第一篇：醫院十八項醫療核心制度2017年最新

目 錄

一、首診負責制度................................................................2 二、三級醫師查房制度........................................................3

三、疑難、危重病例討論制度.............................................6

四、會診制度.......................................................................6

五、危重患者搶救制度........................................................9

六、手術分級管理制度......................................................12

七、術前討論制度..............................................................18

八、手術安全核查制度......................................................20

九、查對制度.....................................................................22

十、死亡病例討論制度......................................................31

十一、病歷書寫基本規范與管理制度................................31

十二、值班與交接班制度...................................................31

十三、新醫療技術準入制度...............................................33

十四、臨床用血審核制度...................................................39

十五、分級護理制度..........................................................41

十六、危急值報告制度......................................................44

十七、抗菌藥物分級管理制度...........................................53

信息安全管理制度...................................................53

一、首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫醫療文書。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫務科組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。

五、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

六、兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫務科或總值班協調解決，不得推諉。

七、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

八、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得以強調掛號、交費等手續未完成而延誤搶救時機。

九、首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上專業技術任職資格的醫師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師協同急診科聯系120指揮中心，并按120患者轉運有關規定，進行轉院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業患者，預檢分診時應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。

十一、對符合轉重癥醫學科繼續治療條件的，首診醫師需及時聯系重癥醫學科，并辦理相關轉科事宜。

十二、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和各相關科室的責任。二、三級醫師查房制度

一、科主任、主任醫師（含副主任醫師）

每周查房1～2次。應有主治醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫師和有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫囑、病厲的書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。

二、主治醫師

每日查房一次，應有住院醫師或進修醫師、實習醫師參加。對所管患者分組進行系統查房，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫師及其他主治醫師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；聽取患者對醫護人員的意見。

三、住院醫師

查房每日上、下午至少各一次。系統巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查患者；主動向上級醫師匯報經治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。

四、對于危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時及時請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查患者。

五、上級醫師查房時，下級醫師要作好準備工作，如病歷、影像

學資料等各項檢查、檢驗報告及所需的檢查器材。經治住院醫師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫師簽名。

六、節假日查房：節假日期間病房應安排值班人員。各醫療組每天至少保證一名住院醫師或以上職稱人員查房，值班住院醫師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫師保持聯系。

七、查房時，各級人員應合理站位，查房醫師在患者右側，以便體檢；主管醫師（主治或住院醫師、進修生、實習生）站在查房醫師對面，醫囑記錄者位于查房醫師的外側，其他人員圍床而立。各級醫師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。

八、查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質量。出入病房應根據年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。

院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

三、疑難、危重病例討論制度

一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾病；病情危重病例或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。

二、討論應由各醫療組提出或者科主任指定，科主任或醫療組長主持，本科（組）醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫院領導參加或者由醫院組織全院性討論。

三、討論前由經管住院醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過；主治醫師、副主任醫師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由經管醫師負責記錄和登記。

四、討論情況應指定專人詳實記錄在病歷（必須由討論主持者審閱、修改并簽名）和《疑難危重病例討論登記本》內。

四、會診制度

一、臨床科室邀請外院專家會診的有關規定

1、遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決 診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。

2、由經治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，非手術患者到醫務科填寫《海陽市人民醫院邀請專家會診申請單》，手術患者填寫《特殊手術報告審批表》，由科主任簽字后，報醫務科審批備案。

3、由醫務科或科室自行與有關醫院聯系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫務科主任參加。

二、院內會診的有關規定

1、非急癥院內會診，由申請科室填寫“院內會診申請單”；并將申請單送達被請科室，并做好交接登記手續。

2、被請求會診的科室，在接到“院內會診申請單”后，由科主任24小時安排高年資醫師及以上職稱的醫師到申請科室完成會診。

3、組織院內大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫務科遞交《院內大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高及以上醫師或科主任）。醫務科根據申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將《院內大會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。

4、急診會診時，應在“會診申請單”上注明“急診”，必要時電話通知。被請求會診的科室，必須在10分鐘內派專業人員到達申請科室實施會診。特殊情況下可由值班醫師先行處理，根據實際情況請示上級醫師指導或由上級醫師隨后到達現場處理。

5、在實施會診過程中，申請科室主管醫師應主動介紹會診患者情況，并全程陪同會診。會診醫師應及時出具可行性會診意見，并填寫“會診記錄單”。若會診醫師在會診患者的診斷和處理方面有困難時，應主動請本專業上級醫生指導會診。因同一原因請同一科室醫師會診，前次會診醫師未能為其解決問題的，原則上被邀科室應另選派更高水平的醫師前往會診。

6、在急診會診過程中，若發現需其他專業人員會診，由首診科室主管醫生負責繼續請會診，首批到達的會診人員與其他人員共同組織會診。

7、會診過程中，若患者出現病情危重或意外時，會診人員必須配合首診科室進行搶救。

三、本院醫師受邀外出會診的有關規定

1、必須嚴格遵守衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》。

2、外出會診醫師應當向醫務科提供請求會診醫院加蓋公章的書面會診邀請函或由請求會診醫院直接向醫務科提供加蓋公章的書面會診邀請函。緊急會診時應當由請求會診醫院直接與醫務科電話聯系，經醫務科（必要時請示分管院長）批準后，可以先行會診，但必須事后補辦書面手續。

3、醫務科接到會診邀請后，在不影響本單位正常業務工作和保證醫療安全的前提下，安排醫師外出會診。會診影響本單位正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經院長批準。不能派出會診醫師時，由醫務科及時告知邀請醫院。

4、會診醫師應由具有相應資質的主治及以上職稱的醫師擔任，外出手術的醫師實施的手術不能超出《手術分級管理制度》的規定。

會診醫師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作。

5、醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診。

6、醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。

7、醫師在外出會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規，發生醫療事故爭議時，由邀請醫療機構按照有關法律法規進行處理。

8、外出醫師會診結束返回本單位后，應當立即向所在科室負責人匯報有關會診情況，并在2個工作日內向醫務科匯報有關會診情況。醫務科應當建立醫師外出會診管理檔案，并將醫師外出會診情況與其年度考核相結合。

9、會診費用按照300-400元/例次收取，會診費歸會診醫師。

10、醫師未經許可私自赴外院會（坐）診者，不論是否在崗，一律按每次計曠工一天論處，一經查實，將記入醫師考核檔案，經教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀律處分。私自外出會診發生的任何醫療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責。

五、危重患者搶救制度

1、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱

最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。護士長做好護理人員分工，各負其責，如護士長不在班，領班護士負責組織搶救，不得延誤，必要時報請護士長參加搶救。特殊患者或需跨科協同搶救的患者應及時報請醫務科、護理部和分管副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2、醫護人員發現患者病情危重，第一發現人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道、吸痰、輸氧等，同時通知其他醫護人員到場協助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。

3、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其責，要服從分配，嚴守崗位，嚴肅工作紀律，不得擅自離職，搶救患者過程中要無條件服從搶救工作主持者的囑示，但對搶救患者有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救患者，不得以口頭醫囑形式直接執行。各種用藥處置要準確、最大程度提高搶救成功幾率。

4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行醫生口頭醫囑時，必須重述一次確認無誤后，方可執行，并由專人記錄。

5、危重患者的各項記錄必須指定專人記錄，記錄要做到嚴肅、認真、細致、準確、及時、全面，時間應精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

6、要保證搶救藥品及器材的供應以保證搶救工作的順利進行,搶救器材及藥品必須齊全完備,要定人保管,定位放置,定量儲存,用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。搶 救物品一般不外借,以保證使用。

7、在搶救患者的同時，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合，未簽署病危通知書的及時與患者代理人或近親屬簽署。

8、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應保證水、電、氣等供應。

9、特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產生糾紛的病例，可由醫務科到場協調，必要時設立科室或院搶救小組，選派專人負責治療或護理，或根據實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。

10、重癥醫學科每日須留有床位，以備急、重癥患者入院治療，搶救時使用。

11、嚴格執行交班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情變化、病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空瓶經二人核對、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

12、搶救結束后，在規定的時間內，除做好搶救記錄、登記和消毒外，將搶救實施辦法、措施及患者的病情變化詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執行時間補充醫囑。

六、手術分級管理制度

為了確保手術安全和質量，加強各級醫師的手術操作管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和我院的質量管理體系文件，參照相關制度，制定本規定。

一、手術分級

依據各種手術的技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

(一)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

(二)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

(三)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

(四)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

三級（含三級）以上手術必須進行術前討論。

二、手術醫師分級

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格并且注冊執業地點為我院。

(一)住院醫師

1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、并從事住院醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作滿3年，或獲得碩

士學位、并從事住院醫師崗位工作滿2年者。

(二)主治醫師

1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作滿3年，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作滿2年者。

(三)副主任醫師：

1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內者。

2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作滿3年者。

(四)主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師手術權限

(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。

(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

(七)主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限，審批含簽發手術通知單。

(一)常規手術

1、四級手術：由高年資副主任醫師及以上醫師報批手術通知單，科主任審批。

2、三級手術：由副主任醫師及以上醫師報批手術通知單，科主任審批。

3、二級手術：由高年資主治醫師及以上醫師報批手術通知單，科主任審批。

4、一級手術：由低年資主治醫師及以上醫師報批手術通知單，科主任或副主任醫師及以上醫師審批。

（二）急癥手術

1、一級急癥手術由高年資住院醫師及以上醫師或科主任（含副主任）審批。二級急癥手術由副主任醫師及以上醫師或科主任（含副主任）審批。三級及以上急癥手術由高年資副主任醫師及以上醫師或科主任審批。

2、預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報規定的上級醫師審批，需要時逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持或指導手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，以保證手術質量

和安全。

3、符合特殊手術范疇的參照特殊手術的審批規定執行。

（三）特殊手術

1、年齡過75周歲患者手術、疑難手術、復雜手術、新開展手術、新技術新項目手術、重大手術、破壞性手術(如截肢、重要器官切除及致殘性手術)、麻醉或手術風險較大的手術、VIP患者手術、請院外專家來院主持、指導、會診、協助的手術、需多科室聯合攻關的手術、存在醫療糾紛隱患或糾紛的手術均須經科內討論，填寫《特殊手術報告審批單》，家屬、科主任簽署意見后，報醫務科審批，由醫務科備案，必要時報分管副院長或院長審批，以上手術為急癥時，須報告科主任，并由科主任主持或指導手術，如科主任無法參加，由科主任指定科副主任或高年資副主任醫師及以上的醫師主持或指導手術。

2、高風險的新技術、新項目、科研手術須提交醫院學術委員會審議通過后實施，其他審批程序同上。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報衛生行政主管部門。

（四）外出會診手術

本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按有關規定辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。

五、實施手術的其他規定

（一）二級及以上手術必須有本院兩名以上醫師參加，一級手術必須有本院一名醫師參加，執業醫師證執業地點不是海陽市人民醫院或無執業醫師資格的醫師，未經醫院批準不得主持手術。

（二）各級醫師不得獨立主持自己完成有難度的手術及超出自己 手術權限級別的手術。

（三）所有手術均須書寫術前小結，術前小結中要有手術者查看患者的記錄；三級及以上手術（急癥手術除外）須組織術前討論并記錄，參加手術的醫師必須參加討論。

六、醫務科負責監督檢查，發現違反以上規定者，有權停止手術并按有關規定處理。

七、各專業手術分級表由各專業科室負責制定，并報醫務科審批后統一下發。

八、以往制度與本制度不一致的規定以本規定為準。

附：特殊手術報告審批單

需報告審批的手術范圍：

1、該手術的實施對醫院、科室的醫療技術水平在國內或省內產生一定的影響力。如新技術、新方法的首例應用、罕見病例、器官移植等。

2、請院外專家來院主持、指導、會診、協作的手術，或需要院內多科室聯合攻關的手術。

被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

4、重要的保健干部或社會知名人士，本院院級領導、主任醫師等的手術。

5、年齡過75周歲的患者手術。

6、新開展、疑難、復雜、重大的手術病例。

7、破壞性手術(如截肢、重要器官切除及致殘性手術)病例。

8、麻醉或手術風險較大的手術。

9、需多科室聯合攻關的手術。

10、存在醫療糾紛隱患或糾紛的手術。

11、同一患者非計劃再次手術的；

12、因其他緣由科主任認為需要報告審批的手術。

七、術前討論制度

1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術及二級以上擇期手術，均需進行術前討論。二級以上急診手術無條件進行常規術前討論時，應由主管醫師召集至少一名三年以上的主治醫師參加討論，由職稱最高者擔任主持人，討論結果向科主任匯報。

2、二級手術的術前討論在醫療組內進行，由醫療組長主持，參加人員為醫療組成員，必要時通知護士長、責任護士參加。

3、三級以上手術、新開展手術、重大手術、疑難手術、外請專家進行的手術、診斷未確定的探查手術的術前討論由科主任主持，全科醫師、護士長、責任護士參加。主持人根據需要確定其他應參加討論的人員如麻醉醫師、相關專業人員、管理人員等。

4、討論前，主管醫師應做好充分的準備，包括病歷、影像學資料、各種輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應提前一天請相關專業會診。

5、術前討論內容包括但不限于：術前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前準備情況、術前診斷、手術指征、擬施手術及擬施麻醉方案、手術風險與利弊、手術中后可能發生的問題及對策、是否需分次完成手術、手術后觀察注意事項及護理要求、手術后治療措施、手術后可能發生的并發癥及防治措施、參加手術和麻醉的人員等。

6、主管醫師在術前討論會上，應首先就上述內容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應認真檢查患者，詳細分析病情及輔診資料，提出各自意見。

7、主持人應在最后就討論情況進行總結，決定手術方式、麻醉方式、手術者和參加手術人員以及其他事項，指定相關人員積極做好術前準備工作。如為重大手術，應安排專人提前填寫《特殊手術報告審批表》報醫務科審查批準。

8、術前討論結束后，主管醫師應根據《手術風險評估制度》認真填寫“手術風險評估表”。

9、非急診手術的術前討論應在手術前三天內完成。術前討論結束后天內實施手術的，手術醫師應在手術前一日對患者病情進行重新評估，將評估結果報科主任，由科主任確定是否重新進行術前討論。術前討論結束五天后仍未實施手術者，在實施手術前必須重新進行術前討論。

10、二級手術的術前討論意見應由主管醫師歸納記錄到術前小結中，手術者負責審簽。三級以上手術、新開展手術、重大手術、疑難手術、診斷未確定的探查手術的術前討論應由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結束時記錄人簽字、主持人審簽。主管醫師根據討論內容填寫術前討論記錄，經主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手

