第一篇：衛生院核心制度

首診負責制度

1．醫院實行首診醫師負責制，對患者診治全面負責，嚴禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。2．首診醫師對患者應進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖。

3．對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫師會診。遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理。需住院者應和有關科室、部門聯系協商，盡快收治。4．對科室之間“臨界病人”應由首診醫師負責診治。

5．對于涉及兩科以上疾病的患者，應以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫師負責護送患者轉科。

6．危重患者首診醫師負責轉送急診科進行

搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救。7．凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫師應報告辦公室，辦公室人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕。

8．首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責。

查房制度

一、查房要求：

1.各級醫師按各級崗位職責范圍定時定點分級進行。

2.各級醫師查房必須按時、嚴肅、認真、全面、細致檢查病人體征，重視病人主訴和思想活動，對病人熱情親切并注意醫療保護。

3.住院醫師每天至少對分管的病人查房二次（一般上下午各一次），特殊情況隨時查。

4.主治醫師對本組病人原則上每日查房一

次，危重及緊急情況隨時查。

5.上級醫師查房時下級醫師除特殊情況外都必須到場，并做好查房的病歷、X線片、檢查報告及所需檢查器械等各項工作。并做好上級醫師查房記錄。

二、查房內容： 1.住院醫師：

⑴掌握輕重緩急，分別檢查所管的每一個病人。

⑵開出診治醫囑和記好病程記錄。⑶檢查輔助診斷報告單，分析結果提出進一步診治意見。

⑷開出必要的臨時和次晨特殊檢查的醫囑。⑸做好查房帶教工作。根據查房所見、檢查、指導進修、實習醫師所寫病歷、病程記錄、有關醫療文件的修改并簽名。

⑹查房時發現急、重病人要及時向上級醫師報告病情變化，并提出需解決的問題。

⑺檢查當天醫囑執行情況。主動征求病人對醫療、護理、生活方面的意見。

2.主治醫師：

⑴主持所有入院3天內病人的討論，盡早明確診斷，提出治療方案。督促下級醫師做好上級醫師查房及入院討論記錄。

⑵主持出院病人的出院討論，明確出院診斷，評定療效，指導出院注意事項。并督促下級醫師做好記錄。

⑶對危重、診斷不明、療效不佳的病例重點檢查、討論，必要時向上級醫師匯報解決。

⑷檢查病歷并糾正錯誤之處。檢查醫囑的治療效果。決定院內會診、轉診問題。

⑸負責臨床教學工作。聽取病人陳述和醫護人員的反映，了解病情變化和征求對服務態度、膳食、生活上意見。

疑難危重病例討論制度

1．臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫院應選擇適當的在院、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾個科聯合舉行。或與病理科聯合舉行。

(3)每次臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論人員，預作發言準備。

(4)開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。

(5)臨床病例(臨床病理)講座會應有記錄，5 可以全部或摘要歸入病歷內。

2．出院病例討論

(1)各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月1—2次)。

(2)出院病例討論會可按科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫師主持)，經管的住院醫師和實習醫師參加。

(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。

①記錄內容有無錯誤或遺漏； ②是否按規律順序排列； ③確定出院診斷和治療結果； ④是否存在問題，取得那些經驗教訓。(4)一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。

3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫師主持，有關人員參加，認真進行 6 討論，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。醫師不得以任何理由拒診病人。

會診制度

1．醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診。

2．急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

3．科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

4．科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5．全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

危重患者搶救工作制度

1．各科搶救工作應由科主任和護士長負責組織和指揮，對重大搶救需根據病情提出搶救方案，并立即呈報院領導，凡涉及法律規定，要報告有關部門。

2．搶救室專為搶救病員設置，其他情況一般不得占用。

3．一切搶救藥品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，定位儲存，不準任意挪用或外借。

4．藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

5．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

6．無菌物品須注明消毒日期，超過一周重新滅菌。

7．每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

8．搶救時對搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救程序進行工作。搶救過程中要嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥要準確。

9．對危急病人就地搶救，待病情穩定后方可移動。

10．嚴格交接班制度和查對制度，對病情變化，搶救經過及各種用藥等要詳細交代，所有使用后的藥品安瓿，須經二人核對后方可棄去，執行口頭醫囑時，應加以復核。

11．要及時與病人家庭及單位聯系。12．每次搶救病員完畢后，要做現場評論和初步總結。

術前討論制度

一、術前討論由科主任或副主任醫師以上專

業技術職稱醫師主持，對擬進行的危重、疑難、致殘、新開展手術及70歲以上患者進行討論。

二、術前討論前填寫“術前小結及審批表”，由術者簽字。

三、術前討論時，主管醫師應準備好必要的檢查資料，有重點地介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案，必要時檢索相關資料。在上級醫師主持下對術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施逐一進行研究討論。

四、各級醫師可充分發言，提出自己的意見和見解。

五、科主任最后指導制定、完善治療方案。

六、各級醫師必須遵守、落實討論制定的診療方案。并將討論結果記錄與記錄本及病歷中。如術中須改變手術方式或擴大手術范圍，必須請示上級醫師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進行。

七、術前談話應有術者或本院高年資醫師參加，醫師應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告訴患者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關的知情同意書。

死亡病例討論制度

患者入院24小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時死亡者，也應討論。

一、死亡病例討論應在患者死亡后1周內（特殊情況立即討論）在科內進行，由各病區主任或副主任醫師以上專業技術職稱醫師主持，全體醫護人員參加。

二、死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業技術職稱。

三、發言記錄應包括主管醫師匯報病史及搶救經過，各級醫師發言要重點突出，應涉及分析 12 病因、對搶救措施的意見及國內外對本病診治的經驗和方法。

四、應將討論結果做好記錄，結論意見應包括對死亡原因的認定和應該吸取的經驗教訓。

五、死亡病例討論，各級醫師的發言內容記入《死亡討論記錄本》。死亡討論綜合意見記入病歷。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、13 標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經2人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法 14 與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。

