第一篇：醫(yī)院感染管理十七項核心制度DOC

醫(yī)院感染管理十七項核心制度

一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度

一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長：科主任，副組長：護士長，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護士：一名護師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度，并負責(zé)組織實施。

2、持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報卡”上報醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。

4、負責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物

的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

5、負責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項措施。

6、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。

7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。

三、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項規(guī)章制度。

2、按照衛(wèi)生部<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時送檢病原學(xué)及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。

4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按<傳染病防治法>的規(guī)定上報；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。

5、正確進行各項技術(shù)操作，掌握自我防護知識，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。

6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。

7、做好病人及陪護人員的衛(wèi)生宣教工作。

二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗；平時應(yīng)加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。

2、對確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識和專業(yè)知識培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。

3、每年進行1-2次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識講座；對各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)；對新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進修生、實習(xí)生進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的崗前教育。

4、每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊》，傳達上級反映示和有關(guān)會議內(nèi)容，通報監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗，舉辦知識講座。

三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度

1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時、完整地填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》。

2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結(jié)果，進行前瞻性全面綜合性監(jiān)測的指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。

3、每年開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報率應(yīng)低于20%。

4、模索目標(biāo)性監(jiān)測方法，將有關(guān)資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。

四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度

(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制

1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報送醫(yī)院感染管理科。

2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。

(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科接到報告后應(yīng)立即到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。

2、經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?人以上人身損害后果者)醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)。

3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)》要求進行報告。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告和處理。

5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。

(三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：

1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：

(1)證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查。

(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查。

(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)?shù)闹委煟M行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?/p>

(5)分析調(diào)查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。

(6)寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度

1、醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。

2、醫(yī)院藥事管理委員會負責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證進藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。

3、制定本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》并督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行。

4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。

5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。

6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。

六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制

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1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，本科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理等部門，并在感染管理科指導(dǎo)下查找感染源各引起感染的因素，進行流行病學(xué)調(diào)查處理，參與制定并落實有效的控制措施，包括對病人作適當(dāng)?shù)闹委煟M行正確的消毒處理必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪说龋?/p>

2、發(fā)生2例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡的或人身損害后果的，并立即上報醫(yī)院管理科；

3、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，按照<<中華人民共和國傳染病防治法>>和<<國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案>>的規(guī)定進行報告和處理。

七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度

1、定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。

2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測，使用中的戊二醛每周監(jiān)測一次。用與內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。

3、對消毒、滅菌物品應(yīng)進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學(xué)監(jiān)測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進行BD試驗，每月進行生物監(jiān)測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。

5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測。

6、應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進行日常監(jiān)測外，每半年進行一次紫外線強度監(jiān)測。

7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測，細菌總數(shù)≤20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

8、各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手，每季度監(jiān)測一次。

9、醫(yī)院感染管理專職人員定期對醫(yī)院感染控制的重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

八、消毒隔離制度

1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。

2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開的原則。

3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

4、醫(yī)院必須配備適量的流動水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。ICU、感染疾病科等重點部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。

5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。

6、醫(yī)務(wù)人員樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。

7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標(biāo)記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。

8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

9、室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標(biāo)記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行終末消毒處理。

10、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

九、消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2、醫(yī)院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識、標(biāo)注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專人負責(zé)建立登記帳冊，資料齊全。

3、醫(yī)療采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。

4、醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。

5、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次。

6、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。

7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標(biāo)簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部門統(tǒng)一招標(biāo)，集中采購，使用科室不得自行購入和使用。

2、科室開展新項目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后由采購部門集中辦理。

3、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造許可證》/《醫(yī)療器械注冊登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。進口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》(進口)，購買前必須索取上述證件。

4、醫(yī)療器械科必須對每次購置的產(chǎn)品進行質(zhì)量驗收，定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期；進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。

5、醫(yī)療器械科需有專人負責(zé)建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識、標(biāo)注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗。

6、一次性使用的無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。

7、各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時報告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理科，以采取相應(yīng)處理措施。

8、各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和醫(yī)療器械科及時處理。

9、全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無菌醫(yī)療用品均由供應(yīng)室從醫(yī)療器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置身，供應(yīng)室不得回收廢棄物。

10、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置。

11、醫(yī)院感染管理科定期對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理進行監(jiān)督檢查。加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。

十一、手衛(wèi)生管理制度

1、醫(yī)院感染管理科須指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)，增強預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。

2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應(yīng)當(dāng)保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑等，同時應(yīng)避免二次污染。

3、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺的數(shù)量設(shè)置，不當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用，洗水池應(yīng)當(dāng)每日清潔。

4、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關(guān)部門在診療過程中，應(yīng)使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。

5、選用的手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、并保持無菌。

十二、無菌技術(shù)操作規(guī)范

1、進行無菌操作時應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。

2、各類物品必須嚴(yán)格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。

3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。

4、持無菌容器時，應(yīng)手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24小時應(yīng)重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。

5、使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。

6、為病人手術(shù)、治療換藥時，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應(yīng)及時放相應(yīng)容器內(nèi)按規(guī)定處置。

7、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應(yīng)放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

十三、生物安全管理制度

1、微生物實驗室建筑符合國家生物安全實驗室建筑技術(shù)規(guī)范。

2、生物安全防護級別與其擬從事的實驗活動相適應(yīng)。

3、實驗室負責(zé)人為實驗室生物安全第一責(zé)任人。

4、采集及運輸病原微生物時必須符合衛(wèi)生部《病原微生物安全管理條例》之規(guī)定。

5、實驗室工作人員操作時必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護用品，作好安全防護工作。

6、廢棄的微生物標(biāo)本等各種實驗室廢棄物應(yīng)及時在實驗室內(nèi)行高壓滅菌后再做處理。

7、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對實驗室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護及其廢物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。

8、如發(fā)生病原微生物擴散或?qū)嶒炇腋腥緯r，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科及時協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制，并上報院領(lǐng)導(dǎo)。

十四、醫(yī)療廢物管理制度

1、認真貫徹、實施國務(wù)院《醫(yī)院廢物管理條理》及衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，加強對醫(yī)療廢物、廢水的管理。

2、醫(yī)療廢物實行分類(五類)袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴(yán)禁與生活垃圾混放。

3、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物容器外表應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，不得使用滲漏的容器。

4、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)及時封口。容器外表污染時，應(yīng)增加一層包裝。

5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。

6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時定點回收，并嚴(yán)格交接登記，定點存放，由省、市衛(wèi)生行政部門指定的單位回收。

7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物(嘔吐物、排泄物)應(yīng)就地用消毒液消毒后方可排入下水道。

8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。

9、檢驗科病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應(yīng)在科室進行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。

10、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。

11、醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》。按規(guī)定進行檢測，記錄準(zhǔn)確，資料完整。

12、對從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員進行培訓(xùn)，并配備必要的防護用品，定期健康檢查。

13、醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督管理。

十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度

1、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好自我防護。

2、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一用一換。

3、診療、護理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣或圍裙。

4、醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴(yán)格洗手，并按要求進行手消毒。

5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。

6、認真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。

7、高危科室醫(yī)務(wù)人員定期體檢和預(yù)防接種，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性疾病細菌、病毒職業(yè)暴露后，立即實施相應(yīng)的處理措施，并報告醫(yī)院感染管理科。

8、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對職業(yè)暴露情況進行詳細登記。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費用。

9、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對全院職工進行職業(yè)暴露與防護知識培訓(xùn)。

附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實施以下處理措施：

1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。

3、傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

4、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙肝病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)與24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者全程皮下注射乙肝疫苗。

十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評制度

1、各科室根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《安徽省實施<醫(yī)院感染管理辦法>細則》等到各項規(guī)范，制定本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理制度，并組織落實.2、各臨床醫(yī)師認真填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》，及時、準(zhǔn)確、無漏項。監(jiān)控率達100%。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人，經(jīng)治醫(yī)生及時填寫《醫(yī)院感染病倒報告卡》，于24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染科。遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應(yīng)立即報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染漏報率≤20%，醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%。

4、手術(shù)病人無菌切口感染率控制在0.5%以下。

5、抗菌藥物臨床應(yīng)用符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，使用抗菌藥物病人臨床標(biāo)本送檢率達50%以上。

6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，消毒滅菌合格率達100%，一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率達100%。

