第一篇：十八項醫療核心制度

十八項醫療核心制度

一、首診負責制度 二、三級查房制度

三、會診制度

四、分級護理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度

十一、手術安全核查制度

十二、手術分級管理制度

十三、新技術和新項目準入制度

十四、危急值報告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

醫療質量安全核心制度要點

醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》，醫療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫療機構實施醫療質量安全核心制度的基本要求。

一、首診負責制度

（一）定義

指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。

3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

三、會診制度

（一）定義 會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。

3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。

四、分級護理制度

（一）定義

指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

（二）基本要求 1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。

2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等

2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加

3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。

4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

八、術前討論制度

（一）定義

指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。

十、查對制度

（一）定義

指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。

2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行

十一、手術安全核查制度

（一）定義 指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。

3.手術安全核查表應當納入病歷。

十二、手術分級管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。

2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。

十三、新技術和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。

4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。

5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。

7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。

6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。

5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。

第二篇：十八項醫療核心制度

醫療質量安全核心制度

xxxxxx醫院

2017年

十八項醫療質量安全核心制度

目錄

(1)首診醫師負責制度。(2)三級醫師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。

(5)急危重患者搶救制度。(6)手術分級分類管理制度。(7)術前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護理制度。

(13)新技術和新項目準入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。

十八項核心制度口訣：兩診（首診、會診）三查（查對、三級醫師查房、手術安全核查）三分級（手術分級、分級護理、抗菌藥物分級），值班（值班與交接班制度）搶救（急危重患者搶救制度）危急值，病歷用血三討論（疑難病例討論、術前討論、死亡病例討論），核心技術（新技術和新項目準入制度）重信息。首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診；

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

查房實行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。

1、三級醫師查房規定

（1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進修醫師、護士長和有關人員參加。

3（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。

（3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2、二級醫師查房規定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。

（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。

（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。

（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。

（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

（7）負責修改和指導一級醫師書寫的各種醫療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。

4（8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（9）協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。（10）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。

3、一級醫師查房規定

（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。

（3）及時修改被帶教醫師書寫的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。

（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫療、護理和管理方面的意見。

（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。疑難病例討論制度

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發現，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。

重危病例：病情危重或病情突然發生變化者。

1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區醫師均參加。

2、討論前，主管的住院醫師或進修醫師負責收集病例資料，住院醫師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫師、副主任醫師結合診療規范、國內外資料分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫務科，由醫務科根據具體情況組織全院進行討論。

4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫務科，醫務科負責通知并組織討論。

5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由經治醫師記錄整理，經主任醫師（副主任醫師）或主治醫師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

會診制度

會診制度，是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。

1、會診醫師須做到：

（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；

（2）會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名等；

（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知 患者和患者授權代理人履行簽字手續；

（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診；

6（5）會診過程中要嚴格執行診療規范；（6）嚴禁會診醫師不親自查看病人電話會診。

2、院內會診：分為科內會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。

（1）科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。

（2）科間會診：

門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，經治醫師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經治醫師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經驗，對科專業理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態度認真的主治醫師或副主任醫師（或高年資總住院醫師）根據病情在48小時內完成會診，為保證會診質量，以達預期會診目的及醫療安全，科室不得派住院醫師承擔會診任務（急會診例外）。會診醫師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫師協助會診，盡快提出 7 具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫師或主治醫師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫師應迅速（10分鐘內）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，以及時做出診治意見。申請醫師必須在場，配合會診及搶救工作。

（4）院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，科室向醫務科提出申請，醫務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。

急危重患者搶救制度

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師，特殊病人或需多學科協同搶救的病人，應及時報告醫務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2、對急危重患者嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救人員的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者；執行口頭醫囑時應復頌一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

5、嚴格執行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。

6、需多學科協作搶救的危重患者，原則上由醫務科或醫療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫師應運用本科專業特長，團結協作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫務科和保衛科匯報，非工作日向醫院總值班匯報，必要時報告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫護人員一般不進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

手術分級管理制度

1、根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》要求，根據醫院功能制度手術分級管理制度。

2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據科室各級人員技術情況，科學界定各級人員手術范圍。

3、科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調整其手術范圍申請，由院學術委員會組織專家評議后確認。

所稱“手術范圍”，系指衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。

4、科室應嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。

5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師，給予指導或協助診治。

手術分級管理辦法：

根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》及《醫療技術準入管理制度》相關要求，結合我院實際情況，特制定《醫院手術分級管理辦法（試行）》。

一、手術分類

手術及有創操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

二、手術醫師級別

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的級別。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

1、住院醫師

（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資歷住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

2、主治醫師

（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫師：

（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

4、主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師手術權限

(一)低年資住院醫師：在高年資住院醫師或上級醫師指導下，可主持一級手術。

(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

11(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。

(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

(八)對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

（九）考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養問題，高年資醫師（取得現有職稱3年以上）可在上級醫師的指導下完成高一類手術。對無主任醫師的專業，醫院將根據副主任醫師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫師手術范圍的副主任醫師承擔主任醫師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。

四、手術審批程序

1．手術醫療組組長由主治醫師職稱以上醫師擔任，醫療組組長按醫師級別確定組內每例手術的術者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

2．科主任審批全科各醫療組每例手術的術者和助手名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫師在場指導。

3．患者選擇醫生時應以醫療組為單位，執行醫師分級手術制度為前提。

五、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。

常規手術：

一級手術：科主任審批，住院醫師職稱以上醫師報手術通知單。二級手術：科主任審批，住院醫師職稱以上醫師報手術通知單。三級手術：科主任審批，由主治醫師職稱以上醫師報手術通知單。四級手術：科主任審批，由主治醫師職稱以上醫師報手術通知單。

六、特殊手術審批權限

1、資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要

專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。

2、高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后，上報醫務部，按照醫院《重大、疑難、特殊病例手術報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術報告審批管理辦法（補充）》相關要求，由醫務科負責人決定組織院內多學科專家小組會診后提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責安排手術。

3、急診手術

預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫療組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

4、新技術、新項目、科研手術

（1）一般的新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，科主任在已填寫的各種特殊手術審批單上簽署同意意見后，上報醫務科，由醫務科備案并審批。

（2）高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報區衛計委審批。

必要時由區衛計委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。

5、需要向醫務科報告或審批的手術需填寫《安定區第二人民醫院院重大、疑難、特殊病例手術報告審批單》。

（1）該學科新開展或高難度的重大手術。（2）邀請院外、國內相關專家參加的手術。（3）預知預后不良或危險性很大的手術。

（4）可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再次手術。（5）干部病人（省、市、校領導，省內外知名人士）的手術。（6）可能導致毀容或致殘的手術。

以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科備案，手術科室科主任負責審批。

6、外出會診手術

本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》、《醫師外出會診管理規定》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其在本細則規定的相應手術級別。

七、行政管理

1、為了確保醫療安全，根據醫師職稱承擔的責任，實行各級醫師分級手術制度。各手術科室應執行各級醫師手術范圍的規定，醫療組組長或科室主任根據規定審批參加手術的術者和助手名單。手術醫師在提升手術級別時，必須由科主任及醫療組組長實行具體考核，并以“分級手術變更申請表”上報醫務部，經學術委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進行一次變更，變更后由醫務部及時下發變更通知及各類醫師手術范圍。

2、手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。如施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫師在場指導。

3、除正在進行的手術術者向上級醫師請示外，上級醫師不得未經給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續，而直接參加手術。

4、新技術、新項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

對違反本規范超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，追究科主任及相應人員責任。

明確各級醫師手術權限，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人利益的有力措施，各手術科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。

術前討論制度

一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫務科備案或醫務科派人參加討論。

二、術前討論由科主任或副主任醫師以上人員組織（主持），手術醫師、護士及有關科室醫務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫務科組織多學科專家進行討論。

三、討論內容：診斷和診斷依據；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。

四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度

1、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內完成，尸檢病例在有病理報告后二周內進行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫師以上職稱的醫師主持，全體醫師和護士長參加。

4、主管醫師匯報病史；負責搶救的經治醫師匯報搶救經過，陳述死因；主治醫師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。

5、討論情況記入專設的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執行醫囑時要進行“三查十對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、中醫康復科

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、特殊檢查室(心電、腦電圖、彩超室等部門)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、供應室

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。病歷書寫與管理制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認真執行衛生部制定的《病歷書寫基本規范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。

（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

（三）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（九）、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

（十）、按規定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫師簽名。

（六）、復診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查； ⑷有處置、復診時間； ⑸有醫師簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。

(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時間和審閱要求：

1、新入院患者由見習醫師、住院醫師或值班醫師在24小時內完成住院病歷（或表格病歷）。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規范》（試行）的規定。

2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實習醫師或進修醫師等（未取得我院注冊執業資格的醫師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執業資格的住院醫師修改、補充以及審閱簽字。病區無住院醫師時，則由主治醫師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。

6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫師按有關格式書寫，主治醫師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

7、醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。

8、患者轉科時，由轉出病區醫師及時書寫轉科記錄，接收病區醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執業醫師書寫，在病人入院8小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、日常病程記錄由實習醫師、進修醫師或住院醫師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。

對病危、病重患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內容包括：

（1）上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

（2）患者病情發展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。

（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由。

（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創診療操作經過均按統一格式記錄書寫。術前一定要有告知同意書。

23（7）胃鏡、腹腔鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。

（11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。（13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時內，主治醫師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應注明查房醫師的全名及職稱，若系（副）主任醫師代理主治醫師查房的要有注明。

5、上級醫師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。

6、住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業討論。大查房和多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發言醫師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發言醫師的分析，而只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的全名和相應職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

10、在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

（三）專項記錄書寫要求：

1、手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫師主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的專業技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。

2、外科手術患者均由麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫師的簽名。

4、患者死亡后，由經治醫師在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經治醫師應在24小時內完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應按《衛生部關于修訂下發住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

（四）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

（五）醫患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫患合同時，經治醫師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫患合同的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。

3、各種醫患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫患合同。

6、患方拒絕簽署醫患合同時，醫務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

7、各種醫患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。

（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：

1、各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。

2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值，同時應有正常范圍參考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學和病理學報告結果如證據不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態學具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。

8、進修醫師、見習醫師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執業醫師的復核簽字

9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。醫師值班交接班制度

1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室大小和床位多少，單獨或聯合值班。

2、值班醫師每日在下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。

3、各科醫師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫療處理，參加急診手術。

5、值班醫師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫師。

6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯系方式。

7、值班醫師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治醫師和病房全體工作人員報告，并向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班醫生交班的所有事項。

9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好記錄。

分級護理制度

住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。

一、特別護理(一)病情依據：

1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。

2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：

1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據醫囑，準確測量出入量。

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.保持患者的舒適和功能體位。6.實施床旁交接。二、一級護理(一)病情依據：

1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.提供護理相關的健康指導。三、二級護理(一)病情依據：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關的健康指導。四、三級護理(一)病情依據：

1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4.提供護理相關的健康指導。新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。

三、醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫務科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

臨床“危急值”報告制度

為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫療安全，杜絕病人意外發生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫技科室（醫學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫療安全。

四、具體操作程序：

1、當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫護人員，并在《檢查危急值結果登記 31 本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。

3、臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫技科室。

七、為了確保該制度能夠得到嚴格執行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫護人員進行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。

八h “危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續改進措施。

抗菌藥物分級管理制度

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方（醫囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方（醫囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只 33 對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