四、輸血科

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做1次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否是相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對科別、病房。

七、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及中醫針灸科

1、進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科 17 室工作的查對制度。

各科查對要求

附件：

醫療活動是非常嚴肅和嚴謹的行為。自醫師開具處方得到患者應用藥物，存在諸多環節。在執行查對制度時應嚴格按各科查對要求進行認真查對。

一、藥師“四查十對”：

根據衛生部2007年開始執行的《處方管理辦法》規定，藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：

查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

護士 “四查十對”：

主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯。

1、四查：查醫囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。十對：床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

輸血“三查八對”：

主要指為患者輸血時需掌握的步驟。三查：即查血制品的有效期、血制品的質量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結果、血制品種類、劑量。

醫師交接班制度

各科在非辦公時間及節假日，須設有一線值班醫師、二線值班醫師和應診班醫師。

一、接班醫師接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，力求做到全面、準確。對于危重病人、新入院病人、當日術后病人以及有醫療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本 19 上據實記錄。

二、各科醫師在下班前應將危重病人、當日新入院病人、當日手術病人的病情和處理事項記入交班登記本，并做好交班準備。

三、交接班登記本必須逐日填寫，保持連續性，實行“零”交接班制。

四、接班醫師應根據交班醫師交代的注意事項密切觀察病情變化，并做出相應的處理。

五、接班醫師遇有疑難問題時，應請示上級醫師。

六、因醫師轉科、輪崗、同一病人的經治住院醫師發生變更時，應在上級醫師的主持下作好交接班工作，并按規定書寫交接班記錄。

七、接班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守。

談話告知制度

一、為保證患者的權益不受侵犯，自覺維護 20 病人合法權益，充分尊重病人的知情權和選擇權，防止醫療糾紛發生，在醫療活動中，醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答咨詢、加強醫患溝通，使患者了解有關診斷、治療、預后等情況，避免對患者產生不利后果。

二、談話告知的目的：讓患者明白自己的病情、明白自己做何種檢查項目、明白自己如何選擇看病醫生明白可能出現的醫療風險和影響自己病情轉歸應注意的事項、知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續、知道發生醫療糾紛應當依法解決的相關程序、知道看病時應遵守的醫院診療秩序和規章制度、知道看病時應該尊重醫護人員診治權。

三、談話告知內容包括：入院時談話、特殊治療及特殊檢查有創性診療前談話、貴重藥品談話、重危病人談話、手術前談話、麻醉前談話、各種會診后談話、臨床新技術談話、新療法應用 21 談話、臨床教學示教談話等。

四、各種談話必須由取得醫師執照資格的本院醫師主持，談話時患方應當有盡可能多的人參加。大手術、高風險的治療和檢查必須通知患者家屬參加談話，告知其風險性。有些疾病不便直接告知患者本人的，或家屬有囑托不讓告知患者的可與家屬談話。

消毒隔離制度

一、目的：

有效預防和控制醫院內感染。

二、要求

1、護理部負責監督、指導護理人員嚴格執行消毒、滅菌、隔離、一次性醫療用品管理等制度，協助醫院感染科對全院護理人員進行預防、控制醫院內感染有關知識的培訓。

2、每病區有一名感染監控護士，檢查督促

本部門消毒隔離工作。

3、護理人員上班時要衣帽整潔，不戴戒指上班。不穿工作服、褲進食堂或離院外出。

4、護理人員必須遵守消毒滅菌原則，凡是高危險性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡中度危險性物品，可選用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危險性物品，可用低效消毒方法，或只作一般的清潔處理即可。

5、根據物品的性能選用適當方法進行滅菌。手術器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器等可選用化學滅菌法。

6、護理人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監測。更換滅菌劑時，必須先對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

7、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須定期消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。

8、以下情況必須洗手：接觸病人前后，進行無菌操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門前后，戴口罩和穿脫隔離衣前后等。接觸血液、體液和被污染的物品應戴手套，并記錄。

9、病房及各診療科室應設有流動水洗手設施。洗手用的肥皂應保持清潔、干燥，或應用液體皂。擦手毛巾應一次一用或使用干手器烘手。不便洗手時應配備快速手消毒劑。

10、無菌容器及敷料鉗每周滅菌1～2次，體溫計用后要用高效消毒劑二步法消毒（最好一次一用或專人專用），盛碘酒、酒精等消毒液的容器應保持密閉，定期滅菌，注射做到一人一針

一筒一帶一墊。

11、門診、病房各室應定期通風換氣，地面應濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保持清潔，洗臉盆、坐便器每日消毒一次。當有血跡、糞便、體液等污染時，應即以有效消毒劑拖凈。抹布、拖把應分區專用，用后消毒、洗凈、晾干。

12、病人出院后，病室及室內物品必須做好終末消毒。傳染病人按傳染病管理制度及護理常規執行，特殊感染病人除嚴格隔離外，其用過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料等物品應燒毀。

13、病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況及時更換。臟被服不能在病室及走廊清點。

14、一次性使用醫療用品的領用、保管、使用、處理、毀形各環節，應嚴格按照《浙江省醫療衛生機構一次性使用醫療用品管理規范》執行。

15、各具體部門、重點科室的消毒隔離管理 25 參照衛生部《醫院感染規范》及本規范有關科室管理條文執行。

衛生院醫療安全管理制度

一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

二、按照《醫療事故處理條例》、《湖南省病歷書寫規范》、《湖南省病案管理規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請 26 示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。

四、按照衛生部、湖南省衛生廳、湘潭市衛生局關于醫療技術標準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。

五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人 27 對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，并有死者親屬同意簽字。

