第一篇：核心制度學習

內容：醫療十五項核心制度

一、門（急）診醫師首診負責制

凡門、急診醫師接待的首次就診的患者均為首診。要做好以下工作：

一、門、急診醫師對首診患者，無論急、慢診，無論是否為本科疾病，均應進行病史詢問與體格檢查，按規定完成門、急診病歷書寫。

二、經檢查已排除本科疾病的，需轉科治療時，由首診醫師在門診病歷上指出會診請示，寫明會診目的和要求會診的科室，然后根據病情由患者自行轉科會診或由護士送到相應科室。

三、緊急、重?；颊卟灰税釀拥?，首診科室可電話請會診，應邀科室接通知后必須立即前往，以最快的速度應診，不得以任何借口拖延和拒絕。

四、對緊急、重危患者已請會診，但會診醫師來到之前，首診科室醫師必須根據病情積極搶救治療認真觀察病情，并詳細記錄。

五、經會診確診之后，根據診斷和醫院分科，由專業科室為主進行搶救治療并做好記錄，其他參與科室應積極主動配合。

六、對一時難以確診的病人，由首診科室負責邀請有關科室共同協商，搶救治療。由首診科室負責并做好記錄，待確診后一并轉入所屬科室。

七、重大搶救需多科會診協作搶救時，要及時報請門診部主任、急診科主任、醫務部主任或主管業務院長組織實施。二、三級醫師查房制度

一、科主任、主任醫師(副主任醫師，查房制度)1.每周查房1—2次，應有主治醫師、住院醫師、進修醫師、研究生、護士長和有關人員參加。2.解決疑難病例，審查新入院及危重患者的診療計劃，決定手術及特殊檢查及參加全科會診。3.抽查醫囑、病歷、護理質量，發現缺陷，糾正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。4.利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

5.聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

二、主治醫師查房制度

1.查房每日1次，一般在上午進行，應有本病房住院醫師或進修醫師、研究生、責任護士參加。2.對所管患者分組進行系統查房，提出診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，并了解病情變化以及療效判定。

3.對危重患者應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。

4.對首次入院患者，須進行討論，對診斷不明或未達到預期治療效果的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

5.疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。

6.對常見病，多發病和其他典型病例進行經常性的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

7.檢查病歷，各項醫療記錄，診療進度，及醫囑執行情況，治療效果，發現問題，糾正錯誤。

8.檢查住院醫師，進修醫師醫囑，保證醫療質量及醫療安全。簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

9.協助科主任決定病人的出院、轉科、轉院問題。

10.注意傾聽醫護人員和患者對醫療，護理、生活飲食，醫院管理各方面意見，協助護士長管理病房。

三、住院醫師查房制度

1.對所管的患者每日至少查房二次，早晚查房各一次，危重患者和新入院患者及手術患者重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。

2.對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。

3.及時修改研究生書寫的病歷和各種醫療記錄，查房和簽發研究生處方、化驗檢查、會診申請單等醫療文件。

4.向研究生講授診斷要點、體檢方法、治療原則，療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義等。

5.檢查當日醫囑執行情況，患者飲食及生活情況，并主動征求患者對醫療，護理和管理方面的意見。6.作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

三、疑難病例討論制度（修訂）

一、超兩周未明確診斷的、治療困難、高齡（原則上≥70歲）伴合并癥的病例為疑難病例，由科主任或副主任醫師主持相關人員，進行認真討論，盡早明確診斷，提出診治方案。

二、醫院和科室根據需要舉行定期或不定期的疑難病例（臨床病理）討論會。

三、疑難病例（臨床病理）討論會，可以本科室、多科聯合或（和）病理科等相關醫技科室舉行。

四、每次病例（臨床病理）討論時，申請科室應將病歷及有關材料加以整理并做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。

五、討論會由主治科室科主任或副主任醫師主持，住院醫師報告病史，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。會議結束時主持人作總結。

