第一篇：ICU醫療制度(全)

ICU工作流程

我院ICU主要負責全院各科危重病人的監護、治療，其目的是為了提高對危重病人的搶救治療成功率，降低死亡率。

一、醫療管理

1、ICU是醫院一獨立科室，有專職醫生和護士對病人進行每天24小時的監護和治療。

2、ICU醫療上采取全封閉式管理模式。

1）、由ICU醫生負責對病人的每日查房和開醫囑等醫療工作。2）、原病房主管醫生及上級醫生原則上每日巡視病人至少一次，根據病情需要隨時到ICU與有關醫生商討診療問題，需要改醫囑時，應與ICU醫生共同研究取得共識后由ICU醫生負責更改。

3）、ICU醫生應和原主管醫生保持聯系，疑難問題需請其它專科會診時，由ICU醫生或雙方醫生協商作出決定，意見不統一時，由ICU主治以上上級醫生或雙方醫生協商作出決定，病例會診討論由ICU主任主持，并上報醫務部，必要時由醫務部組織。

4）由門急診直接收入ICU的危重病人，需請相關科室會診的，由ICU主管醫生或值班醫生電話或書面請求會診，相關科室接到電話或會診申請書后，即刻到ICU會診協助診療。

3、病人轉出ICU48小時內確定的院內感染仍屬ICU感染，感染日期為轉出日期，由接收科主管病人的醫生填寫院感病例登記表。且在感染日期一欄用紅筆注“ICU”并向ICU反饋。

4、ICU醫生必須嚴可知遵守《醫院急救綠色通道管理制度》的有關規定，主動、積極，協助其它科室專科醫生的工作。

ICU醫療制度

進行相關醫療工作。屬多科或一時未能明確診斷的，則由ICU主任與有關科室會診決定，意見一時無法統一時，ICU主任有最后決定權。

5、擇期手術病人需由各專科醫生提前一天向ICU提出申請，各科急診病人可隨時提出申請。病人入住ICU后，原則上保留病人的原床位。

6、凡入住ICU的病人，即按ICU合理收費標準進行收費。

7、交接班：非術后病人轉入ICU時，應由原經管醫生書寫轉科記錄，術后病人轉入ICU時，由手術醫師在限定的時間內書寫入院志、術前記錄及手術記錄，術后病程記錄或術后記錄并轉科記錄（術后病程記錄與轉科記錄可分寫），并作床旁交班。ICU接班醫生進行床旁交接班后書寫入室或接收記錄（不需另起頁）。手術后醫囑由手術醫生和ICU醫生共同商討后由ICU醫生開出。

8、門急診和各臨床科室對休息期間的急診病人需急診收入ICU的病人的指征有爭議時，各科首診醫師必須報請各科上級醫生會診確定或和ICU主任協商處理。

四、出室工作制度

1、出室標準

1）、病情基本穩定，無需生命支持的病人；

2）、昏迷病人除腦功能外，其他生命體征穩定的病人。3）、氣管切開病人生命體征穩定，無需進行呼吸機治療的病人。

2、病人轉回病房原則上由ICU醫生決定，ICU醫生在病人轉回病房前，電話通知相關科室，特殊病例可申請轉科會診。

3、各科對ICU符合轉出的病人必須優先安排，不得以任何借口推委拒收病人。

ICU醫療制度

ICU入、出室標準

為保障醫療安全，現對ICU入、出室標準重新下發，請各臨床科室認真學習并按要求執行： ICU收治范圍：

原則上凡生命體征不穩定和（或）高危需要進行監護治療的患者。

1、ICU收治全院各科有搶救價值及在經濟上有支付能力的危重病人，特殊情況除外。

2、門、急診病人需要生命支持治療，而非急救綠色通道進行救治的危重病人，與ICU聯系后可由急診直接收入ICU。

3、重大手術后病人和需要進行麻醉復蘇的病人。

4、其他科術后病人術后需要特別監護、護理治療的病人。

5、下列情況者原則上不能進入ICU： 1）、傳染病患者。2）、特殊感染患者。3）、經濟上無支付能力者。

（上述三者在特殊情況下，經醫院及上級主管部門同意后除外）4）、慢性消耗性疾病、晚期腫瘤的患者一般不在I CU收治范圍。

三、入室工作制度

1、ICU和專科醫師必須嚴格遵守《醫院急救綠色通道管理制度》的有關規定。堅持以“病人為中心”的服務原則。

2、符合收治范圍的病人可入ICU，但對收治標準存在不同意見

ICU醫療制度

1、出室標準

1）、病情基本穩定，無需生命支持的病人；

2）、昏迷病人除腦功能外，其他生命體征穩定的病人； 3）、氣管切開病人生命體征穩定，無需進行呼吸機治療的病人；

2、病人轉回病房原則上由ICU醫生決定，ICU醫生在病人轉回病房前，電話通知相關科室，特殊病例可申請轉科會診。

3、各科對ICU符合轉出的病人必須優先安排，不得以任何借口推委拒收病人。

4、病人出室時由ICU主管醫生書寫轉科記錄，并由ICU醫生和護士護送病人到轉入科室，并進行床邊交接班，由病房醫生接診后，在轉科登記本上簽名，接診醫生應在醫院規定的時間內書寫接收記錄。

5、在ICU死亡或出院的病人，病歷由ICU完成后直送病案室歸檔。死亡討論由ICU組織，并通知相關科室派人員參加。

6、死亡病人的處理，參照尸體處理原則。

以上工作流程在醫務部指導下制定，如在工作中違反上述制度，根據造成后果的嚴重程度由醫務部按醫院有關管理條例進行處罰。以上ICU工作流程制度的解釋權屬醫務部。

ICU醫療制度

⑶對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫師，住院醫師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施。⑷對新入院病人，必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

⑸疑難危急病例或特別病例，應及時向科主任匯報并安排主任醫師（教授）查房。

⑹對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

⑺檢查醫療差錯、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。

⑻檢查總住院、住院醫師、進修醫師醫囑。避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

⑼提出病人的出院、轉科、轉院問題，同時報告科主任。

⑽注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。3.住院醫師查房制度

ICU醫療制度

醫療質量管理制度

1.醫院必須以人為本，把醫療質量、醫療安全放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

2.醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

3.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

4.質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

5.醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

6.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

7.質量的檢查結果與評優、獎懲相結合。

ICU醫療制度

ICU查房規范

一、醫生交班

（1）對特重病人簡要會診討論；

（2）集體閱CT片、X光片等；

（3）查閱病例。

二、查房內容

1、醫生方面

（1）新病人：A、病人姓名、性別、年齡、入院時間；B、簡要病史；C、重要陽性和陰性體征及輔助檢查結果；D、入院后特殊處理：手術、介入等治療；E、診斷；F、入院后治療和相應處理效果以及診療上存在的困難等問題；

（2）舊病人：A、簡要匯報病人入院后病情變化及治療經過；B、目前病人病情、診斷、治療上需要解決的問題；C、值班期間病情變化、處理效果以及應注意的事項以及診療上存在的困難等問題。

2、護理方面

（1）病人神志、瞳孔、生命體征血氧飽和度、精神、飲食、睡眠、大小便情況、四肢活動情況、CVP等血流動力學監測指標的變化情況；

（2）各種管道護理情況：是否通暢、24小時引流量、顏色和性質；

（3）護理方面存在的問題；

（4）護士組長、責任護士或護士長補充護理方面的情況；

（5）護理查房嚴格按相關制度進行（不包括在早查房內容中）。

3、上級醫生查房要求

（1）對新入院病人在聽取交班后，對病人必須進行必要的全身檢查；

（2）對舊病人簡要檢查重點病變部位；

（3）對舊病人在醫療、護理上存在的問題，提出整改意見，必要時予以糾正、示范、示教，對下級醫生進行指導、簡要闡述國內、外新觀點、動向；

ICU醫療制度

ICU搶救工作制度

1.搶救工作制度必須有周密、健全的組織分工。由科主任、護士長組織和指揮。參加搶救的醫護人員應有高度的責任感。全力以赴，緊密配合。遇重大搶救，應根據病情，提出搶救方案并報告院領導。凡涉及法律糾紛，要報告有關部門。

2.搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。做到常備不懈。搶救室物品一般不外借，以保證應急使用。

3.參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指揮。醫師未到前，護理人員應根據病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，并及時向醫師提供診斷依據。

4.嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復雜、疑難病例應立即請上級醫師協助診治。

5.嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，新用藥品的空安瓿，經二人核對方可棄去。護理人員執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

6.各種搶救藥品、器械用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。用過的藥物安瓿，經查對后棄去，房間進行終末消毒。7.及時向病員家屬單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。