7、一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購，質(zhì)量符合要求。用后進行無害化處理。

8、口腔、內(nèi)鏡器械消毒滅菌應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)范要求執(zhí)行。

9、醫(yī)療廢物管理按規(guī)定嚴(yán)格登記交接，不得外流。

10、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、口腔科、感染疾病科、供應(yīng)室、血液透析室等重點部門要制定各自相關(guān)的消毒隔離制度，并嚴(yán)格落實，按規(guī)定定期對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、紫外線燈管強度等進行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)。

11、參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，增強預(yù)防與控制醫(yī)院感染的意識。

12、專職人員定期或不定期檢查醫(yī)院感染管理各項制度的落實情況。特別是對重點部門的檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施加以解決。

13、相關(guān)職能部門把對臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)療質(zhì)量管理及年終綜合目標(biāo)考核范疇。

十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度（略）

第二篇：1、醫(yī)院感染管理十七項核心制度

保定成寶醫(yī)院

醫(yī)院感染管理十七項核心制度

2018年9月

目錄

一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度………………………………1

二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度…………………………………………………3

三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度……………………………………………4

四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度…………………………………5

五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度…………………………………7

六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度………8

七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度……………………………9

八、消毒隔離制度………………………………………………………11

九、消毒藥械管理制度…………………………………………………13 十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度………………………………14

十一、手衛(wèi)生管理制度…………………………………………………16

十二、無菌技術(shù)操作規(guī)范………………………………………………17

十三、生物安全管理制度………………………………………………18

十四、醫(yī)療廢物管理制度………………………………………………19

十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度……………………………………21

十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評制度……………………………………23

十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度…………………………25

一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長：科主任，副組長：護士長，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護士：一名護師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度，并負責(zé)組織實施。

2、持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報卡”上報醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。

4、負責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

5、負責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項措施。

6、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。

7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。

三、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項規(guī)章制度。

2、按照衛(wèi)生部<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時送檢病原學(xué)及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。

4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按<傳染病防治法>的規(guī)定上報；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。

5、正確進行各項技術(shù)操作，掌握自我防護知識，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。

6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。

7、做好病人及陪護人員的衛(wèi)生宣教工作。

二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗；平時應(yīng)加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。

2、對確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識和專業(yè)知識培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。

3、每年進行1-2次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識講座；對各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)；對新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進修生、實習(xí)生進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的崗前教育。

4、每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊》，傳達上級反映示和有關(guān)會議內(nèi)容，通報監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗，舉辦知識講座。

三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度

1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時、完整地填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》。

2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結(jié)果，進行前瞻性全面綜合性監(jiān)測的指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。

3、每年開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報率應(yīng)低于20%。

4、模索目標(biāo)性監(jiān)測方法，將有關(guān)資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。

四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度

(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制

1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報送醫(yī)院感染管理科。

2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。

(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科接到報告后應(yīng)立即到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。

2、經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?人以上人身損害后果者)醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)。

3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)》要求進行報告。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告和處理。

5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職 業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。(三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施

出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：

1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：

(1)證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查。

(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查。

(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)?shù)闹委煟M行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?5)分析調(diào)查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。(6)寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度

1、醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。

2、醫(yī)院藥事管理委員會負責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證進藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。

3、制定本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》并督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行。

4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。

5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。

6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。

六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，本科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理等部門，并在感染管理科指導(dǎo)下查找感染源各引起感染的因素，進行流行病學(xué)調(diào)查處理，參與制定并落實有效的控制措施，包括對病人作適當(dāng)?shù)闹委煟M行正確的消毒處理必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪说龋?/p>

2、發(fā)生2例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡的或人身損害后果的，并立即上報醫(yī)院管理科；

3、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告和處理。

七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度

1、定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。

2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測，使用中的戊二醛每周監(jiān)測一次。用與內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。

3、對消毒、滅菌物品應(yīng)進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學(xué)監(jiān)測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進行BD試驗，每月進行生物監(jiān)測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。

5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測。

6、應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進行日常監(jiān)測外，每半年進行一次紫外線強度監(jiān)測。

7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測，細菌總數(shù)≤20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

8、各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手，每季度監(jiān)測一次。

9、醫(yī)院感染管理專職人員定期對醫(yī)院感染控制的重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

八、消毒隔離制度

1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。

2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開的原則。

3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

4、醫(yī)院必須配備適量的流動水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。ICU、感染疾病科等重點部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。

5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。

6、醫(yī)務(wù)人員樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。

7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標(biāo)記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。

8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

9、室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標(biāo)記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行終末消毒處理。

10、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

九、消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2、醫(yī)院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識、標(biāo)注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專人負責(zé)建立登記帳冊，資料齊全。

3、醫(yī)療采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。

4、醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。

5、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次。

6、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。

7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標(biāo)簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部門統(tǒng)一招標(biāo)，集中采購，使用科室不得自行購入和使用。

2、科室開展新項目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后由采購部門集中辦理。

3、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造許可證》/《醫(yī)療器械注冊登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。進口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》(進口)，購買前必須索取上述證件。

4、醫(yī)療器械科必須對每次購置的產(chǎn)品進行質(zhì)量驗收，定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期；進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。

5、醫(yī)療器械科需有專人負責(zé)建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識、標(biāo)注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗。

6、一次性使用的無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。

7、各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時報告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理科，以采取相應(yīng)處理措施。

8、各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和醫(yī)療器械科及時處理。

9、全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無菌醫(yī)療用品均由供應(yīng)室從醫(yī)療器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置身，供應(yīng)室不得回收廢棄物。

10、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置。

11、醫(yī)院感染管理科定期對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理進行監(jiān)督檢查。加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。

十一、手衛(wèi)生管理制度

1、醫(yī)院感染管理科須指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)，增強預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。

2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應(yīng)當(dāng)保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑等，同時應(yīng)避免二次污染。

3、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺的數(shù)量設(shè)置，不當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用，洗水池應(yīng)當(dāng)每日清潔。

4、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關(guān)部門在診療過程中，應(yīng)使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。

5、選用的手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、并保持無菌。

十二、無菌技術(shù)操作規(guī)范

1、進行無菌操作時應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。

2、各類物品必須嚴(yán)格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。

3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。

4、持無菌容器時，應(yīng)手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24小時應(yīng)重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。

5、使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。

6、為病人手術(shù)、治療換藥時，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應(yīng)及時放相應(yīng)容器內(nèi)按規(guī)定處置。

7、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應(yīng)放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

十三、生物安全管理制度

1、微生物實驗室建筑符合國家生物安全實驗室建筑技術(shù)規(guī)范。

2、生物安全防護級別與其擬從事的實驗活動相適應(yīng)。

3、實驗室負責(zé)人為實驗室生物安全第一責(zé)任人。

4、采集及運輸病原微生物時必須符合衛(wèi)生部《病原微生物安全管理條例》之規(guī)定。

5、實驗室工作人員操作時必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護用品，作好安全防護工作。

6、廢棄的微生物標(biāo)本等各種實驗室廢棄物應(yīng)及時在實驗室內(nèi)行高壓滅菌后再做處理。

7、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對實驗室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護及其廢物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。

8、如發(fā)生病原微生物擴散或?qū)嶒炇腋腥緯r，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科及時協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制，并上報院領(lǐng)導(dǎo)。

十四、醫(yī)療廢物管理制度

1、認真貫徹、實施國務(wù)院《醫(yī)院廢物管理條理》及衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，加強對醫(yī)療廢物、廢水的管理。

2、醫(yī)療廢物實行分類(五類)袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴(yán)禁與生活垃圾混放。

3、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物容器外表應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，不得使用滲漏的容器。

4、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)及時封口。容器外表污染時，應(yīng)增加一層包裝。

5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。

6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時定點回收，并嚴(yán)格交接登記，定點存放，由省、市衛(wèi)生行政部門指定的單位回收。

7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物(嘔吐物、排泄物)應(yīng)就地用消毒液消毒后方可排入下水道。

8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。

9、檢驗科病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應(yīng)在科室進行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。

10、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。

11、醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》。按規(guī)定進行檢測，記錄準(zhǔn)確，資料完整。

12、對從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員進行培訓(xùn)，并配備必要的防護用品，定期健康檢查。

13、醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督管理。

十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度

1、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好自我防護。

2、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一用一換。

3、診療、護理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣或圍裙。

4、醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴(yán)格洗手，并按要求進行手消毒。

5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。

6、認真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。

7、高危科室醫(yī)務(wù)人員定期體檢和預(yù)防接種，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性疾病細菌、病毒職業(yè)暴露后，立即實施相應(yīng)的處理措施，并報告醫(yī)院感染管理科。

