第一篇：醫院感染管理核心制度試題

醫院感染管理核心制度試題

科室

姓名

分數

一、單選題

1.科室醫療廢物管理第一責任人是。

A.科主任

B.護士長

C.感控醫生

D.感控護士 2.衛生部和國家環境保護總局將醫療廢物分為

類。A.3

B.4

C.5

D.6 3.下列對醫療廢物專用包裝袋理解正確的是。

A只要是袋袋，在使用過程中專門用于醫療廢物收集、處理的即可。B黃色塑料袋，只要是黃色塑料袋就可以了。C黃色塑料袋，貼有醫療廢物相關標識即可使用。

D黃色塑料袋，其顏色、質地、標識等應符合國家有關規定。4.下面醫療廢物衛生管理中正確的提法是

。A使用過的注射器、輸液器應當毀型處理 B使用過的注射器、輸液器不需要毀型、消毒處理 C使用過的一次性醫療廢物應當消毒后歸入感染性廢物 D使用過的一次性無菌醫療器械應當單獨包裝、交接。

5.被病人體液污染過的一次性尿布屬于哪種醫療廢物？按

處理。A．感染性廢物

B.病理性廢物

C.損傷性廢物 D.化學性廢物 6黃色為

傳播的隔離。

A.接觸

B.空氣

C.飛沫

D.嚴密隔離 7.多重耐藥菌患者采取的隔離措施是

加上。

A、標準預防 空氣傳播

B.標準預防 飛沫傳播 C.標準預防 接觸傳播

D.標準預防 嚴密隔離

8.近距離接觸經空氣傳播或飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時應戴哪種口罩？（）A.紗布口罩 B.一次性醫用口罩 C.外科口罩

D醫用防護口罩

9.當手沒有明顯污染時，用

去除手部污染。

肥皂

B.清水

C.液體皂液

D.含酒精的手消毒劑

10、衛生手消毒后監測的細菌菌落總數應小于

B A、5cfu/cm2 B、10 cfu/cm2 C、15 cfu/cm2

D、20 cfu/cm2 11.有關醫院感染爆發院內報告時限和程序哪項是正確的。A A、經治醫生填寫感染病例報告卡，加注“緊急報告”字樣。B、公休日和其它特殊情況可延緩報告。C、2小時內報卡同時電話報告感染管理科。

D、5例以上醫院感染爆發和疑似爆發要24小時內報告衛生局。12.根據臨床科室醫院感染病監測、報告制度，臨床科室應該做到：A A、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例監測。B、入院24小時后發生的感染考慮醫院感染。C、醫院感染病例診斷不必填寫在病志首頁 D、疑為醫院感染病人，轉科后標本報告陽性，由轉入科室經治醫生填寫報告卡。

13、進行診療護理操作時，可能發生血液、分泌物噴濺時執行標準預防措施包括哪些防護用品的使用 A、口罩、帽子

B、口罩、帽子、手套

C、口罩帽子、手套、防護面罩

D、口罩、帽子、手套、防護面罩、隔離衣 14.按照消毒隔離制度一下那種病人不需要隔離 A、綠膿桿菌感染病人 B、厭氧菌感染病人

C、嚴重感染的手術病人 D大腸桿菌感染病人。

15.在醫療診治活動中進入人體組織、無菌器官、血液的醫療用品，必須選用什么處理方法？（B）

A.消毒方法；B.滅菌方法；C.一般消毒；D.清潔處理。

16、置于無菌儲槽中的棉球、紗布一經打開，使用時間最長不得超過多少小時？（D）A、2小時

B、4小時

C、8小時

D、24小時

17、啟封抽吸的各種溶酶超過多少小時不得使用，最好采用小包裝？（C）A、4小時

B、8小時

C、24小時

D、12小時

18、無菌包如被浸濕應該

A.曬干后用

B．烤干后用

C．立即用完 D．24小時內用完

E．重新滅菌

19、植入性醫療器械管理科室注意事項那一項不正確。A、外請醫生做手術時可以由醫生自帶。B、手術前簽字向家屬交代風險

C、手術后填寫植入醫療器械使用登記表

D、未經滅菌的植入性醫療器械由科室交給供應室滅菌。

20．《消毒管理制度》中規定，醫護人員進入治療室、處置室、換藥室、注射室內的要求是（C）

A．不必衣帽整潔，既可執行技術操作

B．應衣帽整潔，既可執行技術操作

C．應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程

D．不必衣帽整潔，只要嚴格執行無菌技術操作規程既可

21、醫務人員參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動每年不少于多少學時？（B）A.15學時

B.6學時 C.3學時

D.9學時

22.《醫院感染培訓制度》中規定，對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓時間不得少于多少學時？（C）

A．1學時

B．2學時 C．3學時 D．4學時

23..《醫院感染監測制度》中規定，接觸粘膜的醫療用品衛生學標準是（B）

A．細菌菌落總數應≤10cfu/g或100cm2并不得檢出致病性微生物

B．細菌菌落總數應≤20cfu/g或100cm2并不得檢出致病性微生物

C．細菌菌落總數應≤30cfu/g或100cm2并不得檢出致病性微生物

D．細菌菌落總數應≤40cfu/g或100cm2并不得檢出致病性微生物

24．《醫院感染監測制度》中規定的Ⅱ類環境空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準為（C）

A．≤100cfu/m3，≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2 B．≤150cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2

C．≤200cfu/m3，≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2 D．≤250cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2

25、使用中的消毒劑需要每天監測濃度的是（）a 過氧化氫 b 含氯消毒劑濃 c戊二醛 d酒精

26、醫療機構必須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征，除（）外，不得作為其他系統醫院感染的經驗性治療用藥。

a 泌尿系感染 b 腸道感染

c 神經系感染

d呼吸系感染 27對主要目標菌耐藥率超過40%的抗菌藥物醫生慎重經驗用藥。a 30%

b 40%

c50%

d75% 28.根據2008年抗菌藥物監測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。A、頭孢吡肟

B、萬古霉素

C、亞胺培南西司他丁鈉

D、環丙沙星 29下列哪種病原體或多重耐藥菌不需要嚴格進行接觸隔離？ A MRSA； B VRE； C 艱難梭菌； D 大腸埃希菌

30、減少免疫功能低下者發生醫院感染的措施不正確的是（）E A.盡量減少侵入性操作 B.大量應用廣譜抗菌藥物預防感染 C.積極發現和治療局部病灶和潛在性性

D.采取保護性隔離措施，切斷感染途徑

E.采用選擇性脫污措施，減少內源性感染

31.按照我院一次性無菌物品管理要求科室領用一次性無菌物品要注意的事項包括 A、小包裝的必須放在無菌柜。，B、中包裝的必須放在無菌柜。C、過期的重新消毒后可以使用。

D、一次無菌醫療用品使用后放入感染性廢物袋中，無需特殊標記。

二、多選題

1.感染性廢物包括：（）ABCDE A、廢棄的血液血清

B、隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產生的生活垃圾 C、各種廢棄的醫學標本

D、病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液 E、被病人血液、體液、排泄物污染的物品

2.包裝物或者容器的外表面不得沾有任何醫療廢物，一旦被污染，應當對被污染處進行（A、B）A、清潔處理

B、必要時加一層包裝 C、用清水沖洗

D、不需處理

E、以上都是

F、以上都不是

3.標準預防是醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施。包括ABCD A.手衛生

B.個人防護用品的使用

C.安全注射

D.穿戴PPE正確處理患者環境中污染的物品與醫療器械

4、手消毒指征(ABCD)：

A、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后；B、接觸特殊感染病原體后；C、接觸血液、體液和被污染的物品后； D、接觸消毒物品后。

5、必須進行衛生手消毒的情況有：AB A、接觸患者的血液、體液和分泌物后

B、處理傳染病患者的污物后 C、進行無菌操作前

D、摘手套后 6.衛生手消毒方法正確的是 ABD A、取適量的速干手消毒劑于掌心。

B、按六部洗手法揉搓.C、消毒劑完全覆蓋手部皮膚即可。

D、直至手部干燥才算手消毒完成。7.醫院感染爆發責任追究包括：ABCD A、經治醫生為醫院感染爆發院內責任報告人。B、科主任為爆發報告管理第一責任人。C、報告不及時扣科護士長及感控醫生50元。

D、授意瞞報、謊報醫院感染爆發的扣除個人當月獎金，并記入個人檔案。8根據病例監測、報告制度，需要立即報告感染管理科的是下列哪種情形？ABC 同一病區發現3例及以上相同感染病例。3例及以上相同部位感染病例。

