第一篇：十八項護理核心制度

十八項護理核心制度

一、護理質量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診制度

十一、病房消毒隔離制度

十二、護理安全管理制度

十三、患者身份識別制度

十四、患者差錯、事故報告制度

十五、防范患者跌倒、墜床的管理制度

十六、防范患者跌倒、墜床的預案及處理流程

十七、壓瘡的防范制度

十八、壓瘡預防管理制度

護理質量管理制度

醫院成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

一、護理質量管理實行護理部、病區二級控制和管理。病區護理質量控制組(1級)：由1-2人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護士長手冊報上一級質控組。

二、護理部護理質量控制組(Ⅱ級)：由3-5人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表。及時分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立護理文書終末質量控制督察小組，由各科護士長承擔負責本科護理文書質量檢查。護士長每月對出院患者的體溫單、醫囑單、入院評估單、護理記錄單等進行檢查評價，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

病房管理制度

一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。

二、積極開展衛生宣教和健康教育。護士長、責任護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者須知，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

四、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事、不玩手機、不上網。治療室、護士站不得存放私

召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

四、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被 邀請科室護士長指派人員承擔。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介 紹患者的病情，并認真記錄會診意。

病房一般消毒隔離管理制度一、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

二、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更

換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

三、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑

擦洗。

四、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專

人負責回收。

五、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

九、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十一、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

護理安全管理制度

一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每日清點并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

六、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

七、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

八、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

九、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

護理差錯、事故報告制度

一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發生的經過、原因、后果等并及時上報。

二、發生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因的分析和定性，總結經驗教訓，并進行詳細的記錄。

三、對發生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

四、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

第二篇：最新版十八項護理核心制度

十八項護理核心制度

一、護理質量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診制度

十一、病房消毒隔離制度

十二、護理安全管理制度

十三、患者身份識別制度

十四、患者差錯、事故報告制度

十五、防范患者跌倒、墜床的管理制度

十六、防范患者跌倒、墜床的預案及處理流程

十七、壓瘡的防范制度

十八、壓瘡預防管理制度

護理質量管理制度

醫院成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

一、護理質量管理實行護理部、病區二級控制和管理。病區護理質量控制組(1級)：由1-2人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護士長手冊報上一級質控組。

二、護理部護理質量控制組(Ⅱ級)：由3-5人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表。及時分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立護理文書終末質量控制督察小組，由各科護士長承擔負責本科護理文書質量檢查。護士長每月對出院患者的體溫單、醫囑單、入院評估單、護理記錄單等進行檢查評價，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

病房管理制度

一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。

二、積極開展衛生宣教和健康教育。護士長、責任護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者須知，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

四、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事、不玩手機、不上網。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

八、定期召開患者座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫護理記錄單，記錄內容完整、準確。

六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

中醫分級護理制度

要求：分級護理是指根據患者住院期間疾病不同、病情輕重不一采取不同的護理級別。護理級別可分為特級護理和一、二、三級護理。各級護理均應體現“以患者為中心”的整體護理觀，使患者得到全身心的護理。

特級護理 護理指征：

1、嚴重的臟腑功能衰竭及需要搶救的患者。

2、各種復雜的或新開展的大手術后需監測救治的患者

3、各種復合傷及大面積燒傷者。

護理要求：

1、專人護理，有條件者將患者安置到搶救室或監護室。

2、嚴密觀察病情變化和生命體征，做好交接班及危重患者護理記錄。

3、準備搶救儀器、器械和搶救藥物。

4、及時執行醫囑，落實各項治療措施。

5、了解患者心理，給予必要的心理疏導。

6、做好基礎護理和生活護理。

一級護理 護理指征：

1、病情危重須嚴格臥床休息，生活完全不能自理者。

2、各種大手術后，生活完全不能自理的患者。

3、生活可以部分自理，但病情隨時可能發生變化的患者。護理要求：

1、隨時觀察病情變化，落實各項治療、護理措施，填寫護理記錄。

2、做好基礎護理，臨證（癥）施護。

3、做好情志護理，給予心理疏導。

4、認真做好有針對性的健康教育。

二級護理

護理指征：

1、病情趨于穩定，需要臥床休息的患者。

2、病情較穩定仍需要限制活動的患者。

3、慢性病、年老體弱需攙扶下地活動者，需協助完成各項生活護理的患者。

護理要求：

1、定時觀察病情變化，特殊治療或特殊用藥后的反應，做好臨證（癥）施護及護理記錄。

2、協助患者做好晨晚間護理。

3、根據不同疾病，做好飲食調理及情志護理。

4、滿足患者對健康知識的需求，提高患者自我管理能力。

三級護理

護理指征：

1、各種病情穩定、恢復期的患者。

2、一般慢性病、手術前準備、術后恢復期、正常產婦等。

3、生活能自理的患者。

護理要求：

1、注意觀察病情變化，做好臨證（癥）施護。按常規測量體溫、脈搏、呼吸，指導患者的飲食及休息。

2、向患者介紹有關規章制度，注意遵守作息時間，配合治療和護理。

3、指導患者鍛煉，做好情志護理。

4、滿足患者對健康知識的需求及做好患者的出院指導。

護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、新入院患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規定交接班的公物及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10—15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重以及新入院患者進行床頭交接。本班工作未完成時不得交班，特殊情況需當面交清。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。在接班者沒有到崗情況下，交班者不得先行離開，否則出現問題共同承擔。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

七、交班內容，患者的心理情況、病情變化、及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、病危、死亡、轉科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫病室護士交班報告，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

查對制度

一、臨床科

（一）下達醫囑、書寫處方或進行診療處置時，應查對傷病員腕帶信息及姓名、性別、年齡、床號、病案號。

（二）執行醫囑應當“三查九對”：

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

九對：對床號、姓名（腕帶信息）、藥名、劑量、濃度、時間、用法、規格、計價項目

（三）清點藥品時和使用前，應當檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前，應當詢問有無藥物過敏史。使用麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品時，應當反復核對；靜脈給藥前，檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫；用多種藥物時，應注意配伍禁忌。

（五）輸血前，必須經兩人查對無誤后方可輸入；必須將發血報告單與醫囑核對，并按“三查”“七對”、“一確認”進行兩人查對，“三查”即查血的有效期，血的質量和輸血裝置是否完好；“七對”即對受血者姓名、住院號(腕帶信息)、血型、獻血者條形碼號、血型、采血日期、血液成分。“一確認”即確認正確無誤，在發血報告單上由執行者和核對者簽全名及時間。輸血中應密切觀察，確保安全。輸血完畢，血袋應在24小時內交回血庫。

二、藥房 四查十對：

1.查處方，對科別、姓名、年齡； 2.查藥品，對藥名、劑型、規格、數量； 3.查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量 4.查用藥合理性，對臨床診斷。

三、檢驗科

（一）采取標本時，查對科別、姓名、性別、床號、檢驗目的。

（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數、質量。

（三）檢驗時，查對試劑、檢驗項目。

（四）檢驗后，查對檢驗目的、結果。

（五）書寫報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。

四、放射科

（一）檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、造影劑、目的。

（二）書寫報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。

五、針灸推拿理療科

（一）各種治療時，查對科別、姓名、性別、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（二）低頻治療時，同時查對極性、電流量、次數。

（三）高頻治療時，同時查體表、體內有無金屬異物。

（四）針刺治療前，同時檢查針的數質量；取針時，檢查針數和有無斷針。

六、影像科

診療時查對科別、姓名、性別、床號、年齡、檢查部位、檢查項目

給藥制度

一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執行三查九對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

九對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、規格、計價項目。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理,垃圾分類，口服藥杯定期清洗消毒備用。

九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，儀容儀表，技術操作，病房管理情況，以消毒隔離、服務態度、護理文書等為主要內容，并記錄查房結果。