ICU醫療制度

一、科內會診制度

ICU會診制度

1、原則上科內新收的患者應該請主治以上級別的醫師和搶救小組成員會診，指導搶救和診療方案的制度，若病情危重者應緊急請會診，不得拖延。

2、住院病人病情出現變化或疑難病例主管醫師不能解決的，應及時請上級醫師會診。

3、涉及某些專科的病情，應請該專科的醫師會診協助處理。

4、按ICU查房規范要求，每天早晨交班時對科內危重病人進行簡要會診討論，指導查房重點和調整搶救治療方案。

5、對三天內不能確診或病情復雜、疑難、搶救上存在困難的病人必須組織全科會診討論。

6、申請會診的醫師必須認真做好各項準備工作，記錄上級醫師的指導意見；被邀請科內會診的醫師必須及時到場并提出相關診療意見，不得借故推脫。

二、科間會診制度

1、住院病人病情涉及他科，本科不能檢查處置者，經科內搶救小組會診討論和科主任查房認為本科不能解決的疑難病例或需要他科協助診治或轉科的病例，應及時申請會診。

2、邀請會診程序：

（1）申請會診由住院醫師提出，主治醫師決定，報科主任審核同意。

（2）住院醫師認真填寫會診申請單，并按病歷書寫規定要求，寫出會診記錄，完成必要的檢查。

（3）值班護士將會診申請單登記后及時送到被邀科室，由接收科

ICU醫療制度

（2）申請會診的科室主治醫師做中心發言，提出會診目的及需解決的問題。（3）參加會診的醫師發言。

（4）科主任綜合討論意見，提出診治意見。（5）上報醫務科主任或業務副院長后確定診治意見。

4、經治醫師將會診內容整理好后記入病歷中，并記入科室會診討論登記本上。

四、院外會診制度

1、申請院外會診的病例，應先經科內或院內會診，確定難以解決者，方可提出申請，特殊情況報主管院長審批可直接申請院外會診。

2、院外會診由科主任或主任醫師提出，經醫務股同意，報告業務院長批準，并與有關單位聯系確定會診時間。

五、ICU對外會診制度

1、該會診制度只限于ICU對全院各科室的會診。

2、接到會診通知單或電話急會診通知后，由住院總醫師或相應專科的主治醫師職稱以上的醫生去會診；夜班接急會診通知后由值班醫師先去申請會診科室會診，同時電話通知相應專科主治以上級別的醫師緊急到該科室會診。

3、會診醫師依患者病情，根據ICU入室標準，確定病人是否需要轉入ICU治療。

4、會診醫師應詳細了解病情、認真檢查患者后提出會診意見，認真

ICU醫療制度

ICU首診醫師負責制度

一、新收住院病人或轉科病人時，科內首診醫師一般情況下為主班或值班醫師，若主班或值班醫師因故無法接收病人時，依次由副班、日班醫師擔當首診醫師。

二、首診醫師應負責實施患者診斷、治療，及時、認真、細致地做好診治工作，及時完成首次病程記錄和搶救記錄，根據病情變化，做好妥善處理及相關記錄。

三、對穎難、危重或考慮非屬本科病人，應在積極救治的同時，迅速請上級醫師或他科醫師會診。

四、首診醫師應陪同會診、詳細匯報病情和診療意見，并積極協助會診醫師診治病人，除非會診醫師同意接手處理，否則，首診醫師應繼續按會診意見處理病人，絕不能以病人不屬本科范圍為理由推諉病人，貽誤病情，否則，一切后果由首診醫師負責。

首診醫師在認真妥善安置好病人入院的所有診療工作后，必須將病人的病情、診療情況和對病情的注意事項等與管床醫師或值班醫師進行交接班。

ICU醫療制度

ICU管理制度

一、主任和護士長對ICU的行政管理和醫療護理工作全面負責，保證各項工作程序和制度的正常進行，提高工作效率，保證醫護質量。

二、進入ICU必須穿ICU工作服；戴口罩、帽子、穿專用鞋或穿鞋套，嚴格遵守操作前后ICU的洗手制度。

三、病區必須保持安靜、整潔，不得高聲交談，不得使用手提電話，非本科人員不得亂動ICU的設備及物品，不許在病區內走動，非工作人員未經允許不得入內。

四、ICU一切搶救藥品、物品及設備應放置在固定位置，并有明顯標記，妥善保護和保留，不得隨意挪用或外借，所有搶救設備應完好無損，保證隨時正常運轉。

五、藥品、器械用后及時整理、清潔、保養，使用后或損耗及時補充維修。

六、嚴格執行ICU的消毒隔離制度，每月進行一次空氣培養，認真執行床單位及病區的終末消毒處理。醫療廢物、垃圾處理按要求進行，絕不允許有違規處理。

七、保證ICU病區的安全和病人的安全，發現安全隱患應及時報告醫院領導和相關部門，及時消除不良因素。

八、ICU工作人員必須堅守工作崗位，嚴格執行科室和醫院的各項規章制度，不許收受紅包、請吃、藥品器械回扣，不允許藥商等進入病區。

ICU醫療制度

ICU請示報告制度

凡有下列情況，必須向院領導及有關部門請示報告：

1、有大批傷員或大批中毒（如收治重大交通事故，集體食物中毒傷員，特殊傳染病人），病人病情危重必須動員全院力量進行施救。

2、首次開展新技術，新項目并術后病情變化，及有預后不良的可能。

3、病人病情危重，需行緊急手術搶救病人生命而病人昏迷無簽字能力并單位領導或其家屬不在場，無法聯系責任人，或未交付入院費用，需向醫務部或醫院總值人員進行請示。

4、遇疑難病例，ICU處理困難時，需要請院外會診，或病人需轉院治療。

5、發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失器材、貴重藥品。

6、收治涉及法律或政治問題以及有自殺跡象行為的病人時，需向醫務部進行報告，由醫務部、院務辦向有關政府部門聯系反映。

7、增改、修改醫院規章制度，技術操作常規時。

8、科主任、科護長外出參觀學習，因病住院，休假等兩天以上者。

9、凡外出會診、進修學習；接受院外來院參觀、進修，實習或學術講座，接受媒體的相關采訪等。

10、現失竊、火災、爆炸或搬遷消防器材。凡有下列情況，必須向科主任報告：

1、凡新收或其他科室轉入病人，病情危重，均需就病情及治療方案向科主任報告，并每天早上查房時匯報病情，對治療作必要的調整。遇疑難病例，由科主任主持進行討論。

2、凡需手術或進行任何有創傷性操作治療時，需向科主任報告同意后進行。

3、病人出現欠費，病人或家屬對治療效果不滿意，對醫護人員治療措施，醫療費用產生誤解時。

4、任何人員休假，外出學習，進修，出外會診等。

5、向醫院有關部門作請示報告前均應向科主任請示。

ICU醫療制度

3.按照首診負責制度負責夜班期間病人的收治、搶救工作，根據病情需要和ICU危重病人會診制度要求及時完成會診、請示二線、上級醫師，按照會診意見、上級醫師意見制定出搶救治療方案，并及時完成首次病程記錄、搶救記錄的書寫。

4.5.負責夜班期間向病人家屬的病情解釋工作。

作好次日晨交班的各項資料準備工作，將夜間新收病人、原有病人的病情、處理情況和存在的危險、需要進一步完善的診療措施，按ICU交班規范要求認真交班。

6.認真完成值班記錄的書寫，對特殊病人應填寫交班記錄進行交班。

下夜班醫生崗位職責

1.按照上級醫師和科主任的查房意見落實完成所管病人當天各項醫囑、治療方案的更改，及完成當天病歷，病程記錄的書寫。

2.下班前需將自己所管病人的診斷、治療措施、需注意問題向主班醫生詳細床邊交班，對特殊病人應寫交班記錄進行交班。

日班醫生崗位職責

1.全面掌握自己所管病人的病情、診斷，目前存在的問題和治療方案，和了解自己所管病人需要觀察的主要指標及觀察方法。

2.按照上級醫師和科主任的查房意見落實完成所管病人當天各項醫囑、治療方案的更改，及完成當天病歷，病程記錄的書寫。負責上班期間自己所管病人病情變化、處理，注意各項檢查結果及時追蹤，發現異常及時處理，并完成相應病歷、病程記錄的書寫。3.4.每天至少1-2次向病人家屬解釋患者病情變化、診療方案調整情況。

科室工作需要時主動協助其他醫生完成各項工作。

下班前需將自己所管病人的診斷、治療措施、需注意問題向主班醫生詳細床邊交班，對特殊病人應寫交班記錄進行交班。5.6.ICU醫療制度

ICU醫師工作職責

1.各級醫師必須嚴格履行各自的工作職責和崗位職責，堅守工作崗位，保證各項醫療工作的正常運行。

2.ICU三位一體查房模式和床頭交接班制度，認真執行24小時全程跟進的質控制度。

科主任的搶救小組成員及各級專科上級醫師參與的指導下對每隔危重病人共同討論，制定最合理的及時、有效的診療計劃和搶救方案。3.4.專科疾病或ICU不具有相應處理設備和條件的，必須及時請相應專科會診，會診前ICU醫師盡快完善對病人的生命支持及搶救治療的各項處理和輔助檢查，在專科醫師的會診、指導下進一步完善對病人的相應診療并隨時跟相應專科醫師保持聯系，保證對病人的及時、正確的治療。

5.堅持三級醫師查房、會診、病例討論、請示報告、首診負責制等各項醫療制度，防范醫療糾紛，醫療差錯事故的發生。

建立健全ICU危重病人搶救基地和醫護人員培訓基地體系，承擔對各級醫師（實習生）的培訓工作（實習生的實習工作）。病人進行人性化服務，尊重病人。愛護病人，認真推行“喚醒療法”。每天1-2次，必要時隨時跟病人家屬交待病情、診療方案，尊重病人及家屬的醫療合法權益，以取得病人及家屬的理解和配合，建立良好的醫患關系。6.7.8.認真做好他科病人的會診，做好對新收、轉入ICU病人的診療和管理工作。病情穩定后，及時轉出ICU，如有困難時報告科主任，與相應科室協調合作處理，保證病人的安全和利益。

9.堅持合理用藥，不許濫用抗生素和亂用高檔藥及進行不必要的檢查，對病人病情負責，使每個病人得到合理、有效、正確的最佳診療。

ICU醫療制度

臨床主任醫師（教授）職責

1.在科主任的領導下，協助指導全科醫療、教學、科研、技術培訓與理論水平的提高工作。

2.定期查房，并親自參加指導急、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難病例的會診及死亡病例的討論。每周查本區全部病床不少于一次。3.指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作。4.擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。5.每周參加專科門診不少于兩個上午。

6.每月修改、審閱下級醫師病歷不少于10份（要有文字記錄）。7.術科主任醫師每周參加大、中手術不少于一次。

8.督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。9.每年負責全院性專業學術講座一次（內容自定，由醫教科安排）。10.運用國內外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量，每年完成科研論文不少于一篇，每兩年要有一項科研成果。11.指導全科結合臨床開展科學研究工作。