八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規定向上級報告。

十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。

衛生院考勤制度

第一條 考勤是衛生院管理的基礎性工作，28 是計發工資獎金、勞保福利等待遇的重要依據，年度考核的依據，全體職工必須給予重視。

衛生院實行指紋考勤、管理考勤由院辦負責，具體考勤各科室負責逐日認真記載考勤。

第二條 考勤員職責

1.按規定認真、及時、準確地記載考勤。2.如實反映本單位考勤中的問題。3.妥善保管各種休假憑證。4.及時匯總單位考勤結果上報。第三條 記載考勤符號

出勤√、事假×、病假△、曠工○、婚假+、喪假±、產假探親假□、公傷假夜班計劃生育假看病倒休∧。

第四條 院辦應在25日將當月考勤結果匯總報財務部門核算工資獎金。

第五條 事假

1.職工遇事必須于工作日親自辦理的，應事先請假，事先辦理事假申請。特殊情況不能事先 29 請假的，可用電話請假。事后補手續，假滿也應提前辦理續假。

2.請假2天內，由部門負責人審批，3天以上由部門負責人審批交院長批準。衛生院院委成員，部門負責人請假，由院長審批。

3.事假期間扣日平均工資，請假期間不間斷日期。

第六條 病假

1.因病或非因公受傷或憑醫院病休證明準病假。醫院的病休證明經主管領導同意，確認病假。

2.年累計病假6個月內、工齡滿10年職工按80％計發工資；5年的職工按70％計發工資；工齡滿3年（含3年）的職工按55％計發工資；工齡不滿3年的職工按50％計發工資。超6個月以上按前推算按50％計算。

3.到醫院看病，給假半天，按“看病”考勤，不影響工資，超過半天者，其超過的時間按事假考勤。

第七條 公傷

1.因公負傷因公致殘者，持醫院診斷證明經院委會確認，可按公傷假考勤，公傷假期間工資照發。

2.因公負傷，愈后復發者，經鑒定，確認為舊傷復發的，可按公傷對待。

第八條 婚假

職工結婚持結婚證書，享受婚假7天。男女雙方都達到晚婚年齡（男26歲、女24歲）增加至婚假30天。因對方在外地工作而需到外地結婚的酌情增計路程假。婚假期間工資照發。婚假不能分段使用。

第九條 喪假

1.職工配偶死亡，給喪假7天。

2.父母、子女或養父母、祖父、祖母、外祖父、外祖母、岳父母、公婆死亡，給喪假3天。

3.外地酌情計路程假，假期工資照發。第十條 產假、計劃生育假

1.女職工正常產假一般為30天，響應晚婚晚育的產假為3個月，產假應產前產后連續計算，假期工資照發。

2.女職工計劃外生育，按《計劃生育管理條例》執行。

第十一條 加班倒休

1.充分利用8小時工作，提高工作效率，確因工作需要加班加點應經主管領導或醫院總值班人員批準。

2.職工值班、加班，補助加班費，具體經院委會研究后決定。

3.在法定節日加班（元旦、清明節、勞動節、端午節、中秋節、國慶節、春節）計發加班津貼，具體經院委會研究后決定。

4.不得存休、倒休假期，不得自行安排休假，假期不能跨年使用。

第十二條 曠工

1.凡下列情況均以曠工論：

⑴用不正當手段，騙取、涂改、偽造休假證明；

⑵未請假或請假未批準，不到單位上班； ⑶不服從工作調動，經教育仍不到崗； ⑷被公安部門拘留；

⑸打架斗毆、違紀致傷造成休息； 第十三條 班期間不干私活，不聊天，不聚賭，不準體內有酒精量。

第十四條 上班時間禁止在電腦上玩游戲，聊天。

第十五條 本制度未盡事宜按有關規定執行。

第十六條 本制度自職工大會通過之日起執行。

醫務人員醫德規范及實施辦法

第一條 為加強衛生院社會主義精神文明建

設，提高醫務人員的職業道德素質，改善和提高醫療服務質量，全心全意為人民服務，特制定醫德規范及實施辦法（以下簡稱“規范”）。

第二條 醫德，即醫務人員的職業道德，是醫務人員應具備的思想品質，是醫務人員與病人、社會以及醫務人員之間關系的總和。醫德規范是指導醫務人員進行醫療活動的思想和行為的準則。

第三條 醫德規范如下：

（一）救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

（二）尊重病人的人格與權利，對待病人，不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，都應一視同仁。

（三）文明禮貌服務。舉止端莊，語言文明，態度和藹，同情、關心和體貼病人。

（四）廉潔奉公。自覺遵紀守法，不以醫謀私。

（五）為病人保守醫密，實行保護性醫療，不泄露病人隱私與秘密。

（六）互學互尊，團結協作。正確處理同行同事間的關系。

（七）嚴謹求實，奮發進取，鉆研醫術，精益求精。不斷更新知識，提高技術水平。

第四條 為使本規范切實得到貫徹落實，必須堅持進行醫德教育，加強醫德醫風建設，認真進行醫德考核與評價。

第五條 衛生院必須把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容，作為衡量和評價一個單位工作好壞的重要標準。

第六條 醫德教育應以正面教育為主，理論聯系實際，注重實效，長期堅持不懈。要實行醫院新成員的上崗前教育，使之形成制度。未經上崗前培訓不得上崗。

第七條 建立醫德考核與評價制度，制定醫德考核標準與考核辦法，定期或者隨時進行考

核，并建立醫德考核檔案。

第八條 醫德考核與評價方法可分為自我評價、社會評價、科室考核和上級考核。特別要注意社會評價，經常聽取患者和社會各界的意見，接受人民群眾的監督。

第九條 對醫務人員醫德考核結果，作為應聘、提薪、晉升以及評選先進工作者的首要條件。

第十條 實行獎優罰劣。對嚴格遵守醫德規范、醫德高尚的個人，應予表彰和獎勵。對于不認真遵守醫德規范者，應進行批評教育。對于嚴重違反醫德規范，經教育不改者，應分別情況給予處分。