六、病例（臨床病理）討論會應在病歷中詳細記錄，并在科室綜合資料本上反映，住院醫師和研究生等相關人員參加。

七、對典型或特殊的罕見病例，由科主任組織全科及研究生、進修生作教學病例進行講座，提高醫療水平。

四、術前病例討論制度

術前討論是外科系統對即將接受手術治療病例的一種會診形式，執行術前討論制度的目的是保證醫療質量，降低手術風險，保障患者手術安全。通過對病例的診斷分析、手術適應癥、禁忌癥、術式、術中可能遇到的特殊情況或術式的改變、手術并發癥及預防措施等進行討論，實現個性化治療。

一、以下手術需進行術前討論：

1.三級及以上手術、重大手術審批目錄的手術；

2.一、二級手術，但病情較復雜，預計術后出現并發癥風險較高的手術； 3.屬于本科室開展的新技術手術項目，或開展較少，預后難以確定的手術； 4.為確定病變性質的復雜探查手術或術中可能改變術式的手術； 5.患者一般狀態差，或涉及多個臟器疾病的手術； 6.截肢手術、重要器官摘除手術、毀容手術； 7.屬于本科室少見病種或罕見病種的手術； 8.確定需要外請專家的手術；

9.部分特殊患者，因社會需要提請術前討論的手術； 10.其他疑難的特殊手術。

二、術前討論程序：

1.參加人員：科內所有醫師和護士長，特殊病例請麻醉科醫師或其他專科參加。

2.主管醫師準備術前討論資料，包括完善病歷，將病程記錄完成到討論當日、各種輔助檢查報告單已置于病歷中。

3.住院醫師匯報病例，簡略報告主訴、病史、主要體征、輔助檢查、診斷、擬采用麻醉方法和術式名稱。4.主治醫師提出擬手術方案，術前準備、術中術后可能發生的并發癥及處置措施。醫療組長指出本例手術的難點所在和需要解決的問題。

5.討論內容包括：進一步明確診斷、手術適應癥、麻醉方法、患者術前病情評估、手術風險評估、術前準 2

備、臨床診斷、擬施行的手術方式（包括可替代方案）、手術風險與利弊、術后注意事項、是否需要分次手術等。

6.主任或主任委派的主持人總結發言，提出針對病例的個性化手術方案。

7.夜間、節假日急診患者需要手術時，由當班副主任醫師以上醫師主持緊急術前討論，明確手術目的、術中術后可能發生的并發癥、采取的應對措施，必要時請醫療組長或科主任參加手術。

三、術前討論完成時限：術前討論至少應于患者手術前2天內完成。

四、患者病情交代：

1.手術前討論結束之后，應由手術醫師向家屬交代病情。

2.交代病情需詳細、準確、全面、真實，用詞得當，將手術討論的基本問題、相關風險、可能出現的并發癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解。

3.如家屬對術前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫師匯報，及時溝通解決，并需取得患者或家屬對病情知情的書面簽字。

五、死亡病例討論制度

一、凡死亡病例，一般應在患者死亡后一周內召開討論會，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周內進行。

二、討論會由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

三、討論目的是分析死亡原因，汲取診療過程中的經驗與教訓。

四、要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷，建立專門的討論記錄本。

六、醫師值班交接班制度

一、各種在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室大小和床位多少，單獨或/和聯合值班。

二、值班醫師每日在下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重患者情況，并做好床前交接。

三、各科醫師在下班前應將危重患者病情和處理事項記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫師對危重患者應作好病情記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

四、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理；對急診入院患者及時檢查及書寫病歷，給予必要的醫療處置。

五、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或/和上級醫師處理。

六、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請時應立即前往視診。

七、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得到休息時，應根據情況給予適當補休。

八、每日早晨，值班醫師在晨會上應將患者情況重點向主治醫師和病室全體人員報告，并向經治醫師交接危重患者情況及尚待處理的工作。

七、危重患者搶救及報告制度

一、凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，各主管醫師必須報告科主任，及時報告醫療管理部門和分管院領導，并填寫“病危/重通知單”一式三份，分別交患者家屬和醫務部，另外一份貼在病歷上。