副主任醫師（副教授）參照主任醫師（教授）職責執行。

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臨床住院醫師職責

1.在科主任領導和主治醫師指導下，負責10～15張床的醫療工作。新畢業的醫師實行一年24小時住院醫師負責制，擔任住院、門診、急診的值班工作。

2.對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑，并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。

3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應于病員入院后24小時內完成。

4.向主治醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情變化，提出需要轉科或出院意見。

5.對所管病員應全面負責，在下班前，做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。

6.參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。主任醫師、主治醫師查房（巡診）時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應隨同診視，并詳細做好記錄。

7.認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。

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病房的醫院感染管理

一、遵守醫院感染管理的規章制度。

二、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四．病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇感染時即刻消毒。

五、病人衣服、床單被套每周更換1--2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液、體液污染時，及時更換；禁止在走廊、病房清點更換下來的衣物。

六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后床單位必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

八、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布。標記明確，分開清洗，懸掛涼干，定期消毒。

ICU醫療制度

2010-8-20 更新

ICU病房感染的控制和預防

1、進入監護病房應進行洗手消毒，穿隔離衣，換鞋。

2、各種診療措施如氣管切開，導尿及靜脈插管等要嚴格無菌操作規程。

3、靜脈營養輸液，應嚴格按照靜脈導管護理常規執行，靜脈營養使用的儀器應作為單獨密閉回路使用。

4、對久住的病人，應定期進行尿、痰、傷口培養，發燒時要定期做血培養等。

5、預防褥瘡。

6、對機體抵抗力極差或發生耐藥菌株的感染者，應嚴格實行隔離措施。

7、每月對重癥監護人員環境進行一次微生物監測。

ICU醫療制度

用滅菌水。

六、手部皮膚的清潔消毒應達到以下要求：

（一）、洗手設備

1、病房及各種診療科室應設有流動水洗手設備，開關采用腳踏式、肘式或感應式。

2、肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫院可用液體皂。

3、可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦干毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。

4、不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。

（二）、洗手指征：

1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

2、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

3、接觸血液、體液和被污染的物品后。

4、脫手套后。

（三）、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指逢、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10--15秒鐘，流動水洗凈。

（四）、手消毒指征：

1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

2、接觸血液、體液和被污染的物品后。

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抗感染藥物應用的管理制度

抗感染藥物的管理應達到以下要求：

一、醫院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。

二、醫院應對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在50％以一下。

三、參與醫院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經驗的醫師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。

四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據。

五、臨床醫師應提高用用藥相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。

六、有條件的醫院應開展抗感染藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌［VRSA］及耐萬古霉素腸球菌［VRE］等）的監測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。抗感染藥物合理應用的原則：

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ICU的醫院感染管理

ICU醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

一、布局合理，分治療室（區）和監護區。治療室（區）內應設流動水洗手設施，有條件的醫院可配備凈化工作臺；監護區每床使用面積不少于9.5m2。每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫院消毒技術規范》。有條件的醫院應配備空氣凈化裝置。

二、病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。

四、嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。

五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。

六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調；加強細菌耐藥性的監測。

七、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。

八、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、ICU醫療制度

抗生素使用和醫院感染控制工作制度

《抗菌藥物臨床應用指導原則》發布以來，經過我院廣大醫務人員的共同努力，我院抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度逐年下降，臨床應用水平不斷提高。為了落實《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》及《衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知》，繼續促進我院抗生素的合理用藥，減少耐藥，預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，特制定本制度，希望臨床各科室認真閱讀。

一、加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理

嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》中關于預防用藥指導原則的有關規定，糾正當前過度依賴抗菌藥物預防手術感染的現象，對具有預防使用抗菌藥物指征的常見手術，要參照《常見手術預防用抗菌藥物表》（附件1）選擇抗菌藥物。

二、嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定。

建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確醫師使用抗菌藥物的處方權限，預防和糾正不合理應用抗菌藥物的現象。具體分級管理參照《佛山市藥品分級使用管理暫行規定》（附件2）。

三、加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監管。

根據《衛生部全國細菌耐藥監測2006-2007年度報告》（附件3）的監測結果，結合本地實際情況，逐步建立抗菌藥物臨床應用預警機制，采取相應的干預措施：

（一）對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，將預警信息及時院內

ICU醫療制度

生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

（二）嚴格實施隔離措施。

醫療機構應當對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

醫務人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。

（三）切實遵守無菌技術操作規程。

醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

（四）加強醫院環境衛生管理。

醫療機構應當加強診療環境的衛生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒頻

ICU醫療制度

ICU院內感染的監測報告制度

1． 對ICU病人有重點的進行室內感染監測。主要對象為營養不良、年老體弱的患者及嬰幼兒、使用激素或免疫抑制的患者，以及應用各種導管和插管的患者，盡早對可能發生感染采取措施。2． 定期對ICU病人的病原體檢出情況進行分析，如病原體的檢出部位、菌種菌型及耐藥性，感染的來源及傳播途徑，以及醫護人員的帶菌情況，并在這些監測資料的基礎上制定針對性較強的有效措施，以降低感染發生率。3． 建立感染病人登記報告制度，危重癥患者一旦發生感染應立即報告醫院感染管理科，并填寫感染病例登記表，嚴密控制。對一些常見醫院感染病原體或某些少見病原體引起的感染，在短時間內一個病室同時或連續發生3例以上時，應警惕感染流行或暴發。另外，當發現某種感染癥狀在臨床大量出現時，或者發現感染與某些診療措施、特殊環境有密切關系時，都應警惕感染流行或暴發的可能。4． 建立合理使用抗生素制度，一些醫院的做法是：根據細菌耐藥率流行病學調查，制定抗生素二線管理制度，第三代、第四代頭孢菌等廣譜抗生素需副主任以上醫師批準后方可使用。

5． 對于氣管導管置管>

3天以上拔管的，必須做導管頭尖端培養，同時抽取外周血一起送培養。留置導尿管的病人在插管時、拔管后、留置期間每周進行一次尿液培養。對久住的病人，應定期進行尿、痰、傷口培養，發燒時要定期做血培養等。

ICU醫療制度

第二篇：ICU醫療質量控制制度

寧波市第九醫院ICU醫療質量控制制度

一、ICU醫療質量控制管理制度

為保護患者利益、提高醫療質量、減少醫療差錯，我科特制定以下醫療質量管理措施 ：

1、嚴格依法從醫，杜絕無證行醫。

2、從醫院全局出發，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。

3、設立醫療質量監督組，科主任負責組織科室質量監督活動。

4、科室堅持患者第一、醫療質量第一的宗旨。

5、嚴格掌握有創性檢查及治療適應證，作好術前準備及術后工作，嚴格遵守患者及家屬知情同意制度。

6、加強病例書寫質量的監控。病歷書寫及時、準確，嚴格按照《醫療事故處理條例》及《中華人民共和國執業醫師法》要求書寫。

7、加強疑難、危重病人的管理與治療。

8、落實、強化三級醫師查房制度。

9、加強用藥合理性與安全性的管理。

10、加強護理質量的管理。

11、加強醫院感染的管理

12、加強醫療風險的管理，加強醫患溝通制度的執行。

13、加強危機管理，強調對突發意外事件防范措施及處理的優先原則與次序，提升應急、應變能力；制定了《重大突發事件應急預案》

14、加強服務意識，提高患者的滿意度。

二、ICU醫療質量管理與持續改進方案

（一）質量管理

1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進；

2、每月召開1次科室質量與安全講評會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄；

3、科室對醫護人員進行心肺復蘇等技能的教育及培訓，落實“住院醫師規范化培訓方案”，考核復蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫院每半年進行抽查考核1次。醫護人員心肺復蘇技能應達到較高水平；

4、制定全員培訓計劃和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作

規程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續改進的全過程。

（二）醫療規范

1、有危重癥患者常見多發病“臨床診療指南”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規”指導臨床工作。制定患者收入、轉出ICU的標準、原則及流程，確保患者得到連貫的、標準和規范的醫療服務；

2、有合理使用抗生素的規范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

3、有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；

4、有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置符合二級甲等醫院數量要求，保持搶救設備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規程及保養紀錄，工作人員能夠熟練操作設備。有設備不足時的緊急調用方案；

5、有科室專業特色的“醫院感染控制制度”，專人管理，有應急預案，有記錄。對MRSA、MRSE、ESBL等MDR感染患者應予適當隔離（轉入單間）。

（三）醫療安全

1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論；

2、有“疑難危重癥患者診療方案確認流程”，患者病情發生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行，患者診療方案的制定由主治醫師以上人員確定；

3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科；

5、建立“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”；

6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫師應熟悉目錄內容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命支持治療的權利和責任。

（四）病種質量控制

1、有醫務科對ICU的質量監控制度，有記錄。有臨床、醫技科室支持制度，使重癥患者能得到醫院提供的優先診療、檢查等服務；

2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度并得到落實，有實施紀錄；

3、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定；診療方案中有避免并發癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃中出現的問題要有明確的變更或調整程序；

4、檢查與處理的適應性（適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；

5、用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應癥等），抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報；

6、處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。

7、療效與轉歸。有本科常見病的療效與轉歸的數據資料（收治例數、床位使用率、院內感染率、好轉率、治愈率、病死率等）。有與院外先進水平比較的診治項目。

（五）醫療核心制度

1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫密。

2、死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內進行討論，由科主任或副主任醫師以上人員主持，并記錄。

3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，根據病情進行討論并記錄，會診醫師應為主治醫師級以上人員，在24小時內完成。