8、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對職業(yè)暴露情況進行詳細登記。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費用。

9、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對全院職工進行職業(yè)暴露與防護知識培訓(xùn)。

附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實施以下處理措施：

1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。

3、傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

4、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙肝病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)與24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者全程皮下注射乙肝疫苗。

十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評制度

1、各科室根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《安徽省實施<醫(yī)院感染管理辦法>細則》等到各項規(guī)范，制定本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理制度，并組織落實.2、各臨床醫(yī)師認真填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》，及時、準(zhǔn)確、無漏項。監(jiān)控率達100%。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人，經(jīng)治醫(yī)生及時填寫《醫(yī)院感染病倒報告卡》，于24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染科。遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應(yīng)立即報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染漏報率≤20%，醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%。

4、手術(shù)病人無菌切口感染率控制在0.5%以下。

5、抗菌藥物臨床應(yīng)用符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，使用抗菌藥物病人臨床標(biāo)本送檢率達50%以上。

6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，消毒滅菌合格率達100%，一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率達100%。

7、一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購，質(zhì)量符合要求。用后進行無害化處理。

8、口腔、內(nèi)鏡器械消毒滅菌應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)范要求執(zhí)行。

9、醫(yī)療廢物管理按規(guī)定嚴(yán)格登記交接，不得外流。

10、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、口腔科、感染疾病科、供應(yīng)室、血液透析室等重點部門要制定各自相關(guān)的消毒隔離制度，并嚴(yán)格落實，按規(guī)定定期對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、紫外線燈管強度等進行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)。

11、參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，增強預(yù)防與控制醫(yī)院感染的意識。

12、專職人員定期或不定期檢查醫(yī)院感染管理各項制度的落實情況。特別是對重點部門的檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施加以解決。

13、相關(guān)職能部門把對臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)療質(zhì)量管理及年終綜合目標(biāo)考核范疇。

十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南

多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。

由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。近年來，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌。為進一步加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南。

一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理

（一）重視和加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。各科室應(yīng)當(dāng)高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，落實醫(yī)院制定的多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。各科室要特別重視長期住院的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。

（二）加大人員培訓(xùn)力度。各科室要積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育和培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。

二、強化預(yù)防與控制措施

（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）。科室配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在多重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門，應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

（二）嚴(yán)格實施隔離措施。各科室應(yīng)當(dāng)對所有患者實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施,預(yù)防多重耐藥菌傳播。

1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)張貼醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置的隔離標(biāo)識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進行床旁隔離，并有醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置的接觸隔離藍色標(biāo)識。

2.與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁 心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3.醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。

（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

（四）加強清潔和消毒工作。各科室要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標(biāo)、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進行處置和管理。

三、合理使用抗菌藥物

各科室應(yīng)當(dāng)認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合 理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細菌耐藥的發(fā)生。

醫(yī)院進一步完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。

四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進行監(jiān)測，及時采集有關(guān)標(biāo)本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。

（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力。臨床微生物實驗室應(yīng)逐步提高對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平。臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)在相應(yīng)檢驗單上注明“多重耐藥菌”及“接觸隔離”標(biāo)識，并及時報告醫(yī)院感染管理部門和反饋相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。

臨床微生物實驗室必須至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

第三篇：十七項核心制度

第一部分 護理核心制度

一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度

（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國護士條例》執(zhí)行護士注冊、執(zhí)業(yè)管理。

（二）凡在本院護理崗位工作者必須持有中專以上護理專業(yè)畢業(yè)證書。

（三）必須通過護士執(zhí)業(yè)資格考試和護士執(zhí)業(yè)注冊、取得《護士執(zhí)業(yè)證書》的護士方能獨立承擔(dān)護理工作。

（四）在崗護士的執(zhí)業(yè)注冊必須在有效期內(nèi)。

（五）護士執(zhí)業(yè)注冊必須是在綿陽市注冊，執(zhí)業(yè)地點：綿陽萬江眼科醫(yī)院。外地來院護士必須及時辦理變更注冊，方可在本院獨立工作。

（六）護理進修進修人員必須具有護士執(zhí)業(yè)資格，來醫(yī)院進修學(xué)習(xí)需持有效護士執(zhí)業(yè)資格證書，未變更執(zhí)業(yè)地點者不能獨立執(zhí)業(yè)。

（七）護士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。

（八）護士注冊管理：

1．護士首次注冊每年一次按規(guī)定辦理；

（1）

具有中等執(zhí)業(yè)學(xué)校，高等學(xué)校普通全日制3年以上的護理專業(yè)學(xué)歷證書，在我院從事護理工作；

（2）

參加國家衛(wèi)生主管部門組織的護士職業(yè)資格考試成績合格者。（3）

身體健康，符合衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。2．護士再注冊每五年一次按規(guī)定辦理

（1）

從事護理工作的注冊的護理人員。

（2）

自覺遵守《中華人民共和國護士條例》有關(guān)規(guī)定。

（3）

認真履行護士職責(zé)，考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。

3．護理部或護士長要定期檢查，有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄。

二、護理質(zhì)量管理制度

（一）成立以醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，護理部主任、科護士長和護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，全面負責(zé)護理質(zhì)量管理、督導(dǎo)和檢查。

（二）實行護理部主任—科護士長—護士長三級護理質(zhì)量管理控制體系。

（三）負責(zé)修訂各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋及整改。

（四）護理質(zhì)量管理委員會定期召開會議，總結(jié)護理質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施，反饋到全院各科室。

（五）護理質(zhì)控檢查；

1．護理部每月抽查，每季度全面檢查護理質(zhì)量。2．護士長每周抽查，每月組織全面質(zhì)量檢查。3．護士長實行全面質(zhì)量管理，每周確定2項重點檢查項目，并進行總結(jié)和講評。

（六）護理部將每月護理質(zhì)控檢查結(jié)果以書面形式反饋給科護士長；科護士長將每月質(zhì)控檢查結(jié)果反饋給護士長，各科檢查中發(fā)現(xiàn)的重要質(zhì)量問題及時向護理部上報。

（七）科室根據(jù)存在問題和反饋意見進行整改，護士長督促檢查整改落實情況，并將整改結(jié)果一周內(nèi)書面上報護理部。

（八）每月召開護理質(zhì)量分析會及護理質(zhì)量通報會。

（九）護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進參數(shù)及護士長管理績效考核重點。

三、護理查對制度

查對制度是保證患者安全，防止不良事件發(fā)生的重要措施，護士在工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，保證患者安全和護理工作的正常進行。

（一）醫(yī)囑查對制度

1．轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)記錄處理時間，及時查對并全簽名，對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚，方可執(zhí)行。

2．搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。

3．整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對。4．醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護士負責(zé)組織每日醫(yī)囑查對，3人查對后簽名。護士長每周大查對一次，護士長不在時須指定護士進行查對并簽名，如有疑問及時糾正。

（二）給藥查對制度

1．給藥必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對、一注意”。三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用藥時間、用法及有效期。2.一注意：用藥過程中及用藥后注意觀察藥效及副作用，做好記錄。

3.清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、有無變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。4.擺藥后須經(jīng)第二人認真核對后方可執(zhí)行。

5.對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史，需做皮試的藥物，待皮試陰 性后，方可遵醫(yī)囑執(zhí)行，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。

6.使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復(fù)核對，使用后保留安瓿備查，剩余藥液經(jīng)二人銷毀、同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

7.靜脈用藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。8.給藥、注射、處置時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行，并向患者解釋。

（三）輸血查對制度

1.醫(yī)護人員取血時與發(fā)血人員人員應(yīng)共同做好三查：查對輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容；查對血袋有無破損及滲漏；查血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。八對：對姓名、性別、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類和劑量。

2.輸血時由兩名醫(yī)護人員持患者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對患者姓名、病案號、血型（包括Rh因子）、血液成份、有無凝集反應(yīng)及獻血者編碼、血型、儲血號及血液有效期，讓患者自述姓名和血型，經(jīng)核對無誤后，開始進行輸注，并兩人簽名。

3.輸血過程中注意輸血反應(yīng)，輸血15分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，輸血完畢，將血袋上的條形碼粘貼于發(fā)血記錄單上，入病歷保存。