確診為傳染病鼠疫、霍亂和按甲類傳染病管理的乙類傳染病。D、2 例以上同源性醫院感染病例.9.我院醫院感染管理要求和2010年我院績效考核標準對科室感控小組人員要求：ABC A、科室感控小組成員由四人組成。

B、每個人職責明確

C、在病房工作

D、可以由1名醫生3名護士組成 10.下列哪些方法可以達到滅菌（ACDE）

A．壓力蒸汽滅菌；

B.洗必泰浸泡；

C．環氧乙烷氣體；

D.2%戊二醛浸泡浸泡10小時；

E.低溫等離子滅菌器

三、判斷題

1．醫務人員在醫院工作期間獲得的感染，不屬于醫院感染。（）2.同種病原體感染病人可同住一室。

（√）3.廢棄的體溫表、血壓計屬于生活垃圾。

（×）

4.臨床使用一次性使用醫療用品前，應檢查小包裝有無破損、過期失效、產品有無不潔或霉變等

（√）

5..抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用

（√）6.當醫務人員被艾滋病病毒污染的銳器刺傷后，應當立即向近心端局 部擠壓傷口，以減少傷口污染。（×）

7.標準預防的概念是認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。（）

8．.MRSA是耐萬古霉素金黃色葡萄球菌。

9.一般護理工作不需要戴口罩

醫院感染管理核心制度試題B

科室

姓名

分數

一、單選題

1.《關于加強醫療廢物管理的規定》規定醫療廢物在科室存放時間不得超過

小時。A.12

B.24

C.36

D.48

2.我院醫療廢物監控部門是。

A.醫務科

B.預防與感染管理科

C.行管科

D.護理部

3醫療廢物的登記資料至少保存

年。A.2

B.3

C.4

D.1

4.下面醫療廢物衛生管理中正確的提法是

。A使用過的注射器、輸液器應當毀型處理 B使用過的注射器、輸液器不需要毀型、消毒處理 C使用過的一次性醫療廢物應當消毒后歸入感染性廢物 D使用過的一次性無菌醫療器械應當單獨包裝、交接。

5.盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的多少時，應當使用有效的封口方式。（C）A.1/2

B.2/3 C.3/4

D.4/5

6.隔離的實施應遵循

和基于疾病傳播途徑的預防的原則。A.血液體液隔離

B.嚴密隔離

C.標準預防

D.普遍預防

7.接觸經空氣傳播或近距離飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應戴

口罩。A.棉紗

B.一次性外科

C.紙

D.醫用防護

8、標準預防針對體內物質的隔離預防不包括（C）A.血液 B.體液 C.汗液 D.排泄物

E.分泌物

9.乙肝、丙肝、HIV職業暴露后的現場應急處理原則是（E）A.用肥皂液和流動的清水清潔被污染局部

B.污染眼部等粘膜時應用大量生理鹽水反復對粘膜進行沖洗

C.存在傷口時應輕柔擠壓傷處，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口 D.用75%的酒精或0.5%的碘伏對傷口局部進行消毒，包扎處理 E.以上都對

10.《醫務人員手衛生規范》中規定的醫護人員標準洗手的時間要求是（C）

A．不少于5～10秒鐘

B．不少于10～15秒鐘

C．不少于15秒鐘

D．不少于20～25秒鐘 11.醫院感染爆發處置工作原則下列哪項不正確？

A、先調查，后控制。B、統一領導，分級負責，責任到人。C、快速反應，協同作戰。D、以人為本，減少危害。

12.對留置導尿患者，SOP要求的注意事項不正確的是（C）

A、導尿管與集尿袋的接口不要輕易打開； B、保持尿道口清潔日常用肥皂和水保持清潔即可； C、疑似導尿管梗阻，可以用生理鹽水沖洗；D、疑似尿路感染需要抗生素治療前，先更換導尿管。

13.科室醫院感染管理小組應該由(B)人組成? A、3人 B、4人 C、5

D、6

14、各種治療、護理及換藥操作次序應為（A）

A、清潔傷口-感染傷口-隔離傷口

B、感染傷口-隔離傷口-清潔傷口

C、清潔傷口-隔離傷口-感染傷口

D、隔離傷口-感染傷口-清潔傷口

15．到較遠的地方夾取無菌物品時，持物鉗的使用應：B

Ａ 右手持持物鉗，用左手遮蓋

Ｂ 持物鉗與容器一同搬移，就地使用

Ｃ 手持持物鉗快速行走至目的地

Ｄ 手持持物鉗，小心被污染

Ｅ 持物鉗前端應始終朝下，防止污染

16、醫療機構要加強對便攜式血糖檢測儀采血筆的使用管理，可重復使用的采血筆（A）。

A 一名患者專人專用

B 用于多名患者

C采血裝置消毒后復用

D患者無異議即可復用

17、根據我院外來器械管理規定下列那一項是正確的？A A、外來器械使用前應將有關證件送器械科審核。

B、外來器械使用前由科室清洗，供應室消毒滅菌并有交接簽字。C、滅菌后外來器械由手術科室帶入手術室使用。D、可重復使用外來器械由使用科室保存。

18、《醫院感染培訓制度》中規定，醫院感染管理知識的培訓應包括以下哪些人員（D）

A．各級管理人員 B．醫護人員

C．工勤人員

D．各級管理人員、醫務人員、工勤人員

19.《醫院感染監測制度》中規定的使用中的紫外燈管照射強度不得低于多少（A）

A．70μW/cm2 B．80μW/cm2 C．90μW/cm2 D．100μW/cm2

20．《醫院感染監測制度》中規定的I類環境空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準分別為（B）

A．≤5cfu/m3.≤5cfu/cm2.≤5cfu/cm2 B．≤10cfu/m3.≤5cfu/cm2.≤5cfu/cm2 C．≤15cfu/m3.≤5cfu/cm2.≤5cfu/cm2 D．≤20cfu/m3.≤5cfu/cm2.≤5cfu/cm2

21．《醫院感染監測制度》中規定的Ⅲ類環境空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準為（C）

A．≤300cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2

B．≤400cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2

C．≤500cfu/m3≤10cfu/cm2≤10cfu/cm2 D.≤600cfu/m3≤10cfu/cm2≤10cfu/cm2 22.手術預防用藥的最佳時機是（）C A術前3小時

B術中麻醉時 C術前30分鐘-2小時

D術后30分鐘-2小時

23.對細菌耐藥率超過的（）抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監測結果再決定是否恢復臨床應用。

A、30%

B、40%

C、50%

D、75%

24、對主要目標菌耐藥率超過（）抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。A、30%

B、40%

C、50%

D、75%

25.喹諾酮類抗菌藥物使用注意事項不包括（）

A、經驗性治療可用于腸道感染；

B、經驗性治療可用于社區呼吸道感染和泌尿系感染； C、預防性使用需要科主任查房記錄同意； D、有病原結果的感染治療不受限制。

26.關于一次性衛生用品下列哪項不正確？ B A、分為普通級、消毒級、抗菌三級。B、衛生紙屬于一次性衛生用品。

C、特殊部位使用的衛生用品，其消毒級別應大于使用部位衛生級別。D、一次性衛生用品應與滅菌物品分開存放，并防止二次污染。

27.無菌操作前需要做哪些準備？

A、先戴帽子、口罩；

B、拿無菌包前洗手并將手擦干；

C、注意環境和空氣清潔； D、以上都需要。

28.按照醫院規定，臨床科室要嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，使用抗菌藥物注意事項除外（）

A、分非限制使用、限制使用、特殊使用3級。

B、第四代頭孢屬于限制使用。

C、特殊使用需要醫院指定專家會診。

D、緊急情況處方量不超過1日量。29.按照無菌操作制度以下哪一項不正確？

A、無菌操作時要明確無菌區和有菌區。

B、無菌操作必須戴無菌手套。

C、夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

D、紗布取出后沒用完不能再放入無菌桶內。

30、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷,應在()小時內注射乙肝免疫高價球蛋白, 同時進行血液乙肝標志物檢查：C A、6小時；

B、12小時；

C、24小時； D、48小時。

二、多選題

1.盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標志，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，標簽的內容應當包括：（）ABCE A、醫療廢物生產單位 B、醫療廢物生產日期

C、醫療廢物類別 D醫療廢物重量

E、需要的特別說明

2.個人防護用品包括（）

A.口罩

B.帽子

C.防護衣

D.眼罩

E.手套

3.手衛生包括

（）

A.洗手

B.衛生手消毒

C.外科手消毒

D.消毒劑泡手

4、關于手衛生設施的配備正確的是：多選 ABC

（）

A、水池應方便醫務人員使用，重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關。B、使用抗菌皂液洗手； C、干手物品或者設施應當避免造成二次污染。D、科室內可以設公用擦手毛巾方便醫務人員