4、晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。

三、重癥治療病房醫療質量管理小組

組長： 李新科

副組長： 陸薇

組員： 包松雄、胡玉平、沈啟、鄭紅、馬佩佩

工作制度

1、每月定期開會，討論科室醫療、護理質量存在問題，提出改進措施。

2、加強醫療質量好管理，做好醫療質量登記，負責落實到人。

3、組長每季度組織一次經驗交流，查擺問題。

工作職責

組長職責：

（1）負責整個科室醫療質量管理及監督。

（2）指導副組長安排、布置醫療質量管理事宜。

副組長職責：

（1）在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫療護理的質量管

理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。

（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組

員可隨時更換。

組員職責：

（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫療質量管理工作。

（2）積極參加科室有關質量管理和持續改進的會議及工作。

（3）對質量管理工作有權提出建設性意見和建議。

第三篇：ICU醫療質量控制制度

ICU醫療質量控制制度

一、ICU醫療質量控制管理制度

為保護患者利益、提高醫療質量、減少醫療差錯，我科特制定以下醫療質量管理措施 ：

1、嚴格依法從醫，杜絕無證行醫。

2、從醫院全局出發，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。

3、設立醫療質量監督組，科主任負責組織科室質量監督活動。

4、科室堅持患者第一、醫療質量第一的宗旨。

5、嚴格掌握有創性檢查及治療適應證，作好術前準備及術后工作，嚴格遵守患者及家屬知情同意制度。

6、加強病例書寫質量的監控。病歷書寫及時、準確，嚴格按照十五項核心制度要求書寫。

7、加強疑難、危重病人的管理與治療。

8、落實、強化三級醫師查房制度。

9、加強用藥合理性與安全性的管理。

10、加強護理質量的管理。

11、加強醫院感染的管理

12、加強醫療風險的管理，加強醫患溝通制度的執行。

13、加強危機管理，強調對突發意外事件防范措施及處理的優先原則與次序，提升應急、應變能力。

14、加強服務意識，提高患者的滿意度。

二、ICU醫療質量管理與持續改進方案

（一）質量管理

1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進；

2、每月召開1次科室質量與安全講評會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄；

3、科室對醫護人員進行心肺復蘇等技能的教育及培訓，落實“住院醫師規范化培訓方案”，考核復蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫院每半年進行抽查考核1次。主治醫師與護師以上人員心肺復蘇技能應達到較高級水平；

4、制定全員培訓計劃和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續改進的全過程。

（二）醫療規范

1、有危重癥患者常見多發病“臨床診療指南”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規”指導臨床工作。制定患者收入、轉出ICU的標準、原則及流程，確保患者得到連貫的、標準和規范的醫療服務；

2、有合理使用抗生素的規范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

3、有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；

4、有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置符合三級醫院數量要求，保持搶救設備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規程及保養紀錄，工作人員能夠熟練操作設備。有設備不足時的緊急調用方案；

5、有科室專業特色的“醫院感染控制制度”，專人管理，有應急預案，有記錄。對MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌種感染患者應予適當隔離（轉入單間）。

（三）醫療安全

1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論；

2、有“疑難危重癥患者診療方案確認流程”，患者病情發生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行，患者診療方案的制定由主治醫師以上人員確定；

3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科；

5、建立“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”；

6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫師應熟悉目錄內容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命支持治療的權利和責任。

（四）病種質量控制

1、有醫務科對ICU的質量監控制度，有記錄。有臨床、醫技科室支持制度，使重癥患者能得到醫院提供的優先診療、檢查等服務；

2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度并得到落實，有實施紀錄；

3、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定；診療方案中有避免并發癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃中出現的問題要有明確的變更或調整程序；

4、檢查與處理的適應性（適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；

5、用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應癥等），抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報；

6、處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。

7、療效與轉歸。有本科常見病的療效與轉歸的數據資料（收治例數、床位使用率、院內感染率、好轉率、治愈率、病死率等）。有與院外先進水平比較的診治項目。

（五）醫療核心制度

1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫密。

2、死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內進行討論，由科主任或副主任醫師以上人員主持，并記錄。

3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，根據病情進行討論并記錄，會診醫師應為主治醫師級以上人員，在24小時內完成。

4、晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。

三、重癥治療病房醫療質量管理小組

組 長： 李建國 副組長： 耿香春

組 員： 楊新東 張紅英 陳曉云 工作制度

1、每月定期開會，討論科室醫療、護理質量存在問題，提出改進措施。

2、加強醫療質量好管理，做好醫療質量登記，負責落實到人。

3、組長每季度組織一次經驗交流，查擺問題。工作職責 組長職責：

（1）負責整個科室醫療質量管理及監督。（2）指導副組長安排、布置醫療質量管理事宜。副組長職責：

（1）在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫療護理的質量管理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組員可隨時更換。

組員職責：

（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫療質量管理工作。（2）積極參加科室有關質量管理和持續改進的會議及工作。（3）對質量管理工作有權提出建設性意見和建議。

第四篇：ICU制度

服藥

注射

輸液

處置查對制度

1..在各種操作前必須嚴格執行“三查八對”（及操作前 中 后查，對床號，姓名，劑量，濃度。時間，用法，有效期）

2.備藥前要檢查藥品的質量，水劑，片劑注意有無變質，藥瓶，針劑有無裂痕，有效期和批號，靜脈注射液藥注意有無混懸物和沉淀物，如不符合要求惠標簽不清者，不的使用，3.擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

4.易致過敏藥物，給藥前藥錢要詢問有無過敏史，使用毒，麻，精神性藥物時，要經過反復核對，用后保留藥瓶，多種藥物聯合應用，腰注意有無配伍禁忌。

5.發藥，注射時，患者如提出疑問，應及時查對，經核對無誤后方可執行。

手術室查對制度

1.執行各項護理操作要做到：“三查八對”，防止差錯，事故發生。

2.接手術患者時，應認真查對病室，床號，姓名，性別，年齡，住院號，手術名稱，手術時間及術前用藥等，并在科室病人轉運交接本上簽全名。

3.實施體腔或深部組織手術時，清點器械，紗布，紗墊，棉片，縫針線軸等物品，防止物品遺留體內。

4.留取病理組織標本。應妥善保管，及時登記，按時送檢，防止遺失。

5.執行口頭醫囑是，在執行前需復述一遍，并做到三對（對藥名，劑量及用法）麻醉藥品，精神藥品，毒性藥品，需經兩人查對無誤后方可使用。

麻醉及精神藥品管理制度

1.麻醉及精神藥品設立固定基數。

2.實行專人管理，專柜放置，專人登記本，雙人雙鎖保管。

3.班班交接清點，并進行質量檢查，片劑無發霉，變色，裂片現象，針劑澄明度合格，標簽印刷清楚，字跡清晰，嚴格核對有效期，并注明簽字。

4.病房麻醉藥品只能供住院患者按醫囑使用，其他人原不得私自取用，借用。5.應用麻醉藥品及精神藥品時，要由有處方權的醫生開具醫囑和專用處方，處方內容應按照項目要求填寫齊全，字跡清晰，醫生簽署全名，護士按醫囑正確執行（嚴格執行三查八對制度），并對使用情況進行登記，登記時字跡清晰，將處方和原藥瓶一起保存。

6.清點藥品發現與基數不符時，應及時匯報護士長，失竊，應保留現場，迅速報告。

7.麻醉藥品不得轉借。

8.護士長每周檢查一次藥品的保管，交接，使用登記記錄，并在交接本上簽名。9.麻醉及精神藥品的管理范圍

（1）阿片類，阿片酊，復方桔梗片。（2）鹽酸嗎啡注射液，硫酸嗎啡緩釋片（3）可待因片，可待因注射液（4）鹽酸阿布嗎啡和丙烯嗎啡

（5）杜冷丁，安儂痛，芬太尼，美散痛，（6）罌粟堿

（7）肌肉松弛劑，得普利麻

（8）安定類

危重患者搶救配合制度

1.對危重患者需搶救者，應立即通知相關醫生進行緊急搶救。在醫生未到達之前，護士不可以離開患者，應立即予以急救處理：吸氧、人工呼吸、胸外按壓、吸痰、止血、迅速建立靜脈通路等。（注：靜脈通路盡量建立在上肢。）

2.與醫生一起根據病情將患者移入搶救室或安置在監護室，并訂出特別護理計劃，嚴格執行各項診療及措施。搶救車內各種藥品要按有效期由遠到近，由左到右的順序擺放，使用藥品時按照有效期限順序從右到左使用，3.備好各種急救藥品及器械，并將搶救物品、藥品放置床旁，以便隨時急用。

4.及時建立危重患者護理記錄，密切觀察患者病情變化，并保持呼吸道及各種管道通暢，及時準確填寫危重患者護理記錄單。凡因搶救未進行記錄者，要在搶救結束后6小時內據實補記。危重患者護理記錄及搶救記錄填寫要求認真、及時、準確，時間精確到小時、分鐘。5.積極配合醫師進行搶救，認真、及時、正確的執行醫囑，在執行口頭醫囑時，必須大聲復述一遍，二人核對后方可執行，并記錄在危重患者護理記錄單內。

6.特護患者需做輔助檢查時，必須由醫生、護士陪同。

7.認真為患者做好各項基礎護理，做到六潔：面部、口腔、頭發、手足、皮膚、會陰，躁動患者加床檔及保護性約束，確保患者安全。

藥品管理制度

1.基數藥：只科內常備口服藥，各類針劑及外用藥物等。

（1）與藥劑科核對無誤后，建登記本。

（2）登記本前貼有藥品明細單：品名，劑量，濃度，數量。

（3）各班次交接簽全名，其中白班用藍色筆，夜班用紅色筆，使用后及時在使用情況注明，在24小時內補齊藥品，遇周末，節假日順延。

（4）護士長每周檢查一次，并在交接本上簽名。2.急救藥：是指搶救車內備用藥

（1）與藥劑科核對無誤后，建登記本。

（2）登記本前貼有藥品明細單，品名，劑量，濃度，數量。

（3）各班次交接簽全名，其中白班用藍色筆，夜班用紅色筆，使用后及時在使用情況注明，在24小時內補齊藥品，遇周末，節假日順延。

（4）護士長每周檢查一次，并在藥品交接本上簽名。3.麻醉劑精神類藥：按“麻醉劑精神藥品管理制度”管理。

4.高危藥品：高濃度電解質制劑（包括氯化鉀，磷化鉀及超過0.9%氯化鈉）肌松劑與細胞毒性等藥品不得混放，必須單獨存放，并有醒目標志。（1）高濃度氯化鈉置于小綠筐內，并標識。（2）15%氯化鉀置于小紅筐內，并標識。