第十一條 本規范適用于各類醫醫務人員、各村衛生室的醫務人員，包括醫生、護士、醫技科室人員，管理人員和工勤人員也要參照本規范的精神執行。

第十二條 制定醫德規范實施細則及具體辦法。

第十三條 本規范自公布之日起施行。

醫務人員醫德考核制度

一、醫院為醫務人員的醫德考評機構，一年為一個考評周期，為每位醫務人員建立醫德檔案，考評結果記入醫務人員醫德檔案，醫院考核小組為專門的醫德考評機構，負責擬定醫德考評工作制度，對醫德考評工作進行檢查、指導和考核結果的評定。

二、醫德考評的主要內容：

1、救死扶傷，全心全意為人民服務；10分

2、尊重患者的人格和權利，為患者保守醫療秘密。10分

3、文明禮貌，優質服務，構建和諧醫患關系；10分

4、遵紀守法，廉潔行醫；10分 5因病施治，規范醫療服務行為；15分

6、顧全大局，團結協作，和諧共事；15分

7、嚴謹求實，努力提高專業技術水平。10分

三、方法：

醫德考評基本標準分80分，為醫務人員的基礎分，設立加分和扣分項目。如有加分或扣分，則在基礎分的基數上進行加、減，加減后的分數為醫務人員的實際得分。如既無加分，也無扣分，則維持80分的基礎分。

加分項目：

1、積極參加各種突發事件的醫療搶救工作；

2、堅決抵制商業賄賂，自覺拒收與工作相關的任何形式的回扣，或自覺拒收病人及其家屬給予的“紅包”、禮品等財物，或按規定把難以拒收的財物全部及時繳單位有關部門的；

3、有發明創新或開展新項目、新技術獲行政部門表彰的。

扣分項目：

1、不認真學習政治理論，無故不參加單位組織的各項學習、活動；

2、無故遲到、早退、曠工；上班時擅自離崗、串崗，上班著裝不整潔、不掛牌上崗、語言不文明；

3、被投訴服務態度差，有生、冷、硬、頂、推現象，經核實的；

4、違反規定私自外出行醫的；以及有濫檢查、濫用藥、開大處方等行為。

四、醫德考評結果分為四個等級：優秀、良好、一般、較差。優秀得分為95分以上且無扣分；良好得分為80-94分且無一項扣10分；一般得分為60-79分較差得分為60分以下。考評結果要進行公示，并與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤。醫院對本單位的醫務人員進行年度考核時，職業道德考評應作為一項重要內容，醫德考評結果為優秀或良好的，年度考核方有資格評選優秀；醫德考評結果為一般的，年度考核為基本合格；醫德考評結果為較差的，年度考核為不合格。

第二篇：鄉鎮衛生院醫療安全核心制度

梁湖鎮衛生院各項核心制度

目 錄

1、《首診負責制度》??????????????第1-4頁

2、《疑難病例討論制度》?????????????第5頁

3、《危重患者搶救制度》?????????????第6頁

4、《會診、轉診制度》?????????????第7-8頁

5、《交、接班制度》???????????????第9頁

6、《死亡病例討論制度》?????????????第10頁

7、《病歷書寫基本規范及管理制度》??????第11-13頁

8、《醫患溝通告知制度》?????????????第14頁

9、《醫療技術準入制度》?????????????第15頁

10、《查對制度》???????????????第16-17頁

11、《各業務科室工作制度》??????????第18-25頁

首 診 負 責 制

所有到本院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導，首診接診醫師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題。不能處理的問題應及時請上級醫師診治;不是本科的疾病應認真、及時轉診或請會診，值班醫師應負責護送，以免發生危險。門診首診負責制制度

一、首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫師為首診醫師。首診負責制是指首診醫師不得以任何理由拒絕診治患者，而應熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。

二、門診患者到相關科室就診，首診醫師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診醫師經診查患者后，判斷患者病情屬他科疾病，應給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。

三、如遇到診療有困難或涉及多學科患者，首診醫師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫師進行指導，必要時邀請他科會診或報告門診辦公室進行疑難病會診。

四、首診醫師邀請其他科室會診時，被邀請科室應安排高年資醫師及時參加會診，將會診意見當面向首診科室醫師交待，并做病歷記錄，必要時協助首診科室進行診治。

五、病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應按照“專病專治”的原則根據患者的主要病情收住院，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫師要對患者全面負責。

六、各科首診醫師均應以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫院整體利益為重，通力協作。嚴禁在患者及家屬面前爭執、推諉。

急診首診負責制制度

一、首診科室是指患者就診的第一個科室，該科室醫師為首診醫師。首診負責制是指首診醫師不得以任何理由拒絕診治患者，而應及時到崗、熱情接待、詳細檢查、認真書寫病歷、提出診斷和處理意見。

二、急診患者到相關診室就診（危重或特殊患者，應先入搶救室救治），對患者基本情況和生命體征進行檢查，危重患者應給予基本搶救處理（如吸氧、開放靜脈、吸痰、監護等）。

三、如首診醫師經診查患者后，判斷確實為其他科疾病，亦應按第一條要求書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對危重患者搶救，首診醫師必須及時實施搶救措施，之后提請有關科室會診或申請轉科，在與有關科室當面交接患者后方可離開。在患者未正式轉科前，嚴格執行首診負責制。

四、凡遇到不能明確診斷或診斷治療有困難、涉及多科的患者，首診科室和首診醫師應先承擔診治責任，及時請示上級醫師。上級醫師應親臨現場查看患者，提出處理意見，并及時記錄病歷，必要時牽頭邀請有關科室會診。各科在做出“除本專業外疾病”的結論時均應非常慎重，在未確定接受科室前，首診科室和首診醫師要對患者全面負責。

五、首診醫師邀請其他科室會診需先經本科上級醫師同意，被邀請科室應安排醫師及時到場參加會診，將會診意見當面向請會診科室醫師交待，并做病歷記錄，必要時協助首診科室進行相關診治。