5、必須流動水洗手的情況有（）ABC A、當手部有血液或其它體液等肉眼可見的污染時。B、接觸被傳染性致病微生物污染的物品后。C、直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理后。D、接觸患者周圍環境和物品后。

6.醫院感染爆發和疑似爆發為同一科室，短時間內，A、3例以上發生相同的感染綜合癥；

B、3例以上發生同一系統疾病； C、3例以上感染某一病原體；

D、3例以上同一年齡組病人發生感染

7.醫院感染爆發應急處置包括：ABCD A、對感染病人積極實施醫療救治，必要時進行隔離。B、對易感病人實施保護措施，甚至暫停接受新病人。C、積極查找病原體，按傳播途徑消毒隔離。

D、及時總結經驗教訓制定防范措施。

8.對醫院感染病例應該做到以下哪一項：ABC A、經治醫生進行臨床診斷。

B、經治醫生填寫《醫院感染病例信息卡》48小時內上報 C、可疑醫院感染病例要及時進行病原學檢測。D、可疑醫院感染病例的診斷依靠病原學

9.中度危險性物品，應選用的消毒處理方法（AB）

A.中效消毒處理；

B.高效消毒處理；

C.低效消毒處理；

D.清潔處理；

E.干燥處理。

10.下列哪些措施是預防醫院感染的主要措施（A、B、C、D）A、認真洗手 B、合理使用抗生素 C、嚴格執行無菌操作 D、消毒隔離 E、禁止院內吸煙

三、判斷題

1．無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。（）

2.一次性使用的醫療器械、器具重新消毒后可重復使用

（×）

3.醫務人員進行侵入性操作時應戴無菌手套，戴手套前應當洗手，摘手套后不必洗手。

（×）

4.保護性隔離措施：是指為預防高度易感病人受到來自其他病人、醫務人員、探視者及病區環境中各種致病微生物的感染，而采取的隔離措施。（√）

5.無菌物品開包后，有效使用期限為20小時。

（×）

6.醫療衛生機構收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾，按照醫療廢物進行管理和處置。（√）

7.少量醫療廢棄物可先放入小容器中，滿后倒入大的醫療廢物袋內。8.消毒因子大多對人是有害的，因此，在進行消毒時工作人員一定要有自我保 護的意識和采取自我保護的措施，以防止人體傷害。

（是）9.標準預防是對患有感染性疾病的病人采取的一系列基本預防措施。

10.手套可以有效阻隔病原體傳播，戴手套操作可以不用洗手。

第二篇：醫院感染管理核心制度全文

醫 院 感 染 管 理 核 心 制 度

目

錄

一、醫院感染管理責任制度···································1

二、醫院感染培訓制度······································2

三、重點部門醫院感染管理制度

1、手術室的醫院感染管理制度····························3

2、消毒供應中心醫院感染管理制度···············4

3、內窺鏡室醫院感染管理制度····························6

4、口腔科醫院感染管理制度······························8

5、血透室醫院感染管理制度······················9

6、重癥醫學科醫院感染管理制度·························10

7、新生兒病房室醫院感染管理制度·······················11

8、產房醫院感染管理制度······························13

9、母嬰同室醫院感染管理制度··························14

10、門診、急診醫院感染管理制度······················15

11、病房醫院感染管理制度····························16

12、治療室、處理室、換藥室、注射室醫院感染管理制度····17

13、感染性病房醫院感染管理制度······················18

14、感染性疾病門診醫院感染管理制度··················19

15、檢驗科醫院感染管理制度··························20

四、重點部位醫院感染管理制度

1、控制呼吸機相關性肺炎制度·························21

2、控制手術部位感染規章制度·························22

3、控制泌尿道感染管理制度····························24

4、控制導管相關性血流感染管理制度····················25

五、醫院感染病例監測、報告與控制制度···················26

六、醫院感染暴發醫院突發事件的監測、上報和控制制度········27

七、抗菌藥物合理應用管理制度······················28

八、環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量持續改進制度········29

九、消毒隔離制度·········································30

十、消毒藥械管理制度······································32 十一、一次性使用無菌醫療用品管理制度······················33

十二、手衛生管理制度······································34

十三、生物安全管理制度·································35

十四、醫療廢物管理制度·································36

十五、醫務人員職業暴露防護制度······················37

十六、醫院感染質量控制與考評制度······················38

十七、多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度····················39

醫院感染管理責任制度

1、責任追究制

2、醫院院長作為醫療安全和醫療質量的第一責任人，也是醫院感染管理的第一責任人，應切實履行職責，嚴防醫院感染暴發。

3、分管院長是醫院感染管理的直接責任人，負責組織、協調監督有關醫院感染管理各項規章制度的落實，將其納入醫院質量管理的核心內容和科室綜合目標考評之中，常抓不懈，持續改進本單位醫院感染管理工作。

醫院感染管理培訓制度

1、感染管理科必須制定對本單位工作人員的培訓計劃和考核制度。

2、對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓與考核。

3、加強連續教育和管理，醫務人員參加預防和控制醫院感染相關知識的連續教育課程，學術活動每年不少于6學時，勤人員每年不少于3學時，醫院感染管理專職人員每年應接受培訓的時間不少于15學時，醫院感染管理委員會成員應不少于4學時。

4、醫療機構必須對新上崗、進修人員、實習生等進行崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。

5、醫院感染委員會成員、專職人員每年至少接受一次省級以上專業知識培訓。

手術室的醫院感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則：消毒滅菌區、生活辦公區與手術區，嚴格分開。污染區、清潔區、無菌區劃分明確，有實際屏障、專用通道，區域間標志明確；

2、手術間天花板、墻壁、地面無裂隙、表面光滑，無暴露管道等，室內設備簡潔，以滿足手術需要為準。

3、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；每一手術間限置一張手術臺，在實施器官移植或骨髓移植等手術，需要在一級特別凈化手術室，達到100級凈化下進行。

4、凈化手術間內空氣凈化采用層流凈化技術，并達到《醫院潔凈手術部建筑技術規范》（GB50333-2002）中的標準。定期更換合格的空氣過濾器，空氣應經過過濾、再循環和保鮮。

5、手術室內環境應保持清潔、衛生、無塵、無污染，嚴格限制進入手術間的人員數，手術間的門應及時關閉。

6、醫務人員嚴格遵守無菌技術操作規程，實施標準性預防，進入手術室更換手術室專用工作衣、鞋帽、口罩，穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動。

7、手術室必須通過有效的醫院感染監測，空氣質量控制和環境清潔管理，以確保手術者的醫療安全。

8、手術室應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正確的準備皮膚，有效控制血糖，合理使用抗菌藥物以及預防手術患者在手術過程中發生的低溫等。

9、使用后器械進行初步處理，放專用密閉箱待供應室回收。

10、手術室醫護人員在手術過程中必須穿防護用品，以保障醫務人員的職業安全。

消毒供應中心的醫院感染管理制度

1、CSSD必須實行集中管理模式，對醫院所有重復使用的診療器械、物品統一由供應室處理和供應；

2、醫院對外來器械的使用應建立管理制度，其清洗、消毒及滅菌由供應室統一處置；

3、消毒供應中心工作人員定時到使用科室收集使用后的器械、物品。回收來使用的器械、物品應使用封閉式的回收車或者收集箱，按照規定的路線封閉運送；

4、收回的污染器械、物品應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理，避免在使用科室清點、核查污染的器械物品，以減少交叉污染機率；

5、周圍環境清潔、無污染源、相對獨立；不宜建在地下或半地下，通風采光良好；

6、內部布局合理，分辦公區和工作區。工作區域分去污染區、檢查包裝區、無菌物品存放區，三區劃分清楚，各區標志醒目，區域間有實際屏障。實現由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；

7、天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結束對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環境標準；

8、專業技術人員和消毒員應持證上崗。嚴格執行無菌技術操作規范和工作標準，具備器械清洗消毒及個人防護等相關知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓；

9、工作人員進行器械清洗操作時，加強自身防護，嚴格遵守標準預防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；

10、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監測；

11、認真執行檢查制度，各種無菌包應包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期。責任人，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌；

12、嚴格區分滅菌與未滅菌物品，定點放置，下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區干燥存放；

13、特殊污染器械(炭疽、破傷風、氣性壞疽等)應單獨包裝，并有明顯標記，先高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術規范》要求進行處置；

14、對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；

15、對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測對自身工作環境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝。外觀及內在質量有檢測措施；