（3）胰島素：冰箱內冷藏保存，第一次使用時在瓶身注明開啟時間，每次使用前檢查藥液，普通胰島素出現混濁時應停止使用，各類胰島素混懸液有效期嚴格按藥物說明執行，5.自備藥 ：是指患者本人或患者家屬從院外帶入病區的藥品。

（1）原則上不予保管，每日治療前與家屬或患者本人核對無誤后，登記床號，姓名，數量，劑量及藥品批號，雙方確認簽字。

（2）確需置于冰箱內保存的藥品，在收藥時，應及時與患者或家屬核對無誤后，雙方簽字，放入冰箱內代為保存，登記使用情況并與家屬或患者本人確定簽字，6.出院帶藥：與患者或家屬核對無誤后。雙方簽字，并保存原始底方三個月。7.藥品管理的其他要求

（1）病區內所有藥品，只供住院病人按醫囑使用，其他人員不得私自取用，（2）藥品標簽明顯清晰，標簽有藥名，濃度，劑量。凡藥品標簽不清，疑過期。破損，變色，混濁。沉淀等均不能使用，需及時更換。

（3）冰箱內保存的藥物每日檢查，避免過期。

（4）易被光線破壞的藥物應避光保存，如維生素，氨茶堿，硝普鈉，腎上腺素等。

（5）易燃易爆的藥品放置陰涼處，遠離明火，如過氧乙酸，乙醇，甲醛等。（6）患者個人專用的特殊藥物，應單獨存放，并注明床號，姓名，藥名，劑量，數量等，并有使用記錄。

（7）藥品在有效期內使用，各種藥品要按有效期由遠到近，由左到右的順序擺放，使用藥品是按有效期限順序從右到左使用，（8）患者未使用的藥物，遵醫囑提要后及時退回。

危重患者搶救制度

（一）危重患者搶救制度

1.搶救是指緊急危險情況下進行的醫療行為，患者病情在較短時間內中要器官或者重要生命指標急劇惡化直接威脅到病人生命，在此情況下醫師應在可能的條件下，盡全力搶救患者的生命。

2.危重癥搶救除一線醫師外，應有2線醫師在場指揮搶救，必要時應有副主任醫師以上人員在場，直至患者死亡均應有醫師在場并詳細記錄，填寫為重患者評價表，搶救時患者家屬不應在場，但應隨時與患者家屬交待病情病情并記錄在案，簽字。

3.對危重癥搶救患者及死亡患者應有詳細搶救記錄，注明病情變化情況，搶救時間及參加搶救人員，死亡患者應注明死亡時間及死亡原因，未能及時書寫病歷的應在搶救結束后6小時內據實補記，死亡患者應立即書寫搶救記錄。

4.拒絕搶救的患者，應有患者的直系親屬簽字證明。5.搶救室如實向患者家屬交待病情，治療情況及預后，了解患者家屬的意見，發出病危通知書，完成告知義務。

6.搶救過程應及時，準確，完整記錄，包括檢查和治療的時間，病情變化經過，上級醫師意見及執行情況，參加搶救人員等。

7.搶救過程中需要其他科室參加的，應立即邀請有關科室參加搶救，被請可是在接到邀請后，需立即派出福主任醫師以上人員參加搶救，無副主任醫師以上的人員在場時，科內最高職稱醫師應參加搶救，任何醫師均不得以任何借口拒絕參加搶救。拒絕搶救的醫師將對其行為引起的相關后果承擔責任，（最高職稱指專業技術職稱，職稱相同時，已獲得職稱時間排序）

8.搶救過程中遇特殊情況應及時向上級醫師及行政主管部門報告。9.搶救過程中遇特殊情況

護理報告制度

1.特殊病人報告制度

1.1特殊病人是指有醫療爭議的病人，突發猝死的病人及有特殊背景的人群；

1.2發生醫療爭議或病人突發猝死，科室應在24小時之內報告護理部，連續3個班次的值班護士均應將患者病情觀察、病情變化經過、治療、搶救、護理經過、并有護士簽名寫成書面材料，護士長將完整事情經過匯總上交護理部。

1.3護理部根據情節輕重到科室了解事情經過，并組織召開分析會，分析原因，吸取教訓，提出防范措施。2.不可避免褥瘡報告制度

2.1住院期間臥床患者，存在褥瘡潛在發生因素如：因病情需要禁翻身、嚴重缺氧、全身水腫、低蛋白血癥、營養不良、血液循環差的病人，護士長必須填寫不可避免褥瘡報告單，于24小時之內送至護理部； 2．2科室要填寫護理記錄單和具體的褥瘡護理措施； 2.3護理部接到報告單后，到所在病房了解病人情況，評估皮膚護理效果與措施是否完善。

3.護理新技術、新用品使用報告制度

3.1科室開展新技術、使用新的護理用品，應向護理部提出申請使用報告并附使用說明書。

3.2護理部同意后，使用、試用護理用品科室，應認真觀察使用效果，并對護理用品做出客觀評價和提供抽樣檢測結果，確定臨床使用時，須通過物資供應中心、感染辦、護理部等組成的采購小組討論決定。

事故、差錯、缺陷登記和報告制度

1.各科室建立事故、差錯登記本，由當事人及護士長及時書寫發生事故差錯的經過、原因、后果。護士長及時組織每日討論和總結，并制定改進措施。

2.發生事故差錯時，要積極采取搶救措施以減少和消除由于事故差錯造成的不良后果。并指定熟悉全面情況的專人負責與家屬做好思想工作。

3.發生事故差錯時，責任者要立即向護士長報告。護士長在24小時內以書面形式報告護理部，重大事故要立即報告護理部、科主任。事故差錯責任者，應在3天內提交書面檢查材料，護士長在一周內提交書面討論結果及改進措施。

4.事故差錯發生后，按性質、情節輕重分別組織全科、全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。

5.發生事故差錯的有關各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，一輩鑒定研究之用。

6.發生差錯事故的單位和個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后發現時，按情節輕重給予處分。

7.為弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時吸收當事人參加，允許個人發表意見。決定處分時，領導應進行思想教育，已達到幫助目的。

8.護理部每季度或半年組織護士長分析事故差錯發生的原因，并提出防范措施。

護理投訴管理制度

1.凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。2.護理部接待護理投訴時，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。3.接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。

4.護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過幾整理措施。

5.護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

6.投訴經核實后，護理部可根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。

（1）給予當事人批評教育

（2）當事人認真做書面檢查，并在科護士長處備案。（3）向投訴患者誠意道歉，取得患者的諒解。（4）根據情節嚴重程度扣發崗位津貼及獎金。

7.護理部每月在全院護士長會上總結、分析、并制定相應措施，對全年無護理投訴的科室給予表揚及一定的獎勵。

護理查房制度

1.圍繞新技術、新業務開展，促進急、危、重病人搶救技能和護理業務知識提高，護理部每季度組織科室進行一次全院護理查房，各科室每月組織一次護理查房。

2.進行護理查房時，要做到有組織、有計劃、有重點、有準備，通過查房提出護理問題及實施計劃，以提高護理質量。3.護理查房可采取教學查房、個案護理查房、危重疑難病人觀摩查房。通過查房了解疾病發生發展及轉歸全過程，并針對病人的治療、護理、心里方面存在問題，進行全面的護理會診和討論，相互學習提高，為臨床解決實際問題。4.護理查房可采用多媒體、圖片、幻燈片、投影儀、實物模型等。

5.查房科室在進行護理查房前三天必須將查房資料上交護理部，護理部將查房提綱提前下發到參與護理查房的科室。

6.各科室護理人員參加查房時應查閱各種文獻，積極參與討論。

危重癥病人監護病室(ICU)搶救制度

一、保證搶救藥品及器材的供應

為保證搶救工作的順利進行，危重癥病人監護病室(ICU)搶救器材及藥品必須力求齊全完備，要定人保管，定位放置，定位儲存，用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。搶救物品一般不外借，以保證使用。

二、嚴格執行搶救制度

1.參加搶救人員，必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。醫生未到以前，護理人員應根據病情及時給予相應處理，如心臟胸外按壓、止血等，并及時提供診斷依據。2.嚴密觀察病情，記錄要及時、詳細、用藥處置要準確。對危急病人就地搶救，不可隨意移動。

3.嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人護理，對病情變化、搶救過程、搶救經過、各種用藥等詳細交待，所有藥品的空安瓶須經第二個核對方可棄去，口頭醫囑在執行時，應加以復核。4.及時與病人家屬及單位聯系。

5.搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，并須做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。