2、選擇好疑難病例或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

3、每月按護理工作質量要求，進行分項查房、評價，促使護理質量達標。

二、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、技術操作規程等執行情況。

2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

三、參加醫生查房：

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進 一步了解病情和護理工作質量。

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識 的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、H7N9等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范相結合等形式進行。

3、文字宣傳：以宣傳欄、展架、編寫短文、健康教育等。

三、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

護理會診制度

一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作

技術，均可申請護理會診。

二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成(急會診者應及時完成)，并書寫會診記錄。

三、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意

見。

四、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意。

病房一般消毒隔離管理制度 一、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

二、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

三、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑

擦洗。

四、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專

人負責回收。

五、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

九、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十一、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

護理安全管理制度

一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每日清點并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

六、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

七、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

八、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

九、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

護理差錯、事故報告制度

一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發生的經過、原因、后果等并及時上報。

二、發生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因的分析和定性，總結經驗教訓，并進行詳細的記錄。

三、對發生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

四、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

第三篇：護理質量十八項核心制度

護理質量管理制度

1、成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導、檢查。

2、負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。

3、質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。

4、實行護理部、科護士長、護士長三級質量管理，院質檢小組每月抽查兩次，護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。

5、將質量檢查結果及時反饋給當事人及護理部，護理部全面總結后，以護理質量改進回復書的形式反饋給相應科室。

6、科室根據存在問題和反饋意見進行改進，并以質量改進回復書的形式匯報護理部，以達到持續改進的目的。

7、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管理考核重點。

病房管理制度

1、病區在科主任領導下，護士長負責管理，病區工作人員協助管理。

2、保持病區整潔、舒適、安全、避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3、統一病區陳設，室內物品和床位要擺放整齊，位置固定，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病區工作。

5、保持病區清潔整齊，布局有序，注意通風。

6、醫務人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗。

7、患者必須著醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8、護士全面負責保管病區財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。

9、病區內不得接待非住院患者，不會客。住院患者不得隨意離開病區，如需離開病區，必須寫請假條，經主管醫生或值班醫生同意后，方可離開病區。

10、患者被服、用具等按基數配給患者保管，收取一定的押金，出院結清手續后清點回收，如數退回押金。

搶救工作制度

1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任不在時，有職稱最高的醫師主持搶救工作，特殊病人或跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2、對危重病人不得有任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。

3、搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查，用后及時補充。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，書記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。

5、醫生未到前，護理人員應根據并請及時給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據。

6、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

7、及時、正確執行醫囑，醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫生應即刻具實補開醫囑。

8、對病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應當在搶救結

束6小時內補記，并加以注明。

9、搶救結束后，做好登記和用品消毒工作。

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理設有標記。臨床護士應實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質量。

分級護理標準按衛生部頒發的《綜合醫院分級護理指導原則》為指導制定。

由醫師根據病情開啟護理等級醫囑，護士執行。護士長及護士可根據病員病情變化及時與醫師聯系，提出合理建議。

(一)特級護理 指征：

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

7、其他有生命危險需要嚴密監護生命體征的患者。

護理要求：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（二）Ⅰ級護理 指征：

1、病情趨向穩定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要求：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（三）Ⅱ級護理 指征：

1、病情穩定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。護理要求：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（四）Ⅲ級護理 指征：

1、生活完全自理且病情穩定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

護理交接班制度

1、醫護人員交接班時必須衣帽整齊，按時交接班，嚴禁遲到、早退、脫崗。在崗時間必須履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

2、交接班工作要按時進行，接班者應提前5-10分鐘到病區，閱讀交班報告、護理記錄等，在接班者未接班之前，交班者不得離開工作崗位。每天早晨集體交接班一次，由科主任或護士長布置當日工作或應注意的重點問題。晨會交班時間不應過長。

3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，防止遺忘治療。寫好交班報告及各項文件記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊情況必須詳細交班。本班應完成的工作不交下一班去完成，并為下一班工作做充分準備，特別是白班護士要為夜班護士做好準備工作，如藥品、特殊檢查與術前準備等，以便夜班能順利地工作。

4、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作落實情況。

5、每班交接班時應嚴肅認真，必須做到三清（交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、病人床頭要看清）。

6、交班報告(護理記錄)應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士

書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

7、交接工作未結束之前，交班者不得離開工作崗位。接班時發現問題，應由交班者負責，交接不清者接班者負責。

8、嚴格執行交接班檢查制度，做到各項護理記錄的檢查及危重、手術、新入院、特殊治療（輸血、輸液、特殊檢查等）病員的床旁交接班，認真做好四看（四看：①看醫囑；②看病情報告；③看體溫本；④看各項護理記錄。交接班人員應共同巡視，進行床旁交接。

9、健全物品交接登記制度。建立被服及貴重儀器設備交接登記本。對規定交接的劇毒、貴重藥品及貴重儀器等物品應當面交清，并簽名。

查 對 制 度

（一）醫囑查對制度

1、處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。

2、對當日醫囑每天下午由辦公護士和責任護士進行查對，各種治療卡片與醫囑查對，并將查對結果記錄在查對登記本上及簽名。

3、遷就患者時，下達口頭醫囑后執行者必須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救后及時通知醫生補開醫囑。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對一注意”。

三查：備藥、操作前查；備藥、操作中查；備藥：操作后查。

十對：對床號、姓名、年齡、藥名、劑量、濃度、批號、時間、有效期和用法、。

一注意：注意用藥后的反應。

2、清點藥品時和使用藥品前要檢查標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對方可執行。發藥或注射時，如病人提出疑問，必須重新核實后，方可執行。口服藥必須

按時按次發放。

4、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史：使用毒、麻、限制藥時，要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、因各種原因在本班未執行的醫囑，必須向下一班交代清楚，并做好記錄。下一班護士執行該醫囑時，必須重新核對醫囑后，方可執行，并將執行時間、患者病情等記錄在護理記錄單上。

（三）輸血查對制度

1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

2、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

3、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、醫囑或治療卡、輸血量、血型、住院號，無誤后，雙方簽字后，方可輸入。

4、輸血完畢應保留血袋24小時，以備必要時送檢。

（四）手術患者查對制度

1、術前準備及接患者時，應查對科別、患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、查手術名稱、配血報告及血型、術前用藥、藥物過敏實驗結果等。

3、查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊，紗布、縫針，器械娥數目是否與術前相符，并做好手術護理記錄。

5、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單，標本送檢時，應對標本容器上的標簽與病檢單上所填寫各項進行核查，無誤后方可送檢并登記。

給 藥 制 度

1、任何治療應遵醫囑執行，一般不得執行口頭醫囑，按醫囑規定的時間配藥及給藥，給藥時提前或退后不得超過30分鐘，以免影響藥效。

2、護士應掌握用藥的作用及副作用。

3、用藥時嚴格執行“三查八對”，準確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間。認真核對患者姓名、床號、藥物名稱、讓患者自己說出名字。

4、口服藥做到發藥到口，患者及家屬不在時不得將藥放在病人床頭，及時收回空藥杯。

5、抗生素需做過敏試驗后方可使用。

6、注射及靜脈用藥需在藥瓶上注明患者姓名、床號、藥物名稱、藥物劑量。

7、用藥后應觀察療效和不良反應。如有過敏、中毒等反應，立即停用并報告醫生，及時記錄，必要時做好分存及檢驗等工作。

8、做好用藥知識的健康教育。患者應知道使用的藥物名稱、作用及注意事項，掌握正確的用藥方法。

護 理 查 房 制 度

1、護理行政查房

1)、由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2)、護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。

3)、護理查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2、護理業務查房

上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房 1)、護理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高危病人.2)、具體方法：

①科(區)護士長、護理組長或專科護士每天早上組織對新病人、重病人或大手術前后的病人進行查房。

②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施

效果向護士長或上級護士匯報。

③上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施,由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中,并注明“護士長查房”、“高級責任護士X X X 查房”等。