術患者的術前討論意見應由主管醫師歸納記錄到術前小結中。

11、術前討論程序

(一)患者主管醫師（實習醫師或住院醫師）匯報病歷內容。

(二)患者主管住院醫師提出手術指征，匯報術前準備情況。

(三)醫療組主治醫師或組長報告醫療組意見，包括術式選擇、麻醉選擇，簡要手術步驟、術中注意事項及術后處理。

(四)全科討論

(五)主持人總結。

(六)患者主管醫師根據討論內容填寫術前討論記錄，由主持人審簽。

八、手術安全核查制度

為加強我院手術安全管理，保障醫療質量，根據《衛生部辦公廳關于印發〈手術安全核查制度〉的通知》的規定，制定本制度。

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師（手術主持者或第一助手）、麻醉醫師和手術室護士（巡回護士）三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：由手術醫師主持三方核查并負責填寫表格內容，同時，應再次邀請患者主動提供身份信息、指認手術部位。三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：由麻醉醫師主持核查并負責填寫表格內容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：由手術醫師主持、巡回護士負責填寫表格內容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》（見附件）上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由巡回護士與麻醉醫師共同核查。

八、空白《手術安全核查表》隨擬手術患者的病歷帶入手術室。填寫完畢的住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫務科、護理部負責監督、檢查和考核手術安全核查制度實施情況，及時發現問題、提出改進措施并持續跟蹤落實。

九、查對制度

在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）等兩項以上的方式核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者（無陪同人員）進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。對危重患者、手術或昏迷的患者，建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種有效手段。

一、醫囑查對

（一）醫師開具醫囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。

（二）執行醫囑時，值班護士必須認真閱讀醫囑內容，對有疑問的醫囑須與醫師確認無誤后再打印各種執行單并執行。

（三）處理醫囑，應做到班班查對。

（四）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，處理醫囑者 及核對者，均應簽全名。醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名。

（五）所有醫囑須經核對無誤后方可執行，特殊醫囑須有第二人核對后方可執行。

（六）搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，確認后執行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫師要及時據實補開醫囑并簽名。安瓿保留至搶救結束，經兩人核實后方可棄去。

（七）護士長每周總查對醫囑一次。

二、服藥、注射、處置查對

（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。

（二）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，注意水劑、片劑有無變質，安瓿、針劑有無裂痕，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。

（三）擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

（四）口服藥應協助患者服用后，方可離開。

（五）護士在給患者靜脈給藥前與注射單內容再次查對，確認無誤后，方可執行，并在注射單上簽全名及時間。靜脈給藥前要注意有無變質、瓶口松動、裂縫，在液體瓶簽上有醒目標志或用中性筆書寫患者姓名、藥品名稱及劑量。連續靜脈輸入液體，護士要告知患者輸入瓶數，避免自行拔針造成漏用藥物。

（六）針劑藥物宜現用現配，同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發生理化反應。

（七）觀察用藥后反應，護士發現患者發生藥品不良反應應及時報告醫師，醫師發現患者發生藥品不良反應或接到護士的報告，應及時根據患者的情況，提出妥善處理意見，進最大能力降低對患者的損害，并做好藥品不良反應上報工作。護士對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理。做好各種記錄。

（八）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢菌素類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結果，皮試陰性方可應用，過敏試驗結果在注射單與病歷上注明陰性，門診患者需同時標注在處方上；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷、床頭牌、一覽牌、腕帶中予以標識。對于存在個體差異，易引起過敏反應的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經過雙人核對，用后保留安瓿。

（九）對輸液患者進行用藥指導：①交代患者藥物的不良反應及注意事項；②用藥時間，門診應明確告訴患者按時來治療，尤其囑患者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。

（十）拔針前護士必須查對患者的液體瓶數，確認無液體后方可拔針。拔針后指導患者正確按壓血管穿刺點。

三、輸血查對

（一）血樣采集查對

1．采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。

2．醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、科室、血型（含Rh血型）和診斷，采集者簽名。

抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修

改，應重新核對，確認無誤后重新填寫（打印）輸血申請單及標簽。

4．醫務人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關信息。

（二）發血取血查對

1．血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2．發血時，輸血科工作人員要與取血人共同核對科別、病區、床號、住院號、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質量。發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。

3．遇有下列情形之一，一律不得發取：（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3）血液中有明顯的凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。

4．對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型（含Rh血型）、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。

（三）輸血查對

1．輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。

2．輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確認受血者，手術時輸血由麻醉師與巡回護士共同確認受血者,并核對患者床號、姓名、住院號、血型（含Rh血型）、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與患者的交叉相容試驗結果等。經二人核對無誤后，方可執行。

3．輸血后，再次核對醫囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時，按有關規定處理血袋。

四、飲食查對

（一）每日查對醫囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

（二）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。

五、手術查對（含介入或有創操作）

（一）接手術患者時，手術室人員與病區責任護士要查對科別、病區、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標示、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資料及術前準備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。

(二)參加手術人員要據實認真填寫《手術風險評估表》。麻醉前、手術前、手術后要嚴格按照國家衛生部頒發的《手術安全核查制度》的相關規定進行醫師、麻醉師、手術室護士的三方核對并簽字。

（三）查對無菌包外信息、3M標簽、包內滅菌指示卡的滅菌情況及手術器械是否符合要求。一次性物品要查對名稱、規格、有效期及包裝是否完整等。對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于《手術清點記錄單》背面。

（四）凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數目等；術前清點結束，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數 目的準確性。術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。體腔關閉前、術畢，需再清點復核一次，并簽字。清點物品數目不符時，如不能確認物品未留在體內，不得關閉體腔或交接班；如已確認物品未留在體內，手術者與手術護士須在《手術清點記錄單》上說明并簽字確認。

（五）凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植物等應詳細記錄在《手術清點記錄單》上，由手術醫師確認簽字，以便取出時核對。

（六）手術取下的標本，器械護士與手術者核對后，術者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關人員核對后分別簽字。

（七）用藥與輸血應按要求進行查對。

（八）術前當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），并交由家屬保管。

六、供應室查對

一、器械清洗查對制度

1、回收后的器械物品：雙人查對名稱、數量、初步處理情況及完好程度。

2、污染器械數量查對：污染器械接收時應對器械名稱、規格、數量及性能。

3、每天清洗者要查對機械清洗技術參數，每次清洗的物品與清洗程序應相符。

4、清洗效果查對：人工清洗器械時，查對血跡、銹跡及污垢是否被沖洗，清洗消毒器清洗物品時，查對器械裝載質量和程序選擇是否正確。如：軸節完全打開，器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無 肉眼可見污物。

5、使用化學消毒劑，必須查對監測的濃度，濕熱消毒時查對消毒溫度與時間。

二、器械包裝查對制度

1、組裝者和包裝者雙人查對：器械包裝時，由組裝者負責準備包內所有的器械，按要求正確擺放。包裝者負責核對器械敷料的名稱、數量、質量、干燥度及包內化學指示物正確擺放，確認合格后進行包裝。雙人簽名。

2、待滅菌物品查對：裝載物品時，消毒員再次對待滅菌物品包的體積、質量、外包裝、標簽信息等進行核對，再次核查物品密封完好性，合格后進行裝載滅菌。

三、滅菌工作查對制度

1、滅菌前查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。使用預真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴格檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣參數，檢查正常后才啟動滅菌器工作。

2、B-D試驗結果應消毒員與組長雙人核對，符合要求后，方可進行滅菌工作。

3、每批次滅菌過程中，消毒員密切觀察及準確記錄滅菌器運行狀況、以及壓力、溫度和時間。

4、每批次滅菌結束后，消毒員判斷物理監測結果，與發放人員共同核對物理監測結果，以及包內、包外化學指示物結果，符合要求后，方可進行卸載。

5、滅菌后查試驗包化學指示卡變色是否符合要求、有無濕包、植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

四、無菌物品查對制度

1、每批次滅菌物品進入發放區內，發放人員必須認真查對每包滅菌物品包外滅菌化學指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無潮濕、無破損、無松散，標簽信息齊全，方可進行滅菌物品的分類擺放。

2、接收一次性無菌物品時，應查對外包裝標識，檢驗報告，生產批號，滅菌批號，失效日期，外包裝質量。

3、一次性無菌物品拆除外包裝進入無菌物品存放區時，必須查對每包生產批號、滅菌批號、失效日期與外包裝是否一致，以及包裝質量。

4、發放無菌物品時，必需雙人查對無菌物品的名稱、數量、外包裝、包外滅菌化學指示物及標簽信息符合要求后，方可進行無菌物品的發放工作。

5、隨時檢查供應室備用的各種無菌包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

七、藥劑科查對

（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（二）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（三）發藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注 意事項。

八、檢驗科查對

（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數量和質量。

（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

（四）檢驗后，查對目的、結果。

（五）發報告時，查對科別、病區、有無審核人員審核。

九、病理科查對

（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號（條碼）、標本、固定液。

（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

（四）發報告時，查對科室、病區、姓名。

十、影像科及放療查對

（一）檢查時，查對科別、病區、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（二）治療時，查對科別、病區、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（三）使用造影劑時應查對患者有無造影劑過敏史。

（四）發報告時，查對科別、病區、姓名。

十一、其他

其他科室應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、死亡病例討論制度

1、凡死亡病例均應在科內進行討論，一般要求在患者死亡后一周內完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內完成。

2、討論應由科主任或醫療組組長主持，科室（或醫療組）全體醫師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫務科人員及分管副院長參加。

3、討論中應由主管醫師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的其他醫師予以補充），本組上級醫師（主治醫師、主任醫師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹的態度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內外對本病診治的先進經驗進行總結。討論由經管醫師負責記錄并在《死亡病例討論登記本》中如實登記。

4、討論情況及結論應由經管住院醫師詳實在病歷中書寫死亡病例討論記錄，討論主持者須審閱、修改并簽名。

十一、病歷書寫基本規范與管理制度 醫務人員應嚴格按照《山東省病歷書寫基本規范（2010年版）》及2013版《醫院病案管理規定》要求書寫病歷。

十二、值班與交接班制度

一、各科室必須設有值班醫師。值班醫師必須本著嚴肅認真的態

度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫療工作連續有效地進行。

二、值班醫師必須具備獨立處理醫療突發事件的能力。未取得執業資格的本院醫師、進修醫師、實習醫師不得獨立承擔值班任務。我院在職輪轉醫師必須經所在科室帶教、考核合格，科主任認可同意后方可獨立值班。

三、醫師應嚴格按照《醫師排班表》輪流值班。節假日應至少提前三天將《醫師排班表》抄報醫務科。如確有特殊情況需要調班換班者，須經科主任同意后在《醫師排班表》上注明。下一班醫師未到，上一班醫師不得離開崗位。

四、值班醫師必須在下班前到達科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，做好床前交接了解危重病員情況。

五、臨床值班醫師負責非辦公時間及假日全科臨時性醫療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協助值班護士做好病區管理工作。醫技科室值班醫師（技師）應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。

六、值班期間嚴格執行三線醫師制，一線醫師必須在病區留宿；二線醫師接到通知后必須在10分鐘內到崗；三線醫師可在院外聽班。值班醫師遇有疑難問題時，應及時報請上級醫師處理。一線醫師值班期間如因公必須短時間離開病區時，必須向二線醫師和值班護士說明去向以保證聯絡。

七、各科醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班

本，并做好交班準備。值班醫師對危重病員應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入交班本。

八、每日晨，夜班值班醫師將病員情況重點向中級醫師或上級醫師報告，并向經治醫師交代清楚危重病員情況及尚待處理的工作。

九、白、夜班交班記錄分別由白班主管醫師、夜班值班醫師親自書寫，項目齊全、字跡清楚、規范，應用醫學術語。

1、交班范圍：新入院患者、危重患者、特殊患者、術前及術后三天內的患者。

2、對危重、新入院患者書寫觀察記錄的同時必須床前交接班，并繼續嚴格執行《危重患者床旁交班制度》。

十、值班醫生對急、危重患者處置后必須實時做好交班記錄及相應的病程記錄。

十一、交班記錄應重點突出，即主要的病情、臨床表現及相關處理，急危重病和新入院患者寫明患者診斷、主要病情及處理、需密切觀察的內容；當日手術患者應寫明疾病名稱、術式及手術結果；術后三日內的患者應注明患者生命體征、有無并發癥、刀口滲血、引流情況等。

十二、病房主管醫師輪轉時，必須與接班醫師認真交接所分管患者并書寫交接班病程記錄。

十三、堅持每日交班、不得遺漏。

十三、新醫療技術準入制度

醫療新技術是指近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項

目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療新手段。

一、醫療新技術準入及臨床應用管理組織

醫院醫療質量與安全管理委員會全面負責新技術的準入及臨床應用管理工作；科室醫療質量與安全管理小組負責科室擬開展新技術的初審及新技術開展的日常監督工作；醫務科具體負責新技術的申報登記及新技術臨床應用情況的動態管理。

二、新技術準入管理

（一）醫療新技術準入管理按照衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求實行分類管理。具體分為：

第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。

第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：涉及重大倫理問題；高風險； 安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；需要使用稀缺資源；衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

（二）新技術準入必備條件

1．擬開展新技術應符合相應國家的相關法律法規和各項規章制度；

2．有衛生行政部門批準的相應診療科目；

3．擬開展新技術的主要人員為具有執業資格并在本院注冊、能夠勝任該項醫療技術臨床應用的專業人員； 4．有與開展該項新技術相適應的設備、設施和其他輔助條件，并具有相應的資質證明；

5．醫院倫理委員會審查通過；

6．新技術承擔科室及主要人員近3年相關業務無不良記錄；

7．有擬開展新技術相關的管理制度和質量保障措施；

8．符合衛生行政部門規定的其他條件。

（三）新技術準入審批流程

凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先需由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及具備相應的技術條件、人員和設施的基礎上，經科室集中討論和科主任同意后，填寫《醫療新技術申報審批表》（以下簡稱“審批表”）交醫務科組織審核和集體評估。

1．擬開展新技術屬一類技術的，科室填寫“審批表”向醫務科申請，由醫務科組織審核和集體評估，經分管院長批準后開展。

2．擬開展新技術屬二類技術的，由醫務科委托科室質量與安全管理小組依據相關技術規范和準入標準進行初步評估，形成可行性研究報告；提交醫務科后15個工作日內由醫務科組織醫院質量管理委員會及醫學倫理委員會專家評審；評審通過后由醫務科向煙臺市衛生局申報，審批通過后開展。

3．擬開展新技術屬三類技術，按照衛生部《第三類技術臨床應用能力技術審核申請及審核流程》進行申報審批。

（四）所需提交材料

開展二類、三類醫療技術時，應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告。報告內容包括：

1．醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應 科室設置情況；

2．開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案；

3．該項醫療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應征、禁忌征、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；

