第一篇：核心制度

首診負責制度

一、首診負責制度是指首次接診的科室和醫師對患者的檢查、診斷、治療和搶救均負有直接責任的制度。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，認真進行體格檢查和必要的輔助檢查，并及時規范書寫病歷。

經檢診后，如認為屬于本專業的疾病，首診醫師應對患者進行處理。如診斷、處理有困難時，應及時請上級醫師會診。

經檢診后，如認為不屬本專業的疾病，首診醫師應聯系、安排患者到相應科室(專業)門診就醫。

三、對急、危、重癥患者，首診醫師應采取有效的搶救措施，如不屬本專業疾病，應一面搶救一面請其他專科醫師。被邀請的醫師，應立即趕到現場，以首診醫師的責任投入救治。經檢診或搶救后，需住院治療的患者，首診醫師應負責向病房聯系，病房不得拒收。

四、凡病情涉及到兩個科室及以上的門、急診患者，如需住院治療，應收住到主要病情所屬專業的科室；如有爭議者，由門診部或急診科主任根據病情決定，任何科室不得拒收病人，凡因拒收造成的醫療差錯、事故，由拒收科室和當事人承擔責任。

五、凡系決定收入院或轉院治療的急、危、重癥患者，首診醫師應根據病情決定是否護送。凡需護送的患者，由首診醫師（科室）或了解病情的醫護人員負責護送至病房或經科主任同意后轉送至他院。

三級醫師查房（負責）制度

一、醫院實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

二、主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每周2次，主治醫師查房每日1次，住院醫師對所管患者實行24小時負責制，要早晚查房各1次。

三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師(副主任醫師)及時診治患者。

四、對新入院普通患者，住院醫師應在2小時內做上治療，主治醫師應在24小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師(副主任醫師)應在一周內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見；對病危、病重、術前、術后患者主治醫師、主任醫師（副主任醫師）應隨時查房。

五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內容

1.住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

2.主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；評估病情；確定診斷、鑒別診斷和治療計劃；核查醫囑執行情況及治療效果、決定患者出院等。

3.主任醫師(副主任醫師)查房。要解決疑難病例及診療存在的問題；審查對新入院、重危患者的診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；評估病情；進行必要的教學工作；講解醫療前沿知識；決定患者轉院等。

查 對 制 度

一、臨床科室

在開具醫囑、處方或進行其他診療活動時，要對患者身份進行確認，至少同時使用兩項及以上的確認方法，如姓名、性別、年齡、床號、住院號或身份證號等，核實時應向患者及其近親屬予以表述。

二、麻醉手術科

（一）接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右等)。

（二）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

（三）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

（四）切取的離體組織、標本，由巡回護士與手術者核對后，均應進行病理檢驗，對標本沒有送檢者應在手術記錄中注明理由。

三、藥學部

（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（二）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（三）發藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。

四、輸血科

（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（二）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數量和質量。

（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

（四）檢驗后，查對目的、結果。

（五）發報告時，查對科別、病區、有無審核人員審核。

六、病理科

（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號（條碼）、標本、固定液。

（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

（四）發報告時，查對科室、病區、姓名。

七、影像科、超聲科及核醫學科

（一）檢查時，查對科別、病區、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（二）治療時，查對科別、病區、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（三）使用造影劑時應查對患者有無造影劑過敏史。

（四）發報告時，查對科別、病區、姓名。

八、理療科及針灸室

（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

（三）高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

（四）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、特殊檢查室（神經特檢、心臟特檢、內鏡、肺功能室等）

（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

（三）發報告時，查對科別、病區、姓名。

十、護理部負責制定護理查對制度。

十一、其他科室應根據實際工作需要，可制定本科室工作的查對制度。

制定日期：2013年2月

疑難危重病例討論制度

一、對本科疑難病例（一般入院超過3天未明確診斷）、治療效果不佳、病情嚴重等病例均應及時進行討論。

二、討論由經治醫師提出，科主任或主任醫師（副主任醫師）同意并主持，有關人員參加。需要時請相關專業醫師參加。

三、由經管住院醫師報告病歷并提出需解決的問題，然后按住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師順序發言，認真進行討論，記錄具體意見，盡早明確疾病診斷，提出診療方案。

四、討論記錄由經治醫師及時整理，保存在病歷中，同時要簡要記錄在登記本上。

術前病例討論制度

一、對重大手術、疑難手術、新開展手術必須進行術前討論；

二、由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士和有關人員參加；

三、討論重點是檢查手術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、明確手術后需重點觀察或監護事項、護理要求等。四、一般手術必要時也要進行討論，尤其是第一次承擔新手術的醫師，術前病例討論尤為重要。

五、術前討論要全面、具體，記錄每個人的具體發言內容，應在術前72小時內完成。

死亡病例討論制度

一、凡死亡病例討論，一般應在死亡后一周內完成，凡特殊病例（尤其是有醫療糾紛的病例）要及時討論（原則應在12小時以內）。

二、尸檢病例，除按一般死亡討論外，還應待病理報告后再正式討論。

三、死亡病例討論應由科主任或具有副主任醫師以上職稱的人員主持，有關醫務人員參加（需要時邀請相關專業醫師參加），必要時要報請醫務科派人參加。

四、重點討論診斷意見、死亡原因、搶救措施意見、注意事項及應吸取的經驗教訓等。

五、原則上死亡討論記錄由管床醫師記錄，主持人審閱簽名。

六、每個病房要專設死亡病例討論記錄簿，以備上報查閱。

會 診 制 度

會診包括院內會診、院際會診。

一、院內會診

（一）院內會診包括院內常規會診（指患者病情穩定，屬于一般性專業會診）、院內大會診及院內急會診。

（二）凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室協助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術前因病情復雜，涉及多學科需要提供協助；醫療糾紛需要分析判斷；有其他專業情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求；需要轉科治療等。出現以下情況時，必須申請醫務科組織院內大會診：

1.臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例； 2.擬邀請院外專家會診或院內3個及以上專業會診的病例； 3.出現嚴重并發癥的病例；

4.已發生醫療糾紛、醫療投訴或可能出現糾紛的病例。

（三）院內會診管理實行科主任負責制，必須保證隨時能找到會診人員。常規會診，會診醫師應由主治醫師、副主任（主任）醫師擔任；院內大會診，會診醫師應由主任（副主任）醫師擔任；被點名會診醫師應及時參加會診，無特殊事由者不能安排其他人員頂替；被邀請參與第二次會診的專業，應安排主任、副主任醫師擔任；住院醫師、進修及實習人員不得獨自參加會診。緊急會診可由住院總醫師或值班醫師先行處理，根據病情嚴重程度及時請示上級醫師指導或由上級醫師隨后到達現場處理。

（四）常規會診一般須經主管醫師提出，上級醫師同意后方可實施。

（五）邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診通知單”送達被邀請科室，被邀請科室在接收到會診通知后，及時安排具有相應資質的醫師進行會診。

（六）組織院內大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫務科遞交《院內大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫師）。醫務科根據申請確定會診后，通知組織會診科室須提前做好會診準備，受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。需要時由醫務科主持會診。

（七）常規會診應在24小時內完成；緊急會診應在10分鐘內到達現場；院內大會診應在指定時間內到達。被點名邀請會診的人員，則按照邀請科室確定的時間到達。

（八）應邀參加會診的醫師應本著對患者負責的嚴肅態度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。

（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫師陪同會診。會診醫師應根據常規診察患者，并按照規定書寫會診意見，并標明完成會診的具體時間。會診后，申請科室應將會診意見以及執行情況在病程紀錄中詳細記錄。

（十）會診科室可根據病情，直接申請高級醫師會診或點名申請某醫師會診。邀請科室必須要有同資質醫師提出申請，被邀請會診科室應根據病情或申請會診科室的要求派相應醫師前往會診。

（十一）各科室應高度重視院內會診工作，安排符合規定的人員在規定時間內參加會診，醫院將院內會診制度落實情況納入醫療質量管理體系。

1.各科室有互相監督院內會診落實情況的義務，對違反本制度的科室和相關人員需及時報醫務科備案，醫務科負責定期檢查匯總全院會診落實情況并提出整改意見。

2.對于因會診不及時觸發的醫療糾紛，按照《日照市人民醫院醫療糾紛（事故）防范、預警與處理規定》處理。

（十二）門診患者會診

1.凡患者已就診二次不能確診或治療無效時，主診醫師應及時請上級醫師會診，病情復雜者應作為疑難病例提請討論，并予以記錄。如不提出會診和討論，延誤病情或發生其他意外，追究個人和科室責任。

2.病情復雜需請二個科室以上共同會診時，科主任向門診部提出，由門診部及時組織有關科室會診。若在夜間或節假日，由行政總值班組織有關科室會診。

3.其他要求可參照前述規定執行。

二、院際會診

（一）邀請院外專家會診

1.遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。

2.由經治科室向患者說明情況，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師、醫療機構、專業、職稱、會診的目的及時間和費用、交通方式等，征得患者（或其家屬）同意后填寫《會診邀請函》，由科主任簽字后，報醫務科審批備案，由醫務科與有關醫院聯系會診。會診由申請科室主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫師報告病史和做好會診記錄工作。必要時醫務科或分管院長參加。