4．緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確 34 認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫務科、質控科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

臨床用血安全管理審批制度

一、臨床用血應嚴格執行《醫療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》有關規定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。

二、醫院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

三、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，根據輸血技術規范進行相關項目的檢驗，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。

四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科同意、備案，并記入病歷。

五、臨床用血適應癥根據《輸血技術規范》執行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%。

六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過1000毫升時要履行報批手續，由科室主任簽名后報醫務科。

急診、搶救用血經主管醫師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續。

七、臨床用血嚴格執行查對制度，輸血時發生不良反應，立即根據輸血技術規范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》

八、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。

九、成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便于保存和運輸等優點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。

十、結合我院實際，臨床用血應報醫務科審批。信息安全管理制度

一、計算機安全管理

1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

網絡使用人員行為規范

1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。

4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

二、網絡硬件的管理

網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。

四、軟件及信息安全

1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

2、管理系統軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

3、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

4、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員，更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。

第三篇：醫療質量管理十八項核心制度

規章制度 | 醫療質量管理十八項核心制度

第1項 首診負責制度

（一）患者首次就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師。首診醫師要及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

（二）診斷為非本科疾病，及時轉至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫師必須及時搶救，同時向上級醫師匯報，杜絕科室間、醫師間推諉患者。

（三）首診醫師請其它科室會診，必須先經本科上級醫師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫師及以上職稱人員參加會診。

（四）被邀會診的科室醫師要按時會診，認真執行醫院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫師。

（五）兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報主管院長或醫務科、總值班協調解決。

（六）復合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，各有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

（七）首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因掛號、交費等手續延誤搶救時機。

（八）首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任醫師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由經治醫師(必要時由醫務科或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中風險及注意事項、護送等均須作好知情告知和妥善安排。

（九）首診醫師應對患者的去向或轉歸進行登記備查。

（十）凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

第2項 三級查房制度

（一）三級醫師是指科主任或主任（副主任）醫師、主治醫師、經治醫師。

（二）科主任、主任（副主任）醫師查房每周1-2次，固定時間，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。

查房內容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學查房工作。

（三）主治醫師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時內完成首次查房，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。

查房內容：對所管的患者進行系統查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

（四）經治醫師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節假日、雙休日必須做巡視性查房。對急、危、重、新入院患者，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫師、科主任隨時查房。

查房內容：要先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑，開寫次晨特殊檢查的醫囑；向患者及家屬征求對醫療、護理、生活等方面的意見，履行告知義務。

（五）上級醫師查房時，經治醫師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡要報告病歷、當前病情，提出需要解決的問題。

第3項 會診制度

（一）凡遇疑難病例，應及時申請會診，會診科室應派主治醫師及以上職稱醫師完成會診。

（二）急診會診：可以電話通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，要隨叫隨到，應在10分鐘內到位，同時要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設備。會診醫師應認真書寫會診記錄，會診時間應具體到分。

會診時，申請醫師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。

（三）科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

（四）科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意并簽字，填寫會診申請單。常規會診應邀醫師一般要在24小時內完成，會診結束后即刻完成會診記錄。如需專科會診的輕患者，可到專科檢查會診。

（五）全院會診：由科主任提出，并確定會診時間，經醫務科同意，通知有關人員參加。會診由申請科室主任主持，醫務科派人參加。

（六）院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，與有關醫院聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜帶病歷，陪同患者到院外會診。

（七）科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，明確提出會診意見，做好會診前的準備和會診記錄。主持人進行小結，認真組織實施。

（八）門診間會診：由本專業主治醫師及以上職稱人員提出，門診辦公室負責組織，當日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學科門診會診。第4項

分級護理工作制度

（一）根據患者病情、生活自理能力決定護理分級，以醫囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標記（特級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標記）。

（二）特級護理：病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據醫囑，準確測量出入量；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。

（三）一級護理：病情趨向穩定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。

（四）二級護理：病情穩定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。

護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。

（五）三級護理：生活完全自理且病情穩定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導。

（六）特級、危重、重癥監護患者書寫危重患者護理記錄單。

第5項

值班與交接班制度

（一）各科室每天24小時（包括休息日、節假日）必須設有值班醫師。值班醫師要堅守崗位，履行職責，以確保醫療工作連續有效地進行。

（二）值班醫師接班后，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應當巡視病房。危重、當天新入院和術后患者做到床前交接，并且將交接內容記入交班本，交接班醫師執行雙簽字。

（三）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫療處置。

（四）值班醫師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現危急情況時，應及時請上級醫師處理，并通知經治醫師。

（五）值班醫師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要處置時，必須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護士說明去向，保持電話暢通，以便隨時聯系。

（六）值班醫師對值班期間各種處置應做好病程記錄，在下班前將危重、手術及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。

（七）每日晨會，值班醫師將患者總數、出入院、死亡、轉科、手術、病危人數、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結果應交待給接班醫師注意查收，以免因未及時發現異常結果而延誤了急、危、重患的診治。

（八）接班醫師要按時到達科室接班，接班醫師未到，值班醫師不得離崗。第6項

疑難病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜或者本院本地區首次發現的罕見病例、病情危重或者需要多科協作搶救的病例，必須進行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。

（二）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫師主持，根據病情確定參加人員范圍，必要時邀請相關科室、醫務科、院領導參加。

（三）經治醫生事先做好討論準備工作，將有關資料整理完善，寫出病歷摘要。

（四）經治醫師報告病例，上級醫師補充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。

（五）參加討論人員充分發表意見和建議，最后由主持人根據討論意見，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結。

（六）經治醫師要作好討論記錄，將討論內容精煉，準確地記錄病歷中，同時記錄于《疑難病例討論記錄本》中。

第7項

急危重患者搶救制度

（一）發現患者病情危重，立即采取急救措施，同時通知其他醫護人員到場協助搶救。實行先搶救，后辦理交費等相關手續，不得因費用等問題影響搶救。

（二）醫護人員接到患者家屬呼救或其他醫護人員發出搶救的信息后，要迅速到達現場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

（三）搶救由科主任、上級醫師或在場的年資最高的醫師主持。在搶救的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽署《病危病重通知書》。

（四）按照具體的病情，實行優先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩定，然后進行病因治療。

（五）指定專人負責記錄具體的搶救辦法及患者的病情。

（六）護士在執行口頭醫囑時，必須重述一次，指定專人負責記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。所有使用過的藥物安瓶暫時保留，搶救結束后經兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。

（七）搶救結束后，在6小時內將搶救記錄詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執行時間補充醫囑，時間應精確到分鐘。

（八）簡明扼要地將搶救經過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。

第8項 術前討論制度

（一）對重大、疑難、新開展手術及三、四級手術和特殊情況下的二級手術，必須進行術前討論。

（二）由科主任或主任（副主任）醫師主持，全科醫師、護士長、麻醉醫師參加。根據病情也可邀請相關專科人員參加，必要時主管院長、醫務科派人參加。

（三）討論制訂手術方案、術后觀察與護理事項等，如：術前準備情況、手術指征、手術方案、麻醉方法、術中可能出現的風險及防范措施、術后注意事項及護理要求等，主持人總結并明確手術方案。

（四）經治醫師做好討論記錄，上級醫師審閱后歸入病歷，同時將討論內容記錄于《術前討論記錄本》中。第9項

死亡病例討論制度

（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內進行討論，特殊病例隨時討論，同時動員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。

（二）討論由科主任主持，科室全體醫師參加，特殊情況相關科室、醫務科、院領導參加。

（三）討論由經治醫師報告病例，上級醫師進行補充，其他醫師發表分析意見，主持人對討論意見進行總結。

（四）討論內容為死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應吸取的經驗教訓。

（五）經治醫師要作好書面記錄，由科主任、上級醫師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例討論記錄本》中。

第10項 查對制度

（一）臨床科室

1、開具醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、病歷號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，必須經兩人查對交叉配血報告，無誤后方可執行。輸血時須注意觀察，保證安全。

（二）手術室

1、做好手術部位標示。接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱和手術部位，做好病房與手術室之間的交接程序。

2、每例手術患者配戴“腕帶”，其上標明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號，以便查對。

3、嚴格執行手術安全核查制度，核查由麻醉醫師主持。

（1）麻醉實施前：由麻醉醫師按照《手術安全核查表》中的內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容。手術醫師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

（2）手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術方式、手術部位，并確認風險預警等內容。（3）患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。

（4）手術安全核查三方均應為本院醫務人員，核查后確認簽字。

（三）藥房

1、調劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

（四）輸血科

1、接收血標本時

（1）應與送檢者共同查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》上的相關信息,包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標本標簽聯號，并檢查血標本外觀質量是否合格，及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規范。

（2）查對無誤和檢查標本合格后，雙方簽字確認和交接。

（3）對查對信息不符、標本外觀質量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫不規范的，輸血科應拒收。

2、血型鑒定前、后

（1）應仔細查對配（備）血標本和《臨床輸血申請單》上的相關信息, 包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯號、ABO血型和Rh(D)血型、血標本外觀質量，確認查對無誤和標本合格后，方可進行鑒定。（2）血型鑒定完畢并查對無誤，行“雙查雙簽”后發出血型鑒定報告。一人工作時應重復一次。

3、交叉配血試驗前、后

（1）仔細查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和血袋標簽上的相關信息, 包括患者的姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯號、ABO血型和Rh(D)血型及血液種類、規格、血型、信息碼、失效日期等，確認無誤后，方可進行下一步操作。

（2）配血前，還應檢查血標本和庫存血液外觀質量，確認合格后再進行患者和庫存血液血型復檢，血型復檢相符后，方可進行交叉配血試驗；配血后，應檢查配血試驗結果，確認無誤后，方可交發血者登記發血。（3）兩人工作時應“雙查雙簽”，一人工作時應重復一次。

（4）配血后的血標本應保存于專用冰箱內保存七天，以備發生輸血差錯事故或不良反應時可以進行復查。

4、發血時

（1）發血者應與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標簽相關信息；查對血液的血型、種類、規格、數量、信息碼、失效日期；查對交叉配血試驗結果。

（2）發血者應與取血者共同檢查血液和血袋標簽外觀質量。（3）查對確認無誤后，方可雙方簽字交接。

（五）檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

（六）病理科

1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對科別。

（七）醫學影像科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、使用造影劑時應查對患者是否對造影劑過敏。

4、發報告時，查對科別、病房。

（八）理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，附加檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

（九）供應室

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。

（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時，查對科別、病房。

（十一）對無法有效溝通的患者，應當使用“腕帶”作為識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識別信息必須經兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時，同樣需要兩人核對。

第11項 手術安全核查制度

（一）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

（二）手術患者均應配戴腕帶標識以便核查。

（三）手術安全核查由麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

（四）實施手術安全核查的內容及流程。

1、麻醉實施前：由麻醉醫師提問按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術醫師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

2、手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、手術部位，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

3、患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

4、手術安全核查三方均應為本院醫務人員，核查確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

（五）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

（六）術中用藥、輸血，由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由護士與麻醉醫師共同核查后應用。

（七）《手術安全核查表》歸入病歷中保管。

（八）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

（九）手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。

（十）醫務科、護理部負責對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。第12項

手術分級管理制度

（一）手術分級

根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

1、一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；

2、二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；

3、三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；

4、四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術。

（二）手術醫師級別

依據醫師受聘技術職稱及從事相應技術崗位工作的年限，規定手術醫師資歷的級別。

1、住院醫師

低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作2年以內者。高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上者。