六、凡屬涉及多科室的危重搶救者，相關科室必須以患者為中心，協同搶救，不得推諉，不得擅自離開，各科室所做的相應檢查和處理應及時記錄。首診科室在搶救過程中始終負責患者的生命體征，并起到主要協調作用。

七、如患者病情確需轉院治療，必須經過上級醫師診查患者，同意后方可轉院。患者生命體征不平穩或在轉院途中可能出現生命危險 時，不得轉院。

八、各科醫師均應以“患者為中心”，將患者的生命放在第一位，以醫院整體利益為重，通力協作。嚴禁在患者及家屬面前爭執、推諉。科室就診及轉院流程規范

為切實保障患者權益，減輕患者負擔，理順診療環節，保持醫院秩序穩定，特制訂以下科室流程規范。

一、臨床科室與醫技科室流程規范

醫技科室與臨床科室要加強臨床和科研協作，密切配合，對需要進行X線、、B超、化驗等各項檢查的患者，醫技科室應優先安排危重患者進行檢查，并盡快出具檢查報告，做到早檢查、早報告；經治醫師須及時追蹤檢查結果，做到早診斷、早治療。醫技科室對診斷或報告有疑問者，應加強臨床隨訪，必要時可請臨床醫師會診，協助檢查及診斷。遇有危急值時按危急值處置規范進行。

二、患者轉院流程規范

因限于技術水平、設備條件或患者特殊疾病，診斷困難或不宜在本院繼續治療者時，經治醫師寫好轉診記錄，給患者做好預約轉診，按聯系時間轉院，轉院后一周內進行隨訪及時了解患者病情及相關診治結果。遇就診患者病情較重，即時轉院時，經治醫師在積極組織救治的同時給予聯系120急救，并做好交接，必要時派人陪同到轉入上級醫院，并向值班醫師交待病情；如確因病情危重不能轉院，要向家屬詳細解釋并取得同意和簽字。優先診療原則

一、原則：對轉入患者采取優先診療措施時，不能損害其他患者權益，不能加重其他患者的精神負擔。

二、程序：采取優先診療措施時，應首先報告上級醫師或科主任，同意后方能進行。如有必要，應向醫務科或院領導匯報。

三、對疑難、危重、有可能產生糾紛征兆的、外賓、僑胞、上級領導等、醫師認為應優先診療等患者可采取優先診療措施

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、在院連續治療三天未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織疑難病例討論。

二、由科主任或主治及以上醫師主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、經治醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、經治醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于門診病歷中。

危重患者搶救制度

一、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，定期應急演練。

二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的經治醫師負責，非正常上班時間（門急診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務科或院領導參加組織。

三、經治醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重病人時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

會診、轉診制度

一、會診制度

1、我院醫療會診包括：急診會診、科內會診、全院會診、院外會診。

2、急診會診可以電話或當面通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在3分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

3、科內會診原則上應每月舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、出現嚴重并發癥病例或具有教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由經治醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

4、全院會診。病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務科同意并由其指定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。經治醫師認真做好會診記錄。

5、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

二、轉診制度

1、轉診分為三類：

⑴、向上級醫院轉診：我院因為設備條件或技術條件的限制不能診治的危重疑難病人向上級醫院轉診。

⑵、向下屬站轉診：在我院經診治后病情好轉或診斷明確病情較輕，為節省費用或方便病人生活護理向下屬衛生服務站轉診。

⑶、雙向轉診：如結核病或其他特殊疾病的雙向轉診，如轉至CDC治療。

2、轉診程序：

⑴、經治醫師接診病人后對病情作出初步判斷，對診斷不清楚或因病情危重我院技術無法治療的危重病人由經治醫師開具電子上轉診單，由社區辦主任登記備案后轉上級醫院。

⑵、經在我院診治后病情好轉及診斷明確的病人，如病人提出需轉至社區衛生服務站繼續康復治療的，由經治醫師開具下轉診單后直接到相應服務站治療，無需社區辦審批。

⑶、結核病等特殊疾病按規定轉診至CDC，無需審批手續。

值班與交接班制度

本院中心與皂湖站實行24小時值班制度，中心值班人員為一名醫師（士）、一名藥劑師（士）和一名護師（士），皂湖站值班人員為一名醫師（鄉村醫生）和一名護師（藥劑師）。原則上行政領導24小時電話總值班。

一、值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

二、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并做好患者病情觀察及醫療措施的記錄。遇有需經治醫師協同處理的特殊問題時，經治醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班。

三、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即診治。

四、值班醫師應將重點患者情況告知經治醫師及尚待處理的問題。

五、藥房人員和護理人員應積極配合醫生做好相關工作，因本院藥房值班人員涉及財務方面，每天必須做好財務上的交接。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由醫務科主持，各科室負責人和相關人員參加，院長和業務副院長必須到場。

三、死亡病例討論由經治醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡病例討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

病歷書寫基本規范及管理制度

一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

四、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

五、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

六、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

七、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

八、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

九、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

十、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

十一、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

十二、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

十三、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

十四、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

十五、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 12 患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

十六、門（急）診病歷實行病員負責保管制度，醫師應明確告知病員自行保管門診病歷及注意事項。

醫患溝通告知制度

一、醫院醫務科是實施醫患溝通的領導機構，負責全院實施醫患溝通工作的指導與監督。

二、對患者的診療方案，醫護人員要主動聽取患者或家屬的意見和建議，在不違背醫療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。

三、在診療過程中，醫護人員應就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、疾病的并發癥及防范措施、醫療收費等與患者或家屬進行溝通，聽取患者或家屬的意見和建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬對診療過程密切配合。

四、在診療中，醫務人員要對患者機體狀態進行充分的綜合評估，科學預測推斷疾病轉歸及預后，尊重患者的知情權，與患者或家屬進行診療轉歸的詳細溝通，使其對疾病發展有所了解。