④查房過程中,根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。

⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見.3、護理教學查房

1）、護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。

2）、臨床案例教學：由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，能發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規范護

理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。

3）、臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護士參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護士的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。

患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指導。

護士應對每位住院病人進行健康教育，健康教育應貫穿在護理過程中，嚴格按照健康教育地程序實施病人教育，根據健康教育分類分別給予門診教育、住院教育、出院教育、社區教育，掌握健康教育地技巧，適當運用，其中包括護患關系技巧、護患溝通技巧、行為訓練技巧。

（一）在臨床護理中，對患有各種疾病住院需要做某些診斷性檢查或治療以及手術病人，責任護士按護理程序的方法，評估病人健康狀況，系統地收集資料，根據病人及家屬的需要和理解能力進行針對性教育，講解有關疾病知識、飲食營養及服藥指導，鍛練與休息方面的知識，使之很好地配合醫療和護理，減少疾病復發和并發癥。

（二）出院指導

護士提供給病人出院后防止疾病復發的預防和護理方法，以及一些輔助器械的使用注意事項，必要時交待隨訪時間。

1、集體教育：利用門診候診時間和病區集體健康教育，講解一般衛生常識、常見病、多發病、季節性傳染病的預防以及計劃生育、簡單的急救知識，要作口頭講解或配合錄像、幻燈、模型等進行宣教。

2、文字教育：利用黑板報、宣傳欄、科普小冊子、圖片、健康教育處方等進行衛生宣傳教育。

3、責任護士在病人入院后24小時內完成入院指導，護士長每月一次檢查病區護士完成健康教育情況，并了解病人對健康知識理解的反饋信息，作為對責任護士工作行為評估考核依據。

4、每月一次健康教育講座，有講座內容、參加人等記錄，作為每月質量檢查項目。

5、文字教育板報每月更換一次，其主要內容、形式.護 理 會 診 制 度

（一）專科護理會診

1、高級責任護士以上人員具備會診資質。

2、遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會診。必要時護理部負責協調。

3、護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

4、進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預作發言準備。

5、討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

6、會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

（二）疑難病例護理會診

1、病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中

按要求記錄。

2、對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。

病房消毒隔離制度

1、醫護人員上班時衣帽整潔，嚴禁著工作服上街外出、到食堂等。

2、各種診療護理處置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。無菌操作時，要嚴格執行無菌操作規范。

3、病室每天通風換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產房、手術室、換藥室及重癥監護室每日空氣消毒二次，每月空氣細菌培養和監測1-2次。

4、醫務人員及病人換下的臟被服應分別放入污物車并分開清洗消毒；更換的臟被服，放于指定地點，禁止隨意堆放在地上及在病房內清點。

5、晨間護理濕式掃床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程。每周二、五為全院統一消毒日。

7、常規器械消毒滅菌合格率100％，無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期。消毒液每周更換2次，注明消毒液名稱和濃度，記錄更換日期。

8、輸血、輸液及各種注射必須使用一次性物品，一人一針一管一帶，換藥一人一份一用一消毒，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。

9、治療室、換藥室區分清潔區和非清潔區，無菌物品與污染物品分開放置，使用后的一次性物品，必須就地毀形，統一處理。嚴格區分醫用垃圾和生活垃圾分開放置。

10、碘伏消毒液瓶應加蓋注明開瓶及到期時間，所有無菌溶液使用時注明開瓶時間及用法。

11、冰箱每周消毒保養1次，物品放置有序，無過期物品。

12、侵入性醫療器械處不能采用高壓滅菌的貴重、銳利器械等應采用高壓滅菌。

13、如遇厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴密隔離，使用的器械、被服、房間進行嚴格終末處理，敷料進行焚燒。便器每次用后消毒，消毒液應保持有效濃度并有標牌。

14、凡出院、轉院、死亡病人床單元應進行終末處理。

護理安全管理制度

(一）嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

（二）嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

(三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

（四）內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

（六）供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

（七）對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

（八）對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

（九）工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

（十）制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

護理不良事件報告制度

﹙一﹚建立不良事件報告登記本和護理不良事件上報登記表，內容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導管滑脫、意外傷害、用錯藥、打錯針等護理事件。

﹙二﹚一旦發生不良事件后，當事人應立即向護士長報告、護士長及當事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚護士長及時組織人員對不良事件進行調查，針對具體情況，組織科室有關人員開展討論，進行原因分析、總結經驗教訓、制定防范措施，并進行詳細的記錄。同時填寫《護理不良事件上報登記表》，記錄護理不良事件發生的具體時間、地點、過程、后果、處理及防范措施，上報科護士長和護理部。

﹙四﹚科室在組織調查護理不良事件過程中，應當專人保管相關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。

﹙五﹚一般不良事件發生后要求24小時內報告；重大不良事件，情況緊急者應在處理的同時立即報告護理部及醫教辦。對發生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

患者身份識別制度

1、在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴格執行患者身份識別查對制度，應至少使用兩種身份識別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對）。

2、對能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除了核對床頭卡以外，還必須要求患者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執行。

3、對無法有效溝通的患者，如：手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，必須使用腕帶。在各診療操作前除了核對床頭卡以外，必須核對腕帶，識別患者身份。

4、在實施任何介入或有創診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

5、建立使用腕帶作為識別標示的制度

（1）對實施手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用腕帶作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備的手段。

（2）在重癥監護病房、手術室、急診搶救室等科室使用腕帶，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種有效的手段。

防范患者跌倒、墜床的管理制度

1．加強安全意識，及時發現存在導致患者跌倒、墜床的高危因素，其中包括：

（1）意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障 礙的患者；

（2）體質虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理 且無專人看護患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束患者；

（3）服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內）、以暈厥、黑蒙為 主要癥狀者、經常發生體位性低血壓者。（4）病室地面潮濕或有積水未設防滑標志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2．對具有跌倒、墜床危險因素的患者，護士應對病人或家屬進行安全教育并采取相應防范措施。

3．對有跌倒、墜床的危險因素的患者，需實施逐級上報和監控。

4．加強病情觀察，及預防跌倒、墜床措施的落實，并加以記錄。

5．各護理單元對已發生“患者墜床、跌倒”事件的，立即通知值班醫生、病區護士長、科護士長，并向護理部匯報備案。

防范患者墜床、跌倒的預案及處理流程

一、預案

1．按護理部標準，新病人入院時，對存在發生跌倒、墜床危險因 素的高危患者，根據《住院病人意外事件危險因素評估表》進行評估，并采取相應預防措施。

2．護士在護理意識不清、躁動不安、癲癇發作、老年癡呆、精神 異常的患者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時必須用床欄或約束帶保護，床尾掛標識，并做好交班。

3．做好安全宣教工作，對長期臥床的體質虛弱者、近期有跌倒史（1周內）；以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經常發生體位性低血壓者、肢體活動受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護士應告知其起床或行走時應由家屬或護士（按鈴呼叫護士）陪伴，如需沐浴必須在家屬陪伴下進行。

4．給嬰兒測體重和沐浴時，護士必須守護在旁，不得擅自離開。

5．必要時開啟陪護證，先告知家屬留院陪護。

6．做好入院宣教，告知病人住院期間、起床活動時穿防滑鞋。外 出檢查有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動不便者準備輪椅。

7．夜間應開啟地燈，保持病室、走廊和地面清潔、干燥、平整、完好、通道內不隨便堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員拖地或打蠟后應放置“小心地滑”的警示牌。

8．中夜班加強巡視，必要時為病人準備床欄并拉起。

9．對服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強觀 察。

10．一旦患者出現跌倒、墜床等事件，應及時通知醫師，并遵醫囑落實各項治療和護理。

平整、完好、通道內不隨便堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員拖地或打蠟后應放置“小心地滑”的警示牌。8．中夜班加強巡視，必要時為病人準備床欄并拉起。9．對服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強觀 察。

