第一篇：重新制定十八項醫療質量安全核心制度重大意義

醫療質量安全核心制度有了全國統一標準 2018年4月21日，國家衛生健康委員會發布《關于印發醫療質量安全核心制度要點的通知》（以下簡稱《要點》），要求各級各類醫療機構應當根據要點完善本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫務人員的培訓、教育和考核，確保醫療質量安全核心制度得到有效落實。

什么是醫療質量安全核心制度？

定義：醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。

醫療質量安全核心制度可以說滲透在醫療機構每一位醫務人員每一天的工作當中，只有嚴格遵守醫療質量安全核心制度，才能最大程度地避免醫療事故的發生。

多年以來，醫療核心制度缺乏全國統一的規范要求，各地、各醫療機構對核心制度的理解和認識存在一定區別和偏差，各醫療機構核心制度的定義、內容、要求、操作流程和執行效果也存在一定差別，亟需從全國層面進行統一。

2016年，國家衛計委以部門規章形式頒布施行《醫療質量管理辦法》，進一步建立完善醫療質量管理長效工作機制，明確了醫療質量管理各項要求，促進醫療質量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。

在《辦法》的基礎上，為指導地方和醫療機構進一步理解和貫徹落實核心制度，保障醫療質量和患者安全，衛健委對《辦法》提出的18項核心制度的定義、內容和基本要求進行了細化，組織制定了《醫療質量安全核心制度要點》。因此，以后在醫療質量安全核心制度方面，我國有了全國統一的標準。

這18項核心制度分別是：

一、首診負責制度 二、三級查房制度

三、會診制度

四、分級護理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度

十一、手術安全核查制度

十二、手術分級管理制度

十三、新技術和新項目準入制度

十四、危急值報告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

對于這18項核心制度，廣大醫務人員必須在日常工作中嚴格遵守，才能保證醫療質量，筑牢醫療安全底線，對患者、對醫務人員自身，都是一種周全的保護。

第二篇：十八項醫療質量安全核心制度要點(2018)

關于印發醫療質量安全核心制度要點的通知

發布時間： 2018-04-21

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生計生委：

為進一步貫徹落實《醫療質量管理辦法》，指導醫療機構加強醫療質量安全核心制度建設，保障醫療質量與醫療安全，我委制定了《醫療質量安全核心制度要點》（可從國家衛生健康委員會官網下載）。現印發給你們，請遵照執行。

各省級衛生計生行政部門應當制訂本轄區的具體細則和實施工作要求，加強解讀和宣貫培訓，夯實基礎醫療質量，筑牢醫療安全底線。各級各類醫療機構應當根據要點完善本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫務人員的培訓、教育和考核，確保醫療質量安全核心制度得到有效落實。

國家衛生健康委員會

2018年4月18日

（信息公開形式：主動公開）

醫療質量安全核心制度要點

醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》，醫療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫療機構實施醫療質量安全核心制度的基本要求。

一、首診負責制度

（一）定義

指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。

3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。

4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。

二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。

4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

三、會診制度

（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。

3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。

四、分級護理制度

（一）定義

指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。

2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。

3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。

2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。

2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。

4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

八、術前討論制度

（一）定義

指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。

4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。

十、查對制度

（一）定義

指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。

2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。

十一、手術安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。

3.手術安全核查表應當納入病歷。

十二、手術分級管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。

2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。

4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。

十三、新技術和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。

4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。

5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。

6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。

7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。

6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。

3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。

5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。

第三篇：十八項醫療核心制度

醫療質量安全核心制度

xxxxxx醫院

2017年

十八項醫療質量安全核心制度

目錄

(1)首診醫師負責制度。(2)三級醫師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。

(5)急危重患者搶救制度。(6)手術分級分類管理制度。(7)術前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護理制度。

(13)新技術和新項目準入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。

十八項核心制度口訣：兩診（首診、會診）三查（查對、三級醫師查房、手術安全核查）三分級（手術分級、分級護理、抗菌藥物分級），值班（值班與交接班制度）搶救（急危重患者搶救制度）危急值，病歷用血三討論（疑難病例討論、術前討論、死亡病例討論），核心技術（新技術和新項目準入制度）重信息。首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診；

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

查房實行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。

1、三級醫師查房規定

（1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進修醫師、護士長和有關人員參加。

3（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。

（3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2、二級醫師查房規定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。

（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。

（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。

（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。

（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

（7）負責修改和指導一級醫師書寫的各種醫療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。

4（8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（9）協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。（10）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。

3、一級醫師查房規定

（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。

（3）及時修改被帶教醫師書寫的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。

（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫療、護理和管理方面的意見。

（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。疑難病例討論制度

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發現，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。

重危病例：病情危重或病情突然發生變化者。

1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區醫師均參加。

2、討論前，主管的住院醫師或進修醫師負責收集病例資料，住院醫師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫師、副主任醫師結合診療規范、國內外資料分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫務科，由醫務科根據具體情況組織全院進行討論。

4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫務科，醫務科負責通知并組織討論。

5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由經治醫師記錄整理，經主任醫師（副主任醫師）或主治醫師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

會診制度

會診制度，是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。

1、會診醫師須做到：

（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；

（2）會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名等；

（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知 患者和患者授權代理人履行簽字手續；

（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診；

6（5）會診過程中要嚴格執行診療規范；（6）嚴禁會診醫師不親自查看病人電話會診。

2、院內會診：分為科內會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。

（1）科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。

（2）科間會診：

門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，經治醫師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經治醫師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經驗，對科專業理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態度認真的主治醫師或副主任醫師（或高年資總住院醫師）根據病情在48小時內完成會診，為保證會診質量，以達預期會診目的及醫療安全，科室不得派住院醫師承擔會診任務（急會診例外）。會診醫師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫師協助會診，盡快提出 7 具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫師或主治醫師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫師應迅速（10分鐘內）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，以及時做出診治意見。申請醫師必須在場，配合會診及搶救工作。

（4）院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，科室向醫務科提出申請，醫務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。

急危重患者搶救制度

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師，特殊病人或需多學科協同搶救的病人，應及時報告醫務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2、對急危重患者嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救人員的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者；執行口頭醫囑時應復頌一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

5、嚴格執行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。

6、需多學科協作搶救的危重患者，原則上由醫務科或醫療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫師應運用本科專業特長，團結協作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫務科和保衛科匯報，非工作日向醫院總值班匯報，必要時報告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫護人員一般不進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

手術分級管理制度

1、根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》要求，根據醫院功能制度手術分級管理制度。

2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據科室各級人員技術情況，科學界定各級人員手術范圍。

3、科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調整其手術范圍申請，由院學術委員會組織專家評議后確認。

所稱“手術范圍”，系指衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。

4、科室應嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。

5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師，給予指導或協助診治。

手術分級管理辦法：

根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》及《醫療技術準入管理制度》相關要求，結合我院實際情況，特制定《醫院手術分級管理辦法（試行）》。

一、手術分類

手術及有創操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

二、手術醫師級別

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的級別。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

1、住院醫師

（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資歷住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

2、主治醫師

（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫師：

（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

4、主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師手術權限

(一)低年資住院醫師：在高年資住院醫師或上級醫師指導下，可主持一級手術。

(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

11(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。

(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

(八)對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

（九）考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養問題，高年資醫師（取得現有職稱3年以上）可在上級醫師的指導下完成高一類手術。對無主任醫師的專業，醫院將根據副主任醫師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫師手術范圍的副主任醫師承擔主任醫師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。

四、手術審批程序

1．手術醫療組組長由主治醫師職稱以上醫師擔任，醫療組組長按醫師級別確定組內每例手術的術者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

2．科主任審批全科各醫療組每例手術的術者和助手名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫師在場指導。

3．患者選擇醫生時應以醫療組為單位，執行醫師分級手術制度為前提。

五、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。

常規手術：

一級手術：科主任審批，住院醫師職稱以上醫師報手術通知單。二級手術：科主任審批，住院醫師職稱以上醫師報手術通知單。三級手術：科主任審批，由主治醫師職稱以上醫師報手術通知單。四級手術：科主任審批，由主治醫師職稱以上醫師報手術通知單。

六、特殊手術審批權限

1、資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要

專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。

2、高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后，上報醫務部，按照醫院《重大、疑難、特殊病例手術報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術報告審批管理辦法（補充）》相關要求，由醫務科負責人決定組織院內多學科專家小組會診后提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責安排手術。

3、急診手術

預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫療組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

4、新技術、新項目、科研手術

（1）一般的新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，科主任在已填寫的各種特殊手術審批單上簽署同意意見后，上報醫務科，由醫務科備案并審批。

（2）高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報區衛計委審批。

必要時由區衛計委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。

5、需要向醫務科報告或審批的手術需填寫《安定區第二人民醫院院重大、疑難、特殊病例手術報告審批單》。

（1）該學科新開展或高難度的重大手術。（2）邀請院外、國內相關專家參加的手術。（3）預知預后不良或危險性很大的手術。

（4）可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再次手術。（5）干部病人（省、市、校領導，省內外知名人士）的手術。（6）可能導致毀容或致殘的手術。

以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科備案，手術科室科主任負責審批。

6、外出會診手術

本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》、《醫師外出會診管理規定》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其在本細則規定的相應手術級別。