4．開展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；

5．醫學倫理審查報告；

6．其他需要說明的問題。

三、新技術臨床應用管理

（一）新技術分級評估

1．新技術審批通過后，由醫院質量管理委員會組織并邀請部分院外專家（至少包括同級別醫院相關專業專家3名）對新技術進行分級評估。

2．根據新技術的科學性、先進性、實用性等分為四個等級。

（1）特級新技術是指國際領先、國內首例，在國際醫學領域產生重大影響的技術；

（2）國家級新技術是指國內領先，在國內醫學領域產生重大影響的技術；

（3）省級新技術是指省內領先，在省內醫學領域產生重大影響的技術；

（4）院級新技術是指在我院首次開展的技術。

3．凡申請特級和國家級新技術的科室需提供正式查新檢索機構的查新證明。

（二）新技術臨床試用期質量管理

1．新技術臨床試用期間（為期3年），實行醫院醫療質量與安全管理委員會、科室質量與安全管理小組及項目負責人三級管理體系。

2．醫院醫療質量與安全管理委員會全面負責新技術的臨床應用管理，由醫務科負責具體工作，組織專家進行跟蹤評估，并建立技術檔案；

科室醫療質量與安全管理小組督促醫療技術按計劃實施, 定期與醫務科聯系，確保醫療新技術順利開展；

新技術負責人應對新技術的開展情況的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，并及時記錄，及時發現開展過程的安全隱患或技術風險，及時總結評估和提高。

3．醫院對新技術實行檔案管理，新技術均應建立技術檔案。其內容包括新技術審批表、相關證明材料、中期總結材料、結題總結材料與發表的相關論文等。

4．新技術必須按計劃實施，凡中止或撤銷新技術需由醫院醫療質量委員會批準并報醫務科備案。對不能按期完成的新技術，負責人必須向醫療質量與安全管理委員會提供詳細的書面材料說明原因，醫療質量與安全管理委員會有權力根據具體情況，對項目申請人提出質疑批評或處罰意見。

5．中期評估

新技術實施過程中每年進行一次總體評價。評價內容應包括：

（1）新技術開展總體進展情況，包括已開展的例數、完成的效

果及完成預定目標的情況等；

（2）新技術開展過程中的管理情況，包括實施人員資質、設備與藥品、技術損害、告知義務履行情況，是否存在違規行為及采取的措施等；

（3）提出下一階段工作重點及應注意的問題。

6．結題總結

新技術試用期結束后1個月內由醫務科組織醫院質量管理委員會針對新技術開展情況進行總結。評價內容基本同中期評估，但以評價新技術的社會效益為主。書寫結題報告并報醫務科存檔。

7．開展新技術的科室和人員不得將獲準試用的新技術在其他醫療機構應用，經過相關部門批準或者緊急救援、急診搶救的情形除外。

（三）暫停新技術臨床試用的情況

新技術臨床試用期間，發生下列情形之一的，應當立即暫停新技術臨床試用，由醫務科組織專家進行調查，調查情況報醫院質量管理委員會討論，以決定是否恢復臨床試用。

1．發生重大醫療意外事件的；

2．可能引起嚴重不良后果的；

3．技術支撐條件發生變化或者消失的。

（四）新技術臨床試用期間鼓勵政策

1．新技術臨床試用期間，對于按計劃順利開展、產生良好經濟和社會效益的新技術，按照一定比例給予資金扶持和獎勵。

2．新技術獎評選。申報科室于年底將所開展的新技術進行總結，填寫新技術評選申請表，上報醫務科參加醫院年度評比。醫務科每年年底對已經開展并取得成果的醫療新技術，組織醫院新技術管理委員 會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵，與職稱晉升掛鉤，并向上級部門推介。

（五）新技術臨床試用期結束經醫院醫療質量與安全管理委員會評估通過后，按照衛生部及省衛生廳的相關文件要求，在允許的情況下可進入常規技術管理范疇。

違反本辦法規定，未經準入管理批準而擅自開展的醫療技術項目，按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。

十四、臨床用血審核制度

一、有關人員認真學習《臨床輸血技術規范》，確實掌握輸血的各種指征。

二、輸血前準備工作

（一）輸血治療前，由主管醫師逐項填寫《輸血治療同意書》，并向患者及其家屬說明同種異體輸血的不良反應及輸血傳播疾病的可能性，征得其同意后，在《輸血治療同意書》上簽字，并載入病歷。同一次住院期間多次輸注同種血液制品時，可只在第一次輸血（血液制品）前簽署《輸血治療同意書》，但需向患方說明并注明以后輸血（血液制品）時，不再簽署《輸血治療同意書》；輸注不同血制品時仍需按要求簽署。

（二）為提高輸血安全率，避免醫療糾紛的發生，根據有關規定受血者輸血前必須進行相關傳染病的檢測，包括乙肝、丙肝、艾滋病與梅毒抗體的檢測。

（三）用血申報和發放時間： 1．手術用普通類成分（懸浮紅細胞、病毒滅活血漿）于手術前24小時預定；非手術用普通類成分(同上)小量用血即到即取。

2．洗滌紅細胞、分裝紅細胞、冷沉淀，預訂12小時后發放臨床。

3．機采血小板、機采粒細胞、去白細胞全血，預訂24小時后發放臨床。

4．RH陰性類的所有血液及成分預訂48小時后發放臨床（急癥酌情處理）。

5．需大量輸血（超過1200ml）的擇期手術的術前備血，需提前72小時申報計劃，以確保血液供應，并由主治以上（包括主治）醫師核準后簽字。一次用血量超過1200毫升以上，要履行報批手續，由所在科室科主任簽字后，到醫務科審批簽字，送輸血科備血，具體按《大量用血申請和審批制度》執行。

（四）確定輸血后，由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，對空缺項目由當事醫師至輸血科補填。

（五）每次輸注任何血液制品（紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀），都應抽取備血標本（或有保留在輸血科的3天以內的備血標本）。由醫務人員持《臨床輸血申請單》和貼好標簽的患者血標本，于每日10：30以前送交血庫，擇期用血者需提前1天（急癥用血除外）。輸血科與送血者當面認真核對受血者姓名、住院號及血標本等。

（六）每次輸血前，醫務人員持處方到輸血科取血。

三、輸血科發放血液時應附帶《輸血記錄單》，與取血者認真核對受血者及供應者姓名、血型及交叉配血實驗結果等。凡存在以下情形，應拒絕領用。輸血后，病房將《輸血記錄單》存入病歷。（1）標 簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；

（4）血漿中有明顯凝塊；（5）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（6）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（7）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（8）紅細胞層呈紫紅色；（9）過期或其他須查證的情況。

四、各科室從輸血科取回的血液盡快輸用，不得自行儲血，血液出庫后不得退回，急癥搶救患者應按需取血，不得一次取回數袋放室溫備用。

五、臨床科室的護士給患者輸血前，應認真檢查血袋標簽記錄，必須由二人對照病史卡記錄，嚴格核對病房、床位住院號、姓名、性別、血型、品種、規格、交叉試驗及采血時間（有效期）無誤后，經二人簽名方可進行輸血治療。出現輸血不良反應時，應立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫師匯報并詳細記錄。同時保留血袋及輸血器、認真填寫《患者輸血不良反應回報單》，一并及時送回輸血科。

六、出現輸血不良反應時，應立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫師匯報并詳細記錄。同時保留血袋及輸血器、認真填寫《患者輸血不良反應回報單》，一并及時送回輸血科。

七、各臨床科室應針對醫療實際需要積極推行血液成份輸血，合理用血，并做好成份輸血的宣教工作。

十五、分級護理制度

㈠確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

⑴病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者； ⑵重癥監護患者；

⑶各種復雜或者大手術后的患者；

⑷嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑸使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑹實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

⑺其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

⑴病情趨向穩定的重癥患者；

⑵手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

⑶生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

⑷生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

⑴病情穩定，仍需臥床的患者；

⑵生活部分自理的患者。

4、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

⑴生活完全自理且病情穩定的患者；

⑵生活完全自理且處于康復期的患者。

㈡護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

⑴密切觀察患者的生命體征和病情變化；

⑵正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應； ⑶根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

⑷提供護理相關的健康指導。

1、對特級護理患者的護理包括以下要點：

⑴嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征； ⑵根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

⑶根據醫囑，準確測量出入量；

⑷根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑸保持患者的舒適和功能體位；

⑹實施床旁交接班。

2、對一級護理患者的護理包括以下要點：

⑴每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

⑵根據患者病情，測量生命體征；

⑶根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

⑷根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑸提供護理相關的健康指導。

3、對二級護理患者的護理包括以下要點：

⑴每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

⑵根據患者病情，測量生命體征；

⑶根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

⑷根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

⑸提供護理相關的健康指導。

4、對三級護理患者的護理包括以下要點：

⑴每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

⑵根據患者病情，測量生命體征；

⑶根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

⑷提供護理相關的健康指導。

5、護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

十六、危急值報告制度

“危急值”是指當這種檢驗結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫師需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

“危急值”報告流程

（一）檢驗科“危急值”報告流程

檢驗科工作人員發現“危急值”情況時,嚴格按照“危急值”報告流程執行：

1．確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。

2．在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，核實標本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。

3．在確認檢測系統正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測

定，有必要時須重新采樣。

4．復檢結果無誤后，對于首次出現“危急值”的患者，操作者應及時與臨床聯系。1分鐘內電話通知相應診室或臨床科室醫護人員，同時報告本科室負責人或相關人員。

5．檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區和姓名。

6．檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗（查）危急值報告登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、收樣時間、出報告時間、檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。

7．盡快將書面報告送達相應診室或科室、病區，必要時應通知臨床重新采樣。

8．必要時檢驗科應保留標本備查。

（二）心電圖室“危急值”報告流程

1．檢查人員發現“危急值”時，在排除偽差的情況下核實信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時間將“危急值”通知相關臨床科室及本科負責人，發具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結果的可靠性和準確性。檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區和姓名。

2．如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動及時與臨床溝通，或進一步檢查,以保證診斷結果的真實性。

3．在心電圖室《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細記錄。

4．對“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，報告有可靠 的途徑和規定的時間，并為臨床提供咨詢服務。

（三）醫學影像科”危急值”報告流程 1．檢查人員發現“危急值”情況時，首先要確認檢查設備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環節無異常的情況下，才可以將檢查結果發出。

2．立即電話通知相應臨床科室醫護人員“危急值”結果，核實患者基本信息，同時報告本科室負責人或相關人員。

3．在《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細記錄。

4．積極與臨床溝通，為臨床提供技術咨詢，必要時進一步檢查，保證診斷結果的真實性。

（四）病理科“危急值”報告流程

1．病理科工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確。在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《檢驗（查）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

2．病理科必須在《檢驗（查）危急值報告登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應有以下內容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫護人員姓名。

3．對原標本妥善處理之后保存待查。

4．主管醫師或值班醫師如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留

取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時通知病理科醫師。

三、臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：

（一）臨床醫師和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢或進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”。

（二）臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應備有電話記錄。在《檢驗（查）危急值結果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢查或檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、報告接收時間和報告人員姓名等。

（三）接收報告者應及時將報告交該患者的主管醫師。若主管醫師不在病房，立即通知科主任或病區現場年資最高醫師。

（四）醫師接報告后，應立即報告上級醫師或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。

（五）門、急診醫護人員接到“危急值”電話時應及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向門診部、醫務科報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實。

（六）接到“危急值”報告后60分鐘以內主管醫師對”危急值”報告的應答，應見醫囑或病程記錄。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。

四、“危急值”項目和范圍的更新：

（一）臨床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請新增”危急值”項目，請將要求書面成文，科主任簽字后交相應醫技科室修訂，并報醫務科備案。

（二）相應醫技科室應按臨床要求進行”危急值”修改，并將臨床遞交的申請存檔保留。

（三）如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務科協商解決。

五、登記制度

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應建立檢驗（查）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。

六、質控與考核

（一）臨床、醫技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。

（二）“危急值”報告制度的落實執行情況，將納入科室質量考核內容。醫務科等職能部門將對各臨床、醫技科室“危急值”報告制度的執行情況和來自急診科、重癥監護病房、手術室等危重患者集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續改進的具體措施。

附件1：“危急值”項目和范圍

附件2：醫技科室危急值報告登記本

附件3：臨床科室危急值結果登記本

附件1：

“危急值”項目和范圍

（一）檢驗科“危急值”項目及范圍

（二）心電圖“危急值”項目及范圍

1．心臟停博

2．急性心肌缺血

3．急性心肌損傷

4．急性心肌梗死

5．致命性心律失常

（1）室性心動過速（2）多源性、RonT型室性早搏

（3）大于2秒的心室停搏

（4）頻發性室性早搏并Q-T間期延長

（5）預激伴快速房顫

（6）心室率大于180次/分的心動過速

（7）高度、三度房室傳導阻滯

（8）心室率小于45次/分的心動過緩

（三）醫學影像科“危急值”項目及報告范圍：

1．中樞神經系統：

（1）嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；

（2）硬膜下/外血腫急性期；

（3）腦疝、急性腦積水；

（4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；

（5）腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。

2．嚴重骨關節創傷：

（1）X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；

（2）多發肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；

（3）骨盆環骨折。

3．呼吸系統：

（1）氣管、支氣管異物；

（2）氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）；

（3）肺栓塞、肺梗死；

（4）一側肺不張；

（5）急性肺水腫。

4．循環系統：

（1）心包填塞、縱隔擺動；

（2）急性主動脈夾層動脈瘤；

（3）心臟破裂；

（4）縱膈血管破裂及出血； 5．消化系統：

（1）食道異物；

（2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；

（3）急性膽道梗阻；

（4）急性出血壞死性胰腺炎；

（5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；

（6）腸套疊。

6．頜面五官急癥：

（1）眼眶或眼球內異物；

（2）眼球破裂、眼眶骨折；

（3）頜面部、顱底骨折。

7．超聲發現：

（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重患者；

（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

（3）考慮急性壞死性胰腺炎；

（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；

（5）晚期妊娠出現羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；

（6）心臟普大并合并急性心衰；

（7）考慮大面積心肌壞死；

（四）病理科“危急值”項目及報告范圍：

1．病理檢查結果是臨床醫師未能估計到的惡性病變。2．惡性腫瘤出現切緣陽性。

3．常規切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4．送檢標本與送檢單不符。

5．快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。

6．對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。

十七、抗菌藥物分級管理制度

參照衛計委《抗菌藥物臨床使用指導原則》及我院《抗菌藥物臨床應用管理》相關規定執行。

十八、信息安全管理制度

根據衛計委《醫療質量管理辦法（2016年版）》制我院相關管理制度。

（一）總則

1.為了保護醫院信息系統安全，促進醫院信息系統的應用和發展，保障醫院信息工程建設的順利進行，特制定本規則。

2.本規則所稱的信息系統，是由計算機及其相關配套的設備、設施構成的，按照系統應用目標和規則對醫院信息進行采集、加工、存儲、傳輸、檢索等處理的人機系統（即現在醫院建設和應用中的信息工程）。