二、搶救工作應由副主任醫師及以上職稱醫師組織、護士長配合，重大搶救應由科主任及醫療管理部門參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。

三、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時應及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。

四、醫護要密切合作，口頭醫囑護士須復述一遍，無誤后方可執行。醫師需在搶救工作結束后6小時內記 3

錄搶救記錄，搶救記錄中詳細記載下口頭醫囑的醫師姓名、復述口頭醫囑及執行口頭醫囑的護士姓名、口頭醫囑內容及復述口頭醫囑內容。

五、各科急救藥物的安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。

六、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。

七、危重患者搶救結果，應書面、電話等方式報告醫療管理部門。

八、病歷書寫規范（修訂）

一、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫病歷，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔。醫師應填全名。

二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

三、門診病歷書寫的基本要求：

（一）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

（三）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

（四）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（五）被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（六）門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（七）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

四、住院病歷書寫的基本要求：

（一）主管醫師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫師書寫簽字。

（二）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（三）住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

（四）若病房設有實習醫師，亦可由實習醫師書寫，但需由帶教住院醫師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。

（五）再次入院者應寫再次入院病歷。

（六）患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

（七）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經治醫師負責記載，上級醫師應及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

對病?；颊吒鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（八）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

（九）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

（十）凡移交患者均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

（十一）凡決定轉科的患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉科記錄，主治醫師審查簽字。轉科記錄最后由科主任審查簽字。

（十二）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

（十三）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

五、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

六、對醫院自行編制的表格病歷，需報經省級以上醫政管理部門批準方能使用。

九、會診制度

一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。

二、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，發出會診邀請，應邀醫師一般在24小時內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員,可由主管醫師陪同到?？茩z查。

三、急診會診：被邀的人員，必須在接到通知后10分鐘內到達。

四、科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關人員參加。

五、院內會診：由科主任提出，經醫務部同意，并確定會診時間，通知有關人員參加，一般由申請科主任主持，醫務部派人參加。

六、院外會診：本院一時難以診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務部同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。會診由申請科主任或專業組長主持，必要時，攜帶病歷陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

七、科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史做好會診前的準備和會診記錄，會診中，要詳細檢查、發揚學術民主，充分討論，明確提出會診意見，主持人要進行小結，認真組織實施。

八、會診醫師應按照診療規范親自診察病人，提出診治意見，并將會診結論記載入病歷，手簽確認，會診時間應具體到分。

十、查對制度

一、臨床用藥查對制度

（一）開具醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（二）執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（五）調劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

（六）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

二、手術查對制度

（一）擇期手術，在手術前的各項準備工作、患者的知情同意與手術切口標志皆已完成后方可手術。

（二）每例手術患者佩戴“腕帶”，其上具備有患者查對用的患者身份信息。

（三）建立病房與手術室之間的交接程序，麻醉科醫師、手術室護士與病房醫師、護士應嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽字確認。

（四）手術安全核查是由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉手術前、手術開始前和患者離開手 5

術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核對的工作，由麻醉醫師主持并填寫表格，無麻醉醫師參加的手術由手術醫師主持并填寫表格。

