第一篇：核心制度

核心制度

一、首診負責制

1、門、急診實行首診負責制度。病人在醫院門、急診掛號（不管是否接受過預診臺分診），到達目的科室后或選擇醫生后，首診醫師都應該熱情接診，按規范書寫門、急診病歷，進行診療工作。

2、首診醫師在接診后發現病人所述病癥與本科無關或需他科會診，應在門診病歷上書寫初步診斷后請有關科室會診，并向病人講明原因，指導就醫路線。如遇重癥病人或行動不便的病人可請會診醫師到診室或床邊進行會診，需要多科會診的可送急診科觀察室，由急診科負責組織會診。被邀請會診人員應隨請隨到，通力合作，進行診療。

3、首診醫師認為病人病情危重需轉科治療時，應負責聯系有關科室，轉科前應進行必要的處置，對轉科及轉送到醫技科室檢查途中可能發生危險的病人，呼請輪椅或推車護送，并派醫護人員護送，以防發生意外，并向接收科室交代有關事宜。醫院對此做了具體規定，詳情請參照《關于進一步加強“危重癥患者檢查及途中安全措施”的通知》執行。

4、首診醫師認為病人病情需轉外院診治，原則上要先請本科主任或二值班會診后再作決定。對于危重癥病人轉院要報醫務科或總值班，并向病人講清轉院原因，注意途中安全。

5、臨床醫師在接診需會診、轉科、轉院病人后，如果不書寫首診病歷或讓病人退號，都視作推諉病人、按違反院規處理。發生不良后果的需按規定予以行政、經濟處罰，情況嚴重的追究法律責任。二、三級醫師查房制度

1、醫院建有三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。

3、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

4、查房時限及內容：

（1）上級醫師首次查房應于患者入院48小時完成，病危病人24小時內有高級職稱人員查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術病人，術者必須于術前一天和術后三天內查看病人；日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天內、病情穩定病人5天內必須有上級醫師查房。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病人，必須有副主任醫師以上醫師查看病人。（2）科主任和主任（副主任）醫師查房要解決疑難病例、審查對新入院、重危病人的診斷和治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫療質量與安全和各種制度執行情況；決定患者出院、轉院等。

（3）主治醫師查房每日一次；每周查房時間固定，查房應在上午進行；對本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人重點檢查，決定治療方案及出院問題，在查房中要注意檢查住院醫師、進修醫師及實習醫師的工作和病歷書寫質量，并修改病歷。

（4）住院醫師每天至少查房兩次（上午、下午各一次），重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人，查看化驗報告單、分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑，并開次晨特殊檢查的醫囑；通過查房全面了解病人情況，發現問題及時處理，做好記錄，向上級醫師匯報；對于新入院的一般病員須在2小時內查看病員；認真修改實習醫師書寫的病歷，并簽字以示負責。

5、中醫科進行三級查房時，查房內容應體現中醫辨證論治思想。

三、疑難病例討論制度

凡遇入院1周內診斷不明確、治療效果不確切的病例均應組織會診討論。

1、疑難病例討論由主治醫師（或以上人員）提出，科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，科內有關醫護人員參加；

2、經治醫師匯報病史，上級醫師進行補充，應認真進行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案；

3、討論內容按有關要求由經治醫師記錄，主持人作總結并審核簽名。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

四、死亡病例討論制度

1、凡死亡病例應在患者死亡后一周內進行死亡病例討論；特殊病例（如有醫患糾紛的）及時討論；尸檢病例應在尸檢報告出具后進行，原則上不遲于兩周；

2、死亡病例討論由科主任或副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，科內及相關科室有關人員參加，必要時請醫務科派人參加；

3、討論內容包括診斷、死亡原因、搶救過程、經驗教訓及本病國內外診治進展等；

4、討論內容按有關要求由經治醫師記錄，主持人作總結并審核簽名。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

五、危重病人搶救制度

1、危重病人搶救工作應由主診醫師（或二值班）組織，重大搶救應由科主任組織，必要時醫務科協調、院領導參加，所有參加搶救人員聽從指揮，分工協作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。

3、醫、護要密切配合，口頭醫囑護士須復述一遍，確認無誤后方可執行。

4、各種急救藥物的安瓿、輸血袋、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。

5、搶救物品使用后要及時歸還原處，做好清理、補充，并保持整齊清潔。

6、對新入院或病情突變的危重病人應及時向主診醫師匯報，必要時向科主任及醫務科報告，并填寫《病危通知單》。

7、管床（或值班）醫師應及時進行醫患溝通，詳細介紹病情發展規律和趨勢、已采取和即將采取的搶救措施、可能的轉歸等，以取得病人家屬的理解，并做好記錄，請病人家屬簽字確認。

8、患者病情危重時，醫師開具《病危通知單》。《病危通知單》一式三份，一份交病人家屬，一份貼病案，一份在發出《病危通知單》次日報醫務科，醫務科做好記錄，對特殊的病危病人及時下病區了解情況，必要時組織討論、搶救。

9、病危病人每天應有主治醫師以上人員查房。主任根據需要隨時查房，及時組織科內或全院相關醫師進行病例討論，制定恰當的診治搶救方案。管床（或值班）醫師按《病歷書寫基本規范》要求隨時做好各種記錄并注明搶救時間。

10、科室要做好對危重病人的登記工作，對本科室的危重病人要登記在《危重病人登記本》上，重點記錄病人的姓名、年齡、性別、住院號、搶救日期、搶救方案及轉歸。

11、凡急需手術治療的危重病人，其家屬或單位無人在場時，應征得醫務科、總值班或院領導同意后及時手術，并盡快通知家屬單位。

12、臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設備和器材應處于臨戰狀態。所有搶救藥品和器材有專人負責。