2、主治醫師

低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作2年以內者。高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上者。

3、副主任醫師

低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作2年以內者。高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

4、主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

（三）各級醫師手術級別

1、一級手術：低年資住院醫師，在上級醫師臨場指導下完成一級手術；高年資住院醫師，可主持一級手術。

2、二級手術：低年資主治醫師，在上級醫師臨場指導下完成二級手術。高年資主治醫師，可主持二級手術。

3、三級手術：低年資副主任醫師，在上級醫師臨場指導下完成三級手術；高年資副主任醫師，可主持三級手術，根據實際情況，在上級醫師指導下，完成四級手術、新技術、新項目手術。

4、四級手術：主任醫師根據其實際工作能力，可主持四級手術及新技術、新項目手術。

5、對資格準入手術，除符合上述規定外，手術主持人還必須獲得相應準入資格。

（四）手術審批權限

常規手術：科室大主任負責審批、確定全科每例手術的術者和助手名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下經科主任同意，但必須有上級醫師在場指導。特殊手術、高度風險手術：經科內討論，科室大主任簽字同意，報主管院長審批。

急診手術：夜間、節假日，預期手術級別在值班醫師手術權限級別內時，可施行手術；若屬高風險手術或超出自己手術權限級別時，應報科主任審批，并由符合資質的上級醫師實施手術；需緊急搶救生命的情況下，且上級醫師暫時不能及時到場主持手術時，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，根據情況主持合理的搶救手術，等待上級醫師到來，不得延誤搶救時機。

新技術、新項目、科研、致殘手術：經科內討論，科室大主任在《重要手術審批單》上簽署意見后，報主管院長審批，醫務科備案。

第13項

新技術和新項目準入制度

（一）新技術、新業務的概念

凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療、護理新手段，稱為新技術、新項目。

（二）新技術、新業務的分級、分類

對新技術、新項目實行分級管理，分為國家級、省級、院級：

國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內醫學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫療、護理新業務。省級：具有國內先進水平的新成果，在省內尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。院級：具有省內先進水平的新成果，在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

根據“醫療技術臨床應用管理辦法”，將醫療技術分為三類： 第一類醫療技術:是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

第二類醫療技術:是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。

第三類醫療技術:是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術： 1.涉及重大倫理問題； 2.高風險；

3.安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證； 4.需要使用稀缺資源；

5.衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

（三）新技術、新業務的批準權限

1.申請人資格：申報者應具有副主任醫師及以上專業技術職稱且經過相關專業技能培訓的本院醫務人員。2.院級新技術、新項目須由科主任簽署意見后報醫務科審批、主管院長審核、醫療質量與安全管理委員會通過方可實施。

3.省級、國家級新技術新項目須在履行院級新技術新項目審核批準后，經醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會通過、院長批準、經省衛生計生委備案后方可實施。

（四）新技術、新業務準入的必備條件

1.擬開展的新項目應符合國家相關法律法規和各項規章制度。2.擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。

3.擬開展的新項目所使用的醫療儀器須有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和《產品合格證》，并提供加蓋本企業印章的復印件備查。使用資質證件不齊的醫療儀器開展新項目，一律拒絕進入。

4.擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和《產品合格證》，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業印章的復印件備查。使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。

（五）新技術、新業務的準入程序 1.申報：申報者應具有副主任醫師及以上專業技術職稱的本院臨床、醫技、護理人員。新技術、新項目經本科室討論通過后，認真填寫《新技術、新項目申報表》，科主任審核同意簽字后報醫務科。

2.審核：醫務科對《新技術、新項目申報表》進行審核合格后，報請醫療質量與安全管理委員會審核、評估，經充分論證同意后，院級項目報主管院長審批，省級、國家級項目報請主管院長審批。4.審批：省級、國家級項目報省衛生計生委備案后實施。

（六）監督管理

1.新技術、新項目經審批后按計劃實施，增加或取消新技術、新項目須經醫療質量與安全管理委員會審核、院領導批準后方可進行。

2.醫務科每年對開展的新技術、新項目的實施情況進行監督檢查，項目科室按規定及時報送相關數據材料。3.建立新技術、新項目檔案并妥善我今天跑，項目驗收后，項目負責人將技術總結報醫務科。

第14項 危急值報告制度

（一）“危急值”是指當這種檢驗（檢查）結果出現時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

（二）制定檢驗、檢查危急值項目表，一般情況下根據醫療工作實際，每年對各項數值進行一次調整，特殊情況隨時調整。

（三）各醫技科室在檢驗、檢查中發現“危急值”，立即報告患者所在科室經治醫生或值班護士，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者安全。

（四）臨床科室接到報告經復述確認后，將患者姓名、報告時間、檢驗檢查結果、報告者、記錄者等內容做好記錄。護士接獲報告，立即報告醫生，同時做好相關內容記錄。

（五）臨床醫生接到“危急值”報告后，要及時識別、分析報告結果，若與臨床癥狀不符，要關注標本的留取是否存在缺陷，必要時重新留取標本進行復查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應措施。當處置有困難時，報告上級醫師協助處理。

（六）做好“危急值”報告登記和病歷記錄，規范、準確、完整地記錄檢查結果、報告時間和相關處置措施。檢驗科

1、發現“危急值”時，確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時核對標本信息。

2、在確認檢測系統正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測定，有必要時重新采樣。

3、復檢結果無誤后，操作者立即電話通知患者所在科室，同時在《檢驗“危急值”報告登記本》上做好登記。其他輔助科室

1、發現“危急值”情況時，檢查者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確。

2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動、及時與臨床溝通，以保證診斷結果的真實性。

3、在排除偽差并核實患者信息無誤后，立即將“危急值”結果報告患者所在科室。同時在《“危急值”報告登記本》上做好登記。門、急診應答

1、門、急診醫生接到報告后，分析報告結果與臨床癥狀相符合時，要立即采取相應處置措施，必要時報告上級醫師協助處理。

2、做好“危急值”報告登記和各種診治措施記錄。

3、如果患者已離開診室且無法聯絡，接診醫生要報門診辦公室（夜間、節假日報總值班）、保衛科協助查找。

第15項 病歷管理制度

（一）嚴格執行《病歷書寫基本規范》，認真、及時書寫病歷。患者檢驗、檢查結果在收到報告后24小時內歸入病歷，同時做好病歷記錄。

（二）不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）運行病歷，無醫療操作時，病歷放在病歷車里保管；因工作須將病歷帶離科室時,應當由值班醫生指定專人負責攜帶和保管。

（四）保護患者隱私。因治療需要，履行借閱手續后可查閱患者以往住院病歷；因教學、科研需要，經病案室負責人批準后方可查閱。

（五）患者出院后，醫務人員要認真、完整、及時填寫病案首頁信息，及時定義出院；編碼員及時、準確編碼。

（六）出院病歷一般在3個工作日內歸檔，死亡病歷歸檔時間不超過7個工作日。

（七）門（急）診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設專人每日到各科室收回，進行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。

第16項

抗菌藥物分級管理制度

根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發?2009?38號）文件精神，結合我院臨床用藥實際情況，特制定《兗州九一醫院抗菌藥物臨床應用分級管理制度》。

（一）抗菌藥物分級原則

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

1、非限制使用：經臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

（二）分級管理辦法 1.組織管理

⑴成立抗菌藥物臨床應用管理工作組，對抗菌藥物臨床應用進行監督管理。⑵成立感染性疾病臨床診治指導院級專家組，對抗菌藥物臨床應用進行指導。2.選用原則

⑴臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（可以在國家衛生計生委網站“醫政醫管”欄目下載），根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。⑵一般對輕或局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。

⑶嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。

⑷特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制，使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。

⑸外科I類切口手術和介入手術圍手術期預防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預防用藥原則使用。3.醫師權限

⑴所有臨床執業醫師均應參加“抗菌藥物臨床應用知識培訓”，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權。

⑵所有具有抗菌藥物處方權的注冊臨床醫師均可開具非限制使用類抗菌藥物。

第17項

臨床用血審核制度

（一）臨床用血申請

1、嚴格掌握輸血適應癥

（1）內科患者Hb<60g>、外科患者Hb<70g>，可以輸注紅細胞。

（2）內科患者Hb在 60-100g/L、外科患者Hb在70-100g/L之間，可以根據患者臨床癥狀決定是否輸血。

2、履行知情同意程序

（1）決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字后存入病歷。

（2）無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應由經治醫師將《輸血治療知情同意書》報總值班或醫務科簽字批準，并置入病歷。

3、用血申請

任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》。由經治醫師逐項填寫，由主治醫師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科進行備血。

（二）臨床用血量審批及權限

1、預計單次用血量在800毫升以內，由主治醫師以上人員在《臨床用血申請單》上審簽；

2、單次用血量在800毫升～1600毫升的，由主治醫師以上人員提出申請，上級醫師簽字，科室主任審批簽字。

3、單次用血量超過1600毫升的，由主治醫師以上人員提出申請，科室主任審核簽字，報醫務科審批備案。

4、急診搶救用血由值班醫生申請，在場最高職稱醫師審核簽字，并在病歷中詳細記錄。

（三）標本及血液取送

必須由醫護人員送輸血標本、領取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標本或領取血液。

（四）血液發放與簽收

1、配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。取血與發血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、床號、血型、交叉配血試驗結果、血袋編號、血液品種、采血日期、有效期，儲存條件、外觀等準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發出：（1）標簽破損；

（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。

3、血液發出后不準退回。

（五）輸血前查對

1、兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

2、兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應得到家屬證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。

3、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

（六）患者在輸血過程中，醫務人員應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫師指導處理并記載于病歷中。同時，立即通知輸血科，填寫“輸血不良反應回報單”，將剩余血液返還輸血科保存，輸血科每月統計上報醫務科備案。

（七）及時書寫臨床輸血過程記錄和輸血后評價，存于病歷中。

第18項

信息安全管理制度

（一）、計算機安全管理

1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

（二）、網絡使用人員行為規范

1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設臵。

4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

（三）、網絡硬件的管理

網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安臵在本部門的網絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡 連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。

（四）、軟件及信息安全

1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

2、管理系統軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

3、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

4、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員。更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。

如何才能記住最新的“十八項醫療核心制度”呢？我們聽個故事吧。

快下班收了個病人，走不了（首診負責制），病情不一般，請上級大夫一起看（三級查房制度），上級也覺得挺復雜，立即請其他科一起看（會診制度），會診專家都覺得很重，是個疑難危重病人（疑難危重病例討論制度），大家討論了一下，決定快快一起上手搶救啊（危重病人搶救制度），病情需要手術啊，誰來做呢（手術分級管理制度）？

怎么做呢（術前討論制度）？

這個手術是新開展的手術哈，必須報告醫務處（新技術、新項目準入制度），常規備血（臨床用血審核制度），由于感染較重，需用高級別抗生素哈（抗菌素分級管理制度），護士妹妹打針前三查七對（查對制度），送到手術室，麻醉師、護士妹妹和術者三方一起查對一下（手術安全核查制度），護士長問，你這個病人幾級護理啊（分級護理制度）？

化驗室帥鍋打電話來了報告血鉀太低（危急值報告制度），病人突然呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇啊！肋骨骨折了馬上報告醫務處（不良事件上報制度），遺憾的是終過各種搶救，病人還是掛了，馬上組織討論（死亡病例討論制度），這個時候天光大亮，護士長招呼大家來交班了（交接班制度），交完班還得趕快把病歷寫完整（病歷書寫規范和管理制度），醫患辦通知患方要求封存病歷了（病歷封存與保管制度）。

新的一天開始了......