（五）實施手術安全核查前，參加手術的手術醫師、麻醉醫師、巡回與手術臺上護士等全體人員必須全部到齊。

（六）實施手術安全核查的內容及流程

1.麻醉實施前：手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

2.手術開始前：手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

3.患者離開手術室前：手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

4.三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

（七）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

（八）術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

（九）臨床科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進活動管理的第一責任人。

（十）醫務部、護理部應當根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

（十一）住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

三、輸血查對制度

輸血查對制度見《新疆醫科大學附屬腫瘤醫院臨床輸血流程及規范》。

四、臨床生化檢查查對制度

（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。

（四）檢驗后，查對目的、結果。

（五）發報告時，查對科別、病房。

五、病理檢查查對制度

（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

（四）發報告時，查對單位。

六、醫學影像學檢查查對制度

（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（三）使用造影劑時應當查對患者是否對造影劑過敏。

（四）發報告時，查對科別、病房。

七、供應室查對制度

（一）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

（二）發器械包時，查對名稱、消毒日期。

（三）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

（四）高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。

八、特殊檢查、其他輔助檢查及有創檢查查對制度

（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

（三）發報告時查對科別、病房。

九、其他

其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

十、建立使用“腕帶”作為識別標志的制度

（一）對無法有效溝通的患者應當使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應當在重癥監護病房、急診搶救室等科室中得到實施，手術患者進手術室前都應當佩戴“腕帶”作為標識。

（二）“腕帶”填入的識別信息必須經2人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經2人核對。

十一、分級護理工作制度

分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫生以醫囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、特別護理

適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者，如各種復雜疑難的大手術后、心衰、腎衰、呼衰、肝衰、腦衰等患者。二、一級護理

適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭等。三、二級護理

適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、慢性病不宜多活動者等。四、三級護理

適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段。

十二、手術（麻醉）分級管理制度

為規范各級醫師手術（麻醉）分級管理，加強醫療技術和人員資質的準入，保障醫療安全，現將腫瘤醫院手術（麻醉）分級管理規范

十三、臨床用血管理制度

一、醫務人員認真執行臨床輸血技術規范，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指征進行綜合評估，制訂輸血治療方案。

二、同一患者一天申請備血量：<800毫升，由主治醫師以上職稱提出申請，上級醫師核準簽發后方可備血；800毫升～1600毫升，由主治醫師以上職稱提出申請，科室主任核準簽發后方可備血；≥1600毫升，由主治醫師以上職稱提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準方可備血。急救用血不受此限制，但需補辦用血審批手續。

三、輸血前，應當向患者或其家屬告知輸血目的及可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，7

行傳染病必檢項目檢測，鑒署輸血治療同意書。

四、確定輸血后，應核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、床號、血型和診斷等信息，采集血樣與輸血申請單一同送交輸血科，領血時雙方進行核對。

五、輸血前由兩名醫護人員對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容進行核對。

六、輸血時由兩名醫護人員共同對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，再次核對無誤后進行輸血。

七、醫師應當將患者輸血適應征的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。

八、臨床發現輸血不良反應后，應積極救治患者，及時向輸血科和醫政管理科報告，并做好觀察和記錄。

十四、手術安全核查制度（修訂）

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十五、危急值結果報告制度

為加強危重患者的管理，全面貫徹落實《患者安全目標》，建立和完善特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，現決定建立腫瘤醫院危急值報告制度，具體內容如下：

一、危急值也稱為警告值，是指某些可能嚴重影響患者健康甚至導致患者死亡的關鍵異常檢驗結果（臨床危急值 panic value）。當檢查（驗）結果出現危急值時，相關醫技科室須立即通過網絡、短信或電話方式通知患者的主管醫生/護士，以便接到報告的醫護人員能夠立即對患者進行相應的處理，避免貽誤對患者的診斷和治療，挽救患者生命，盡可能減少醫療差錯或醫療糾紛。

二、“危急值”報告制度的目的：“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免患者發生意外，出現嚴重后果。

三、“危急值”報告程序

1.醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。當檢查（驗）結果出現危急值時，具有中級及以上專業技術職稱的人員加強對危急值的審核。

2.當危急值被有效識別和確認后，工作人員應立即通過網絡、短信或電話的方式向臨床醫師通報檢查（驗）結果，并在《危急值報告記錄本》（見附件二）做好登記工作，記錄內容包括日期、時間、床號、患者姓名、危急值內容、接到通知人員的姓名和報告者等，除檢驗報告外，書面檢查報告在30分鐘內發出。3.臨床科室人員在接到“危急值”報告后，經確認無誤后，在臨床科室《危急值報告記錄本》（見附件二）上記錄報告發出日期、時間、床號、患者姓名、危急值內容、發送報告人員的姓名和接報告者；針對檢驗（查）結果，及時通知主管醫師或值班醫師；主管醫師在接到通知后應對患者做及時處理并在患者病歷中 8