五、落實各種告知、談話、簽字、登記制度。

醫療技術準入制度

一、新開展的醫療技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，報主管院長批準后方可開展實施。

三、新業務、新技術的實施須對患者進行相應的告知義務。

四、新業務、新技術實施過程中由醫務科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和邀請上級專家進行學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。

五、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務科提交總結報告，醫務科組織召開專題會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

六、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

查 對 制 度

一、門診科室及護理組

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、就診卡。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對就診卡、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

二、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

三、檢驗科

1、采取標本時，要查對姓名、性別、檢驗目的。

2、收集標本時，查對姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

四、放射科、超聲科（心電圖）

1、檢查時，查對姓名、年齡、部位、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對姓名。

五、針灸科

1、各種治療時，查對姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前、后，檢查針的數量和質量和有無斷針。

六、預防接種

1、預檢分診時，查兒童姓名、性別、現住史、接種疫苗名稱、兒童既往史及現病史、2、電腦登記時，查兒童姓名、性別、現住史、接種疫苗名稱、下次預約時間及疫苗名稱。

3、接種疫苗時，操作前、操作中、操作后；對姓名、性別、劑量、時間、用法、疫苗名稱、下次預約時間及疫苗名稱、提醒家長留觀半小時。

業務科室工作制度

一、門診工作制度

1．對病人要熱情接待，耐心解答問題，簡化手續，縮短候診時間。對危重病人要立即組織搶救，急診病人優先就診，一般病人按掛號順序就診。

2．醫師對就診病人要盡快做出診斷或印象診斷，及時治療。并盡量做到復診病人由初診醫師連續診療。凡疑難病人三次門診不能確診或療效不明顯者，應及時請上級醫師診視或會診。

3．加強檢診工作，嚴格執行衛生、消毒隔離制度，防止交叉感染。4．嚴格執行傳染病疫情報告制度。6．對候診人員積極進行健康知識宣傳工作。

二、急診室工作制度

1．對急診病人應以高度的責任心和同情心，嚴肅、敏捷地進行救治。嚴密觀察病情變化，做好詳細記錄。疑難、危重病人應立即請上級醫師會診。對危重不宜搬動的病人，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護送至病房或轉院。對立即需行手術的病人應及時送手術室施行手術。

2．急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，專人管理，放置固定位置，經常檢查，及時補充更新和消毒。

3．急診工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診的各項規章制度和技術操作規程。

4．急診病人由急診醫師和護士負責診治護理。要寫好病歷，開好醫囑，密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。觀察時間一般不超過三天。

5．遇重大搶救，需立即報請領導親臨指揮。凡涉及法律和民事糾紛的病人，在積極搶救的同時，要及時向有關部門報告。

三、注射室工作制度

1．認真執行一人一針一管工作，禁止一次性注射器具重復使用。2．凡注射應按處方和醫囑執行。對過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗。

3．對病人熱情、體貼，注射時做到細致、準確，嚴格執行“三查七對”制度。

4．密切觀察注射后的情況，如發生注射反應或意外，應及時進行處置并報告醫師。

5．準備搶救藥品器材，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

四、搶救室工作制度

1．搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用。2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3．藥品、器械用后均需及時清理、清毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

4．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5，無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6．每周須徹底清掃、消毒一次、室內禁止吸煙。

7．搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序進行工作。

8．每次搶救病員完畢后，要做現場評論和初步總結。

五、檢驗科工作制度

1．檢驗單由醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

2．收標本時嚴格執行“三查七對”制度。標本不符合要求，應重新采集。檢驗標本隨時做完隨時發出報告。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。

3．要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記、簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系，重新檢查。發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。

4．特殊標本發出報告后保留二十四小時，一般標本和用具應立即消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。

5．保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質量。

6．建立實驗室內質量控制制度，保證檢驗質量。7．積極配合醫療工作開展新的檢驗項目和技術革新。

8．劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器應指定專人保管，定期檢查、保養，做好防護工作。

六、放射科工作制度

1．各項X線檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單，病人隨到隨診。2．攝片由醫師和放射技師共同確定投照技術。特殊攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

3．重危中做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床邊檢查。

4．X線照片是醫院工作的原始記錄，全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單，以保證歸還。5．嚴格遵守操作規程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

6．上、下班應及時接通和阻斷電源，確保用電安全，嚴格遵守操作程序和步驟。X線機應定期保養和檢修。

7．建立科室登記制度。登記薄內容應有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項目、檢查結果。

七、B超室工作制度

1．B超是功能性輔助檢查科室之一，工作人員必須經過嚴格的正規訓練，了解B超機的構造基本原理，能夠進行熟練操作。2． B超檢查工作人員應樹立崇高的職業道德，依法開展超聲服務。3． 需作B超檢查的病員，由臨床醫生填寫檢查申請單，檢查前熟讀申請單，了解病員是否按要求做好了準備。危重病人檢查時應有人護送到床邊檢查，發現有傳染病者應排于最后檢查，檢查完畢，嚴格消毒儀器和用器。

4．態度和藹可親，解除病人的顧慮，取得病人合作，提高B超輔助檢查的參考價值，及時準確報告檢查結果，遇疑問題應與臨床醫師聯系共同研究解決。

5．禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定，如有發現追究法律責任。6．B超檢查時要做好登記各種原始資料，報告結果，登記本應歸檔保存，以備查核。

7． 操作認真、細致，努力鉆研輔助診斷業務，不斷提高B超檢查的技術水平。

8．愛護設備，保持B超室的整潔，離開機器時應切斷電源，認真執行醫療設備，嚴格執行各項管理制度，注意安全，定期保養維修，并對設備進行調試和檢測。

八、清創、換藥室工作制度

1．嚴格執行無菌管理制度，非換藥人員不得入內。

2．除固定敷料外（繃帶等）、一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一天者重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水等）不能超過24小時。