六、術前討論制度

1、病情較重或難度較大及新開展的手術，及屬《江蘇省醫院手術分級管理規范》中的四級手術和特殊手術，必須進行術前病例討論；

2、術前討論應由科主任或副主任醫師以上人員主持。科室醫師、麻醉醫師、護士及有關人員參加；

3、討論內容包括：患者術前病情評估；臨床診斷；手術指征；手術風險評估；擬施行的手術方式、手術風險與利弊；術前準備情況；明確是否需要分次完成手術等術前準備；術中注意事項；預后估計；麻醉和術中及術后可能出現的意外及防范措施等。

4、討論內容由經治醫師記錄，主持人總結并審核簽名。

七、手術醫師資格分級授權管理制度（試行）

為確保手術質量和手術安全，預防醫療事故發生，根據相關部門規定，結合我院實際，特制定該制度。

（一）分級管理原則

1、根據科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員手術范圍。

2、根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，相應調整其手術范圍。

3、嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。

4.若遇特殊情況（例如：急診，病情緊急)，醫師可超范圍開展與其職級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師給予指導或協助診治。

（二）手術分類：依據手術分級管理規范，將手術分為四類：

1、一級手術：風險較低，過程簡單，技術難度低的普通手術。

2、二級手術：有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術難度的手術。

3、三級手術：手術風險較高，過程較復雜，技術難度較大的手術。

4、四級手術：手術風險高，過程復雜，技術難度大的重大手術。

（三）各級醫師手術范圍：

1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

2、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。

3、低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。

4、高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。

5、低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。

6、高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。

7、主任醫師：熟練完成四級手術，開展新的手術，或經省級以上衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。

（四）手術審批權限

1、常規手術審批

（1）一級手術：由主治醫師審批，并簽發《手術通知單》。

（2）二級手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發《手術通知單》。（3）三級手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》，報醫務管理部門備案。

（4）四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》，報醫務管理部門備案。

2、特殊手術審批

凡屬下列情形之一的可視作特殊手術：

（1）被手術者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等；

（2）各種原因導致毀容或致殘的；（3）涉及法律風險，可能引起司法糾紛的；（4）同一病人24小時內需再次手術的；（5）高風險手術；

（6）邀請外院醫師參加手術者的；（7）人體器官移植手術；

（8）雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術；（9）重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術；（10）衛生部和省衛生廳有其他特殊技術準入要求的。

特殊手術須組織科內討論，填寫《手術審批申請單》，經科主任簽署意見，報醫務科審核、院領導審批后，由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。

3、在《醫師執業證書》注冊地點外開展手術的，需按《執業醫師法》有關規定或《醫師外出會診管理暫行規定》的要求執行。外藉醫師的執業手續按《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》有關規定執行。

4、在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

5、手術審批、通知等實施信息化管理的醫療機構，應采用電子簽名；未實行電子簽名的，應打印出紙質《手術審批申請單》、《手術通知單》，按照審批、通知程序規定履行相應的手寫簽名手續。

（五）管理要求

1、各手術科室和各級醫師要嚴格按手術權限開展手術，開展規定范圍外手術由科室根據其實際工作能力的水平初定后，按照我院《新技術新業務準入管理制度》的要求報醫院科學技術委員會審核。

2、手術醫師不得超權限實施手術，否則給予通報批評或降低、暫停手術權限3個月至1年等處罰。各手術科室未按本制度執行的，一經查實，將追究科室負責人的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。

八、會診制度

1、會診的形式

（1）科內會診：本病區或本科內會診，由住院醫師提出，經主治醫師或主任（副主任）醫師同意，召集本病區或本科的醫護人員參加（亦可結合疑難病例討論會進行）。

（2）科間會診：住院病人會診由住院醫師提出，經主治醫師或主任醫師同意后填送會診單，會診單上應寫明病情及會診目的和要求，由主治醫師簽字后送應邀科室。應邀科室原則上應在24小時內派醫師前往會診，申請會診科應有醫師接待會診醫師，以便共同討論。會診醫師應將會診意見，記錄在會診單上。

（3）急會診：住院病人需作急診會診者，經二值班醫師或主治醫師同意后，可直接用電話聯系。應邀科室應由主治或以上醫師（非正常工作時間二值班醫師）負責會診。申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單右上角寫明“急會診”字樣。急診室病人急會診時，凡無單獨急診值班醫師的科室，可用電話聯系邀請病房值班醫師。急會診應邀醫師應在10分鐘內到達會診地點。

（4）全院會診：由科室主任提出和組織，同時要向醫務科匯報。申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單右上角寫明“全院會診”字樣，應邀科室應由高年資主治醫師以上人員參加，必要時可請院領導或醫務科派人參加。會診由申請科科主任或主診醫師主持，醫務科參加的由醫務科人員主持，指定專人記錄，會診結束時主持人應進行總結。

2、會診注意事項（1）掌握會診的指征；

（2）會診都要按規定填寫會診申請單；

（3）被邀會診醫師應由主治醫師以上人員承擔，會診時要詳細了解病情和檢查病人；管床醫師要陪同會診，主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙方進行討論交流和溝通；

（4）會診中發生明顯分歧時，被邀會診醫師要主動邀請上級醫師再次會診；（5）主治醫師要根據會診意見作為制定治療方案的參考，并將會診情況向病人通報說明；

（6）會診記錄要納入病歷保存。

九、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（就診卡號）。

（2）執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精、放藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術室

（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥。

（2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

3、藥房

（1）配方時，查對處方內容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質；是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項等。

4、血庫

（1）接受配血標本時，要雙方逐項核對受血者血樣與輸血申請單。

（2）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要自己重新復核。

（3）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、血袋號、交叉配合試驗結果、采血日期、血液質量。準確無誤后雙方共同簽字。

5、檢驗科（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。（3）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，查對目的、結果。（5）發報告時，查對姓名、科別、病房。