3.邀請外院專家來院手術，也是院外會診中一種常見的形式。邀請程序同前述，手術結束后被請專家需要書寫手術記錄或對第一助手寫的手術記錄進行審閱和簽字。

4.外院醫師、外籍醫師來院參加手術者，必須按《執業醫師法》、《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》、《醫師外出會診管理暫行規定》等有關規定辦理相關手續。

（二）受邀外出參加會診

1.外院擬邀請我院醫師會診時，應向我院醫務科發出書面會診邀請函（或傳真）。醫務科在接到邀請函（或傳真）后，除點名邀請會診專家外，通知科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排會診人員，匯報醫務科備案并根據其職稱、資歷和業務水平等決定是否派出。

2.外院直接與我院醫師聯系會診時，被邀請醫師應主動告知聯系人與醫務科聯系。3.節假日及夜間外出會診的，應報醫院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫務科 可直接安排各科室人員外出執行醫療任務。

4.醫師在會診過程中發現邀請醫院的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫院診治。

5.會診結束后，醫師應當在返回我院2個工作日內將外出會診的有關情況報告醫務科。6.醫師在外出會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規，發生醫療事故爭議時，由邀請醫療機構按照《醫療事故處理條例》的規定進行處理，必要時，我院給予協助。

7.醫技科室會診：持外院檢驗標本、放射圖片、病理標本邀請我院專家會診時，經醫務科審批同意后，到收款處按規定交費。

8.會診費用：會診中涉及的會診費用按照邀請醫院所在地的規定執行。醫師在外出會診時不得違反規定收受或者向患者及其家屬索要財物，不得牟取其他不正當利益。如有違犯，一經查實將按照我院相關規定進行處理。工作時間外出會診的，個人、科室、醫院各提取會診費的70%、15%、15% ；節假日、休息時間外出會診的，個人、科室、醫院各提取會診費的90%、5%、5%。

9.醫師未經許可私自以醫院名義赴外院會（坐）診或參與其他事項工作、活動者，以曠工論處，一經查實，將記入《專業技術人員檔案》，由此所發生的任何醫療糾紛、差錯、事故以及交通意外、人身傷害等，均由個人自行承擔不良后果責任，并按醫院有關規定給予處理。

危重患者搶救制度

一、為保證急危重病人能夠得到及時有效的治療，提高搶救的成功率，制定本制度。

二、各級各類醫務人員要熟練掌握心肺復蘇技能，急診科、重癥醫學科及其他涉及急危重病人處理的科室工作人員要掌握急救醫學理論和搶救技術。

三、對急危重病人嚴格履行首診負責制度，開放急救綠色生命通道，對病人的診療進入優先程序，危急生命情況時，不得因病人未交錢等各方面的原因拒絕或延緩對病人的緊急處置。搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規、流程進行工作。

四、急診、各病區的搶救室不得用于其它用途。各科室配備的急救、搶救設備和物品要每日檢查，確保完好。搶救藥品要每日清點，確保所有搶救藥品在保質期內，數量不足時隨時補充。

五、醫護人員發現患者病情危重或接到患者家屬呼救信息，第一發現人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、電除顫、氣管插管、建立輸液通道等，并通知本科室或其他科室醫護人員迅速到達現場協同搶救。

氣管插管應先由現場有資質的醫護人員實施操作，同時呼叫麻醉科醫師最快到達患者身邊協助或獨立完成。

六、搶救工作應由值班醫師、科主任、護士長負責組織和指揮（夜間值班醫師必要時報告二線值班班醫師、科主任或醫療總值班）。

對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經濟來源者，高級干部、港、澳、臺胞，或已產生糾紛的病例等）須立即報告醫務科（夜間報醫療總值班），必要時設立科室或院搶救小組，選派專人負責治療或護理，或根據實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。

七、在搶救病人的同時，現場總負責人必須指定專人向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合并形成書面溝通記錄。

若家屬不在現場時，必須設法與家屬取得聯系，并將有關情況告知其家屬。緊急情況時，患者病情危重需進行有創診療措施時，若無法同患者家屬取得聯系，為搶救患者生命，可在征得醫務科或總值班同意后進行。事后及時將診療情況向病人家屬通報，并將通報的內容和家屬的意見記錄在病歷上。

八、在搶救過程中，護士在執行醫生的口頭醫囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量。搶救時所用藥品的空瓶經二人核對后方可棄去。

九、現場總負責人應指定專人負責記錄具體的搶救實施措施及患者的病情轉歸。搶救完畢，醫生、護士在6小時之內據實補寫各類醫療文書，特殊情況應該當場完成。

醫療文書中涉及的時間應精確到分鐘。

十、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。

十一、凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。

十二、危重病人就地搶救，病情穩定后，方可移動。

手術分級管理制度

一、手術分級

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四級： 1.一級手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術； 2.二級手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術； 3.三級手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術； 4.四級手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

微創(腔鏡)及介入手術根據其技術的復雜性分別列入二級及以上手術分級。

二、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術人員職稱資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1.住院醫師

①低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者。

②高年資歷住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。

2.主治醫師

①低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。②高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者。3.副主任醫師：

①低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。②高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。4.主任醫師

三、各級醫師手術范圍 1.住院醫師

①低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

②高年資住院醫師：熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。

2.主治醫師

①低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。②高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。

3.副主任醫師

①低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。②高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和科研項目手術。

4.主任醫師：熟練完成各級手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

各科室要根據上述醫師手術范圍分級要求，結合實際工作能力，具體制定每位醫師的最高手術級別；手術級別定期進行評價，主要依據獨立完成現級別手術的數量、質量和協助完成高一級別手術的數量、質量以及科室的評價。

四、決定手術通知權限 1.正常手術：

①一級手術：由主治醫師審批，并簽發手術通知單。

②二級手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。

③三級手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務科備案。④四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務科備案。

2.開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。

醫師值班、交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師執業資格的住院醫師及以上職稱醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行24小時值班制：值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線值班醫師不能解決的困難，應請三線值班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫務科或醫療總值班。

五、夜間一、二線值班醫師必須在科室、病區內，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如值班又做手術等（急診手術除外，但需報請二線值班醫師值班）。

七、每日晨會，值班醫師應將重點和特殊患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

病歷書寫與管理制度

一、臨床科室

（一）嚴格按照《山東省醫療護理文書書寫規范（2010年版）》規定的格式和內容書寫門（急）診病歷和住院病歷。

（二）負責本科室病歷質量（包括基礎、環節質量）的檢查把關。

（三）上級醫師應指導及檢查下級醫師病歷的書寫，及時進行修改、補充、簽名。

（四）注冊醫師負責為新進科進修醫師、實習醫師、試用期醫師書寫的病歷進行審閱、修改并簽名。

二、醫學統計與病案管理科

（一）依據國家法律法規和衛生行政部門、醫院的規章制度落實崗位職責，負責病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應、復印、分類編碼、終末質控、索引登記、存儲等，履行病歷交接制度，保守病案一切秘密，滿足患者、醫務人員、行政部門、保險及法律等對病案的要求。

（二）除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病案（病歷）。

（三）醫學統計與病案管理科負責全院病歷資料的復印、復制工作，其他任何部門及個人不得復印、復制患者的病案（病歷）資料；復制、復印及借閱病案（病歷）資料時，申請人應提交符合規定要求的證明材料，復制或復印時限與范圍要符合衛生行政部門的相關規定。

三、醫務科

（一）負責有關病歷書寫、管理、檢查等制度的制定與修改。

（二）負責對住院病歷進行基礎、環節質量的監控。

（三）負責對臨床醫師、新進院人員、進修醫師進行有關病歷書寫和管理的培訓、指導。

（四）監管醫學統計與病案管理科工作。定期對住院病歷進行質量檢查，及時將檢查結果匯總，上報有關領導，反饋各臨床科室。

（六）負責優秀病歷評選工作。

四、門診部：負責門急診病歷、觀察室病歷質量監管。

五、護理部：負責護理記錄質量監管。

六、病案管理委員會：負責全院病歷管理及重大問題的研究。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。手術安全核查制度納入我院核心醫療制度管理。

二、本制度適用于各級各類手術以及各種介入手術等。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識，以便核查；手術部位標記需在進入手術室前由臨床科室完成，否則，麻醉科可以拒接手術病人，其責任由臨床科室承擔。

四、實施手術安全核查的內容及流程。

1.麻醉實施前：由麻醉醫師主持，三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

2.手術開始前：由手術醫師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。對手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。準備切開皮膚前，手術主刀醫師、麻醉醫師和巡回護士須再次核對患者的身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。

3.患者離開手術室前：由巡回護士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

4.三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

五、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

六、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

七、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。《手術安全核查表》列入病歷管理單項否決條款。

八、手術科室、麻醉手術科的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

九、醫務科負責對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

臨床輸血管理制度

根據《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》，結合我院實際情況，制定本制度。

一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，遵循《臨床輸血技術規范》，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。

四、輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

五、如果因病情需要，輸血量一次超過1600毫升時要履行報批手續，經治醫師必須填寫《臨床輸血申請單（超過1600毫升以上）》，科主任同意簽名后，報醫務科批準，申請單必須由輸血科留存備案。