第四篇：十八項醫療核心制度考試題及答案

十八項醫療核心制度考試題及答案

姓名： 科室： 分數：

一、選擇題（每小題2分，共20題，共40分）。

1、首診醫師接診患者后，如剛好要下班，可以將患者做何處理？（B）

A、讓患者到它院診治。B、移交給接班醫師。C、等上班后再繼續診治。

2、下列關于首診負責制，理解正確的是：（A）

A、誰首診，誰負責；首診醫生應仔細詢問病史，進行體格檢查，認真進行診治，做好病歷記錄。

B、首診醫生發現患者所患疾病不屬于本專業范疇，可以建議轉相關科室，無需做病歷記錄。

C、對于新入院患者必須在1小時內診治；危、急、重患者必須立即接診，并報告上級醫生。

3、入院3天未確診，治療效果不佳，病情嚴重的患者應：（B）A、轉入上級醫院診療。B、組織會診討論。C、上報院領導處理。

4、高級專業技術職務醫師每周查訪至少：(B)A、1次 B、2次 C、3次 D、4次

5、不屬于醫療核心制度的是：(C)A、首診負責制 B、三級醫生查房制 C、醫院感染管理制度

6、急診會診，相關科室在接到會診通知后，應在多長時間內到位？(A)A、10分鐘 B、15分鐘 C、20分鐘 D、30分鐘

7、按手術分級管理制度，住院醫師可單獨完成的手術是（A）A、一類手術 B、二類手術 C、三類手術 D、四類手術

8、手術記錄應當在術后（C）內完成

A、6小時 B、12小時 C、24小時 D、三天

9、死亡病例，一般情況下應在（C）內組織討論，特殊病例（存在醫療糾紛）應在（）內進行討論。（）

A、1天、6小時 B、3天、12小時 C、1周、1天 D、5天、1天

10、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意（C）。

A 藥物劑量 B 藥物濃度 C 配伍禁忌

11、在搶救危重癥時，未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后幾小時內據實補記，并加以說明。（B）A 2小時 B 6小時 C 4小時

12、病區值班需有一、二線和三線值班人員?（B）值班人員為主治醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

A 一線 B 二線 C 三線

13、醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報（A）批準后方可開展實施。

A 主管院長 B 財務科 C 相關科室科主任

14、新入院患者，（B）小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄

A 24 B 48 C 72

15、一般患者每周應有2次（C）查房記錄，并加以注明。A 住院醫師 B 主治醫師 C 主任醫師（或副主任醫師）

16、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘?對病情穩定患者至少（B）天記錄一次病程記錄。

A 2 B 3 C 4

17、（B）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。A 一線 B 一、二線 C 一、二、三線

18、科內會診原則上應（B），全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。A 每周舉行兩次 B 每周舉行一次 C 每兩周舉行一次

19、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師（A）年以上。

A 3 B 4 C 5 20、死亡病例討論由（A）匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。

A 主管醫師 B 二線醫師 C 科室主任

二、填空題（每空1分，共30空，共30分）。

1、醫療機構三級醫師治療體系包括 主任醫師或副主任醫師、主治醫師 和住院醫師。

2、住院醫師對患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院 等工作負責。

3、疑難病歷會診討論由科主任 或 副主任以上專業技術任職資格的

醫生 主持，召集有關人員參加討論，盡早明確診治。

4、住院醫師對診斷尚不明確的患者，應及時請上級醫師 或 有關科室醫師會診。

5、醫療會診包括急診會診、科間會診、科內會診、全院會診、院外會診 等。

6、住院醫師值班查房要求重點巡視急危重、疑難、新入院 和手術后的患者。

7、對新入院患者主治以上的上級醫師應于 48 小時內對患者的 診斷、鑒別診斷、處理 等提出指導意見。

8、對 急、危、重 患者，首診醫師應采取積極措施實施搶救。

9、出院病歷一般應在___ 3__天內歸檔，特殊病歷歸檔時間不超過___一周。

10、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好 交接班記錄。

三、判斷題(每題1分，共20題，共20分)

1、因病情危重且不屬于本科疾病，首診醫生應等待其他科醫師會診搶救。(×)

2、科主任查房時要聽取醫師、護士對醫療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法、建議。(√)

3、住院醫師上、下午下班前未巡視病房。(×)

4、住院醫師對危急、疑難的新入院病人和特殊病人應及時報告上級醫師。(√)

5、實習（輪轉）醫師的日常病程記錄，帶教醫師應在48小時內審查、修改并簽字以示負責。(×)

6、電子病歷必須符合衛生部頒發的《電子病歷基本規范》。(√)

7、各臨床科室成立的質量管理小組，應負責對病歷質量進行全程監控。(√)

8、病歷應根據衛生部2002年版《病歷書寫基本規范》、《江蘇省病歷書寫規范》（2003年版）及《病歷質量評定標準（09版）要求》進行質控。(×)

9、病員住院時，門診病歷應附在住院病歷之后，出院時連同出院小結交病員保管。死亡病人的門診病歷隨住院病歷交病案室保管。(√)

10、病員出院后收到的檢驗、檢查報告由原經治醫師閱讀分析后送病案室粘貼到病歷中。(√)

11、診斷不明確或療效較差的；檢查有重要異常發現而臨床無法解釋或可能導致診療方案重大改變的；病情危重，或需多科協作搶

救的；本地區罕見的疾病。均應按疑難危重病例進行討論。(√)

12、時間不允許術前討論的丙丁類手術，由副主任醫師以上醫師確定手術方案。(×)

13、參加術前討論的人員應對手術指征、手術方案及步驟、術中可能出現的情況及對策、可能發生的意外及防范措施、術后觀察及護理提出針對性意見和建議。(√)

14、各種急救藥物的空安瓿、輸液輸血空瓶，應及時清理廢棄。(×)

15、對不宜搬動的危重病員應就地搶救，病情穩定后,可先送ICU治療。(√)

16、搶救過程應由責任醫師及時、詳實、準確記錄，來不及記錄的可在搶救結束后8小時內補記。（×)

17、護士值班出現10種狀況時不交班、不接班。(×)

18、執行醫囑時應進行“三查六對”。(×)

19、醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科后，由輸血科逐項核對。(×)20、輸血前由一名醫護人員帶病歷到床邊核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后才可輸血。(×)

三、問答題（共1題，10分）請說出十八項醫療核心制度內容： 答： 1首診負責制 2三級醫師查房制度 3疑難病例討論制度 4會診制度

5急危重病人搶救制度 6手術分級管理制度 7術前討論制度

8查對制度 9交接班制度 10臨床用血審核制度 11死亡病例討論制度 12病歷書寫規范與管理制度 13分級護理制度 14醫療技術準入制度 15手術安全核查制度 16抗菌藥物分級管理制度

17臨床“危急值”報告制度和處理流程 18信息安全管理制度

第五篇：醫院十八項醫療核心制度2017年最新

目 錄

一、首診負責制度................................................................2 二、三級醫師查房制度........................................................3

三、疑難、危重病例討論制度.............................................6

四、會診制度.......................................................................6

五、危重患者搶救制度........................................................9

六、手術分級管理制度......................................................12

七、術前討論制度..............................................................18

八、手術安全核查制度......................................................20

九、查對制度.....................................................................22

十、死亡病例討論制度......................................................31

十一、病歷書寫基本規范與管理制度................................31

十二、值班與交接班制度...................................................31

十三、新醫療技術準入制度...............................................33

十四、臨床用血審核制度...................................................39

十五、分級護理制度..........................................................41

十六、危急值報告制度......................................................44

十七、抗菌藥物分級管理制度...........................................53

信息安全管理制度...................................................53

一、首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫醫療文書。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫務科組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。

五、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

六、兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫務科或總值班協調解決，不得推諉。

七、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

八、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得以強調掛號、交費等手續未完成而延誤搶救時機。

九、首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上專業技術任職資格的醫師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師協同急診科聯系120指揮中心，并按120患者轉運有關規定，進行轉院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業患者，預檢分診時應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。

十一、對符合轉重癥醫學科繼續治療條件的，首診醫師需及時聯系重癥醫學科，并辦理相關轉科事宜。

十二、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和各相關科室的責任。二、三級醫師查房制度

一、科主任、主任醫師（含副主任醫師）

每周查房1～2次。應有主治醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫師和有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫囑、病厲的書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。

二、主治醫師

每日查房一次，應有住院醫師或進修醫師、實習醫師參加。對所管患者分組進行系統查房，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫師及其他主治醫師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；聽取患者對醫護人員的意見。

三、住院醫師

查房每日上、下午至少各一次。系統巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查患者；主動向上級醫師匯報經治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。

四、對于危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時及時請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查患者。

五、上級醫師查房時，下級醫師要作好準備工作，如病歷、影像

學資料等各項檢查、檢驗報告及所需的檢查器材。經治住院醫師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫師簽名。

六、節假日查房：節假日期間病房應安排值班人員。各醫療組每天至少保證一名住院醫師或以上職稱人員查房，值班住院醫師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫師保持聯系。

七、查房時，各級人員應合理站位，查房醫師在患者右側，以便體檢；主管醫師（主治或住院醫師、進修生、實習生）站在查房醫師對面，醫囑記錄者位于查房醫師的外側，其他人員圍床而立。各級醫師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。

八、查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質量。出入病房應根據年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。

院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

三、疑難、危重病例討論制度

一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾病；病情危重病例或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。

二、討論應由各醫療組提出或者科主任指定，科主任或醫療組長主持，本科（組）醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫院領導參加或者由醫院組織全院性討論。

三、討論前由經管住院醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過；主治醫師、副主任醫師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由經管醫師負責記錄和登記。

四、討論情況應指定專人詳實記錄在病歷（必須由討論主持者審閱、修改并簽名）和《疑難危重病例討論登記本》內。

四、會診制度

一、臨床科室邀請外院專家會診的有關規定

1、遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決 診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。

2、由經治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，非手術患者到醫務科填寫《海陽市人民醫院邀請專家會診申請單》，手術患者填寫《特殊手術報告審批表》，由科主任簽字后，報醫務科審批備案。

3、由醫務科或科室自行與有關醫院聯系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫務科主任參加。

二、院內會診的有關規定

1、非急癥院內會診，由申請科室填寫“院內會診申請單”；并將申請單送達被請科室，并做好交接登記手續。

2、被請求會診的科室，在接到“院內會診申請單”后，由科主任24小時安排高年資醫師及以上職稱的醫師到申請科室完成會診。

3、組織院內大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫務科遞交《院內大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高及以上醫師或科主任）。醫務科根據申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將《院內大會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。

4、急診會診時，應在“會診申請單”上注明“急診”，必要時電話通知。被請求會診的科室，必須在10分鐘內派專業人員到達申請科室實施會診。特殊情況下可由值班醫師先行處理，根據實際情況請示上級醫師指導或由上級醫師隨后到達現場處理。

5、在實施會診過程中，申請科室主管醫師應主動介紹會診患者情況，并全程陪同會診。會診醫師應及時出具可行性會診意見，并填寫“會診記錄單”。若會診醫師在會診患者的診斷和處理方面有困難時，應主動請本專業上級醫生指導會診。因同一原因請同一科室醫師會診，前次會診醫師未能為其解決問題的，原則上被邀科室應另選派更高水平的醫師前往會診。