記錄重要檢驗（查）結果及處置措施。值班醫師在接到危急值報告后應將結果記錄在交接班本上，做好交接工作的同時對患者做出及時處置。

四、登記管理

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。

五、要求

1.臨床、醫技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫嚷鋵嵡闆r，確保制度落實到位。

2.文件下發之日起，“危急值”報告制度的落實執行情況將納入科室質量考核內容。醫療質量管理科對各臨床醫技科室“危急值”報告制度的執行情況進行檢查，

第二篇：護理核心制度學習（定稿）

核心制度學習

日期：2012、2、29

參加人員：

主講人：

內容：交接班制度、查對制度、護理查房制度、各項檢查及標本送檢制度 交接班制度

一、目的保證臨床醫療護理工作的連續性，預防事故的發生。

二、適用范圍

臨床科室需要交接班的各護理單元。

三、交接班程序

病員人數交接：入院、出院、轉科、死亡、危重病人、手術（分娩）人數。新病人交接；危重病人交接；一般病人交接；其它問題交接

四、要求

1． 交接班要求

① 交班者在交班前應完成本班的各項工作，按護理文書書寫規范要求做好護理記錄。

② 交班者整理及補充常規使用的物品，為下一班做好必需用品的準備。③ 交班者必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品的清點、交接并簽名，閱讀重點病人（如危重、手術、新病人）的病情記錄。

④ 交班時注意站位合理，安排交班者、護士長、高年資護理、低年資護士、實習生進行排序。

⑤ 交班者必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即詢問。接班者如發現問題應由交班者負責，接班后發生問題應由接班者負責。

⑥ 交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。

⑦ 對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應及時與主管醫生或值班醫生聯系，并采取相應的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士上口頭交班外，還應做好記錄。

⑧ 交班者與接班者在評估病人情況后及時、認真填寫危重病人交接記錄。

2．交班方式：① 書面交班，② 口頭交班，③ 床邊交班

3．交班內容

① 病人動態：包括病人總數，出八院、轉院、分娩、手術等人數，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

② 病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結果，治療、護理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內容及滴速：注射部位有無紅腫、滲漏)病人的心理變化，病人對疾病的態度，家庭、單位的態度和支持情況等。

③ 物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數量及完好狀態? 查對制度

一、目的保證病人安全，防止事故發生。

二、適用范圍

處理醫囑，執行各項治療、護理操作。

三、要求

1．醫囑查對制度

① 處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。② 醫囑應班班查對。處理醫囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫囑一次，并記錄。

③ 對有疑問的醫囑，應查清后執行。

④ 按醫囑執行流程處理醫囑。

2．服藥、注射、輸液查對制度

① 服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對：對床號、姓名、藥名，劑量、濃度、時間和用法。

② 備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

③ 備藥后必須經第二人核對后方可執行。配藥應注意配伍禁忌。

④ 凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。

⑤ 發藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執行。

3．飲食查對

① 床頭飲食卡應與醫囑相符。

② 病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自各飲食與醫囑飲食種類是否

相符。

③ 對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。

4．輸血查對制度

① 查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。

② 查對供血者與受血者的交叉配血結果。

③ 查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。

④ 查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名，血型、血袋號及血量是否相符。

⑤ 輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

⑥ 輸血時，兩人一起到病人床邊，與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。

護理查房制度

一、目的1．通過行政查房，發現問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量和管理水平。

2．通過業務查房，提高護理人員的專業水平，了解國內外?？瓢l展新動態。

3．通過教學查房，提高教學管理水平，提高學生的綜合實踐能力。

4．通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。

二、適用范圍

各護理單元。

三、內容和要求

(一)行政查房：

1．內容：查護理質量，尤其是重危病人的護理質量：查服務態度、規章制度的執行情況；查崗位職責落實情況：查護理記錄；查護理操作；查基礎護理、病房管理；查護理安全隱患；