七、行政管理

1、為了確保醫療安全，根據醫師職稱承擔的責任，實行各級醫師分級手術制度。各手術科室應執行各級醫師手術范圍的規定，醫療組組長或科室主任根據規定審批參加手術的術者和助手名單。手術醫師在提升手術級別時，必須由科主任及醫療組組長實行具體考核，并以“分級手術變更申請表”上報醫務部，經學術委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進行一次變更，變更后由醫務部及時下發變更通知及各類醫師手術范圍。

2、手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。如施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫師在場指導。

3、除正在進行的手術術者向上級醫師請示外，上級醫師不得未經給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續，而直接參加手術。

4、新技術、新項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

對違反本規范超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，追究科主任及相應人員責任。

明確各級醫師手術權限，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人利益的有力措施，各手術科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。

術前討論制度

一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫務科備案或醫務科派人參加討論。

二、術前討論由科主任或副主任醫師以上人員組織（主持），手術醫師、護士及有關科室醫務人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術需上報醫務科組織多學科專家進行討論。

三、討論內容：診斷和診斷依據；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。

四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度

1、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內完成，尸檢病例在有病理報告后二周內進行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫師以上職稱的醫師主持，全體醫師和護士長參加。

4、主管醫師匯報病史；負責搶救的經治醫師匯報搶救經過，陳述死因；主治醫師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。

5、討論情況記入專設的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執行醫囑時要進行“三查十對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、中醫康復科

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、特殊檢查室(心電、腦電圖、彩超室等部門)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、供應室

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。病歷書寫與管理制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認真執行衛生部制定的《病歷書寫基本規范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。

（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

（三）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（九）、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

（十）、按規定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫師簽名。

（六）、復診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查； ⑷有處置、復診時間； ⑸有醫師簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。

(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時間和審閱要求：

1、新入院患者由見習醫師、住院醫師或值班醫師在24小時內完成住院病歷（或表格病歷）。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規范》（試行）的規定。

2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實習醫師或進修醫師等（未取得我院注冊執業資格的醫師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執業資格的住院醫師修改、補充以及審閱簽字。病區無住院醫師時，則由主治醫師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。

6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫師按有關格式書寫，主治醫師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

7、醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。

8、患者轉科時，由轉出病區醫師及時書寫轉科記錄，接收病區醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執業醫師書寫，在病人入院8小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、日常病程記錄由實習醫師、進修醫師或住院醫師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。

對病危、病重患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內容包括：

（1）上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

（2）患者病情發展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。

（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由。

（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創診療操作經過均按統一格式記錄書寫。術前一定要有告知同意書。

23（7）胃鏡、腹腔鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。

（11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。（13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時內，主治醫師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應注明查房醫師的全名及職稱，若系（副）主任醫師代理主治醫師查房的要有注明。

5、上級醫師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。

6、住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業討論。大查房和多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發言醫師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發言醫師的分析，而只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的全名和相應職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

10、在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

（三）專項記錄書寫要求：

1、手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫師主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的專業技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。

2、外科手術患者均由麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫師的簽名。

4、患者死亡后，由經治醫師在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經治醫師應在24小時內完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應按《衛生部關于修訂下發住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

（四）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

（五）醫患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫患合同時，經治醫師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫患合同的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。

3、各種醫患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫患合同。

6、患方拒絕簽署醫患合同時，醫務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

7、各種醫患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。

（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：

1、各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。

2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值，同時應有正常范圍參考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學和病理學報告結果如證據不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態學具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。

8、進修醫師、見習醫師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執業醫師的復核簽字

9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。醫師值班交接班制度

1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室大小和床位多少，單獨或聯合值班。

2、值班醫師每日在下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。

3、各科醫師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫療處理，參加急診手術。

5、值班醫師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫師。

6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯系方式。

7、值班醫師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治醫師和病房全體工作人員報告，并向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班醫生交班的所有事項。

9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好記錄。

分級護理制度

住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。

一、特別護理(一)病情依據：

1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。

2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：

1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據醫囑，準確測量出入量。

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.保持患者的舒適和功能體位。6.實施床旁交接。二、一級護理(一)病情依據：

1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5.提供護理相關的健康指導。三、二級護理(一)病情依據：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關的健康指導。四、三級護理(一)病情依據：

1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4.提供護理相關的健康指導。新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。

三、醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫務科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

臨床“危急值”報告制度

為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫療安全，杜絕病人意外發生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫技科室（醫學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫療安全。

四、具體操作程序：

1、當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫護人員，并在《檢查危急值結果登記 31 本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。

3、臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫技科室。

七、為了確保該制度能夠得到嚴格執行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫護人員進行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。

八h “危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續改進措施。

抗菌藥物分級管理制度

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方（醫囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方（醫囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只 33 對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

4．緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確 34 認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫務科、質控科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

臨床用血安全管理審批制度

一、臨床用血應嚴格執行《醫療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》有關規定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。

二、醫院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

三、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，根據輸血技術規范進行相關項目的檢驗，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。

四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科同意、備案，并記入病歷。

五、臨床用血適應癥根據《輸血技術規范》執行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%。

六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過1000毫升時要履行報批手續，由科室主任簽名后報醫務科。

急診、搶救用血經主管醫師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續。

七、臨床用血嚴格執行查對制度，輸血時發生不良反應，立即根據輸血技術規范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》

八、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。

九、成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便于保存和運輸等優點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。

十、結合我院實際，臨床用血應報醫務科審批。信息安全管理制度

一、計算機安全管理

1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。

5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。

7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

網絡使用人員行為規范

1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。

2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。

4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

二、網絡硬件的管理

網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。

3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。

四、軟件及信息安全

1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。

2、管理系統軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

3、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。

4、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員，更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。

第四篇：十八項醫療核心制度

十八項醫療核心制度

一、首診負責制度 二、三級查房制度

三、會診制度

四、分級護理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度

十一、手術安全核查制度

十二、手術分級管理制度

十三、新技術和新項目準入制度

十四、危急值報告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

醫療質量安全核心制度要點

醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》，醫療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫療機構實施醫療質量安全核心制度的基本要求。

一、首診負責制度

（一）定義

指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。

3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

三、會診制度

（一）定義 會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。

3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。

四、分級護理制度

（一）定義

指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

（二）基本要求 1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。

2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等

2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加

3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。

4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

八、術前討論制度

（一）定義

指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。

十、查對制度

（一）定義

指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。

2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行

十一、手術安全核查制度

（一）定義 指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。

3.手術安全核查表應當納入病歷。

十二、手術分級管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。

2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。

十三、新技術和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。

4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。

5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。

7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。

6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。

5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。

第五篇：2018年5月最新修訂十八項醫療質量安全核心制度

一、首診負責制度

（一）目的

保證診療工作及時性、連續性、有效性、安全性，提高醫療質量。

（二）適用范圍

全院各臨床科室、執業醫師。

（三）定義

首診負責制度：是指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

（四）基本要求

1、明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2、保障患者診療過程中診療服務的連續性。

3、首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。

4、非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。

（五）內容

1、原則

（1）首診醫師不得以任何理由拒絕診治就診者。

（2）首診醫師在處理患者，特別是急、危重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

（3）首診醫師下班前，應與接班醫師交接，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

2、門診：

（1）接診：首診醫師對門診患者進行病情評估，完成門診病歷。（2）診斷明確的患者：按照診療常規及進治療。

（3）診斷尚不明確的患者：請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后給予進一步治療或及時轉有關科室治療。

（4）診斷為非本科疾病患者：與患者溝通，轉診至對應科室就診。（5）涉及多學科疾病的患者：申請全院多學科會診，具體參見《全院多學科會診制度》。

（6）轉診患者：按照《轉院、轉診制度》轉診。

（7）危重患者：首診醫師必須先搶救患者，病情允許后陪同轉送至急診搶 救室或上級醫院。

（8）交接：對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進一步檢查或轉科或轉院治療、首診醫生應與有關科室聯系并親自或安排其他醫務人員做好病人的護送及交接手續。

3、留院觀察

（1）接診：對新留觀患者，首診醫師完成留觀評估并完成留觀病歷文書書寫，制定診療計劃。

（2）診斷明確的患者：積極辦理出觀手續轉相應科室或上級醫院治療。（3）診斷尚未明確的患者：在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

（4）急、危、重患者：首診醫師應立即采取積極措施負責實施搶救。（5）非所屬專業疾病或多科疾病：應組織相關科室會診或多學科會診。具體參見《全院多學科會診制度》。

（6）轉院患者：按照《轉院、轉診制度》安排轉院。

（六）監管

1、科室應設立醫療核心制度落實情況檢查記錄本，醫務人員應嚴格執行醫師首診負責制度，要求醫務人員知曉率達100%。

2、醫務科負責對全院醫師落實首診負責制情況進行醫療質量檢查，每月一次，并現場詢問醫師2人知曉情況。二、三級查房制度

（一）目的

為確保各級臨床醫師履行職責，有效提升低年資醫師經驗和技術能力的不足，保證醫療質量，體現上級醫師在科研教學等方面的指導作用，提升診療水平。

（二）適用范圍

全院各臨床科室、執業醫師。

（三）定義

指患者留觀期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

（四）基本要求

1、實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

2、遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

3、各級醫師應根據醫院授予的醫療權限實施醫療決策。

4、明確查房周期：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

5、明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

（五）內容

1、三級醫師任職條件

臨床科室聘任的三級醫師應該合理完善。其中一級醫師是指:取得執業醫師資格、經注冊取得執業證書的住院醫師。二級醫師是指取得主治醫師任職資格的醫師（包括住院總醫師），且被醫院評聘者。三級醫師提指取得副主任醫師及以上職稱的醫師，且被醫院評聘者。

