī)范》消毒指標：

壓力(kg/cm)

溫度(℃)

時間(分)

下排氣

1.5

121

預(yù)真空

2.2

132

4~6

供應(yīng)室蒸餾水（純凈水）監(jiān)測

蒸餾水為供應(yīng)室處理輸液器、注射器最后精洗的用水，要求最嚴格，所以必須對蒸餾水的純度進行監(jiān)測。(一)原理

應(yīng)用電導(dǎo)儀測試蒸餾水的電阻，間接反應(yīng)蒸餾水的純度，蒸餾水中含有許多正、負離子，可以導(dǎo)電，離子愈多，電阻愈小，離子愈少，電阻愈大。說明蒸餾水愈純。(二)設(shè)備 電導(dǎo)儀

(三)操作方法

1、取一清潔瓶，用蒸餾水反復(fù)沖洗后取一瓶蒸餾水。

2、將電導(dǎo)儀電極用蒸餾水輕輕沖洗后，插入蒸餾水瓶中，打開電源開關(guān)，觀察儀表指示數(shù)字。

3、顯示結(jié)果，電阻為20Ω以上時，蒸餾水為合格，可以使用。(四)、注意事項

電導(dǎo)儀電極須長期保存于蒸餾水中，不可長時間暴露于空氣中，以防干燥損壞。

紫外線消毒效果監(jiān)測

日常監(jiān)測：對燈管應(yīng)用時間，照射累計時間及物理化學(xué)監(jiān)測結(jié)果記錄并簽名。

物理監(jiān)測：用于紫外線燈管按置后及使用前，使用中的燈管照射強度監(jiān)測應(yīng)每3~6月監(jiān)測一次。參考值：照射強度≥70uW/cm，新購進燈管不得≤100uW/cm。

參考值照射的物品或空氣中的自然菌減少90%以上。根據(jù)紫外線光源的輻射強度，計算需要的照射時間： 微生物所需要的照射劑量：細菌繁殖體照射劑量達到20000uW.s/cm2，細菌芽胞照射劑量100000uW.s/cm2，病毒照射劑量介于20000~100000uW.s/cm2，真菌孢子>100000uW.s/cm2。方法：

(一)空氣消毒所用紫外線燈的功率平均每立方米不少于1 瓦，一般室內(nèi)每10平方米面積安裝紫外線燈管一支，吊裝的燈管距離地面2米左右，每次照射時間60分鐘表（預(yù)熱時間7分鐘在外）。(二)進行物體表面消毒時，燈管距污染物不宜超過一米。

(三)保持燈管清潔，溫度低于20℃或高于40℃，相對濕度大于50%時，應(yīng)適當延長照射時間。

(四)每次使用后，要登記照射時限及使用累計時間。使用超過1000小時的燈管應(yīng)立即更換并記錄更換日期。

(五)購入時和定期監(jiān)測紫外線強度及消毒效果，不合格者不準購入。

第五篇：醫(yī)院感染控制制度

醫(yī)院感染控制制度

1.醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分;醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

2.建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

4.醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。

5.把對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。

6.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

7.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

8.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。

9.應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。