查搶救物品、應急能力：查消毒隔離等。

2．要求：

① 護理部查房：由護理部主持，護士長參加，每月一次以上，有重點檢查內容。② 病區護士長查房：有計劃地安排檢查內容，每周一次。

③ 做好查房記錄。

(二)業務查房：

1．內容：分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理；查基礎護理、?？谱o理落實

情況；結合病例學習國內處護理新動態、新業務、新技術。

2．要求：

① 護理部組織每季全院業務查房一次。

② 病區護士長組織業務查房，每年不少于10次。

③ 病區護士長參加醫生查房每月1—2次。

④ 查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，保存資料。

(三)教學查房：

1．內容：分析典型病例，指導護生運用護理程序；檢查教學計劃、教學目標落實情況：指導或示范護理技術操作。

2．要求：

① 負責教學的護理部主任應參加護理教學查房。

② 帶教老師負責組織教學查房，每一輪學生至少1次。

③ 護士長安排護生每月參加護理查房1次。

(四)夜查房：

1．內容：掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間護理工作中的疑難問題：認真檢查各崗位責任制落實情況及科室的護理工作。

2．要求：

① 由全院護士長輪流參加夜間查房，每周2次。

② 幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應急處理。

③ 查房中發現問題逐條記錄，查房者向護理部提交值班記錄。

各項檢查及標本送檢制度

一、目的確保病人及時、安全地接受檢查，并保證各項標本的采集質量符合要求。

二、適用范圍

適用于各級醫院住院病人的檢查及門、急診、住院病人的標本送檢。

三、要求

1．護士根據醫囑及檢查單，通知病人及告知注意事項，重病人及行動不便者檢查時應有人陪送，以確保病人安全。

2．護士應將標簽貼于標本盛器上，根據化驗單上的化驗項目正確留取各種標本。急需檢驗者，應及時采集和送檢標本。嚴格執行有關標本采集、儲存、運送、交接的相關規定。

3．各項檢查及化驗均應有送檢登記，血標本應有采集時間記錄，特殊檢查有送、收登記。

第三篇：十八項核心制度學習

2019年第一季度學習總結

時間：2019年03月15日

地點：中心健康教育室

內容：十八項核心制度培訓

小結：為強化本單位工作人員對十八項核心制度的重視，我們組織了本次專項培訓，向全體醫護人員詳細講述十八項核心制度的具體內容。

以現階段社區的工作為依托，結合科室實際情況，將十八項核心制度重點涉及內容介紹給科室人員，讓每一位醫生和護士都引起重視，在平時工作中嚴格遵守核心制度進行。

通過培訓，科室人員初步認識到了十八項核心制度的重要性，能夠在工作中遵守核心制度，保證醫療工作的有序進行。

得勝社區衛生服務中心

2019年03月15日

2019年第二季度學習總結

時間：2019年06月14日

地點：中心健康教育室

內容：首診負責制度培訓

小結：為強化本單位工作人員對十八項核心制度的重視，我們組織了本次專項培訓，面向全體醫護人員進行十八項核心制度中的首診負責制度的內容培訓

現結合科室實際情況，將科室門診日常工作與首診負責制度相結合，讓醫護明白首診負責制度在日常工作中的重要性，保證就診工作中無遺漏。

通過培訓，科室人員深刻認識到了首診負責制度的重要性，能夠在工作中遵守，保證不遺漏患者病情，做到首診負責。

得勝社區衛生服務中心

2019年06月14日

2019年第三季度學習總結

時間：2019年09月10日

地點：中心健康教育室

內容：疑難、危重病例討論制度培訓