六、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務科（夜間醫療總值班）同意并記入病歷。

七、配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

八、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1.核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記入；

2.核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

5.如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； 6.盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

7.必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量。

十、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應及時雙報告質管辦及輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計分析。

第二篇：核心制度(修訂)

醫療核心制度目錄

1.醫療質量管理制度 2.首診負責制 3.查房制度 4.會診制度 5.轉院、轉科制度 6.查對制度 7.病例討論制度 8.值班、交接班制度

9.重大醫療過失行為、醫療事故及異常醫療信息報告制度10.醫療技術管理制度

11.手術（有創操作）分級管理規范 12.急危重病人搶救及報告制度 13.病歷書寫基本規范 14.分級護理指導原則 15.患者知情同意告知制度 16.手術安全核查制度

醫療質量管理制度

一、院、科二級醫療質量體系：

（一）院級質控職能部門：由醫務科、護理部、院感科行使院級質控職能，對臨床醫技科室進行指導、檢查、考核、評價和監督。

（二）科級質控：科室主任、護士長、質控員，行使科級質控職能，全面負責本科醫療質量管理工作。

（三）院級質控組織：醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

二、制定質量管理方案

質量管理方案內容包括：本科質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

三、落實醫療核心制度在病歷質量中的管理 重點加強運行病歷的實時監控與管理。

四、落實員工質量、安全教育、培訓

（一）進行全員質量和安全教育，樹立質量、安全意識；

（二）嚴格執行醫療技術操作規范和常規；

（三）醫務人員“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）訓練人人達標。

五、質量管理方案落實及結果考核

（一）各級質管組織通過檢查、分析、評價、反饋等措施形成質控報告，定期、逐級上報；

（二）考核：每月醫療質量與安全評價結果，納入科室中干、員工績效評價及科室目標考核。

六、加強基礎質量、環節質量、終末質量管理

（一）用《診療常規》指導診療工作；

（一）用“臨床路徑”，規范診療行為。

七、建立不良醫療事件報告及質詢制度

（一）鼓勵不良事件報告

（二）質詢、分析不良事件發生的原因，促進對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進。

首診負責制

一、首診：病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要的檢查、初步診斷與處理，并書寫病歷。詳細登記門診日志，注明病人的去向或轉歸備查。

二、多科會診救治：

（一）診斷為非本科疾患，需請其它科會診。請會診前須先經本科上級醫師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫師以上人員參加會診。

（二）若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。

（三）被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

（四）會診意見執行：兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫務科或總值班協調解決，不得推諉。

（五）復合傷救治：復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

三、暢通首診綠色通道

先救先治后補手續：醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

四、認真評估，把握轉診

首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，可由責任醫師(必要時由醫務科或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

五、罰則

凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

查房制度

一、查房基本要求

（一）參加人員：科主任、主任醫師或主治醫師查房應有住院醫師、護士長和有關人員參加。

（二）查房頻次：

1、科主任、主任醫師查房每周１—２次；

2、主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行；

3、住院醫師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。

4、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

（三）查房程序：

1、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。

2、查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責：

①經治的住院醫師：報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。②主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

二、查房的內容：

（一）科主任、主任醫師查房： 1.要解決疑難病例；

2.審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃； 3.決定重大手術及特殊檢查治療； 4.抽查醫囑、病歷、護理質量； 5.聽取醫師、護士對診療護理的意見； 6.進行必要的教學工作。

（二）主治醫生查房：

1.對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；

2.聽取醫師和護士的反映； 3.傾聽病員的陳述；

4.檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；

5.了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見； 6.檢查醫囑執行情況及治療效果； 7.決定出、轉院問題。

（三）住院醫師查房：

1.要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員； 2.檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見； 3.檢查當天醫囑執行情況；

4.給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑； 5.檢查病員飲食情況；

6.主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

（四）院領導及職能部門查房

醫院主管或分管業務院領導及醫療、護理、院感科室主任每月參加1次各科查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

會診制度

一、會診范圍

1.疑難病人，三日內不能確診者； 2.門診病人二日內不能確診者； 3.危重病人；

4.對治療效果不滿意的病人；

5.本科住院病人合并其他科疾病，需協助診斷和處置的病人； 6.有醫療糾紛的病人； 7.發生交叉感染的病人；

8.出現異常或者嚴重合并癥的病人；

二、會診申請及組織實施

（一）會診形式

1.科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

2.科間平會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診申請單。應邀醫師在兩天（48小時）內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，主管醫師與專科醫師溝通后可到專科檢查。

3.急診會診：危重病人可以電話邀請，院區內急會診必須在10分鐘內到位，搶救患者時被邀請的人員必須隨請隨到，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴禁會診醫師不親自查看病人進行電話會診。

4.院內大會診：由請會診科室科主任提出，經醫務科同意，確定會診時間，通知有關人員參加。由申請科主任主持，醫務科派人參加。

①由主管科室主任提出，醫務科審批；

②醫務科聯系院外會診專家，通知有關人員參加并主持會診； ③經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。5．院際間會診制度：科內、院內、院外的集體會診（院外會診）

①本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，主管醫師填寫《豐都縣人民醫院邀請院外專家會診申請單》（以下簡稱《邀請院外專家會診申請單》）經本科室主任審批簽字；

②《邀請院外專家會診申請單》內容包括患者病歷摘要、會診目的、確定請求會診醫院的相關專業(或會診醫師)、會診時間、患者或其親屬書面意見等；

③報醫務科審批后與有關單位聯系，確定會診相關事宜；

④必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

⑤會診時由醫務科或分管業務領導主持，科主任或受委托的副主任醫師以上職稱醫師陪同，主管醫師要詳細介紹病情，做好會診前的準備工作，并做好會診記錄。

（二）會診申請填寫: 1.會診由病房主治醫師決定，住院醫師填寫會診單；

2.會診單須詳細填寫申請單的申請會診項目，簡要重點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日。

（三）會診醫師資格認定: 1.由有執業資質的總住院醫師(二線)或主治醫師職稱以上的醫師承擔院內會診工作。2.如被邀請科室的會診醫師因故不能及時到場，須請該科其他同級醫師或上級醫師代為會診。

3.對特殊或疑難重癥病人需要專家或科主任會診者，須由申請會診科室的科室主任(或副主任醫師)同意。4.院內急會診如二線醫師正在手術或搶救病人，由三線醫師或上級醫師（副主任以上醫師或科主任）及時完成會診。

（四）會診醫師職責及注意事項:

1、詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察病人；

2、會診后須書寫會診記錄。①會診記錄包括會診意見和建議；

②會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名。

3、會診過程中要嚴格執行診療規范，充分尊重病人的知情權，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診。

4、會診時須有申請科室醫師陪同、介紹病情。

5、會診后確認需轉科的病例：

①由會診醫師簽署轉科意見，自簽署時起，病人的診療責任由轉入科室（原科室）負責。②因各種原因暫時不能轉入時，轉入科室須確保病人不發生診療延誤。③搶救及危重病人須及時轉入，確有困難時須上報醫務科、護理部協調解決。

轉院、轉科制度

一、因限于我院技術和設備條件不能診治需轉院的病員，由科內討論或由科主任提出并填寫“豐都縣人民醫院轉診申請表”及“豐都縣醫療保險局參保病人轉診住院審批表”，經醫務科或主管業務副院長批準后方可轉院。審批后的“豐都縣人民醫院轉診申請表”由醫務科編號登記存檔。下列情況不得直接轉診：

（一）跨科轉診病人。

（二）本科病人因他科疾病轉診，而未請他科專科醫師會診者。

（三）門診醫師開寫轉診申請而未經住院部專科醫師會診者（皮膚、口腔科除外）。

（四）未經科主任或副主任醫師職稱以上醫師查看的患者。

二、轉診風險告知 病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。

三、轉診護送 較重病人轉院時應征求患者及其家屬意見，派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫院。轉入療養院的病員只帶病歷摘要。

四、病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄，并通知住院處和營養室。

查對制度

一、臨床科室

（一）開醫囑、處方或進行治療時：應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（二）執行醫囑時要進行“三查七對”：

1、三查： ①擺藥后查；

②服藥、注射、處置前查； ③服藥、注射處置后查。

2、七對：①對床號②姓名和服用藥的藥名③劑量④濃度⑤時間⑥用法⑦有效期。

（三）清點藥品時和使用藥品前：檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前： ①注意詢問有無過敏史；

②使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對； ③靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫； ④給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（五）輸血前：需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術室

（一）接病員時：要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。

（二）實施麻醉前：麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（三）手術切皮前：實行“暫定”，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

（四）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

（五）除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據。

（六）對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期的進行逐一核查。

三、藥房

（一）配方時：查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確。

（二）發藥時：查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

（二）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

五、檢驗科(一)(二)(三)(四)(五)采取標本時：查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

收集標本時：查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。檢驗時：查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。檢驗后：查對目的、結果。發報告時：查對科別、病房。

六、病理科(一)(二)(三)(四)收集標本時：查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。制片時：查對編號、標本種類、切片數量和質量。診斷時：查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發報告時：查對單位。