16、建立質量控制過程的記錄制度，記錄應易于識別和追溯。滅菌質量記錄保留的期限應大于3年；

17、使用后的一次性無菌物品等醫療廢物不得進入消毒供應中心進行回收和轉運處理：

18、配備流動水、洗手液等洗手設施，每一項操作前后應洗手或手消毒。

內窺鏡室醫院感染管理制度

1、設立病人候診室(區)、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好；

2、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行、其清潔消毒工作應當分槽進行；滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理；

3、根據工作需要，配備相應內鏡及清洗消毒設備。內鏡及附件數量應當與醫院規模和接診病人數量相適應。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛生部《消毒管理辦法》的規定，一次性使用醫療用品不得重復使用；

4、醫務人員應持證上崗，嚴格執行無菌技術操作規范，具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓；

5、凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、黏膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

6、凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡及其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；

7、滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進廳儲存，儲柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

8、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺面、地面用消毒液擦拭并進行空氣消毒；

9、采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用的必須用無菌水徹底沖洗，去除殘肖沏消毒劑；

10、內窺鏡戊二醛消毒劑必須做到每日監測一次和每天使用前必須監測并記錄。每月對滅菌物品進行檢測，每季度對消毒效果、環境衛生學進行監測。

11、工作人員清洗消毒內鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

12、注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

13、內鏡清洗消毒應有登記，登記內容規范。禁止使用非流動水對內鏡進行清洗；

14、嚴格按《醫療廢物管理辦法》規范醫療廢物管理，醫療廢物交接有登記；

15、配備流動水、皂液等洗手設施，檢查或治療每一位病人前后應洗手或手消毒。

血透室醫院感染管理制度

1、對透析用水和透析液必須每月進行一次細菌培養，每三個月必須對透析液和透析用水進行一次內毒素的檢測，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉出。

2、新入血液透析患者要嚴格詢問病史，進行乙肝、丙肝及艾滋病等感染相關檢查，對于HbsAg、HbsAb及HbcAb均陰性患者應給予乙肝疫苗的接種，對于HCV抗體陽性的患者應進一步行HCV—RMA及肝功能指標的檢測，每半年對透析患者進行上述感染指標復查，慢性乙肝感染患者每年進行上述指標的復查。

3、血液透析室各區域劃分明確，保持空氣清新，地面物體表面保持清潔，遇污染時及時消毒，清潔區每日進行有效的空氣消毒，每季度進行空氣物體表面消毒劑和醫務人員手檢測。

4、醫務人員進行診療操作時，應嚴格執行無菌技術操作規范，標準預防和手衛生規范及配備手衛生設施。

5、工作人員每年至少接受一次健康體檢，必要時接種疫苗。

6、每次透析結束應更換床單、被單，對透析治療區內所有物品表面及地面進行清潔消毒。

7、按照設備要求三個月對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，每次消毒沖洗后測定管路中消毒液的殘留量，確定在安全范圍內。

8、透析機使用后進行有效的水路消毒。

9、透析管路預沖后必須2小時內使用，否則要重新預沖，隔離使用需要重新消毒，重新使用消毒的物品應在消毒有效期內使用，超出期限的應當根據物品特性重新消毒或作為廢物處理。

10、濃縮透析液在規定的有效期內使用，肝素、促紅細胞生成素等藥物現用現配。

11、嚴格執行一次性使用用品的規章制度。

12、醫療廢物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定分類和處理，透析用水應排入醫院的污水系統。

重癥醫學科醫院感染管理制度

1`、嚴格執行手衛生規范及對特殊感染患者的隔離，嚴格執行預防、控制呼吸機相關性肺炎，血管內導管所致血行感染，留置導尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監控。

2、重癥醫學科的整體布局應該使放置病床的醫療區域、醫療輔助用房的區域，污物處理區域和醫務人員輔助用房區域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫院感染。

3、重癥醫學科應具備良好的通風、采風條件，醫療區域內的溫度應維持在（24±1.5）℃左右，具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式病床至少每二床一套。

4、對感染患者應當依據其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經空氣感染的患者應當安置負壓病房進行隔離治療。

5、重癥醫學科要有合理的包括人員流動和物流在內的醫療流向，條件允許的話可以設置不同的進出通道。

6、重癥醫學科應當限制非醫務人員的探訪，確需探訪的應穿隔離衣，并遵循相關醫院感染預防控制的規定。

7、重癥醫學科的建筑應該滿足提供醫護人員便利觀察條件，在必要時盡快接觸病人的通道，裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮、防霉、防靜電，容易清潔和符合防火要求的原則。

新生兒病房（室）醫院感染管理制度

1、新生兒病室應當嚴格限制非工作人員進入，患感染性疾病者嚴禁入室。

通過有效的環境衛生學監測，包括新生兒病室空氣生物監測、醫護人員手和物體表面消毒劑的監測和醫療設備消毒滅菌等措施，減少發生感染的危險。

新生兒病室應當保持空氣清新與流通，每日通風不少于2次，每次15-30分鐘，有條件者可使用空氣凈化設施、設備。

新生兒病室工作人員進入工作區要換（室內）工作服、工作鞋。

2、新生兒病房按照規定建立新生兒病室醫院感染監控和報告制度，開展必要的環境衛生學監測和新生兒醫院感染目標監測。

針對監測結果，應當進行分析并進行整改。存在嚴重醫院感染隱患時，應當立即停止接收新患兒，并將在院患兒轉出。

3、病室使用器械、器具及物品，應遵循的原則：

（1）手術使用的醫療器械、器具及物品必須達到滅菌標準；（2）一次性使用的醫療器械、器具應當符合國家有關規定，不得重復使用；

（3）呼吸機溫化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換清洗消毒，呼吸機管路消毒按照有關規定執行。

（4）藍光箱和暖箱應當每日清潔并更換濕經液，一人用后一消毒。同一患兒長期連續使用暖箱和藍光箱時，就當每周消毒一次，用后終末消毒。

（5）接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。

（6）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統一回收清洗，高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒，保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。

（7）新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換，患兒出院后床單要進行終末消毒。

4、病室應當根據相關規定建立消毒清潔制度，并按照制度對地面和物體表面進行清潔或消毒。

醫務人員在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。

發現特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關規定實施單間隔離、專人護理，并采取相應消毒措施。所用物品優先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用，醫務人員在接觸患兒前后均應認真實施手衛生。診療和護理操作應當以先早產兒后足月兒，先非感染性患兒后感染性患兒的原則進行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應當戴手套，操作結束后應當脫掉手套并洗手。

新生兒病室的醫療廢棄物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

感染病例監測、報告與控制制度

一、感染病例監測制度：

(1)醫師必須做到凡住院患者由床位醫師負責填寫醫院感染病例調查表。

(2)醫師必須掌握醫院感染診斷標準，實施前瞻性醫院感染監控，持續性對住院病人實行監控，在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測。

二、感染病例報告制度：

(1)發現醫院感染病例時，必須做好病例登記，并于24小時內填寫 “醫院感染病例報告卡”上報醫院感染管理部門。

(2)當出現醫院感染流行趨勢時，必須立即報告。

(3)屬于法定傳染病的按《傳染病防治法》規定上報。

三、感染病例控制制度：

(1)必須嚴格執行標準預防，執行消毒隔離，無菌技術操作規程等規章制度。

(2)必須嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本省《實施(抗菌藥物臨床應用指導原則)管理辦法》等相關規定，做到正確合理使用抗菌藥物。

(3)發現醫院感染病例時，必須及時留送標本進行病原學檢查及藥敏試驗，并積極救治患者。

(4)必須做好相關消毒隔離工作。

(5)必須遵循手衛生管理。

(6)必須加強全體醫務人員職業衛生防護。

(7)必須做好病人、陪客及探視人員的管理工作。

(8)全院全體成員必須積極參加預防和控制醫院感染知識培訓。

消毒隔離制度

l、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

2、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌，用過的醫療器材和物品應先污染、徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

3、根據物品的性能，用物理或者化學方法進行消毒滅菌時應做到：(1)耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌：油、粉、高等首選干熱滅菌，不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等。

(2)消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒方可選用化學方法。

(3)化學滅菌或消毒應根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效、消毒劑，使用前必須了解消毒劑的性能、作用，使用方法影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規定定期進行生物和化學監測，理換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

(4)連續使用的氧化濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。

(5)使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發法，也不能用于無菌物品的保存，消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出，甲醛有致癌作用，不宜用于室內空氣消毒。