3.信息系統的安全保護，是保障計算機及配套的設備、設施的安全，運行環境的安全，保障信息的安全，保障醫院信息管理系統功能的正常發揮，以維護信息系統的安全運行。

4.信息系統的安全保護，重點是維護信息系統中數據信息和網 絡上一切設備的安全。

5.醫院信息系統內全部上網運行計算機的安全保護都適用本規則。

6.網絡中心主管全院信息系統的安全保護工作，網絡中心工作技術人員有權監督和制止一切違反安全管理的行為。

7.任何部門或者個人，不得利用上網計算機從事危害醫院利益的活動，不得危害醫院信息系統的安全。

8.任何部門或者個人，不得利用上網計算機從事違反國家法律法規，危害國家利益的活動，不得危害國家信息系統的安全。

（二）安全保護制度

1．信息系統的建設和應用，應遵守醫院信息系統管理規則、醫院行政法規和其他有關規定。

2．信息系統實行安全等級保護和用戶使用權限劃分。安全等級和用戶使用權限以及用戶口令密碼的劃分、設置由網絡中心負責制定和實施。

3．網絡中心機房應當符合國家標準和國家規定。

4．在信息系統設施附近營房維修、改造及其他活動，不得危害信息系統的安全。如無法避免而影響信息系統設施安全的作業，須事先通知網絡中心，經中心負責人同意并采取保護措施后，方可實施作業。

5．信息系統的使用部門和個人，都必須遵守計算機安全使用規則，以及有關的操作規程和規定制度。

6．對信息系統中發生的問題，有關使用部門負責人應當立即向網絡中心工程技術人員報告。

7．在業務系統使用過程中如發現計算機病毒和危害網絡系統安全的其他有害數據，應及時通知網絡中心，由網絡中心予以確認解決。

8．在業務系統使用過程中如發現異常故障，應及時通知網絡中心，對信息系統軟件、設備、設施的安裝、調試、排除故障等由網絡中心工程技術人員負責。其他任何單位或個人不得自行拆卸、安裝任何軟、硬件設施。各部門與個人不得私自變更網絡連接，擴大接入范圍。

9．操作人員禁止更改計算機配置，禁止做與業務無關的任何操作。在內網客戶端上禁止擅自安裝和卸載任何軟件，不得私自使用任何外部存儲設備，如軟盤、U盤、外接硬盤等。不得將現有設備挪作他用。

10．不允許進行任何干擾網絡用戶、破壞網絡服務和破壞網絡設備的活動，包括在網絡上發布不真實的或是肆意誹謗信息、散布計算機病毒、使用網絡進入未經授權使用的網絡資源、不以真實身份使用網絡資源或盜用IP地址等。

11．對違反本規則的用戶，停止其網絡聯接，并給予嚴肅處理。情節嚴重者，將提交司法機關處理。

(三)安全監督

1．網絡中心對信息系統安全保護工作行使下列監督職權。

2．監督、檢查、指導信息系統安全維護工作；

3．查處危害信息系統安全的違章行為；

4．履行信息系統安全工作的其他監督職責。

5．網絡中心工程技術人員發現影響信息安全系統的隱患時，可立即采取各種有效措施予以制止。6．網絡中心工程技術人員在緊急情況下，可以就涉及信息安全的特定事項采取特殊措施進行防范。

（四）責任

1．違反本規則的規定，有以下行為之一的，由網絡中心工程技術人員以口頭形式警告、撤消當事人上網使用資格或者停機：

⑴違反信息系統安全保護制度，危害網絡系統安全的；

⑵接到網絡中心工程技術人員要求改進安全狀況的通知后，拒不改進的；

⑶不按照規定擅自安裝軟、硬件設備；

⑷私自拆卸更改上網設備； ⑸出現問題未立即報告；

⑹有危害網絡系統安全的其他行為。

2．違反本規則的規定，有下列行為之一的，由醫院處以經濟處罰：

⑴在工作站進行與網絡工作無關操作而造成危害的； ⑵私自拆卸、更改網絡設備而造成危害的；

⑶ 向院外人員泄露口令密碼而造成后果的；

3．利用終端設備進行與網絡工作無關的事，導致病毒侵襲而造成損害的

下列行為之一的，由醫院處以經濟處罰，并處以全院通報批評或停職檢查：

(1)造成設備損害，處以所損壞設備價格十倍以上罰款；

(2)造成本站系統破壞，處以 1000 元以上、5000 元以下罰款。

(3)導致病毒侵襲而造成全網癱瘓，除予以嚴厲的行政處分外，所

造成直接經濟損失的50%、間接經濟損失的10%由個人負擔；直接經濟損失的10%、間接經濟損失的5%由所在科室部門負擔。

(4)在網絡系統設備、設施附近作業而危害網絡系統安全，影響網絡正常運行造成經濟損失的，由作業單位賠償；造成醫院財產嚴重損失的依法追究和承擔民事責任。

⑸執行本規則的醫院各類人員因失職行為而造成后果的，給予行政處分。

（五）附則

本規則下列用語含義：

(1)計算機病毒：是指編制或在計算機程序中插入的破壞計算機功能或者毀壞數據、影響計算機使用、并能自我復制的一組計算機指令或者程序代碼。

(2)網絡設備：指運行在網絡上的計算機、打印機、集線器、數字交換機、服務器、不間斷電源等。

(3)網絡設施：連接計算機的光纖電纜、雙絞線、交換機柜等。

(4)本規定的解釋權由醫院信息化辦公室負責解釋。

第二篇：十八項醫療核心制度

醫療質量安全核心制度

xxxxxx醫院

2017年

十八項醫療質量安全核心制度

目錄

(1)首診醫師負責制度。(2)三級醫師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。

(5)急危重患者搶救制度。(6)手術分級分類管理制度。(7)術前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護理制度。

(13)新技術和新項目準入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。

十八項核心制度口訣：兩診（首診、會診）三查（查對、三級醫師查房、手術安全核查）三分級（手術分級、分級護理、抗菌藥物分級），值班（值班與交接班制度）搶救（急危重患者搶救制度）危急值，病歷用血三討論（疑難病例討論、術前討論、死亡病例討論），核心技術（新技術和新項目準入制度）重信息。首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診；

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

查房實行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。

1、三級醫師查房規定

（1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進修醫師、護士長和有關人員參加。

3（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。

（3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2、二級醫師查房規定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。

（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。

（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。

（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。

（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

（7）負責修改和指導一級醫師書寫的各種醫療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。

4（8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（9）協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。（10）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。

3、一級醫師查房規定

（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。

（3）及時修改被帶教醫師書寫的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。

（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫療、護理和管理方面的意見。

（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。疑難病例討論制度

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發現，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。

重危病例：病情危重或病情突然發生變化者。

1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區醫師均參加。

2、討論前，主管的住院醫師或進修醫師負責收集病例資料，住院醫師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫師、副主任醫師結合診療規范、國內外資料分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫務科，由醫務科根據具體情況組織全院進行討論。

4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫務科，醫務科負責通知并組織討論。

5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由經治醫師記錄整理，經主任醫師（副主任醫師）或主治醫師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

會診制度

會診制度，是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。

1、會診醫師須做到：

（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；

（2）會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名等；

（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知 患者和患者授權代理人履行簽字手續；

（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診；

6（5）會診過程中要嚴格執行診療規范；（6）嚴禁會診醫師不親自查看病人電話會診。

2、院內會診：分為科內會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。

（1）科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。

（2）科間會診：

門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，經治醫師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經治醫師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經驗，對科專業理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態度認真的主治醫師或副主任醫師（或高年資總住院醫師）根據病情在48小時內完成會診，為保證會診質量，以達預期會診目的及醫療安全，科室不得派住院醫師承擔會診任務（急會診例外）。會診醫師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫師協助會診，盡快提出 7 具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫師或主治醫師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫師應迅速（10分鐘內）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，以及時做出診治意見。申請醫師必須在場，配合會診及搶救工作。

（4）院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，科室向醫務科提出申請，醫務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。

急危重患者搶救制度

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師，特殊病人或需多學科協同搶救的病人，應及時報告醫務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2、對急危重患者嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救人員的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者；執行口頭醫囑時應復頌一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

5、嚴格執行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。

6、需多學科協作搶救的危重患者，原則上由醫務科或醫療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫師應運用本科專業特長，團結協作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫務科和保衛科匯報，非工作日向醫院總值班匯報，必要時報告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫護人員一般不進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

手術分級管理制度

1、根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》要求，根據醫院功能制度手術分級管理制度。

2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據科室各級人員技術情況，科學界定各級人員手術范圍。

3、科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調整其手術范圍申請，由院學術委員會組織專家評議后確認。

所稱“手術范圍”，系指衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。

4、科室應嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。

5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師，給予指導或協助診治。

手術分級管理辦法：

根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》及《醫療技術準入管理制度》相關要求，結合我院實際情況，特制定《醫院手術分級管理辦法（試行）》。

一、手術分類

手術及有創操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

二、手術醫師級別

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的級別。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

1、住院醫師

（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資歷住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

2、主治醫師

（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫師：

（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

4、主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師手術權限

(一)低年資住院醫師：在高年資住院醫師或上級醫師指導下，可主持一級手術。

(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

11(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。

(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

(八)對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

（九）考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養問題，高年資醫師（取得現有職稱3年以上）可在上級醫師的指導下完成高一類手術。對無主任醫師的專業，醫院將根據副主任醫師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫師手術范圍的副主任醫師承擔主任醫師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。

四、手術審批程序

1．手術醫療組組長由主治醫師職稱以上醫師擔任，醫療組組長按醫師級別確定組內每例手術的術者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

2．科主任審批全科各醫療組每例手術的術者和助手名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫師在場指導。

3．患者選擇醫生時應以醫療組為單位，執行醫師分級手術制度為前提。

五、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。

常規手術：

一級手術：科主任審批，住院醫師職稱以上醫師報手術通知單。二級手術：科主任審批，住院醫師職稱以上醫師報手術通知單。三級手術：科主任審批，由主治醫師職稱以上醫師報手術通知單。四級手術：科主任審批，由主治醫師職稱以上醫師報手術通知單。

六、特殊手術審批權限

1、資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要

專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。

2、高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后，上報醫務部，按照醫院《重大、疑難、特殊病例手術報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術報告審批管理辦法（補充）》相關要求，由醫務科負責人決定組織院內多學科專家小組會診后提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責安排手術。

3、急診手術

預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫療組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

4、新技術、新項目、科研手術

（1）一般的新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，科主任在已填寫的各種特殊手術審批單上簽署同意意見后，上報醫務科，由醫務科備案并審批。

（2）高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報區衛計委審批。

必要時由區衛計委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。

5、需要向醫務科報告或審批的手術需填寫《安定區第二人民醫院院重大、疑難、特殊病例手術報告審批單》。

（1）該學科新開展或高難度的重大手術。（2）邀請院外、國內相關專家參加的手術。（3）預知預后不良或危險性很大的手術。

（4）可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再次手術。（5）干部病人（省、市、校領導，省內外知名人士）的手術。（6）可能導致毀容或致殘的手術。

以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科備案，手術科室科主任負責審批。

6、外出會診手術

本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》、《醫師外出會診管理規定》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其在本細則規定的相應手術級別。

七、行政管理

1、為了確保醫療安全，根據醫師職稱承擔的責任，實行各級醫師分級手術制度。各手術科室應執行各級醫師手術范圍的規定，醫療組組長或科室主任根據規定審批參加手術的術者和助手名單。手術醫師在提升手術級別時，必須由科主任及醫療組組長實行具體考核，并以“分級手術變更申請表”上報醫務部，經學術委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進行一次變更，變更后由醫務部及時下發變更通知及各類醫師手術范圍。

2、手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。如施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫師在場指導。

3、除正在進行的手術術者向上級醫師請示外，上級醫師不得未經給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續，而直接參加手術。

4、新技術、新項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

對違反本規范超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，追究科主任及相應人員責任。

明確各級醫師手術權限，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人利益的有力措施，各手術科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。

術前討論制度

一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫務科備案或醫務科派人參加討論。

二、術前討論由科主任或副主任醫師以上人員組織（主持），手術醫師、護士及有關科室醫務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫務科組織多學科專家進行討論。

三、討論內容：診斷和診斷依據；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。

四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度

1、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內完成，尸檢病例在有病理報告后二周內進行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫師以上職稱的醫師主持，全體醫師和護士長參加。

4、主管醫師匯報病史；負責搶救的經治醫師匯報搶救經過，陳述死因；主治醫師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。

5、討論情況記入專設的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執行醫囑時要進行“三查十對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、中醫康復科

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、特殊檢查室(心電、腦電圖、彩超室等部門)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、供應室

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。病歷書寫與管理制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認真執行衛生部制定的《病歷書寫基本規范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。

（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

（三）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（九）、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

（十）、按規定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫師簽名。

（六）、復診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查； ⑷有處置、復診時間； ⑸有醫師簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。

(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時間和審閱要求：

1、新入院患者由見習醫師、住院醫師或值班醫師在24小時內完成住院病歷（或表格病歷）。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規范》（試行）的規定。

2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實習醫師或進修醫師等（未取得我院注冊執業資格的醫師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執業資格的住院醫師修改、補充以及審閱簽字。病區無住院醫師時，則由主治醫師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。

6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫師按有關格式書寫，主治醫師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

7、醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。

8、患者轉科時，由轉出病區醫師及時書寫轉科記錄，接收病區醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執業醫師書寫，在病人入院8小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、日常病程記錄由實習醫師、進修醫師或住院醫師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。

對病危、病重患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內容包括：

（1）上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

（2）患者病情發展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。

（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由。

（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創診療操作經過均按統一格式記錄書寫。術前一定要有告知同意書。

23（7）胃鏡、腹腔鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。

（11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。（13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時內，主治醫師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應注明查房醫師的全名及職稱，若系（副）主任醫師代理主治醫師查房的要有注明。

5、上級醫師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。

6、住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業討論。大查房和多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發言醫師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發言醫師的分析，而只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的全名和相應職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

10、在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

（三）專項記錄書寫要求：

1、手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫師主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的專業技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。

2、外科手術患者均由麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫師的簽名。

4、患者死亡后，由經治醫師在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經治醫師應在24小時內完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應按《衛生部關于修訂下發住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

（四）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

（五）醫患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫患合同時，經治醫師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫患合同的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。

3、各種醫患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫患合同。

6、患方拒絕簽署醫患合同時，醫務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

7、各種醫患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。

（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：

1、各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。

2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值，同時應有正常范圍參考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學和病理學報告結果如證據不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態學具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。

8、進修醫師、見習醫師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執業醫師的復核簽字

9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。醫師值班交接班制度

1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室大小和床位多少，單獨或聯合值班。

2、值班醫師每日在下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。

3、各科醫師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫療處理，參加急診手術。

5、值班醫師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫師。

6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯系方式。

7、值班醫師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治醫師和病房全體工作人員報告，并向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班醫生交班的所有事項。

9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好記錄。

分級護理制度

住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。

一、特別護理(一)病情依據：

1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。

2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：

1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據醫囑，準確測量出入量。

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.保持患者的舒適和功能體位。6.實施床旁交接。二、一級護理(一)病情依據：

1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.提供護理相關的健康指導。三、二級護理(一)病情依據：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關的健康指導。四、三級護理(一)病情依據：

1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4.提供護理相關的健康指導。新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。

三、醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫務科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