七、醫學影像科(一)(二)(三)(四)檢查時：查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時：查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時：應查對病人對造影劑過敏 發報告時：查對科別、病房。

八、理療科及針灸室(一)(二)(三)(四)各種治療時：查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時：并查對極性、電流量、次數。高頻治療時：并檢查體表、體內有無金屬異常。

針刺治療前：檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室(一)(二)(三)(四)準備器械包時：查對品名、數量、質量、清潔度。發器械包時：查對名稱、消毒日期。

收器械包時：查對數量、質量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標

十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）(一)(二)(三)檢查時：查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時：查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發報告時：查對科別、病房。

十一、其他科室

應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論(一)

臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行，包括病理室，稱“臨床病理討論會”。

(二)各臨床科室可選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

(三)多科臨床病例（臨床病理）討論會：

1、可由醫務科、分管業務領導或主管科室副主任以上職稱醫師（科主任）主持；

2、事先做好準備，負責主治的科將有關材料加以整理，作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備；

3、開會時由主治科的主任或主治醫師負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）；

4、會議結束時由主持人作總結。(四)臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，摘要歸入病歷內容。

二、出院病例討論

（一）每月定期舉行１次出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

（二）出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫師或主治醫師主持），經管的住院醫師和實習醫師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。①記錄內容有無錯誤或遺漏。②是否按規律順序排列。③確定出院診斷和治療結果。④是否存在問題，取得那些經驗教訓。

三、疑難病例討論會：

（一）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫師主持，有關人員參加，（二）認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術前病例討論會：

（一）對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

（三）訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。

（四）討論情況記入病歷。

（五）一般手術，也要進行相應討論。

五、死亡病例討論會：

（一）討論時間：

1、凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開；

2、特殊病例應及時討論；

3、尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

（二）主持：由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科、護理部等部門人員參 加。

（三）討論目的：分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓。

（四）記錄：要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

值班、交接班制度

一、醫師值班與交接班：

（一）各科在非辦公時間及節假日，必須設置一線、二線值班。

（二）值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（三）各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（四）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

（五）值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。

（六）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

（七）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休；

（八）每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

二、護士值班與交接班：

（一）病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

（二）交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

（三）病房應建立日、夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。

1.交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數； 2.新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況； 3.送留各種檢驗標本數目；

4.常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（四）晨間交接班時：由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。

（五）早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

三、藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室： 值班人員應完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好交接記錄。

重大醫療過失行為、醫療事故及異常醫療信息報告制度

為保證醫療安全，提高醫療服務質量，我院根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》及衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告系統》的要求，建立臨床醫技科室重大醫療過失行為、醫療事故及異常醫療信息報告制度與運行機制。

一、醫院建立院科兩級醫療不良事件和事故監控體系：

（一）醫務科、護理部、院感科、醫院總值班行使相應院級監控職能。

（二）臨床醫技科室主任、護士長、質控員、主治以上職稱醫師行使科級監控職能。

二、報告重點內容

（一）醫療及護理差錯；

（二）輸血反應及輸血感染疾病；

（三）藥物不良反應；

（四）醫療器械所致不良事件等項目的監測、報告、登記、處理制度。

（五）重危、疑難、特殊（縣級以上領導、外賓、僑胞）、焦點、三無、糾紛等病人。

三、報告形式

報告可根據事件的情況采用書面（填寫《豐都縣人民醫院患者不良事件（異常醫療信息）報告表》）、電話、網絡等多種形式報告。

四、處理

（一）各級監控人員在接到需要批示的請示報告后，應在三日內做出明確的批復并積極處理。

（二）緊急情況應當即決定或請示相應部門、責任領導協助緊急處理。

五、要求及罰則

（一）任何人不得瞞報、漏報、謊報、亂報、越級報。

（二）醫務科、護理部、院感科應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

（三）對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者，視情節予以處理。

（四）發生或發現重大醫療過失行為后，當事人應首先報告科主任、護士長、專業組上級醫師，由科主任、護士長報總值班、醫務科、護理部、院感科或分管業務領導，醫務科應于12 小時內向豐都縣衛生局醫政科報告。

下列情況應向縣衛生局作出書面報告：

1、醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的；

2、醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或縣衛生局主持調解解決的；

3、醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。

醫療技術管理制度

一、醫療技術服務應符合國家有關規定

（一）各臨床醫技科室提供的醫療技術服務，應當是核準的執業診療科目內的成熟醫療技術，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

（二）各科不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術；

（三）各科不得使用在臨床應用衛生部廢除或禁止使用的醫療技術。

（四）對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。

（五）進行的醫療技術科研項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。

（六）各科建立完善的醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，并組織實施。

二、各科擬開展的新技術、新業務須報經醫務科、護理部審批后方能實施開展，要求：

（一）擬開展的新技術、新業務須與我院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應；

（二）有相適應的專業技術能力、設備與設施及確保病人安全的方案；

（三）當技術力量、設備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

三、建立健全醫療技術檔案

（一）對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取應對措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度，（二）建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

四、建立診療規范及質量考核標準

新技術、新業務在臨床正式應用后，醫院及時制定發布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。

手術（有創操作）分級管理規范

第一章 總則

第一條 為加強手術技術臨床應用管理，確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強各外科科室和醫師的手術管理，制定本制度。

第二條 本制度根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》及衛生醫政發[2009]18號文件《醫療技術臨床應用管理辦法》并結合我院實際而制定。

第三條 本規范適用于、全院手術科室。

第二章 臨床手術分級

第四條 手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術），《醫療技術臨床應用管理辦法》依據技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

(一)一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

(二)二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；(三)三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；(四)四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

第三章 手術醫師分級及技術準入

第五條 所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。

(一)住院醫師

1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者。在上級醫師指導下，可主持一級手術。

2、高年資歷住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

(二)主治醫師

1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

1、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者，可主持三級手術。

(三)副主任醫師

1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士后從事臨床工作2年以上者，可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

(四)主任醫師

受聘主任醫師崗位工作者，可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

第六條 根據手術醫師從事專業、手術資格以及實際操作技能等，應明確手術醫師可主持開展的手術項目，并實行動態管理。

（一）資格準入：各級醫師在規定的具有申報資格的相應手術分類中同時具備下列條件者可獲得相應手術資格準入：做為一助完成例數＞15例；在上級醫師指導下作為術者完成例數＞5例者；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛；經病區、科室兩級評議通過者。

（二）資格取消：對于同一項手術操作一年內連續發生兩起及以上嚴重并發癥或醫療糾紛者，取消其該項手術資格。

（三）重新準入：對取消資格者，當其在上級醫師指導下作為術者完成例數＞5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛時，再次經評定獲得資格準入。

第五章 手術及手術權限審批

第七條 手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制和手術質量的關鍵。

一、手術審批

（一）常規手術

1、一級手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。

2、二級手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。

3、三級手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務科備案。

4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務科備案。(二)特殊手術

凡屬下列之一的可視作特殊手術：

1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；

3、各種原因導致毀容或致殘的；

4、可能引起司法糾紛的；

5、同一患者24小時內需再次手術的；

6、高風險手術；

7、外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行；

8、大器官移植。

9、重大、疑難、致殘手術。

以上手術，由病房主治醫師提出，科主任組織科內討論，科主任（或科主任授權科室正、副主任醫師）根據科內討論情況，審定后簽署意見，報醫務科或分管業務副院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單后才能手術。

執業醫師為異單位，異地行醫手術，需按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外藉醫師的執業手續按國家有關規定審批。

（三）急診手術審批

1、一般急診，預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術；手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

2、急重癥若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的科主任（正、副主任醫師）或上二線班醫師批準，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。

3、在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

（四）新技術、新項目、科研手術

1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫務科，由醫務科備案并提交業務副院長或院長審批。

2、高風險的新技術、新項目、科研手術應提交院技術委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報縣市衛生局。

3、開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經市衛生局指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全、社會環境和社會倫理學等的項目還需按規定上報國家有關部門批復。

二、手術權限審批，原則上逐級審批

1、低年資（1-3）年住院醫師主持手術，由總住院醫師審批。

2、高年資（3年以上）住院醫師主持手術，由主治醫師審批。

3、主治醫師主持手術，由科主任（正副主任醫師）審批。

4、審批者應按手術分級標準審批，特殊情況經科主任批準，可將手術分級標準的檔次提高或降低。

5、進修、實習醫師無手術審批權。

6、未經批準而越級或未按上述規定履行手術審批程序而自行手術者，由手術者個人承擔一切責任。

第六章 手術過程管理規范

第八條 凡需住院手術的患者，應做好手術前各項檢查，明確診斷，選擇好手術適應證后，方可決定手術，科室要嚴格遵照各級醫師手術范圍合理安排手術人員。

第九條 手術前,負責醫師填寫好手術知情同意書,患者填寫委托書者,可由被委托人簽署。患者危重急需手術,但無行為能力且家屬不在時,由科室或急診值班醫師報告醫務科或醫院總值班,批準后方可手術,但病歷中必須詳細記錄以便備查。