具有下級醫師任職資格的醫師，不能承擔上級醫師的工作職責；具有上級醫師任職資格的醫師，根據科室工作安排，可有履行下級醫師的工作職責。

2、醫師查房頻次

經治住院醫師每個工作日晨間及下午至少各查房1次，非工作日晨間每天至少查房1次；主治醫師每日至少查房1次，（副）主任醫師/科主任/診療組長每周不少于3次。新入院病人原則在24小時內最遲不超過48小時，有上一級醫師查房意見，急診病人應當在8小時內有上級醫師查房意見，急危重癥病人應通知上級醫師立即到場進行診查，并做好相關記錄。手術科室：術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

3、下級醫師必須執行上級醫師指示。如下級醫師按規定向上級醫師匯報、請示或執行上級醫師的指示，其責任由上級醫師負責。

如下級醫師不按規定向上級醫師匯報、請示或不執行上級醫師的指示，其責任由下級醫師負責。

4、上級醫師必須對下級醫師的工作進行指導、檢查，對下級醫師的工作做出指示，積極主動履行對下級醫師的監管、指導職責。

5、三級醫師查房制度必須反映在查房、手術、搶救、醫療文書、值班、醫療質量管理等方面。

6、二、三級醫師可根據患者的病情向科室負責人提出組織科室內的病例討論；科室負責人可根據患者的病情向醫務科提出組織院內的病例討論。

7、上級醫師查房時，主管病人的相關下級醫師均應隨同到場，做好相關查房記錄。

8、各級醫師外派學習或休假時，科主任應安排其他醫師查房。

（六）職責

1、科主任、診療組長查房

重點解決疑難病例；審查新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷的及時性及質量（特別是審簽字）、護理情況；聽取病員對診療護理的意見；兼顧教學查房；做好必要的醫患溝通。

2、主治醫師和履行主治醫師職責的副主任醫師查房

（1）要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、圍手術期、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查，聽取醫師和護士的反映情況；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出/轉院問題；做好必要的醫患溝通。

（2）為上級醫師查房做好相關查房前準備，如完善相關病史采集、檢查資料，提出初步診療方案及需要解決的問題等。

3、住院醫師查房

要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開次晨特殊檢查的醫囑；主動征求病員對診治的意見并進行有效的醫患溝通。

（七）監管

1、臨床科室主任負責監督和檢查本科室三級醫師查房制度的執行情況；建 立科室三級管理組織；設立醫療核心制度落實情況檢查記錄本，醫務人員應嚴格執行三級醫師查房制度，要求醫務人員知曉率達100%。

2、醫務科負責制定和修訂三級醫師查房制度，每月至少對全院三級醫師查房制度的執行情況進行監督和檢查1次，并現場抽查醫師2人知曉情況及病歷書寫質量。

三、會診制度

（一）目的

解決疑難、危重及特殊患者診斷、治療問題，做到盡早診斷，規范診療。

（二）適用范圍

醫院員工、醫學學員、患者、來訪者。

（三）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。

（四）基本要求

1、按會診范圍，會診分為院內會診和院外會診。院內多學科會診應當由醫務科組織。

2、按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。院內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。

3、按醫療機構統一會診單格式的要求規范填寫，明確各類會診的具體流程。

4、原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5、前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。

（五）內容

1、科內會診：指對本科室各醫療組內的病例或手術前需統一診治方案者。由主管醫師提出，科主任召集本科醫、護參加。此類會診不收會診費。會診討論意見應記入病程記錄中。

2、院內會診：指病情超過本科范圍，需其他科室協助確定診治方案的。主管醫師填寫會診單，科主任簽字后送交邀請科室。被邀請科室的醫師應在24小時內前去會診（急診除外）。被邀請醫師因故不能前往可指派相應醫師會診。院內會診均需有會診專家的意見及簽字。對急診的邀請會診（電話）應立即前往（10分鐘之內），科室并記錄電話時間及姓名以便核查。

3、院外會診：指院內會診不能解決的疑難病例或病員要求，需請外院專家協助診斷、處理及手術的病例。主管醫師填寫會診單，寫明會診目的，科主任同意并簽字后經醫務科蓋章辦理會診手續。院外邀請會診程序按《醫師外出會診管理暫行規定》辦理。

4、院內大會診：指需要醫務科、院長組織多科協助解決的疑難病例。應由申請科室填寫會診單，科主任同意并簽字報醫務科后分發被邀請科室，會診由醫 務科組織。

5、會診應掌握指征，明確目的。會診前有關醫師要準備好病歷及相關檢查資料，會診情況記錄在病程記錄及討論本上。

6、會診記錄的內容：包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。

7、會診醫師須親自診查患者并書寫（發表）會診意見，注明會診時間（具體到分鐘）。

（六）職責

1、會診前，首診醫師應做好以下工作：

（1）規范書寫門診病歷，標明會診的科室及會診目的；（2）必要的輔助檢查；

（3）向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的程序，取得理解與配合；（4）患者為慢診，一般狀態較好，可自行前往他科會診；（5）患者為慢診，一般狀態差，可由導診員護送到他科會診；

（6）患者為急診，且可以轉送，應陪送到急診科，與接診醫師交待清楚再返回；

（7）患者為急危重患者，不宜立即轉運，應請相關專科醫師到場會診，并實施救治，待病情穩定后交給相關專科醫師。

2、會診醫師應做好以下工作：

（1）詳細詢問病史，認真查體，提出必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療；

（2）接診醫師為經治醫師，患者病情較復雜，應請本專科出診的主治醫師以上醫師會診；

（3）接到他科醫師前往會診請求時，會診醫師應為主治醫師以上醫師，應先向本科其他出診醫師交待工作，然后前往；

（4）到他科診室會診，患者病情均較復雜，以本科疾病為主的，應收入院治療，若病情危重，則先實施救治，待適于轉運時，護送到病房。

（七）監管

1、臨床科室主任負責監督和檢查本科室會診制度的執行情況；設立《會診登記本》，醫務人員應嚴格執行會診制度，要求醫務人員知曉率達100%。

2、醫務科負責對臨床科室的各級會診進行監管，查看病歷及會診記錄，詢 問醫務人員對會診制度和流程的知曉率。作為對科室的質量考核指標之一。

四、分級護理制度

（一）目的

加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全。

（二）適用范圍 全院醫護人員、患者。

（三）定義

指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

（四）基本要求

1、按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2、原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3、醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。

4、患者護理級別應當明確標識。

（五）內容

1、分級護理原則

（1）確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

（2）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理： ①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者； ②重癥監護患者；

③各種復雜或者大手術后的患者； ④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。（3）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： ①病情趨向穩定的重癥患者；

②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。（4）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理: ①病情穩定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。

（5）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： ①生活完全自理且病情穩定的患者； ②生活完全自理且處于康復期的患者。

2、分級護理要點

（1）護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

①密切觀察患者的生命體征和病情變化；

②正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應； ③根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； ④提供護理相關的健康指導。

（2）對特級護理患者的護理包括以下要點： ①嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征； ②根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ③根據醫囑，準確測量出入量；

④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位； ⑥實施床旁交接班。

（3）對一級護理患者的護理包括以下要點： ①每小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據患者病情，測量生命體征； ③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導。

（4）對二級護理患者的護理包括以下要點： ①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據患者病情，測量生命體征； ③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； ⑤提供護理相關的健康指導。

（5）對三級護理患者的護理包括以下要點： ①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據患者病情，測量生命體征； ③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ④提供護理相關的健康指導。

（6）特級、危重、重癥監護患者書寫危重患者護理記錄單。

（7）護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

（六）監管

1、臨床科室主任及護士長負責監督和檢查本科室分級護理制度的執行情況；設立《分級護理檢查登記本》，醫務人員應嚴格執行分級護理制度，要求醫務人員知曉率達100%。

2、護理部負責對臨床科室的分級護理制度執行情況進行監管，查看病歷及分級護理檢查記錄，詢問醫務人員對分級護理制度和流程的知曉率。

3、科室護士長應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

4、護理部應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。

五、值班和交接班制度

（一）目的

規范醫師值班、交接班工作，明確責任，保證患者診療服務的完整、連續性，確保患者安全。

（二）適用范圍

全院醫師值班、交接班應遵循本制度。

（三）定義

指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。

（四）基本要求

1、建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。

2、實行醫院總值班制度，有條件時在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。

3、醫院及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4、當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5、各級值班人員應當確保通訊暢通。

6、四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7、值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8、交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

（五）內容

1、醫師值班：臨床醫技科室實行24小時值班。

（1）資質：已注冊在本院的執業醫師方可獨立值班，原則上應由住院醫師擔任值班，主治醫師及以上人員擔任一線及二級聽班。

（2）值班醫師職責：

①值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，如確有特殊情況時，經科主任批準后方可調整。不得擅自調整、頂替班次。