小結：為強化本單位工作人員對十八項核心制度的重視，我們組織了本次專項培訓，面向全體醫護人員進行十八項核心制度中的疑難、危重病例討論制度的內容培訓

現結合科室實際情況，鼓勵醫生護士將日常工作中遇到的疑難病例組織集中討論，在討論中吸取經驗，保證下次面對類似病例可以盡快做出回復。

通過培訓，科室人員深刻認識到了疑難、危重病例討論制度的重要性，能夠積極參與這項工作，在討論中吸取經驗。

得勝社區衛生服務中心

2019年09月10日

2019年第四季度學習總結

時間：2019年12月08日

地點：中心健康教育室

內容：病歷書寫基本規范與管理制度培訓

小結：為強化本單位工作人員對十八項核心制度的重視，我們組織了本次專項培訓，面向全體醫護人員進行十八項核心制度中的病歷書寫基本規范與管理制度的內容培訓

現結合科室實際情況，為醫護講解日常工作中的病歷書寫應該注意事項，強調管理制度。

通過培訓，科室人員深刻認識到了病歷書寫基本規范與管理制度的重要性，在日常工作中更加注意病歷的規范書寫，遵守各項管理制度，保障病歷正確性。

得勝社區衛生服務中心

2019年12月08日

2020年第一季度學習總結

時間：2020年03月08日

地點：中心健康教育室

內容：信息安全管理制度培訓

小結：為強化本單位工作人員對十八項核心制度的重視，我們組織了本次專項培訓，面向全體醫護人員進行十八項核心制度中的信息安全管理制度的內容培訓

現結合科室實際情況，就信息安全管理對科室人員進行培訓，讓科室人員注意日常工作中的信息安全，保障就診患者的信息不外漏，科室信息安全得以保障。

通過培訓，科室人員深刻認識到了信息安全管理制度的重要性，在日常工作中更加注意信息安全，保障每一次信息更新都在安全的環境下進行，確保居民信息的安全保密。

得勝社區衛生服務中心

2020年03月08日

2020年第一季度學習總結

時間：2020年06月10日

地點：中心健康教育室

內容：抗菌藥物分級管理制度培訓

小結：為強化本單位工作人員對十八項核心制度的重視，我們組織了本次專項培訓，面向全體醫護人員進行十八項核心制度中的抗菌藥物分級管理制度培訓的內容培訓

現結合科室實際情況，與今年疫情工作的特殊情況，向科室醫護人員強調抗菌藥物分級管理制度，保證門診工作中抗菌藥物的合理應用。

通過培訓，科室人員深刻認識到了抗菌藥物分級管理制度的重要性，在日常工作中注意抗菌藥物的使用，不能出現抗菌藥物濫用，對患者造成不必要的傷害。

得勝社區衛生服務中心

2020年06月10日

第四篇：學習醫療核心制度心得體會

學習醫療核心制度心得體會

醫療質量是醫療工作的核心，醫療安全是醫療工作的永恒主題。醫療安全工作事關人民群眾生命安全和身體健康。不安全的醫療不僅嚴重損害人民群眾的健康權利，有時還導致醫療事故引起醫療糾紛，影響單位的社會信譽和形象。

聯系到我們的實際工作中，我們更應該引起高度警惕。我們應該有高度的責任心，和兢兢業業、一絲不茍的工作作風，應該做到以病人為中心，以質量為核心，全心全意為病人服務。但是在我們這個隊伍里，確實還有個別人，對工作漫不經心，松松散散，業務技術不高、服務態度不好。更有甚至者，因為一時疏忽、工作不負責任或違章操作。造成了一定程度上的社會負面影響。

我們在深感痛心之余，應該深刻地反省自己：今天我的工作做的好嗎？今天我的工作有沒有什么遺忘？有沒有什么疏忽？還有什么地方需要進一步改善？做為一名醫務工作者就應該這樣去做，這樣去想，甚至是每時每刻都要想。

我們通過學習醫院核心制度深刻地領悟到：安全工作無小事，病人的事就是我們自己的事。我們在醫院工作，要將高尚的醫德、嚴謹的工作作風、溫暖熱情的服務態度的優良傳統進一步發揚光大，急病人之所急，想病人之所想，真正讓病人在感到放心、滿意。為此，在工作中，我們要堅決做到：