第十條 凡住院施行的手術,手術前負責醫師都要寫好術前小結,并由上級醫師審閱簽字。第十一條 重大、疑難、復雜手術、致殘手術以及新開展的手術、外賓和省、市級領導手術,均應采取慎重態度,填寫特殊手術申請報告單報醫務科,經院領導審批后方可實行。此類手術必須進行術前討論,由科主任或主任（副)醫師主持,手術醫師、麻醉師、護士長及有關人員參加。討論內容由負責醫師記入病歷,并報告醫務科,必要時醫務科派人參加術前討論。

第十二條 手術前1天，手術醫師填寫手術通知單,科主任或主任(副)醫師簽字后送手術室,由手術室安排手術。

第十三條 急癥手術,負責醫師填寫急診手術通知單,手術負責醫師簽字后送手術室,手術室或麻醉科應積極主動配合急診手術,不準無故刁難、推脫或拒絕。

第十四條 術前麻醉師必須檢查手術患者,如術前準備不符合麻醉要求,麻醉師有權決定延期手術。

第十五條 各級醫師要嚴格按照制定的“各級醫師手術范圍”進行手術。第十六條 進修醫師及學生參加的手術,必須有本院醫師參加并負責進行指導,手術中出現的任何問題,均由本院醫師負責。

第十七條 參加手術人員要嚴格執行手術室的各項規定,對違反制度以及不按無菌技術進行操作的醫務人員,護士長有權停止手術,并根據情節及造成的后果追究個人責任。

第十八條 手術中,術者和助手應密切配合。

一、參加手術人員在術中對患者應高度負責,不得談論與手術無關的話題,在患者緊張狀態下更應嚴格執行醫療保護性制度。

二、臺上會診時,有關人員應隨請隨到,如發生意外,臺上和臺下醫務人員要積極采取措施,由主刀醫師負責組織搶救,并酌情請示上級醫師或報告有關領導協助處理。

三、手術當中主刀或助手發生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。

第十九條 嚴格執行手術安全核查制度，防止差錯事故。縫合前,術者和助手應仔細檢查術野內是否有活動出血和異物存留。手術結束,要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。

第二十條 患者手術后如病情允許,由手術室護工、負責醫師一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉師或手術醫師認為有必要的患者,麻醉師應陪同送回病房。手術醫師應開好術后醫囑,并向病房值班人員交待注意事項。

第二十一條 手術前應由麻醉科會診,填寫麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫委托書者,可由被委托人簽字。手術后,麻醉醫師在將患者送回病房前應與病房醫師、護士交待手術、麻醉經過及注意事項,當面測血壓、脈搏、呼吸。

急危重病人搶救及報告制度

一、凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規、有創、特殊治療及檢查，各主管醫師必須報告科主任，如有異常醫療信息及時報告醫務科、護理部等職能部門和分管院領導。

二、上述診治活動需要外請專家協助時，經科主任同意后，上報醫務科和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。

三、對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配，由科主任提出上報醫務科或分管院領導協調搶救事宜。

四、科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

五、上述所有醫療活動，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發生一些不必要的技術糾紛。

六、如未履行醫療有關規定，造成醫療糾紛、醫療事故者，將按照有關法律法規對當事人追究責任。

病歷書寫基本規范

根據衛生部2010年3月1日《病歷書寫基本規范》規定：

一、病案首頁

準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。

二、入院記錄

1.要求患者入院后24小時內由經治醫師完成入院記錄。

（1）患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內完成入出院記錄；（2）患者入院不足24小時死亡的，應于患者死亡后24小時內完成死亡記錄。

2.一般項目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者，須填寫齊全。

3.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間，能導出第一診斷。4.現病史：

（1）是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

（2）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（3）現病史必須與主訴相關、相符；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確。5.既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。主要記錄與本次疾病相關的情況。6.體格檢查項目齊全；應按照系統循序進行書寫。7.專科情況：應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

8.輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

9.初步診斷：是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

三、病程記錄

（一）概念

1、首次病程記錄：是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、斷依據及鑒別診斷分析、診療計劃三部分。

2、日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。

（二）病程記錄書寫基本要求：

1.對病危患者：應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。

2.對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。3.對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

4.病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。5.記錄更改重要醫囑的原因。6.輔助檢查結果異常的處理措施。

7.記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

8.應有出院前一天的病程記錄，內容包括患者病情現狀，出院標準是否達到，上級醫師是否同意出院等意見。

9.會診及病例討論的內容記錄應在當日完成（1）會診和討論后對診斷與治療提出意見與建議。

（2）記錄應在討論當日完成，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

10.上級醫師查房記錄：是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

（1）主治醫師首次查房記錄：應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

（2）主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（3）科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（4）病危患者每天、病重病人至少三天內、病情穩定病人五天內必須有上級醫師查房記錄。（5）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

11.住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完成

（1）住院醫師變更交接，應在交班前由交班醫師完成交班記錄，接班記錄應由接班醫師于接班后24小時內完成；

（2）轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后24小時內完成；

（3）搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成；

（三）特殊記錄

1、手術科室相關記錄（含介入診療）：

（1）術前一天病程記錄/術前小結：術前要有手術者查看患者的記錄。

（2）術前討論記錄：中等以上的手術應在手術醫囑下達之前完成討論，并有記錄。（3）麻醉前訪視記錄

（4）手術記錄：麻醉師查看病人的記錄.①是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

②手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

（5）手術安全核查記錄

是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（6）手術清點記錄

是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（7）術后首次病程記錄

是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

術后連續記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。（8）麻醉術后訪視記錄

是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

2、知情同意書：（1）手術同意書

應手術醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

（2）特殊檢查、特殊治療同意書

應醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

3、出院記錄：

（1）內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。

（2）與交出院患者聯/或進入門診病歷聯內容一致。

（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內完成所有項目的填寫，包括患者主管醫師（主治醫師）對病案首頁的簽字。

4、死亡病例討論會

（1）凡死亡病例，一般應在患者死后1周內召開。（2）特殊病例應及時討論。

（3）尸檢病例，待病理報告做出后1周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

四、輔助檢查

①住院48 小時以上要有血尿常規化驗結果。

②輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。③對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48 小時有分析記錄 ④對屬醫院規定的檢驗“危急值報告”結果，收到后有分析記錄。

五、醫囑單的基本要求

（一）無錯別字自造字，不允許有任何涂改。

（二）打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。

（三）醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

（四）醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

（五）一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

六、打印病歷管理

（一）打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

（二）打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

（三）打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

分級護理指導原則

一、分級護理：是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

二、分級護理原則

（一）確定患者護理級別的依據：以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

（二）分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1、特級護理

①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者； ②重癥監護患者；

③各種復雜或者大手術后的患者； ④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

2、一級護理：

①病情趨向穩定的重癥患者；

②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

3、二級護理: ①病情穩定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。

4、三級護理：

①生活完全自理且病情穩定的患者； ②生活完全自理且處于康復期的患者。

三、分級護理工作要點

（一）護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關的健康指導。

（二）特級護理護理要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（三）一級護理護理要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（四）二級護理要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（五）三級護理要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

（六）護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

二、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，履行書面同意手續。

三、由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

四、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務科、院總值班、分管業務領導批準。

五、臨床醫師對病人初步診斷后應向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方案、治療的后果、可能出現的不良反應等，并讓患者書面選擇治療方案。

六、進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前，主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的知情、理解、同意的書面意見后，方可實施。

（一）如病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

（二）如病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

七、手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的書面意見。

八、施行器官移植手術必須遵循國家法律法規及衛生行政部門的規定執行。

九、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規規定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫務科、護理部應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

2011患者安全目標

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 措施：

1.醫務科、護理部、臨床、醫技科室共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。

在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據）

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施

4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識 24 病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄

目標

二、提高用藥安全 措施：

1.診療區藥柜內的藥品管理 2.有誤用風險的藥品管理制度/規范

3.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明 4.在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

5.輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施

6.病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

7.臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導

8.合理使用抗菌藥物

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑 措施：

1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 措施：

1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成。2.建立手術部位識別標志制度。

3手術科室與手術室制定手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求 措施：

1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施

2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性

3.器材。使用合格的無菌醫療器械

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求 5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 措施：

1.制定 “危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

3.“危急值”項目包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生 措施：

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施

4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）

目標

八、防范與減少患者壓瘡發生 措施：

1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 3.有壓瘡診療與護理規范實施措施

目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件 措施：

1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動

3.進行“醫院安全文化”建設活動

4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全 措施：

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時

3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑

第三篇：核心制度

一、首診負責制度

1首診負責是指

二、首問負責制度

1首問負責是指

手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

(3)抽查醫囑、病歷及護理質量，發現缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。

(4)利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。(5)聽取醫師、護士對醫療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2主治醫師查房制度

(1)每日查房一次，應有本病房總住院醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫生、責任護士參加。

(2)對所主管病人分組進行系統查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。

(3)對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫師、住院醫師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

(4)對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

(5)疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排教授查房。

(6)對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

(7)系統檢查病歷和各項醫療記錄，詳細了解診療進度和醫囑執行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發現問題和處理問題。

(8)檢查總住院醫師、住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

(9)決定病人的出院、轉科、轉院等問題。

(10)注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食以及醫院管理等各方面的意見，協助護士長搞好病房管理。