(6)環氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿盤力很強，多數不宜用一般方法滅的物品中電子儀器、光學儀器、醫療器械、內鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環氧乙烷滅菌器內進行。

(7)戊二醛適用于不耐熱的醫療器械和精密儀器等消毒與滅菌，使用浸治法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗，晾干待處理的醫療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中加蓋，滅菌處理浸泡10小時，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈，并無菌擦干后使用，消毒處理一般10—45分鐘，取出后用無菌水沖洗干凈并擦干，使用過程中應加強戊二醛濃度檢測，室內須通風。

4、醫務人員遵循無菌技術操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用或戴無菌手套、取用無菌深液等基本操作技能，并保證無菌操作技術效果。

5、隔離制度

（1）嚴格傳染病人和普通病人分開放置。（2）感染病人與非感染病人分區／室安置。（3）感染病人與高度易感病人分別安置。（4）同種病原體感染病人可同位一室。：（5）可疑感染病人必須單間隔離。

（6）根據疫病種類，病人病情，傳染病病期分別安置病人。（7）成人與嬰幼兒感染病人分別放置。

（8）隔離室病人所產生廢物均視為感染性廢物按《醫療廢物管理條例》等規定進行處理。

醫務人員職業暴露防護制度

1、結合我院職業暴露的性質與特點，制定醫務人員職業性防護的具體措施：提供有針對性、必要的防護用品，保障醫務人員職業安全。

2、對醫院職工進行全員職業暴露與防護知識的培訓。’

3、醫院應為職業暴露傷害的醫務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。

4、感染病科、血透室、新生兒病房、輸血科、檢驗科等高危部門的醫護人員以及從事醫療廢物處置人員應每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾茲病等血液傳播性疾病相關指標，并進行乙肝疫苗接種。

5、醫務人員工作中應遵循標準預防的原則，做好自我防護當出現職業暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，按要求進行報告登記評估，預防性治療和定期隨訪。

第三篇：醫院感染管理核心制度

醫院感染管理核心制度

1.醫院感染流行暴發報告與控制制度

2.醫務人員手衛生制度

3.多重耐藥菌感染的預防與控制制度

4.非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制制度

5.醫院消毒制度

6.醫院隔離制度

7.醫院感染管理知識培訓制度

8.職業暴露報告及處置制度

9.醫院感染監測制度

10.消毒藥械和一次性醫療器械、器具的管理制度

11.醫療廢物管理制度

12.重點部位醫院感染預防與控制制度

13.重點部門醫院感染管理

第四篇：醫院感染管理核心制度(最新修訂)

含山縣中醫院

康 復 二 科 感 染 管 理 核 心 制 度 核心制度目錄

一、醫院感染管理組織建設及管理責任度……………………………

二、醫院感染暴發及醫院感染突發事件監測制度……………………

三、醫院感染病例監測、報告與控制制度……………………………

四、醫院感染培訓制度…………………………………………………

五、醫院感染質量控制與考評制度……………………………………

六、醫務人員標準預防及職業衛生防護制度…………………………

七、醫療廢物、醫院污水管理制度……………………………………

八、醫院感染管理責任追究及獎懲制度………………………………

九、消毒隔離制度………………………………………………………

十、消毒管理制度……………………………………………………

十一、消毒藥械、一次性使用醫療器械、器具管理制度……………

十二、環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量改進制度………………

十三、手衛生管理制度……………………………………………………

十四、無菌技術操作規范…………………………………………………

十五、安全注射……………………………………………………………

十六、普通病區感染預防與控制制度…………………………………

一醫院感染管理組織建設及管理責任制度(一)組織建設

1、臨床科室醫院感染管理小組：由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、監控護士組成，在科主任領導下開展工作。

2、實行科室感染網絡管理：其組成結構及工作運行如下： 兼職監控醫師、監控護士 ↓

住院醫生、臨床護士 ↓

住院病人、陪護探視人員

(二)各級各類組織和人員管理責任制度：

1、臨床科室醫院感染管理小組職責：

(1)在醫院感染管理委員會的領導和醫院感染管理辦公室的指導下，負責本科室醫院感染管理工作，落實各相關規章制度，定期開展管理小組活動。

(2)凡住院患者由床位醫師負責填寫《住院病人醫院感染病例調查表》，實施前瞻性醫院感染監控，掌握各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

(3)發現醫院感染病例時，需及時進行病原學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于24 小時內填寫《醫院感染病例報卡》上報感染管理科；出現暴發趨勢時應及時報告，并積極協助感染管理科進行調查，妥善救治患者。

(4)負責監督本科室合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分級分線使用抗菌藥物。護士應根據各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，正確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫師報告。

(5)負責監督本科室醫務人員嚴格執行無菌技術操作和手衛生規范，落實消毒隔離和標準預防的各項措施。

(6)按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生學監測，切實做好病人、陪客、探視人員的衛生學管理。

(7)組織和參加醫院感染的學習培訓，不斷提高管理水平。(8)積極配合感染管理辦公室完成指定的各項任務。

2、科室主任在醫院感染管理工作中職責：

(1)全面負責本科室醫院感染的預防與控制工作，督促、檢查各項制度的落實。(2)開展本科室醫院感染質量自查和培訓活動，并對存在問題主動與感染管理科聯系解決，對感染管理辦公室反饋的問題及時整改。

(3)督促臨床醫師合理使用抗菌藥物，從預防醫院感染管理角度改進診療技術。(4)掌握本科室醫院感染發病情況。發現醫院感染暴發趨勢，應積極采取有效措施及時控制感染流行，同時立即向分管院長和感染管理辦公室報告。

3、科室護士長在醫院感染管理工作中職責：

(1)督促、檢查消毒滅菌和隔離措施的落實，消毒滅菌合格率達100％。

(2)督促監控護士搞好本科室的醫院感染監測工作。指導本科室正確、合理使用消毒劑和消毒器械，指導護士抗菌藥物的正確配制。

(3)從預防醫院感染角度監督本科室醫務人員做好診療操作和護理操作，加強一次性使用無菌醫療用品的管理、醫療廢物正確處置及職工衛生防護等工作。(4)發現醫院感染暴發趨勢，立即向感染管理辦公室報告；配合科主任采取有效措施及時控制感染流行。

4、兼職監控醫師職責：

(1)在科主任領導和感染管理專職人員的業務指導下，做好本科室的醫院感染管理工作，全面了解本科室醫院感染動態。

(2)對發生的醫院感染病例，應及時了解病情轉歸、有無流行趨勢，并督促床位醫師及時填寫《住院病人醫院感染調查表》和《醫院感染病例報告卡》，及時完成醫院感染病例的登記。發現醫院感染暴發趨勢應立即向科主任和感染管理辦公室報告，采取有效措施，控制醫院感染。

(3)掌握合理使用抗菌藥物的原則和方法，協助科主任管理本科室合理規范使用抗菌藥物。

(4)負責組織本科室醫務人員醫院感染相關知識的學習和管理質量的檢查。

5、兼職監控護士職責：

(1)在護士長領導和醫院感染管理專職人員的業務指導下，做好本科室的醫院感染管理工作。

(2)圍繞醫院感染環節開展監測工作如：空氣、物體表面、醫務人員手、使用中消毒液和滅菌物品以及紫外線燈管強度監測等。

(3)督促檢查本科室工作人員無菌技術操作、消毒滅菌和隔離制度的執行。(4)協助醫師做好醫院感染發病率調查，對疑有感染者，督促醫師留取標本作病原學檢查和藥敏試驗；確定醫院感染者，督促醫生及時填寫“醫院感染病例報告卡”，報送感染管理辦公室。

(5)負責組織本科室醫務人員醫院感染相關知識的學習和管理質量的檢查，負責對病人、護工醫院感染知識的教育和宣傳工作。

6、科室其他醫務人員在醫院感染管理工作中職責：

(1)貫徹標準預防，嚴格執行消毒隔離、手衛生規范、無菌技術操作規程、醫療廢物管理等醫院感染管理的各項規章制度。

(2)掌握抗菌藥物臨床應用原則，合理規范使用。(3)掌握醫院感染診斷標準。發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染暴發流行趨勢時，及時報告感染管理辦公室，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