3．器械浸泡液每周更換兩次。

4．換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

九、藥房工作制度

1．藥房制定專人管理，負責領藥、保管、發藥，非指定人員嚴禁 21 入內。

2．認真閱讀處方，嚴格掌握配伍禁忌，防止差錯事故的出現。3．毒、麻、限劇藥品設立專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，處方消耗與庫存相符。

4．深入科室，了解需要，征求意見，主動供應。5．定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質過期。6．加強生物制劑的保管、發放。7．嚴格執行國家藥價政策。8．保持藥房整潔、衛生、衣帽整齊。

十、藥庫工作制度

1．藥庫設庫存登記卡，按進貨發票和調撥單等及時登記，做到帳物相符。

2．藥庫應按照藥品、器械的性質分類存放，注意溫度、濕度、通風、光線、有效期等，防止藥品過期失效、蟲蛀、霉爛變質、器材生銹等。

3．深入科室，介紹庫存情況和新藥宣傳，半年盤存一次。4．對庫房應加強安全措施，注意藥品包裝情況，發現問題，及時處理。

5．藥庫不得憑處方直接發放藥品(緊急情況除外)，必須憑正式清領單方能發出，發出藥品、器械后應及時登記帳卡。

十一、掛號工作制度

1．門診病員應先掛號后診病（危重搶救例外）。

2．掛號室分科掛號（預約后掛號優先），開診前半小時應掛號。3．掛號室工作人員態度要和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期。4．同時就診兩個科室或轉科病員，須重新掛號，會診例外。5．掛號診病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。

十二、婦產科工作制度

1．熱情接待門診病員，詳細詢問病史，認真檢查病情。2．做好計劃生育圍產期保健和婦嬰衛生的宣傳。3．做好產婦住院分娩轉診工作，確保母嬰健康。4．嚴格無菌操作規程，防止差錯事故的發生。5．堅守工作崗位，經常巡視產房。6．衣帽整齊，保持科室清潔衛生。

十三、中醫科工作制度

1．中醫科應以繼承、發掘、整理、提高祖國醫學遺產為宗旨，積極搞好門診和病房工作。

2．中醫科患者的診斷、治療以中醫治療方法為主。

3．中醫科的醫療工作必須以四診八綱，理、法、方、藥、辨證論治為指導原則，并積極采用現代醫學技術，不斷提高診治水平。認真及時書寫中醫或中西醫結合病歷，病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名，并詳細向患者交代病情和注意事項。

4．加強門診工作，堅持中醫醫師職稱醫師上門診，積極開展門診的中西醫結合業務。

5．中醫科除完成本科醫療工作外，還承擔全科中醫會診，并承擔中醫的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫學術活動。6．根據中醫特色加強門診建設，認真執行醫院各項制度。7．做好科內空氣、物體表面、地面及醫療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫院內交叉感染，一旦發現傳染患者，立即采取隔離等相關措施，并立即上報有關部門。

十四、針灸科醫生工作制度

1．負責對患者的檢查和診斷，確定治療方案。

2．診斷明確、嚴格掌握針灸推拿理療等的適應癥及禁忌癥，治療前給患者講解治療過程中的反應，以求病員配合。

3．治療前應洗手，剪短指甲、避免擦傷病員皮膚，推拿治療時壓力均勻，并以病情需要和部位決定壓力大小，一般均按先輕后重，再輕的步驟進行，不得使蠻力。

4．嚴格無菌操作，針具一人一用，或使用一次性針具防止交又感染。凡留針時術者不得離開崗位，并注意觀察病人變化，防止暈針，滯針和斷針，如有不適應迅速處理。嚴格遵守操作規程，針灸推拿注意解剖部位，防止發生意外。

5．注意各種理療治療量，保證治療效果，嚴防差錯事故。6． 做好針灸、推拿、理療等各項治療的登記統計工作。7． 認真鉆研業務、熟悉人體解剖部位和生理、病理知識，提高中醫理論知識和推拿手法技能，更好地為患者服務。

十五、出診及家庭病床（輸液）管理制度

1．按行政區域劃分承擔本轄區內的居民出診診療、家庭治療、護理及建立家庭病床（針對簽約對象）的工作。

2．承擔社區家庭出診的工作，公布熱線電話，做到急診出診暢通、快捷，保證患者的出診的需求。

3．電話呼叫出診及上門約請出診應填寫電話呼叫記錄單或出診記錄單，內容包括：呼叫時間、呼叫人姓名、性別、年齡、出診服務內容、聯系電話、家庭住址、出診時間、接診醫師姓名及執行醫師或護師簽字。

4．應統一使用簽約病歷（健康服務手冊），記錄患者一般情況、疾病情況、初步診斷與處理以及相關內容。

5．需要家庭輸液者，必須在第一次出診前與患者簽定家庭輸液協議書，由社區護師詳細告知患者及家屬家庭輸液的注意事項、可能發生的問題以及所采取的應急措施。

6．嚴禁在患者家中使用需做藥物過敏試驗的藥品，對容易發生或曾經發生過過敏反應的藥品（含中藥制劑），應建議患者在中心、站 24 內使用。

7．出診護師在進行家庭輸液操作時，必須嚴格執行無菌操作和查對制度。操作完畢后要觀察15分鐘方可離開。離開前要向有關人員交待注意事項、應急措施，使其做到：聽清、記住、并能照做。8．按照基本醫療保險的有關規定建立家庭病床。家床的建床條件為：臥床病人、高齡老人患慢性病需要連續治療；去中心或站有困難的患者；經住院治療后，病情穩定但需繼續治療的患者。家庭病床只能在本人定點的中心內設定。