6、醫學影像科

（1）檢查時，查對科別、病區、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病區、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）使用造影劑時應查對病人對造影劑是否過敏。（4）發報告時，查對科別、病區、姓名。

7、病理科

（1）收集標本時，查對姓名、性別、科別、聯號、標本、固定液。（2）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。（3）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發報告時，查對姓名、性別、科別。

8、理療科及針灸科

（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

9、供應室

（1）準備器械包時，查對物品名、數量、質量、清潔度。（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

10、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內鏡、ECT、PET/CT等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發報告時查對姓名、科別、病房。

11、營養科發放特殊治療飲食時，應查對：（1）患者科別、床號、姓名及飲食種類。（2）發飲食前查對醫囑單與飲食種類是否相符。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、病歷管理制度

1、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監控體系：

（1）一級質控小組由科主任、質控員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

（2）二級質控部門為醫務科，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

（3）三級質控組織由病案質量管理委員會，每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

2、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》及我省病歷書寫的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

（1）病歷中的首次病程記錄、手術同意書、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉同意書、輸血前同意書、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主治醫師以上人員書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫。

（2）病歷中的各項內容應在規定時限內完成。

（3）新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，每周應有1-2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

（4）重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。

（5）各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程記錄，同時將醫療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

4、出院病歷一般應在3天內歸檔。

5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由指派專門人員送至病案室由專人復印。

6、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

十一、醫師值班交接班制度

1、值班實行24小時在崗的三級醫師負責制，住院醫師擔任第一線的具體工作；主治醫師擔任二線、副主任醫師以上任三線，履行職責。

2、值班醫師應在下班前接受各經治醫師交辦的各項醫療工作，交接班后必須巡視病房，重點病員要與主管醫師床旁交接。

3、值班醫師負責病房和急診的各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理，處理后要及時記錄病程。對急診入院病員及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫療處置。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫務科。

4、值班醫師（一、二線應在崗在位)夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗、離院。不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。值班醫師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，護士或其他工作人員召請時必須立即前往診治，嚴禁不看病人下口頭醫囑。

5、值班醫師應書寫交班報告，次日晨在科主任主持的病區全體醫師參加的交班會上，將24小時值班期間新入院、急診、危重病員夜間病情變化及處理等情況，向主管醫師交接清楚，必要時應床前交班。

6、值班醫師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

7、實習醫師不得單獨值班，有執業醫師資質的進修醫師、試用期醫師、臨床研究生須由科室考核批準，方可參加一線值班。

8、藥劑、檢驗、輸血科、B超室、影像中心、心電圖等科室均須安排24小時急診值班，努力完成在班時間內所有工作，開診項目應符合臨床需要，以保證臨床工作順利進行。

十二、臨床輸血管理制度

為了規范我院的臨床輸血工作，指導臨床科學、合理用血，根據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，制定本制度。

1、總則

（1）血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。（2）臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應癥，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。

2、輸血申請

（1）臨床醫師應嚴格掌握輸血適應癥和輸血原則，實行成份輸血。（2）申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日前送交輸血科。

（3）決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的、無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

（4）凡需要輸血的病人，在輸血前必須做相應的檢測，包括輸血前血常規以及肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體等感染篩查的相關檢測。輸血科對所有的病人標本都必須嚴格按照操作規程做血型鑒定。

（5）術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫師負責輸血過程的醫療監護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身血回輸及術中控制性低血壓等醫療技術由麻醉科醫師負責實施。

（6）親友互助獻血由經治醫師等對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到市中心血站無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格的血液。（7）患者治療性血液成分去除，由經治醫師申請，輸血科或有關科室參加制定治療方案并負責實施，由輸血科和經治醫師負責患者治療過程的監護。

（8）對于RH(D)陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

（9）新生兒溶血病如需要換血療法的，由經治醫師申請，經主治醫師核準，并經患兒家屬或監護人簽字同意，由血站和輸血科提供適合的血液，換血由經治醫師和輸血科人員共同實施。

十三、手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

十四、新技術新項目準入制度（試行）

為促進我院持續發展，提高學科整體醫療技術水平，進一步規范新技術、新項目的申報和審批流程，完善新技術新項目的臨床應用質量控制管理，保障醫療安全，提高醫療質量，根據衛生部〔2009〕18號《醫療技術臨床應用管理辦法（試行）》文件精神，結合我院的實際，特制定我院新技術、新項目準入管理制度。

1、新技術、新項目是指在我院范圍內首次應用于臨床的診斷和治療技術，包括：

（1）使用新試劑的診斷項目；

（2）使用二、三類醫療技術器械的診斷和治療項目；

（3）創傷性診斷和治療項目；

（4）生物基因診斷和治療項目；

（5）使用產生高能射線設備的診斷和治療項目；

（6）其它可能對人體健康產生重大影響的新技術、新項目。

2、新技術、新項目臨床應用實行三類準入管理

（1）第一類醫療技術項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術。（2）第二類醫療技術項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風險較高，必須報省衛生廳批準后才能開展的醫療技術項目。具體目錄見省衛生廳《第二類醫療技術目錄》。

（3）第三類醫療技術項目：安全性、有效性不確切，風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛生部審批后才能開展的醫療技術項目。具體目錄見衛生部《第三類醫療技術目錄》。

3、開展新技術、新項目前應經立項、論證、審批、授權程序。

開展新技術新目，首先要由相關人員進行立項申請，醫務科和醫院醫療技術管理委員會應根據該技術項目的先進性、實用性、科學性、必要性和安全性等要素進行論證，同時考察申報科室有無實施該技術項目的人員資質、硬件和軟件支持能力及人員梯隊建設等情況。提出初步意見報醫院技術委員會討論、審核，涉及倫理問題的同時報倫理委員會審核。經審核可以開展的，由醫院技術委員會予授權準入，任何人、任何科室不得擅自開展新技術、新項目。