10．一旦患者出現跌倒、墜床等事件，應及時通知醫師，并遵醫囑落實各項治療和護理。

二、流程

壓瘡的預防制度

一、防范預案：對具有壓瘡危險因素的患者，應采取如下預防措施

1.保護皮膚，避免局部長期受壓建立翻身卡，鼓勵和協助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30○，以減少剪切力的發生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應平整、松軟。

2．保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3．促進皮膚血液循環可采用溫水浴和適當按摩，應避免對

骨骼隆起處皮膚和已發紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。4．改善機體營養狀況對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協助胃腸外營養。5．健康教育對家屬和患者開展壓瘡預防宣教，提高患者依從行為。

6．對于高危壓瘡的患者，應實施壓瘡預報、登記、隨訪。

壓瘡預報管理制度

（一）壓瘡防范制度

1、對新患者、轉入、轉科、大手術的患者，護士應認真檢查皮膚情況，當面交清、確認并做好記錄、簽名。

2、對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高危患者”護士在護理過程中，應加強預防壓瘡護理措施，建立翻身卡，進行重點護理和監控。

3、護士定期評估患者病情情況，做好護理記錄。護士長、科護士長、護理部加強追蹤監控與指導。

4、做好患者心理護理與健康教育，取得病人及家屬的配合。

（二）壓瘡報告、認定制度

1、壓瘡監控記錄單評估分值≥10分及帶入壓瘡的患者，護士需在24小時內填寫“壓瘡監控記錄單”，由護士長或科室主管護師審核后打印一式二份，一份交科護士長，另一份放在病歷中。

2、護士長加強對科內壓瘡護理的指導，督促預防、護理措施的落實，每周記錄一次，科護士長收到“壓瘡監控記錄單”后，親臨病房了解情況，每周進行隨訪并追蹤記錄。

3、護理部通過計算機內網了解病區壓瘡預報情況，24小時內及時入病房進行認定，節假日由值班護士長確認，每月隨訪各科室壓瘡轉歸情況，并做好記錄。

注射室工作制度

１．凡各種注射應按處方和醫囑執行。對過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗。

２．嚴格執行查對制度，對病員熱情、體貼。

３．密切觀察注射后的情況，發生注射反應或意外，應及時進行處置，并報告醫師。

４．嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應做到每人一針一管。

５．準備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

６．室內每天要消毒，定期采樣培養。

7． 嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。

無菌操作技術制度

1.環境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室應每日用紫外線照射消毒二次。

2.進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔，帽子要把全部頭發遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3.無菌物和非無菌物應分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內；無菌物品一經使用后，必須再經無菌處理后方可再用；從無菌容器內取出的物品，雖未使用，也不可再放回無菌容器內。

4.無菌包外應注明物品名稱、消毒、滅菌日期，并按日期先后順序排列，以便取用，放在固定的地方，無菌包在未污染的情況下，可保存7天，過期應重新滅菌。

5.取無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷）。未經消毒的用物，不可觸及無菌物品或跨越無菌區。

6.進行無菌操作時，如器械，用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應于更換或重新滅菌。

7.一套無菌物品，只能供一個病人使用，以免發生交叉感染。

紫外線安全使用制度

1.在使用過程中，應保持紫外線燈表面的清潔，一般每周用酒精棉球擦拭一次，發現燈管表面有灰塵、油污時應隨時擦拭。

2.燈管要輕拿輕放，關燈后不應立即再開，需冷卻3-4分鐘后再開，可以連續使用4小時，但通風散熱要好，以保護燈管壽命。

3.燈管使用壽命，即由新燈管強度降低到70uw/cm2的時間（功率>30uw的燈）或降低到原來新燈強度的70%（強率<30W）的時間應不低于1000小時。

4.用紫外線燈消毒室內空氣時，房間內應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于20℃或高于40℃，相對溫度大于60%時應適當延長照射時間。

5.用紫外線消毒物品表面時，應使照射表面受到紫外線的直接輻射，且應達到足夠的照射劑量。

6.不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。

7.對紫外線效果要經常進行鑒定，定期進行空氣培養，以檢查殺菌效果。

一次性輸液器、注射器消毒管理制度

1.使用后的一次性輸液器，先剪下針頭，將針頭直接裝入銳器盒內，每個銳器盒使用不得超過2天，輸液管直接裝入黃色塑料袋內，不再用84消毒液浸泡。

2.使用后的一次性注射器，將針頭剪下直接裝入銳器盒內，針管直接裝入黃色塑料袋內，不再浸泡。

3.使用后的配藥用一次性注射器，將針頭剪下直接裝入銳器盒內，針管毀型后放入黃色塑料袋。

4.采血后的一次性注射器等帶有病人血液體液的各種一次性衛材，將針頭剪下裝入銳器盒內，帶血注射器裝入黃色

塑料袋內，直接焚燒。

5.以上各種輸液（血）器材均由醫療廢物回收人員統一回收，焚燒處理。

注射室的消毒隔離工作制度

1.認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》及《消毒管理辦法》的有關規定。

2.注射室、觀察室等要配備紫外線燈管，每天進行2次空氣消毒，每次不少于30分鐘，并做好記錄。

3.合格穿刺做到“一人一針一管”，必須使用合格的一次性醫療用品，一次性醫療用品用后必須及時消毒毀型處理并做好記錄。

4.使用的消毒藥劑、消毒器械和一次性使用的醫療衛生用品，必須是合格產品

5.主動接受衛生主管部門的監督監測。

一次性使用醫療衛生用品用后儲存處理制度

1，一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形、無害化處理。

2，一次性使用無菌醫療用品用后不準當廢舊物品處理，禁止重復使用和回流市場。

3，一次性衛生用品應存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm,距墻面≥5cm,不得將包裝破損、失效、霉變的產品發至使用科室以。

一次性醫療用品使用制度

1． 科室使用前應檢查，小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

2． 使用時若發生熱原反應，感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告感染管理科，藥劑科和設備采購部門。

3． 發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

醫療廢物暫時貯存制度

1.有嚴密的封閉措施，設專職人員管理，方便醫療廢物運送人員及運送工具，防止非工作人員接觸醫療廢物。2.有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施。3.防止滲漏和雨水沖刷。4.易于清潔和消毒。5.避免陽光直射。

6.設有明顯的醫療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”的警示標識。

醫療廢物分類管理制度

1．臨床科室醫務人員要嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》及有關配套文件的規定執行醫療廢物管理。

2．護士長負責本科室醫務人員有關醫療廢物管理知識的培訓、指導、監督和管理。

3．護士長要加強對本科室醫療廢物的管理，防止發生醫療廢物泄漏、丟失、買賣事件。

4．在進行醫療廢物分類收集中，醫務人員要加強自我防護，防止職業暴露。

5．臨床科室要對從事醫療廢物分類、收集的人員提供必要的職業防護措施。

6．醫療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7．盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝袋（箱）進行認真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。8．盛裝醫療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標識。盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛生員采用有效的封口方式進行封口，確保封口的緊實、嚴密，然后在每個包裝袋（箱）上粘貼有警示標識。9．包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。

10．每天醫療廢物交接完畢后，科室工作人員對醫療廢物暫存地進行清潔和消毒。

安全注射管理制度

一、所有醫療保健人員，必須樹立安全注射意識，增強工作責任感，在預防接種、醫療注射時，嚴格遵守操作規程，嚴禁發生注射事故.二、注射部位皮膚消毒，用無菌棉簽蘸75%乙醇或碘伏，螺旋式的由內向外消毒，涂擦直徑大于5cm，消毒區不可用手觸摸，接種疫苗時，不能用碘伏消毒，局部用75%乙醇消毒時，待干后再接種，接種完不可用乙醇棉球壓針眼；