②值班醫師在值班期間負責日常醫療工作的同時，完成各項臨時性醫療工作、患者的臨時處理、遇有疑難問題需逐級請示上級醫師。

③值班醫師與值班護士每晚共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等 全面檢查1次。

④值班期間應按照《住院病歷書寫制度》的要求，按時完成醫療文書的書寫。⑤值班醫師參加次日晨會、早查房后，向接班醫師交接并書寫交接班記錄后方可下班。

2、醫師聽班

（1）臨床醫技科室必須安排聽班人員，以協助或指導值班人員完成醫療工作。

（2）主治醫師及其以上醫師方可擔任聽班醫師，聽班時間和值班醫師同步。（3）一線聽班醫師必須在院區內聽班，24小時不得離開院區。二線及其他聽班醫師可不在院區聽班，但確保通訊通暢，30分鐘內能夠到達院區。

3、交接班

（1）醫師值班交接：應書寫《醫師交接班記錄》，重點記錄新入、危重、手術前后及有特殊病情變化患者的情況、觀察重點及注意事項等。危重患者必須在床頭交接班。每日由科主任或護士長組織科室醫護人員參加晨會交接班，由夜班護士和值班醫師報告夜班情況，科主任或護士長進行點評并強調當日工作重點。

（2）主管醫師更換：科室內患者更換主管醫師時需要進行交接，并記入病程記錄。

（3）轉科交接：詳見《轉科制度》。

（4）檢查診療交接：患者更換診療場所時需要進行交換，如對于需要檢查的病人，主管醫師必須要向檢查科室的醫護人員交清診斷、病情以及需要注意的事項，記錄在檢查申請單中，對危重患者除檢查申請單外，由主管醫師親自或指定醫務人員陪同并當面交接。當日不能完成的檢查次日需要進行再評估，并將評估結果記錄在檢查申請單中。

（5）醫師其他交接班遵循《交接班制度》。

4、藥房、檢驗科等有夜班的科室比照上述要求安排好值班，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好記錄及交接。

（六）監管

1、科主任或科醫療質控責任人負責醫師值班、交接班制度的日常自查工作，《醫師值班、交接班記錄本》的記錄是否規范。

2、醫務科每月對醫師值班、交接班制度的執行情況進行質控，同時現場訪談2名醫務人員對制度的知曉度（要求達100%）。

六、疑難病例討論制度

（一）目的

盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫療質量，確保醫療安全。

（二）適用范圍

全院各職能部門、臨床科室、患者。

（三）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（四）基本要求

1、醫院及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。

2、疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

3、醫院應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。

4、參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。

（五）內容

1、根據病情決定參加人的范圍，可以由本科室、有關科室、院內或院外進行病例討論。

2、多科室病例討論，會前通知有關人員，約定時間、地點，按時參加，由主治醫師準備病歷和有關材料。

3、由科主任或醫務科派人主持。主治醫師報告病歷，上級醫師補充發言，明確討論要解決的問題。

4、經治醫師在《疑難病例討論記錄本》中做好每位專家的討論記錄，主持者根據討論的意見，對于診斷、治療方針和必要的檢查，作概括總結，主治醫師將討論內容精煉，準確地記錄病程記錄中。

5、各級醫師認真執行會診意見。

6、病情追蹤記錄，指對病情處于治愈、好轉、危重或死亡階段時對病例討論總結意見的補充或反饋。應由經管患者的主治醫師負責填寫。

（六）監管

1、科主任或科醫療質控責任人負責疑難病歷討論制度落實情況的日常自查工作，《疑難病例討論記錄本》的記錄是否規范，是否準確記錄于病程記錄中。

2、醫務科每月對疑難病例討論制度的執行情況進行質控，同時現場訪談2名醫務人員對制度的知曉度（要求達100%）。

門診疑難病例會診制度

1、開展門診疑難病例會診是保證門診醫療質量的主要措施之一，此項工作由門診部負責。門診部專干、各專科門診組長是負責此項工作的聯絡員和組織者。

2、凡同一疾病不同專科或相同專科3次就診仍不能明確診斷者，由第3次接診醫師提出會診申請，并填寫《門診疑難病例會診申請單》后交門診部。

3、患者本人或其家屬也可向醫院門診部提出會診要求，經門診部專干甄別后確有必要者，由門診部填寫《門診疑難病例會診申請單》并組織會診。

4、其他醫療機構護送或介紹來的疑難門診病例，門診部根據患者病情指定專科接診或組織會診。

5、門診部收到《門診疑難病例會診申請單》后，原則上24小時內安排會診，會診前病人或其家屬須辦理會診相關手續。

6、參加門診疑難病例會診人員原則上由各專科醫療派班表上的院內會診醫師組成，必要時也可由專科門診組長指定，但均應具有副主任醫師以上職稱，申請科室與被邀科室必須對等安排，特殊情況下（如涉及某項特殊診治技術）也可邀請低年制醫師參加。

7、會診由門診部主任或專干主持，首診科室或門診部委托的主要科室的醫師負責介紹病情、記錄與會診的發言，并對會診意見進行總結歸納，主持者掌握會診紀律和會診進程，并做好協調工作。

8、每次會診務求明確診斷，做出結論，提出診療方案或建議。參加會診的醫師均必須在會診結論上簽字。

9、會診結束時，主持人應委托首診科室醫師或疾病所涉及的主要專科的醫師向病人或其家屬反饋會診意見，并做好告知與解釋工作，爭取患者的理解與配合。

10、每次會診結束后，門診部均必須給病人一份文字性會診結論。

七、急危重患者搶救制度

（一）目的

為切實做好急診患者的搶救及后續治療工作，提供快速、有序、有效和安全的診療服務，盡最大可能保證患者的生命安全，讓人們真正感受到“救死扶傷、治病救人”的革命人道主義精神,保證病情危重患者能夠得到及時、有效地搶救治療。

（二）適用范圍

全院各職能部門、臨床醫技科室。

（三）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。

（四）基本要求

1、醫院及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。

2、醫院應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫院應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3、臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。

4、搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

（五）內容

1、醫護人員發現患者病情危重，第一發現人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫護人員到場協助搶救。

2、醫護人員接到患者家屬呼救信息或其他醫護人員發出協助搶救的信息后，迅速到達現場。

3、由科主任、上級主管醫師或在場的年資最高的醫師負責組織、實施搶救方案或措施。在搶救患者的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽寫《病危通知單》。

4、首先檢查生命體征（脈搏、血壓、呼吸、體溫），實行優先搶救生命的原則。

5、按照具體的病情，施行對癥處理與病因治療。先做緊急的對癥處理，使病情穩定，然后進行病因治療。

6、指定專人負責記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。

7、危重患者搶救時，護士在執行醫師口頭醫囑時，必須重述一次，并由專人記錄，所有使用過的藥物的安瓶暫時保留，搶救結束后經兩人與記錄核對后方可丟棄。

8、特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產生糾紛的病例，可由醫務科到場協調，必要時設立科室或院搶救小組，選派專人負責治療或護理，或根據實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。

9、搶救記錄應當在搶救結束后6小時內據實補記，詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執行時間補充醫囑，時間應精確到分鐘。

10、簡明扼要地將搶救經過記載于《危重患者搶救記錄本》中。

（六）監管

1、科主任或科醫療質控責任人負責急危重患者搶救制度落實情況的日常自查工作，《急危重患者搶救記錄本》的記錄是否規范，是否準確記錄于病程記錄中。住院危重患者搶救成功率≥85%。

2、醫務科每月對疑難病例討論制度的執行情況進行質控，同時現場訪談2名醫務人員對制度的知曉度（要求達100%）。

八、術前討論制度

（一）目的

保證醫療質量，降低手術風險，保障患者手術安全。通過對某個病例的診斷分析、手術適應癥、禁忌癥、術式、術中可能遇到的特殊情況或術式的改變、手術并發癥等進行討論，實現個性化治療。同時，通過討論可以完善病歷內容，積累疑難復雜病例的治療經驗，提高診療水平。

（二）適用范圍

全院各職能部門、臨床醫技科室。

（三）定義

指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

（四）基本要求

1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2、術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3、術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。

4、術前討論的結論應當記入病歷。

（五）內容

1、術前討論的形式

所有在院接受手術治療的患者都要經過術前討論會診。術前討論分醫療組內討論、全科術前會診、院內術前會診。

（1）醫療組內術前討論是指患者病情穩定、手術難度不大的一、二級手術，由醫療組長主持，醫療組內所有醫師參加的術前討論，并將術前討論在病程記錄中詳細記載。

（2）全科術前討論（會診）是指由醫療組長提出，由科主任、或主任委派的主任醫師主持。病例選擇：

①三級以上手術必須經全科討論； ②一、二級手術，但病情較復雜，預計術后出現并發癥風險較高的手術； ③屬于本科室開展的新型手術項目，或開展較少，預后難以確定的手術； ④為確定病變性質的探查手術或術中可能改變術式的手術； ⑤患者一般狀態差，或涉及多個臟器疾病的手術； ⑥確定需要外請專家的手術；