6、在急診會診過程中，若發現需其他專業人員會診，由首診科室主管醫生負責繼續請會診，首批到達的會診人員與其他人員共同組織會診。

7、會診過程中，若患者出現病情危重或意外時，會診人員必須配合首診科室進行搶救。

三、本院醫師受邀外出會診的有關規定

1、必須嚴格遵守衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》。

2、外出會診醫師應當向醫務科提供請求會診醫院加蓋公章的書面會診邀請函或由請求會診醫院直接向醫務科提供加蓋公章的書面會診邀請函。緊急會診時應當由請求會診醫院直接與醫務科電話聯系，經醫務科（必要時請示分管院長）批準后，可以先行會診，但必須事后補辦書面手續。

3、醫務科接到會診邀請后，在不影響本單位正常業務工作和保證醫療安全的前提下，安排醫師外出會診。會診影響本單位正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經院長批準。不能派出會診醫師時，由醫務科及時告知邀請醫院。

4、會診醫師應由具有相應資質的主治及以上職稱的醫師擔任，外出手術的醫師實施的手術不能超出《手術分級管理制度》的規定。

會診醫師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作。

5、醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診。

6、醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。

7、醫師在外出會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規，發生醫療事故爭議時，由邀請醫療機構按照有關法律法規進行處理。

8、外出醫師會診結束返回本單位后，應當立即向所在科室負責人匯報有關會診情況，并在2個工作日內向醫務科匯報有關會診情況。醫務科應當建立醫師外出會診管理檔案，并將醫師外出會診情況與其考核相結合。

9、會診費用按照300-400元/例次收取，會診費歸會診醫師。

10、醫師未經許可私自赴外院會（坐）診者，不論是否在崗，一律按每次計曠工一天論處，一經查實，將記入醫師考核檔案，經教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀律處分。私自外出會診發生的任何醫療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責。

五、危重患者搶救制度

1、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱

最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。護士長做好護理人員分工，各負其責，如護士長不在班，領班護士負責組織搶救，不得延誤，必要時報請護士長參加搶救。特殊患者或需跨科協同搶救的患者應及時報請醫務科、護理部和分管副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2、醫護人員發現患者病情危重，第一發現人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道、吸痰、輸氧等，同時通知其他醫護人員到場協助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。

3、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其責，要服從分配，嚴守崗位，嚴肅工作紀律，不得擅自離職，搶救患者過程中要無條件服從搶救工作主持者的囑示，但對搶救患者有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救患者，不得以口頭醫囑形式直接執行。各種用藥處置要準確、最大程度提高搶救成功幾率。

4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行醫生口頭醫囑時，必須重述一次確認無誤后，方可執行，并由專人記錄。

5、危重患者的各項記錄必須指定專人記錄，記錄要做到嚴肅、認真、細致、準確、及時、全面，時間應精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

6、要保證搶救藥品及器材的供應以保證搶救工作的順利進行,搶救器材及藥品必須齊全完備,要定人保管,定位放置,定量儲存,用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。搶 救物品一般不外借,以保證使用。

7、在搶救患者的同時，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合，未簽署病危通知書的及時與患者代理人或近親屬簽署。

8、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應保證水、電、氣等供應。

9、特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產生糾紛的病例，可由醫務科到場協調，必要時設立科室或院搶救小組，選派專人負責治療或護理，或根據實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。

10、重癥醫學科每日須留有床位，以備急、重癥患者入院治療，搶救時使用。

11、嚴格執行交班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情變化、病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空瓶經二人核對、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

12、搶救結束后，在規定的時間內，除做好搶救記錄、登記和消毒外，將搶救實施辦法、措施及患者的病情變化詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執行時間補充醫囑。

六、手術分級管理制度

為了確保手術安全和質量，加強各級醫師的手術操作管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和我院的質量管理體系文件，參照相關制度，制定本規定。

一、手術分級

依據各種手術的技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

(一)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

(二)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

(三)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

(四)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

三級（含三級）以上手術必須進行術前討論。

二、手術醫師分級

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格并且注冊執業地點為我院。

(一)住院醫師

1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、并從事住院醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作滿3年，或獲得碩

士學位、并從事住院醫師崗位工作滿2年者。

(二)主治醫師

1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作滿3年，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作滿2年者。

(三)副主任醫師：

1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內者。

2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作滿3年者。

(四)主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師手術權限

(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。

(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

(七)主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限，審批含簽發手術通知單。

(一)常規手術

1、四級手術：由高年資副主任醫師及以上醫師報批手術通知單，科主任審批。

2、三級手術：由副主任醫師及以上醫師報批手術通知單，科主任審批。

3、二級手術：由高年資主治醫師及以上醫師報批手術通知單，科主任審批。

4、一級手術：由低年資主治醫師及以上醫師報批手術通知單，科主任或副主任醫師及以上醫師審批。

（二）急癥手術

1、一級急癥手術由高年資住院醫師及以上醫師或科主任（含副主任）審批。二級急癥手術由副主任醫師及以上醫師或科主任（含副主任）審批。三級及以上急癥手術由高年資副主任醫師及以上醫師或科主任審批。

2、預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報規定的上級醫師審批，需要時逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持或指導手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，以保證手術質量

和安全。

3、符合特殊手術范疇的參照特殊手術的審批規定執行。

（三）特殊手術

1、年齡過75周歲患者手術、疑難手術、復雜手術、新開展手術、新技術新項目手術、重大手術、破壞性手術(如截肢、重要器官切除及致殘性手術)、麻醉或手術風險較大的手術、VIP患者手術、請院外專家來院主持、指導、會診、協助的手術、需多科室聯合攻關的手術、存在醫療糾紛隱患或糾紛的手術均須經科內討論，填寫《特殊手術報告審批單》，家屬、科主任簽署意見后，報醫務科審批，由醫務科備案，必要時報分管副院長或院長審批，以上手術為急癥時，須報告科主任，并由科主任主持或指導手術，如科主任無法參加，由科主任指定科副主任或高年資副主任醫師及以上的醫師主持或指導手術。

2、高風險的新技術、新項目、科研手術須提交醫院學術委員會審議通過后實施，其他審批程序同上。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報衛生行政主管部門。

（四）外出會診手術

本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按有關規定辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。

五、實施手術的其他規定

（一）二級及以上手術必須有本院兩名以上醫師參加，一級手術必須有本院一名醫師參加，執業醫師證執業地點不是海陽市人民醫院或無執業醫師資格的醫師，未經醫院批準不得主持手術。

（二）各級醫師不得獨立主持自己完成有難度的手術及超出自己 手術權限級別的手術。

（三）所有手術均須書寫術前小結，術前小結中要有手術者查看患者的記錄；三級及以上手術（急癥手術除外）須組織術前討論并記錄，參加手術的醫師必須參加討論。

六、醫務科負責監督檢查，發現違反以上規定者，有權停止手術并按有關規定處理。

七、各專業手術分級表由各專業科室負責制定，并報醫務科審批后統一下發。

八、以往制度與本制度不一致的規定以本規定為準。

附：特殊手術報告審批單

需報告審批的手術范圍：

1、該手術的實施對醫院、科室的醫療技術水平在國內或省內產生一定的影響力。如新技術、新方法的首例應用、罕見病例、器官移植等。

2、請院外專家來院主持、指導、會診、協作的手術，或需要院內多科室聯合攻關的手術。

被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

4、重要的保健干部或社會知名人士，本院院級領導、主任醫師等的手術。

5、年齡過75周歲的患者手術。

6、新開展、疑難、復雜、重大的手術病例。

7、破壞性手術(如截肢、重要器官切除及致殘性手術)病例。

8、麻醉或手術風險較大的手術。

9、需多科室聯合攻關的手術。

10、存在醫療糾紛隱患或糾紛的手術。

11、同一患者非計劃再次手術的；

12、因其他緣由科主任認為需要報告審批的手術。

七、術前討論制度

1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術及二級以上擇期手術，均需進行術前討論。二級以上急診手術無條件進行常規術前討論時，應由主管醫師召集至少一名三年以上的主治醫師參加討論，由職稱最高者擔任主持人，討論結果向科主任匯報。

2、二級手術的術前討論在醫療組內進行，由醫療組長主持，參加人員為醫療組成員，必要時通知護士長、責任護士參加。

3、三級以上手術、新開展手術、重大手術、疑難手術、外請專家進行的手術、診斷未確定的探查手術的術前討論由科主任主持，全科醫師、護士長、責任護士參加。主持人根據需要確定其他應參加討論的人員如麻醉醫師、相關專業人員、管理人員等。

4、討論前，主管醫師應做好充分的準備，包括病歷、影像學資料、各種輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應提前一天請相關專業會診。

5、術前討論內容包括但不限于：術前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前準備情況、術前診斷、手術指征、擬施手術及擬施麻醉方案、手術風險與利弊、手術中后可能發生的問題及對策、是否需分次完成手術、手術后觀察注意事項及護理要求、手術后治療措施、手術后可能發生的并發癥及防治措施、參加手術和麻醉的人員等。

6、主管醫師在術前討論會上，應首先就上述內容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應認真檢查患者，詳細分析病情及輔診資料，提出各自意見。

7、主持人應在最后就討論情況進行總結，決定手術方式、麻醉方式、手術者和參加手術人員以及其他事項，指定相關人員積極做好術前準備工作。如為重大手術，應安排專人提前填寫《特殊手術報告審批表》報醫務科審查批準。

8、術前討論結束后，主管醫師應根據《手術風險評估制度》認真填寫“手術風險評估表”。

9、非急診手術的術前討論應在手術前三天內完成。術前討論結束后天內實施手術的，手術醫師應在手術前一日對患者病情進行重新評估，將評估結果報科主任，由科主任確定是否重新進行術前討論。術前討論結束五天后仍未實施手術者，在實施手術前必須重新進行術前討論。

10、二級手術的術前討論意見應由主管醫師歸納記錄到術前小結中，手術者負責審簽。三級以上手術、新開展手術、重大手術、疑難手術、診斷未確定的探查手術的術前討論應由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結束時記錄人簽字、主持人審簽。主管醫師根據討論內容填寫術前討論記錄，經主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手

術患者的術前討論意見應由主管醫師歸納記錄到術前小結中。

11、術前討論程序

(一)患者主管醫師（實習醫師或住院醫師）匯報病歷內容。

(二)患者主管住院醫師提出手術指征，匯報術前準備情況。

(三)醫療組主治醫師或組長報告醫療組意見，包括術式選擇、麻醉選擇，簡要手術步驟、術中注意事項及術后處理。

(四)全科討論

(五)主持人總結。

(六)患者主管醫師根據討論內容填寫術前討論記錄，由主持人審簽。

八、手術安全核查制度

為加強我院手術安全管理，保障醫療質量，根據《衛生部辦公廳關于印發〈手術安全核查制度〉的通知》的規定，制定本制度。

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師（手術主持者或第一助手）、麻醉醫師和手術室護士（巡回護士）三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：由手術醫師主持三方核查并負責填寫表格內容，同時，應再次邀請患者主動提供身份信息、指認手術部位。三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：由麻醉醫師主持核查并負責填寫表格內容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：由手術醫師主持、巡回護士負責填寫表格內容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》（見附件）上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由巡回護士與麻醉醫師共同核查。