(4)預防銳器刺傷，發生職業暴露時，應立即采取正確的處理措施，并報告感染管理辦公室，及時診治。

(5)參加預防、控制醫院感染知識的培訓，根據要求達到相應學時。(6)協助做好病人、陪客及探視人員預防和控制醫院感染的管理工作。

二、醫院感染暴發及醫院感染突發事件監測、報告與控制制度

（一）醫院感染暴發及突發事件監測與報告

1、臨床科室主任為本科室醫院感染暴發及突發事件的監測與報告第一責任人，每名醫務人員有責任對醫院感染暴發及突發事件及時發現與報告。

2、當科室短時間內（一周或十天）連續出現2 例以上同種同源感染病例，經治醫生要有預警意識，應立即報告科室主任，并報告醫院感染管理辦公室。

3、醫院感染管理專職人員開展前瞻性感染病例監測，當發現醫院感染暴發趨勢或突發事件苗頭時，應立即反饋給所在科室負責人，并報告本科室負責人。

（二）醫院感染暴發及突發事件的控制

1、臨床科室在感染管理辦公室指導下，全面做好病人的標本采集和消毒隔離工作，并反復監測直至合格，同時正確處理所產生的醫療廢物，做好醫務人員的職業防護。

2、總結經驗教訓，制定防范控制措施。

三、醫院感染病例監測、報告與控制制度

1、病人一旦入院即成為醫院感染監控對象，科室經治醫師應在24 小時內完成《含山縣中醫院住院病人醫院感染調查表》的填寫，并隨時評估病人的感染發生情況。

2、當懷疑病人發生醫院感染時，經治醫師應及時留取標本進行病原學檢查，明確感染后，立即向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24 小時內填寫《醫院感染病例報告卡》報送感染管理辦公室。

3、感染管理辦公室專職人員對臨床科室上報的感染病例進行核實，并與臨床監控小組成員共同查找感染原因，采取有效控制措施。

4、確診為傳染病的醫院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的有關規定報告和控制。

四、醫院感染培訓制度

1、院感專職人員每年至少參加15 學時的省內外醫院感染相關繼續教育學習班或會議。

2、對確定為醫院感染的兼職管理人員，必須接受醫院感染管理知識和專業知識培訓，系統掌握有關基礎理論和基本技能。

3、醫務人員參加預防和控制醫院感染相關知識的繼續教育、學術活動等每年不少于6 學時；新員工崗前培訓不少于3 個學時；工勤人員每年不少于3 學時。

4、每季度和科室醫院感染小組開會一次，通報監測情況，傳遞管理信息，交流工作經驗。

五、醫院感染質量控制與考評制度

1、各臨床醫師在病人入院24 小時內填寫《住院病人醫院感染調查表》，準確、無漏項。醫院感染監控率達100％。

2、發現醫院感染病人，經治醫生及時填寫《醫院感染病例報告卡》，于24 小時內上報。遇醫院感染暴發流行趨勢時，應立即報醫院感染管理辦公室。醫院感染漏報率≤10％，醫院感染發病率≤8％。3、4、抗菌藥物臨床應用符合國家、省衛計委及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關規定，限制性使用抗菌藥物病原學送檢率達50％以上，特殊使用級抗菌藥物病原學送檢率達80％以上。（預留）

5、嚴格執行無菌技術操作規范，消毒滅菌合格率達100％，一人一針一管一用一滅菌執行率達100％。

6、一次性醫療用品由醫院統一采購，質量符合要求。用后進行無害化處理。

7、醫療廢物管理按規定嚴格登記交接，不得外流，醫療污水排放達標，定期檢測。

六、醫務人員標準預防及職業衛生防護制度

1、科室醫務人員從事診療、護理工作應當遵照標準預防原則，做好雙向防護，即既要預防疾病從患者傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳給患者。

2、科室醫務人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗手，并按要求進行手消毒。

3、科室醫務人員有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一用一換，脫去手套后立即洗手或手消。

4、診療、護理操作中，有可能發生血液、體液、分泌物等飛濺到醫務人員面部時，應戴防護眼鏡或面罩、外科口罩、隔離衣或圍裙。

5、使用后的銳器直接放人耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。

6、認真執行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。

7、正確處理醫療廢物，嚴禁用手直接抓取或用手擠壓、腳踩壓污物，以免被銳器刺傷。

8、科室醫務人員發生職業暴露后，立即實施相應的處理措施，并報告科室負責人和感染管理辦公室。處理措施包括：

①用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

②如有傷口，應當在傷口近心端按壓，阻斷靜脈回流，用流動水進行沖洗2-3 分鐘。

③傷口沖洗后，應當用碘伏進行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

七、醫療廢物、醫院污水管理制度

1科室院應認真貫徹《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，加強對醫療廢物、廢水的管理。

2、醫療廢物實行分類袋裝，專人專車回收，并登記簽名。嚴禁與生活垃圾混放。

3、盛裝醫療廢物的每個包裝物容器外表應當有警示標識，不得使用滲漏的容器。

4、盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3／4 時，應當及時封口。容器外表污染時，應增加一層包裝。

5、銳器廢物存放于銳器盒內。

6、化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應用密閉的桶裝置定期交廢物處置中心處置。

7、感染疾病科門診醫療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色塑料袋分類包裝處理。

8、禁止轉讓、買賣和隨意傾倒醫療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫療廢物。

八、醫院感染管理責任追究及獎懲制度

1、臨床科室主任為本科室醫院感染管理第一責任人，護士長協助指導科室監控小組及全科人員做好科室感染管理工作。

2、依據醫院感染管理考核辦法及考核標準給予相應的獎懲。

九、消毒隔離制度

1、針對不同疾病傳播途徑實施相應的隔離預防措施，使用隔離標識，其中空氣傳播的隔離為黃色標識，飛沫傳播的隔離為粉色標識，接觸傳播的隔離為藍色標識。對需隔離的傳染病人應單獨安置，嚴格執行探視制度。

2、科室人員應確立標準預防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據暴露的風險選擇個人防護用品，做到一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。

3、科室工作人員工作服須定期更換，統一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫院以外地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。

4、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器等，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌用水。

5、室內保持良好通風，空氣、物表、地面按規定進行清潔或消毒。拖把頭一室一換、抹布一清潔單元使用，用后集中清洗消毒，干燥保存。病人出院、轉科或死亡后，必須進行終末消毒處理。

6、嚴格執行無菌技術操作原則，凡侵人性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用——消毒，不得交叉使用。

十、消毒管理制度

1、按照批準的診療范圍購置必須的消毒、滅菌設施，并保證正常使用。

2、加強對科室工作人員的消毒技術培訓，掌握消毒知識，并按規定嚴格執行消毒隔離制度。

3、各種注射、穿刺、采血器具應一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。

4、治療換藥處置工作前后均應洗手，各種治療護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，并做好感染性醫療廢物的處置。

十一、消毒藥械、一次性使用醫療器械、器具管理制度

1、消毒藥械包括消毒劑和消毒器械。

2、科室使用前應檢查小包裝有無破損、過期、不潔等情況，不得重復使用一次性醫療器械、器具。

3、懷疑使用產品與醫院感染暴發有關時，應立即停止使用、封存、送檢，并在24 h 內報告所在地衛生行政部門。

十二、環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量改進制度

1、普通病房、感染性疾病科空氣中細菌菌落總數≤4cfu／5min.直徑9cm平皿。

2、使用中的皮膚粘膜消毒劑每季度監測一次，其含菌量必須≤10cfu／ml、其它使用中消毒液染菌量≤100cfu／ml.不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監測，使用中的戊二醛每周監測一次。用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測。

3、對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監測，消毒物品每季度監測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物。

4、應用紫外線燈管消毒，除進行日常監測外，每半年進行一次紫外線強度監測；科室每半年督促器械科對空氣消毒機進行維護保養并做好消毒累計時間及保養登記。

5、各種消毒后的內鏡及其消毒物品應每季度進行生物學監測，合格標準為：細菌總數≤20cfu／件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內鏡及附件、活檢鉗等穿破黏膜的滅菌物品，每月進行生物學監測，不得檢出任何微生物。

6、臨床科室應按規定每季度對消毒滅菌效果進行監測，滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得使用。各重點部門每季度進行環境衛生學及消毒滅菌效果監測，發現問題，及時上報感染管理辦公室并進行改進。

十三、手衛生管理制度

1、科室主任為第一責任人，加強對本科室工作人員的培訓，不斷改善手衛生意識，提高手衛生依從性和正確率。

2、科室加強對本科室工作人員的日常督導，嚴格按照手衛生指征進行規范洗手和手消毒。并將執行情況列入科室質控內容。

3、每周對洗手液的容器清潔，禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中（一次性小包裝除外）。

4、每年對科室醫務人員進行手衛生相關知識培訓及宣傳，每季度對手衛生依從性、正確率和知曉率進行調查與考核，并于績效考核掛鉤。

十四、無菌技術操作規范

1、進行無菌操作時應注意環境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。

2、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應有明顯標記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。

3、無菌操作前應穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區域，不得面向無菌區大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。