3住院醫師查房制度

(1)對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理。

(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。(3)及時修改實習醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。

(4)向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫療操作要點。

(5)檢查當日醫囑執行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫療、護理和管理方面的意見。

(6)做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

四、疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫師主持疑難病例討論，通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療

方案。

1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫師組織疑難病例討論，提出診療意見。

2對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫務辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。

五、術前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論。由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術，也要求進行相應術前病例討論。

六、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內組織病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時，醫務辦派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。

(3)治療護理是否恰當及時。(4)從中汲取哪些經驗教訓。(5)今后的努力方向。

七、危重病人搶救制度

1危重病人的搶救工作應由總住院醫師或主治醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。

2搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師或醫院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執行時間。

3醫護人員要密切合作，口頭醫囑護士復述一遍，確認無誤后方可執行。

4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。5搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

6新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知醫務辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務辦，另外一份貼在病歷上。

7危重病人搶救結果，應電話報告醫務辦和科主任。

八、會診制度

凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫師應做好必要的準備，如化驗、X光片等相關資料，填好會診申請單。

1科內會診

對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫師提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務參加，進行會診討論，進一步明

確診斷和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

2科間會診(1)門診會診

根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診。

(2)病房會診

院內科間會診申請必須經本科主治醫師以上醫師審批同意，并堅持同級對同級的原則。

會診醫師要求總住院以上醫師擔任，會診醫師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫師協同處理。

申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫師簽字，送往會診科室。

被邀請科室會診醫師會診時，會診病人的主管經治醫師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫師的尊重。會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記

錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫師協助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。(3)急診會診

急診科值班醫師對于本科難以處理、急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫師必須在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。

(4)院內大會診

疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經醫務辦同意，邀請有關醫師參加。一般應提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫務辦。醫務辦確定會診時間，并通知有關科室及人員。

會診由申請科室的科主任主持，醫務辦參加，必要時主管醫療的醫療副院長參加，由主治醫師報告病歷，經治醫師作詳細會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。

(5)院外會診

本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫務辦，經醫務辦同意后報主管醫療的醫療副院長批準。經醫務辦與有關醫院聯系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會

診由科主任、醫務辦主任或醫療副院長主持。主治醫師報告病情，經治醫師作詳細會診記錄。

需轉外院會診者，經本科室主任審簽，醫務辦批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

(6)外出會診

外院指定邀請我院醫師會診，必須提供單位(醫務辦)介紹信，經我院醫務辦同意，辦理外出會診手續后方可外出會診，否則由此發生的醫療糾紛或交通事故，由外出應診醫師本人承擔一切責任。

外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫務辦)介紹信，經我院醫務辦同意，醫務辦根據申請會診醫院的要求，將選派學有專長、臨床經驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務并報醫務辦。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫務辦并進一步選派專家協助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。

(7)會診時應注意的問題。

1申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫師以上醫師審核同意。

2切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。經治醫師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案。

3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的

各種會診要求。

九、查對制度

1臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2手術室

（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

（2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

3藥房

（1）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

5檢驗科

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房。6病理科

(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。(2)制度片時，查對編號、標本種類、切片數量。

(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發報告時，查對單位。7放射科

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發報告時，查對科別、病房。8各臨床及相關醫技科室

（1）各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

9供應室

（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發報告時查對科別、病房。

十、病歷書寫基本規范與管理制度

1病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統回顧，個人生活史，女病人月經史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。

4書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。

5病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫師時則由住院醫師書寫病歷，總住院醫師或主治醫師應審查修改并簽字。

6再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。

7病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。

8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫師負責記載，總住院醫師、主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科

醫師會診由會診醫師認真填寫記錄并簽字。

10手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

11凡移交病人均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住院醫師負責寫入病程記錄內。

12凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。

14出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫師書寫，總住院醫師或主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。

15中醫、中西醫結合病歷包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

十一、交接班制度

1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫師(或總住院醫師)或護士長召集全病室醫護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫師或護士長報告病房工作

重點和注意事項，經管醫生提出新病人及重點病人之診療、手術及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。

2各科室醫師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫師對危重病人應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

3交班具體要求

（1）護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。

（2）交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續完成。

（3）護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規定項目及數字交清劇毒、藥品、醫療器械及病人特殊檢查、標本收集等。

(4)醫師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在床頭交接班。(5)交接班時要求認真、仔細，交接班后發生的問題，概由接班者負責，不得推諉。

(6)白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫、護、技部門的交接班按各部門制度細則執行。

十二、醫療技術準入制度

1為加強醫療技術管理，促進衛生科技進步，提高醫療服務質量，保障人民身體健康，根據《醫療機構管理條例》等國家有關法律法規，結合湘雅三醫院實際情況，制度定本醫療技術準入制度。

2凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

3新醫療技術分為以下三類：

(1)探索使用技術，指醫療機構引進或自主開發的在國內尚未使用的新技術。

(2)限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫療技術。

(3)一般診療技術，指除國家或省衛生行政部門規定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫療技術。

4醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

5醫院由醫務辦牽頭成立醫院新技術管理委員會（由醫院主要專家組成）及科室醫療新技術管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫療技術準入政策建議；提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。

6嚴格規范醫療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的

新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫務辦審核和集體評估。

(1)科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向醫務辦申請，在本院《醫療機構執業許可證》范圍內的，由醫務辦組織審核和集體評估；新項目為本院《醫療機構執業許可證》范圍外的，由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

(2)申請開展探索使用、限制度使用技術必須提交以下有關材料： ①醫療機構基本情況(包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等)以及醫療機構合法性證明材料復印件；

②擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫師資質證明以及技術人員情況；

③擬開展新技術項目相關規章制度、技術規范和操作規程； ④擬開展探索使用技術項目的可行性報告； ⑤衛生行政部門或省醫學會規定提交的其他材料。(3)探索使用技術、限制度使用技術項目評沽和申報： ①受理申報后由醫務辦進行形式審查；

②首先由醫務辦依托科室醫療新技術管理小組依據相關技術規范和準入標準進行初步技術評估；

③各科室申報材料完善后15個工作日內由醫務辦組織醫院新技術管理委員會專家評審，并出具技術評估報告；

④由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

7醫院醫務辦職責:(1)醫院醫務辦負責組織管理全院醫療技術準入工作，制度定有關醫療技術準入政策、規劃，協調并監督本制度的實施。

(2)按《醫療機構管理條例》、《醫療機構執業許可證》等法規要求，組織審核新技術項目是否超范圍執業，如屬于超范圍執業，由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

(3)醫務辦組織科室醫療新技術管理小組和醫院經改辦等職能部門，參照省內或國內同級醫院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。

(4)醫院醫務辦負責實施全院醫療技術準入的日常監督管理，包括對已申報和開展的醫療新技術進行跟蹤，了解其進展、協助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。

8各科室每年按規定時間將本計劃開展的醫療新技術項目報醫務辦,并核準和落實醫療新技術主要負責人和主要參加人員,填寫相關申請材料。科室醫療新技術管理小組組織并督促醫療技術按計劃實施,定期與主管部門聯系，確保醫療新技術順利開展。醫療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發展動態，

收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。

9在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

10申報醫療新技術成果獎：

(1)申報科室于年底將所開展的新技術、新項目進行總結，填寫新技術、新項目評選申請表，上報醫務辦參加醫院評比。申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術完成情況及效果、完成病例數以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內外及省內應用現狀、論文發表情況和相關查新報告以及該領域全國知名專家的意見說明等。

(2)醫務辦每年底對已經開展并取得成果的醫療新技術，組織醫院新技術管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。

(3)醫務辦每年底對以往已開展或已評獎的醫療新技術，組織醫院新技術管理委員會專家進行回顧性總結和社會效益及經濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫療技術作出相應結論。

11違反本辦法規定，未經準入管理批準而擅自開展的醫療技術項目，按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。

12違反本辦法規是的醫師，按《中華人民共和國執業醫師法》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。

13本制度如出現與國家行政管理部門相關醫療技術準入制度相

沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫療技術準入制度執行。

14國家行政管理部門另有規定的醫療技術準入項目或實驗醫療項目，按國家有關規定執行。

十三、手術分級管理制度

1手術分類，根據國家新版教材，參照國際、國內專業會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經開展情況將手術分為四類：

(1)一類手術：簡單小型手術；

(2)二類手術：小型手術及簡單中型手術；(3)三類手術：中型手術及一般大手術；

(4)四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

2各級人員參加手術范圍，根據醫生專業技術水平、從事專業工作時間與職責限定：

(1)住院醫師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫師可擔當二類手術的術者。

(2)主治醫師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫師可擔當三類手術的術者。

(3)副主任醫師可擔當三類手術的術者，或在主任醫師的幫助下，擔當四類手術的術者。

(4)主任醫師可擔當三、四類手術的術者。

(5)上級醫師均有義務和權力指導下級醫師進行手術，要求副主任

醫師和主任醫師檢查監督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。

3手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。

（1）一類手術由主治醫師或高年資醫師審批。（2）二類手術由副主任醫師或高年資主治醫師審批。

（3）三類手術由主任醫師或副主任醫師兼行政正副科主任審批。（4）四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯合手術由主任醫師或科主任審批并報醫務辦備案；科研手術、新開展手術由科主任報告醫務辦，由主管醫療副院長審批后進行。