三、使用一次性注射器、輸液器、輸血器等一次性醫療衛生用品，采購時要索取三證（生產許可證、衛生許可證、合格證），使用前要認真檢查包裝是否完好，并在有效期內使用，使用后必須回收銷毀，過期及破損的一次性衛生用品要定期報損銷毀，嚴禁繼續使用，嚴禁二次使用。

四、認真進行安全注射的培訓，隨時對一次性醫療衛生用品的購貨使用、銷毀情況進行檢查，發現問題及時改正。

預防接種安全注射管理制度

一、疫苗必須是國家衛生部或國家管理局有批準文號的生物制品研究所（或藥廠）正式生產出品，并按規定渠道供應的產品。

二、疫苗的貯存，運輸，接種必須按冷鏈規定操作進行。

三、過期、變色、出現沉淀，有異物，無標簽或標簽不清，安瓶有裂紋的，一律不得使用。

四、嚴格按照說明書掌握各種制品的禁忌癥，接種前必須詢問被接種者的病史，過敏史。

五、按照接種證，接種卡核對被接種者應種制品，方法，劑量，次數，間隔，接種后立即上證，上卡登記。

六、嚴格執行無菌操作，采用一次性注射器，但必須是正規廠家生產的合格產品。

七、含有吸附劑的疫苗（DPT）使用前，必須充分搖勻。

八、卡介苗注射品，針頭必須專用，并分開清洗和消毒。

九、安瓶開啟后，未用完的疫苗應蓋上消毒棉球；活疫苗超過半小時，滅活疫苗超過1小時未用完應予以廢棄。

十、接種活疫苗不能用2%碘酊消毒，局部用75%乙醇消毒時，待干后接種。

十一、卡介苗要準確注入皮內，嚴禁皮下或肌肉注射；糖丸不能用熱開水送服；含有吸咐劑的疫苗要采用肌肉或皮下深部注射；麻疹疫苗接種后，不要用酒精棉球按壓或涂擦接種部位；同時接種多種疫苗時，要分部位，分針管。

十二、使用一次性注射器，要嚴格執行回收銷毀制度，并應作好銷毀記錄。

十三、接種疫苗后應留在現場觀察15—30分鐘，無反應后再離開。

十四、發生接種異常反應，要及時進行必要的處理，并立即向上級報告。

院內突發事件急救制度及流程

搶救工作制度

（一）組織形式及人員安排

急診科是我中心搶救急危重病人的重要科室，又是高速綠色通道，其人員配備必須具有一定臨床經驗和搶救技術水平高的醫、護人員擔任，各種搶救工作應由科主任、護士長負責組織和指揮。對重大搶救需根據病情立即組織搶救并呈報中心領導提出搶救方案。凡涉及烈性傳染病和法律糾紛者，要立即報告有關部門。

（二）保證搶救藥品及器械裝備的供應

為保證搶救工作順利進行，搶救器材及藥品必須力求齊全完備。要定人保管、定點放置、定數量品種、定時檢查維

修、定期消毒滅菌。并做好相應登記工作。值班人員必須熟練掌握搶救技術及各種急救器材的性能和使用方法。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

（三）嚴格執行搶救制度

1．參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各種搶救規范，準確記錄危重病人到達時間、搶救時間。危重病人在醫生未到之前，護理人員應根據病情及時吸氧、吸痰、測量生命體征，建立靜脈通道，行人工呼吸和胸外心臟按壓、配血、止血等。做好詳細記錄。

2．對急危重病人應就地搶救，用藥處置要準確，嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，待病情穩定后方可移動。

3．嚴格執行交接班制度和查對制度，對病情變化、搶救經過、各種用藥等，要詳細交代，所有藥品的空安瓿，須經二人核對方可棄去，口頭醫囑在執行時應加以復核，確認無誤后方可執行。搶救后醫生及時補開醫囑。

4．及時與病人家屬聯系，凡涉及民事糾紛、交通事故、服毒自殺、工傷及大量急診時，應分別通知有關單位及醫務科。

5．搶救完畢，及時做好搶救記錄，必要時寫好搶救小結，以便總結經驗改進工作或防范醫療糾紛發生。

6．搶救結束，對用過的物品要及時處理、歸位、補充，各班當面清點并交清，過后所發生的問題由當班護士負責，徹底清掃室內衛生，必要時進行消毒。

院外突發事件急救制度及流程

院前急救制度

一、前急救是指醫療機構及其醫護人員在本院外，對急診病（傷）員進行現場急救、搬運及監護運送等診療活動。

二、院前急救應當遵循就近、救急、安全、迅速、高效、先救命后治病（傷），先治重病（傷）后治輕病（傷）的急救原則，做到組織嚴密、反應及時、操作規范，盡量減少死亡或致殘的發生。

三、院前急救必須遵守國家有關法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，堅持以救死扶傷、防病治病，為公民的健康服務為宗旨。

四、院前急救醫療機構工作職責 ：

1、負責承擔本轄區突發公共衛生事件或災害事故以及危

重傷（病）員的醫療急救任務；

2、負責制定本醫療機構的院前醫療急診急救的工作預案，并認真組織實施；

3、負責向市院前急救領導小組辦公室和“120”急救調度站報告本轄區的突發公共衛生事件或災害事故情況，并協助有關部門、有關單位對事件（事故）的調查；

4、負責建立和完善本醫療機構的急診急救科室，儲備、調配醫療救援藥品、器材和物資；

5、負責組建本轄區的院前急救隊伍，開展對本級院前急救網絡醫療機構相關專業人員的救護知識、技能的培訓工作；

6、配備能正常運行的急救車輛及相關院前急救器材、藥品和物資；

7、承擔市院前急救領導小組辦公室和“120”急救調度站交辦的其它指令性任務，服從調遣。

五、實行突發公共衛生事件或災害事故院前急救報告制度。凡發生一次傷（病）在6人及其以上的突發公共衛生事件或災害事故，發生地就近的醫療機構及其有關人員均應當在最短時間內向市院前急救領導小組辦公室和“120”急救調度站報告。其報告內容是：

1、事件（事故）發生的時間、地點、傷亡人數及事件（事故）性質；

2、傷（病）員的主要傷（病）情，已經采取的醫療救治措施，以及投入的醫療資源等情況；

3、救治傷（病）員基本情況（轉歸），急需解決的醫療救援等問題；

4、事件或事故受損情況評估；

5、相關部門、單位及人員參與事件（事故）調查處理情況。

六、院前醫療救護

1、突發公共衛生事件或災害事故發生后，事發地的院前網絡醫療機構接到呼救報告或上級指令，應當在5分鐘內調集完畢本院的醫護人員、車輛、搶救器材和藥品，由院長或分管院長帶隊，迅速及時趕赴事發現場，并積極開展醫療救護工作。

2、突發公共衛生事件或災害事故一次傷（病）6人或死亡1人以上時，參加醫療救護的各級各類醫療機構及其醫護人員 必須服從市院前急救領導小組的統一指揮和調遣，并 無條件承擔指派的各項救護任務。

3、公共衛生事件或災害事故發生后，由最先到達現場的

醫院院長（或職務最高的醫生）任搶救小組組長，在縣院前急救領導小組有關人員未到達前，統一指揮醫療救護工作，并隨時向趕赴事發現場的領導報告現場醫療救護情況； 嚴格實行傷病員分診與轉運制度。一般災害事故實行就近就急分診和轉運傷病員；凡突發公共衛生事件或災害事故一次傷（病）6人（或死亡1人）及其以上的，由現場醫療救護指揮部決定是否轉診，并按具體情況，進行合理分流。其原則是：