4、持無菌容器時，應手托其底部，不觸及容器口邊緣及內面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24 小時應重新滅菌處理。物品一經取出后，即使未污染也不可再放回容器內。

5、滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24 小時。

6、為病人治療換藥時，應按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應及時放相應容器內，按規定處置，并做好手衛生。

十五、安全注射

1、嚴格遵守無菌技術操作規范。

2、嚴格執行查對制度，保證注射器、藥品質量，注意配伍禁忌。

3、嚴禁在非清潔區進行注射準備等工作，診室環境清潔，操作前半小時停止清掃地面等工作。

4、使用的注射器做到“一人一針一管一用”，用后及時處置。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，開啟后不超過2 小時使用，啟封抽吸的的各種溶媒不得超過24 小時。

6、一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7 天；非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周更換2 次，同時更換滅菌容器。

十六、普通病區感染預防與控制制度

1、病區內病房、治療室等功能區域布局合理，環境整潔、干燥，無衛生死角。

2、每床之間距離大于0.8m，之間設置隔簾，病室床位數單排不超過3 床，雙排不超過6 床。

3、在醫院感染管理科的指導下，開展預防醫院感染的各項監測，對住院病人實施監控，監控率達100％。發現醫院感染病例及時上報，醫院感染漏報率≤10％，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

4、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

5、病室內應定時通風換氣，地面每日濕式清掃1-2 次，遇污染時及時消毒處理。

6、病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換。感染性的織物使用橘紅色帶有“感染性織物”標識的塑料袋包裝；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。

7、病床每天濕式清掃一次，一床一巾，床頭柜、桌椅等物體表面每天濕抹一次，一床一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

8、嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

9、拖把頭一室一換、抹布一清潔單元使用，用后集中清洗消毒，干燥保存，不得交叉使用。

10、醫護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物品后，應嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗或消毒。

11、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。

第五篇：醫院感染管理十七項核心制度DOC

醫院感染管理十七項核心制度

一、醫院感染管理組織建設及責任制度

一、本科室醫院感染管理小組成員：院感組長：科主任，副組長：護士長，監控醫師：一名主治醫師，監控護士：一名護師組成，在科主任領導下開展工作。

二、本科室感染管理小組在醫院感染管理中的職責

1、根據醫院感染管理工作總體計劃，結合本科室醫院感染的特點，制定各項管理制度，并負責組織實施。

2、持續開展醫院感染病例的監測，填寫醫院感染病例調查表。及時監控各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

3、發現醫院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內填寫“醫院感染病例網報卡”上報醫院感染管理科；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，積極協助調查，并妥善診治患者。

4、負責監督本科室醫師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應根據各種抗菌藥物

的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫師報告。

5、負責監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。

6、按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生監測，符合有關標準要求。

7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫院感染知識的培訓。

8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。

三、本科室醫務人員在醫院感染管理中的職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離和標準預防等各項規章制度。

2、按照衛生部<抗菌藥物臨床應用指導原則>相關規定，做到正確、合理使用抗菌藥物。

3、掌握醫院感染診斷標準，持續進行住院病人醫院感染監測，若發現醫院感染病例應及時送檢病原學及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。

4、發現有醫院感染流行趨勢時立即報告醫院感染管理科，并協助調查；發現法定傳染病，按<傳染病防治法>的規定上報；并做好相應的消毒隔離工作。

5、正確進行各項技術操作，掌握自我防護知識，遵循手衛生管理規范。

6、正確執行醫療廢物的無害化處理和管理工作。

7、做好病人及陪護人員的衛生宣教工作。

二、醫院感染培訓制度

1、醫院感染專職管理人員須經專業培訓后方可上崗；平時應加強自身業務學習，不斷更新知識，提高醫院感染管理水平和監控能力。

2、對確定為醫院感染的兼職管理人員，必須接受醫院感染管理知識和專業知識培訓，系統掌握有關基礎理論和基本措施。

3、每年進行1-2次全院性或區域性醫院感染知識講座；對各級管理和醫務、工勤人員進行不定期的預防和控制醫院感染知識的常規培訓；對新上崗的醫務人員、進修生、實習生進行醫院感染管理相關知識的崗前教育。

4、每季度編印一期《醫院感染監控簡訊》，傳達上級反映示和有關會議內容，通報監測情況，傳遞管理信息，交流工作經驗，舉辦知識講座。

三、醫院感染病例監測制度

1、病區經治醫師應及時、完整地填寫《醫院感染調查表》。

2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結果，進行前瞻性全面綜合性監測的指導，及時發現危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。

3、每年開展醫院感染漏報率調查，醫院感染漏報率應低于20%。

4、模索目標性監測方法，將有關資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。

四、醫院感染病例的報告與控制制度

(一)醫院感染散發病例的報告與控制

1、當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》，報送醫院感染管理科。

2、醫院感染管理科應對上報病例進行核實，并與臨床醫師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

3、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。

(二)醫院感染流行、暴發的報告

1、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，所在科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理管理等部門，醫院感染管理科接到報告后應立即到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發。

2、經調查證實為醫院感染流行或暴發時(發生5例以上醫院感染流行或者暴發；由于醫院感染暴發直接導致患者死亡或導致3人以上人身損害后果者)醫院應于12小時內報告縣衛生行政部門，并同時報縣疾病預防控制機構。

3、發生10例以上醫院感染暴發事件、特殊病原體或者新發病原體的醫院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫院感染，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范(試行)》要求進行報告。

4、確診為傳染病的醫院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

5、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染時，除上述措施外，應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫務人員職業防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發生新的醫院感染。

(三)醫院感染流行、暴發控制措施 出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：

1、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。

2、醫院感染管理科必須協同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

(1)證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當的治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接受新病人。

(5)分析調查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。

(6)寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

五、抗菌藥物臨床合理應用管理制度

1、醫院院長領導的醫院藥事管理委員會、醫療質量管理委員會、護理質量管理委員會、醫院感染管理委員會共同負責抗菌藥物臨床應用的管理。

2、醫院藥事管理委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監測藥品不良反應，及時發布合理用藥信息，保證進藥質量，嚴格控制不良反應明顯、細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。

3、制定本院《抗菌藥物臨床應用實施細則》并督促臨床醫師嚴格執行。

4、藥劑科定期發布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規定的處方，堅決遏止不合理用藥。

5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫院感染病例的治愈率。

6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。

六、感染暴發及醫院感染突發事件的監測、上報與控制制

度

1、出現醫院感染流行趨勢時，本科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理等部門，并在感染管理科指導下查找感染源各引起感染的因素，進行流行病學調查處理，參與制定并落實有效的控制措施，包括對病人作適當的治療，進行正確的消毒處理必要時隔離病人甚至暫停接收新病人等；

2、發生2例以上醫院感染，由于醫院感染暴發直接導致患者死亡的或人身損害后果的，并立即上報醫院管理科；

3、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染，按照<<中華人民共和國傳染病防治法>>和<<國家突發公共衛生事件應急預案>>的規定進行報告和處理。

七、環境衛生學及消毒滅菌效果監測制度

1、定期對消毒滅菌效果進行監測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。

2、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監測和化學監測。生物監測：消毒劑每季度監測一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監測，使用中的戊二醛每周監測一次。用與內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測。

3、對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監測，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物。

4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監測；使用預真空壓力蒸汽滅菌應每日滅菌前進行BD試驗，每月進行生物監測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

5、環氧乙烷氣體滅菌必須按規定進行工藝監測、化學監測及生物監測。

6、應用紫外線燈管消毒，除進行日常監測外，每半年進行一次紫外線強度監測。

7、各種消毒后的內鏡及其滅菌物品應每季度進行生物學監測，細菌總數≤20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學監測，不得檢出任何微生物。

8、各科室對空氣、物體表面、醫護人員手，每季度監測一次。

9、醫院感染管理專職人員定期對醫院感染控制的重點部門進行環境衛生學監測。

八、消毒隔離制度

1、醫院建筑布局、功能流程須達到防止醫院內交叉感染，防止污染環境的要求。醫療區與生活區嚴格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區保持一定距離。

2、醫院建筑設施要利于消毒、清潔處理，服務流程符合潔污分開的原則。

3、醫院必須建立污水、污物處理設施，其排放符合國家衛生標準。

4、醫院必須配備適量的流動水洗手設施和必要的消毒設備，病室內有良好的通風設施。ICU、感染疾病科等重點部門應安裝非手觸式開關的洗手設備，配備速干手消毒劑。

5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。

6、醫務人員樹立標準預防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據暴露的風險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。