4.輸血完畢24小時內(nèi)，將血袋返回輸血科（血庫）保存?zhèn)洳椋奢斞平y(tǒng)一處理。(四)手術(shù)查對制度 1.認真落實《手術(shù)安全核對制度》，根據(jù)手術(shù)通知單，病歷及手術(shù)患者腕帶核對患者身份信息及手術(shù)相關(guān)信息。把握好手術(shù)核查的各個時機與環(huán)節(jié)，明確核查責(zé)任人。2.執(zhí)行輸液、輸血、用藥等醫(yī)療護理操作時要做好 “三查八對”。

2.嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)物品清點制度》及《手術(shù)物品術(shù)中管理制度》，確保手術(shù)前后物品數(shù)目相符，嚴(yán)防手術(shù)物品遺留患者體內(nèi)。

4.無菌物品在使用前應(yīng)仔細查看物品名稱、消毒滅菌方式、有效期、包外監(jiān)測結(jié)果。無菌包包裝有無松散、破損、潮濕、符合無菌標(biāo)準(zhǔn)后方可打開；無菌物品開包使用前應(yīng)首先檢查包內(nèi)指示卡，達到滅菌標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。5.嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)標(biāo)本存放、送檢制度》，妥善保管手術(shù)標(biāo)本、準(zhǔn)確登記、及時送檢。6.認真落實《手術(shù)患者體位安全管理制度》，做好手術(shù)前患者皮膚完整性檢查。發(fā)現(xiàn)異常及時與病房護士長聯(lián)系，并在“護理記錄單”上準(zhǔn)確記錄；術(shù)后再次復(fù)查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時報告手術(shù)醫(yī)生及病房護士長，并在“護理記錄單”上準(zhǔn)確記錄。

7.術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，在執(zhí)行前、后均需復(fù)述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對書面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無誤。

（五）消毒供應(yīng)中心查對制度

1.下收污染器械時，認真填寫物品交換單，并仔細核對所寫科室、包名（物品名）及數(shù)量是否與科室所附單子填寫內(nèi)容一致。

2.接受污染器械時，仔細核對用物的名稱、數(shù)量、結(jié)構(gòu)是否完整，性能是否符合要求，確保準(zhǔn)確無誤。

3.對于貴重精密器械和特殊用品和專科特殊用品，清洗前必須核對器械（物品）名稱、數(shù)量、器械完好性。

4.配置各種清潔劑浸泡液、消毒液時、認真查對原液品名、規(guī)格、有效濃度、配置比例、配置方法和注意事項等。

5.裝配器械包前：嚴(yán)格查對包內(nèi)器材和輔料的品名、規(guī)格、數(shù)量、結(jié)構(gòu)完好性，性能、清洗質(zhì)量和包裝材料的完整性、清潔度、使用合理性及包外標(biāo)簽內(nèi)容是否準(zhǔn)確、完整，手術(shù)器械包內(nèi)置清單卡與外標(biāo)簽是否一致，消毒罐、酒精瓶等包內(nèi)標(biāo)有滅菌日期、失效日期，應(yīng)核對與包外標(biāo)簽日期是否一致。

包裝后：再次核對標(biāo)簽上的日期、包名、科室名稱、簽名等標(biāo)記是否正確完整及包的體積、重量、嚴(yán)密性是否符合要求。貴重器械、穿刺包。手術(shù)器械包、外來器械等必須經(jīng)過兩人核對無誤并簽名后方能封包。

6.滅菌裝鍋前：查對包名、科室名稱、數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式。裝鍋后：查壓力、溫度、時間、濃度、出鍋后檢查有無破損包、濕包、查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測包中的化學(xué)指示劑變色是否達到標(biāo)準(zhǔn)要求。

7．無菌包上架儲存時及每日檢查庫存包時，認真查對包名、數(shù)量、滅菌日期，失效日期，包的清潔度、完整性、嚴(yán)密性、化學(xué)指示膠帶變色是否達到標(biāo)準(zhǔn)要求無菌是否按先后日期擺放儲存。

8．發(fā)放滅菌后的消毒物品時，仔細核對包的名稱、規(guī)格、數(shù)量、滅菌日期、有效期、化學(xué)指示膠帶變色情況，以及包裝完整性、嚴(yán)密性、清潔度是否達標(biāo)。

9．物資入庫時必須查對物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效期、滅菌標(biāo)識、抽查產(chǎn)品質(zhì)量。

四、分級護理制度

確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)、根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整，并在患者一覽表上作相應(yīng)的標(biāo)記（特別護理用紅色三角形，一級護理用藍三角標(biāo)示，二、三級護理不作標(biāo)示）。

（一）特別護理

病情依據(jù)：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護患者；需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者等；

護理要求：

1．嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確測量并記錄出入量。

2．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)生實施各項急救措施。3．做好專科護理，如眼科特殊護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。

4．評估患者安全，根據(jù)患者具體情況實施風(fēng)險預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

5．根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進食/水；協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進有效咳痰、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。

6．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。7．嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。

（二）一級護理

病情依據(jù)：病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求：

1．每小時巡視，觀察患者病情變化。

2．根據(jù)患者病情需要、定時測量生命體征。3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。

4．提供專科護理、如眼科特殊護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。

5．評估患者安全，根據(jù)患者具體情況實施風(fēng)險預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

6．根據(jù)患者病情及生活自理能力，實施基礎(chǔ)護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進餐，協(xié)助臥床患者翻身扣背促進有效咳痰、床上移動等。7．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)。8．提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。

（三）二級護理

病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者；年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。

護理要求：

1．每兩小時巡視，觀察患者病情變化。2．根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。

3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。4．根據(jù)患者病情需要，提供專科護理。5．指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。6．協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助臥床患者翻身級扣背促進咳痰、床上移動等。7．了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo) 8．提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。

（四）三級護理

病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護理要求：

1．每3小時巡視一次，觀察患者病情變化。2．

根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。3．

根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療和用藥。

4．提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。

五、危重患者搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由科主任、護士長負責(zé)組織和指揮，由有臨床工作經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士承擔(dān)，與重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護理部、并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及糾紛要報告有關(guān)部門。

（二）搶救物品、儀器、設(shè)備定期檢查、保持完好狀態(tài)，搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

（三）搶救車內(nèi)的藥品、用物統(tǒng)一規(guī)范放置，定期清點記錄。做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。

（四）定期進行各種急救知識的培訓(xùn)，包括理論知識和實際操作。

（五）參加搶救人員應(yīng)一切以患者為中心，發(fā)揚團結(jié)協(xié)作精神，分工明確、緊密配合。

（六）值班護士按照分級護理要求隊危重患者或病情不穩(wěn)定患者進行病情觀察及巡視。

（七）遇有搶救患者，充分利用現(xiàn)有人力，當(dāng)班護士應(yīng)沉著、冷靜、分秒必爭，首先進行初步緊急處理，同時通知值班醫(yī)生。

（八）原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得認可后方可執(zhí)行，并保留空安瓿備查。

（九）搶救過程中應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物、因搶救患者未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

（十）搶救工作進行同時，要做好患者及家屬安撫工作。如患者家屬不在，應(yīng)及時與家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

（十一）做好搶救后儀器、物品、藥品的清理、補充、檢查、終末消毒處理等。

六、護理安全管理制度

（一）將護理安全管理納入三級質(zhì)控中，作為質(zhì)量管理重點進行監(jiān)管，確保患者治療和護理安全。

（二）建立健全臨床護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等并保證實施。

（三）制定護理風(fēng)險防范措施及緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，培訓(xùn)護士知曉并演練。實施監(jiān)督、檢查、評價和持續(xù)改進管理。

（四）制定和完善護理人員職業(yè)安全防護措施，督促落實，定期總結(jié)。

（五）組織護理人員進行安全知識和技能的培訓(xùn)。

（六）認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定。劇毒、麻醉藥品雙鎖專人、專柜保管，做好標(biāo)識、交接及登記；高危藥品（高濃度電解質(zhì)、細胞毒性藥品等）專人、專柜、上鎖管理。

（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充），“一專”（專人管理）。

（九）落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素，采取防范措施。

（十）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和護理操作流程，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕不良事件。

（十一）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒科等特殊患者加強護理，防止意外發(fā)生。

（十二）采用多種形式對患者及家屬實施安全知識宣教。

七、護理查房制度

（一）各級護理查房應(yīng)充分體現(xiàn)以患者為中心的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。