危重癥病人監護病室(ICU)執行醫囑制度

一、危重癥病人監護病室(ICU)護士要嚴格認真執行醫囑單上的醫囑，一般不執行口頭醫囑，如果搶救時執行口頭醫囑，搶救后應立即將醫囑補下處理。

二、危重癥病人監護病室(ICU)護士原則上要執行ICU醫生的醫囑，如遇其他科室醫生下達醫囑要與危重癥病人監護病室(ICU)醫生協商后下達通知值班護士執行。

三、對所開醫囑有疑問或建議時，危重癥病人監護病室(ICU)護士應隨時向值班醫生提出，但不能擅自修改醫囑。

四、危重癥病人監護病室(ICU)護士依照專業理論及實踐經驗對醫生的治療處理有監督或提出建議的義務和權力。

五、護士長每天堅持醫囑執行情況。

病房安全制度

1.物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。

2.病房內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

3.加強病區內醫療儀器及設備的管理，嚴格操作規程，定期檢查，發現問題及時處理。

4.加強對陪住和探視人員的管理。5.貴重物品不要放在病房。

6.每晚19時應及時清理病房內探視人員，勸導其按時離開病區。7.加強巡視，如發現可疑分子，及時通知保衛處（電話）。8.空病房要及時上鎖。

9.按要求暢通安全通道，不堆、堵雜物。

10.消防設施完好、齊全，周圍無雜物。

護理緊急風險預案 搶救及特殊事件報告處理 1.對于各科室進行的重大搶救活動及特殊病例的搶救治療及時向醫院有關部門及院領導報告，以便使醫院能掌握情況，協調各方面的工作，更好的組織力量進行及時有效的搶救和治療。2.需報告的重大搶救及特殊的病例包括： 2.1 涉及災害事故、突發事件所致死亡3人及以上或同時傷亡6人及以上的搶救；2.2知名人士、保健對象外籍、境外人士的搶救； 2.3 本原職工的住院及搶救； 2.4涉及有醫療糾紛嚴重并發癥患者的醫療及搶救； 2.5 特殊及危重病例的醫療及搶救； 3.6大型活動和其他特殊情況中出現的患者。3.應報告的內容： 3.1 災害事故、突發事件的發生時間、地點、傷亡人數及分類，傷病亡人員的姓名、年齡、性別、致傷病例的原因、傷病員的傷、病情、預后、采取的搶救措施等等； 3.2 大項活動和特殊情況中出現的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預后及采取的醫療措施； 3.3 特殊病例患者姓名性別、年齡、診斷、治療搶救措施、目前情況、預后等。4.報告程序及時限： 4.1 參加搶救的醫務人員立即向科室領導以院有關的部門報告。參加院前、急診及住院患者搶救的醫務人員向醫務處、護理部報告；參加門診搶救的醫務人員向門診部報告；節假日、夜班向院總值班報告。在口頭或電話的同時，科室、病房應填寫書面報告單24小時內報告醫務處； 4.2 醫務處、護理部、門診部、院前總值班接到報告后應在十分鐘向院領導報告。患者突然發生病情變化時的應急程序 1.應立即通知值班醫生。2.立即準備好搶救物品及藥品。3.積極配合醫生進行搶救。4.必要時通知患者家屬，如醫護搶救工作緊張可通知住院處，由住院處負責通知患者家屬。5.某些重大搶救或重要人物搶救，應按規定及時通知醫務處或院總值班。患者突然發生猝死時的應急程序 1.發現后立即搶救，同時通知值班醫生，必要時通知上級領導。2.通知家屬，搶救緊張可通知住院處，由住院處通知家屬。3.協助醫生向院總值班或醫務處匯報搶救情況及搶救結果。4.如患者搶救無效死亡，應等家屬到院后，再通知太平間將尸體接走。5.做好病情記錄及搶救記錄。6.在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。患者有自殺傾向時的應急程序 1.發現患者有自殺念頭時，應立即向上級領導匯報。并填寫特殊事件報告單。2.通知主管醫生。3.做好必要的防范措施，包括沒收稅利的物品，鎖好門窗，防止意外。4.通知患者家屬，要求24小時陪護，家屬如需要離開患者時應通知值班的護理人員。5.詳細交接班，同時多關心患者，準確掌握患者的心理狀態。患者自殺后的應急程序 1.發現患者自殺，應立即通知醫生，攜帶必要的搶救物品及藥物與醫生一同奔赴現場。2.判斷患者是否有搶救可能，如有可能應立即開始搶救工作。3.如搶救無效，應保護現場（病房內及病房外現場）4.通知醫務處或院內總值班，服從領導安排處理。5.協助主管醫生通知家屬。6.配合院領導及有關部門的調查工作。7.做好 各種記錄。8.8.保證病室常規工作的進行，及其他患者的治療告你工作。患者墜床/摔倒時的應急程序 1.患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現場，同時馬上通知醫生。2.對患者的情況做出不判斷，如測量血壓、心率、呼吸判斷患者意識等。3.醫生到場后，協助醫生進行檢查，為醫生提供信息。4.如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5.遵醫囑進行必要的檢查及治療。6.向上級領導匯報（夜間通知院總值班）。7.協助醫生通知患者家屬。8.認真記錄患者墜床/摔倒的時間、經過及搶救過程。患者外出或外出不歸時的應急程序 1.發現患者外出應馬上通知病史主管醫生及病房護士長。2.通知醫務處和護理部，夜間通知院內總值班及護理部值班。3.查找患者聯系電話，或通知住院處協助查房找家屬聯系電話。4.盡可能查找患者去向，必要時通知保衛處協助尋找患者。5.患者返回后立即通知院總值班，由主管醫生及護士長按醫院有關規定進行處理。6.若確屬外出不歸，需兩人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應登記簽字并上交領導保存。7.認真記錄患者外出過程。患者發生輸血反應時的應急程序 1.患者發生輸血反應時，應立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫囑給予抗過敏藥物。2.報告醫生及病房護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。3.病情緊急的患者準備好搶救藥物及物品，配合醫生進行緊急救治，并給予氧氣吸入。4.若是一般過敏反應，應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者焦慮。5.按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。6.懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。7.加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄。

第五篇：ICU制度

ICU各種制度

一、搶救制度

1、搶救的基本原則：立即進行搶救，從維持患者生命的角度來考慮具體處理措施，估計病情可能要發生突然變化，要先有所準備。

2、搶救時做好組織工作，合理安排人力，做到忙而不亂。護理人員各司其職，密切配合，護理人員應維持氣管插管、胃管、靜脈輸液管路通暢，防止脫出，密切監測生命體征，保證搶救藥物的準確及時應用。

3、有專人記錄搶救有關資料，如患者心跳、呼吸停止時間，復蘇過程，記錄要詳細，時間具體到分鐘。

4、一人機動，以便隨時提供必要的人力、物力支持。

5、安排好其他病人的監護，防止意外情況的發生。

6、搶救車做到“四定”，每班認真檢查登記，使用后及時補充藥品、物品，處于功能位。

7、搶救完畢護理記錄單上要記錄參加搶救人員，提醒醫生及時補齊醫囑，與特護單核對無誤后簽名。

8、搶救過程中在保證搶救過程不間斷的情況下，主管醫生要隨機通知患者家屬，遇重大搶救或重要人物搶救要及時向上級領導匯報。

二、儀器管理制度

1、掌握各種儀器的使用，能設定各種常用參數。

2、儀器有專人保養，定期檢查維護，有故障時及時報告護士長、科主任，以便及時與維修人員聯系，科室自查、設備科巡檢及維修情況要進行登記。

3、定時給儀器充電，（每周六），保持各儀器清潔，每次用后徹底清潔或消毒，每周至少常規清潔一次，所有儀器均保持良好備用狀態。

4、儀器使用前認真檢查機器性能，仔細核對各相關參數，參數有疑問時，反復測量或更換一臺儀器進行對照。

5、儀器設備嚴格遵照消毒管理規范執行，防止醫源性交叉感染。

三、病人管理制度

ICU病人的管理

1、每班小組長需認真分組，各負其責，責任到人，將進修及實習同學合理安排，小組成員團結協作。

2、治療班準備好藥物，放在治療盤內交給8—4班，核對后方可執行，備用液體，更換液體要求有第二人協助查對，提前加上藥物的液體要在液體單上注明。

3、要求分管護士全面了解病情及治療，每位病人的治療由分管護士自己完成，下班前查對當班所執行的所有醫囑，特護記錄單用鉛筆打“√”，查看臨時醫囑單有無漏簽字。

4、隨時觀察病人各項監測指標，出現異常情況及時排除及報告醫生，有事離開時需要囑咐其他人員代為看護。

5、每班充分評估病人各方面的護理問題，及時采取相應的預防措施，防止并發癥的發生。

6、長期住ICU病人，每日分管護士與護理員共同做好病人的衛生清潔工作，做到“六潔”,操作過程中注意保溫，避免過多暴露病人，穿好病員衣（上衣），昏迷病人保持肢體功能位，防止足下垂。

7、保持床單位清潔整齊，床面被服有污染要隨時更換。

8、對于有引流管及氣管插管的病人，必須妥善固定或制動，防止自行拔管。

9、出現問題，當事人必須寫出書面材料，護士例會時討論，使大家引以為戒。

四、床旁監護儀的設定

1、新入科病人，應保證各項參數的監護狀態調至最佳（波幅、波形、頻率）。

2、全麻術后入科的病人，每15分鐘記錄生命體征一次，1小時后若平穩改為每小時記錄。

3、接班時需認真評估病人情況，隨時調整測血壓頻率。每次交接班時更換袖帶的位置，注意上肢有無腫脹，必要時抬高,夜間根據病人病情適當延長測血壓間隔時間。

4、測CVP的病人，應將零點位置做出標記，變換體位時需校零，每小時沖洗測量管路，每日8am更換生理鹽水，有疑問時需要反復測量避免誤差產生。

4、監護導連線整齊有序。

五、病人的皮膚護理制度

1、新入科病人接班人員從頭到腳認真檢查并記錄在特護單上。

2、三班認真交接，有問題詳細記錄，并報告組長及護士長。

3、昏迷病人：每1~2小時翻身一次并進行活動肢體被動活動，責任護士每日協助護理員溫水擦背一次，對長時間住院病人，每周洗頭一次，頭部墊軟枕，每1-2小時變換頭部位置，保持床單位的整潔干燥，污染或潮濕后隨時更換。