第二篇：核心制度

醫院核心制度

值班、交接班制度 會診制度

手術前審批制度 術前討論制度

差錯事故登記報告處理制度 查對制度

轉院、轉科制度 疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 病歷書寫制度

查房制度

醫囑制度

首診首科負責制度 傳染病登記報告制度

第三篇：核心制度

一、首診負責制度

1首診負責是指

二、首問負責制度

1首問負責是指

手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

(3)抽查醫囑、病歷及護理質量，發現缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。

(4)利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。(5)聽取醫師、護士對醫療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2主治醫師查房制度

(1)每日查房一次，應有本病房總住院醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫生、責任護士參加。

(2)對所主管病人分組進行系統查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。

(3)對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫師、住院醫師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

(4)對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

(5)疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排教授查房。

(6)對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

(7)系統檢查病歷和各項醫療記錄，詳細了解診療進度和醫囑執行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發現問題和處理問題。

(8)檢查總住院醫師、住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

(9)決定病人的出院、轉科、轉院等問題。

(10)注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食以及醫院管理等各方面的意見，協助護士長搞好病房管理。

3住院醫師查房制度

(1)對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理。

(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。(3)及時修改實習醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。

(4)向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫療操作要點。

(5)檢查當日醫囑執行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫療、護理和管理方面的意見。

(6)做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

四、疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫師主持疑難病例討論，通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療

方案。

1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫師組織疑難病例討論，提出診療意見。

2對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫務辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。

五、術前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論。由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術，也要求進行相應術前病例討論。

六、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內組織病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時，醫務辦派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。

(3)治療護理是否恰當及時。(4)從中汲取哪些經驗教訓。(5)今后的努力方向。

七、危重病人搶救制度

1危重病人的搶救工作應由總住院醫師或主治醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。

2搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師或醫院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執行時間。

3醫護人員要密切合作，口頭醫囑護士復述一遍，確認無誤后方可執行。

4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。5搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

6新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知醫務辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務辦，另外一份貼在病歷上。

7危重病人搶救結果，應電話報告醫務辦和科主任。

八、會診制度

凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫師應做好必要的準備，如化驗、X光片等相關資料，填好會診申請單。

1科內會診

對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫師提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務參加，進行會診討論，進一步明

確診斷和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

2科間會診(1)門診會診

根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診。

(2)病房會診

院內科間會診申請必須經本科主治醫師以上醫師審批同意，并堅持同級對同級的原則。

會診醫師要求總住院以上醫師擔任，會診醫師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫師協同處理。

申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫師簽字，送往會診科室。

被邀請科室會診醫師會診時，會診病人的主管經治醫師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫師的尊重。會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記

錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫師協助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。(3)急診會診

急診科值班醫師對于本科難以處理、急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫師必須在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。

(4)院內大會診

疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經醫務辦同意，邀請有關醫師參加。一般應提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫務辦。醫務辦確定會診時間，并通知有關科室及人員。

會診由申請科室的科主任主持，醫務辦參加，必要時主管醫療的醫療副院長參加，由主治醫師報告病歷，經治醫師作詳細會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。

(5)院外會診

本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫務辦，經醫務辦同意后報主管醫療的醫療副院長批準。經醫務辦與有關醫院聯系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會

診由科主任、醫務辦主任或醫療副院長主持。主治醫師報告病情，經治醫師作詳細會診記錄。

需轉外院會診者，經本科室主任審簽，醫務辦批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

(6)外出會診

外院指定邀請我院醫師會診，必須提供單位(醫務辦)介紹信，經我院醫務辦同意，辦理外出會診手續后方可外出會診，否則由此發生的醫療糾紛或交通事故，由外出應診醫師本人承擔一切責任。

外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫務辦)介紹信，經我院醫務辦同意，醫務辦根據申請會診醫院的要求，將選派學有專長、臨床經驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務并報醫務辦。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫務辦并進一步選派專家協助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。

(7)會診時應注意的問題。

1申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫師以上醫師審核同意。

2切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。經治醫師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案。

3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的

各種會診要求。

九、查對制度

1臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2手術室

（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

（2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

3藥房

（1）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

5檢驗科

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房。6病理科

(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。(2)制度片時，查對編號、標本種類、切片數量。

(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發報告時，查對單位。7放射科

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發報告時，查對科別、病房。8各臨床及相關醫技科室

（1）各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

9供應室

（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發報告時查對科別、病房。

十、病歷書寫基本規范與管理制度

1病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統回顧，個人生活史，女病人月經史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。

4書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。

5病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫師時則由住院醫師書寫病歷，總住院醫師或主治醫師應審查修改并簽字。

6再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。

7病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。

8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫師負責記載，總住院醫師、主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科

醫師會診由會診醫師認真填寫記錄并簽字。

10手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

11凡移交病人均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住院醫師負責寫入病程記錄內。

12凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。

14出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫師書寫，總住院醫師或主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。

15中醫、中西醫結合病歷包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

十一、交接班制度

1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫師(或總住院醫師)或護士長召集全病室醫護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫師或護士長報告病房工作

重點和注意事項，經管醫生提出新病人及重點病人之診療、手術及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。

2各科室醫師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫師對危重病人應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

3交班具體要求

（1）護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。

（2）交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續完成。

（3）護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規定項目及數字交清劇毒、藥品、醫療器械及病人特殊檢查、標本收集等。

(4)醫師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在床頭交接班。(5)交接班時要求認真、仔細，交接班后發生的問題，概由接班者負責，不得推諉。

(6)白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫、護、技部門的交接班按各部門制度細則執行。

十二、醫療技術準入制度

1為加強醫療技術管理，促進衛生科技進步，提高醫療服務質量，保障人民身體健康，根據《醫療機構管理條例》等國家有關法律法規，結合湘雅三醫院實際情況，制度定本醫療技術準入制度。

2凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

3新醫療技術分為以下三類：

(1)探索使用技術，指醫療機構引進或自主開發的在國內尚未使用的新技術。

(2)限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫療技術。

(3)一般診療技術，指除國家或省衛生行政部門規定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫療技術。

4醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

5醫院由醫務辦牽頭成立醫院新技術管理委員會（由醫院主要專家組成）及科室醫療新技術管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫療技術準入政策建議；提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。

6嚴格規范醫療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的

新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫務辦審核和集體評估。

(1)科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向醫務辦申請，在本院《醫療機構執業許可證》范圍內的，由醫務辦組織審核和集體評估；新項目為本院《醫療機構執業許可證》范圍外的，由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

(2)申請開展探索使用、限制度使用技術必須提交以下有關材料： ①醫療機構基本情況(包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等)以及醫療機構合法性證明材料復印件；

②擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫師資質證明以及技術人員情況；

③擬開展新技術項目相關規章制度、技術規范和操作規程； ④擬開展探索使用技術項目的可行性報告； ⑤衛生行政部門或省醫學會規定提交的其他材料。(3)探索使用技術、限制度使用技術項目評沽和申報： ①受理申報后由醫務辦進行形式審查；

②首先由醫務辦依托科室醫療新技術管理小組依據相關技術規范和準入標準進行初步技術評估；

③各科室申報材料完善后15個工作日內由醫務辦組織醫院新技術管理委員會專家評審，并出具技術評估報告；

④由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

7醫院醫務辦職責:(1)醫院醫務辦負責組織管理全院醫療技術準入工作，制度定有關醫療技術準入政策、規劃，協調并監督本制度的實施。

(2)按《醫療機構管理條例》、《醫療機構執業許可證》等法規要求，組織審核新技術項目是否超范圍執業，如屬于超范圍執業，由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

(3)醫務辦組織科室醫療新技術管理小組和醫院經改辦等職能部門，參照省內或國內同級醫院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。

(4)醫院醫務辦負責實施全院醫療技術準入的日常監督管理，包括對已申報和開展的醫療新技術進行跟蹤，了解其進展、協助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。

8各科室每年按規定時間將本計劃開展的醫療新技術項目報醫務辦,并核準和落實醫療新技術主要負責人和主要參加人員,填寫相關申請材料。科室醫療新技術管理小組組織并督促醫療技術按計劃實施,定期與主管部門聯系，確保醫療新技術順利開展。醫療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發展動態，

收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。

9在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

10申報醫療新技術成果獎：

(1)申報科室于年底將所開展的新技術、新項目進行總結，填寫新技術、新項目評選申請表，上報醫務辦參加醫院評比。申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術完成情況及效果、完成病例數以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內外及省內應用現狀、論文發表情況和相關查新報告以及該領域全國知名專家的意見說明等。

(2)醫務辦每年底對已經開展并取得成果的醫療新技術，組織醫院新技術管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。

(3)醫務辦每年底對以往已開展或已評獎的醫療新技術，組織醫院新技術管理委員會專家進行回顧性總結和社會效益及經濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫療技術作出相應結論。

11違反本辦法規定，未經準入管理批準而擅自開展的醫療技術項目，按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。

12違反本辦法規是的醫師，按《中華人民共和國執業醫師法》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。

13本制度如出現與國家行政管理部門相關醫療技術準入制度相

沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫療技術準入制度執行。

14國家行政管理部門另有規定的醫療技術準入項目或實驗醫療項目，按國家有關規定執行。

十三、手術分級管理制度

1手術分類，根據國家新版教材，參照國際、國內專業會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經開展情況將手術分為四類：

(1)一類手術：簡單小型手術；

(2)二類手術：小型手術及簡單中型手術；(3)三類手術：中型手術及一般大手術；

(4)四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

2各級人員參加手術范圍，根據醫生專業技術水平、從事專業工作時間與職責限定：

(1)住院醫師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫師可擔當二類手術的術者。

(2)主治醫師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫師可擔當三類手術的術者。

(3)副主任醫師可擔當三類手術的術者，或在主任醫師的幫助下，擔當四類手術的術者。

(4)主任醫師可擔當三、四類手術的術者。

(5)上級醫師均有義務和權力指導下級醫師進行手術，要求副主任

醫師和主任醫師檢查監督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。

3手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。

（1）一類手術由主治醫師或高年資醫師審批。（2）二類手術由副主任醫師或高年資主治醫師審批。

（3）三類手術由主任醫師或副主任醫師兼行政正副科主任審批。（4）四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯合手術由主任醫師或科主任審批并報醫務辦備案；科研手術、新開展手術由科主任報告醫務辦，由主管醫療副院長審批后進行。

十四、談話告知制度

1醫患談話制度

醫患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫患關系，達到減少醫療糾紛和醫療事故的目的，并起到進一步促進醫師更好地服務于人類健康的作用。

（1）主管醫生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的談話。

（2）

病人及家屬雙簽字。

（4）

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。

3病人輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前或每周一、三、五上午九點之前由相關人員交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。

4預定計劃3天內有效，如需改期需重新預定。

5決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

6AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內未能調劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。

7急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯系是否有庫存血，若無庫存血，由醫師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中

心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現逃費情況，從申請者勞務費中扣除。

8確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫師填寫合血單，連同病人的血標本由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。

9輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。

10每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

11凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。

12配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。

13血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少

7天，以便對輸血不良反應追查原因。

14輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

15輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。

16取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：

（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

17輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫技人員應及時趕到現場，同醫護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統計上報醫務辦。

18輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第四篇：核心制度

一、護理不良事件分級

警告事件 —— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

不良事件——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

未造成后果事件 —— 雖然發生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理，可完全康復。

隱患事件 —— 由于及時發現錯誤，未形成事實。

二、護理不良事件報告流程

1.發生護理不良事件后應在第一時間通知主管醫師（或值班醫師），配合醫師及時采取相應處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關病情變化、處理及護理措施。2.護士長應及時了解情況，于24小時內電話上報護理部并及時在護理單元內通報，以引起每位護理人員的重視。護士長一周內組織全體護理人員進行討論，確定不良事件級別，分析事件發生的原因，對立即采取的措施、事件處理結果進行評價，同時制定整改措施，通過不良事件上報系統及時上報。3.護理部主任仔細閱讀報告表，對病區提出督導意見，評價整改效果。護理質量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發生的根本原因，進行系統改進，修訂相關制度、流程，防范類似事件再次發生。

三、患者跌倒、墜床的傷情認定：

一級：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。二級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫療處理、護理處置或病情觀察的傷害程度。如扭傷、大或深的撕裂傷等。

三級：需要醫療處置及會診的傷害程度。如骨折、意識喪失、精神或身體狀態改變等。此傷害程度會嚴重影響患者治療過程及造成住院天數延長。

四、患者跌倒或墜床的處理：

患者發生墜床或跌倒時，護士立即到患者身邊，測量患者的生命體征及檢查受傷情況，通知醫師，同時加強巡視或通知家屬留陪護。根據患者受傷情況，給予不同處理：

一級：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據病情做進一步的檢查和治療。

二級：根據傷情為患者實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫療、護理處置，加強病情觀察，發現異常及時報告醫師并協助處理。

三級：（1）對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據受傷的部位和傷情采取適當的搬運方法，并協助醫師進行醫療處置。（2）對于摔傷頭部，出現意識障礙等危及生命的情況時，應立即采取正確的搬運方法將患者轉移至病床，嚴格觀察病情變化，注意瞳孔、意識、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫囑迅速采取相應的急救措施。

五、口頭醫囑執行制度

1.在非搶救情況下，護士不執行口頭醫囑及電話通知的醫囑。

2.危重搶救過程中，醫生可下達口頭醫囑，護士執

行前需重復一遍，得到醫生確認后方可執行。

3.在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。搶救用藥需保留用過的空安瓶，待搶救結束經兩人核對無誤方可棄去。

4.搶救結束應請醫生及時補記所下達的口頭醫囑。

六、備用藥品管理制度

1.各病區備用藥品管理由護士長總負責，建立備用藥品登記本，備用藥定數量、定品種，專人管理。每日清點有記錄，包括品名、規格、數量、效期等，用后及時補充。

2.藥學部指定負責人每月對各病區備用藥品的管理與使用進行一次檢查，無近效期（3個月）藥品。以保證患者用藥安全。藥學部將檢查結果及時反饋護理部及各病區護士長，采取有效措施，及時整改。病區藥品管理納入護理質量考核內容。

3.病區備用藥品實行動態管理，病區備用藥品的目錄、基數、交接班、檢查、使用、補充、退回及銷毀各環節均應記錄，相關人員簽全名。

七、病房麻醉、精神藥品管理制度

1.麻醉和一類精神藥品應放在保險柜中存放，專人負責，加密保管，按需保持一定基數。

2.建立藥品清點、使用登記本，班班交接，認真記錄，簽全名。

3.麻醉和一類精神藥品應嚴格遵醫囑執行，工作人員不得私自取用或外借。

4.用后由具備麻醉處方開具權的醫師開具專用處方到藥房領取，24小時內補充。

5.定期檢查麻醉、精神藥品的使用情況記錄，有檢查清點記錄，發現藥品有變質、沉淀、變色、過期及標簽模糊等及時報藥學部處理。

6.使用后安瓿內剩余藥液須經2人核對后棄去，并

做好記錄，簽全名。

八、臨床“危急值”報告管理制度

1.建立接獲電話和網絡通知的“危急值”登記報告記錄本。

2.接貨“危急值”網絡報告后，由值班護士確認并接受信息，報告值班醫生，由接貨護士按要求填寫“危急值”報告登記記錄。

3.接受者將完整信息詳細記錄在“危急值”登記報告本上。

九、醫囑查對制度

1.護士執行醫囑時，必須認真閱讀醫囑內容，對有疑問的醫囑，須向有關醫師詢問清楚后方可執行。2.處理醫囑，應做到班班查對。3.處理醫囑者及查對者，均應簽全名。

4.臨時醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名。長期醫囑執行后，在執行單上簽名并保留執行單3個月。

5.搶救患者時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫師確認后方可執行，并保留用過的空安瓿，經兩人核對后，方可棄去。搶救結束后6小時內，醫師要及時補開醫囑并簽名。

6.所有醫囑須經二人核對無誤后方可執行。

第五篇：核心制度

護理工作九項核心制度

1．查對制度2．值班、交接班制度3．分級護理制度4．醫囑執行制度5．危重病人搶救制度6．護理會診制度7．護理文件管理制度8．護理不良事件事件報告制度9．病房消毒隔離制度