9．家庭病床建立后，應由社區全科醫師、社區護師書寫健康服務手冊病歷。

10．出診及家庭服務的收費和用藥應嚴格執行《浙江省基本用藥目錄與收費標準》。嚴格執行相關規定，統一窗口收費，不得私自收費。11．出診及其它各項家庭診療服務，必須嚴格掌握適應癥，確保醫療護理安全。對患者及家屬提出的不符合醫療護理安全、有違反醫療護理常規的出診服務要求，醫護人員有權拒絕。但是必須耐心地向其說明拒絕的理由。

本核心制度于2017年1月1日修訂，本院以前發布的相關制度如有與之不符的，以本制度為準。

上虞區梁湖鎮衛生院

2017年1月1日

第三篇：鄉鎮衛生院十三項核心制度

首診負責制度

1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄

4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

醫師查房制度

1、醫療機構應建立醫師治療體系，實行主治醫師和住院醫師查房制度。

2、主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師臨時檢查患者。

4、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主治醫師應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6、查房內容：

（1）住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

（2）主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

2、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

4、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

會診制度

1、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

3、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

4、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

6、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

危重患者搶救制度

1、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。

3、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫政（務）科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

臨床科室查對制度

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

手術室查對制度

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

藥房查對制度

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

化驗室查對制度

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

放射線科查對制度

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、治療時，查對科別、病房、姓 發報告時，查對科別、病房。

心電圖、B超查對制度

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科。五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

病歷書寫基本規范及管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發[2002]190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

第四篇：洪莊衛生院核心制度督查整改報告

東海縣洪莊鎮衛生院

醫療質量安全十八項核心制度督查整改報告

根據醫療機構醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就具體整改責任落實匯報如下：

一、我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤,有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

二、加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。

三、切實落實三級醫師查房制度

三級醫師查房是最基本重要的醫療制度之一，是確保醫療質量、提高技術水平，培養下級醫師，防范醫療差錯事故的有效方法，為加強三級醫師查房制度，我院專門組織相關人員培訓，三級查房制度人手一冊，由院領導班子進行不定期考察，并納入績效管理。

四、規范術后護理記錄，增設級別護理

組織科室護士對護理規范進行學習，讓護理記錄書寫較好的護士帶動較差的護士，整體提高護理書寫水平，由護理組內部定期組織相關講座，穩固書寫功底；其次，醫院組織不定期督查，對于不合格、不規范的護理記錄，責令整改，形成長效化管理。增設護理級別，促進護理事業發展,保障護理質量和患者安全。

五、規范交接班制度 白班及值班醫師均需進行交班;交班醫師必須填寫具體交班時間并簽名;交班內容重點是:“新收”、“重危”、“新手術”病人及需要特別提醒事項;白班交班采用黑色或藍色鉛字筆書寫，值班醫師采用紅色鉛字筆書寫。

六、強化手術安全核查，手術記錄醫生必須簽字

落實手術安全核查制度，組織專人培訓，進行不定期檢查，確保該項制度落實到個人。

七、完善抗菌藥物分級管理制度

根據已制定的規章制度，結合醫院實際情況，積極推進抗菌藥物臨床合理用藥工作。我院根據已制定的抗菌藥物臨床合理應用的相關制度，進一步貫徹落實上級衛生行政部門關于此項工作的指示精神，將具體工作深入細致開展到臨床實際工作中，以理論為基礎，結合實踐中遇到的問題，不斷自查整改，努力完善相關細節，嚴格執行分級原則和實施細則，為使抗菌藥物臨床合理應用達到實際效果

四、加強合理用藥和細菌耐藥監測工作。規范臨床合理用藥，結合原來我院合理用藥相關管理制度，不斷改進和完善合理用藥工作的實施，并努力做好細菌耐藥監測工作，為臨床合理用藥提供科學的數據參考和理論保障。

東海縣洪莊鎮衛生院 2018年8月3日

第五篇：柴湖衛生院十六項核心制度測試題

十六項核心制度測試題

姓名：科室

一、填空題(70)

1、者的檢查、、、、和轉院等工作負責。

2、科主任、主任醫師（副主任醫師）查房每周房每日次，住院醫師對所管患者實行小時負責制，實行早晚查房。

3、對病情危重和不穩定患者，住院醫師應查看患者，并進行處理。主治醫師應在小時內查看患者并提出診療措施。

4、分級護理是依據患者的 來決定的，分為 級護理、級護理、級護理。

5、一級護理應者，三級護理應

6、術前討論時間一般在手術前天進行；對于疑難復雜重大手術、病情復雜需相關科室配合者，應提前天邀請麻醉科及有關科室人員會診。

7天內治療效果等均應組織會診討論。

8、病人死亡后，必須在死亡后

紛和刑事案件的死亡病例必需在小時內完成死亡病例討論。討論的內容應包括、、及應采取的經驗教訓。

9、搶救記錄應在搶救結束后小時內據實補記，并加以說明。

10、住院醫師在上級醫師指導下逐步開展并熟練掌握主治醫師熟練掌握手術，并在上級醫師指導下逐步開展手術。手術審批權限里正常手術由或審批。

11、醫囑每天總查對一次，對應核實查清后方可執行。

12、給藥、注射、輸液均應做到，輸血時要做到 查

13、藥房配方時應查對處方的、、。

14、檢驗科采取標本時，要查對、、、。

15、病理科收集標本時，要查對、、、、、。

16、放射科檢查時，要查對、、、、、17、急診患者應在分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次

病程記錄原則上應在小時內完成，重危患者的病程記錄每天至少記錄次。

18、急診會診時相關科室接到會診通知后，應在 19醫患溝通時，醫務人員應掌握的溝通技巧是

掌握、留意、避免。

20、病人轉科時，轉出科需派人配送到記錄，轉入科寫記錄。

二、簡答題(30)

1、簡述輸血時執行三查八對制度的內容。

2、手術室接患者手術時應查對哪些項目？

3、簡述醫患溝通的方法

4、結合實際工作，論述學習核心制度對于當前醫療質量安全管理的意義？