（二）護理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。

1．管理查房重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況及護理單元的質(zhì)量管理等。

2．業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3．教學(xué)查房主要包括臨床護理教學(xué)計劃的組織與落實，對教學(xué)質(zhì)量和效果進行評價。

（三）護理查房的時間：護理部每兩月1次、護士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日1次，夜班查房每周兩次。

（四）護理查房的要求：

1．查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。2．查房時應(yīng)運用護理程序方法，采取多種樣式，保證查房質(zhì)量。

3．業(yè)務(wù)查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科室護理業(yè)務(wù)為主。

（五）護理查房資料歸業(yè)務(wù)、教學(xué)管理檔案中，作為護理管理考核內(nèi)容。

八、護理會診制度

（一）凡在護理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究、提出解決措施。會診的形式有專科會診、全院會診、院外會診等。

（二）護理會診范圍：

1．疑難重癥患者護理：典型病例需要護理專家鑒定護理措施并加以總結(jié)的護理問題。2．重大的搶救組織。

3．專科治療中發(fā)生非本專科的嚴(yán)重護理并發(fā)癥。

4．專科新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新儀器設(shè)備的運用和管理。

（三）護理會診要求：

1．凡在護理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面的疑難病例，住院患者因護理治療等問題需要其他科室協(xié)助處理者，應(yīng)及時申請護理會診。

2．受邀科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)會診，一般應(yīng)于24小時內(nèi)完成。

3．責(zé)任護士提出會診要求，認真填寫會診通知單及會診記錄，經(jīng)護士長簽字后報送護理部。4．會診通知單及時送交護理部，由護理部簽收登記并負責(zé)及時派專家會診。5．會診人員資格：為保證會診質(zhì)量，應(yīng)邀會診人員應(yīng)為在本專科工作5年以上。

6．申請會診科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時報告病情，會診后認真組織實施會診意見并記錄，會診專家填寫會診記錄。

7．周末、節(jié)假日、夜班期間患者病情需要會診時，應(yīng)由護士長或代理負責(zé)人向護理部總值班申請會診。

（四）院外會診：本院不能解決的疑難病例，需要院外會診時，由申請科室護士長提出會診申請，護理部負責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診，必要時可攜帶病歷或陪同患者到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進行書面會診。

九、護理病例討論制度

（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和相關(guān)科室聯(lián)合舉行。

（三）護理病例討論要求： 1．討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準(zhǔn)備好患者及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加。2．討論會由護理部或護士長主持，責(zé)任護士匯報患者存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束后由主持人進行總結(jié)。

（四）護理病例討論重點：

1.討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論、提出護理方案。

2.討論罕見、死亡病例：結(jié)合患者情況，總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處。

3.病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。

十、護理交班制度

（一）護理人員應(yīng)堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項護理工作準(zhǔn)確、及時地進行。

（二）值班護士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴(yán)密觀察患者，尤其是危重患者、術(shù)后、急診、新入患者的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認真作好護理記錄。

（三）作好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

（四）白班交班報告由責(zé)任護士書寫，要求字跡工整、清晰、內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運用規(guī)范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責(zé)審簽。

（五）交接班的要求：

1.交班前值班護士應(yīng)完成本班的各項工作，寫好病室報告、護理記錄和交班記錄，處理好用過的物品。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，方便夜班工作。

2.每班必須按時交接班。接班護士提前10分鐘到病房，了解所管患者病情，在交接班時重點掌握所管患者的病情變化及治療。

3.在接班護士尚未逐項接清楚之前，交班護士不得離開崗位。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護理及物品藥品等不相符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班護士負責(zé)。

（六）交接班內(nèi)容：

1.患者情況：當(dāng)日住院患者總數(shù)，出院（專科、轉(zhuǎn)院）、入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)。

2.重點病情：新患者的姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、陽性癥狀體征；手術(shù)后患者回病房時間、生命體征、觀察及治療、護理重點；當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。危重癥患者的生命體征、病情變化，與護理相關(guān)的異常指標(biāo)、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況死亡患者的搶救經(jīng)過，死亡時間。

3.特殊檢查、治療：交清已完成的特殊檢查，治療后患者的病情；當(dāng)日準(zhǔn)備進行特殊檢查、治療的患者姓名、檢查或治療名稱及準(zhǔn)備情況。

4.護理要點：針對患者的主要問題，交清觀察重點及實施治療、護理的效果。

5.物品清點：交班護士與接班護士當(dāng)面清點必查藥品和物品，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班護士核對。

6.床旁交接班：查看新患者、危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的意識、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及專科護理的執(zhí)行情況。

7.醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

8.交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全。

（七）晨交班結(jié)束時護士長應(yīng)對交接班內(nèi)容、工作情況進行綜合評價，護士長不定期對交班內(nèi)容進行核查并提問。

（八）醫(yī)護共同晨交班時間原則上不超過20分鐘。如需傳達會議或小講課，也應(yīng)30分鐘內(nèi)完成。

十一、護理文件書寫與管理制度

（一）護理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

（二）護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。

（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量進行監(jiān)控、檢查、評價、反饋、促進質(zhì)量持續(xù)改進。

（四）保持護理病歷的清潔、整潔、完整，防止污染、破損、丟失。

（五）護理病歷的書寫必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

（六）護理病歷應(yīng)妥善保存，各種記錄保存期限為：

1、體溫單、醫(yī)囑單、臨床護理記錄單隨病歷放置，患者出院后送病案管理保存。

2、病房交班報告本由病室保存，保存期限2年。

3、醫(yī)囑執(zhí)行者單由病室保存，期限為2年。

（七）病房護士長負責(zé)護理文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責(zé)管理，各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。

（八）運行病歷定點存放，各種護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當(dāng)班護士負責(zé)管理，防止丟失。

（九）患者及家屬不得隨意翻閱護理病歷，不得擅自將護理病歷帶出病房；因醫(yī)療活動需要帶離病房時，應(yīng)由工作人員負責(zé)送至相關(guān)部門。

（十）患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡，由值班護理人員按規(guī)定整理病歷，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案科管理。

（十一）患者及家屬要求復(fù)印病歷時，醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。

十二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

（一）基本要求

1、醫(yī)囑由辦公室護士接受、生成后，轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑執(zhí)行單上，護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、認真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

2、執(zhí)行醫(yī)囑前必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，核對患者信息。

3、執(zhí)行醫(yī)囑時必須經(jīng)第二人認真核對，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4、護士遵照醫(yī)囑對患者進行治療和給藥等，嚴(yán)格執(zhí)行電話醫(yī)囑，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時除外。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得確認后方可執(zhí)行。執(zhí)行后要保留安瓿待醫(yī)囑補齊后再次核對。

5、護士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意修改醫(yī)囑或無故不執(zhí)行醫(yī)囑。當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑由疑問時，護士應(yīng)及時向醫(yī)生反饋，核實后方可執(zhí)行。當(dāng)醫(yī)生拒絕核實有疑問的醫(yī)囑時，護士有責(zé)任向上級醫(yī)生或科主任報告。

6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交接清楚。

（二）長期醫(yī)囑

1、執(zhí)行長期醫(yī)囑后由執(zhí)行護士長在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。

2、長期備用醫(yī)囑（PRN）每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨床醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后再電腦臨時醫(yī)囑單上確認已執(zhí)行。

（三）臨時醫(yī)囑

1、臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，護士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行；對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時間執(zhí)行；即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行并在電腦臨時醫(yī)囑單上確認。

2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）12h內(nèi)有效，若未執(zhí)行，則用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”并簽名。護士執(zhí)行后，必須在電腦臨時醫(yī)囑上確認已執(zhí)行。

3、藥物敏試結(jié)果，陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以藍筆作“-”標(biāo)記，并簽名。

十三、消毒滅菌隔離制度

（一）滅菌物品的使用管理

1.無菌物品與非無菌物品分開放置，并有明顯標(biāo)志。

2.無菌包使用管理：無菌包存放于無菌物品柜內(nèi)，專人負責(zé)，每日檢查整理，按先滅菌先使用原則在有效期內(nèi)使用；無菌包外標(biāo)識醒目，有名稱、滅菌日期、有效期、操作人簽名，化學(xué)指示膠帶變色均勻，不合格者嚴(yán)禁使用；使用前仔細檢查無菌包外包裝，包裝破損和潮濕不得使用。無菌包開啟時注明開啟日期、時間。一經(jīng)打開使用時間不超過4小時；無菌物品一經(jīng)取出不可放回?zé)o菌容器，無菌盤現(xiàn)鋪現(xiàn)用，有效期為4小時。