臨床“危急值”報告制度

為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫療安全，杜絕病人意外發生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫技科室（醫學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫療安全。

四、具體操作程序：

1、當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫護人員，并在《檢查危急值結果登記 31 本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。

3、臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫技科室。

七、為了確保該制度能夠得到嚴格執行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫護人員進行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。

八h “危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續改進措施。

抗菌藥物分級管理制度

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方（醫囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方（醫囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只 33 對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

4．緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確 34 認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫務科、質控科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

臨床用血安全管理審批制度

一、臨床用血應嚴格執行《醫療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》有關規定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。

二、醫院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

三、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，根據輸血技術規范進行相關項目的檢驗，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。

四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科同意、備案，并記入病歷。

五、臨床用血適應癥根據《輸血技術規范》執行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%。

六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過1000毫升時要履行報批手續，由科室主任簽名后報醫務科。

急診、搶救用血經主管醫師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續。

七、臨床用血嚴格執行查對制度，輸血時發生不良反應，立即根據輸血技術規范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》

八、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。

九、成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便于保存和運輸等優點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。

十、結合我院實際，臨床用血應報醫務科審批。信息安全管理制度

一、計算機安全管理

1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

網絡使用人員行為規范

1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。

4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

二、網絡硬件的管理

網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。

四、軟件及信息安全

1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

2、管理系統軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

3、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

4、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員，更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。

第三篇：十八項醫療核心制度

十八項醫療核心制度

一、首診負責制度 二、三級查房制度

三、會診制度

四、分級護理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度

十一、手術安全核查制度

十二、手術分級管理制度

十三、新技術和新項目準入制度

十四、危急值報告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

醫療質量安全核心制度要點

醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》，醫療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫療機構實施醫療質量安全核心制度的基本要求。

一、首診負責制度

（一）定義

指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。

3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

三、會診制度

（一）定義 會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。

3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。

四、分級護理制度

（一）定義

指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

（二）基本要求 1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。

2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等

2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加

3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。

4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

八、術前討論制度

（一）定義

指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。

十、查對制度

（一）定義

指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。

2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行

十一、手術安全核查制度

（一）定義 指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。

3.手術安全核查表應當納入病歷。

十二、手術分級管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。

2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。

十三、新技術和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。

4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。

5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。

7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。

6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。

5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。

第四篇：醫院十八項核心制度

十八項醫療核心制度：

1、首診負責制度；

2、三級醫師查房制度；

3、疑難病例討論制度；

4、會診制度；

5、危重患者搶救制度；

6、手術分級管理制度；

7、術前討論制度；

8、查對制度；

9、交接班制；

10、臨床用血管理制度；

11、死亡病例討論制度；

12、病歷書寫本規范與管理制度；

13、分級護理制度；

14、醫療技術準入制度；

15、醫患溝通制度；

16、轉院轉科制度；

17、特診特治告知制度；

18、手術安全核查制度 醫院運行基本監測指標：

一、資源配置：

1、實際開放床位、應急擴展床位數；

2、全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、專∕兼職心理治療師數、醫療社會工作者數、護理人員數、醫技人員數）。

3、醫院醫用建筑面積。

二、工作負荷：

1、年門診人次、年急診人次。

2、年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。

3、年開展基層和社區公共精神衛生服務指導∕督導人次。

4、年培訓綜合服務醫院醫師以及醫院衛生技術人員的項目數、受訓人次。

5、年納入管理治療精神疾病患者信息檔案的患者人數。

三、治療質量：

1、入出院診斷符合率；

2、住院治愈好轉率；

3、住院患者搶救例數、死亡例數占同期住院人次的比率。

四、工作效率：

1、出院患者平均住院日；

2、平均每張床位工作日；

3、床位使用率；

4、床位周轉次數。

五、患者負擔（項目及數據引自醫院財務報表）：

1、門診人次平均費用（元），其中藥費（元）；

2、住院人次平均費用（元），其中藥費（元）。

六、資產運營（項目及數據引自醫院財務報表）

1、流動比率、速動比率；

2、醫療收入∕百元固定資產；

3、業務支出∕百元業務收入；

4、資產負債率；

5、固定資產總值。

6、醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率；

7、人員經費支出∕業務收入。

七、科研成果（評審前5年）：1國內論文數ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI收錄論文數；

2、承擔與完成國家、省市級科研課題數。3、獲得國家、省市級科研基金額度。

一、首診負責制度

1、凡掛號病人，第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院、轉科、傳染病報告等工作負責。

2、首診醫師必須詳細詢問病史、體格檢查，進行必要的輔助檢查和初步處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

3、首診醫師下班時，將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應及時報告上級醫師和科主任組織會診與處理，必要時報告醫務部組織相關科室會診，收治或轉入相應科室進行搶救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如因本醫院條件所限，確需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排好后，由科主任提出申請報醫務部同意，并請示業務副院長批準同意后方可轉院。

5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

6、醫務部負責首診負責制的督察工作，發現問題及時處理和通報。二、三級醫師查房制度

1、建立我院三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，休息時間晚查房一般由晚班醫師完成。

3、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）來院查房并指導診治。

4、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6、節假日有危急重癥病人時必須有副主任醫師查房。

7、查房內容：①住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的

患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；

核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。②主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論； 聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。③主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例的問題；審查對新入院、急危重患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

三、疑難病例討論制度

1、凡危重病人三天內診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內經科室主任（副主任）醫師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、病情嚴重或有特殊病情者等均應組織討論。

2、科內討論由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、院內討論時由主管病人的科主任主持，醫務部派人參加并負責通知相關科室主治醫師及以上醫師參加，主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病例摘要，做好發言準備，并提交紙質病例病情摘要給參加討論的相關科室醫師。

4、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，將確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

5、對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科討論。討論由科主任負責組織和召集。討論時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時準確完整地做好討論記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見和特別注意事項等。提高科室人員的業務水平。

四、會診制度

1、會診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療的過程。會診包括：急診會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫師在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。急會診值班醫師可以擔任，但本科室有危重病人時應由二線班擔任急會診。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

3、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他科室協助診療者，三日內需行科間會診。由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診申請單和會診通知單，會診申請單須有科主任或副主任醫師以上人員審核簽字。所有科室建立會診通知單簽收登記本，被邀科室值班醫生負責接收會診通知單，并在邀請科室的會診通知單簽收登記本上簽收，通知會診醫師在48小時內完成會診，會診醫師及時提出診斷和處理意見，填寫會診記錄，如因病情需要復診時，被邀科室應主動前往復診。某些特殊專科會診時，可由本科醫護人員陪同病人或自行到專科進行會診。

4、院內會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科主任提出，報醫務部同意并確定會診時間。

會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務部，由其通知有關科室人員參加。會診科室病例主管醫師必須提交紙質病例病情給參加討論的他科會診醫師各一份。會診時一般由申請會診科室主任主持，必要時請業務副院長參加，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

5、外院來院會診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面報告（內容包括病情摘要、會診目的、所邀醫院及專家），科主任簽字送醫務部，醫務部與有關醫院聯系。會診由相關科主任主持，醫務部派人參加，必要時業務副院長參加。特殊情況時，經醫務部及分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人到外院會診。②邀請外院醫師來本院會診、手術，邀請科室原則上要求通過醫務部與所邀

醫院醫務科聯系，科室自行聯系時必須報醫務部備案，被邀請的醫師必須具有相應的執業資格。需要手術者于術前先行來院診察患者病情，必要時參與術前討論，其診療意見均應記錄在案，并有手術醫師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報請醫務部及主管院長同意后實施。

外院外出會診：①擬請我院醫師外出會診（含手術），應出具對方醫療機構的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續）給我院醫務部，非正常上班時間與總值班聯系。內容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應和擬請專家直接通話交流情況。②接到外院會診邀請后，由醫務部安排有關科室副主任醫師以上人員前往外院會診，外出會診前后，會診醫師應到醫務部辦理相關手續。③各科室或個人未經批準不得私自外出會診、手術或坐診。

五、危重患者搶救制度

1、各科室必須根據專業要求制定本專業常見危急重病搶救技術流程與規范、重大傳染病及突發公共衛生事件應急預案，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務部或院領導參加組織。

3、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危急重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、病情突變的危重病人，應及時電話通知醫務部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務部，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合，避免醫療隱患。

六、手術分級管理制度

1、總則①各科室要組織全科人員認真學習《各級醫師手術范圍》和《醫院分級管理辦法》，根據科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員手術范圍。②科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調整其手術范圍。所稱“手術范圍”，系指衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。③科室應嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。④若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師，給予指導或協助診治。

2、手術分類根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如下：①四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。②三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。③二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。

④一類手術：手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。注：微創或腔內手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。

3、各級醫師手術范圍①主任醫師：按“各專業手術分類”完成四、三、二、一各類手術，但應側重四類手術質量、水平的提高，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。②副主任醫師：按“各專業手術分類”完成三、二、一類手術，但應側重三類手術質量、水平的提高。③主治醫師：按“各專業手術分類”參與四、三、二類手術，做助手；可完成二、一類手術。④住院醫師：按“各專業手術分類”參與四、三、二類手術，做助手；可完成一類手術。⑤助理醫師(醫士)：按“各專業手術分類”參與二、一類手術，做助手。考慮到人才梯隊建設和后備力量培養問題，高年資醫師(取得現有職稱3年以上)可在上級醫師的指導下完成高一類手術。對無主任醫師的專業，科室可根據副主任醫師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫師手術范圍的副主任醫師承擔主任醫師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。

4、手術審批權限手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。(1)正常手術①四類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務科和由業務副院長審批，報醫務科備案。②三類手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單。③二類手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。④一類手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。⑤開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。(2)特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術：①被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。②被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。③各種原因導致毀容或致殘的。④可能引起司法糾紛的。⑤同一病人24小時內需再次手術的。⑥高風險手術。⑦外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。⑧大器官移植。以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審核，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。

七、術前討論制度

1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論，一般應術前1-2天進行。

2、術前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

3、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復雜、重大手術，傳染性或感染性手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

5、四類手術或其他重大、疑難手術邀請了外院醫生手術時，外院醫生應參加術前討論并做好相應記錄。

八、查對制度

1、臨床科室①開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。②執行醫囑時要嚴格進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。⑥使用無菌消毒物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，滅菌日期和滅菌效果指示標記是否達到要求。

2、手術室①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）、術前準備情況。②手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。③凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。④手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。藥劑科藥劑科各藥房及藥品出入庫應堅持“四查十對”制度：①一查：處方，對科別、姓名（含性別）、年齡。②二查：藥品，對藥名、規格、數量、標簽。③三查：配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量。④四查：用藥合理性，對臨床診斷。

4、輸血科①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。②發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

5、檢驗科①接收標本時，查對科別、姓名、性別等患者信息；檢查標本數量和質量是否符合要求。②開始檢驗時，查對試劑名稱、批號、有效期等信息；核實檢驗申請單的姓名與標本是否相符。③審核報告時，再次查對患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結果，分析患者的動態變化，危機值及時報告臨床醫生。

6、病理科①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。②制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。④發報告時，查對科別、病房及單位。

7、放射科①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。③發報告時，查對科別、病房。

8、理療科及針灸室①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。③高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。④針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

9、供應室①準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。②發器械包時，查對名稱、滅菌日期。③收器械包時，查對品名、數量、質量、清潔處理情況。

10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。③發報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

九、交接班制度

1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由主治醫師或總住院醫師或護士長召集全科室醫護人員開晨會，由夜班護士和值班醫師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人員在未完成交班前，不得離開病房。

2、病區值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師、副主任醫師或主任醫師。進修醫師有執業醫師資格經科室考察能值班時報醫務部備案后，可擔任值班醫生工作。

3、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

5、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應及時報告科主任處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院醫務部或總值班。

6、值班醫師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，但在病區有急診處理事項時，應由值班醫生及時進行處理，同時請二線班支持。

7、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

8、醫護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。護士交接班本上還應詳細記載病人流動情況。

9、護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。同時按規定項目及數字交清劇毒、麻醉藥品、醫療器械及病人特殊檢查、收集標本等。

10、白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。

十、臨床用血管理制度

1、輸血管理①各科室要認真學習中華人民共和國《獻血法》和衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等法律法規。②醫院用血只能接受湖南省衛生廳指定的血站供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。③每周一、三、五上午10點前，輸血科根據各臨床科室預約血情況，向血站申報供血計劃。

2、輸血申請①申請輸血的病人首先應做輸血前十項（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。②決定輸血治療前，經治醫生應當向患者或其家屬說明輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。③由經治醫生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內容，根據病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫生及以上人員審核后在審批者處簽字。④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，需經輸血科醫師會診，由科主任簽名后報醫務部批準（急診用血除外），但事后要補辦手續。⑤臨床確需輸注全血的由主治醫生申請,醫務部審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。所有可能輸血的手術病人都必須作術前備血。⑥術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫生負責采血過程中的醫療監護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身回輸及術中控制性低血壓等醫療技術由麻醉科醫生負責實施。⑦患者親友、家屬獻血由經治醫生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關規定，經治醫生應向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。⑨申請輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因將血液制品退回輸血科。

3、受血者血樣采集與送檢①住院病人有可能輸血，由醫生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結果貼入病歷存檔。②確定輸血后醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的含EDTA專用試管當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷。（試管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改），采集血樣2-3ml。由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。

4、血型檢查與交叉配血①血型檢查包括ABO血型和Rh(D)血型，兩人操作核對，正反定型血型相符，才能發出報告。②受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前3天之內的血樣。③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣復查受血者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型），并常規檢查Rh（D）血型，正確無誤時再進行交叉配血。④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，進行交叉配血試驗。⑤輸血科嚴格按照實驗操作規程，認真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。

5、血液入庫、核對、貯存①血液入庫前嚴格按照衛生部有關規定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領發的登記。③貯血冰箱內嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養一次，每天記錄冰箱溫度3次。

6、發血①配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。②取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。③血液發出后不得退回。

7、輸血①輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。②輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。⑤輸血過程中應先慢后快，再根據年齡和病情調整輸血速度。并嚴格觀察輸血有無不良反應。如出現異常情況應及時處理，停止輸血，立即通知值班醫生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。⑥輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月統計上報醫務科。醫護人員將輸血記錄單、交叉配血報告單 貼在病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保存一天。

十一、死亡病例討論制度

1、討論時限①一般情況下，患者死亡1周內進行；②特殊情況（醫療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。

2、參加人員①一般死亡病例，由科主任或副主任醫師及以上主持，全體醫師參加；②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加，特殊情況由醫務科、質控科、護理部及相關科室派人參加。

3、討論內容死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療

搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。

4、討論程序①經治醫師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救

經過等。②管床主治醫師、醫療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。③其它醫師發表對死亡病例的分析意見。④主持人對討論意見進行總結。

5、討論內容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內容經整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫師、醫療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。

十二、病歷書寫基本規范與管理制度

病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫療活動記錄。為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：

1、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

2、病歷書寫應使用中文和醫學術語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公布的《簡化漢字總表》之規定書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。