八、空白《手術安全核查表》隨擬手術患者的病歷帶入手術室。填寫完畢的住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫務科、護理部負責監督、檢查和考核手術安全核查制度實施情況，及時發現問題、提出改進措施并持續跟蹤落實。

九、查對制度

在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）等兩項以上的方式核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者（無陪同人員）進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。對危重患者、手術或昏迷的患者，建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種有效手段。

一、醫囑查對

（一）醫師開具醫囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。

（二）執行醫囑時，值班護士必須認真閱讀醫囑內容，對有疑問的醫囑須與醫師確認無誤后再打印各種執行單并執行。

（三）處理醫囑，應做到班班查對。

（四）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，處理醫囑者 及核對者，均應簽全名。醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名。

（五）所有醫囑須經核對無誤后方可執行，特殊醫囑須有第二人核對后方可執行。

（六）搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，確認后執行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫師要及時據實補開醫囑并簽名。安瓿保留至搶救結束，經兩人核實后方可棄去。

（七）護士長每周總查對醫囑一次。

二、服藥、注射、處置查對

（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。

（二）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，注意水劑、片劑有無變質，安瓿、針劑有無裂痕，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。

（三）擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

（四）口服藥應協助患者服用后，方可離開。

（五）護士在給患者靜脈給藥前與注射單內容再次查對，確認無誤后，方可執行，并在注射單上簽全名及時間。靜脈給藥前要注意有無變質、瓶口松動、裂縫，在液體瓶簽上有醒目標志或用中性筆書寫患者姓名、藥品名稱及劑量。連續靜脈輸入液體，護士要告知患者輸入瓶數，避免自行拔針造成漏用藥物。

（六）針劑藥物宜現用現配，同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發生理化反應。

（七）觀察用藥后反應，護士發現患者發生藥品不良反應應及時報告醫師，醫師發現患者發生藥品不良反應或接到護士的報告，應及時根據患者的情況，提出妥善處理意見，進最大能力降低對患者的損害，并做好藥品不良反應上報工作。護士對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理。做好各種記錄。

（八）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢菌素類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結果，皮試陰性方可應用，過敏試驗結果在注射單與病歷上注明陰性，門診患者需同時標注在處方上；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷、床頭牌、一覽牌、腕帶中予以標識。對于存在個體差異，易引起過敏反應的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經過雙人核對，用后保留安瓿。

（九）對輸液患者進行用藥指導：①交代患者藥物的不良反應及注意事項；②用藥時間，門診應明確告訴患者按時來治療，尤其囑患者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。

（十）拔針前護士必須查對患者的液體瓶數，確認無液體后方可拔針。拔針后指導患者正確按壓血管穿刺點。

三、輸血查對

（一）血樣采集查對

1．采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。

2．醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、科室、血型（含Rh血型）和診斷，采集者簽名。

抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修

改，應重新核對，確認無誤后重新填寫（打印）輸血申請單及標簽。

4．醫務人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關信息。

（二）發血取血查對

1．血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2．發血時，輸血科工作人員要與取血人共同核對科別、病區、床號、住院號、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質量。發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。

3．遇有下列情形之一，一律不得發取：（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3）血液中有明顯的凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。

4．對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型（含Rh血型）、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。

（三）輸血查對

1．輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。

2．輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確認受血者，手術時輸血由麻醉師與巡回護士共同確認受血者,并核對患者床號、姓名、住院號、血型（含Rh血型）、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與患者的交叉相容試驗結果等。經二人核對無誤后，方可執行。

3．輸血后，再次核對醫囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時，按有關規定處理血袋。

四、飲食查對

（一）每日查對醫囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

（二）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。

五、手術查對（含介入或有創操作）

（一）接手術患者時，手術室人員與病區責任護士要查對科別、病區、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標示、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資料及術前準備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。

(二)參加手術人員要據實認真填寫《手術風險評估表》。麻醉前、手術前、手術后要嚴格按照國家衛生部頒發的《手術安全核查制度》的相關規定進行醫師、麻醉師、手術室護士的三方核對并簽字。

（三）查對無菌包外信息、3M標簽、包內滅菌指示卡的滅菌情況及手術器械是否符合要求。一次性物品要查對名稱、規格、有效期及包裝是否完整等。對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于《手術清點記錄單》背面。

（四）凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數目等；術前清點結束，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數 目的準確性。術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。體腔關閉前、術畢，需再清點復核一次，并簽字。清點物品數目不符時，如不能確認物品未留在體內，不得關閉體腔或交接班；如已確認物品未留在體內，手術者與手術護士須在《手術清點記錄單》上說明并簽字確認。

（五）凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植物等應詳細記錄在《手術清點記錄單》上，由手術醫師確認簽字，以便取出時核對。

（六）手術取下的標本，器械護士與手術者核對后，術者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關人員核對后分別簽字。

（七）用藥與輸血應按要求進行查對。

（八）術前當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），并交由家屬保管。

六、供應室查對

一、器械清洗查對制度

1、回收后的器械物品：雙人查對名稱、數量、初步處理情況及完好程度。

2、污染器械數量查對：污染器械接收時應對器械名稱、規格、數量及性能。

3、每天清洗者要查對機械清洗技術參數，每次清洗的物品與清洗程序應相符。

4、清洗效果查對：人工清洗器械時，查對血跡、銹跡及污垢是否被沖洗，清洗消毒器清洗物品時，查對器械裝載質量和程序選擇是否正確。如：軸節完全打開，器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無 肉眼可見污物。

5、使用化學消毒劑，必須查對監測的濃度，濕熱消毒時查對消毒溫度與時間。

二、器械包裝查對制度

1、組裝者和包裝者雙人查對：器械包裝時，由組裝者負責準備包內所有的器械，按要求正確擺放。包裝者負責核對器械敷料的名稱、數量、質量、干燥度及包內化學指示物正確擺放，確認合格后進行包裝。雙人簽名。

2、待滅菌物品查對：裝載物品時，消毒員再次對待滅菌物品包的體積、質量、外包裝、標簽信息等進行核對，再次核查物品密封完好性，合格后進行裝載滅菌。

三、滅菌工作查對制度

1、滅菌前查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。使用預真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴格檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣參數，檢查正常后才啟動滅菌器工作。

2、B-D試驗結果應消毒員與組長雙人核對，符合要求后，方可進行滅菌工作。

3、每批次滅菌過程中，消毒員密切觀察及準確記錄滅菌器運行狀況、以及壓力、溫度和時間。

4、每批次滅菌結束后，消毒員判斷物理監測結果，與發放人員共同核對物理監測結果，以及包內、包外化學指示物結果，符合要求后，方可進行卸載。

5、滅菌后查試驗包化學指示卡變色是否符合要求、有無濕包、植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

四、無菌物品查對制度

1、每批次滅菌物品進入發放區內，發放人員必須認真查對每包滅菌物品包外滅菌化學指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無潮濕、無破損、無松散，標簽信息齊全，方可進行滅菌物品的分類擺放。

2、接收一次性無菌物品時，應查對外包裝標識，檢驗報告，生產批號，滅菌批號，失效日期，外包裝質量。

3、一次性無菌物品拆除外包裝進入無菌物品存放區時，必須查對每包生產批號、滅菌批號、失效日期與外包裝是否一致，以及包裝質量。

4、發放無菌物品時，必需雙人查對無菌物品的名稱、數量、外包裝、包外滅菌化學指示物及標簽信息符合要求后，方可進行無菌物品的發放工作。

5、隨時檢查供應室備用的各種無菌包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

七、藥劑科查對

（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（二）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（三）發藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注 意事項。

八、檢驗科查對

（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數量和質量。

（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

（四）檢驗后，查對目的、結果。

（五）發報告時，查對科別、病區、有無審核人員審核。

九、病理科查對

（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號（條碼）、標本、固定液。

（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

（四）發報告時，查對科室、病區、姓名。

十、影像科及放療查對

（一）檢查時，查對科別、病區、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（二）治療時，查對科別、病區、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（三）使用造影劑時應查對患者有無造影劑過敏史。

（四）發報告時，查對科別、病區、姓名。

十一、其他

其他科室應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、死亡病例討論制度

1、凡死亡病例均應在科內進行討論，一般要求在患者死亡后一周內完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內完成。

2、討論應由科主任或醫療組組長主持，科室（或醫療組）全體醫師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫務科人員及分管副院長參加。

3、討論中應由主管醫師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的其他醫師予以補充），本組上級醫師（主治醫師、主任醫師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹的態度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內外對本病診治的先進經驗進行總結。討論由經管醫師負責記錄并在《死亡病例討論登記本》中如實登記。

4、討論情況及結論應由經管住院醫師詳實在病歷中書寫死亡病例討論記錄，討論主持者須審閱、修改并簽名。

十一、病歷書寫基本規范與管理制度 醫務人員應嚴格按照《山東省病歷書寫基本規范（2010年版）》及2013版《醫院病案管理規定》要求書寫病歷。

十二、值班與交接班制度

一、各科室必須設有值班醫師。值班醫師必須本著嚴肅認真的態

度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫療工作連續有效地進行。

二、值班醫師必須具備獨立處理醫療突發事件的能力。未取得執業資格的本院醫師、進修醫師、實習醫師不得獨立承擔值班任務。我院在職輪轉醫師必須經所在科室帶教、考核合格，科主任認可同意后方可獨立值班。

三、醫師應嚴格按照《醫師排班表》輪流值班。節假日應至少提前三天將《醫師排班表》抄報醫務科。如確有特殊情況需要調班換班者，須經科主任同意后在《醫師排班表》上注明。下一班醫師未到，上一班醫師不得離開崗位。

四、值班醫師必須在下班前到達科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，做好床前交接了解危重病員情況。

五、臨床值班醫師負責非辦公時間及假日全科臨時性醫療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協助值班護士做好病區管理工作。醫技科室值班醫師（技師）應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。

六、值班期間嚴格執行三線醫師制，一線醫師必須在病區留宿；二線醫師接到通知后必須在10分鐘內到崗；三線醫師可在院外聽班。值班醫師遇有疑難問題時，應及時報請上級醫師處理。一線醫師值班期間如因公必須短時間離開病區時，必須向二線醫師和值班護士說明去向以保證聯絡。

七、各科醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班

本，并做好交班準備。值班醫師對危重病員應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入交班本。

八、每日晨，夜班值班醫師將病員情況重點向中級醫師或上級醫師報告，并向經治醫師交代清楚危重病員情況及尚待處理的工作。

九、白、夜班交班記錄分別由白班主管醫師、夜班值班醫師親自書寫，項目齊全、字跡清楚、規范，應用醫學術語。

1、交班范圍：新入院患者、危重患者、特殊患者、術前及術后三天內的患者。

2、對危重、新入院患者書寫觀察記錄的同時必須床前交接班，并繼續嚴格執行《危重患者床旁交班制度》。

十、值班醫生對急、危重患者處置后必須實時做好交班記錄及相應的病程記錄。

十一、交班記錄應重點突出，即主要的病情、臨床表現及相關處理，急危重病和新入院患者寫明患者診斷、主要病情及處理、需密切觀察的內容；當日手術患者應寫明疾病名稱、術式及手術結果；術后三日內的患者應注明患者生命體征、有無并發癥、刀口滲血、引流情況等。