3.一次性無菌物品使用管理：一次性無菌醫(yī)療用品除去外包裝，以最小包裝分類存放于無菌物品柜內(nèi)，不得與其他物品混裝；使用前檢查小包裝是否完整、失效、產(chǎn)品有無不清潔等；一次性物品不得重復(fù)使用。

4.消毒劑及瓶鑷使用管理：碘酒、酒精、碘伏注明濃度，瓶子加蓋，使用時間不超過三天；干燥瓶罐每4小時更換一次；碘伏棉簽等消毒劑注明開啟日期、時間，使用期限參照其使用說明進行；使用中的消毒液（如戊二醛等）應(yīng)注明濃度、名稱、每日監(jiān)測、記錄，低于有效濃度立即更換。

5.無菌液體使用管理：無菌液體應(yīng)分類放置于物品柜內(nèi)，標(biāo)識清楚，液體與標(biāo)簽名稱是否一致，無混裝，無破損、無過期；啟封的各種溶媒、注明開封日期、時間、用途、超過24小時不得使用；各種注射藥物現(xiàn)配現(xiàn)用；胰島素冰箱保存，開啟后保存時間參照藥物使用說明進行。

（二）醫(yī)院感染預(yù)防控制

1.工作人員著裝整潔，不留長指甲，不涂指甲油，不佩戴耳環(huán)、戒指、手鐲，口罩遮住口鼻，帽子遮住頭發(fā)。

2.認真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，遵守洗手指征，按“七步”洗手法認真洗手，干手時避免二次污染。

3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，操作方法正確、熟練，無菌觀念強，無污染。

4.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上根據(jù)不同傳播途徑疾病采取防護措施；正確使用和處理銳器，防止銳器傷發(fā)生；發(fā)生職業(yè)暴露立即局部處理，并上報。

5.患者隔離管理。感染和非感染患者分開安置，同類感染患者相對集中；耐藥菌、特殊感染或傳染病患者根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，隔離標(biāo)志醒目，專人管理，用品固定專用，用后單獨處理。

6.患者用物管理。患者用品均應(yīng)做到一人、一用、一處置；重復(fù)使用物品、器具、器械用后密閉放置，并交消毒供應(yīng)中心集中處置；布類交洗衣房處置；一次性醫(yī)療用品用后按醫(yī)療廢物處置；使用中的氧氣濕化瓶每周更換一次，每日更換濕化液。破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用雙層包布包裹，密閉收集并注明“感染”字樣，及時交相關(guān)部門處置。

7.床單元清潔消毒、每日對床單元進行濕式清掃，一床一巾；床單、被套、病員服清潔、整齊、定期清洗和更換，遇有污染隨時更換，污染布類應(yīng)放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清點污被服；床旁桌使用專用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒、干燥保存。8.治療室、換藥室、治療車管理。各班操作后清潔消毒治療室、換藥室、治療

車、治療盤物體表面的擦布抹布專用，用后清洗消毒、晾干備用；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，放置無菌物品，下層為污染區(qū)，放置用后物品；冰箱隨時保持清潔。

9.病室保持空氣流通，地面保持清潔，濕式清掃，拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，用后清洗消毒、晾干備用。

10.醫(yī)療廢物管理。醫(yī)療廢物分類收集，無混裝；定點、密閉存放；容器防滲漏、防銳器穿透，有明顯警示標(biāo)志；包裝袋顏色為黃色，并有盛裝醫(yī)療廢物類型的文字說明，醫(yī)療廢物盛裝在包裝物的3/4時應(yīng)封口，傳染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)

使用雙層包裝物。

11.醫(yī)院感染重點部門的管理應(yīng)符合醫(yī)院感染管理要求，如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科等。

（三）監(jiān)測

1.在醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下開展醫(yī)院感染監(jiān)測。

2.病房監(jiān)測員定期對其空氣、物體表面、工作人員手、消毒液進行監(jiān)測，并有記錄。監(jiān)測結(jié)果達到標(biāo)準(zhǔn)要求，未達標(biāo)準(zhǔn)要求需尋找原因，提出整改措施，改進后再次檢測直至符合要求。

十四、護理不良事件管理制度

護理不良事件是指在護理工作中不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯或護理事故。

（一）護理不良事件上報程序 1.護理不良事件的上報范圍：

（1）

可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關(guān)即報。

（2）

瀕臨事件上報：有些事件雖然當(dāng)時并未成傷害，但根據(jù)護理人員經(jīng)驗認為再次發(fā)生同類事件可能會造成患者傷害時亦需上報。2.發(fā)生護理不良事件后的上報時間：

（1）

一般不良事件：立即報告護士長，24小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》。

（2）

嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報醫(yī)務(wù)部和護理部，護士長于6小時內(nèi)填報《護理不良事件報告單》。

3.發(fā)生護理不良事件后的報告方法：實行網(wǎng)絡(luò)直報，事件發(fā)生后在要求的時間內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)將填報的《護理不良事件報告單》上傳至護理部，20日內(nèi)將書面處理意見上報護理部。

（二）鼓勵護理人員通過口頭、書面或網(wǎng)絡(luò)多種方式主動報告護理不良事件：

1.對主動上報護理不良事件科室及負責(zé)人，根據(jù)對患者造成的后果經(jīng)護理部討論予以減免處罰。

2.對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。

3.對主動上報不良事件的非責(zé)任護士給予獎勵。

4.對未主動報告不良事件者視情節(jié)給予相應(yīng)處罰。

（三）護理不良事件的防范及處理

1.有護理風(fēng)險防范制度及措施，對護理質(zhì)量定期進行分析和改造。

2.建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

3.發(fā)生護理不良事件后應(yīng)及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

4.發(fā)生護理不良事件后，所在人員應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等、不得擅自涂改、銷毀。5.發(fā)生護理不良事件后，所在科室須認真填寫《護理不良事件報告單》。由本人記錄發(fā)生不良事件的經(jīng)過、原因、結(jié)果以及對不良事件的認識和建議。護士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案并呈交科護士長，跟蹤改進落實情況并評價效果。科護士長應(yīng)對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并報送護理部。

6.護理部應(yīng)及時組織護理質(zhì)量管理委員會對發(fā)生的護理不良事件進行分析，確定性質(zhì)，并提出整改建議及處理意見，返回科室并督促改進。

7.護理部每半年對上報護理不良事件進行分析，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實施，以消除護理安全隱患及缺陷。8.護理事故的管理參照《侵權(quán)責(zé)任法》執(zhí)行。

十五、護理投訴管理制度

（一）凡醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量等引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或者有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。

（二）護理部設(shè)專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件發(fā)生原因、分析、整改及結(jié)果。

（三）接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。

（四）護理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實、并反饋有關(guān)部門的科護士長及護士長。所在科室應(yīng)積極配合護理部處理好患者及家屬所投訴的問題。認真分析事發(fā)原因，及時總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，及時整改。

（五）投訴一經(jīng)核實后，護理部應(yīng)根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重制度，予以相應(yīng)的處理。

（六）護理部應(yīng)定期在全院護士長會上總結(jié)，分析并制度相應(yīng)的措施，對全年無投訴的科室給予表揚及獎勵。

附1：緊急封存病歷的程序：

1.患者及家屬提出封存病歷要求后，醫(yī)護人員應(yīng)及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進行病歷封存。

2.若發(fā)生節(jié)假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。3.封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時，必須有醫(yī)患雙方在場。

4.封存方法：將病歷轉(zhuǎn)裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。

十六、手術(shù)安全核查制度

（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前，手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

（二）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的腕帶以便核查。

（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

（五）實施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。

1.麻醉實施前：依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2.手術(shù)開始前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3.患者離開手術(shù)室前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

4.三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽字。

（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不可提前填寫表格。

（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病例中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。

（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

（十）醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本部門手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

十七、護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度

（一）護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護理新手段。

（二）護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)分級：按該項項目的科學(xué)性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、院級。

（三）護理部按照醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度要求，制定護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度并組織實施。

（四）由護理科技創(chuàng)新小組對護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣，實施科學(xué)和有效的管理。