一、查對制度① 臨床科室1．在執行各項治療、護理操作時要嚴格執行“三查七對一注意”：（1）三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。（2）七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）一注意：注意用藥反應。2．清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。3．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要反復核對。靜脈給藥要注意有變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。擺藥后必須經第二人核對后方可執行。發藥或注時，如有病人提出疑問，應及時查清，方可執行.4．醫囑查對（1）每天總核對醫囑一次，變動醫囑三班四查對（核對病歷、電腦、口服卡、注射卡、靜滴卡、巡視卡、變動醫囑、飲食及護理級別等），變動醫囑時間要相接，核對后二人簽名，如無醫囑，應注明時間段并簽名。護士長參加總查對醫囑每周不少于一次。（2）防止漏執行醫囑：上午查房醫囑醫生不作標記，護士每本病歷翻看一遍；查房后開出的醫囑，醫生在醫囑本上注明“時間、床號、姓名”，并通知護士。如有漏執行醫囑情況，應查找原因，科室醫護人員協商作出規定，杜絕漏執行醫囑情況。（3）總核對后發生的變動醫囑，及時在各卡上添加或停止相應醫囑。病人遷床后，及時在各卡及黑板上更改床號，黑板上注明當天遷床床號。（4）一人擺藥后，需經另一人核對后加藥。（5）靜滴卡上應注明青霉素皮試陰性并簽名。貼好標簽于大輸液后，根據輸液巡視卡或靜滴執行單核對輸液瓶數，貼好的標簽與大輸液是否相符。（6）主班每天檢查昨日注射卡、口服卡、變動醫囑等執行情況及查對者簽名，發現未執行，應及時追查原因并處理，報告護士長。（7）如醫生開出“非常規劑量、途徑、用法”的醫囑時，應與醫生再次核對后再執行。藥房送入藥物，主班嚴格核對，正確放入相應盒內。（8）臨時口服藥及出院帶藥的查對：主班：輸入電腦核對后打出臨時擺藥單，再提交；藥房送來藥物后主班再核對；責班（第2人核對）：與臨時醫囑單核對，無誤后發藥（看病人結帳發票）并在臨時醫囑單上簽名；發藥時嚴格執行三查七對，講清用法。轉科、自動出院等病人有剩余口服藥、輸液等帶出時，嚴格查對床號、姓名，防止發錯或遺漏。（9）術前有長期服藥、飲食，主班必須在服藥卡上、飲食卡上注明手術日期時間，以便及時停發。（10）整理醫囑后需經另一人核對并簽名。搶救病員時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫師認為無誤后方可執行，并保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去.5．輸血查對（1）采血前按病歷查對輸血申請三聯單、醫囑；采血時持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、床號、性別、年齡、住院號、血型。（2）嚴禁同時采集兩個患者的血標本。（3）取血時應檢查血瓶（袋）有無破損，血液顏色、性質有無異常。（4）輸血前，需經兩人核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。（5）輸血時，需由兩人帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。（6）輸血過程中嚴密觀察病情變化，發現異常及時匯報處理。

注：輸血時查對內容受血者姓名、性別、年齡、床號、住院號，血液質量、血型（包括Ｒh因子）、血液成份、用血量、編碼、交叉配血結果、有效期。

②手術室1.接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手腕帶、擬手術名稱、手術部位、術前用藥、術前準備完成情況、術中用藥。2.麻醉前，必須查對病人姓名、診斷、手術部位、麻醉方法。3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。③供應室1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2.發器械包時，查對名稱、消毒日期、滅菌指示帶的變色情況、外包裝質量。3.收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

④飲食查對1.每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。2.發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3.開餐前在病人床頭再查對一次。

4.對禁食病人，應在飲食牌和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5.因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食用。

二、值班、交接班制度1．每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，清點物品、藥品，接班者未明確交接班內容前，交班者不得離開崗位。2．值班者必須在交班前完成本班各項工作和護理記錄,整理好物品；遇到特殊情況須詳細交接班，并與接班者共同處理后方可離開。日班要為夜班做好準備，如敷料、試管、器械、一次性物品和被服等。3．接班者如發現病情、治療、物品、藥品交接不清，應立即查詢：（1）接班時發現的問題，由交班者負責。

（2）接班后因交接不清發生問題，由接班者負責。4．交班記錄由值班護士書寫，符合病歷書寫規范。5．交接班方式和要求：（1）交接班時，應嚴肅認真地聽取交班報告，要求做到書面、口頭、床邊交接清楚。（2）各班在下班前均應互相進行口頭、書面及病人床邊交接班，凡重癥病人須進行床邊詳細交接。（3）夜班與日班交班須進行集體交接。6．交接班內容：（1）病房日志：包括住院病人總人數及出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數。（2）對于新病人、重危病人、手術前后病人、特殊處置病人（檢查、操作、治療）及其他有病情變化的病人，須把病人的診斷、病情、治療、藥物、護理措施、注意事項等交接清楚。（3）各種檢查、標本采集的準備。（4）常備貴重、毒、麻、搶救、普通藥品及物品、儀器等的數量；搶救儀器和器械要保持功能狀態。（5）交接班者共同巡視病房，檢查是否達到清潔、整齊、安靜、舒適的要求及各項制度的落實情況。（6）床邊交接班包括以下內容： ①病情；②輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫；③查看全身皮膚，有無發紅、皮疹、破損、褥瘡、燙傷等；

④檢查各種導管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量；⑤檢查敷料包扎、滲出情況；⑥專科需特殊觀察的內容；⑦床單位是否整潔、干燥。

附：交接班者應做到十個不交不接：①交接班雙方工作衣帽不整齊不交不接；②本班工作未完成不交不接；③為下班準備工作未做好不交不接；④病人輸血、輸液不通暢不交不接；⑤病人引流管不通暢不交不接；⑥危重病人床褥不平整、不干燥不交不接；⑦醫療器械及藥品帳物不符不交不接；⑧搶救物品不全不交不接；⑨醫囑未查對不交不接；⑩治療室、辦公室不整潔不交不接。

附：值班人員做到“六不”規定1.不在辦公室閑聊、嬉戲、大聲喧嘩。2.不看小說、雜志及與業務無關的書籍。3.不干私活、帶小孩上班、朋友陪伴上班。4.不遲到、早退、無故離崗、值夜班打盹、睡覺。5.不留長指甲、濃妝艷抹、戴戒指、耳環、耳墜、穿響底鞋。6不玩手機，不用手機上網，聊天，炒股等。