十二、病房主管醫師輪轉時，必須與接班醫師認真交接所分管患者并書寫交接班病程記錄。

十三、堅持每日交班、不得遺漏。

十三、新醫療技術準入制度

醫療新技術是指近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項

目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療新手段。

一、醫療新技術準入及臨床應用管理組織

醫院醫療質量與安全管理委員會全面負責新技術的準入及臨床應用管理工作；科室醫療質量與安全管理小組負責科室擬開展新技術的初審及新技術開展的日常監督工作；醫務科具體負責新技術的申報登記及新技術臨床應用情況的動態管理。

二、新技術準入管理

（一）醫療新技術準入管理按照衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求實行分類管理。具體分為：

第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。

第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：涉及重大倫理問題；高風險； 安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；需要使用稀缺資源；衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

（二）新技術準入必備條件

1．擬開展新技術應符合相應國家的相關法律法規和各項規章制度；

2．有衛生行政部門批準的相應診療科目；

3．擬開展新技術的主要人員為具有執業資格并在本院注冊、能夠勝任該項醫療技術臨床應用的專業人員； 4．有與開展該項新技術相適應的設備、設施和其他輔助條件，并具有相應的資質證明；

5．醫院倫理委員會審查通過；

6．新技術承擔科室及主要人員近3年相關業務無不良記錄；

7．有擬開展新技術相關的管理制度和質量保障措施；

8．符合衛生行政部門規定的其他條件。

（三）新技術準入審批流程

凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先需由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及具備相應的技術條件、人員和設施的基礎上，經科室集中討論和科主任同意后，填寫《醫療新技術申報審批表》（以下簡稱“審批表”）交醫務科組織審核和集體評估。

1．擬開展新技術屬一類技術的，科室填寫“審批表”向醫務科申請，由醫務科組織審核和集體評估，經分管院長批準后開展。

2．擬開展新技術屬二類技術的，由醫務科委托科室質量與安全管理小組依據相關技術規范和準入標準進行初步評估，形成可行性研究報告；提交醫務科后15個工作日內由醫務科組織醫院質量管理委員會及醫學倫理委員會專家評審；評審通過后由醫務科向煙臺市衛生局申報，審批通過后開展。

3．擬開展新技術屬三類技術，按照衛生部《第三類技術臨床應用能力技術審核申請及審核流程》進行申報審批。

（四）所需提交材料

開展二類、三類醫療技術時，應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告。報告內容包括：

1．醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應 科室設置情況；

2．開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案；

3．該項醫療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應征、禁忌征、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；

4．開展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；

5．醫學倫理審查報告；

6．其他需要說明的問題。

三、新技術臨床應用管理

（一）新技術分級評估

1．新技術審批通過后，由醫院質量管理委員會組織并邀請部分院外專家（至少包括同級別醫院相關專業專家3名）對新技術進行分級評估。

2．根據新技術的科學性、先進性、實用性等分為四個等級。

（1）特級新技術是指國際領先、國內首例，在國際醫學領域產生重大影響的技術；

（2）國家級新技術是指國內領先，在國內醫學領域產生重大影響的技術；

（3）省級新技術是指省內領先，在省內醫學領域產生重大影響的技術；

（4）院級新技術是指在我院首次開展的技術。

3．凡申請特級和國家級新技術的科室需提供正式查新檢索機構的查新證明。

（二）新技術臨床試用期質量管理

1．新技術臨床試用期間（為期3年），實行醫院醫療質量與安全管理委員會、科室質量與安全管理小組及項目負責人三級管理體系。

2．醫院醫療質量與安全管理委員會全面負責新技術的臨床應用管理，由醫務科負責具體工作，組織專家進行跟蹤評估，并建立技術檔案；

科室醫療質量與安全管理小組督促醫療技術按計劃實施, 定期與醫務科聯系，確保醫療新技術順利開展；

新技術負責人應對新技術的開展情況的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，并及時記錄，及時發現開展過程的安全隱患或技術風險，及時總結評估和提高。

3．醫院對新技術實行檔案管理，新技術均應建立技術檔案。其內容包括新技術審批表、相關證明材料、中期總結材料、結題總結材料與發表的相關論文等。

4．新技術必須按計劃實施，凡中止或撤銷新技術需由醫院醫療質量委員會批準并報醫務科備案。對不能按期完成的新技術，負責人必須向醫療質量與安全管理委員會提供詳細的書面材料說明原因，醫療質量與安全管理委員會有權力根據具體情況，對項目申請人提出質疑批評或處罰意見。

5．中期評估

新技術實施過程中每年進行一次總體評價。評價內容應包括：

（1）新技術開展總體進展情況，包括已開展的例數、完成的效

果及完成預定目標的情況等；

（2）新技術開展過程中的管理情況，包括實施人員資質、設備與藥品、技術損害、告知義務履行情況，是否存在違規行為及采取的措施等；

（3）提出下一階段工作重點及應注意的問題。

6．結題總結

新技術試用期結束后1個月內由醫務科組織醫院質量管理委員會針對新技術開展情況進行總結。評價內容基本同中期評估，但以評價新技術的社會效益為主。書寫結題報告并報醫務科存檔。

7．開展新技術的科室和人員不得將獲準試用的新技術在其他醫療機構應用，經過相關部門批準或者緊急救援、急診搶救的情形除外。

（三）暫停新技術臨床試用的情況

新技術臨床試用期間，發生下列情形之一的，應當立即暫停新技術臨床試用，由醫務科組織專家進行調查，調查情況報醫院質量管理委員會討論，以決定是否恢復臨床試用。

1．發生重大醫療意外事件的；

2．可能引起嚴重不良后果的；

3．技術支撐條件發生變化或者消失的。

（四）新技術臨床試用期間鼓勵政策

1．新技術臨床試用期間，對于按計劃順利開展、產生良好經濟和社會效益的新技術，按照一定比例給予資金扶持和獎勵。

2．新技術獎評選。申報科室于年底將所開展的新技術進行總結，填寫新技術評選申請表，上報醫務科參加醫院評比。醫務科每年年底對已經開展并取得成果的醫療新技術，組織醫院新技術管理委員 會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵，與職稱晉升掛鉤，并向上級部門推介。

（五）新技術臨床試用期結束經醫院醫療質量與安全管理委員會評估通過后，按照衛生部及省衛生廳的相關文件要求，在允許的情況下可進入常規技術管理范疇。

違反本辦法規定，未經準入管理批準而擅自開展的醫療技術項目，按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。

十四、臨床用血審核制度

一、有關人員認真學習《臨床輸血技術規范》，確實掌握輸血的各種指征。

二、輸血前準備工作

（一）輸血治療前，由主管醫師逐項填寫《輸血治療同意書》，并向患者及其家屬說明同種異體輸血的不良反應及輸血傳播疾病的可能性，征得其同意后，在《輸血治療同意書》上簽字，并載入病歷。同一次住院期間多次輸注同種血液制品時，可只在第一次輸血（血液制品）前簽署《輸血治療同意書》，但需向患方說明并注明以后輸血（血液制品）時，不再簽署《輸血治療同意書》；輸注不同血制品時仍需按要求簽署。

（二）為提高輸血安全率，避免醫療糾紛的發生，根據有關規定受血者輸血前必須進行相關傳染病的檢測，包括乙肝、丙肝、艾滋病與梅毒抗體的檢測。

（三）用血申報和發放時間： 1．手術用普通類成分（懸浮紅細胞、病毒滅活血漿）于手術前24小時預定；非手術用普通類成分(同上)小量用血即到即取。

2．洗滌紅細胞、分裝紅細胞、冷沉淀，預訂12小時后發放臨床。

3．機采血小板、機采粒細胞、去白細胞全血，預訂24小時后發放臨床。

4．RH陰性類的所有血液及成分預訂48小時后發放臨床（急癥酌情處理）。

5．需大量輸血（超過1200ml）的擇期手術的術前備血，需提前72小時申報計劃，以確保血液供應，并由主治以上（包括主治）醫師核準后簽字。一次用血量超過1200毫升以上，要履行報批手續，由所在科室科主任簽字后，到醫務科審批簽字，送輸血科備血，具體按《大量用血申請和審批制度》執行。

（四）確定輸血后，由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，對空缺項目由當事醫師至輸血科補填。

（五）每次輸注任何血液制品（紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀），都應抽取備血標本（或有保留在輸血科的3天以內的備血標本）。由醫務人員持《臨床輸血申請單》和貼好標簽的患者血標本，于每日10：30以前送交血庫，擇期用血者需提前1天（急癥用血除外）。輸血科與送血者當面認真核對受血者姓名、住院號及血標本等。

（六）每次輸血前，醫務人員持處方到輸血科取血。

三、輸血科發放血液時應附帶《輸血記錄單》，與取血者認真核對受血者及供應者姓名、血型及交叉配血實驗結果等。凡存在以下情形，應拒絕領用。輸血后，病房將《輸血記錄單》存入病歷。（1）標 簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；

（4）血漿中有明顯凝塊；（5）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（6）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（7）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（8）紅細胞層呈紫紅色；（9）過期或其他須查證的情況。

四、各科室從輸血科取回的血液盡快輸用，不得自行儲血，血液出庫后不得退回，急癥搶救患者應按需取血，不得一次取回數袋放室溫備用。

五、臨床科室的護士給患者輸血前，應認真檢查血袋標簽記錄，必須由二人對照病史卡記錄，嚴格核對病房、床位住院號、姓名、性別、血型、品種、規格、交叉試驗及采血時間（有效期）無誤后，經二人簽名方可進行輸血治療。出現輸血不良反應時，應立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫師匯報并詳細記錄。同時保留血袋及輸血器、認真填寫《患者輸血不良反應回報單》，一并及時送回輸血科。

六、出現輸血不良反應時，應立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫師匯報并詳細記錄。同時保留血袋及輸血器、認真填寫《患者輸血不良反應回報單》，一并及時送回輸血科。

七、各臨床科室應針對醫療實際需要積極推行血液成份輸血，合理用血，并做好成份輸血的宣教工作。

十五、分級護理制度

㈠確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

⑴病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者； ⑵重癥監護患者；

⑶各種復雜或者大手術后的患者；

⑷嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑸使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑹實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

⑺其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

⑴病情趨向穩定的重癥患者；

⑵手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

⑶生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

⑷生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

⑴病情穩定，仍需臥床的患者；

⑵生活部分自理的患者。

4、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

⑴生活完全自理且病情穩定的患者；

⑵生活完全自理且處于康復期的患者。

㈡護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

⑴密切觀察患者的生命體征和病情變化；

⑵正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應； ⑶根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

⑷提供護理相關的健康指導。

1、對特級護理患者的護理包括以下要點：

⑴嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征； ⑵根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

⑶根據醫囑，準確測量出入量；

⑷根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑸保持患者的舒適和功能體位；

⑹實施床旁交接班。

2、對一級護理患者的護理包括以下要點：

⑴每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

⑵根據患者病情，測量生命體征；

⑶根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

⑷根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑸提供護理相關的健康指導。

3、對二級護理患者的護理包括以下要點：

⑴每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

⑵根據患者病情，測量生命體征；

⑶根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

⑷根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

⑸提供護理相關的健康指導。

4、對三級護理患者的護理包括以下要點：

⑴每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

⑵根據患者病情，測量生命體征；

⑶根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

⑷提供護理相關的健康指導。

5、護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

十六、危急值報告制度

“危急值”是指當這種檢驗結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫師需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

“危急值”報告流程

（一）檢驗科“危急值”報告流程

檢驗科工作人員發現“危急值”情況時,嚴格按照“危急值”報告流程執行：

1．確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。

2．在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，核實標本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。