（五）護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件：

1.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

2.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)具有先進性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。3.以開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種醫(yī)療設(shè)備、藥品須符合相關(guān)規(guī)定要求，具有相應(yīng)的資質(zhì)證件，資質(zhì)證件不全者不得在新項目中使用。4.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

（六）申報流程：由護理人員填寫申報審批表，經(jīng)科護士長及科主任簽署意見后報護理部，護理部科技創(chuàng)新小組組織成員對該項目的先進性、科學(xué)性、可行性以及實施的安全性、有效性、效益型進行科學(xué)論證評估，再報醫(yī)院審批。

（七）批準(zhǔn)后的護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)必須按計劃實施，實施前后要遵守操作流程，應(yīng)告知患者本人，嚴(yán)格遵守知情同意原則。

（八）護理部科技創(chuàng)新小組定期對立新項目進行檢查考核，新項目負責(zé)人應(yīng)定期上交新項目

實施情況的書面報告。

（九）在臨床應(yīng)用新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，護理部科技創(chuàng)新小組應(yīng)組織相關(guān)人員及時制定新的護理常規(guī)及操作流程。

（十）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。

第四篇：醫(yī)院感染管理核心制度全文

醫(yī) 院 感 染 管 理 核 心 制 度

目

錄

一、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度···································1

二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度······································2

三、重點部門醫(yī)院感染管理制度

1、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度····························3

2、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度···············4

3、內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度····························6

4、口腔科醫(yī)院感染管理制度······························8

5、血透室醫(yī)院感染管理制度······················9

6、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度·························10

7、新生兒病房室醫(yī)院感染管理制度·······················11

8、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度······························13

9、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度··························14

10、門診、急診醫(yī)院感染管理制度······················15

11、病房醫(yī)院感染管理制度····························16

12、治療室、處理室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度····17

13、感染性病房醫(yī)院感染管理制度······················18

14、感染性疾病門診醫(yī)院感染管理制度··················19

15、檢驗科醫(yī)院感染管理制度··························20

四、重點部位醫(yī)院感染管理制度

1、控制呼吸機相關(guān)性肺炎制度·························21

2、控制手術(shù)部位感染規(guī)章制度·························22

3、控制泌尿道感染管理制度····························24

4、控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染管理制度····················25

五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度···················26

六、醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院突發(fā)事件的監(jiān)測、上報和控制制度········27

七、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度······················28

八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度········29

九、消毒隔離制度·········································30

十、消毒藥械管理制度······································32 十一、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度······················33

十二、手衛(wèi)生管理制度······································34

十三、生物安全管理制度·································35

十四、醫(yī)療廢物管理制度·································36

十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度······················37

十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度······················38

十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度····················39

醫(yī)院感染管理責(zé)任制度

1、責(zé)任追究制

2、醫(yī)院院長作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，也是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，應(yīng)切實履行職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)。

3、分管院長是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，負責(zé)組織、協(xié)調(diào)監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)考評之中，常抓不懈，持續(xù)改進本單位醫(yī)院感染管理工作。

醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度

1、感染管理科必須制定對本單位工作人員的培訓(xùn)計劃和考核制度。

2、對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)與考核。

3、加強連續(xù)教育和管理，醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的連續(xù)教育課程，學(xué)術(shù)活動每年不少于6學(xué)時，勤人員每年不少于3學(xué)時，醫(yī)院感染管理專職人員每年應(yīng)接受培訓(xùn)的時間不少于15學(xué)時，醫(yī)院感染管理委員會成員應(yīng)不少于4學(xué)時。

4、醫(yī)療機構(gòu)必須對新上崗、進修人員、實習(xí)生等進行崗前培訓(xùn)，時間不得少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。

5、醫(yī)院感染委員會成員、專職人員每年至少接受一次省級以上專業(yè)知識培訓(xùn)。

手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則：消毒滅菌區(qū)、生活辦公區(qū)與手術(shù)區(qū)，嚴(yán)格分開。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，有實際屏障、專用通道，區(qū)域間標(biāo)志明確；

2、手術(shù)間天花板、墻壁、地面無裂隙、表面光滑，無暴露管道等，室內(nèi)設(shè)備簡潔，以滿足手術(shù)需要為準(zhǔn)。

3、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺，在實施器官移植或骨髓移植等手術(shù)，需要在一級特別凈化手術(shù)室，達到100級凈化下進行。

4、凈化手術(shù)間內(nèi)空氣凈化采用層流凈化技術(shù)，并達到《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》（GB50333-2002）中的標(biāo)準(zhǔn)。定期更換合格的空氣過濾器，空氣應(yīng)經(jīng)過過濾、再循環(huán)和保鮮。

5、手術(shù)室內(nèi)環(huán)境應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生、無塵、無污染，嚴(yán)格限制進入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)間的門應(yīng)及時關(guān)閉。

6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，實施標(biāo)準(zhǔn)性預(yù)防，進入手術(shù)室更換手術(shù)室專用工作衣、鞋帽、口罩，穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動。

7、手術(shù)室必須通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測，空氣質(zhì)量控制和環(huán)境清潔管理，以確保手術(shù)者的醫(yī)療安全。

8、手術(shù)室應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門共同實施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確的準(zhǔn)備皮膚，有效控制血糖，合理使用抗菌藥物以及預(yù)防手術(shù)患者在手術(shù)過程中發(fā)生的低溫等。

9、使用后器械進行初步處理，放專用密閉箱待供應(yīng)室回收。

10、手術(shù)室醫(yī)護人員在手術(shù)過程中必須穿防護用品，以保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理制度

1、CSSD必須實行集中管理模式，對醫(yī)院所有重復(fù)使用的診療器械、物品統(tǒng)一由供應(yīng)室處理和供應(yīng)；

2、醫(yī)院對外來器械的使用應(yīng)建立管理制度，其清洗、消毒及滅菌由供應(yīng)室統(tǒng)一處置；

3、消毒供應(yīng)中心工作人員定時到使用科室收集使用后的器械、物品。回收來使用的器械、物品應(yīng)使用封閉式的回收車或者收集箱，按照規(guī)定的路線封閉運送；

4、收回的污染器械、物品應(yīng)及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理，避免在使用科室清點、核查污染的器械物品，以減少交叉污染機率；

5、周圍環(huán)境清潔、無污染源、相對獨立；不宜建在地下或半地下，通風(fēng)采光良好；

6、內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)和工作區(qū)。工作區(qū)域分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，各區(qū)標(biāo)志醒目，區(qū)域間有實際屏障。實現(xiàn)由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；

7、天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應(yīng)達Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)；

8、專業(yè)技術(shù)人員和消毒員應(yīng)持證上崗。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，具備器械清洗消毒及個人防護等相關(guān)知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)；

9、工作人員進行器械清洗操作時，加強自身防護，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；

10、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測；

11、認真執(zhí)行檢查制度，各種無菌包應(yīng)包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期。責(zé)任人，發(fā)放前必須認真檢查，過期重新滅菌；

12、嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點放置，下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)干燥存放；

13、特殊污染器械(炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)應(yīng)單獨包裝，并有明顯標(biāo)記，先高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進行處置；

14、對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應(yīng)室。一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；

15、對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測對自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝。外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施；

16、建立質(zhì)量控制過程的記錄制度，記錄應(yīng)易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留的期限應(yīng)大于3年；

17、使用后的一次性無菌物品等醫(yī)療廢物不得進入消毒供應(yīng)中心進行回收和轉(zhuǎn)運處理：

18、配備流動水、洗手液等洗手設(shè)施，每一項操作前后應(yīng)洗手或手消毒。

內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度

1、設(shè)立病人候診室(區(qū))、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好；

2、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進行、其清潔消毒工作應(yīng)當(dāng)分槽進行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進行管理；

3、根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定，一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；

4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)；

5、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

6、凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡及其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；

7、滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲存要求進廳儲存，儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

8、每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺面、地面用消毒液擦拭并進行空氣消毒；

9、采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用的必須用無菌水徹底沖洗，去除殘肖沏消毒劑；

10、內(nèi)窺鏡戊二醛消毒劑必須做到每日監(jiān)測一次和每天使用前必須監(jiān)測并記錄。每月對滅菌物品進行檢測，每季度對消毒效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行監(jiān)測。

11、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

12、注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。

13、內(nèi)鏡清洗消毒應(yīng)有登記，登記內(nèi)容規(guī)范。禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗；