3、各項記錄必須有完整日期。統一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

4、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃“/”。張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。

6、病歷應按規定內容書寫，并由醫務人員簽全名。①實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過我院具有執業資格的醫務人員審閱、修改并簽名。②進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況，經分管主任（副主任）醫師認定后書寫病歷。

7、上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

8、各種癥狀和體征要用醫學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫學詞匯》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。不得寫化學分子式（如NaCL），不得寫不恰當的簡稱（如支擴、高心等）。

9、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

10、診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。③若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經主治醫師或主任（副主任）醫師確認并簽名。

11、凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫“未發現”。

12、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。

13、對于各科的多發病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷的設計應報經省衛生主管部門審核批準，以求統一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內容和要求，并包括本專科專病的全部內容。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。

14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。

16、進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師（士）（即未取得執業醫師資格的輪轉醫師/ 士）輪轉每個專業應書寫入院記錄（既往史須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。

17、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

18、病歷書寫質量應列為各級醫務人員的業務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。(具體詳見衛生部《病歷書寫基本規范2010年修訂版》。

十三、分級護理制度

1、特級護理：（1）醫囑開特級護理,應具備以下情況之一：①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監護患者；③各種復雜或者大手術后的患者；④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。（2）特級護理患者的護理措施包括以下要點：①嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；②根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；③根據醫囑，準確測量出入量；④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。

2、一級護理（1）醫囑開一級護理,應具備以下情況之一：①病情趨向穩定的重癥患者；②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。（2）一級護理患者的護理包括以下要點：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。

3、二級護理：（1）醫囑開二級護理,應具備以下情況之一①病情穩定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。（2）二級護理患者的護理包括以下要點：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。

4、三級護理：（1）醫囑開三級護理,應具備以下情況之一：①生活完全自理且病情穩定的患者；②生活完全自理且處于康復期的患者。（2）三級護理患者的護理包括以下要點：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關的健康指導。

十四、醫療技術準入制度

1、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

2、醫療技術實行分類分級管理。分三類：第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高。省衛生廳負責第二類醫療技術臨床應用管理工作。第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：①涉及重大倫理問題；②高風險；③安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；④需要使用稀缺資源；⑤衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。衛生部負責第三類醫療技術的臨床應用管理工作。

3、第二類醫療技術目錄：1）、介入治療技術①心血管疾病介入診斷治療技術：冠心病介入治療、經導管射頻消融術、先天性心臟病介入治療。②大血管疾病介入診斷治療技術：夾層動脈瘤（真性、假性動脈瘤）介入治療、布加氏綜合征介入治療。③腦血管疾病介入治療技術：腦動脈支架植入術、腦血管瘤栓塞術（含支架、絲線等各種材料、顱內出血介入治療。④外周介入診斷治療技術：外周血管支架置入術（含血管狹窄、動靜脈瘺介入治療）。2）、骨、關節治療技術：人工關節置換術、人工椎間盤髓核置換術。3）、產前診斷技術：絨毛、臍血、羊水穿刺、細胞學診斷；胎兒鏡宮內治療技術。4）、腫瘤放射治療技術：術中放療技術（包括術中置管術后放療技術）、三維適形及調強放療技術（含χ刀、γ刀、Cyberknife治療）。5）、冠狀動脈旁路移植術。6）、血液透析。7）、角膜移植。8）、臨床基因擴增檢驗技術。9）、本省首次開展（未納入衛生部規定的第三類醫療技術目錄）的醫療技術。

4、第三類醫療技術目錄：1）克隆治療技術、自體干細胞和免疫細胞治療技術、基因治療技術、中樞神經系統手術戒毒、立體定向手術治療精神病技術、異基因干細胞移植技術、瘤苗治療技術等。2）同種器官移植技術、變性手術等。3）利用粒子發生裝置等大型儀器設備實施毀損式治療技術，放射性粒子植入治療技術，腫瘤熱療治療技術，腫瘤冷凍治療技術，組織、細胞移植技術，人工心臟植入技術，人工智能輔助診斷治療技術等。4）基因芯片診斷和治療技術，斷骨增高手術治療技術，異種器官移植技術等。

5、醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

6、醫院學術委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫療技術準入政策建議；提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。

7、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交學術委員會審核和集體評估。①科室新開展醫療技術項目時需填寫“申請表”向學術委員會申請。新項目在本院《醫療機構執業許可證》范圍內的，由學術委員會組織審核和集體評估。新項目為本院《醫療機構執業許可證》范圍外的，如果屬于第二類醫療技術的項目，應由醫務科會同相關科室組織材料向省衛生廳提出審核申請；如果屬于第三類醫療技術的項目，還應由醫務科會同相關科室組織材料向衛生部提出審核申請。屬于第三類的醫療技術首次應用于臨床前，必須經過衛生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查。②提出醫療技術臨床應用審核申請時，科室應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告，內容包括：1）醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；2）開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案；3）該項醫療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；4）開展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；5）本機構醫學倫理審查報告；6）其他需要說明的問題，如：A.與本技術相關的《知情同意書》模版，B.與本技術相關的管理制度和質量保障措施等。③獲準開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起2 年內，科室每年向批準該項醫療技術臨床應用的部門（省衛生廳或者衛生部）報告臨床應用情況，包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。必要時，相應的衛生行政部門可以組織專家進行現場核實。

8、本制度如出現與國家行政管理部門相關醫療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫療技術準入制度執行。

9、國家行政管理部門另有規定的醫療技術準入項目或實驗醫療項目，按國家有關規定執行。

十五、醫患溝通制度

為保護患者的合法權益，維護良好的醫療秩序，防范醫療糾紛，確保醫療質量與安全，醫護人員與患者或家屬溝通時應本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴。

（一）醫患溝通的時間

1、院前溝通：門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往史、現病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志上。

2、入院時溝通：病房接診醫師在接收患者入院時，應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。

3、入院后溝通：醫護人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

4、住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。

5、出院時溝通：患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。尤其對體內置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細地向患者及家屬說明。未愈要求出院者應交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫療后果自負”的簽字。

（二）醫患溝通的內容

1、診療方案的溝通：（1）既往史、現病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預后判斷等。

2、診療過程的溝通：醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。

3、機體狀態綜合評估：根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。

（三）溝通方式及地點

患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。

1、床旁溝通：首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內，向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。

2、分級溝通：溝通時根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫護人員溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。對于普通疾病患者，應由住院醫師在查房時與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫師、住院醫師和護士共同與家屬進行溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院內會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報醫務部，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫療協議書。

3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、住院醫師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答患者及家屬的提問。

4、出院訪視溝通：對已出院的患者，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。

（四）醫患溝通的方法

1、溝通方法：預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數。變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應采用書面形式進行溝通。集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。協調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫護之間要統一認識后由上級醫師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解，增加患者或家屬感官認識。

2、投訴溝通技巧：一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。

（五）溝通記錄格式及要求 每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內容有時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。

十六、轉院轉科制度

1、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科主任提出，經醫務科報請業務副院長或院長批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

2、住院病人和門診醫保病人需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經業務副院長或院長同意，急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。

3、病人轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩定后或危險過后再行轉院；或向家屬交代可能出現的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉院轉科者可在簽字后辦理相關手續。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；所有轉院均辦理出院手續。出院時，應寫治療小結。同時與對方醫護人員進行交接，建立轉科轉院交接登記本。

4、急診科、ICU轉科危重病人，接收科室護士與送病人科室的護士就病人情況如生命體征、藥物等當面進行交接并在轉科轉院交接登記本上簽字，值班醫師送病人之前電話通知接收病人科室的值班醫生并同時當面交接好病人并在轉科轉院交接登記本上簽字。

5、病人轉科須經轉入科室副主任醫師以上或科主任會診后同意轉科方可進行，轉科前經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，護士進行相應核算后，按聯系時間轉科。轉出科室應派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況。轉入科室寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。

6、精神、心理衛生科轉綜合科病人，必須報醫務部批準，由醫務部根據具體情況確定轉入科室。

十七、特診特治告知制度

1、確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經科室主治醫師及以上醫師的同意，必要時應經過科室討論決定或科室主任確定。

2、患者的主管醫師或其上級醫師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題，特別是可能出現的并發癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3、特診特治必須征得患者同意，必要時取得其家屬或關系人同意并簽名。如需實施保護性醫療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，經本科室主任同意并報醫務科審批后方可施行，同時報告主管院長。

4、對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目，經反復說明后仍不同意者，除上報醫務部外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。

5、特殊病人的手術、檢查或治療申請應逐級上報醫務部，必要時上報主管院長批準。

6、醫保病人的特殊檢查、治療（特別是自費部分的診治項目）、轉診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規定。

7、因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫師應同患者及家屬交代各項有關事宜，并由其在出院小結上簽名備案，必要時由醫務部審批。

8、手術、麻醉等項目按規定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

9、對違反上述各項規定者，應給予批評教育；由此造成的醫療糾紛，當事人及其科室應承擔調解主要責任，如涉及法律問題或造成經濟損失，將按相關規定另行處罰。

10、單次費用達1000元及以上的診斷與治療項目時需要征得患者同意，并取得患者本人或相關法定監護人或代理人同意并簽署知情同意書方可進行。

11、嚴格執行分科收治規范，確保病人安全。

十八、手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查于麻醉實施前由麻醉醫師主持并負責，手術實施前由手術醫師主持并負責，患者離開手術室前由巡回護士主持并負責，三方共同執行簽名并由巡回護士逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容及流程。①麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻

醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。②手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。③患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。④三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

第五篇：醫院十八項核心制度

目 錄

1、首診醫師、首診科室責任制

2、三級醫師查房制度

3、疑難危重病例討論制度

4、會診制度

5、危急重病人搶救制度

6、手術分級分類管理制度

7、術前討論制度

8、死亡病例討論制度

9、查對制度

10、病歷書寫與管理制度

11、值班交接班制度

12、分級護理制度

13、新技術和新項目準入制度

14、危急值報告工作制度

15、抗菌藥物分級管理制度

16、手術安全核查制度

17、臨床用血審核制度

18、信息安全管理制度

首診醫師、首診科室責任制

一、醫師在接待患者就診時應態度和藹，認真檢查，規范、妥善處置，認真準確、客觀書寫病歷。對患者診斷處置措施以及患者提出的問題，應作必要可信的告知和解釋，不得推諉拖延。

二、門診首診醫師在接待急危患者而病情又不允許轉送急診科時，應立即就地組織搶救，同時向上級醫師、相關科室部門報告，協助搶救，待病情穩定后再護送轉運至急診科或收入病房治療。

三、對病情復雜不能明確診斷的患者，應請上級醫師或相關科室醫師會診，共同協商，妥善處置。經會診確屬其他科室的患者，首診科室應作必要的處置后，轉科檢查治療。

四、對經檢查確屬錯掛號的不屬本科診治范圍的患者，首診醫師應向患者作必要的處置和解釋后，轉相應科室。

五、對錯收科室的住院患者，首診科室應在細致檢查及必要的處置后，邀請相關科室醫師會診，經會診確屬錯收的，會診科室同意轉科后，首診科室應及時轉診并護送病員至相關科室。首診科室在會診和轉診期間，應保證有效治療措施，不得延誤、拖延治療。

六、首診科室、首診醫師在對急危重癥病員進行必須的輔助檢查、會診、轉診期間，就給予積極必要治療措施，不得延誤治療搶救，檢查，轉診時應有醫護人員護送至相關科室，轉診病人應當面交接，經接診后方可離去。

七、急診科醫師接診急危重癥患者，應突出“急”字，首診醫師查體應簡明扼要，抓住重點，迅速作出初步診斷，盡快給予必須的、有效可行的救治措施，并迅速向上級醫師、醫院有關部門匯報。涉及多科疾病的應迅速邀請相關科室會診，經會診后以某科疾病為主，由某科主持救治，其他科室協助。待病情穩定許可進行必須的檢查或收住病房，應通知科室做好接診準備，并由醫護人員護送，其間不得終斷救治措施。

三級醫師查房制度

一、醫院實行三級醫師，即科主任或主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師三級醫師負責制。

二、、科主任負責全科的醫療、教學、科研等各項工作。每周必須查房1—2次，出專科門診1—2次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。對新入院的病人必須在72小時內作出診斷及治療意見。

三、主治醫師在科主任的領導下，協助科主任做好本科的醫療、教學、科研工作，領導治療組完成醫療任務。每周查房2—3次，及時查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術實施。對于新入院的病人，必須在48小時內做出診斷及治療方案。根據本科的實際，每周可安排出專科門診1—2次。

四、住院醫師受主治醫師及總住院醫師的領導，每日對所管的病人至少查房2次。及時查看新入院及危重病人，做好病情記錄，對于新入院病人，必須在24小時內完成住院病歷及各項檢查，做出初步診斷和必要的治療，并及時向主治醫師匯報。

疑難危重病例討論制度

一、臨床病例討論

1．醫院應選擇適當的在院、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。2．臨床病例討論會，可以一科舉行，也可以幾個科聯合舉行。

3．每次臨床病例討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論人員，預作發言準備。

4．開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、中西醫診斷、治療等方面的問題并提出中西醫分析意見(病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。

5．臨床病例講座會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

二、出院病例討論

1．各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月 1—2 次)。

2．出院病例討論會可按科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫師主持)，經管的住院醫師和實習醫師參加。3．出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。①記錄內容有無錯誤或遺漏； ②是否按規律順序排列； ③確定出院診斷和治療結果； ④是否存在問題，取得那些經驗教訓。

4．一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。

三、疑難病例討論會

凡遇疑難病例，由科主任或主治醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

會診制度

一、院內會診

1．凡遇疑難病例，以及涉及他科病情時，應及時申請會診。2．急診會診：被邀請人員必須在10分鐘內到位。

3．科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集本科有關醫務人員參加。

4．科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單，應邀醫師一般要在24小時內完成，并寫會診記錄，提出診斷及處理意見。會診醫師解決問題有困難時，應及時請上級醫師會診。

5．門診疑難病例，需會診時，首診醫生先請本科上級醫生會診，由上級醫師決定。若疾病與本科無關，可介紹他科會診。

二、請院外醫師會診

1．在診療過程中，根據患者病情需要或患者要求等原因，需要邀請其他醫療機構的醫師(上級醫院專家教授)會診時，經治 科室應當向患者說明會診原因、費用等情況，征得患者及家屬同意并簽字。

2．申請會診科室，填寫《院外會診申請單》報醫務科，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或邀請醫師的專業及技術職務、任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況。

3．醫務科審批后向會診單位發出書面邀請函。必要時電話聯系。4．會診費用由患者或患者通過醫院向會診單位統一支付。

三、本院醫師外出會診

1．醫院接到基層醫院或其他醫院會診邀請后，醫療部根據需要選派有資質的醫師參與會診，必須在不影響本單位正常業務工作和醫療安全的前提下，并且選派的醫師不能超出執業范圍。會診影響本單位正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經醫院領導批準。任何醫師不得個人擅自外出會診或手術等。