⑴、由現場醫療救護指揮部或市院前急救領導小組指定有關院前急救醫療機構轉送（途中必須有醫護的監護）到就近有能力救治的醫療機構；

⑵、傷（病）員的現場經治醫生應當填寫醫療文書一式二份，及時交現場指揮部匯總，并向接納轉運傷（病）員的的醫療機構提交一份隨行；

⑶、尊重傷（病）員及其家屬對救治醫療機構的選擇權； ⑷、轉送途中的監護人員，由到達現場接受救治任務的院前急救醫療機構指派醫護人員護送；

⑸、嚴禁院前急救醫療機構爭搶、推諉、拒診傷（病）員。

壓瘡風險評估與報告制度

1、壓瘡風險評估：積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步，對病人發生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，預測壓瘡風險；入院后定期或隨時進行評估，急性病患者應在入院時進行評估，此后每4 8 h評估1次，或當患者病情發生變化時隨時評估；長期護理的患者應在入院時進行評估，此后第1個月內每周評估1次，之后每月評估1次；當患者病情發生變化時隨時評估

2、壓瘡風險報告制度和程序：一旦發現有壓瘡危險的病人，要對病人進行壓瘡風險評估，向護理部報告；并做好交接班，填寫壓瘡報告單上報護理部。

認真實施有效的壓瘡防范制度與措施

1、健全的培訓計劃：壓瘡評估表的理解與應用；壓瘡預

第四篇：十八項核心制度

十八項核心制度(1)首診醫師負責制度。(2)三級醫師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。

(5)急危重患者搶救制度。(6)手術分級分類管理制度。(7)術前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護理制度。

(13)新技術和新項目準入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診；

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

查房實行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關

文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。

1、三級醫師查房規定

（1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進修醫師、護士長和有關人員參加。

（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。（3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2、二級醫師查房規定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。

（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。

（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。

（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實

際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。（7）負責修改和指導一級醫師書寫的各種醫療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。

（8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（9）協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。（10）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。

3、一級醫師查房規定

（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。

（3）及時修改被帶教醫師書寫的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。

（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫療、護理和管理方面的意見。

（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。

疑難病例討論制度

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發現，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。

重危病例：病情危重或病情突然發生變化者。

1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區醫師均參加。

2、討論前，主管的住院醫師或進修醫師負責收集病例資料，住院醫師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫師、副主任醫師結合診療規范、國內外資料分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫務科，由醫務科根據具體情況組織全院進行討論。

4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫務科，醫務科負責通知并組織討論。

5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由經治醫師記錄整理，經主任醫師（副主任醫師）或主治醫師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

會診制度

會診制度，是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。

1、會診醫師須做到：（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；

（2）會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名等；

（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權代理人履行簽字手續；

（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診；

（5）會診過程中要嚴格執行診療規范；（6）嚴禁會診醫師不親自查看病人電話會診。

2、院內會診：分為科內會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。

（1）科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。

（2）科間會診：

門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，經治醫師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須

提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經治醫師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經驗，對科專業理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態度認真的主治醫師或副主任醫師（或高年資總住院醫師）根據病情在48小時內完成會診，為保證會診質量，以達預期會診目的及醫療安全，科室不得派住院醫師承擔會診任務（急會診例外）。會診醫師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫師協助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫師或主治醫師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫師應迅速（10分鐘內）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，以及時做出診治意見。申請醫師必須在場，配合會診及搶救工作。

（4）院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，科室向醫務科提出申請，醫務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。

急危重患者搶救制度

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師，特殊病人或需多學科協同搶救的病人，應及時報告醫務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2、對急危重患者嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救人員的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者；執行口頭醫囑時應復頌一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

5、嚴格執行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。

6、需多學科協作搶救的危重患者，原則上由醫務科或醫療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫師應運用本科專業特長，團結協作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫務科和保衛科匯報，非工作日向醫院總值班匯報，必要時報告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫護人員一般不進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

分級護理制度

住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。

一、特別護理(一)病情依據：

1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。

2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：

1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據醫囑，準確測量出入量。

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.保持患者的舒適和功能體位。6.實施床旁交接。二、一級護理(一)病情依據： 1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.提供護理相關的健康指導。三、二級護理(一)病情依據：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關的健康指導。四、三級護理；(一)病情依據：；1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕；2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人；3.可以下床活動，生活可以自理；(二)護理要求：；1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.提供護理相關的健康指導；新技術準入制度；

一、新技術應按國家有關規定辦理相 四、三級護理(一)病情依據：

1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4.提供護理相關的健康指導。新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。

三、醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務

科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

臨床“危急值”報告制度

為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫療安全，杜絕病人意外發生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫技科室（醫學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫療安全。

四、具體操作程序：

1、當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查

過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫護人員，并在《檢查危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。

3、臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫技科室。

七、為了確保該制度能夠得到嚴格執行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫護人員進行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。

八、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續改進措施。

抗菌藥物分級管理制度

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方（醫囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方（醫囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

4．緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過

敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內；

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性；

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓；

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名；

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步；

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根；

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，；

九、手術科室

敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫務科、質控科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

臨床用血安全管理審批制度

一、臨床用血應嚴格執行《醫療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》有關規定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床

用血的質量和安全。

二、醫院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

三、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，根據輸血技術規范進行相關項目的檢驗，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。

四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科同意、備案，并記入病歷。

五、臨床用血適應癥根據《輸血技術規范》執行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%

六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，由科室主任簽名后報醫務科。

急診、搶救用血經主管醫師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續。

七、臨床用血嚴格執行查對制度，輸血時發生不良反應，立即根據輸血技術規范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》

八、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。

九、成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便于保存和運輸等優點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。

十、結合我院實際，臨床用血應報醫務科審批 信息安全管理制度

一、計算機安全管理

1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

網絡使用人員行為規范

1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。

4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

二、網絡硬件的管理

網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。

四、軟件及信息安全

1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

2、管理系統軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

3、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

4、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員。

更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。

第五篇：十八項護理核心制度

目錄

一、護理質量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診制度

十一、病房消毒隔離制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理差錯、事故報告制度

十四、患者身份識別制度

十五、防范患者跌倒、墜床的管理制度

十六、防范患者墜床、跌倒的預案及處理流程

十七、壓瘡的預防制度

十八、壓瘡預報管理制度

護理質量管理制度

醫院成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

一、護理質量管理實行護理部、病區二級控制和管理。病區護理質量控制組（1級)：由1-2人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護士長手冊報上一級質控組。

二、護理部護理質量控制組(Ⅱ級)：由3-5人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表。及時分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立護理文書終末質量控制督察小組，由各科護士長承擔負責本科護理文書質量檢查。護士長每月對出院患者的體溫單、醫囑單、入院評估單、護理記錄單等進行檢查評價，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

一、護理質量管理制度

1、成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導、檢查。

2、負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。

3、質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。

4、實行護理部、護士長二級質量管理，院質檢小組每月抽查兩次，護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。

5、將質量檢查結果及時反饋給當事人及護理部，護理部全面總結后，以護理質量改進回復書的形式反饋給相應科室。

6、科室根據存在問題和反饋意見進行改進，并以質量改進回復書的形式匯報護理部，以達到持續改進的目的。

7、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管理考核重點。

二、病房管理制度

1、病區在科主任領導下，護士長負責管理，病區工作人員協助管理。

2、保持病區整潔、舒適、安全、避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3、統一病區陳設，室內物品和床位要擺放整齊，位置固定，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病區工作。

5、保持病區清潔整齊，布局有序，注意通風。

6、醫務人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗。

7、患者必須著醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8、護士全面負責保管病區財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。

9、病區內不得接待非住院患者，不會客。住院患者不得隨意離開病區，如需離開病區，必須寫請假條，經主管醫生或值班醫生同意后，方可離開病區。

10、患者被服、用具等按基數配給患者保管，收取一定的押金，出院結清手續后清點回收，如數退回押金。

三、搶救工作制度

1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任不在時，有職稱最高的醫師主持搶救工作，特殊病人或跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2、對危重病人不得有任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。

3、搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查，用后及時補充。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。