4、用冰毯者，冰毯上面鋪油布一張，大單2層，骶尾部加一層一次性尿墊，冰毯使用期間，每兩小時翻身一次，必要時縮短翻身時間，避免頭部，背部、骶尾部皮膚凍傷及壓瘡。

5、出現下列問題需馬上報告小組長，同時積極采取措施：

a)腹瀉致肛周皮膚紅潤：溫水擦洗干凈后涂香油或紫草油或呋鋅軟膏。b)局部出現水泡、血泡：剪破、噴貝復濟、濕敷。

c)皮膚出現破損：生理鹽水擦拭、噴貝復濟、生理鹽水紗布濕敷，或無痛碘消毒后外涂磺胺嘧啶，氧氣吹干。

d)四肢水腫明顯者：病情允許時將血壓改為手動方式測量，抬高水腫的肢體。

2、要約束的病人，約束帶不能捆綁過緊，清醒病人上約束帶要向病人做好解釋。

3、對于有使用氣墊床指征的病人，及時使用氣墊床。

8、出院或轉科病人皮膚有問題者，要向家屬及相關科室人員詳細交代，并在護理記錄單上記錄。

六、人工氣道的管理

1、新入科的有人工氣道的病人，準確記錄插管位置妥善固定并記錄在特護單上。

2、每班評估氣管插管位置是否正確。

3、長期插管的病人，每日兩次口腔護理、檢查氣囊充氣情況（若需放氣者，放氣前必須認真吸凈口咽部痰液）、更換固定的膠布及布條，膠布污染隨時更換，插管外口有分泌物及時行囊上吸引。

5、評估病人氣道痰液的粘稠度，合理滴入氣道濕化液，一般情況使用0.45%鹽水。

6、認真做好胸部物理治療。

7、嚴格按照吸痰的正規操作做，非機械通氣的病人，吸痰后應使用呼吸氣囊膨肺，防止肺不張。

8、發現有氣道不通暢的跡象，必須馬上報告小組長和值班醫生，積極采取措施。

9、氣管插管的固定方法：膠布+布帶雙固定法（清醒或煩躁病人），膠布法（昏迷病人）。

10、插管病人必須制動，防止自行拔管。

11、氣管切開病人，保持局部清潔（包括紗布、布繩、固定氧氣管的膠布），管腔內有血跡，必須清理干凈（深部沖洗，管口處用消毒棉簽擦拭）。

七、各種治療的保證制度

1、對清醒病人治療前叫姓名，告知所用藥物，治療完畢封管后告知病人，讓病人明確所用藥物。

2、探視前，責任護士對所分管的病人進行全面檢查，蓋好蓋被，避免暴露病人，探視時，家屬若有疑問，應在探視后通過對講解釋清楚。

3、接班時、做治療時均要檢查靜脈通路有無液體外滲情況，若出現問題及時更換液體通路，液體外滲及時采取相應措施。

4、每次更換液體時要注意觀察滴數及通路有無外滲。

5、接班后對分管病人的各項治療全面了解，保證準確、按時做好各種治療。

6、較煩躁的病人應將輸液側肢體放在被子外面，以便脫開時能及時發現。

7、準備各項治療要嚴格三查七對，準備液體，更換液體要有第二人進行核對，治療班下班前檢查治療室物品是否齊全，為夜班做好準備。

8、主管班統籌安排床位，根據病人多少、工作量大少決定是否需加兩頭班及大小夜班，下班前要檢查科內儀器設備、ICU專用耗材是否足量，為夜班做好準備

八、引流管的護理制度

1、手術后病人接班時認真核對各引流管的名稱，固定是否牢固，并用膠布加以固定。

2、向手術醫生了解有無特殊注意事項（包括引流袋放置高度等）。

3、嚴格按照各引流管護理要點進行護理，有異常情況及時通知醫生。

4、翻身時防止各管道脫出。

5、嚴格交接班，責任明確。

6、更換引流袋時嚴格無菌操作。

九、出入量的管理制度

1、每班護士針對病情不同，保證本班出入量平衡或入量大于出量或出量大于入量。

2、輸液要根據病情控制好速度，特殊用藥寫明滴速，微量泵每班認真記錄速度，泵速改變或停微量泵及時記錄，停用微泵后及時停微機費用。

3、鼻飼要根據病情不需要嚴格控制速度的，要保證每班鼻飼量為總量的三分之一，需要勻速滴入的必須用輸液泵控制速度，并且每班保證入量為總量的三分之一。

4、有特殊原因未能保證入量的必須詢問醫生如何處理，并向下班交班，觀察血糖變化。

5、每班在護理記錄單上匯總當班的出入量。

十、特護記錄單書寫要求制度

1、護理記錄寫了錯別字，不能涂改，應用藍筆畫雙橫線并簽名。

2、上級護理人員修改下級護理人員護理記錄，用紅筆畫雙橫線，在修改處上方注明日期簽全名；實習護生及進修人員（含試用期人員）在簽名處斜線下簽全名，檢查者在斜線上方簽全名。

3、首次護理記錄：病人入院后第一次護理記錄，內容要求：主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過敏史、簡述主要治療，采取護理措施應詳細記錄，心理狀態的異常反應，入院宣教內容，效果評價。

4、一般轉入護理記錄：轉入時的病情及治療護理措施，效果評價。

5、手術后轉入護理記錄：手術名稱、麻醉方式、返回病房時的狀況、麻醉清醒時間、傷口、引流情況及注意事項。

6、詳細記錄出入量：（1）入量包括每餐食物、飲水量、鼻飼量準確記錄。（2）出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流，除記錄具體量外，還需將其顏色、性質記錄于病情欄內。

7、記錄病人24小時病情變化情況，采取的護理措施及采取措施后的效果如何。

8、危重患者護理記錄應體現專科特點，簡明扼要。i.應重點觀察的陽性體征要定時記錄； ii.每班接班后應認真評估各項內容；

iii.特殊交待的問題，如床頭高度、引流管高度、夾管時間、砂袋壓迫時間等要寫在特護單上。

9、呼吸機患者，每次記錄吸痰量及性質。

10、護士長不上班時，主管班要檢查所有病人護理記錄并簽名。

十一、血氧飽和度及氧療管理制度

1、每次觀察血氧飽和度前必須檢查飽和度夾子是否夾好。

2、當病人血氧飽和度達到100%時，應考慮吸氧濃度是否過高？若過高適當降低吸氧濃度。

3、躁動病人，飽和度夾子可考慮間斷監測，防止夾子損傷。

4、飽和度有疑問時，及時做對照，排除儀器產生的誤差

十二、陪送病人外出檢查制度

1、檢查醫囑下達后，責任護士負責整理好床單位（蓋好被服，液體、微泵、吊桿等）

2、帶簡易呼吸囊，有口插管者檢查口插管是否能與呼吸囊銜接好，無口插管者，要帶加壓面罩

3、根據病情備好氧氣枕并詢問醫師是否要備急救用藥

4、陪送過程中，時刻注意病人病情變化，若需搶救時根據病情就地搶救或迅速轉回ICU進行搶救，轉運途中保證病人安全。

5、檢查結束回ICU后，安置好病人，整理好床單位，再做治療護理。

十三、病歷查對制度

1、責任護士查對當班執行的所有醫囑，護理記錄單用鉛筆打“√”，臨時醫囑單勿漏簽字。

2、轉科病人主管班負責查對醫囑單，體溫單，特護記錄單，查對無誤后方可轉出。

3、出院、死亡病人主管班負責將病歷排序，全面查對體溫單、醫囑單、特護單，病歷有缺項者及時通知相關醫生。

4、每周一、三、五信息科下收病歷前，主管班將病歷再查對一次，全部整理好后備收取。

十四、護理記錄單書寫順序

1、氣管插管描述（插入長度）

2、普通胃管（鼻胃腸管）插入長度

3、鎖骨下靜脈置管描述，頸部體征

4、胸部、腹部體征、各種引流管描述，敷料情況

5、留置尿管情況

6、四肢，皮膚，足背動脈搏動，（靜脈留置針）輸液情況，液體滴速，末梢循環，GCS評分

7、側翻身，皮膚護理

注意：

1、危重病人請及時進行Braden評分

2、GCS評分隨機進行，病情無變化一周左右評一次即可，病情突變隨時評

十五、家屬管理制度

1、所有住ICU的患者均要求留一名家屬在所屬病房等候，家屬有事要離開時請與護士長或監護護士聯系或留下聯系電話。

2、家屬在病房期間，請保管好個人錢物，以免丟失。

3、家屬在等候室期間，請各位家屬服從醫院管理，愛護公共設施，每床留一人陪護，患者臨時有事時醫護人員將通過對講機隨時與家屬聯系。

十六、壓瘡評估報告制度

1、借助評分量表對ICU內危重病人進行評估，有發生壓瘡高度危險者，盡早采取積極的預防措施。

2、發現皮膚壓瘡，無論是院內發生還是院外帶來，均要及時登記，24小時內報科護士長，報表填寫要詳細，措施要有針對性。

3、密切觀察患者病情變化，準確記錄皮膚相關情況，并及時與患者家屬溝通。

4、當患者轉科時，要詳細進行皮膚交接，并將科室評估表帶至所轉科室。

5、患者出院或死亡時，評估表隨病歷送病案室，出院病人有壓瘡者要與家屬交接皮膚，交代注意事項并請家屬在護理記錄單上簽字。

十七、各種意外事件上報制度

1、科室病人發生意外情況，如墜床、跌倒、氣管插管脫出或其他各種引流管脫出等，當班護士馬上報告小組長及值班醫生，馬上針對當時的情況進行搶救或緊急處理，防止出現嚴重后果。

2、情況嚴重立即報告護士長及科主任，做好搶救工作。

3、當班護士做好記錄。

4、及時填報病人發生意外上報表，逐級上報。

5、當事人及科室認真總結經驗教訓，引以為戒。

十八、交接班制度

[本病房內交接班]