十四、談話告知制度

1醫患談話制度

醫患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫患關系，達到減少醫療糾紛和醫療事故的目的，并起到進一步促進醫師更好地服務于人類健康的作用。

（1）主管醫生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的談話。

（2）

病人及家屬雙簽字。

（4）

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。

3病人輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前或每周一、三、五上午九點之前由相關人員交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。

4預定計劃3天內有效，如需改期需重新預定。

5決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

6AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內未能調劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。

7急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯系是否有庫存血，若無庫存血，由醫師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中

心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現逃費情況，從申請者勞務費中扣除。

8確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫師填寫合血單，連同病人的血標本由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。

9輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。

10每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

11凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。

12配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。

13血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少

7天，以便對輸血不良反應追查原因。

14輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

15輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。

16取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：

（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

17輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫技人員應及時趕到現場，同醫護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統計上報醫務辦。

18輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第四篇：核心制度

一、首診負責制度：

1、第一位接診醫師（首診醫師）要對所接診的病人負責，不得推諉或拒絕病人。

2、首診醫師除要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷己明確的病人應積極治療收住院治療；對診斷尚未明確的病人應對癥治療，并及時請上級醫師指導或邀請有關科室醫師會診，待明確診斷后，負責轉有關科室治療。

3、首診醫師開具的各種檢查單，當班不能出結果者，應交給下班醫師或與病人約定時間處理。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收住院，如因本院條件所限確須轉院者，按轉院制度執行。

5、如遇危重病人需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

6、對己接診的病人，需要會診及轉科者，首診醫師應寫好病歷，負責轉到有關科室會診及治療。二、三級醫師查房制度：

1、科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加，科主任、主任醫師查房每周1－2次，主治醫師查房每周2－3次，查房在上午進行，住院醫師對所管病人每日至少查房2次。

2、對危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時查病人。

3、查房前醫師要做好準備工作，如病歷、X光片各項有關檢查報告及所需要的檢查器械等，查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷，當前病情，并提出所要解決的問題，主任或主治醫師可根據情況做出必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、經治醫師應將各次查房內容作認真科學的記錄，以便記錄完整，反映出病程的轉歸，治療療效等動態變化。

5、查房時上級醫師決定的醫囑，下級醫師必須嚴格執行，因客觀原因不能執行時必須向上級醫師及時匯報。

三、會診制度：

1、凡確屬醫療技術上有疑難不能解決者，應及時申請會診。會診時應貫徹以西醫為主、中西醫結合的方針，使病人能及時得到正確的診斷和治療。會診時要詳細檢查，明確提出會診意見，主持人要進行小結，認真落實實施。

2、會診前要做好必要的準備工作，會診時經治醫師應陪同并詳細介紹病情，做好會診記錄，會診后根據會診結果認真落實。

3、一般會診應逐級按科內、科間、院內、院外順序進行。

1）科內會診：由經治醫師或醫師提出，科主任召集科室內有關醫務人員參加。

2）科間會診：由經治醫師提出，主治醫師同意，填寫會診單，送到應邀科室，應邀醫師最遲要在24小時內完成，并填寫會診記錄。

3）急診會診：應邀醫師在接到急診會診申請后應在10分鐘

內到達，極危重搶救會診，應在5分鐘內到達，不得拖延。

4）院內會診：由科主任提出，醫務科同意，并與應邀科室聯系，確定會診時間，通知有關人員參加。由申請科主任主持，醫務科要派人參加。

5）院外會診：由科主任提出，醫務科同意，并與應邀單位聯系，確定會診時間后，由醫務科或會診科派人接應邀醫師前來會診，會診時由申請科室科主任主持，醫務科要派人參加。

四、危重患者搶救制度：

1、各科遇有危重病人，住院醫師應立即通知上級醫師，同時填

寫危重病人通知單，上報醫務科，并與病人家屬或單位聯系，各科主任、主治醫師應積極的組織搶救，必要時成立搶救小組負責搶救工作。

2、各科均應制定中西醫搶救常規，搶救藥品和器材要保持常備

完善，有固定位置，保證隨時應用，并定期進行檢查和消毒，專人管理。

3、搶救危重病人時科主任、護士長必須參加指揮搶救工作。

4、需要他科協助搶救時，被邀請人員必須及時到場，認真參加搶救，不得拒絕和拖延時間。

5、多科搶救時，由主管科室負責指揮搶救，必要時由醫務科或

院長指定負責人指揮搶救。

6、在搶救工作中，記錄要及時、詳細，時間要準確，搶救結束后，要認真總結經驗。

7、凡重大傷亡事故及大批來院搶救的病人，應向醫務科或總值班報告，并要逐級上報醫院領導及省、市衛生部門。

五、疑難病例討論制度：

1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內有關人員參加，與他科有關時報請醫務科組織他科人員參加。

2、討論時由經治醫師將有關材料整理齊全并報告病情，幾科聯合討論時由經治科主任負責提出分析意見。

3、參加人員應認真討論，由主持人負責總結，盡早明確診斷，提出檢查治療方案。

4、討論情況應專頁記錄。

六、死亡病例討論制度：

1、死亡病例均須進行討論，一般死亡病例應在病人死后一周內召開，特殊病例應即時討論。

2、死亡病例討論由科室主任或病區負責醫師主持，醫護有關人員參加，如結合帶教可擴大參加人員范圍；對待特殊病例和有教學意義的病例，由醫務行政部門組織舉行臨床病案討論會，以不斷提高醫務人員的業務水平和素質。

3、討論記錄由以經治醫師書寫，另立專頁，并在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”。

4、內容包括：

1）討論時間、地點、主持人和參加者的姓名、職務。

2）病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、最后診斷（包括尸檢和病理診斷）。

3）參加者發言記錄，重點記錄診斷意見，死亡原因分析、搶

救措施意見，經驗總結、國內外對本病在診治上的先進成果和方法等。

4）主持人的總結意見。

5、參加討論人員對討論內容均有保密責任。

七、術前討論制度：

1、對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。一般手術也應進行相應討論。

2、由科主任主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加討論。

3、討論內容包括：手術的必要性、手術可有哪幾種方案及每種方案的優、缺點、目前擬定采取那種手術方案、手術過程可能出現的情況、手術風險及防范措施、手術后可能出現的并發癥、術后觀察事項及護理要求、患者及家屬是否愿意承擔手術風險、是否選擇其他醫療小組或其他醫師進行手術、是否選擇到其他醫院診治等情況。

4、討論情況應專頁記錄。

八、手術分級制度：

1、一類手術由高齡住院醫師審批；二類手術由主治醫師審批；三類手術由高齡主治醫師或副主任醫師審批；四類手術及特殊病人手術由主任醫師或高齡副主任醫師報醫務科或業務院長審批；

2、各級醫師必須嚴格遵守本人手術范圍。節假日、夜間急診手術，超出本人手術范圍的應請示上級醫師審批或幫助進行。

3、危險性較大的手術、新開展的手術，術后可能導致病員殘廢者，診斷未確定的探查術或病情危重又必須手術時，除術前仔細討論外，應由高齡主治醫師、副主任醫師或主任醫師擔任術者，同時報院長、業務院長或醫務科批準。必要時報請上級批準。

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4、手術前，負責醫師填寫好“手術知情同意書”,必須由患者簽字或由患者填寫“授權委托書”,被委托人簽字。如患者病情危重急需手術,但患者無行為能力且家屬不在場時,由科主任或值班醫師報告醫務科或總值班,經批準后方可手術,但病歷中必須詳細記錄以便備查。

九、臨床用血審核制度：

1、輸血申請應由經治醫生逐項填寫《臨床輸血申請書》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

2、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學合理用血措施的執行。

3、臨床醫師和輸血醫技人員要嚴格掌握輸血的適應癥，應本著科學輸血、合理用血、成分輸血的原則申請用血。

4、手術患者，提倡無輸血手術或少量成分輸血或術前備自體血完成手術。

5、申請輸血量400－800毫升需由輸血科主任審批；申請輸血量超過1000毫升（含1000毫升），由輸血科上報醫務科，需由醫務科長審批；臨床輸血一次用血、備血超過2000毫升（含2000毫升），由用血科室主任及輸血科主任審核簽字后報醫務科審批，提前24小時通知輸血科。

6、急診輸血時可先用血，后由經治醫師和用血科室補辦用血審批手續。如果當日用血量超過1000毫升（含1000毫升），要到醫務科補辦審批手續。

十、病歷書寫基本規范與管理制度：

內容詳見《衛生部病歷書寫規范》。

十一、交接班制度：

1、各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫師，可根據科室具體情況安排，不能脫崗、漏崗；

2、值班醫師每日在下班前到科室，接受各科醫師交辦的醫療工作，交接班時，應巡視病房，了解危重病人情況；

3、各科醫師在下班前將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作，值班醫師對危重病員應做好記錄，并扼要記入交班簿。