⑦屬于本科室少見病種或罕見病種的手術； ⑧有教學、科研意義的手術；

⑨部分特殊患者，因社會需要提請術前討論的手術。

（3）院內術前討論是指需2個或2個以上學科共同參與完成手術治療的病例，由醫務科主持，召集相關學科副主任醫師以上醫師進行術前會診，確定手術方案。

2、術前討論完成的時限

（1）組內和全科的術前討論至少應于患者手術前1天完成，具體時間由醫療組、科室自定，一般多在晨會后進行。

（2）多科室術前討論一般應于術前2天進行。

3、術前討論程序（1）組內術前討論

①經治醫師準備術前討論資料，包括完善病歷，將病程記錄完成到會診當日、各種輔助檢查報告單已置于病歷中。

②經治醫師匯報病例，簡略報告主訴、病史、主要體征、輔助檢查、組內診斷、擬采用麻醉方法和術式名稱。

③主治醫師提出手術方案，術前準備、術中術后可能發生的并發癥及處置措施。

④醫療組長總結歸納，確定完整的手術方案。⑤主治醫師將術前會診內容詳細記錄于病程記錄中。（2）全科術前討論

①參加人員：科內所有醫師，特殊病例請麻醉科醫師參加。

②經治醫師準備資料、匯報病歷，做到準確、簡練，需要查體的需提前通知患方，手法需輕柔、準確，步驟清晰、明了，準備必要的檢診工具，可采取多媒體形式匯報。

③主治醫師指出本例手術的難點所在和需要解決的問題。

④討論內容包括：進一步明確診斷、手術適應癥、術式、麻醉方法、術中可能遇到的困難、術后注意事項等，同時交流類似手術的經驗。會診意見由主治醫 師記錄和整理，經上級醫師審閱后同意，記于術前小結和病程記錄內。

⑤其他組醫師發表意見，至少2個副主任以上人員發言。

⑥主任或主任委派的主持人總結發言，提出針對會診病例的個性化手術方案。

⑦主治醫師將討論內容整理好，請上級醫師審閱后準確詳實記于病程記錄及“術前小結”中。同時，將科內討論情況簡要記錄于《術前討論記錄本》中。

⑧經科內術前討論后，如果同意實施手術，科主任在“術前小結”的審批經過欄目中簽字，科室共同承擔手術風險；如果科內討論不同意手術，科主任不在術前小結審批經過中簽字，而醫療組實施手術，出現醫療糾紛或醫療事故，科室不承擔風險，醫療組承擔風險。科主任因故不能參加術前會診時，由科主任指定的副主任以上醫師代理主持并簽字。

⑨夜間、節假日急診患者需要手術時，由當班主治醫師以上醫師主持緊急術前討論，明確手術目的、術中術后可能發生的并發癥、采取的應對措施，必要時請醫療組長或科主任參加手術。

（3）院內術前討論

①多科室術前討論是院內會診的一種形式，主治科室提前3天向醫務科遞交書面的院內會診申請單，醫務科通知相關科室副主任醫師以上醫師參加術前討論。

②參加人員：提請討論的科室主任主持，患者所在醫療組的所有醫師、護士長、相關科室主治醫師以上醫師、麻醉科主治醫師以上麻醉師。提請科室的其他醫療組醫師可以參加討論。

③經治醫師匯報病例，主治醫師補充并提出目前診治上的難點和診療意見，相關科室醫師就本學科情況發表意見，應明確手術前需要解決的問題及措施，以及手術后在本學科可能出現的并發癥和相關解決方法。參與人員應基本取得一致意見。主治醫師將各學科意見記載于病程記錄中，請上級醫師審閱，簽字。同時，將會診情況簡要記錄于《術前討論記錄本》中。

④急診手術涉及多個科室時，由首診科室請相關科室會診，必要時請示總值班或醫務科予以協調。

4、患者病情交代問題

（1）手術前討論結束之后，應由本組主治醫師以上人員向家屬交代病情。（2）交代病情需詳細、準確、全面、真實，用詞得當，將手術討論的基本問題、相關風險、可能出現的并發癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解。

（3）如家屬對術前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫師匯報，及 時溝通解決。

（4）術前討論交代之后，如有需要，將交代問題落實紙面，并需取得家屬對病情知情的簽字。

（六）監管

1、科主任或科醫療質控責任人負責術前討論制度落實情況的日常自查工作，《術前討論記錄本》的記錄是否規范，是否準確記錄于病程記錄中。住院患者三級及以上手術術前討論率100%。

2、醫務科每月對術前討論制度的執行情況進行質控，同時現場訪談務人員對制度的知曉度（要求達100%）。

2名醫

九、死亡病例討論制度

（一）目的

規范死亡病例的討論，及時總結經驗、吸取教訓，不斷提高醫療技術水平。

（二）適用范圍

職能部門、臨床醫技科室。

（三）定義

指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

（四）基本要求

1、死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。

2、死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。

3、死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。

4、醫院應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。

（五）內容

1、討論時限

（1）一般情況下，患者死亡1周內進行；若為尸檢病例則在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。特殊情況（醫療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。

（2）凡死亡病例，醫師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。

2、參加人員

（1）一般死亡病例，由本醫療組組長主持，本組全體醫師參加，也可邀請其他組醫師自愿參加；

（2）疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加，特殊情況請醫務科派人參加。

3、討論內容

討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應吸取的經驗教 訓。

4、討論程序

（1）經治醫師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等。

（2）主治醫師、醫療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。（3）其它醫師發表對死亡病例的分析意見。（4）主持人對討論意見進行總結。

5、討論內容簡要記載于《死亡病例討論記錄本》中，詳細內容經主治醫師整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，醫療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。

（六）監管

1、科主任或科醫療質控責任人負責死亡病例討論制度落實情況的日常自查工作，《死亡病例討論記錄本》的記錄是否規范，是否準確記錄于病程記錄中。死亡病例報告率、及時率、討論率均要求達100%。

2、醫務科每月對死亡病例討論制度的執行情況進行質控，同時現場訪談2名醫務人員對制度的知曉率（要求達100%）。

十、查對制度

（一）目的

確保對正確的患者實施正確的操作，防止異常事件發生。

（二）適用范圍

醫療、護理、醫技、藥劑及財務、后勤等人員在為患者進行操作時。

（三）定義

指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

（四）基本要求

1、查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。

2、每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3、醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。

（五）內容

1、醫囑查對制度

（1）醫囑處理：醫生下達醫囑后，護士應及時處理醫囑。處理醫囑時要記錄處理醫囑的時間并簽全名。若有疑問必須澄清后方可執行。

（2）醫囑查對：處理醫囑后護士及時查對并打印或轉抄各種執行單。各班醫囑均由兩名當班護士進行查對，兩人查對無誤方可執行。護士長組織每周總查對1次。

（3）口頭醫囑：口頭醫囑只有在搶救患者或在手術中使用，醫生下達口頭醫囑后護士記錄在《口頭醫囑記錄本》上，并復讀、經醫生確認后執行，保留空安瓶以便核對。搶救結束后于6小時內補下醫囑，執行者簽全名及執行時間（搶救當時的時間）。

2、服藥、注射、輸液查對制度：

（1）“三看”：看藥物有無渾濁變質、看藥品有效期、看包裝有無損毀。（2）“三查”：操作前查、操作中查、操作后查，有效確認患者身份后實施操作。（3）“七對”：核對姓名、ID號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。（4）藥品交接：與藥房工作人員交接藥物時必須核對清楚，簽字確認，發現問題及時溝通。

（5）易致過敏的藥物：皮試前需詳細詢問患者有無過敏史，并確認皮試結果陰性后方可給藥。

（6）藥物配伍禁忌：同時使用多種藥物時，查詢藥物配伍禁忌，注意用藥后反應。

（7）麻精類藥品：使用時必須雙人核對后方可執行，用后保留安瓿交回藥房。

（8）給藥：給藥時，應攜帶執行單進行核對，如患者提出疑問，應及時查詢，無誤后向患者解釋并執行，必要時與醫生聯系。

（9）特殊情況處理：因各種原因致患者不能及時用藥應與醫生溝通，根據醫囑做好相應處理，并記錄在護理單中。

3、輸血查對制度：（1）備血查對：

①根據醫囑、臨床輸血申請單、血型報告單雙人核對患者姓名、ID號。②查看輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規則抗體篩查（抗體篩選）；肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體）等是否齊全。

（2）取血查對：

①查對者：取血者、輸血科工作人員。

②查對項目：患者科別、姓名、性別、ID號、血型（包括Rh血型）、血液種類、血量、有效期、交叉配血試驗、血袋外觀等。

③查對內容：取血單與輸血記錄單核對；發血單、輸血記錄單與血袋標簽核對；核對無誤，取血者與發血者分別簽名。

④取血要求：做到“一人一箱”，嚴禁多個患者血制品混放；取血者不得擅自更改標簽內容。

（3）輸血查對：

①查對者：兩名醫務人員。

②查對內容：兩名醫務人員共同核對患者病歷、輸血記錄單、血袋上面的患者姓名、ID號、性別、年齡、血型、RH結果、血袋編號、發血日期、血液成分、血量、不規則抗體篩查、交叉配血試驗、血袋外觀等。

③輸血要求：執行雙人核對、雙簽名、輸血過程中嚴密觀察，輸血完畢將血 袋送到輸血科統一處理。

4、手術查對：參照《手術安全核查制度》。

5、檢驗標本的查對制度：（1）樣本采集時查對：

①患者身份查對：讓患者自報姓名，核對試管上的患者姓名、ID號。②檢驗項目查對：按照醫囑下達的化驗項目選擇相匹配的標本容器。③標本容器查對：掃條碼前應注意檢查容器有無損毀，以防造成標本的外溢污染。