7、醫院工作人員工作服須定期更換，統一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標記，洗衣房清洗應先消毒后清洗。

8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

9、室內保持良好通風，空氣、物表、地面按規定進行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標記。病人出院、轉科或死亡后，必須進行終末消毒處理。

10、嚴格執行無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

九、消毒藥械管理制度

1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監督管理，醫院感染管理科定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查，發現問題，及時處理。

2、醫院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有關規定，查驗必要證件，了解并掌握醫療器械、消毒產品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品質量，由專人負責建立登記帳冊，資料齊全。

3、醫療采購部門必須從持有有效的《醫療器械經營企業許可證》的經營企業采購二類、三類醫療器械。

4、醫院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。

5、醫療器械管理部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發現問題及時處理。至少每半年一次。

6、各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予以解決。

7、醫院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛生行政部門頒發的消毒產品生產企業衛生許可證和衛生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。十、一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由醫療器械科及相關部門統一招標，集中采購，使用科室不得自行購入和使用。

2、科室開展新項目所需配備的設備和材料等，必須提交醫院感染管理委員會審核，經分管院長批準后由采購部門集中辦理。

3、醫院采購一次性使用無菌醫療用品必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》含相對應規格產品的《制造許可證》/《醫療器械注冊登記表》的生產企業或取得《醫療器械經營許可證》的經營企業購進合格產品。進口的一次性醫療用品應具有國家食品藥品監督部門頒發的《醫療器械產品注冊證》含相對應規格產品的《醫療器械產品注冊登記表》(進口)，購買前必須索取上述證件。

4、醫療器械科必須對每次購置的產品進行質量驗收，定貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱(包)產品的同批產品檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期；進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。

5、醫療器械科需有專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量。記錄每次定貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經辦人姓名等資料，以備查驗。

6、一次性使用的無菌醫療用品應統一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放給使用科室。

7、各科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告醫療器械科和醫院感染管理科，以采取相應處理措施。

8、各科室在一次性無菌醫療用品使用中若發生熱源反應、感染或其他異常情況時，必須留取標本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和醫療器械科及時處理。

9、全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無菌醫療用品均由供應室從醫療器械科領取后統一發放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置身，供應室不得回收廢棄物。

10、一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用。使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置。

11、醫院感染管理科定期對一次性使用無菌醫療用品的采購、使用、貯存和回收處理進行監督檢查。加強對臨床、醫技科室等使用中的消毒藥械和器具的監督檢查，確保消毒產品使用安全。

十一、手衛生管理制度

1、醫院感染管理科須指導并督促醫務人員嚴格執行手衛生規范。對醫院職工開展全員性培訓，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效果。

2、醫院應根據醫院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設施等有效、便捷的手衛生設備和設施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的皂液應棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應當保持干燥。醫院感染管理的重點部門應配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設施、速干手消毒劑等，同時應避免二次污染。

3、外科手衛生設施配置除必須符合上述要求外，洗手池應設置在手術間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數量應根據手術臺的數量設置，不當少于手術間的數量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應當一用一滅菌或者一次性使用，洗水池應當每日清潔。

4、手衛生方法：醫務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關部門在診療過程中，應使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病病人或被感染性物質污染后，應先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。

5、選用的手消毒劑應當符合國家有關規定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器應當采用非手觸式，洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、并保持無菌。

十二、無菌技術操作規范

1、進行無菌操作時應注意環境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。

2、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應有明顯標記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。

3、無菌操作前應穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區域，不得面向無菌區大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。

4、持無菌容器時，應手托其底部，不觸及容器邊緣及內面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24小時應重新滅菌處理。物品一經取出后，即使未污染也不可再放回容器內。

5、使用無菌液體要現配現用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。

6、為病人手術、治療換藥時，應按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應及時放相應容器內按規定處置。

7、接觸破傷風、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應放入黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

十三、生物安全管理制度

1、微生物實驗室建筑符合國家生物安全實驗室建筑技術規范。

2、生物安全防護級別與其擬從事的實驗活動相適應。

3、實驗室負責人為實驗室生物安全第一責任人。

4、采集及運輸病原微生物時必須符合衛生部《病原微生物安全管理條例》之規定。

5、實驗室工作人員操作時必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護用品，作好安全防護工作。

6、廢棄的微生物標本等各種實驗室廢棄物應及時在實驗室內行高壓滅菌后再做處理。

7、醫院感染管理科負責對實驗室的醫院感染控制、生物安全防護及其廢物處置等規章制度執行情況進行監督檢查。

8、如發生病原微生物擴散或實驗室感染時，應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科及時協調采取有效措施加以控制，并上報院領導。

十四、醫療廢物管理制度

1、認真貫徹、實施國務院《醫院廢物管理條理》及衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，加強對醫療廢物、廢水的管理。

2、醫療廢物實行分類(五類)袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴禁與生活垃圾混放。

3、盛裝醫療廢物的每個包裝物容器外表應當有警示標識，不得使用滲漏的容器。

4、盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當及時封口。容器外表污染時，應增加一層包裝。

5、銳器廢物存放于銳器盒內行焚燒處理。

6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時定點回收，并嚴格交接登記，定點存放，由省、市衛生行政部門指定的單位回收。

7、感染疾病科醫療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物(嘔吐物、排泄物)應就地用消毒液消毒后方可排入下水道。

8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。

9、檢驗科病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應在科室進行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。

10、禁止轉讓、買賣和隨意傾倒醫療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫療廢物。

11、醫院污水排放標準執行國家《污水排放標準》。按規定進行檢測，記錄準確，資料完整。

12、對從事醫療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關工作人員進行培訓，并配備必要的防護用品，定期健康檢查。

13、醫院感染管理科對全院醫療廢物處置工作實施監督管理。

十五、醫務人員職業衛生防護制度

1、醫務人員從事診療、護理工作應當遵照標準預防原則，做好自我防護。

2、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一用一換。

3、診療、護理操作中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員面部時，醫務人員應戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣或圍裙。

4、醫務人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗手，并按要求進行手消毒。

5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。

6、認真執行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。

7、高危科室醫務人員定期體檢和預防接種，醫務人員發生感染性疾病細菌、病毒職業暴露后，立即實施相應的處理措施，并報告醫院感染管理科。

8、醫院感染管理科負責對職業暴露情況進行詳細登記。醫院應為職業暴露的醫務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。

9、醫院感染管理科負責對全院職工進行職業暴露與防護知識培訓。

附：發生職業暴露后的處理措施

醫務人員發生血源性病原體職業暴露后，應當立即實施以下處理措施：

1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。

3、傷口沖洗后，應當用消毒液，如75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

4、醫務人員發生乙肝病原體職業暴露后，應與24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者全程皮下注射乙肝疫苗。

十六、醫院感染質量控制考評制度

1、各科室根據衛生部《醫院感染管理辦法》和《安徽省實施<醫院感染管理辦法>細則》等到各項規范，制定本科室預防醫院感染管理制度，并組織落實.2、各臨床醫師認真填寫《醫院感染調查表》，及時、準確、無漏項。監控率達100%。

3、發現醫院感染病人，經治醫生及時填寫《醫院感染病倒報告卡》，于24小時內上報醫院感染科。遇醫院感染暴發流行趨勢時，應立即報醫院感染管理科。醫院感染漏報率≤20%，醫院感染發病率≤8%。

4、手術病人無菌切口感染率控制在0.5%以下。

5、抗菌藥物臨床應用符合衛生部、省衛生廳及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關規定，抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，使用抗菌藥物病人臨床標本送檢率達50%以上。

6、嚴格執行無菌技術操作規范，消毒滅菌合格率達100%，一人一針一管一用一滅菌執行率達100%。

7、一次性醫療用品由醫院統一采購，質量符合要求。用后進行無害化處理。

8、口腔、內鏡器械消毒滅菌應嚴格按衛生部及省衛生廳相關規范要求執行。

9、醫療廢物管理按規定嚴格登記交接，不得外流。

10、ICU、手術室、內鏡室、產房、口腔科、感染疾病科、供應室、血液透析室等重點部門要制定各自相關的消毒隔離制度，并嚴格落實，按規定定期對空氣、物體表面、醫務人員手、使用中消毒液、紫外線燈管強度等進行監測，監測結果符合標準。

11、參加醫院感染知識培訓，增強預防與控制醫院感染的意識。

12、專職人員定期或不定期檢查醫院感染管理各項制度的落實情況。特別是對重點部門的檢查，發現問題，及時采取有效措施加以解決。

13、相關職能部門把對臨床醫院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫療質量管理及年終綜合目標考核范疇。

十七、多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度（略）