4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查、填寫病歷，給予必要的醫療處置。

5、值班醫師遇有疑難問題時應請經治醫師或上級醫師處理。

6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請時，應立即前往診視，如有事離開，必須向值班護士說明去向（指在本院內，不得離開醫院）。

7、每日晨，值班醫師將病員情況重點向上級醫師或經治醫師報告，交清危重病員情況及尚待處理的工作。

8、藥房、檢驗、放射線科等科室應根據情況設有值班人員，并努力完成在值班時間內所有工作，保證臨床醫療工作順利進行。

十二、查對制度：

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施。

1、醫院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，業

務熟練。

2、嚴格執行“三查七對”制度，無論直接或間接用于病人的各種

治療、檢查物品及其生活用品，如：藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監護設備等，必須具備品名正規、標記清楚、有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現符合安全要求。

3、凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使

用。

4、在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行

查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。

5、查對制度包括有：臨床科室、手術科室、藥房、血庫、檢驗科、放射科、理療科、供應室、特殊檢查科室等各類別的查對制度。

十三、分級護理制度：

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。共分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1、特級護理

病情依據：

1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2）重癥監護患者；

3）各種復雜或者大手術后的患者；

4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

護理要求：

1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3）根據醫囑，準確測量出入量；

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5）保持患者的舒適和功能體位；

6）實施床旁交接班。

2、一級護理

病情依據：

1）病情趨向穩定的重癥患者；

2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

護理要求：

1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據患者病情，測量生命體征；

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5）提供護理相關的健康指導。

3、二級護理

病情依據：

1）病情穩定，仍需臥床的患者；

2）生活部分自理的患者。

護理要求：

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據患者病情，測量生命體征；

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5）提供護理相關的健康指導。

4、三級護理

病情依據：

1）生活完全自理且病情穩定的患者；

2）生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要求：

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據患者病情，測量生命體征；

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4）提供護理相關的健康指導。

瓊中縣人民醫院內三科

第五篇：核心制度

項城市中醫院護理核心制度

護理質量管理制度

一、醫院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、病區護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

二、護理質量實行護理部、科室二級控制和管理。

1、病區護理質量控制組（1級）：由2---3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施，檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

2、護理部護理質量控制組（2級）：由10--11人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，病區每月5號以前報護理部，護理部對全院檢查結果進行綜合評價、填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

病房管理制度

一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。

二、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣傳健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院制度、醫院規定制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

四、統一病房陳設，室內物品和床位應放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話

六、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

八、定期召開公休坐談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生和護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢

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十、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭。杜絕長流水，長明燈。

十一、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次，病房衛生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到分工明確，密切配合，聽眾指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到賬物相符。各種急救物品、器材及物品應做到“五定”，定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救順利進行。

五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整準確。

六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓶以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理登記。

八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥

分級護理制度

分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫生以醫囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者； 2.重癥監護患者；

3.各種復雜或者大手術后的患者； 4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： 1.病情趨向穩定的重癥患者；

2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理： 1.病情穩定，仍需臥床的患者； 2.生活部分自理的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： 1.生活完全自理且病情穩定的患者；

2.生活完全自理且處于康復期的患者。分級護理要點

護士實施的護理工作包括：

1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2.正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

3.根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4.提供護理相關的健康指導。特級護理

1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3.）根據醫囑，準確測量出入量；

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔

護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實施床旁交接班。

一級護理

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔

護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.提供護理相關的健康指導。二級護理

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5.提供護理相關的健康指導。

三級護理

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.提供護理相關的健康指導。

護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項，護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

三、交班后，由護士長帶領接班人員共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10---15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。

六、接班者在交接值前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

七、交班內容

患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項，當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡，轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每天書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采用口頭交接。

查對制度

一、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對，每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

二、執行醫囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑（不超過6小時）。

四、輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。

三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好。

八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類和劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12---24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

五、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后需兩人查對后再執行。

六、抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。

七、手術查對制度

1、六查十二對：

六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。

八、供應室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學批示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效內及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

給藥制度

一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性質、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七對、床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查

瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法、藥物要做到現

配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理---清洗---消毒后備用。

九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。

2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

二、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房記錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知查房內容，并組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

三、參加醫生查房

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便

進一步了解病情和護理工作質量。

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講課：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采用集中講解、示范、模擬操作相給合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳。以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均有相應的衛生知識宣教。

2、住院患者在入院介紹、診療護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價。

護理會診制度

一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。

三、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

四、參加會診人員原則上應由主管護師以上人員參加，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹

患者的病情，并認真記錄會診意見。

病房一般消毒隔離管理制度

一、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染

性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

二、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行疾病的消毒隔離

及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式

清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉科、轉院、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及

時更換。在規定地點清點更換下的衣物及床單用品。

五、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特

殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要進穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

九、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標

記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1---

2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1---2次。

十二、重點部門：手術室、中心供應室、產房、重癥監護室（ICU、CCU、NICU等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

護理安全制度

一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班相對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用。專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并記錄。

四、內服、外用藥品分開放置，標簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

六、供應室供應的各種無菌物品以檢驗合格后方可發放。

七、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。、八、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

九、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實突發事件管理的應急預案和危重患者搶救護理預案。

不良事件報告制度

為了更好地保障患者安全，加強醫療安全，減少醫療不良事件，特制定項城市中醫院醫療不良事件或隱患報告制度，具體如下：

一、醫療護理不良事件的定義：

本制度所稱醫療護理不良事件為由于醫療護理干預而不是患者疾病本身造成或可能造成患者發 害的事件。

二、報告范圍：

1、可能導致病人殘疾或死亡的事件。

2、各類可能引發醫療糾紛的醫療事件。

3、不符合臨床診療規范的操作。

4、有助于預防嚴重醫療差錯的發生的事件。

5、其他可能導致不良后果的隱患。

三、接收報告單位：

（一）醫療不良事件上報醫務科。

（二）護理不良事件上報護理部。

（三）感染相關不良事件上報感染管理科。

（四）藥品不良事件上報藥劑科。

（五）器械不良事件上報器械科。

（六）設施不良事件上報總務后勤科。

（七）服務及風紀不良事件上報醫患溝通部。

（八）安全不良事件上報保衛科。

三、報告形式

（一）書面報告。

（二）緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發嚴重后果的緊急情況使用。

四、報告內容：

不良事件報告人員須認真填寫《項城市中醫院不良事件

報告表》，應詳實說明如下內容：

（一）不良事件受累及患者身份資料；

（二）不良事件發生時段；

（三）報告事件類型（藥物、跌倒、手術、輸血、醫療作業、公共意外、治安、其它意外事件）；

（四）患者目前狀態；

五、分析、反饋、制定整改措施。

職能科室在接到報告后應及時組織對不良事件的調查和核實工作，并將核實結果上報分管院領導。根據分管領導的指示，積極制定整改措施，督促相關科室限期整改，護理差錯、事故報告制度

一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發生的經過、原因、后果等并及時上報。

二、發生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除

由于差錯、事故造成的不后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因分析和定性，總結經驗教訓，并進行詳細記錄。

三、對發生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

四、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發生的原因，并

提出防范措施。

手術患者訪視制度

一、為了更好地使患者配合醫護人員順利地完成手術，手術前1 天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等）。收集患者臨床資料（術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配備情況、過敏史及手術史等）。

二、了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。

三、做好術前宣教工作：

1、向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。

2、介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術室環境、手術時注意事項。

四、訪視過程中要體現人文關懷，護士態度要熱情，主動自我介紹，耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執行保護性醫療制度。

五、訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單上

術后支持護理制度

1、病人手術后回病房后，護士隨時觀察病人術后情況，密切觀察病情變化，如有異常及不適，及時給予對癥處理并向醫生匯報。

2、護士對病人應做到細心，體貼，關心和安慰病人。

3、按照手術后常規護理。

4、密切觀察生命體征：全麻術后使用心電監測，危重病人和術后血壓不平穩者給予15--30分鐘觀察

并記錄一次生命體征，病情平穩后，每1-2小時觀察記錄。

5、引流管的護理：保持各種引流管的通暢，防止引流管打折受壓，注意觀察引流液的顏色，性狀和

量，如有異常及時通知醫生。

6、手術切口的護理：注意切口敷料有無滲液、滲血，如有滲出物多時及時通知醫生。

7、保持靜脈輸液通暢：根據病情需要，液體的量和藥物性質隨時觀察并調節輸液速度，觀察輸液后

反應。

8、尿管的護理：手術后保留尿管的病人，記錄尿量，無保留尿管者，若病人排尿困難，應給予導

尿。

9、皮膚護理：注意觀察手術部位的皮膚顏色，敷料包扎部位的血運情況。

10、體位： 全麻術后及未清醒的病人給予平臥位，頭偏向一側，待完全清醒后，取自主體位。

11、注意安全防護，防止意外損傷，防止墜床。

12、飲食：全麻術后禁食水4—6小時，一般手術術后給予普食。

13、注意傾聽病人主訴，是否有呼吸不暢，心悸，氣短，疼痛等不適癥狀。

14、做好術后各項護理記錄，正確執行術后醫囑。

15、術后遵醫囑發給病人口服藥，告知正確服用方法，劑量和時間。