（2）收樣時查對：試樣收驗時，認真檢查標本是否合格，如不符合要求，立即與臨床取得聯系，雙方核對后在交接單上簽名。

（3）檢驗前查對：

①樣本信息查對：樣本信息與樣本管或申請單信息核對（姓名、ID號）。②項目和容器查對：標本容器和檢驗項目是否一致。嚴防標記錯誤，最好實行條形碼管理。

6、膳食發放查對制度：

（1）發放前查對：發放膳食前查對所送膳食種類與醫囑是否相符。（2）核對項目：

①醫院膳食：科室、姓名、ID號、民族、醫院膳食種類、食物名稱、數量、時間。

②管喂飲食：科室、姓名、ID號、營養素名稱、劑量、時間、用法、保質期。

③自備膳食：家屬送來的飲食，需經醫護人員檢查符合膳食醫囑后方可食用。

7、藥學部門查對制度：（1）藥品驗收查對： 查對內容：

①藥品驗收時：收貨人員對照隨貨同行單（票）進行查對，內容包括藥品的通用名稱、劑型、規格、批號、有效期、數量、批準文號、生產廠商、收貨單位、發貨日期、藥品外觀等內容，并查對是否加蓋供貨單位藥品出庫專用章原印章。驗收藥品應當按照藥品批號查驗同批號的檢驗報告書。

②中藥飲片驗收時：收貨人員還應對產地進行查對。

③實行批簽發的生物制品，還應當查驗同批號生物制品批簽發證明。（2）出入庫查對：

①庫查對：藥品會計或藥庫人員微機入庫時，應對照隨貨同行單（票），查 對供貨單位、藥品的通用名稱、劑型、規格、批號、有效期、數量、價格、生產廠商、收貨單位、發貨日期等內容，并查對是否加蓋供貨單位藥品出庫專用章原印章。一致后，方可辦理入庫。

②出庫查對：藥品或消殺用品出庫時對照出庫單據，出庫人員和領藥部門人員應查對領藥單位、藥品的通用名稱、劑型、規格、數量、批號、有效期、生產廠商、質量狀況等。

③精麻毒藥品出入庫查對：麻醉藥品和第一類精神藥品及毒性藥品入庫須雙人驗收，嚴格按批號入庫；出庫時藥庫人員雙人復核，領藥部門人員再次核對，嚴格按批號出庫。

（3）藥品儲存查對：

①藥品出庫進入到藥房后，檢查藥品外包裝有無破損或漏液。②藥品儲存和擺放做到與標簽名稱相符，并保證藥品先進先出。③每月檢查藥品效期，發現近效期藥品立即警示或處理。（4）藥學人員在調劑處方、醫囑時執行“四查十對”： ①查處方，對科別，對姓名，對年齡。②查藥品，對藥名，對劑型，對規格，對數量。③查配伍禁忌，對藥品性狀，對用法用量。④查用藥合理性，對臨床診斷。（5）發藥時查對： ①門診患者發藥：

a.查對內容：發藥人員核發藥品時需讓患者自報姓名，核對處方確認患者ID號、性別、年齡、處方與發票金額。

b.患者教育：向患者交待藥品名稱、劑型、數量、用法、注意事項及儲存條件等。

②住院患者發藥：送藥人員與病區護士交接藥品時，要按照藥品清單逐一核對。特殊保存藥品需要單獨說明。

（6）口服片劑擺藥核查：

①藥品拆零時仔細查對藥品名稱、劑型、數量、批號等。②裸片放入擺藥盒時，核對藥名及擺放位置。③擺藥后，擺藥人員進行核對。

（7）靜脈藥物配制時查對：按照藥品匯總單排藥，排藥時需核對藥品名稱、劑型、規格、產地、批號、有效期及數量等。

①同一病區藥品批號相同，易過敏藥物更換批號時，需要通知病區做過敏試 驗。

②與病區護士交接藥品時，要按照藥品清單逐一核對。特殊保存藥品需要單獨說明。

（六）監管

1、科主任或護士長負責查對制度落實情況的日常自查工作。

2、醫務科每月對查對制度的執行情況進行質控，同時現場訪談2名醫務人員對制度的知曉率（要求達100%）。

十一、手術安全核查制度

（一）目的

通過建立手術核對程序，保證為正確的患者，在正確的部位，實施正確的手術，減少手術錯誤風險。

（二）適用范圍 醫院員工、患者。

（三）定義

指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（四）基本要求

1、建立手術安全核查制度和標準化流程。

2、手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。

3、手術安全核查表應當納入病歷。

（五）內容

1、手術安全核查：分為實施麻醉前核查、手術前核查和患者出手術室前核查三個步驟。

（1）實施麻醉前核查：患者進入手術室建立靜脈通道后，所有人員進行其他操作前，麻醉醫師宣布核對開始，由術者或一助、麻醉醫師和手術室巡回護士三方共同按《手術安全核查表》中內容核對儀器設備、患者知情同意書、患者身份、手術名稱及部位標識、手術體位、麻醉方式、氣道風險、手術及麻醉關注點、過敏史、靜脈通道、術前抗生素、植入物等并記錄。核對過程中主動邀請患者共同參與。

（2）手術前核查：由手術者在切皮前執行叫停程序，宣布開始核對，參與手術的全體人員暫停一切操作。由術者、麻醉醫師和巡回護士三方共同按《手術安全核查表》中內容核對患者身份、手術名稱及預計手術時間、手術部位標識、影像學資料、植入物、無菌物品及用藥并記錄。如有疑問，不得開始手術。

（3）患者出手術室前核查：由術者或一助、麻醉醫師和手術室巡回護士三方共同按《手術安全核查表》中內容核對各種管路、手術標本、皮膚完整性、醫療設備、患者去向并記錄。

2、要求：（1）全部手術必須進行安全核查，安全核查表必須于手術前由手術醫師填寫患者信息。

（2）住院患者安全核查表應歸入病歷中保管。

（六）監管

1、科主任、護士長負責手術安全核查制度落實情況的日常自查工作。

2、醫務科、護理部負責對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實；現場訪談2名醫務人員對制度的知曉率（要求達100%）。

十二、手術分級管理制度

（一）目的

規范各級醫師手術操作權限，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者的合法權益。

（二）適用范圍

職能部門、臨床手術科室、患者。

（三）定義

指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

（四）基本要求

1、按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》執行。

2、醫院建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3、醫院建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。

4、醫院對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。

（五）內容

1、手術及有創操作分級

手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

（1）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。（2）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。（3）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。（4）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。注：微創（腔內）手術根據其技術的復雜性分別列入各分極手術中。

2、手術醫師級別

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的級別。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。

30（1）住院醫師

①低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

②高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

（2）主治醫師

①低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

②高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

（3）副主任醫師：

①低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

②高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。（4）主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

3、各級醫師手術權限

（1）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

（2）高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

（3）低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

（4）高年資主治醫師：可主持三級手術。

（5）低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

（6）高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

（7）主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

（8）對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲 31 得相應專項手術的準入資格者。

4、手術審批程序

（1）手術科室醫療小組組長按醫師級別確定組內每例手術的術者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

（2）科主任審批全科各醫療組每例手術的術者和助手名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫師在場指導。

（3）患者選擇醫師時應以醫療組為單位，執行醫師分級手術制度為前提。

5、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。若已施行電腦管理手術通知單，科主任及帶組組長的書面簽字應落實在術前小結的審批經過欄目中。

常規手術：

一級手術：醫療小組組長審批，主管的醫師以上醫師報手術通知單。二級手術：帶組教授審批，主管的主治醫師以上醫師報手術通知單。三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師報手術通知單。四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師報手術通知單。

6、特殊手術審批權限（1）資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。

（2）高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科負責人決定自行審批或提交業務院長審批，獲準后，手術科室科主任負責審批。

（3）急診手術

預期手術的級別在值班醫師手術權限級別內時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告帶組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

32（4）新技術、新項目、科研手術

①一般的新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，科主任在已填寫的《重要手術審批單》上簽署同意意見后，上報醫務科，由醫務科備案并審批。

②高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報省衛計委審批。必要時由省衛計委委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。

（5）需要向醫務科報告或審批的手術。①該學科新開展或高難度的重大手術。②邀請國內外著名專家參加的手術。③預知預后不良或危險性很大的手術。

④可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再次手術。⑤國家邀請的外賓、港澳臺知名人士的手術。

⑥干部患者（省、市、校領導，省內外知名人士）的手術。⑦可能導致毀容或致殘的手術。

⑧大器官移植手術。

以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科備案，手術科室科主任負責審批。

（6）外出會診手術

本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》、《醫師外出會診管理規定》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其在本細則規定的相應手術級別。

7、行政管理

（1）為了確保醫療安全，根據醫師職稱承擔的責任，實行各級醫師分級手術制度。各手術科室應執行各級醫師手術范圍的規定，手術組組長授或科室主任根據規定審批參加手術的術者和助手名單。手術醫師在提升手術級別時，由科主任及手術組組長實行具體考核，并以“術前小結”審批經過簽字生效。

（2）手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。如施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫師在場指導。

（3）除正在進行的手術術者向上級醫師請示外，上級醫師不得未經給患者會診，未參加術前討論，未辦理手術手續，而直接參加手術。

33（4）新技術、新項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

（5）明確各級醫師手術權限，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護患者利益的有力措施，各手術科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。對違反本規范超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，追究相應人員責任。

（六）監管

1、科主任、護士長負責手術分級管理制度落實情況的日常檢查工作。

2、醫務科、護理部負責對手術分級管理制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實；現場訪談2名醫務人員對制度的知曉率（要求達100%）。