2．會診醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫會診記錄。

3．會診醫師在會診過程中應當嚴格執行有關衛生管理法律法規、規章和診療規范、常規。4．醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請單位，并終止會診。

5．醫師在會診過程中發現邀請單位的技術力量、設備、設施條件不適宜救治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備救治條件的醫療單位診治。

6．會診醫師不得超出執業范圍會診。

7．會診結束后，醫師應當在返回本單位2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科主任和醫務科(書面材料包括病人一般情況、病史摘要、檢查、診斷及處理意見等)。

8．如果因條件所限不能派出會診醫師時，應當及時告知邀請醫療單位。

9．會診收費按照陜價費發 L2002)52號《陜西省醫療服務價格管理暫行辦法》之規定收取。

危重病人搶救制度

一、危重病人搶救工作應由經治（或值班）醫師和責任（或值班）護士組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真、分工協作。

二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫生或醫院領導、迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執行時間。

三、醫護要密切合作，口頭醫囑護士須復述一遍，無誤后方可執行。

四、交接班時，必須進行床旁交接，詳細交接當前診斷、治療及注意事項等情況。

五、各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。

六、搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔。

七、科室進行危重病人搶救應及時電話通知醫務科或總值班，并填寫病危通知書一式二份，交病人或家屬一份，另一份保存在住院病歷中。

手術分級管理制度

第一章 總則

第一條

為了加強醫療機構手術分級管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，依據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等相關法律、法規、規章和規范性文件，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱手術是指醫療機構及其醫務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、緩解病痛、改善機體功能或形態等為目的的診斷或治療措施。

第三條

醫療機構實行手術分級管理制度。手術分級管理目錄由衛生部另行制定。第四條

本辦法適用于各級各類醫療機構手術管理工作。

第五條

衛生部負責全國醫療機構手術分級管理工作的監督管理。縣級以上地方衛生行政部門負責本行政區域內醫療機構手術分級管理工作的監督管理。

第二章

手術分級及授權管理

第六條

醫療機構應當建立健全本機構手術分級管理工作制度，由醫務部門負責日常監督管理工作。第七條

根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

第八條

醫療機構應當開展與機構級別和登記的診療科目相符的手術。第九條

三級醫院可以開展各級手術，重點開展三、四級手術。

第十條

二級醫院重點開展二、三級手術。作為區域性醫療中心的二級甲等醫院如具備開展甲級手術的必要條件（包括場地、人員、設備等）的，經省級衛生行政部門批準后，可以開展部分四級手術。登記有重癥醫學科診療科目的二級甲等綜合醫院，如開展與其診療科目相適應的四級手術項目，應當向省級衛生行政部門提出申請，經批準后方可開展。

第十一條

一級醫院（含衛生院）可以開展一級手術。具備麻醉科設置，并擁有性能良好的急診搶救設備的一級甲等綜合醫院，如開展與其診療科目相適應的二級手術項目，應當向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門提出申請，經批準并向地市級衛生行政部門備案后方可開展。

第十二條

社區衛生服務中心、衛生服務站、中小學衛生保健所、門診部、診所、衛生所（室）、醫務室等，除為挽救患者生命而實施的急救性外科止血或小傷口處置及其他省級衛生行政部門有明確規定的項目外，一律不得開展一級及以上級別的手術。

第十三條

擇期手術患者，若需要全身麻醉（含基礎麻醉）或需要輸血的手術，其手術級別提升一級。若麻醉前評估（ASA）Ⅲ級（含Ⅲ級）以上，且需要全身麻醉支持，手術應在三級醫院或經衛生行政部門批準可開展部分四級手術項目的二級甲等醫院實施。

第十四條

醫療機構應當建立健全手術準入制度和審批流程，保障醫療質量的持續改進。

第十五條

醫療機構應根據手術類別、專業特點、醫師實際被聘任的專業技術崗位和手術技能，經過專家組 臨床應用能力技術審核后，授予醫師相應的手術權限。

第十六條

醫療機構應當定期評價醫師技術能力，適時調整醫師手術權限，并納入醫師技術檔案管理。第十七條

醫療機構開展涉及第三類和第二類醫療技術項目的手術，應當依照相應醫療技術審核標準的要求進行申報。

第十八條

需要非本醫療機構注冊醫師實施或參與手術的，應當按照衛生部及本地區的有關規定執行。第十九條

手術中術者和助手應密切配合。參加手術人員在術中對患者應高度負責不得談論與手術無關的話題在患者緊張狀態下更應嚴格執行醫療保護性制度。臺上會診時有關人員應隨請隨到如發生意外臺上和臺下醫務人員要積極采取措施由主刀醫師負責組織搶救，并酌情請示上級醫師或報告有關領導協助處理。手術當中主刀或助手發生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。

第二十條

嚴格執行查對制度防止差錯事故。縫合前術者和助手應仔細檢查術野內是否有活動出血和異物存留。手術結束要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。

第二十一條

登記有重癥醫學科診療科目的二級綜合醫院，遇有急危重癥患者確需行急診手術以挽救生命時，可以開展四級手術，并做好以下工作：

（一）自覺維護患者合法權益，認真履行知情同意的相關程序；

（二）請上一級醫院進行急會診；

（三）手術結束后24小時內，向該院的執業登記機關備案。第三章監督管理

第二十二條

醫療機構出現下列情形之一的，衛生行政部門不予醫療技術登記；已經準予登記的，應當及時撤銷醫療技術登記：

（一）超出登記的診療科目范圍的；

（二）未通過手術項目專家組臨床應用能力技術審核的；

（三）在手術項目臨床應用能力技術審核過程中弄虛作假的；

（四）雖通過審核，但由于人員、設備及場地等變化不再具備開展某項手術條件的。

第二十三條

醫療機構出現下列情形之一的，衛生行政部門應當立即責令其改正；造成嚴重后果的，依法追究醫療機構主要負責人和直接責任人責任：

（一）開展衛生行政部門廢除或者禁止的手術項目的；

（二）未經衛生行政部門準入擅自開展第二類和第三類醫療技術中的手術項目的；

（三）擅自開展衛生行政部門明確要求立即停止的手術項目的；

（四）擅自開展應當申報并獲準入方能開展的其他手術項目的；

（五）違反衛生行政部門其他相關規定的。

術前討論制度

1、凡手術難度大、復雜、多科、新開展手術、有危險或手術方案難以確定手術、探查性手術、毀損性手術或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術，必須提請科室進行術前討論。部分手術風險極大的疑難、危重患者手術或涉及多學科合作的手術，需由科主任報請醫務科組織院內有關科室的人員進行術前會診討論。一般手術的術前討論可以在醫療組內進行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進行多次討論。

2、討論前，手術醫師應填寫術前討論申請單交科主任。討論應在術前一周內組織進行，手術前一天必須完成。

3、術前討論由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，科室醫護人員及有關人員參加，手術醫師、護士長和負責護士必須參加。必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關人員參加。特殊病例、特級手術及重點保健對象手術可請醫務科或院領導參加討論。

4、術前討論要認真和縝密。經治醫師應在討論做好各項準備工作。在討論前做好各項準備工作。在討論中有重 點的介紹病情，提供有關病史、輔助檢查資料，術前準備情況、手術指征、手術方案、預計術中可能出現的意外及并發癥和相應的預防措施，手術方案選擇、術前準備是否完善、麻醉方式的選擇、手術室的配合、術中可能出現的困難、危險、意外情況及對策、術后觀察事項、護理要求、手術并發癥及防范措施、預后等提出針對性意見和建議，進行充分討論。最后由主持人總結并確定手術方案、注意事項及防范應急預案。

5、經管醫師準確將術前討論情況主要是參加討論人員發言的重點內容和結論性意見記錄在病程記錄中。科室（（術前討論記錄本））由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫療服務部派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括中西醫診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

查對制度

一、臨床科室

1．開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2．執行醫囑時要進行“三查八對" ：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

3．清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4．用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5．輸血前，需經兩人查對： ①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質量是否相符及配血交叉報告有無凝集。③查病人床號、姓名、住院號及血型。

二、藥房

1．配方時查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2．發藥時，查對藥品、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。

三、檢驗科

1．采取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗目的。2．收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。3．檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。4．檢驗后查對目的、結果。5．發報告時，查對科別、病房。

四、放射科

1．檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2．治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3．發報告時，查對科別、病房。

五、針灸科及理療

1．各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2．低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3．高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。4．針刺治療時，檢查針的數號和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

六、供應室

1．準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2．發器械包時，查對品名、消毒日期。3．發器械包時，查數量、質量清潔處理情況。

七、功能檢查科(特殊檢查室)有： 心電圖、腦電圖、B 超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。

1．檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2．診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3．發報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室的查對制度。

病例書寫制度 一、一般書寫要求

1．病歷記錄一律用鋼筆、藍黑墨水書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷規范及保存的需求。2．按規定格式書寫。

3．書寫內容力求詳細、系統、全面、可靠、重點突出、主次分明。4．語言簡煉準確，記錄必須用醫學術語。

5．字體端正，標點符號、簡化字必須以 “文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。6．不得隨意涂改或剪貼，或上級醫師批改要簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。

7．每次記錄后醫生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫師、實習醫師、進修醫師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。

8．各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間。日期一律按年一月一日順序，時間統一以24小時計算，用阿拉伯數字書寫，如1992一02一05，13:15，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名，住院號，頁數，再次入院者填寫原住院號。

9．病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第十版(ICD—10)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

二、病案完成時間的要求: 1．住院病歷及入院記錄于入院后24小時內完成；急癥危重癥6一12小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。

2．轉科記錄于轉科前完成；轉入記錄24小時內完成。3．死亡記錄于死亡后24小時內完成。4．出院記錄出院時完成。5．病案首頁與出院記錄同時完成。

三、具體要求： 1．門診病歷書寫要求

(1)要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業、籍貫、工作單位、住址填寫完整。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，輔助檢查、診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

(3)每次診察，均應填寫日期，急診應加填時間。

(4)請求它科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

(5)被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

(6)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽住院卡并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(7)門診醫師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。2．住院病歷書寫要求

(1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項。主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育住院病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽名。

(2)使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。

(3)住院病歷由實習生書寫，經住院醫生審查簽名，并做必要的補充修改，住院醫師另寫入院記錄(新畢業醫師在見習期內完成十份住院病歷，由科主任審核后方可轉入寫入院記錄)，主治醫師應審查修正并簽名。(4)再次入院者應寫再次入院病歷。

(5)病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

(6)病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程及效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2—3天記一次，危重病人和驟然惡化病員應隨時記錄，由經治醫師負責記載(如實習醫師書寫時，經治醫師應修改并簽名)，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽名。

(7)科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請它科會診由會診醫師填寫會診的記錄并簽名。(8)凡移交病員均由交班醫師做好交班小結，填入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責填入病程記錄。(9)凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽宇。

(10)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

(11)出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。

值班交接班制度

一、醫師值班與交接班

1．各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師。

2．值班醫師在上班前15分鐘到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3．各科室醫師在下班前，將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對危重病人應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日記。

4．值班醫師負責各班臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的處置。

5．值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處置。

6．值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

7．值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未休息，根據情況給予適當補休。

8．每日清晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

二、醫技科室人員值班與交接班

1．各醫技科室在非辦公時間及節假日，須設有值班人員。2．值班人員每日在下班前十分鐘到科室，接受需交辦的醫療工作。

3．各醫技科室在值班人員下班前應將處理事項記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對處理事項應做記 錄，扼要記入值班日記。

4．負責各項臨時性醫技工作。

5．值班人員夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。各臨床科邀請時應立即前往。6．遇疑難問題時，應請本科室上級主管醫(技、檢驗)師處置。

7．每日清晨，值班人員應將值班情況重點向上一級醫(技、檢驗)師報告，并交清尚待處理的工作。

分級護理工作制度

一、醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護理級別，根據患者的情況變化進行動態調整。

二、分級護理分為四個級別：特級護理（藍色）、一級護理（紅色）、二級護理（綠色）和三級護理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應的護理級別。

三、護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

四、護士實施的護理工作包括：

1.密切觀察患者的生命體征和病情變化。2.正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應。3.根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。4.提供康復和健康指導。

五、分級護理病情依據及護理要點

（一）特級護理 1.病情依據

（1）病情危重，隨時發生病情變化需要進行搶救的患者。（2）重癥監護患者。

（3）各種復雜或者大手術后的患者。（4）嚴重外傷和大面積燒傷的患者。

（5）使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者。（6）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。2.護理要求

（1）嚴密觀察病情變化和生命體征，監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）根據醫囑，正確實施治療、用藥。（3）準確測量24小時出入量。（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施。（5）保持患者的舒適和功能體位。（6）實施床旁交接班。

（二）一級護理 1.病情依據

（1）病情趨向穩定的重癥患者。（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。（3）生活完全不能自理的患者。（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2.護理要求

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥。（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施。（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

（三）二級護理

1.病情依據（1）病情穩定，仍需臥床的患者。（2）生活部分自理的患者。（3）行動不便的老年患者。2.護理要求

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥。（4）根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施。（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

（四）三級護理

1.病情依據（1）生活完全自理，病情穩定的患者。（2）生活完全自理，處于康復期的患者。2.護理要求（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥。（4）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

醫療技術準入制度

一、為加強醫療技術管理，促進衛生科技進步，提高醫療服務質量，保障人民身體健康，根據《醫療機構管理條例》等國家有關法律法規，結合本院實際情況，制定本醫療技術準入制度。

二、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

三、新醫療技術分為以下三類：

1.一類：一般診療技術，指除國家或省衛生行政部門規定限制使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫療技術。

2.二類：限制使用技術(高難、高新技術)，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫療技術。

3.三類：探索使用技術，指醫療機構引進或自主開發的在國內尚未使用的新技術。

四、醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

五、醫院由醫務科全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫療技術準入政策建議；提出限制使用技術項目的建議及相關的技術規范和準人標準；負責探索和限制使用技術項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。

六、嚴格規范醫療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫務科審核和集體評估。

（1）科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向醫務科申請，在本院《醫療機構執業許可證》范圍內的，由醫務科組織審核和集體評估；新項目為本院《醫療機構執業許可證》范圍外的，由醫務科向省衛生廳申報，由衛生廳組織審核，醫務科負責聯絡和催促執業登記。

（2）申請開展探索使用、限制使用技術必須提交以下有關材料：

1．醫療機構基本情況（包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等)以及醫療機構合法性證明材料復印件；

2．擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫師資質證明以及技術人員情況； 3．擬開展新技術項目相關規章制度、技術規范和操作規程； 4．擬開展探索使用技術項目的可行性報告； 5．衛生行政部門或省醫學會規定提交的其他材料。（3）探索使用技術、限制使用技術項目評估和申報： 1．受理申報后由醫務科進行形式審查；

2．首先由醫務科依托科室依據相關技術規范和準入標準進行初步技術評估；

3．各科室申報材料完善后15個工作日內由醫務科組織專家評審，并出具技術評估報告； 4．由醫務科向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務科負責聯絡和催促執業登記。