三、分級護理制度確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整，護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

（三）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護理相關的健康指導。特級護理：具備以下情況之一的患者

（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

（二）重癥監護患者；

（三）各種復雜或者大手術后的患者；

（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理要點：

（一）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

（二）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（三）根據醫囑，準確測量出入量；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實施床旁交接班。

一級護理：具備以下情況之一的患者

（一）病情趨向穩定的重癥患者；

（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要點：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）根據患者病情及自理能力，做好生活護理，如：洗頭、擦澡等。

（六）提供護理相關的健康指導。二級護理:具備以下情況之一的患者

（一）病情穩定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。護理要點：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護理相關的健康指導。三級護理：具備以下情況之一的患者

（一）生活完全自理且病情穩定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護理相關的健康指導。

四、醫囑執行制度1．執行醫囑要正確、及時，執行醫囑后在相應的醫療文件上記錄執行時間并簽全名。2．對可疑醫囑，必須查清后方可執行。3．醫囑內容及起始時間應由醫師書寫，實習、進修醫師開具的醫囑，應當由帶教老師審閱、簽名后方可執行。一項醫囑一般只包含一個內容。醫囑開出不得涂改，如須更改或取消時，應用紅筆填寫“取消”字樣并簽名。4．手術或分娩后停止執行手術前、產前醫囑。5．護士發現醫囑違反法律、法規、規章或診療技術規范規定，應當及時向開具醫囑的醫生提出；必要時，應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的人員報告。6．護士必須嚴格按時執行醫囑： ?.長期醫囑：有效時間在二十四小時以上，醫師注明停止時間即失效。執行者必須在醫囑執行單上簽名。

?.臨時醫囑：有效時間在二十四小時以內。按醫囑要求執行。醫囑執行后應由執行者在醫囑后注明執行時間井簽名。“ St ”醫囑：在10分鐘內執行。?.長期備用醫囑(PRN醫囑)，有效時間在二十四小時以上，醫師注明停止時間后即失效。每次執行后執行者應在臨時醫囑欄作記錄，并注明執行時間與執行者姓名。

7．需下一班執行的醫囑要交代清楚，并在相應的醫療文件上注明。8．一般情況下，醫師無醫囑時護士不得給病人做治療處理，遇搶救危重病人的緊急情況下，醫生不在場時，護士可針對病情給予必要處理，但必須遵守診療護理規范并做好記錄，及時向醫師匯報。9．除搶救病人外，不得執行口頭醫囑，執行口頭醫囑時，護士須復誦一遍，經醫師確認后執行。

五、危重病人搶救制度1．要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。2．病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。3．一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于備用狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。4．熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。5．當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。7．搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。8.及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。9．對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄。因搶救病人，未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6h時內據實補記，并加以注明。10．及時與病人家屬或單位聯系。11．搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

六、護理會診制度1．對于本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出會診申請。2．申請會診科室須填寫會診申請單，按程序送交相關部門，并將會診所需資料準備齊全。3．護理部成立相應的業務指導組，如傷口護理組、靜脈治療組等。接到會診通知應及時組織會診，如遇緊急情況應立即組織會診。4．參加護理會診的人員包括專科護士、護士長、護理業務指導組人員及申請科室護理人員。5．會診者應詳細了解病情，分析討論護理難點問題，提出意見和建議，會診科室護士記錄、實施相應措施，并及時評價反饋效果。

七、護理文件管理制度1．護理文件由病區護士長總負責，辦公室護士具體負責管理，各班次護理人員實行誰當班誰負責的管理原則2．病人住院期間的護理文件定點放置，各種表格按《病歷書寫規范》要求排列在病歷中，出院病歷（死亡）填寫病歷內容目錄表并簽全名。3．做好病歷保管，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷，用后必須歸還。4．病人會診或轉院時只能攜帶會診單或病歷摘要；轉科時應當由病區指定專人送交病歷；因辦理案件需要查閱、復印病歷者，按醫院有關規定辦理手續。5．發生醫療事故爭議時，值班人員立即向上級部門報告，由質量監控部門或專職人員在病人或其他代理人在場的情況下封存相關文件。6．護理文件在書寫中要體現客觀真實、重點突出，體現及時性、連續性、完整性、準確性，護理文件、表格按統一規定的項目書寫。7．護士長定期對護理文件書寫質量進行分析，將存在的問題向護士反饋，并提出改進措施，督促落實。

八、護理不良事件事件報告制度1．護理部及各科室具備防范、處理護理過失及爭議的預案，并不斷修改完善。

2．發生護理過失后，當事護士應立即報告護士長（組長或高年資護士）和當班醫師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。3．發生護理過失后，護士長在24小時內口頭或電話向上級匯報，重大過失應立即匯報科主任、科護士長和護理部。4．發生護理過失的有關記錄、造成過失的藥品和器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定之用。5．護理過失發生后，按性質、情節、后果輕重分別組織全科、全院有關人員進行討論，分析原因，吸取教訓，做好質量改進。6．護理部定期組織護士長共同分析各部門發生護理過失的原因，并提出防范措施。

九、病房消毒隔離制度1．護理人員上班時間應著工作服，并保持工作服清潔、整齊、干燥。2．護理人員接觸病人或實施護理前后均應用流水洗手，必要時用消毒藥泡洗。無菌操作時，嚴格遵守無菌技術操作原則。3．各類物品使用后根據不同性質定期消毒、滅菌，消毒液定期更換。4．無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，定期檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品應嚴格分開放置并有明顯的標記。5．凡受到污染嚴重的可重復使用的物品，按照污染源的不同進行清洗消毒處理，并選擇不同的消毒滅菌方法，以保證消毒滅菌效果。6．在感染管理科的指導下，做好醫院內醫療用品的消毒隔離工作。