十三、新技術和新項目準入制度

（一）目的

為保障醫療安全，提高醫療質量，提高我院學科整體醫療技能和水平，促進可持續發展，進一步規范新技術、新項目的申報和審批流程，完善新技術、新項目在臨床應用中的質控與管理。

（二）適用范圍

醫院臨床、醫技、護理人員。

（三）定義

指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。

（四）基本要求

1、擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

2、明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3、建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本院相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。

4、新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。

5、明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。

6、建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。

7、開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。

（五）內容

1、我院對新技術、新項目的開展實行準入管理。

2、醫療技術臨床應用管理委員會負責對科室提交的新技術、新項目申請進行審核、評估，根據評估情況對具體項目予以不予準入、準入及轉入常規技術管理。

3、申報的新技術、新項目需在我院執業機構許可證批準、登記的診療科目范圍內，不得就原衛生部已廢除或禁止使用的醫療技術提出申請。

4、新技術、新項目準入申報流程：

（1）申請開展新技術、新項目的臨床、醫技科室，項目負責人應具有中級或以上專業技術職稱，認真填寫《新技術、新項目準入申報表》（附件1），經科室討論審核，科主任簽字同意后報送醫務科。

（2）在《申報表》中應就以下內容進行清晰準確的闡述：

①項目類別：依據《醫療技術臨床應用管理辦法》第二章第七條，以及第二、三類醫療技術目錄（附件2），將醫療技術分為一、二、三類。根據是否為我院研發首創，分為創新型（我院首創）、拓展型（我院首次開展的已成熟的技術）。根據風險級別分為普通技術、高風險技術。涉及手術的技術，根據手術分級管理制度分為四級。科室需據此對所申請的新技術、新項目進行自評；

②綜合評價：針對擬開展項目的安全性、有效性、適宜性及在國內、外臨床應用基本情況的綜述；

③擬開展新技術、新項目的科室技術力量、人力配備和設施等和各種支撐條件；

④適應證和禁忌證；

⑤預期效益及成本分析：包括對社會效益、經濟效益、成本及收益、耗材使用情況等方面的預期及分析；

⑥詳細介紹預期目標及其評估方法，特別是針對安全、質量、療效、經濟方面的判定標準及具體評價方法；

⑦技術路線：操作規范和操作流程；

⑧詳細闡述可預見的風險（包括意外或并發癥）評估以及應對風險的處理預案；

⑨符合病案管理規范的知情同意書。

5、新技術、新項目準入審批流程：

（1）醫務科對科室申報的新技術、新項目進行初審，對申報材料齊全的，提交醫療技術臨床應用管理委員會；

（2）下列情況需同時提交倫理委員會征詢審核意見：

①申請開展衛生部規定的第三類醫療技術或原衛生廳規定的第二類醫療技術的；

②經醫療技術臨床應用管理委員會審核，認為有必要提請倫理委員會審核的。

36（3）醫療技術臨床應用管理委員會針對初審合格的項目予以開會討論評議。屬于第一類醫療技術的申請，經醫療技術臨床應用管理委員會審核通過，并經財務科確認后即可施行。屬于第二、三類醫療技術的申請，需按衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》要求上報衛生行政主管部門，獲準后方可實施。

（4）對于各科室所提出的新技術、新項目的準入申請，醫務科以批件或通知的形式答復審核結果。

6、新技術、新項目臨床應用質量控制流程：

（1）獲準在臨床開展的新技術、新項目，實行科室主任負責制，需嚴格按照申報的方案、操作流程、操作規范實施，以確保項目的順利開展并取得預期效果。

（2）在新技術、新項目臨床應用過程中，主管醫師應注意履行經過審查的“知情同意”程序。

（3）新技術、新項目在臨床應用過程中出現下列情況之一的，主管醫師應當立即停止該項目的臨床應用，并啟動醫療技術風險及醫療技術損害處理預案等相應應急預案。醫務科在接到科室書面報告后，根據實際情況報告醫療技術臨床應用管理委員會，由其決定是否啟動新技術、新項目中止流程。

①開展該項技術的主要專業技術人員發生變動或者主要設備、設施及其它關鍵輔助支持條件發生變化，不能正常臨床應用的；

②發生與該項技術直接相關的嚴重不良后果的； ③發現該項技術存在醫療質量和安全隱患的； ④發現該項技術存在倫理道德缺陷的。

7、新技術、新項目跟蹤管理流程：（1）跟蹤管理時限

①非侵入性第一類醫療技術，跟蹤時限為三個月，侵入性第一類醫療技術，跟蹤時限為半年，自科室書面向醫務科提交開展報告之日起算；

②第二、三類醫療技術，以及屬于我院研發創新型的醫療技術，跟蹤時限為2年，自衛生行政部門批準之日起算。

（2）各科室應建立新技術、新項目的管理檔案，對本科室開展的新技術、新項目進行全程管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，將醫療技術風險降到最低程度。

（3）各科室應按所申請項目的跟蹤管理時限，按時填報《新技術、新項目季度跟蹤報告表》（附件3）和《新技術、新項目工作報告》（附件4），并提交醫務科，內容包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、37 合并癥、不良反應、安全性、有效性等。

（4）各科室在開展新技術、新項目過程中存在任何疑問和出現未預料的問題，應及時向醫務科報告。對于具有明確的醫療安全性、有效性評價以及具有良好經濟和社會效益的第一類新技術、新項目將不再納入新技術、新項目管理，轉入常規技術管理，科室可繼續開展應用。屬于第二、三類醫療技術的項目應當自準予開展技術之日起2年內，每年根據負責審批該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門的具體要求，向其報告臨床應用情況，包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。

8、新技術、新項目的中止流程：

新技術、新項目在臨床應用過程中出現下列情形之一的，應當立即停止該項醫療技術、項目的臨床應用，并及時向醫務科報告：

（1）該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用；

（2）從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；

（3）發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果；（4）該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患；（5）該項醫療技術存在倫理缺陷；（6）該項醫療技術臨床應用效果不確切；（7）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。

9、各科室申報的新技術、新項目未在規定時間內主動提交跟蹤報告的，將被視為放棄該項目的開展，再次開展時需重新申報。

10、各科室嚴禁未經審批自行開展新技術、新項目，否則，將視作違規操作，由此引起的醫療或醫學倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當事人及其科室負責人承擔全部責任。

（六）監管

1、新技術、新項目經審批后按計劃實施，增加或取消新技術、新項目須經醫療質量與安全管理委員會審核、院領導批準后方可進行。

2、醫務科每年對開展的新技術、新項目的實施情況進行監督檢查，項目科室按規定及時報送相關數據材料。

3、建立新技術、新項目檔案并妥善保管，項目驗收后，項目負責人將技術總結報醫務科。

十四、危急值報告制度

（一）目的

使臨床能及時掌握患者病情變化，避免醫療事故的發生，保障患者安全。

（二）適用范圍

1、危急值報告者：檢驗室、影像科。

2、危急值接收者：門/急診科室、臨床科室。

（三）定義

指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（四）基本要求

1、建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

2、制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

3、出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

4、外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5、臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。

6、醫院統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯

（五）內容

1、危急值確定與更新：

（1）確定：由醫務科負責組織檢驗室、影像科、臨床科室等負責人及相關專家共同討論確定本院危急值項目、閾值以及報告流程，報分管院長審批后公示。

（2）更新：醫務科每年組織一次回顧更新，對上一年的危急值進行總結評

價，并結合醫院實際工作對危急值項目進行修訂。

2、危急值（非POCT項目和病理項目）管理流程：（1）報告流程： ①確認：

a.檢驗室檢查：當操作者發現危急值后，必須立即確認標本是否合乎檢測要求，儀器設備運行是否正常，檢測試劑是否有效，室內質量控制是否在控，在上述方面都正常情況下，決定立即復查。

b.其他檢查：檢查儀器設備運行是否正常，操作是否正確，確定是否復查。②復檢（查）：復查結果與第一次結果吻合無差異后，進行危急值通知。③通知：危急值確認后檢查科室應立即與臨床科室聯系。

a.住院患者：報告者應電話聯系病區醫護人員，告知患者姓名、ID號、檢驗項目、檢驗結果、復核結果、檢驗人員姓名，并詢問接收報告人員的姓名和工號。

b.門診、急診患者：報告者應立即電話通知門診診區分診護士，告知信息同上。

④記錄；檢驗室或影像科危急值報告人員在《危急值報告登記表》準確記錄。（2）危急值處置流程 ①住院患者：

a.記錄：臨床科室醫務人員接到危急值報告時，在《危急值接收登記表》準確記錄。

b.回讀：接收者完成記錄后，回讀給報告者。

c.確認并報告：確認無誤后即刻通知主管/值班醫師，并在《危急值接收登記表》中記錄通知的醫師。

d.處理及記錄：醫師接到危急值通知后，根據患者病情立即處理，并在6小時內在病程記錄中準確記錄危急值項目、結果、處置措施等。護士根據醫囑積極處理，并在6小時內在護理記錄中記錄危急值項目、結果、處置措施等。