一、加強業務基礎理論知識的學習。無論是在工作中、在工作之余，都要不斷地加強業務學習。采取集體學習討論、個人學習等多種方式，不斷充實自己，不斷地提高業務技術素質。

二、嚴格遵守各項技術操作規程和各項規章制度。對工作精益求精，決不能因嫌麻煩而省略操作步驟，以免引起嚴重后果。

三、在實際工作中對任何有疑問的情況決不能放松，也決不允許放過，一定要弄清并解決為止，決不掉以輕心。

醫療質量是醫院的生命，是醫院管理的核心內容，是醫院生存與發展的根本。我們將以此為鍥機，持續改進醫療質量，保證醫療安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念。從自己做起，從每一個崗位、每一個環節、每一項操作上做起，時時抓安全，處處抓安全。圍繞“醫院核心制度”的指導思想和內容，認真查找工作中的薄弱環節，排除安全隱患更有力的推進我院各項事業的發展。

能及時響應各部門的電腦軟件、硬件、郵件、網絡、打印機的維護。盡可能的降低設備使用故障率，在其出現故障的時候，要做到能在當地解決就當地解決,不能當地解決的也在最短的時間內給予解決。要克服設備老化，部分計算機、打印機已過保修期，備用機器不足等多方面困難，能自己修的自己修，為醫院節約資金。信息科要常常下到各個工作站檢查隱患，及時發現及時維修，不能因為機器的故障而影響到各個工作站的正常工作。

第五篇：學習醫療核心制度心得體會

學習醫療核心制度心得體會

通過這次學習,我深刻理解了醫療質量是醫療工作的核心，醫療安全是醫療工作的永恒主題。醫療安全工作事關人民群眾安全和身體健康。不安全的醫療不僅嚴重損害人民群眾的健康權利，有時還導致醫療事故引起醫療糾紛，影響單位的社會信譽和形象。聯系到我們的實際工作中，我們更應該引起高度警惕。我們應該有高度的責任心，和兢兢業業，一絲不茍的工作作風，應該做到以病人為中心，以質量為核心，全心全意為病人服務，但是在我們這個隊伍里，確實還有個別人，對工作漫不經心，松松散散，業務技術不高，服務態度不好。更有甚者，因為一時疏忽，工作不負責任或違章操作。造成一定程度的社會負面影響。我們在深感痛心之余，應該深刻地反省自己

今天我的工作做的好嗎？今天我的工作有沒有什么遺忘？有沒有什么疏忽？還有什么地方需要進一步改善？作為一名醫療工作者就應該這樣去做，這樣去想，甚至是每時每刻都要想。我們通過醫院核心制度深刻地領悟到：

安全工作無小事，病人的事就是我自己的事。我們在醫院工作。要將高尚的醫德，嚴謹的工作作風，溫暖熱情的服務態度的優良傳統進一步發揚光大，急病人之所急，想病人之所想，真正讓病人在感受到放心，滿意為止。在工作中我們要堅決做到：

1，加強業務基礎理論知識的學習，無論是在工作中還是在工作之余，都要不斷地加強業務學習，采取集體學習討論，個人學習等多種方式，不斷充實自己，不斷地提高業務技術素質。

2，嚴格遵守各項技術操作規程和各項規章制度。對工作精益求精，決不能因嫌麻煩而省略操作步驟，以免引起嚴重后果。

3，在實際工作中對任何有疑問的情況決不能放松，也決不能放過，一定要弄清并解決為止，決不能掉以輕心。醫療質量是醫生的生命。是醫院管理核心內容，是醫院生存與發展的根本。我們將以此為契機，持續改善檢驗質量，保證醫療安全，從自己做起，不斷總結過去，認真做好檢驗科的本職工作，學習新的知識加強操作技能，爭取更好的為病人為臨床服務。

謝煒杰