14、嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記；

15、配備流動水、皂液等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒。

血透室醫(yī)院感染管理制度

1、對透析用水和透析液必須每月進行一次細菌培養(yǎng)，每三個月必須對透析液和透析用水進行一次內(nèi)毒素的檢測，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。

2、新入血液透析患者要嚴(yán)格詢問病史，進行乙肝、丙肝及艾滋病等感染相關(guān)檢查，對于HbsAg、HbsAb及HbcAb均陰性患者應(yīng)給予乙肝疫苗的接種，對于HCV抗體陽性的患者應(yīng)進一步行HCV—RMA及肝功能指標(biāo)的檢測，每半年對透析患者進行上述感染指標(biāo)復(fù)查，慢性乙肝感染患者每年進行上述指標(biāo)的復(fù)查。

3、血液透析室各區(qū)域劃分明確，保持空氣清新，地面物體表面保持清潔，遇污染時及時消毒，清潔區(qū)每日進行有效的空氣消毒，每季度進行空氣物體表面消毒劑和醫(yī)務(wù)人員手檢測。

4、醫(yī)務(wù)人員進行診療操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生規(guī)范及配備手衛(wèi)生設(shè)施。

5、工作人員每年至少接受一次健康體檢，必要時接種疫苗。

6、每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單、被單，對透析治療區(qū)內(nèi)所有物品表面及地面進行清潔消毒。

7、按照設(shè)備要求三個月對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，每次消毒沖洗后測定管路中消毒液的殘留量，確定在安全范圍內(nèi)。

8、透析機使用后進行有效的水路消毒。

9、透析管路預(yù)沖后必須2小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔離使用需要重新消毒，重新使用消毒的物品應(yīng)在消毒有效期內(nèi)使用，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢物處理。

10、濃縮透析液在規(guī)定的有效期內(nèi)使用，肝素、促紅細胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。

11、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用用品的規(guī)章制度。

12、醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定分類和處理，透析用水應(yīng)排入醫(yī)院的污水系統(tǒng)。

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度

1`、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對特殊感染患者的隔離，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎，血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染，留置導(dǎo)尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。

2、重癥醫(yī)學(xué)科的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房的區(qū)域，污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。

3、重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采風(fēng)條件，醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24±1.5）℃左右，具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式病床至少每二床一套。

4、對感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實施相應(yīng)的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負壓病房進行隔離治療。

5、重癥醫(yī)學(xué)科要有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，條件允許的話可以設(shè)置不同的進出通道。

6、重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的應(yīng)穿隔離衣，并遵循相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制的規(guī)定。

7、重癥醫(yī)學(xué)科的建筑應(yīng)該滿足提供醫(yī)護人員便利觀察條件，在必要時盡快接觸病人的通道，裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮、防霉、防靜電，容易清潔和符合防火要求的原則。

新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理制度

1、新生兒病室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室。

通過有效的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括新生兒病室空氣生物監(jiān)測、醫(yī)護人員手和物體表面消毒劑的監(jiān)測和醫(yī)療設(shè)備消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險。

新生兒病室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于2次，每次15-30分鐘，有條件者可使用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備。

新生兒病室工作人員進入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋。

2、新生兒病房按照規(guī)定建立新生兒病室醫(yī)院感染監(jiān)控和報告制度，開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測。

針對監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)當(dāng)進行分析并進行整改。存在嚴(yán)重醫(yī)院感染隱患時，應(yīng)當(dāng)立即停止接收新患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。

3、病室使用器械、器具及物品，應(yīng)遵循的原則：

（1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具及物品必須達到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；（2）一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用；

（3）呼吸機溫化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（4）藍光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕經(jīng)液，一人用后一消毒。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時，就當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒。

（5）接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。

（6）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗，高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒，保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。

（7）新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換，患兒出院后床單要進行終末消毒。

4、病室應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定建立消毒清潔制度，并按照制度對地面和物體表面進行清潔或消毒。

醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)當(dāng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。

發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應(yīng)消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用，醫(yī)務(wù)人員在接觸患兒前后均應(yīng)認真實施手衛(wèi)生。診療和護理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒，先非感染性患兒后感染性患兒的原則進行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應(yīng)當(dāng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)脫掉手套并洗手。

新生兒病室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。

感染病例監(jiān)測、報告與控制制度

一、感染病例監(jiān)測制度：

(1)醫(yī)師必須做到凡住院患者由床位醫(yī)師負責(zé)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。

(2)醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，持續(xù)性對住院病人實行監(jiān)控，在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測。

二、感染病例報告制度：

(1)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，必須做好病例登記，并于24小時內(nèi)填寫 “醫(yī)院感染病例報告卡”上報醫(yī)院感染管理部門。

(2)當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，必須立即報告。

(3)屬于法定傳染病的按《傳染病防治法》規(guī)定上報。

三、感染病例控制制度：

(1)必須嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，執(zhí)行消毒隔離，無菌技術(shù)操作規(guī)程等規(guī)章制度。

(2)必須嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省《實施(抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。

(3)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，必須及時留送標(biāo)本進行病原學(xué)檢查及藥敏試驗，并積極救治患者。

(4)必須做好相關(guān)消毒隔離工作。

(5)必須遵循手衛(wèi)生管理。

(6)必須加強全體醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護。

(7)必須做好病人、陪客及探視人員的管理工作。

(8)全院全體成員必須積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

消毒隔離制度

l、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

2、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，用過的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先污染、徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

3、根據(jù)物品的性能，用物理或者化學(xué)方法進行消毒滅菌時應(yīng)做到：(1)耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術(shù)器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌：油、粉、高等首選干熱滅菌，不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等。

(2)消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒方可選用化學(xué)方法。

(3)化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效、消毒劑，使用前必須了解消毒劑的性能、作用，使用方法影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學(xué)監(jiān)測，理換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

(4)連續(xù)使用的氧化濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

(5)使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存，消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出，甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒。

(6)環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿盤力很強，多數(shù)不宜用一般方法滅的物品中電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、內(nèi)鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷滅菌器內(nèi)進行。

(7)戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌，使用浸治法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗，晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中加蓋，滅菌處理浸泡10小時，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈，并無菌擦干后使用，消毒處理一般10—45分鐘，取出后用無菌水沖洗干凈并擦干，使用過程中應(yīng)加強戊二醛濃度檢測，室內(nèi)須通風(fēng)。

4、醫(yī)務(wù)人員遵循無菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用或戴無菌手套、取用無菌深液等基本操作技能，并保證無菌操作技術(shù)效果。

5、隔離制度

（1）嚴(yán)格傳染病人和普通病人分開放置。（2）感染病人與非感染病人分區(qū)／室安置。（3）感染病人與高度易感病人分別安置。（4）同種病原體感染病人可同位一室。：（5）可疑感染病人必須單間隔離。

（6）根據(jù)疫病種類，病人病情，傳染病病期分別安置病人。（7）成人與嬰幼兒感染病人分別放置。

（8）隔離室病人所產(chǎn)生廢物均視為感染性廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》等規(guī)定進行處理。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度

1、結(jié)合我院職業(yè)暴露的性質(zhì)與特點，制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)性防護的具體措施：提供有針對性、必要的防護用品，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。

2、對醫(yī)院職工進行全員職業(yè)暴露與防護知識的培訓(xùn)。’

3、醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露傷害的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費用。

4、感染病科、血透室、新生兒病房、輸血科、檢驗科等高危部門的醫(yī)護人員以及從事醫(yī)療廢物處置人員應(yīng)每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾茲病等血液傳播性疾病相關(guān)指標(biāo)，并進行乙肝疫苗接種。

5、醫(yī)務(wù)人員工作中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，做好自我防護當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時，應(yīng)遵循暴露后的處理原則，按要求進行報告登記評估，預(yù)防性治療和定期隨訪。

第五篇：醫(yī)院感染管理核心制度

醫(yī)院感染管理核心制度

1.醫(yī)院感染流行暴發(fā)報告與控制制度

2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

3.多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制制度

4.非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

5.醫(yī)院消毒制度

6.醫(yī)院隔離制度

7.醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)制度

8.職業(yè)暴露報告及處置制度

9.醫(yī)院感染監(jiān)測制度

10.消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的管理制度

11.醫(yī)療廢物管理制度

12.重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

13.重點部門醫(yī)院感染管理