②門、急診患者：

a.通知：分診護士在《危急值接收登記表》中記錄、回讀，待報告者確認后，立即通知開申請單的門、急診醫師。門、急診醫師應立即通知患者或家屬及時就診。如果分診護士聯系不上醫師及醫師聯系不上患者時，均應立即向門診部報告，門診部做好備案。必要時門診部應協助尋找患者，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。

b.處理及記錄：門、急診醫師應結合臨床情況立即采取相關診療措施，必要

時向上級醫師或科主任報告。醫師須將危急值項目、結果及診治措施記錄在門診病歷中。

3、POCT危急值管理流程

（1）記錄：POCT檢測人員應在《POCT危急值登記表》中記錄。

（2）報告：檢測人員即刻通知主管/值班醫師，并在《POCT危急值登記表》中記錄通知醫師的時間。

（3）處理及記錄：醫師接到危急值通知后，根據患者病情立即處理，并在6小時內在病程記錄中準確記錄危急值項目、結果、處置措施等。護士根據醫囑積極處理，并在6小時內在護理記錄中記錄危急值項目、結果、處置措施等。

4、注意事項：

（1）醫務人員接到危急值報告后必須立即處理。（2）危急值記錄時間精確到分鐘。

（3）科主任和護士長在《危急值接收登記表》每頁記錄滿頁后應審核簽字。

（六）監管

1、科室：檢驗室、醫學影像科、各臨床科室的負責人、護士長負責本科室危急值的日常監管。

2、職能部門：醫務科每月監管檢驗室、醫學影像科、各臨床科室危急值管理情況。

十五、病歷管理制度

（一）目的

提高病歷書寫質量，加強病歷的監控和管理，確保醫療質量和醫療安全。

（二）適用范圍

員工對運行和終末病歷進行質量管理時遵循本制度。

（三）定義

指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

（四）基本要求

1、建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

2、病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。

3、實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

4、醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

5、鼓勵推行病歷無紙化。

（五）內容

1、病歷質量管理主要包括統一病歷質控標準、建立三級質控管理、總結與反饋、績效管理等。

2、病歷質量管理標準：

（1）原衛生部2010年版《病歷書寫基本規范》。（2）《廣東省病歷書寫與管理規范》。

（3）本院《住院病歷書寫制度》《門急診病歷書寫制度》《護理病歷書寫規范》《麻醉病歷書寫規范》等書寫制度。

（4）本院《患者評估制度》《知情同意制度》《轉科制度》等相關制度。

3、醫院設立病歷質量三級質控管理：

42（1）質控管理機制：

①一級質控（科級質控）：由臨床科室負責對本科室及本病區的病歷進行質量管理。

②二級質控（部門質控）：由醫務科、護理部、病案室負責對運行病歷、門急診病歷、留觀病歷、歸檔病歷每月進行1次質量管理。

③三級質控（專項質控）：由醫務科、護理部組織醫師、技師、護士、麻醉師等組成專家組負責至少每季度1次對運行或歸檔病歷進行專項檢查。

（2）質控管理要求： ①科級質控：

a.運行病歷：上級醫師負責審查下級醫師所書寫的診療計劃、上級醫師查房記錄、討論記錄、出院病程、出院記錄并簽名確認。

b.出院病歷：提交前由主管醫師對電子病歷進行質量審查，質控醫師、質控護士對紙質病歷進行出科前終末審查。

②部門質控：

a.醫務科負責每月隨機抽查至少每名醫生5份運行病歷按照醫院住院病歷質量評分標準表審查醫療文書，記錄每份的得分并做好每月質量分析。

b.病案室負責每月隨機抽查至少每名醫生5份終末病歷，由病案室、護理部、醫務科共同完成審查，并完成總結分析。

③專項質控：由醫務科、護理部負責至少每季度組織1次，并對專項質控結果做好質量分析。

（六）監管

1、部門質控檢查結果匯總后統一上報醫務科，并在病案室備案。

2、部門及專項質控須將每月、每季度檢查情況及時反饋給各科室。

3、各科室根據自查結果和醫院檢查結果，對本科室存在的缺陷進行整改并與績效掛鉤。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）目的

規范醫師抗菌藥物的使用，確保患者用藥安全。

（二）適用范圍

醫院科室/部門、員工、患者。

（三）定義

指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。

（四）基本要求

1、根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2、嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

3、醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4、按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

（五）內容

1、抗菌藥物分級原則：根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及本地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級。

（1）非限制使用抗菌藥物：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

（2）限制使用抗菌藥物：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響等某方面存在局限性，且價格較貴的抗菌藥物。

（3）特殊使用抗菌藥物：不良反應明顯的藥物；不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；價格昂貴的藥品。

2、抗菌藥物分級使用：抗菌藥物的選用應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》中第一部分“抗菌藥物臨床應用的基本原則”。

（1）輕度及局部感染首選非限制使用抗菌藥。（2）重感染或根據藥敏結果選用限制使用抗菌藥。（3）特殊使用抗菌藥嚴格控制。

（4）圍手術期用抗菌藥：按《醫院圍手術期抗菌藥物預防應用方案》執行。

3、抗菌藥物分級授權：

（1）臨床醫生可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物。（2）主治醫師以上醫師可根據診斷和患者病情開具限制使用抗菌藥物。（3）特殊使用抗菌藥使用時應嚴格掌握臨床應用指征，經抗感染或有關專家會診同意，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方。

（4）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫生可以越級使用高于權限的抗菌藥物，處方量僅限1天使用。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。

（5）特殊使用級抗菌藥物不得在門診上使用。

抗菌藥物處方權管理：按照我院《醫師抗菌藥物處方權管理制度》執行。

（六）監管

1、藥事管理委員會、藥劑科及醫務科定期開展合理用藥培訓與教育，督導本院臨床合理用藥工作；定期與不定期對各科室應用抗菌藥物進行監督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

2、將抗菌藥物合理使用納入醫療質量檢查內容和科室綜合目標管理考核體系。

十七、臨床用血審核制度

（一）目的

保證臨床合理、規范、安全用血，保障緊急搶救的及時用血。

（二）適用范圍 醫院科室、員工、患者。

（三）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（四）基本要求

1、嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2、臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

3、完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

（五）內容

1、臨床用血申請（1）嚴格掌握輸血適應癥

臨床醫師應嚴格掌握輸血適應癥，區分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用。

①對慢性病患者血紅蛋白≥10克，或紅細胞壓積≥30%不予輸血；急性失血量在600ml以下，紅細胞壓積≥35%的患者原則上不輸血。

②對慢性患者血紅蛋白＜10克，可小量分次輸血，應采用成份輸血。（2）履行知情同意程序

①決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應

和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字后存入病歷。

②無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應由經治醫師將《輸血治療同意書》報總值班或醫務科簽字批準，并置入病歷。

（3）用血申請

任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》。由經治醫師逐項填寫，由主治醫師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交血庫進行備血。

2、臨床用血量審批及權限

（一）預計單次用血量在800ml以內，由主治醫師以上人員在《臨床用血申請單》上審簽；

（二）單次用血量在800～2000ml的，由醫療小組組長審簽；

（三）單次用血量超過2000ml，由科室主任審簽后由血庫主任審批（急診用血除外）；申請單必須由血庫保存備案。

（四）急診用血由坐班醫師審批。

3、標本及血液取送

必須由醫護人員或專職人員送輸血標本、領取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標本或領取血液。

4、血液發放與簽收

（1）配血合格后，由醫護人員到血庫取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

（2）凡血袋有下列情形之一者，一律不得發出： ①標簽破損；

②血袋有破損、漏血； ③血液中有明顯凝塊； ④血漿呈乳糜狀或暗灰色；

⑤血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

⑥未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血； ⑦紅細胞層呈紫紅色； ⑧過期或其他須查證的情況。（3）血液發出后不準退回。

5、輸血前查對

（1）兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有

無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

（2）兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應得到家屬證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。

（3）取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

6、輸血過程觀察與記錄

（1）患者在輸血過程中，經治醫師應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫師指導處理并記載于病歷中。

（2）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師、總值班或報醫務科，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

①核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

②核對受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A B O血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

③立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

④立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

⑤如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； ⑥盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

⑦必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量；

（3）醫護人員對有輸血反應的應立即通知血庫，醫師逐項填寫患者“輸血不良反應回報單”，并返還血庫保存。血庫每月統計上報醫務科備案。

（四）輸血完畢后6小時，由護士（記錄人）記錄，醫師（復核人）復核，填寫醫院“臨床輸血過程記錄”單，存于病歷中。

（六）監管

1、醫務科、血庫：負責全院臨床輸血管理，對臨床輸血管理進行評價、考核、公示與通報，提出工作持續改進措施并監督實施效果。

2、醫院質量與安全管理辦公室：承擔臨床輸血全過程的監督與檢查，并負責質量控制考核。

3、血庫：承擔醫院臨床輸血和管理的培訓與指導、血液安全發放、臨床合理輸血監督與檢查并報醫務科審核。

4、護理部：負責對臨床輸血全過程中護理質量控制考核、監督，并進行工作持續改進。

5、醫院感染管理辦公室：負責血液貯存環境的衛生學監測、考核與監督實施。

十八、信息安全管理制度

（一）目的

為加強醫院網絡管理，明確崗位職責，規范操作流程，維護網絡正常運行，確保計算機信息系統的安全。

（二）適用范圍

醫院辦公室、信息科、計算機使用人員。

（三）定義

指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。

（四）基本要求

1、醫療機構依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2、醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3、醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4、醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。

5、醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

6、醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7、醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。