3．在確認檢測系統正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測

定，有必要時須重新采樣。

4．復檢結果無誤后，對于首次出現“危急值”的患者，操作者應及時與臨床聯系。1分鐘內電話通知相應診室或臨床科室醫護人員，同時報告本科室負責人或相關人員。

5．檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區和姓名。

6．檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗（查）危急值報告登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、收樣時間、出報告時間、檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。

7．盡快將書面報告送達相應診室或科室、病區，必要時應通知臨床重新采樣。

8．必要時檢驗科應保留標本備查。

（二）心電圖室“危急值”報告流程

1．檢查人員發現“危急值”時，在排除偽差的情況下核實信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時間將“危急值”通知相關臨床科室及本科負責人，發具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結果的可靠性和準確性。檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區和姓名。

2．如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動及時與臨床溝通，或進一步檢查,以保證診斷結果的真實性。

3．在心電圖室《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細記錄。

4．對“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，報告有可靠 的途徑和規定的時間，并為臨床提供咨詢服務。

（三）醫學影像科”危急值”報告流程 1．檢查人員發現“危急值”情況時，首先要確認檢查設備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環節無異常的情況下，才可以將檢查結果發出。

2．立即電話通知相應臨床科室醫護人員“危急值”結果，核實患者基本信息，同時報告本科室負責人或相關人員。

3．在《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細記錄。

4．積極與臨床溝通，為臨床提供技術咨詢，必要時進一步檢查，保證診斷結果的真實性。

（四）病理科“危急值”報告流程

1．病理科工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確。在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《檢驗（查）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

2．病理科必須在《檢驗（查）危急值報告登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應有以下內容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫護人員姓名。

3．對原標本妥善處理之后保存待查。

4．主管醫師或值班醫師如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留

取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時通知病理科醫師。

三、臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：

（一）臨床醫師和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢或進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”。

（二）臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應備有電話記錄。在《檢驗（查）危急值結果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢查或檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、報告接收時間和報告人員姓名等。

（三）接收報告者應及時將報告交該患者的主管醫師。若主管醫師不在病房，立即通知科主任或病區現場年資最高醫師。

（四）醫師接報告后，應立即報告上級醫師或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。

（五）門、急診醫護人員接到“危急值”電話時應及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向門診部、醫務科報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實。

（六）接到“危急值”報告后60分鐘以內主管醫師對”危急值”報告的應答，應見醫囑或病程記錄。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。

四、“危急值”項目和范圍的更新：

（一）臨床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請新增”危急值”項目，請將要求書面成文，科主任簽字后交相應醫技科室修訂，并報醫務科備案。

（二）相應醫技科室應按臨床要求進行”危急值”修改，并將臨床遞交的申請存檔保留。

（三）如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務科協商解決。

五、登記制度

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應建立檢驗（查）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。

六、質控與考核

（一）臨床、醫技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。

（二）“危急值”報告制度的落實執行情況，將納入科室質量考核內容。醫務科等職能部門將對各臨床、醫技科室“危急值”報告制度的執行情況和來自急診科、重癥監護病房、手術室等危重患者集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續改進的具體措施。

附件1：“危急值”項目和范圍

附件2：醫技科室危急值報告登記本

附件3：臨床科室危急值結果登記本

附件1：

“危急值”項目和范圍

（一）檢驗科“危急值”項目及范圍

（二）心電圖“危急值”項目及范圍

1．心臟停博

2．急性心肌缺血

3．急性心肌損傷

4．急性心肌梗死

5．致命性心律失常

（1）室性心動過速（2）多源性、RonT型室性早搏

（3）大于2秒的心室停搏

（4）頻發性室性早搏并Q-T間期延長

（5）預激伴快速房顫

（6）心室率大于180次/分的心動過速

（7）高度、三度房室傳導阻滯

（8）心室率小于45次/分的心動過緩

（三）醫學影像科“危急值”項目及報告范圍：

1．中樞神經系統：

（1）嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；

（2）硬膜下/外血腫急性期；

（3）腦疝、急性腦積水；

（4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；

（5）腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。

2．嚴重骨關節創傷：

（1）X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；

（2）多發肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；

（3）骨盆環骨折。

3．呼吸系統：

（1）氣管、支氣管異物；

（2）氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）；

（3）肺栓塞、肺梗死；

（4）一側肺不張；

（5）急性肺水腫。

4．循環系統：

（1）心包填塞、縱隔擺動；

（2）急性主動脈夾層動脈瘤；

（3）心臟破裂；

（4）縱膈血管破裂及出血； 5．消化系統：

（1）食道異物；

（2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；

（3）急性膽道梗阻；

（4）急性出血壞死性胰腺炎；

（5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；

（6）腸套疊。

6．頜面五官急癥：

（1）眼眶或眼球內異物；

（2）眼球破裂、眼眶骨折；

（3）頜面部、顱底骨折。

7．超聲發現：

（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重患者；

（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

（3）考慮急性壞死性胰腺炎；

（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；

（5）晚期妊娠出現羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；

（6）心臟普大并合并急性心衰；

（7）考慮大面積心肌壞死；

（四）病理科“危急值”項目及報告范圍：

1．病理檢查結果是臨床醫師未能估計到的惡性病變。2．惡性腫瘤出現切緣陽性。

3．常規切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4．送檢標本與送檢單不符。

5．快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。

6．對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。

十七、抗菌藥物分級管理制度

參照衛計委《抗菌藥物臨床使用指導原則》及我院《抗菌藥物臨床應用管理》相關規定執行。

十八、信息安全管理制度

根據衛計委《醫療質量管理辦法（2016年版）》制我院相關管理制度。

（一）總則

1.為了保護醫院信息系統安全，促進醫院信息系統的應用和發展，保障醫院信息工程建設的順利進行，特制定本規則。

2.本規則所稱的信息系統，是由計算機及其相關配套的設備、設施構成的，按照系統應用目標和規則對醫院信息進行采集、加工、存儲、傳輸、檢索等處理的人機系統（即現在醫院建設和應用中的信息工程）。

3.信息系統的安全保護，是保障計算機及配套的設備、設施的安全，運行環境的安全，保障信息的安全，保障醫院信息管理系統功能的正常發揮，以維護信息系統的安全運行。

4.信息系統的安全保護，重點是維護信息系統中數據信息和網 絡上一切設備的安全。

5.醫院信息系統內全部上網運行計算機的安全保護都適用本規則。

6.網絡中心主管全院信息系統的安全保護工作，網絡中心工作技術人員有權監督和制止一切違反安全管理的行為。

7.任何部門或者個人，不得利用上網計算機從事危害醫院利益的活動，不得危害醫院信息系統的安全。

8.任何部門或者個人，不得利用上網計算機從事違反國家法律法規，危害國家利益的活動，不得危害國家信息系統的安全。

（二）安全保護制度

1．信息系統的建設和應用，應遵守醫院信息系統管理規則、醫院行政法規和其他有關規定。

2．信息系統實行安全等級保護和用戶使用權限劃分。安全等級和用戶使用權限以及用戶口令密碼的劃分、設置由網絡中心負責制定和實施。

3．網絡中心機房應當符合國家標準和國家規定。

4．在信息系統設施附近營房維修、改造及其他活動，不得危害信息系統的安全。如無法避免而影響信息系統設施安全的作業，須事先通知網絡中心，經中心負責人同意并采取保護措施后，方可實施作業。

5．信息系統的使用部門和個人，都必須遵守計算機安全使用規則，以及有關的操作規程和規定制度。

6．對信息系統中發生的問題，有關使用部門負責人應當立即向網絡中心工程技術人員報告。

7．在業務系統使用過程中如發現計算機病毒和危害網絡系統安全的其他有害數據，應及時通知網絡中心，由網絡中心予以確認解決。

8．在業務系統使用過程中如發現異常故障，應及時通知網絡中心，對信息系統軟件、設備、設施的安裝、調試、排除故障等由網絡中心工程技術人員負責。其他任何單位或個人不得自行拆卸、安裝任何軟、硬件設施。各部門與個人不得私自變更網絡連接，擴大接入范圍。

9．操作人員禁止更改計算機配置，禁止做與業務無關的任何操作。在內網客戶端上禁止擅自安裝和卸載任何軟件，不得私自使用任何外部存儲設備，如軟盤、U盤、外接硬盤等。不得將現有設備挪作他用。

10．不允許進行任何干擾網絡用戶、破壞網絡服務和破壞網絡設備的活動，包括在網絡上發布不真實的或是肆意誹謗信息、散布計算機病毒、使用網絡進入未經授權使用的網絡資源、不以真實身份使用網絡資源或盜用IP地址等。

11．對違反本規則的用戶，停止其網絡聯接，并給予嚴肅處理。情節嚴重者，將提交司法機關處理。

(三)安全監督

1．網絡中心對信息系統安全保護工作行使下列監督職權。

2．監督、檢查、指導信息系統安全維護工作；

3．查處危害信息系統安全的違章行為；

4．履行信息系統安全工作的其他監督職責。

5．網絡中心工程技術人員發現影響信息安全系統的隱患時，可立即采取各種有效措施予以制止。6．網絡中心工程技術人員在緊急情況下，可以就涉及信息安全的特定事項采取特殊措施進行防范。

（四）責任

1．違反本規則的規定，有以下行為之一的，由網絡中心工程技術人員以口頭形式警告、撤消當事人上網使用資格或者停機：

⑴違反信息系統安全保護制度，危害網絡系統安全的；

⑵接到網絡中心工程技術人員要求改進安全狀況的通知后，拒不改進的；

⑶不按照規定擅自安裝軟、硬件設備；

⑷私自拆卸更改上網設備； ⑸出現問題未立即報告；

⑹有危害網絡系統安全的其他行為。

2．違反本規則的規定，有下列行為之一的，由醫院處以經濟處罰：

⑴在工作站進行與網絡工作無關操作而造成危害的； ⑵私自拆卸、更改網絡設備而造成危害的；

⑶ 向院外人員泄露口令密碼而造成后果的；

3．利用終端設備進行與網絡工作無關的事，導致病毒侵襲而造成損害的

下列行為之一的，由醫院處以經濟處罰，并處以全院通報批評或停職檢查：

(1)造成設備損害，處以所損壞設備價格十倍以上罰款；

(2)造成本站系統破壞，處以 1000 元以上、5000 元以下罰款。

(3)導致病毒侵襲而造成全網癱瘓，除予以嚴厲的行政處分外，所

造成直接經濟損失的50%、間接經濟損失的10%由個人負擔；直接經濟損失的10%、間接經濟損失的5%由所在科室部門負擔。

(4)在網絡系統設備、設施附近作業而危害網絡系統安全，影響網絡正常運行造成經濟損失的，由作業單位賠償；造成醫院財產嚴重損失的依法追究和承擔民事責任。

⑸執行本規則的醫院各類人員因失職行為而造成后果的，給予行政處分。

（五）附則

本規則下列用語含義：

(1)計算機病毒：是指編制或在計算機程序中插入的破壞計算機功能或者毀壞數據、影響計算機使用、并能自我復制的一組計算機指令或者程序代碼。

(2)網絡設備：指運行在網絡上的計算機、打印機、集線器、數字交換機、服務器、不間斷電源等。

(3)網絡設施：連接計算機的光纖電纜、雙絞線、交換機柜等。

(4)本規定的解釋權由醫院信息化辦公室負責解釋。