七、醫院醫務科職責：

1.醫院醫務科負責組織管理全院醫療技術準入工作，制定有關醫療技術準入政策、規劃，協調并監督本制度的實施。2.按《醫療機構管理條例》、《醫療機構執業許可證》等法規要求，組織審核新技術項目是否超范圍執業，如屬于超范圍執業，由醫務科向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務科負責聯絡和催促執業登記。3.醫務科組織科室和醫院醫保辦等職能部門，參照省內或國內同級醫院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。4.醫院醫務科負責實施全院醫療技術準入的日常監督管理，包括對已申報和開展的醫療新技術進行跟蹤，了解其進展、協助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。

八、各科室每年按規定時間將本計劃開展的醫療新技術項目報醫務科，并核準和落實醫療新技術主要負責人和主要參加人員，填寫相關申請材料。科室組織并督促醫療技術按計劃實施，定期與主管部門聯系，確保醫療新技術順利開展。醫療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發展動態，收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。

九、在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

十、申報醫療新技術成果獎：

1.醫務科每年底對已經開展并取得成果的醫療新技術，組織醫院專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。

2.醫務科每年年底對以往已開展或已評獎的醫療新技術，組織醫院專家進行回顧性總結和社會效益及經濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫療技術作出相應結論。

十一、違反本法規定，未經準人管理批準而擅自開展醫療技術項目的醫師，按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《中華人民共和圉執業醫師法》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。

十二、本制度如出現與國家行政管理部門相關醫療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫療技術準人制度執行。

危急值報告工作制度

一、“危急值”報告實行“誰發現誰報告”的原則。

二、醫技科室人員在“危急值”報告前，應當做必要的驗證，排除干擾，以免誤報信息。

三、醫技科室人員發現“危急值”情況，應當立即用電話將“危急值”結果通知病區醫護人員或門診主診醫師。

四、臨床科室接電話人員在確認危急值無誤后，應立即將“危急值”結果轉告主管醫師或值班醫師。

五、臨床醫生在接到“危急值”報告后，應當及時結合病情，對“危急值”進行分析、驗證。若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取是否存在缺陷，必要時應當重取標本進行復查;如果臨床癥狀與檢驗結果相符，應迅速對患者進行有效的干預措施或治療，以保障患者的生命安全。

六、技檢科室、臨床科室報告、接獲、處置“危急值”的人員，應當在《“危急值”報告登記本》上詳細記錄:檢驗日期/時間、患者姓名、病案號/床號、危急值檢查項目與報告結果、報告科室、報告人、接電話人、接電話時間、主管醫師/值班醫師、處理情況等項目。

七、臨床、醫技科室應當人人掌握“危急值”范圍與報告、處置程序。

八、臨床、醫技科室的科主任、護士長是“危急值”報告、登記管理工作的第一責任人，應當經常檢查“危急值”報告、登記和處置的執行。

九、科主任或科室質控醫師應當及時追蹤、督查主管醫師/值班醫師對“危急值”的處置情況，以確保干預措施或治療落實到位，并在《“危急值”報告登記表》的復核欄簽名。

十、醫務科、護理部要定期和不定期的檢查各科室“危急值”報告、登記和處置的執行情況，納入各科室的月度醫療質量考核內容，并對有違規的醫護人員進行單項處罰。

醫院抗菌藥物分級管理制度

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方 面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于用藥物者；藥品價格昂貴。抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方（醫囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方（醫囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

4．緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。

手術安全核查制度

一、凡需施行手術的病員，術前必須做好必要的常規檢查，明確診斷(難以在術前明確診斷者，應有明確的手術目的和實際意義)，并進行術前計論。凡較大或復雜手術，科主任均須召集術者、麻醉師和護理人員進行術前會診計論。特大手術、新開展手術由分管院長組織計論。討論內容包括：進一步明確診斷；了解病人及家屬的 心理活動；手術適應癥、指征及禁忌癥；術式、麻醉方法；術中、術后處理和可能發生的問題及對策；確定術者和助手。

二、手術及麻醉醫師，術前應詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查結果，充分掌握病情。

三、施行手術前必須征得家屬或單位負責人簽字同意(急癥手術來不及征求家屬和單位同意時，可由主治醫師簽字)，經科主任或分管院長批準執行。

四、各項術前準備工作，必須及時完成，如有休克、貧血等不利于手術的征象，均應及時準確處理糾正。

五、術者或第一助手應在術前一日開好醫囑(擇期手術)，由護理人員負責實施(包括備皮等)。術者應詳細檢查手術前護理工作的實施情況，并用紫藥水作好手術切口標記，必要時可協助手術室準備特殊 器械。

六、除急癥手術外，手術前一天由主管醫生填寫手術通知單，送交手術室統一安排。麻醉人員應于術前一天看病人，了解病情，認真做好麻醉前準備工作，嚴格檢查核對麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(藥品、器械)。對于重癥患者，術后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。

七、各級醫師參加手術范圍，低年資住院醫師(本科畢業后工作三年、專科工作五年、醫士工作七年)可擔任一類手術(普通常規中小手術)的術者、二類手術(中度難度較大手術)的第一助手；高年資住院醫師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術(難度比較大的手術)的第一助手；總住院醫師、主治醫師可擔任三類手術的術者及指導住院醫師進行一、二類手術；正、副主任醫師擔任四類手術(重大手術、新開展的手術及科研項目)的術者。

八、手術審批范圍

1.一、二類手術由總住院醫師或分管的主治醫師決定安排手術員。2.三類手術由科主任或副主任醫師安排參加手術人員。

3.新開展的重大四類手術，由科主任填寫手術報告送業務院長審批后執行。4.凡致殘性手術，應由科主任填寫手術申請單報醫務科登記，業務院長審查批準。

九、手術室護士負責按時將手術病員自病房接進手術室，包括準備好的病歷、X線片等手術必需物品及資料。

十、手術室工作人員在手術開始前，應認真核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右)、麻醉方法等。術中醫、護、麻醉人中要集中精力，嚴肅認真，密切配合，術后須認真進行三核對(敷料器械、線卷)。

十一、手術室、麻醉科有責任把好術前準備關，準備項目不全者，應向手術醫師提出意見，采取補救措施；缺少重要項目可能影響手術安全及效果者，有權拒絕手術。

十二、術者負有組織與指導全部手術過程，保證手術效果和病人安全的主要責任。其他人員必須聽從術者的指揮，各行其職，不得失職或不按規程辦事。遇有特殊情況依據性質分別由術者與麻醉師負責。

十三、當手術是在上級醫師指導下，由低年醫師或進修、實習醫師任術者時，仍由上級醫師對病員負完全責任，術者必須服從領導。

十四、術中出現意外情況，有可能危及病人生命安全時，應立即向上級醫師或科主任、醫務科、業務院長報告，以便及時組織搶救處理。

十五、病區護士應根據手術的性質，作好手術病員回病房前的一切準備工作，如病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設備、胃腸減壓器等)。

十六、麻醉醫師、巡回護士和術者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護送病人回病房，并分別向值班醫師、護士詳細交待手術和麻醉情況，病情、用藥及注意事項，交接完畢后方可離開。

十七、手術醫師在手術結束后，及時完整填寫“病理標本送檢單”，交與巡回護士，手術室護士負責準備標本容器，注入適量固定液，并負責將手續完備的標本及時送病理科檢查。

臨床用血審核制度

一、臨床用血申請

1．嚴格掌握輸血適應癥臨床醫師應嚴格掌握輸血適應癥，區分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用：

(1)對慢性病患者血紅蛋白≥10克，或紅細胞壓積≥30％不予輸血：急性失血量在600ml以下，紅細胞壓積≥35％的患者原則上不輸血。

(2)對慢性病患者血紅蛋白<10克，可小量分次輸血，應采用成份輸血。2．履行知情同意程序

(1)決定輸血治療前，責任醫師應向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字后存入病歷。

(2)無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應由責任醫生將《輸血治療同意書》報總值班或醫務科簽字批準，并置人病歷。

3．用血申請任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》由責任醫師逐項填寫，由主治醫師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科進行備血。

二、臨床用血量審批及權限

1，預計單次用血量在800ml以內，由中級以上醫師提出申請，報請上級醫師核準審簽；

2．單次用血量在800-1600ml的，由中級以上醫師提出申請，報請上級醫師審核，科室主任核準審簽；

3．單次用血量超過1600ml，由中級以上醫師提出申請，科室主任核準審簽后，報醫務部門批準。4．急診用血需科主任醫生審批。

三、標本及血液取送必須由醫護人員或專職人員送輸血標本、領取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標本或領取血液。

四、血液發放與簽收配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診、病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可取血。

2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：

(1)標簽破損；(2)血袋有破損、漏血；(3)血液中有明顯凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色：

(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；(7)紅細胞層呈紫紅色：(8)過期或其他須查證的情況，3．血液發出后不準退回。

五、輸血前查對

1．兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

2．兩名醫護人員對患者進行核對：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要唱名核對，對神志不清的患者或兒童患者應得到主管醫師證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。

3．取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

六、輸血過程觀察與記錄

1．患者在輸血過程中，經治醫生應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫師指導科理并記載于病歷中。

2．疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師、總值班或報醫務科，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查；(1)核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄：

(2)核對受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

(4)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；(5)如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；(6)盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

(7)必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量；

3，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，醫師逐項填寫患者《輸血不良反應回報單》，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務科備案。

4．輸血完畢后6小時，由護士(記錄人)記錄，醫師(復核人)復核，填寫醫院《臨床輸血過程記錄單》。

醫院信息系統管理制度

（一）總則

1．為了加強醫院信息系統的領導和管理，促進醫院信息化工程的應用和發展，保障系統有序運行，制定本規則。2．本規則所稱的信息系統，是由計算機及其相關配套的設備、設施構成的，按照系統應用目標和規則對醫院信息進行采集、加工、存儲、傳輸、檢索等處理的人機系統（即現在醫院建設和應用中的信息工程）。

3．醫院信息系統管理是為了保障系統建設和應用，保障系統功能的正常發揮，保障運行環境和信息的安全，滿足各工作站對系統操作和維護的全部活動。

4．各級各類醫院根據本規則，結合醫院不同的功能任務和醫院信息系統規模大小，參照以下內容制定適宜于本醫院的信息管理制度。

（二）組織管理

1．醫院信息系統的組織管理機制是醫院信息管理系統領導小組（簡稱領導小組）。2．領導小組由下列人員組成：

組長：院長/業務副院長

成員：醫務、護理、信息、經營管理、藥劑、計算機工程技術等人員。3．領導小組的主要職能和任務：（1）對醫院信息系統建設和應用進行總體規劃，審查和制定系統應用中有關人員職責、技術規范、工作流程、性能指標等工作規則和制度。

（2）加強對醫院信息系統的組織領導、協調解決醫院工程建設中和重大問題。

（3）審核、部署系統建設和應用中的重要活動，如規則計劃，網絡管理、系統配臵、人員培訓等。4．醫務部門領導在系統建設的應用過程中負責日常組織協調和管理工作。

5．信息管理部門負責人是系統建設和系統建設和系統應用的領導者和指揮者（簡稱系統負責人），應對所屬人員實行分工負責。

6．信息管理部門工程技術人員全面負責系統規則、計劃、系統配臵、系統調試、系統維護、安全管理、人員培訓等技術管理工作。

（三）信息系統的技術管理

1．信息管理部門工程技術人員是信息系統技術管理的直接責任者，應以實現系統功能為目的，以滿足用戶需求為宗旨，對信息系統的操作和維護進行

2．信息系統內各類設備的配臵，由系統負責人提出配臵規劃和計劃，報有關領導審批后實施。

3．每一子系統或掛接的可執行程序在上網運行前，信息工程技術人員必須嚴格按照功能要求在備用服務器上全面調試，達到功能要求且排除一切可能的數據沖突后交用戶實際上網使用。4．信息工程技術人員實行分工負責制。

5．管理部門各種設備由信息管理部門負責人管理或指定專人負責。6．系統管理員或機房值班人員負責服務器的數據備份和日結工作。

7．信息系統管理員負責各工作站模塊登錄口令密碼的設臵并做好記錄。工作站操作人員更換時，要立即做好口令的更改。

8．根據系統功能要求，系統負責人提出各子系統和模塊的使用權限和使用分配方案，報請領導小組核準實施。9．系統負責人管理全面技術工作和運行管理工作，出現技術問題或故障，應

遵循《信息系統服務器故障應急處理規程》處理。

（四）信息系統安全管理

1．信息系統的安全管理包括：數據庫安全管理和網絡設備設施安全管理。

2．系統負責人和信息工程技術人員必須采取有效的方法和技術，防止網絡系統數據或信息的丟失、破壞或失密。3．利用用戶名對其他用戶進行使用模塊的訪問控制，以加強用戶訪問網上資源權限的管理和維護。4．用戶的訪問權限由系統負責人提出，領導小組核準。

5．系統管理人員應熟悉并嚴格監督數據庫使用權限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令密碼。6．信息工程技術人員要主動對網絡系統實行查詢、監控，及時對故障進行有效的隔離、排除和恢復工作。7．所有進入網絡使用的軟盤，必須經過網絡中心負責人同意和檢毒，未經檢毒殺毒的軟盤，絕對禁止上網使用。對造成“病毒”漫延的有關人員，應嚴格按照《醫院信息系統安全保護規則》有關條款給予經濟和行政處罰。8．信息系統所有設備的配臵、安裝、調試必須由信息工程技術人員負責，其他人員不得隨意拆卸和移動。9．所有上網操作人員必須嚴格遵守計算機以及其他相關設備的操作規程，禁止其他人員在工作進行與系統操作無關的工作。

10．保持機房的清潔衛生，并做好防塵、防火、防水、防靜電、防高壓磁場、防低磁輻射等安全工作。11．信息工作技術人員有權監督和制止一切違反安全管理的行為。

（五）工作站管理

1．各工作站所有使用人員必須嚴格遵守《信息系統管理規則》、《醫院信息系 統安全保護規則》、《信息系統工作站錄入人員管理通則》各工作操作規程以及有關信息管理制度。

2．嚴格按照計算機操作使用規程進行操作。操作中必須做到精力集中，細致認真、一絲不茍、快速準確，及時的 完成各項錄入工作。

3．經常保持各種網絡設備、設施整潔干凈，認真做好信息設備的日清月檢使網絡設備始終處于良好的工作狀態。4．加強設備定位定人管理，未經信息工程技術人員允許，不得隨意挪動、拆卸和外借所有計算機及相關網絡設備、設施。

5．機房內嚴禁存放易燃、易爆、易腐蝕及強磁性物品；遇有臨時停電及雷電天氣，應采取保安措施，避免發生意外。

6．機房內不準吸煙、進食、會客、大聲喧嘩；嚴禁無關人員上機操作或進行其他影響網絡正常運行的工作。7．嚴格交接班制度，工作中遇到的問題要及時報告。