5、醫生未到前，護理人員應根據病情及時給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據。

6、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

7、及時、正確執行醫囑，醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫生應即刻據實補開醫囑。

8、對病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束6小時內補記，并加以注明。

9、搶救結束后，做好登記和用品消毒工作。

四、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理設有標記。臨床護士應實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質量。分級護理標準按衛生部頒發的《綜合醫院分級護理指導原則》為指導制定。由醫師根據病情開啟護理等級醫囑，護士執行。護士長及護士可根據病員病情變化及時與醫師聯系，提出合理建議。(一)特級護理 指征：

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

7、其他有生命危險需要嚴密監護生命體征的患者。護理要求：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（二）Ⅰ級護理 指征：

1、病情趨向穩定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要求：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（三）Ⅱ級護理 指征：

1、病情穩定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。護理要求：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（四）Ⅲ級護理 指征：

1、生活完全自理且病情穩定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

五、護理交接班制度

1、醫護人員交接班時必須衣帽整齊，按時交接班，嚴禁遲到、早退、脫崗。在崗時間必須履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

2、交接班工作要按時進行，接班者應提前5-10分鐘到病區，閱讀交班報告、護理記錄等，在接班者未接班之前，交班者不得離開工作崗位。每天早晨集體交接班一次，由科主任或護士長布置當日工作或應注意的重點問題。晨會交班時間不應過長。

3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，防止遺忘治療。寫好交班報告及各項文件記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊情況必須詳細交班。本班應完成的工作不交下一班去完成，并為下一班工作做充分準備，特別是白班護士要為夜班護士做好準備工作，如藥品、特殊檢查與術前準備等，以便夜班能順利地工作。

4、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作落實情況。

5、每班交接班時應嚴肅認真，必須做到三清（交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、病人床頭要看清）。

6、交班報告(護理記錄)應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

7、交接工作未結束之前，交班者不得離開工作崗位。接班時發現問題，應由交班者負責，交接不清者接班者負責。

8、嚴格執行交接班檢查制度，做到各項護理記錄的檢查及危重、手術、新入院、特殊治療（輸血、輸液、特殊檢查等）病員的床旁交接班，認真做好四看（四看：①看醫囑；②看病情報告；③看體溫本；④看各項護理記錄）。交接班人員應共同巡視，進行床旁交接。

9、健全物品交接登記制度。建立被服及貴重儀器設備交接登記本。對規定交接的劇毒、貴重藥品及貴重儀器等物品應當面交清，并簽名。

六、查對制度

（一）醫囑查對制度

1、處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。

2、對當日醫囑每天下午由辦公護士和責任護士進行查對，各種治療卡片與醫囑查對，并將查對結果記錄在查對登記本上及簽名。

3、搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者必須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救后及時通知醫生補開醫囑。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對一注意”。三查：備藥、操作前查；備藥、操作中查；備藥、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、批號、時間和用法。

一注意：注意用藥后的反應。

2、清點藥品時和使用藥品前要檢查標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對方可執行。發藥或注射時，如病人提出疑問，必須重新核實后，方可執行。口服藥必須按時按次發放。

4、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史：使用毒、麻、限制藥時，要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、因各種原因在本班未執行的醫囑，必須向下一班交代清楚，并做好記錄。下一班護士執行該醫囑時，必須重新核對醫囑后，方可執行，并將執行時間、患者病情等記錄在護理記錄單上。

（三）輸血查對制度

1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

2、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

3、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、醫囑或治療卡、輸血量、血型、住院號，無誤后，雙方簽字后，方可輸入。

4、輸血完畢應保留血袋24小時，以備必要時送檢。

（四）手術患者查對制度

1、術前準備及接患者時，應查對科別、患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、查手術名稱、配血報告及血型、術前用藥、藥物過敏實驗結果等。

3、查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊，紗布、縫針，器械娥數目是否與術前相符，并做好手術護理記錄。

5、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單，標本送檢時，應對標本容器上的標簽與病檢單上所填寫各項進行核查，無誤后方可送檢并登記。

七、給藥制度

1、任何治療應遵醫囑執行，一般不得執行口頭醫囑，按醫囑規定的時間配藥及給藥，給藥時提前或退后不得超過30分鐘，以免影響藥效。

2、護士應掌握用藥的作用及副作用

3、用藥時嚴格執行“三查八對”，準確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間。認真核對患者姓名、床號、藥物名稱、讓患者自己說出名字。

4、口服藥做到發藥到口，患者及家屬不在時不得將藥放在病人床頭，及時收回空藥杯。

5、抗生素需做過敏試驗后方可使用。

6、注射及靜脈用藥需在藥瓶上注明患者姓名、床號、藥物名稱、藥物劑量。

7、用藥后應觀察療效和不良反應。如有過敏、中毒等反應，立即停用并報告醫生，及時記錄，必要時做好分存及檢驗等工作。

8、做好用藥知識的健康教育。患者應知道使用的藥物名稱、作用及注意事項，掌握正確的用藥方法。

八、護理查房制度

1、護理行政查房

1)、由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2)、護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。

3)、護理查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2、護理業務查房上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房

1)、護理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高危病人.2)、具體方法：

①科(區)護士長、護理組長或專科護士每天早上組織對新病人、重病人或大手術前后的病人進行查房。②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。

③上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施,由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中,并注明“護士長查房”、“高級責任護士X X X 查房”等。

④查房過程中,根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。

⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見.3、護理教學查房

1）、護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。

2）、臨床案例教學：由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，能發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。

3）、臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護士參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護士的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。

九、患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指導。護士應對每位住院病人進行健康教育，健康教育應貫穿在護理過程中，嚴格按照健康教育地程序實施病人教育，根據健康教育分類分別給予門診教育、住院教育、出院教育、社區教育，掌握健康教育地技巧，適當運用，其中包括護患關系技巧、護患溝通技巧、行為訓練技巧。

（一）在臨床護理中，對患有各種疾病住院需要做某些診斷性檢查或治療以及手術病人，責任護士按護理程序的方法，評估病人健康狀況，系統地收集資料，根據病人及家屬的需要和理解能力進行針對性教育，講解有關疾病知識、飲食營養及服藥指導，鍛練與休息方面的知識，使之很好地配合醫療和護理，減少疾病復發和并發癥。

（二）出院指導

護士提供給病人出院后防止疾病復發的預防和護理方法，以及一些輔助器械的使用注意事項，必要時交待隨訪時間。

1、集體教育：利用門診候診時間和病區集體健康教育，講解一般衛生常識、常見病、多發病、季節性傳染病的預防以及計劃生育、簡單的急救知識，要作口頭講解或配合錄像、幻燈、模型等進行宣教。

2、文字教育：利用黑板報、宣傳欄、科普小冊子、圖片、健康教育處方等進行衛生宣傳教育。

3、責任護士在病人入院后24小時內完成入院指導，護士長每月一次檢查病區護士完成健康教育情況，并了解病人對健康知識理解的反饋信息，作為對責任護士工作行為評估考核依據。

4、每月一次健康教育講座，有講座內容、參加人等記錄，作為每月質量檢查項目。

5、文字教育板報每月更換一次，其主要內容、形式.十、護理會診制度

（一）專科護理會診

1、高級責任護士以上人員具備會診資質。

2、遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會診。必要時護理部負責協調。

3、護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

4、進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預作發言準備。

5、討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

6、會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

（二）疑難病例護理會診

1、病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。

2、對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。

十一、病房消毒隔離制度

1、醫護人員上班時衣帽整潔，嚴禁著工作服上街外出、到食堂等。

2、各種診療護理處置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。無菌操作時，要嚴格執行無菌操作規范。

3、病室每天通風換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產房、手術室、換藥室及重癥監護室每日空氣消毒二次，每月空氣細菌培養和監測1-2次。

4、醫務人員及病人換下的臟被服應分別放入污物車并分開清洗消毒；更換的臟被服，放于指定地點，禁止隨意堆放在地上及在病房內清點。

5、晨間護理濕式掃床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程。每周二、五為全院統一消毒日。

7、常規器械消毒滅菌合格率100％，無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期。消毒液每周更換2次，注明消毒液名稱和濃度，記錄更換日期。