1、每個班認真床頭交接班，特殊的需觀察內容和需采取的護理措施要書面交接（寫在特護單或紙條上）。交班內容包括：病人神志，生命體征，雙肺呼吸音，皮膚，各引流管，特殊體位要求，輸液通路，治療用藥，患者家屬聯系電話等。

2、外借藥品，要在登記本上登記，外借物品科內留底，主管班要認真查對，所借藥品、物品白班及時歸還。

3、交班過程中有疑問必須弄清楚后交班者方可離去，交接班時由交班者負責，接班后發現的問題由接班者負責。

4、交班過程中要求做到“二輕”說話輕，操作輕，保持床單位清潔整齊，保持病區安靜，全部病人均交完班后，交班人員方可離開。

5、主管班、治療班為夜間補足各種物品及液體，以備夜間急用，并交接班。

[接手術病人]

1、根據約床信息準備好床單位及相關儀器。

2、根據病情需要，先接好呼吸機、監護儀（心電、血壓、血氧飽和度），檢查引流管并妥善固定，從頭到腳細致檢查病人皮膚。

3、向麻醉師及手術醫生了解術中情況及特殊病人術后護理注意事項（如：體位、引流管、病情觀察等）。

4、同手術室護士交接皮膚、輸液、物品等、填寫手術護理記錄單，并請手術室護士填寫物品交接本上內容并簽字。

5、遇有假牙或其他貴重的私人物品，及時交給家屬并簽字為證。

6、安置好病人，記錄特護記錄單，處理臨時醫囑，并隨時觀察病人病情變化。

[接急癥入院或病房內轉入病人]

1、平穩搬運病人至病床上，立即接心電監護儀，或呼吸機等，心跳呼吸驟停者立即組織搶救。

2、認真檢查病人皮膚，向交班人員或家屬詢問病情，與急診科或病房護士交接液體、物品等，請交班人員填寫“ICU病人交接登記本”并簽名。

3、安置好病人，貴重物品交給家屬或陪護人員并在交班本上簽字，記錄特護記錄單，處理臨時醫囑，隨時觀察病情變化。

[到病房轉病人]

1、下達轉科醫囑后，退陪護證、醫保證（登記本要簽字），通知相關科室要轉出病人姓名，大約轉出時間，是否備微量泵等，并通知家屬在門口等候。

2、為病人穿好病員衣，查看交接登記本，攜帶好病人的物品及病歷護送病人到病房，根據病情攜帶氧氣枕，或便攜監護儀。

3、將病人主要的病情變化和相關治療、物品（止血鉗、氣管套管內芯、剩余的術中帶藥、微量泵等）與病房護士交接清楚。

4、將病人的私人物品交給其家屬，向患者表示問候后離開。

5、將病歷交到病房主管班護士手中，清點好平車上物品返回ICU。

十九、醫囑查對制度

1、處理醫囑，應做到班班查對。

2、處理醫囑者及查對者，均須簽全名。

3、臨時醫囑誰執行誰簽字，記錄執行時間并簽全名，對有疑問的醫囑，須向有關醫師詢問清楚后方可執行。

4、搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，然后執行，并保留用過的空安泡，經兩人核對后，方可棄去。

5、整理醫囑單后，必須經第二人查對并簽名。

二十、監護室安全管理制度

1、視覺障礙、意識改變、麻醉未醒階段(根據護士評估決定)、小兒等病人需常規使用床欄。護士須向病人或家屬講明使用床欄的目的及制度。如果病人或家屬拒絕使用床欄，須在護理記錄單上注明，必要時須病人或家屬簽字。

2、特殊操作期間的臨時制動，如深靜脈穿刺。使用四肢約束帶者需每小時檢查約束部位的血液循環并記錄。如果不需使用時應及時解除。應記錄使用約束帶的類型、部位、時間及終止時間。

3、在任何時候，病人的床須放在最低水平，操作時可抬高床位，但結束后仍須放低。

4、平車轉運病人檢查或轉送病房時必須有床欄保護，并有工作人員陪同。

二十一、監護室消毒隔離制度

1、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩。

2、嚴格執行醫院消毒隔離制度及無菌技術操作規程，接觸病人前后要認真洗手或消毒，接觸血、排泄物、分泌物必須戴一次性手套。

3、應將感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染或高度耐藥菌感染的病人應隔離，嚴格執行消毒隔離制度。

4、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。

5、嚴格探視制度，限制探視人數。探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手。

6、監護室空氣消毒采用凈化層流，消毒環境中臭氧濃度低于0.2mg/m3，所用消毒器的循環風量(m3/h)必須是房間體積的8倍以上。

7、物體表面消毒通常采用濕式清掃，用清水擦拖地每日1-2次。當地面受到血液、體液、病原菌污染時，要采用消毒液拖地或噴灑地面，要求物體表面的細菌總數≤5cfu/cm2

二十二、藥品管理制度

1、ICU病房小藥柜所有藥品，只能供應住院病員按醫囑使用，其他人員不得私自取用。

2、ICU病房小藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。

3、定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時，停止使用并報藥劑科處理。

4、毒、麻、限劇藥品，應設專用抽屜存放，嚴格加鎖，并按需要保持一定基數，動用后嚴格按《毒、麻、限劇藥品管理規定》執行。

5、藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規定

二十三、ICU清潔衛生制度

1、進入工ICU室應衣帽整潔、換ICU專用鞋。

2、非本室工作人員及病人的主管醫師，不得隨意進入 ICU 室，外來參觀人員必須經醫務處或護理部批準后方可進入。

3、統一病室的陳設，保持床單位及床邊桌等用物的清潔整齊，固定位置，未經護士長同意，不得隨意搬動。

4、任何病人均不得留陪護，探視者按規定探視的時間進行探視，病人的一切治療護理由護理人員承擔。

5、切實做好病室的消毒隔離及清潔衛生工作，防止醫院感染，經常保持病室的清潔，每日清掃，每周 1 次大掃。

6、醫務人員工作時，穿好工作服，注意儀表儀容，講究文明禮貌和清潔衛生。

二十四、ICU學習進修制度

1、ICU醫護人員應在臨床各科輪轉一年并且經過嚴格的培訓之后上崗，應學習掌握各種搶救技術及相關理論，掌握各種監護儀器的使用、管理、監測參數和圖像的分析及臨床意義。

2、ICU醫護人員應到相關科室輪轉一定時間，如：心電圖室、麻醉科、手術室、急診室、專科監護室等。

3、按照各級人員培訓目標和培訓計劃，每年參加院內外繼續教育，不斷更新知識，了解學科進展，掌握最新技術，適應危重病監護的知識及技術要求。

4、定期組織科室業務學習和病例討論，互相交流，集思廣益，不斷總結臨床經驗，提高業務水平。

5、重視三基培訓，規范各種技術操作。規范各項記錄書寫，做到項目齊全，重點突出，簡明扼要，準確及時。

6、組織ICU醫護人員進行科研活動，及時收集、分析、使用各類信息，每年寫出一定水平論文。

7、加強外語和計算機學習，加強國內外學術交流與合作，掌握危重癥患者的遠程會診技術。

8、安排臨床各科醫務人員到ICU輪科培訓。

9、安排ICU醫護人員輪流赴上級醫院進修培訓。

二十五、家屬探視制度

1、由于病人的情況不穩定，需接受各種治療及護理，且病人的抵抗力差，容易感染，故ICU內不設陪人，每天有兩次探病時間。

2、探視時間：每天 下午14：00—14：30。

3、探視須知：每次探視只允許一人進入，進入前洗手、穿上鞋套；探病期間不要觸摸病人的傷口、各種管道及儀器；未經允許不要給病人送任何食品；保持病室清潔及安靜，不要在室內吸煙；ICU病室內不擺放鮮花；入室前請關閉手機，以免干擾儀器正常運轉。

4、病人的一切治療護理由護理人員承擔，任何病人均不得留陪護。

5、ICU各類人員必須嚴格遵守醫院的各項規章制度及各種操作規程，認真履行各班崗位責任制，嚴密觀察病情，加強巡視，發現異常，及時通知醫師處理，隨時做好危重病人的搶救準備工作，操作時應嚴格執行查對制度，避免發生差錯事故。

6、做好病室醫療文件的保管工作，探視者不得翻閱病歷及醫療文件。

7、保持床單位及床邊桌等用物的清潔整齊，固定位置，未經護士長同意，不得隨意搬動。

ICU護理工作制度

1、了解自己所分管病人的病情、診斷治療、處理等情況。

2、嚴密觀察病情變化，及時報告醫生，危急情況下可行必要的處理。

3、按時完成各項治療，護理醫囑，認真做好特護記錄，嚴格執行查對交接班及消毒隔離制度，遵守各項操作規程。

4、隨時檢查，備齊急救所須藥品，器材，迅速準確配合醫生進行搶救工作。

5、凡有ECG、心導管、上呼吸機和氣管切開等特殊監護時要按常規做好一切護理。

6、保持各管道通暢，靜脈輸液按每小時如量均勻輸入，凡用藥物必須遵醫囑，特殊藥物劑量濃度要精確計算，必須經另一人核對。

7、熟悉常用儀器，按正規操作，注意保養。

8、凡須置導尿管病人應保留開放，記錄每小時尿量，24小時出入量平衡，并按常規護理。

9、每日按常規做好晨、晚間護理及呼吸治療，每日更換床單，保持床鋪整潔，病人臥位舒適，定時翻身、防褥瘡護理。

10、交接班認真、無誤、除寫好交班報告，必須做好床頭交班。

11、保持病室安靜，物品定位放置，井然有序，定期清洗，消毒。凡入ICU工作人員須著工作衣、帽、穿工作鞋，各項無菌操作須戴口罩，按無菌操作規程。