8、輸血、輸液及各種注射必須使用一次性物品，一人一針一管一帶，換藥一人一份一用一消毒，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。

9、治療室、換藥室區分清潔區和非清潔區，無菌物品與污染物品分開放置，使用后的一次性物品，必須就地毀形，統一處理。嚴格區分醫用垃圾和生活垃圾分開放置。

10、碘伏消毒液瓶應加蓋注明開瓶及到期時間，所有無菌溶液使用時注明開瓶時間及用法。

11、冰箱每周消毒保養1次，物品放置有序，無過期物品。

12、侵入性醫療器械除不能采用高壓滅菌的貴重、銳利器械等應采用高壓滅菌。

13、如遇厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴密隔離，使用的器械、被服、房間進行嚴格終末處理，敷料進行焚燒。便器每次用后消毒，消毒液應保持有效濃度并有標牌。

14、凡出院、轉院、死亡病人床單元應進行終末處理。

十二、護理安全管理制度

1、保證病區門窗安全，夜間按時上鎖，窗戶應有鎖卡。

2、物品固定放置，便宜清點，保證患者行動安全。

3、病區內一律不準吸煙，禁止使用所有電器設備、酒精燈及點燃明火，以防失火。

4、加強對陪護和探視人員的管理。

5、貴重物品不要放在病房。

6、加強巡視，如發現可疑人員，及時通知保衛科。

7、空病房要及時上鎖。

8、按要求暢通防火通道并要有逃生示意圖，病區走廊不得堆放雜物。

9、消防設施完好、齊全，周圍無雜物。

10、做好患者陪員的安全宣傳教育。

十三、護理差錯、事故報告制度

1、各病區建立差錯、事故登記本。由本人及時填寫差錯、事故登記表。護士長及時組織討論與總結。

2、發生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。

3、當事人在規定時間內向護士長、護理部上報發生差錯事故的經過、原因、后果，并登記。

4、發生嚴重查錯事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定。

5、差錯事故發生后，按其性質與情節，組織護理人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。

6、發生差錯事故的個人或單位，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，按情節嚴重給予處理。

7、護理部應定期組織有關人員分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

8、發生嚴重差錯，必須在24小時內口頭或書面向醫務護理部匯報.

十四、患者身份識別制度

1、在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴格執行患者身份識別查對制度，應至少使用兩種身份識別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對）。

2、對能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除了核對床頭卡以外，還必須要求患者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執行。

3、對無法有效溝通的患者，如：手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，必須使用腕帶。在各診療操作前除了核對床頭卡以外，必須核對腕帶，識別患者身份。

4、在實施任何介入或有創診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

5、建立使用腕帶作為識別標示的制度

（1）對實施手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用腕帶作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備的手段。

（2）在重癥監護病房、手術室、急診搶救室等科室使用腕帶，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種有效的手段。

十五、防范患者跌倒、墜床的管理制度

1．加強安全意識，及時發現存在導致患者跌倒、墜床的高危因素，其中包括：

（1）意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障 礙的患者；

（2）體質虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理 且無專人看護患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束患者；

（3）服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內）、以暈厥、黑蒙為 主要癥狀者、經常發生體位性低血壓者。（4）病室地面潮濕或有積水未設防滑標志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2．對具有跌倒、墜床危險因素的患者，護士應對病人或家屬進行安全教育并采取相應防范措施。

3．對有跌倒、墜床的危險因素的患者，需實施逐級上報和監控。

4．加強病情觀察，及預防跌倒、墜床措施的落實，并加以記錄。

5．各護理單元對已發生“患者墜床、跌倒”事件的，立即通知值班醫生、病區護士長、科護士長，并向護理部匯報備案。

十六、防范患者墜床、跌倒的預案及處理流程

一、預案

1．按護理部標準，新病人入院時，對存在發生跌倒、墜床危險因 素的高危患者，根據《住院病人意外事件危險因素評估表》進行評估，并采取相應預防措施。

2．護士在護理意識不清、躁動不安、癲癇發作、老年癡呆、精神 異常的患者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時必須用床欄或約束帶保護，床尾掛標識，并做好交班。

3．做好安全宣教工作，對長期臥床的體質虛弱者、近期有跌倒史（1周內）；以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經常發生體位性低血壓者、肢體活動受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護士應告知其起床或行走時應由家屬或護士（按鈴呼叫護士）陪伴，如需沐浴必須在家屬陪伴下進行。

4．給嬰兒測體重和沐浴時，護士必須守護在旁，不得擅自離開。

5．必要時開啟陪護證，先告知家屬留院陪護。

6．做好入院宣教，告知病人住院期間、起床活動時穿防滑鞋。外 出檢查有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動不便者準備輪椅。

7．夜間應開啟地燈，保持病室、走廊和地面清潔、干燥、平整、完好、通道內不隨便堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員拖地或打蠟后應放置“小心地滑”的警示牌。8．中夜班加強巡視，必要時為病人準備床欄并拉起。9．對服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強觀 察。

10．一旦患者出現跌倒、墜床等事件，應及時通知醫師，并遵醫囑落實各項治療和護理。

圖1防范患者墜床、跌倒處理流程

十七、壓瘡的預防制度

一、防范預案：用《石化總醫院難免壓瘡申報及危險因素評估單》對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應采取如下預防措施

1.保護皮膚，避免局部長期受壓建立翻身卡，鼓勵和協助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30○，以減少剪切力的發生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應平整、松軟。

2．保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3．促進皮膚血液循環可采用溫水浴和適當按摩，應避免對骨骼隆起處皮膚和已發紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。4．改善機體營養狀況對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協助胃腸外營養。5．健康教育對家屬和患者開展壓瘡預防宣教，提高患者依從行為。

6．對于高危壓瘡的患者，應實施壓瘡預報、登記、隨訪。

十八、壓瘡預報管理制度

（一）壓瘡防范制度

1、對新患者、轉入、轉科、大手術的患者，護士應認真檢查皮膚情況，當面交清、確認并做好記錄、簽名。

2、對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高危患者”護士在護理過程中，應加強預防壓瘡護理措施，建立翻身卡，進行重點護理和監控。

3、護士定期評估患者病情情況，做好護理記錄。護士長、科護士長、護理部加強追蹤監控與指導。

4、做好患者心理護理與健康教育，取得病人及家屬的配合。

（二）壓瘡報告、認定制度

1、壓瘡監控記錄單評估分值≥10分及帶入壓瘡的患者，護士需在24小時內填寫“壓瘡監控記錄單”，由護士長或科室主管護師審核后打印一式二份，一份交科護士長，另一份放在病歷中。

2、護士長加強對科內壓瘡護理的指導，督促預防、護理措施的落實，每周記錄一次，科護士長收到“壓瘡監控記錄單”后，親臨病房了解情況，每周進行隨訪并追蹤記錄。

3、護理部通過計算機內網了解病區壓瘡預報情況，24小時內及時入病房進行認定，節假日由值班護士長確認，每月隨訪各科室壓瘡轉歸情況，并做好記錄。

4、因病情所致，盡管護理人員對患者做了大量的護理工作，患者仍發生壓瘡稱為“難免壓瘡”，科內發生難免壓瘡時，由病區護士及時填寫“難免壓瘡申報表”，護士長簽名，護理部與所屬系統科護士長在24小時內到臨床進行認定，一般情況下符合申報難免壓瘡基本條件一項、可選擇條件二項時，認定為“難免壓瘡”，如有異議時，由護理部核心小組討論決定。如因護理不當發生的“非難免壓瘡”，與科室質量考核掛鉤，依據護理部獎懲條例處理。

5、每月護士長必須在護士長手冊上對壓瘡的預防、發生、治療情況進行登記。